Показания, этапы и техника интубации тонкой кишки

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных - в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

- при клинической картине отграниченного перитонита,

- при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

- в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.

- при клинической картине распространенного перитонита,

- при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

Забор материала для микробиологического исследования;
Полная и планомерная ревизия брюшной полости;
Эвакуация экссудата;
Устранение источника перитонита;
Санация брюшной полости;
Назо-интестинальная интубация - по показаниям;
Дренирование брюшной полости;
Формирование лапаростомы для последующих программных санаций - по показаниям.

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

- удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

- герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

- резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения); - формирование колостомы (илеостомы) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).

Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните - в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения операции:

Оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено дренированием и ушиванием брюшной полости наглухо. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции проводится релапаротомия «по требованию»;
Оперативное вмешательство завершается формированием лапаростомы с последующими программыными санациями по следующим показаниям:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

Показания к релапаротомии «по требованию»:

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

- изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;

- сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 - 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется "эмпирическое" назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

- цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг - 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);

- офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

- карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая посиндромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости - форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза - стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови - при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

2. Коррекция метаболических нарушений:

- нормализация белкового и углеводного обменов;

- использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

- введение антигистаминных средств;

- введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

- улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

- гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

- препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

- профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект - даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

4. Коррекция иммунологического статуса:

- пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

- использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

- ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР - солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

- методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);

- в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

- УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

- перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

- традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

10. Коррекция энергетического потенциала путем:

- регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

Протокол лечения пациентов с ущемленной грыжей передней брюшной стенки

По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.

По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).

В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.

Анестезия.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).

Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.

При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.

При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.

Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.

При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.

При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.

Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.

При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в первые 12 - 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.

ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Интубация кишечника (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника) — введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.

В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую — трансанально или через колостому.

Диагностическую Интубацию кишечника применяют с целью получения материала для гистологического, цитологического и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт. предложил методику Интубации кишечника, суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8— 10 м) тонкий (1 —1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохимического исследования.

Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия, Колоноскопия).

В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.

Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.

Лечебную Интубацию кишечника применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).

При лечебной Интубации кишечника эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта — Миллера.

Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

Методика

Рис. 1. Схематическое изображение интубации тонкой кишки через гастростому: а — в центре кисетного шва рассекают стенку желудка и вставляют зонд (который затем проводят в кишечник); б — стенку желудка подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки; 1 — зонд; 2 — кисетный шов; 3 — желудок; 4 — париетальная брюшина передней брюшной стенки.

Рис. 2. Схематическое изображение трансанальной интубации толстой кишки одноканальным зондом с баллоном с целью предохранения швов анастомоза: 1 — anus; 2 — шов анастомоза; 3 — зонд с баллоном (4).

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

Показания, этапы и техника интубации тонкой кишки

Поиск

Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните

В.А. ГОРСКИЙ¹, А.В. ВОЛЕНКО², Д.В. КРИВИХИН¹, А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО¹, В.П. АРМАШОВ¹

¹Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

²Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, с. 1

В статье представлены технические особенности проведения назоинтестинальной интубации у больных распространенным перитонитом. Описаны показания и противопоказания применения метода, а также техника интубации кишки и ведение назоинтестинального зонда в послеоперационном периоде. На основании многолетнего личного опыта авторы дают рекомендации по предотвращению возможных осложнений.

Ключевые слова: паралитическая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, назоинтестинальная интубация.

V.A. GORSKIY 1 , A.V. VOLENKO 2 , D.V. KRIVIKHIN 1 , A.M. CHEREVATENKO 1 , V.P. ARMASHOV 1

1 Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation, 117997

2 Russian Medical Academy for Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya Str., buiding 1, Moscow, Russian Federation, 123242

Technical features of nasointestinal decompression with peritonitis

The article presents the technical characteristics of nasointestinal intubation in patients with diffuse peritonitis. The authors describe the indications and contraindications of the method application, as well as the technique of the colon intubation and the nasointestinal probe maintenance in the postoperative period. Based on years of personal experience, the authors give recommendations for the prevention of possible complications.

Key words: paralytic ileus, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation.

Паралитическая кишечная непроходимость закономерно осложняет течение распространенного перитонита [1, 2], она является компонентом полиорганной недостаточности и в значительной степени утяжеляет состояние больных. Переполнение содержимым тонкой кишки и перерастяжение ее стенки вызывает нарушение интрамурального кровообращения и завершается развитием стойкого нарушения моторики [3]. У большинства пациентов с распространенными формами перитонита угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника превращается в основной патогенетический фактор глубоких нарушений различных видов обмена, усугубляя синдром эндогенной интоксикации за счет всасывания энтеральных токсинов [4]. Парез кишечника приводит к развитию компартмент-синдрома, замыкая порочный круг патогенеза перитонита [5, 6]. Поэтому большое значение в борьбе с паралитической кишечной непроходимостью при перитоните придается методам декомпрессии желудочно-кишечного тракта, которые бывают открытыми и закрытыми [7, 8, 9, 10].

К открытым методам декомпрессии относят введение зондов через искусственно сформированные свищи желудка и кишечника (гастростомия по Ю.М. Дедереру, илеостомия по И.Д. Житнюку, цекостомия по Зауэру, аппендикостомия). Считается, что преимуществом открытых методов декомпрессии является исключение осложнений со стороны органов дыхания [11]. Эти методы находят все меньшее применение из-за опасности отхождения кишки от брюшной стенки и контаминации брюшной полости кишечной микрофлорой, развития мацерации кожи, необходимости повторного вмешательства для закрытия стомы и т. д. [12]

Закрытые методы декомпрессии тонкой кишки включают использование «сцеживания» кишечного содержимого в другие отделы желудочно-кишечного тракта, одномоментное опорожнение через энтеростомическое отверстие, назоинтестинальную интубацию (традиционную и эндоскопическую). Постепенное перемещение содержимого антеградно в толстую кишку или ретроградно в желудок довольно травматично, что само по себе способствует утяжелению паралитической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде [9, 10, 13]. Одномоментное опорожнение кишечника через энтеротомическое отверстие также не предотвращает дальнейшего развития пареза, зачастую приводит к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита [12, 14].

Подобных недостатков лишен метод назоинтестинальной интубации, позволяющий снять перерастяжение кишечной стенки, способствующий быстрому восстановлению перистальтики, позволяет улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечнике, а также эвакуирует токсичное содержимое [15]. Суммируя накопленный опыт применения различных способов декомпрессии, считаем, что назоинтестинальная интубация на данном этапе является наиболее оптимальным методом для борьбы с паралитической кишечной непроходимостью при распространенных формах перитонита. Обладая достаточно серьезным опытом проведения данной манипуляции (более чем у 3000 пациентов) и значительным методическим багажом, можем поделиться техническими деталями выполнения назоинтестинальной интубации с коллегами и помочь избежать ряда ошибок и неудач в процессе освоения метода.

Характеристика назоинтестинального зонда. Оптимальными конструктивными характеристиками, по нашему мнению, обладают зонды для трансназальной интубации тонкой кишки следующей конструкции (рис. 1). Зонд представляет собой упругую термолабильную трубку с наружным диаметром 0,8 см и внутренним 0,6 см. Длина зонда 300-350 см. На протяжении 150-200 см на трубке в шахматном порядке на расстоянии 0,5 см друг от друга нанесены 45-50 отверстий овальной формы размерами 0,7 х 0,3 см. Проксимальный конец зонда отверстий не имеет. На дистальном конце зонда имеется направительная олива, соединенная с зондом посредством более тонкого, гибкого, но в то же время упругого проводника. Проводник и олива так же изготовлены из термолабильного пластика.

Рисунок 1.

Схематическое устройство назоинтестинального зонда

Направительная олива позволяет атравматично и быстро проводить зонд по любому отделу желудочно-кишечного тракта, особенно через физиологические сужения и изгибы пищеварительной трубки, в частности привратник и подкову 12-перстной кишки. При подобной конструкции зонда отпадает необходимость в применении различных направителей для проведения его через 12-перстную кишку, использование которых подчас приводит к большей травматизации слизистой и другим осложнения.

Показания и противопоказания к назоинтестинальной интубации

Назоинтестинальную интубацию следует проводить:

1) при наличии большого количества газа или секвестрированной жидкости в просвете тонкой кишки (при диаметре петель более 5 см);

2) выраженной инфильтрации стенки тонкой кишки для обеспечения функционального покоя воспаленного органа и профилактики возможных осложнений;

3) наложении межкишечных анастомозов или ушивании перфоративных отверстий в условиях перитонита и паралитической кишечной непроходимости;

4) программированных ревизиях и санациях брюшной полости;

5) опасности возникновения ранней спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Последнее показание условно, т. к. профилактическое действие зонда при формировании ранней спаечной кишечной непроходимости статистически значимо не доказано. Абсолютных противопоказаний к назоинтестинальной интубации, по нашему мнению, не существует.

Относительными противопоказаниями являются:

1) анатомические особенности желудочно-кишечного тракта, препятствующие проведению зонда;

2) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, затрудняющий проведение зонда (сложность и травматичность разделения спаек у тяжелых больных);

3) хронические легочные заболевания в стадии декомпенсации.

Техника назоинтестинальной интубации. Правильное выполнение назоинтестинальной интубации позволяет избежать возможных осложнений и лишней травматизации кишечника.

Правила проведения назоинтестинальной интубации:

- предварительная новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки (80-100 мл 0,5 % р-ра новокаина);

- следует избегать насильственного проведения зонда через 12-перстную и другие отделы тонкой кишки;

- необходима мобилизация связки Трейтца при трудности проведения зонда через дуоденоеюнальный переход;

- недопустима колонизация тонкой кишки «фекальной» микрофлорой;

- аспирация кишечного содержимого начинается на операционном столе.

Техника интубации имеет ряд деталей, выполнение которых существенно облегчает проведение зонда. Интубацию тонкой кишки производят хирург и анестезиолог. От их слаженных действий зависит правильность и малая травматичность интубации. В задачу анестезиолога входит проведение зонда через носоглотку в желудок. Далеко не всегда это осуществляется просто. В некоторых ситуациях возникают сложности при проведении зонда через носовые ходы. В подобных случаях после 2-3-кратной неудачной попытки проведения зонда через обе ноздри интубацию осуществляют через рот с последующим перемещением дистального конца зонда в носовой ход, как при задней тампонаде.

Сложности могут возникнуть и при введении зонда в пищевод, когда зонд изгибается, «заламывается» и не проходит в его просвет. В таких случаях продвижение зонда не стоит форсировать из-за опасности повреждения пищевода. При возникновении подобной ситуации необходимо применить следующий прием. Через рот в пищевод вводится интубационная анестезиологическая трубка на всю ее длину, а через ее просвет — назоинтестинальный зонд. Данный способ существенно ускоряет и упрощает проведение зонда в пищевод.

После заведения конца зонда в желудок оперирующий хирург правой рукой захватывает оливу зонда и направляет ее в антральный отдел для того, чтобы провести зонд через привратник. Для быстрого выполнения этого этапа привратник должен быть фиксирован левой рукой, правой же рукой хирург направляет конец зонда в 12-перстную кишку. Проведение зонда через привратник является одним из сложных моментов назоинтестинальной интубации. В этот период действия хирурга и анестезиолога должны быть максимально согласованными. Если конец зонда упирается в стенку желудка, то следует подтянуть зонд обратно, а затем вновь продвигать его вперед.

Рисунок 2.

Правильное положение назоинтестинального зонда

При интубации кишечника в случае сохраненной моторной функции на каком-то участке продвижение зонда, как правило, резко затрудняется из-за спазма петель кишки. С целью купирования сегментарного спазма в подобной ситуации в брыжейку этого сектора кишки ближе к корню необходимо ввести дополнительно 20-30 мл 0,5% раствора новокаина.

Аспирацию застойного кишечного содержимого осуществляют только после завершения интубации, так как проведение зонда через раздутые петли кишки менее травматично и занимает меньше времени. Зонд, находящийся в тонкой кишке, не должен иметь петель, натяжения и деформаций. «Заламывание» зонда на каком-либо из отверстий сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком хорошего функционирования назоинтестинального зонда является быстрое опорожнение кишечных петель после подключения проксимального конца зонда к электроотсосу (рис. 3).

Рисунок 3.

Состояние тонкой кишки до и после зондирования с аспирацией содержимого

Еще одним важным моментом при проведении назоинтестинальной интубации является расположение последнего бокового отверстия в теле желудка. Недопустимо его смещение в пищевод, так как это может привести к аспирации содержимого в дыхательные пути. Менее опасной ошибкой является заведение последнего бокового отверстия зонда в антральный отдел или 12-перстную кишку. Свидетельствовать об этом будет рвота желудочным содержимым при достаточно адекватном функционировании назоинтестинального зонда. Проблема устраняется дополнительной установкой желудочного зонда.

По завершению назоинтестинальной интубации необходимо фиксировать зонд к крылу носа. Это достигается лейкопластырной фиксацией или подшиванием лигатурой. Данную манипуляцию необходимо производить в операционной, так как при транспортировке пациента в отделение реанимации возможно смещение или даже выпадение зонда.

Методика назоинтестинальной интубации несколько отличается при проведении операции резекции тонкой кишки. В начале зонд проводится до Баугиниевой заслонки по вышеописанной методике и кишечник опорожняется. Затем зонд подтягивается выше места предполагаемой резекции, после чего выполняется основной этап — удаление нежизнеспособной кишки и наложение межкишечного анастомоза. После этого зонд вновь низводится до илеоцекального угла.

Ведение пациентов с назоинтестинальным зондом в послеоперационном периоде. Сразу же после поступления пациента из операционной в отделение реанимации зонд следует подсоединить к электроотсосу с постоянным разрежением 20-30 мм водного столба. Активная аспирация необходима для адекватного функционирования зонда, так как при пассивном оттоке не удается полностью опорожнить кишечник, в просвет которого постоянно секвестрируется жидкость. Промывание зонда требуется только при подозрении на закупорку его просвета плотными кишечными массами.

Активную аспирацию кишечного содержимого необходимо проводить в течение 6-12 часов, после чего отток по зонду должен осуществляться пассивно. Период пассивного оттока кишечного содержимого продолжается до полного восстановления моторной деятельности кишечника. Критериями для удаления зонда служат появление стойкой перистальтической активности кишечника, регистрируемой аускультативно и посредством электроэнтеромиографии, отсутствие вздутия живота, отхождение газов и кала, изменение качественных характеристик кишечного отделяемого (оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах).

При извлечении зонда следует соблюдать определенную осторожность для исключения заброса кишечного содержимого в дыхательные пути. С этой целью необходимо удалять зонд максимально быстро, безусловно, не причиняя больному ненужной боли и травмы желудочно-кишечного тракта, обязательно с подключенным к зонду работающим отсосом.

В заключение следует отметить, что описанный метод назоинтестинальной интубации является высокоэффективным в борьбе с паралитической непроходимостью у больных распространенными формами перитонита, а строгое соблюдение методических аспектов позволит избежать травматичности манипуляции и предупредить возникновение осложнений.

Интубация пищеварительного тракта

Интубация пищеварительного тракта — это процесс введения небольшого, гибкого пластмассового зонда (назогастрального зонда) через нос или рот в желудок или тонкую кишку. Эта процедура может использоваться в целях лечения или проведения диагностики. Интубация обычно вызывает рвотные движения и тошноту, поэтому в нос и на заднюю стенку горла могут распылять вещество, вызывающее онемение. Размер зонда варьируется в зависимости от цели исследования.

Назогастральную интубацию могут также использовать для лечения определенных заболеваний. Например, яды могут быть удалены аспирацией или нейтрализованы с помощью активированного угля; людям, не способным глотать, может вводиться жидкая пища.

Иногда назогастральная интубация используется для непрерывного удаления содержимого желудка. Конец зонда обычно присоединяют к аспирационному устройству, которое удаляет газ и жидкость из желудка. Это помогает снизить давление, когда нарушена проходимость пищеварительной системы или когда она не функционирует надлежащим образом. Этот тип зонда часто используется после хирургического вмешательства на брюшной полости до тех пор, пока пищеварительная система не возобновит нормальное функционирование.

При назоэнтеральной интубации более длинный катетер интраназально вводят через желудок в тонкую кишку. Эта процедура может применяться для получения образца содержимого кишечника, постоянного удаления жидкости или введения пищи (Питание через зонд Питание через зонд Недостаточное питание — это нехватка калорий или одного или нескольких незаменимых питательных веществ. Недостаточное питание может иметь место потому, что люди не в состоянии получить или приготовить. Прочитайте дополнительные сведения

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Читайте также: