Препарирование твердых тканей зубов. Рефлекторные реакции на препарирование зубов

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В статье описаны современные представления о препарировании зубов. Представлены теоретические основы и практические методы для достижения наилучшего краевого прилегания металлокерамической коронки. Подробно описаны различные аспекты препарирования зубов под коронки. В статье представлена методика препарирования зубов.

Ключевые слова

Статья

Основные принципы препарирования зубов под металлокерамические коронки.

В технологии изготовления несъемных конструкций самым критическим звеном является препари- рование опорных зубов, поскольку сам процесс является необратимым в отличие от других этапов, и допущение грубых ошибок неприемлемо. Поэтому я считаею, что геометрически правильное препарирование опорных зубов, а также тщательная обработка твердых тканей в области краев будущей конструкции служит очень важным фактором в обеспечении долговечности конструкции и ее биологической совместимости с окружающими тканями.

В целом же при препарировании опорных зубов следует создавать ретенционную форму культи, а также должное межокклюзионное пространство, необходимое для размещения эстетически удовлетворяющей и резистентной к нагрузке конструкции. При этом желательно избегать избыточного сошлифовывания твердых тканей и травмирования маргинального пародонта. В некоторых случаях возможен и больший объем сошлифовывания твердых тканей, и поддесневое расположение границы препарирования, обоснованные эстетическими требованиями или для увеличения ретенции.

Виды уступов

Профессор Мартиньони предлагает на выбор три вида уступов

  • Плечо (shoulder) (перекрывается керамикой и металлом)
  • Плечо со скосом (shoulder with bevel) (перекрывается металлом)
  • Закругленный уступ со скосом (shamfer with bevel)(перекрывается металлом)

Скос края уступа необходим для того, чтобы достичь более плотного прилегания коронки к зубу. Угловой уступ (50 градусов), который предложил Кувата, по мнению профессора Мартиньони, должен перекрываться металлом, иначе не удастся создать точный наружный контур коронки.

Предлагаемая Мартиньони схема препарирования выглядит следую- щим образом.

С вестибулярной поверхности плечо, на остальных поверхностях плечо или закругленный уступ со скосом. Ширина уступа в среднем 1,2 мм, на апроксимальных поверхностях возможно уменьшение ширины до 0,8 мм.

Доменико Массирони предлагает создавать уступ в виде модифицированного закругленного ската (длинный закругленный скат). Такой уступ универсален и подходит для любого вида коронки. Врач может контролировать редукцию тканей, используя для препарирования половину диаметра алмазного бора и удерживая центр бора как можно ближе к конечной линии препарирования. Угол уступа составляет примерно 60 градусов.

Двухплоскостное препарирование.

Теория двухплоскостного препарирования была разработана и подробно описана Кувата известным японским зубным техником. Согласно его теории, вестибулярная поверхность всех зубов и небная (язычная) поверхность моляров и премоляров имеет 3 плоскости:

  • Пришеечную (которая соотвествует направлению плоскости корня)
  • Основную (которая совпадает с плоскостью десны аль- веолярного отростка)
  • Плоскость режущего края (у резцов и клыков) или бугорка (у премоляров и моляров).

Во время препарирования под коронку необходимо учитывать 2 плоскости: основную и режущего края. Пришеечная плоскость будет иметь значение при создании коронки, в идеале контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны. Трехплоскостное препарирование выполняется при обработке вестибулярной поверхности зуба под винир.

Преимущества двухплоскостного препарирования.

  • Создается достаточное пространство для изготовления эстетичной металлокерамической коронки. Особенно это важно в области режущего края резцов и клыков.
  • Сохраняются ткани зуба в области средней трети культи. Исключается избыточное препарирование зуба.
  • Создается более ретенционная форма культи за счет меньшей конусности в нижней и средней трети, то есть не теряется так называемая «ретенционная зона» культи.

Заключение

Планирование препарирования опорных зубов должно основываться на следующих принципах:

Литература

1. Cargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans // J Periodontol 1961; 32: 261.

2. Derrien G, Le Menn G. Evaluation of detail reproduction for three die materials by using scanning electron microscopy and two-dimensional profilometry. // J Prosthet Dent. 1995 Jul;74(1):1-7.

3. Hahn R, Weiger R, Netuschil L Microbial accumulation and vitality on different restorative materials // Dent Mater. 1993 Sep; 9(5):312-6.

4. Gilboe DB, Teteruck WR. Fundamentals of extracoronal tooth preparation. Part I. Retention a n d r e s i s t a n c e f o r m . 1 9 7 4 // J Prosthet Dent. 2005 Aug; 94 (2).

5. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors infl uencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961;11:486-502.

6. Kuwata M. Color Atlas of CeramoMetal Technology., St Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986.

7. Massironi D., Pascetta R., Romeo G. Precision in dental esthetics. Clinical and laboratory procedures // Quintessence, 2007.

8. Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect: Quintessence, 580pp

9. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium signifi cant to the restorative dentist // J Periodontol 1979; 50; 170-177.

4. Реакция пародонта на препарирование зубов

При подготовке под несъемные протезы твердые ткани зубов подвергаются сошлифовыванию. В процессе механи­ческой обработки повышается температура зубов. Специаль­ные исследования, проведенные С. Б. Ивановой (1984), показа­ли, что ткани зуба обладают низкой теплопроводностью. Пере­пад же температур тесно связан с давлением режущего инст­румента. Например, на глубине 2 мм при давлении 400 г разни­ца температур между стенкой полости и поверхностью зуба без охлаждения составляет 71,88°С. Самая высокая скорость при­роста температур наблюдается при препарировании эмали, имеющей наибольшую твердость. При постоянном охлаждении препарирование под давлением 1000 г дает перепад темпера­тур лишь в 33,89°С, а при прерывистом охлаждении — 84,33°С.

Значительные перепады температур на разных поверхнос­тях коронки зуба могут быть причиной появления трещин эмали при препарировании. Увеличение давления на режущий инст­румент ведет к усиленному нагреванию твердых тканей. Уста­новлено, что наиболее эффективным способом, снижающим температуру, является постоянное охлаждение.

Таким образом, при препарировании твердые ткани зубов могут растрескиваться. К основным причинам появления тре­щин относятся механические нагрузки, температурные колеба­ния и вибрация инструментов (RitcheyВ. с соавт., 1957; Са-meronС., 1964, 1976; Maxwell E.и BraiyВ., 1978). Напряжения на границе пломбы и твердых тканей зуба, развивающиеся при температурных колебаниях, могут приводить к увеличению тре­щин после пломбирования (Silves+ry A.,1971; .loose D.,1981).

Как считают Г. Н. Пахомов (1976), Е. В. Боровский и П. А. Леус (1979), R. Ка+тегЬасп (1965), трещины твердых тканей зубов могут служить путями проникновения микроорганизмов, частиц пищи, слюны и кислот и, следовательно, играть опреде­ленную роль в возникновении и развитии первичного и вторич­ного кариеса.

Особое значение для жизнедеятельности пародонта имеет реакция пульпы зуба на препарирование под различные виды искусственных коронок. Операция сошлифовывания твердых тканей зуба носит характер острой травмы. При этом на перед­ний план выступает сосудистая реакция, проявляющаяся в рас­ширении кровеносных сосудов, переполнении их кровью и об­разовании кровоизлияний. Как считают Е. И. Гаврилов и В. С. По­годин (1968), геморрагическая инфильтрация может происхо­дить путем разрыва сосудов при выхождении форменных эле­ментов крови через неповрежденную стенку. Однако прямых доказательств разрыва сосудов авторы не получили. В то же время наличие крупных гематом не позволило полностью иск­лючить эту возможность.

Наиболее выраженные сосудистые расстройства, как пока­зали экспериментальные исследования В. С. Погодина (1968), наблюдаются при подготовке зубов под пластмассовые корон­ки. Чаще всего геморрагические инфильтраты и гематомы об­наруживаются в слое одонтобластов и пододонтобластическом слое. Кровоизлияния особенно обширны в роге пульпы. Таким образом, сосудистая реакция наиболее выражена в тех участках пульпы зуба, где твердым тканям была нанесена наибольшая травма. Кроме того, следует иметь в виду и тот факт, что корне­вая пульпа имеет некоторые особенности в строении соедини­тельной ткани: она более плотная, чем коронковая. В ней боль­ше представлены магистральные сосуды и меньше — мелкие.

На препаратах пульпы собак через 10—15 дней проявляют­ся признаки слабовыраженного асептического воспаления, впо­следствии постепенно исчезающие. При наблюдении через 30 суток и один год отмечено, что сосудистые расстройства посте­пенно ликвидируются, но в коронковой пульпе некоторых зубов сохраняются остаточные явления в виде сетчатой дистрофии и ложных внутрипульпарных кист (полости, лишенные выстилаю­щего эпителия, образовавшиеся после рассасывания гематом) (Гаврилов Е. И., 1961). Защитной реакцией пульпы следует счи­тать отложение заместительного дентина, наблюдающееся в поздние сроки у большинства опытных зубов.

В пульпе зубов, препарированных под пластмассовые ко­ронки, во все сроки опытов наблюдались деструктивные изме­нения нервных структур, особенно выраженные в пододонто-

бластическом слое коронковой пульпы. Деструкция нервных образований в корневой пульпе появляется в более поздние сроки. В коронковой пульпе к этому времени часть реактивно измененных структур приобретает обычный вид. Безмякотные нервные волокна подвергаются меньшим дегенеративным из­менениям, чем мякотиые. В то же время установить разницу в реакции пульпы опытных зубов, покрытых провизорными ко­ронками и оставленных открытыми на весь период наблюдения, не удалось (Погодин В. С., 1968).

Особый интерес представляют экспериментальные иссле­дования, посвященные изучению реакции пародонта на форми­рование полостей типа среднего кариеса (Гаврилов Е. И., 1969), которые могут быть использованы для протезирования вклад­ками. Опыты проводились на молодых собаках. Изучение гис­тологических срезов не выявило каких-либо изменений в пуль­пе зуба, за исключением периферического слоя клеток. Одон-тобласты образуют ровный слой. По мере приближения к за­местительному дентину, на границе с ним с той и с другой сто­роны, слой одонтобластов становится шире, клетки его приоб­ретают грушевидную форму, располагаясь не в 2—3 ряда, как обычно, а больше. Одонтобласты же, расположенные под сег­ментом заместительного дентина, значительно отличаются от описанных выше. Одонтобластический слой здесь уплощен, в клетках его выявляются дистрофические изменения: одонто-бласты выглядят как тонкие густоокрашенные нити, в протоплаз­ме которых нельзя усмотреть структурных деталей, ядро смор­щено. Эти изменения приводят клетки к гибели, отчего между ними возникают полости округлой формы.

Выраженную реакцию на подготовку зубов дают и другие ткани пародонта. Как показали исследования В. Г. Васильева (1992), вибрация и повышение температуры вызывают асепти­ческий воспалительный процесс в периодонте и костной ткани лунки уже в первые 6 — 12 часов. К концу второй недели вос­паление стихает, однако в костной ткани воспалительные изме­нения сохраняются значительно дольше, чем в периодонте. После препарирования нарушается микроциркуляция. Возника­ет длительный венозный застой, сменяющий кратковременную артериальную геперемию, а в костной ткани стенок лунки раз­вивается отек.

Препарирование зубов

Препарирование зубов - это стоматологическая процедура, предусматривающая снятие (сошлифовывание) поверхностных зубных тканей и придание зубной коронке такой формы, которая позволила бы беспрепятственно покрыть ее протезом.

До недавнего времени обточку зубов относили к числу самых неприятных и болезненных стоматологических манипуляций. В современной же медицинской практике препарирование выполняется под местной анестезией с использованием высокотехнологичного оборудования, позволяющего минимизировать дискомфорт от проведения процедуры.

Для чего необходимо препарировать зубы?

Большинство пациентов озадачены вопросом: можно ли отказаться от препарирования и установить протезное приспособление на интактный зуб?

Ответ:

К сожалению, на сегодняшний день не разработано ни одного метода протезирования, который позволил бы избежать проведения этой неприятной процедуры. Объясняется это тем, что до обработки опорные зубы имеют неправильную геометрическую форму (выпуклые боковые стенки, бугорки и канавки на жевательной поверхности), не позволяющую обеспечить плотное прилегание протеза к эмали. Наличие зазора между зубом и внутренней поверхностью коронки не только мешает надежно зафиксировать протезное приспособление, но и способствует возникновению вторичного кариеса.

В ходе препарирования стоматолог придает опорному зубу правильную геометрическую форму. Это позволяет с легкостью надеть на него ортодонтическую конструкцию так, чтобы она не доставляла дискомфорта пациенту и не становилась причиной развития вторичных патологий.

Применение при мостовидном протезе

Применение для виниров на зубы

Основные виды препарирования зубов

В современной стоматологической практике используется пять основных методов препарирования зубов:

  • туннельное;
  • лазерное;
  • ультразвуковое;
  • химическое;
  • воздушно-абразивное.

Туннельное препарирование

Для туннельной обточки опорных зубов применяются турбинные установки, оснащенные регуляторами скорости работы, а также металлическими или алмазными наконечниками.

Достоинства туннельного вида

Основным достоинством данной методики является возможность контролировать толщину снимаемого слоя зубных тканей.

Недостатки туннельного вида

К числу недостатков туннельной обточки зубов относят:

  • сильный перегрев эмали;
  • повышенный риск травмирования мягких тканей рта при нарушении техники выполнения процедуры;
  • высокую вероятность появления трещин и микроскопических сколов на твердых зубных тканях при использовании изношенных или некачественных инструментов.

Лазерное препарирование

Для лазерного препарирования используются импульсные лазеры, нагревающие воду, содержащуюся в твердых зубных тканях, и нарушающие целостность эмали и дентина. Кусочки сошлифованной ткани охлаждаются и удаляются с помощью специальной воздушно-водной смеси.

Достоинства лазерного вида

К числу достоинств лазерного препарирования зубов относят:

  • высокую скорость обточки;
  • безопасность (отсутствие элементов оборудования, вращающихся с высокой скоростью);
  • отсутствие шума от работы лазерной аппаратуры;
  • низкую температуру нагрева обрабатываемых тканей;
  • отсутствие трещин и сколов на краях штифта.

Ультразвуковое препарирование

При ультразвуковом препарировании обточка зубов осуществляется благодаря высокочастотной вибрации стоматологического инструмента под действием ультразвука.

Преимущества ультразвукового вида

Основными преимуществами данного метода являются:

  • отсутствие отрицательного влияния ультразвуковых волн на ткани пульпы;
  • выделение незначительного количества тепловой энергии, не способной спровоцировать существенный перегрев дентина и эмали;
  • безболезненность;
  • отсутствие сколов и трещин на стеках штифта.

Воздушно-абразивное препарирование

При воздушно-абразивном препарировании зубов вместо бормашины с вращающимся сверлом используется абразивно-воздушная смесь, подаваемая на нужный участок под большим давлением. При попадании абразивного порошка на эмаль или дентин происходит деструкция тканей.

Достоинства воздушно-абразивного вида

Достоинствами данного метода обточки считаются:

  • отсутствие перегрева тканей, избыточной вибрации;
  • высокая скорость выполнения процедуры и ее относительная простота;
  • сохранение максимального объема зубных тканей;
  • безболезненность проводимых манипуляций.

Химическое препарирование

Метод химического препарирования зубов заключается в размягчении эмали и дентина при помощи кислот и других активных химических веществ.

Достоинства химического вида

К числу преимуществ данной методики относят:

  • отсутствие микротрещин, сколов на обработанной поверхности;
  • безболезненность;
  • отсутствие термических повреждений зубных тканей.

Недостатки химического вида

Единственным недостатком химического препарирования является высокая продолжительность процедуры.

Как происходит препарирование зубов?

Выбор метода препарирования напрямую зависит от:

  • клинической ситуации,
  • технической оснащенности стоматологической клиники,
  • пожеланий клиента.

Обточка депульпированных зубов проводится без анестезии (за исключением тех случаев, когда врачу приходится использовать специальные нити для отодвигания десны). Если же процедура выполняется на живых (витальных) зубах, то пациенту может потребоваться местное обезболивание.

Обточенные зубы в обязательном порядке защищаются временными коронками. Это позволяет сохранить поврежденные зубные ткани в приемлемом состоянии вплоть до покрытия их постоянным протезом.

Производить препарирование зубов следует только в специализированных медицинских учреждениях, положительно зарекомендовавших себя на рынке стоматологических услуг. Только профессиональный и грамотный подход к выполнению процедуры позволяет не только добиться необходимого результата, но и избежать развития осложнений.

Препарирование твердых тканей зубов. Рефлекторные реакции на препарирование зубов

1. Важова Ю.М., Маслак Е.Е. Нерегулярность посещений стоматолога матерями как фактор риска развития кариеса зубов у детей. В сборнике: Стоматология - наука и практика. Перспективы развития. Сборник работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. Главный редактор: В.И. Петров; Редколлегия: М.Е. Стаценко, С.В. Поройский, М.В. Кирпичников. 2011. С. 25-27.

2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В., Федотова Ю.М. // Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях слизистой полости рта. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016. № 1. С. 51.

3. Македонова Ю.А., Федотова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В. // Эффективность стоматологического лечения пациентов с красным плоским лишаем слизистой полости рта. Пародонтология. 2016. Т. 21. № 2 (79). С. 61-64.

4. Михальченко А.В., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Медведева Е.А. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. С. 34.

5. Михальченко В.Ф., Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко Д.В. Эффективность консервативного лечения посттравматического одонтогенного неврита нижнечелюстного нерва // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2. С. 130.

6. Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В. Клиническая эффективность ополаскивателя «Листерин» в комплексном гигиеническом уходе за полостью рта // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 1. С. 12.

7. Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В., Бакланова А.А. Эффективность применения лечебно-профилактических средств «Асепта» и «Листерин Total Care» при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 3-1. С. 83-86.

8. Федотова Ю.М., Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В. // Современные аспекты лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 108.

9. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В., Бакланова А.А. Комплексный подход устранения галитоза // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 3-1. С. 100-102.

10. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф., Медведева Е.А. Эффективность лечения постпломбировочных болей с применением гирудотерапии и лазеротерапии // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 3. С. 139-141.

Введение.

Распространенность кариеса зубов в России очень высока и достигает 99%. В настоящее время лечение кариеса сводится к иссечению патологических тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом. Препарирование является наиболее трудоемким этапом, его особенности зависят от локализации кариозной полости (КП), объема поражения и групповой принадлежности зуба, гигиенического состояние полости рта, эстетических требований пациента, а также свойства пломбировочного материала. Повышение качества и эффективности препарирования зубов является одной из важных проблем современной стоматологии, решение которой позволит снизить заболеваемость кариесом и уменьшить затраты на повторное лечение [6, 4].

Обзор литературы.

В последние годы углубилось представление о деминерализации, а также потенциале реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход с созданием ящикообразных полостей, предложенный Блэком, на сегодняшний день не актуален в связи с распространением стоматологии минимального вмешательства. Ее современная концепция основана на выявлении начального поражения для проведения профилактических мер; хирургическое вмешательство требуется только при наличии полости. Принимая во внимание возможность реминерализации, необходимо сохранить как можно больше естественных тканей, тем самым минимизируя дальнейшее повреждение зуба. В современной литературе активно пропагандируется принцип щадящего препарирования, создание «тоннелей», «мостиков» и т.д. [5, 9, 10].

При одонтопрепарировании существует ряд факторов, способных вызвать местные и общие осложнения. К общим факторам относят стресс, психоэмоциональное напряжение, боль, нарушение функций сердечнососудистой и нейроэндокринной систем, аллергические реакции, инфицированное аэрозольное облако. Местными осложнениями являются механическая и термическая травма, вибрация, микробная инвазия.

Вращающиеся инструменты (боры, фрезы) не претерпели принципиальных изменений. Более эффективными считают алмазные боры, при использовании которых уменьшается количество трещин и сколов эмали. Однако их недостатком является зернистая поверхность. Кроме того, при работе на дентине промежутки между алмазными зернами забиваются органическими веществами, поэтому некрэктомию лучше проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий, основной этап формирования КП - алмазными, а завершающий - твердосплавными с большим количеством граней (финирами), алмазными борами с красной маркировкой или керамическим абразивом [4, 9].

Даже при оптимальном выборе бора и скоростного режима препарирования кинетическая энергия, передаваемая инструментом зубу, избыточна и распределяется по поверхности неравномерно. Отсюда нагрев тканей зуба, микротрещины эмали и дентина, вибрация и звук, которые вызывают негативные эмоции у пациента. При препарировании алмазными борами без охлаждения прирост температуры достигает 225-257° С, а металлическими - 300-320° С. При этом возникают необратимые изменения в тканях: нарушение одонтобластов, расширение сосудов, кровоизлияния в пульпе, круглоклеточная инфильтрация, некроз предентина. Нарушение технологии препарирования приводит в 40-60% к бессимптомным формам пульпита, а наличие инфицированного дентина делает бор основным переносчиком перекрестной инфекции [1,2,3].

Анализ традиционных методов препарирования (по данным КОСРЭ-теста) выявил достоверное уменьшение содержания кальция и тенденцию к снижению содержания фосфора в поверхностных слоях эмали, что является негативным признаком [6, 7].

Недостатки традиционного препарирования требуют поиска новых видов обработки тканей зуба, позволяющих свести к минимуму нарушение их структуры. При этом развитие идет по двум направлениям: 1) совершенствование методик и инструментов для традиционного препарирования; 2) разработка альтернативных технологий: хемомеханической, лазерной, ультразвуковой, воздушно- и водно-абразивной [1,5].

1.Метод хемомеханического препарирования, или атравматическая техника (АRТ-техника), предполагает химическую и инструментальную обработку КП. При этом в полость помещают гель на основе органических кислот и гипохлорита натрия. В результате кариозный дентин коагулируется, размягченные ткани удаляют ручным режущим инструментом. Здоровый дентин не подвергается химическому травмированию, так как смесь быстро инактивируется. Обработанную КП пломбируют только стеклоиономерным цементом. Преимуществами малозатратной АRТ-техники являются минимальная инвазия, отсутствие боли, сохранение здоровых тканей. Техника показана пациентам с непреодолимым страхом перед бормашиной, в детском возрасте, при тяжелой соматической и психической патологии. К недостаткам относят большие затраты времени по сравнению с препарированием бормашиной, возможное токсическое воздействие геля на пульпу, а также невозможность применения композитов [1,3,4].

2.Удачным выбором для подготовки полости может быть лазер Er:YAG (эрбий, иттрий, алюминий, гранат) с длиной волны 2940 нм. Такие волны поглощаются водой, поэтому он эффективен для избирательного удаления кариозных тканей. Попадая в импульсном режиме на твердые ткани, луч лазера нагревает содержащуюся в них воду так, что она «взрывается», вызывая микроразрушения в эмали и дентине с выносом твердых фрагментов водяным паром. Однако ткани, находящиеся в непосредственной близости от зоны действия водяного пара, нагреваются не более чем на два градуса: энергия лазера практически не поглощается гидроксиапатитом [5,6].

После препарирования лазером в полости отсутствуют сколы и царапины. При электронной микроскопии было выявлено уплотнение структуры эмали, кристаллы гидроксиапатита не имели отчетливых границ. Отсутствие «смазанного слоя» дает чистую поверхность, не нуждающуюся в протравливании. Под действием лазера погибает микрофлора, что сводит к минимуму риск перекрестной инфекции. Лазер приемлем для небольших поражений с прямым доступом. Процедура безболезненна, поскольку нет сильного нагрева зуба и длительность лазерного импульса приблизительно в 200 раз меньше временного порога восприятия боли [7,8].

  1. Препарирование твердых тканей зуба ультразвуком (УЗ) отличается рядом преимуществ. Рабочее давление наконечника меньше, нагревание зуба незначительно по сравнению с препарированием борами. Отсутствие грубой вибрации и сравнительно небольшое выделение тепла обеспечивает малоболезненные ощущения. Исследования шлифов зубов с участками УЗ-препарирования под микроскопом показали, что стенки КП представлялись мелкозубчатыми, без трещин и разрушения эмалевых призм и дентинных канальцев. Исследования реакции пульпы показали отсутствие ее некроза и изменений структуры одонтобластов. В то же время отмечены обратимые гиперемия сосудов и отек пульпы. В настоящее время доказано, что при обработке КП ультразвуком удаляются только размягченные деминерализованные эмаль и дентин и не затрагиваются здоровые ткани зуба, что соответствует принципу биологической целесообразности [1, 6].
  2. Методика кинетического воздушно-абразивного препарирования заключается в ультрадисперсном разрушении тканей точечно-сфокусированным потоком мелких частиц порошка оксида алюминия (27 и 50 мкм), который ускоряется до 600 м/с с помощью воздушно-абразивных аппаратов (Sandman Futura, Mach-4.0 (Quintronix)). Воздушно-абразивный метод имеет ряд достоинств: безболезненное бесконтактное препарирование с преимущественным удалением только пораженных тканей, что исключает вибрацию, перегрев тканей, уменьшает риск микротравм, сколов и трещин в эмали и дентине, дает возможность препарирования сверхмалых полостей и глубокого очищения фиссур без их раскрытия. Обработанная поверхность остается сухой, шероховатой, не формируется толстый смазанный слой, благодаря чему увеличивается эффективность адгезивных систем [2, 8].

Однако данная техника имеет некоторые недостатки - это механическое загрязнение и бактериальное обсеменение рабочего места, а также незначительная закупорка дентинных канальцев пылью [10].

Водно-абразивный метод минимально инвазивного вмешательства одобрен и рекомендован FDI в 2002 г., а в 2007 г. разрешен к широкому практическому применению в России. Включение в процесс воды сводит к минимуму пылеобразование и увеличивает режущую эффективность по сравнению с воздушной абразией. Для водно-абразивного препарирования зубов используют порошок оксида алюминия (27, 29, 53 мкм) - стабильного, нетоксичного, инертного вещества. Действие усиливается струей воды, которая приобретает форму колокола вокруг струи воздуха, вызывая дополнительные эффекты: уменьшение пылеобразования и промывание. Водно-абразивные аппараты: AirFlow Prep K1 (EMS), Aquacut Quattro (VELOPEX by Medivance Instruments Ltd.), наконечник RONDOflex (KaVo) [2, 6].

При лечении фиссурного кариеса водно-абразивный метод обеспечивает полноценную очистку с созданием локальной шероховатой поверхности эмали без смазанного слоя. Это создает условия идеальной микроретенции при работе с современными композитами без дополнительного протравливания. Лечение не предполагает проведения местной анестезии, не вызывает перегрева и максимально сохраняет здоровые ткани зуба.. После препарирования учеными не обнаружено изменений минерального обмена и микроструктуры эмали и дентина, а ремине-рализация эмали происходила в 1,52 раза быстрее, чем при воздействии борами [2, 6, 7].

Водно-абразивное препарирование обычно не вызывает стресса, напротив, оно благотворно влияет на пациентов любого возраста [2, 6, 7].

Вывод.

На сегодняшний день в терапевтической стоматологии существуют методы препарирования, позволяющие с минимально инвазивным вмешательством, обеспечить наилучший результат. Каждый метод имеет свои приемущества в отличие от традиционных, но не могут их полностью заменить, т.к. при выборе тактики лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, практически исключая негативное влияние на здоровые ткани зуба.

Занятие № 17.

Тема занятия: Искусственные коронки - их виды, классификация. Особенности препарирования твердых тканей зуба (одонтопрепарирования) под ортопедическую конструкцию. Реакция тканей зуба на препарирование.

Значение изучения темы: Умение определять показания к изготовлению, знание различных конструкций коронок позволит грамотно проводить лечебный процесс при патологических состояниях твердых тканей зубов.

Цели обучения:

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско - правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Аннотация темы:

Искусственная коронка представляет собой протез, который применяется при разрушении коронки зуба, когда восстановить ее форму пломбированием или вкладкой не удается.

В настоящее время распространены следующие типы коронок:






Каждый тип коронок имеет свою технологию: цельнолитые металлические коронки изготавливают путем литья на огнеупорных моделях, металлокерамические-путем отливки каркаса и обжига керамики, металлополимерные-путем отливки каркаса и послойной полимеризации пластмассы, фарфоровые-путем обжига фарфоровой массы, пластмассовые-посредством полимеризации пластмассы, штампованные-путем штамповки.

Материалами для коронок служат сплавы золота 900пробы, серебряно-палладиевые и кобальтохромовые сплавы, нержавеющая сталь, полимеры, керамика.

Показания к протезированию искусственными коронками

1).при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы, при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или протезированиемвкладкой;

2).при повышенной стираемости и клиновидных дефектах для восстановления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего стирания;

3).при аномалиях формы, изменении цвета зубов;

4).при гипоплазии эмали и дентина;

5).для фиксации мостовидных протезов;

6).фиксации съемных протезов;

7).фиксации съемного протеза кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба, или замковыми креплениями;

8).для фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.

Общие и местные реакции организма человека на препарирование зубов

Твердые ткани зуба при препарировании испытывают действие многих физических и других факторов: вибрация, повышение температуры, механическое давление.

Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению сердечного ритма и повышению артериального давления, что увеличивает нагрузку на миокард и его потребность в кислороде.

Нагревание зуба вызывает изменение его пульпы на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях.

Микроскопические исследования гистологических препаратов зубов собак после препарирования под различные виды коронок показали, что в ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе возникают острые сосудистые нарушения в виде расширения кровеносных сосудов, гиперемии и кровоизлияний.

Сосудистые нарушения отчетливо выявляются уже через час после начала операции. Кровоизлияния в виде гематом и геморрагических инфильтратов определялись в коронковой части пульпы и ее периферическом пододонтобластических слоях.

Изучение микроскопических препаратов серез 30 суток и 1 год после операции показало, что сосудистые расстройства ликвидируются, но в коронковой пульпе некоторых зубов имеют место остаточные явления в виде сетчатой дистрофии и ложных внутрипульпарных кист.

Кроме сосудистой реакции, в пульпе большинства зубов в поздние сроки обнаружено отложение заместительного дентина. Такое явление следует рассматривать как защитную реакцию пульпы.

Препарирование зуба в пародонте вызывает асептическое воспаление, что связывают с локальной вибрацией. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается выраженный венозный застой. Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к образованию трещин эмали и дентина.

Рекомендации по препарированию зубов:

1).для уменьшения общей реакции организма человека необходимо проводить препарирование только под обезболиванием

2).снимать только нужный слой эмали и дентина

3).соблюдать режим препарирования зуба, не допуская развития высокой температуры, что может вызвать ожог периферических слоев пульпы

4).пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированным инструментом с большой режущей способностью, воздушно-водяным охлаждением.

Обезболивание при препарировании зубов

Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии во всех странах является местная инъекционная анестезия. В качестве обезболивающих средств применяются растворы мепивакаина, лидокаина. При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюстях наиболее эффективным является артикаин. При проводниковой анестезии мепивакаин, лидокаин, артикаин одинаково эффективны.

При препарировании зубов верхней челюсти хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией артикаином. Вкол делается в области верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

На нижней челюсти передние зубы, а также в ряде случаев-премоляры обезболиваются инфильтрационной анестезией. При препарировании моляров нижней челюсти проводится односторонняя торусальная анестезия.


Препарирование зубов под искусственную коронку

После анестезии в ряде случаев рекомендуется устанавливать кофердам и приступать к сошлифовыванию твердых тканей коронки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки становится равным или чуть меньше шейки.

1).планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;

2).сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;

3).сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

4).сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей;

5).сглаживание граней зуба;

6).препарирование придесневой части зуба.

Для препарирования зубов применяются алмазные и карборундовые фасонные головки.


Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В следует:

1).тщательно изучить анамнез больного;

2).при препарировании врач должен работать в маске, резиновых перчатках и одевать защитные очки;


3).Оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тщательно очистить от крови и слюны и дезинфицировать прежде, чем передавать в лабораторию;


4).при работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожные покровы рук;


5).при анестезии пользоваться одноразовыми шприцами и иглами;


6).применять специальный режим стерилизации наконечников после каждого больного.

Получение оттиска для создания искусственных коронок

Для создания искусственных коронок нужно получить оттиски зубных рядов. На рабочем оттиске должен быть точный отпечаток протезируемого зуба и его шейки. Вспомогательный оттиск отображает зубы-антагонисты и помогает моделировать искусственную коронку.

Самое точное отображение препарированного зуба, его шейки и десневой борозды дает методика получения двойного оттиска. Для этого применяют специальные силиконовые оттискные массы. Они состоят из нескольких паст: паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для его коррекции. Коррегирующую пасту можно вводить в десневую борозду, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей для более точного и полного отображения указанныз анатомических структур.


До препарирования зуба густой пастой снимают оттиск с зубного ряда. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой-и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхностей зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую борозду.

Получение анатомического оттиска для создания коронок альгинатными оттискными материалами дает точный отпечаток препарированного зуба, но не отображает десневую бороздку.

Требования, предъявляемые к искусственным коронкам:

1).иметь анатомическую форму, свойственную зубу в данном возрасте

2).плотно охватывать шейку зуба

3).не погружаться своим краем в десневую борозду

4).искусственная коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии не должна повышать межальвеолярную высоту.

Протезирование фарфоровыми и пластмассовыми коронками:

Фарфоровые и пластмассовые коронки применяются для восстановления цвета и анатомической формы передних зубов.



Фарфоровые коронки Пластмассовые коронки

Препарирование под фарфоровую коронку осуществляется после анестезии с помощью турбинных бормашин.

Препарирование начинают с сепарации контактных поверхностей с помощью диска или тонкой игольчатой алмазной головки.

Затем сошлифовывают режущий край или жевательную поверхность на 1.5-2.0мм. После этого снимают слой эмали и дентина со щечной или небной стороны на 0.5-1.0мм так, чтобы на уровне десневого края образовался уступ.

С помощью твердосплавного торцевого бора с применением малооборотных бормашин уступ погружают ниже свободного края десны, исключая ее и зубодесневого соединения повреждение.

В результате препарирования культя зуба приобретает конусовидную форму с небольшим углом схождения контактных поверхностей зуба. Препарирование под пластмассовую коронку проводится по описанной методике.

Для создания фарфоровой или пластмассовой короной снимают двойной рабочий оттиск и вспомогательный. Затем протезирование фарфоровой коронкой состоит из следующих стадий:

1).получение разборной модели

2).изготовление платинового колпачка

3).нанесение на колпачок основного слоя фарфоровой массы

4).нанесение дентинной и эмалевой массы и обжиг

5).припасовка коронок на модели после обжига и проверка их в клинике

6).извлечение платиновой фольги из коронок, нанесение красителей и глазурирование

7).проверка коронки в клинике и ее фиксация цементом

Протезирование пластмассовой коронкой включает следующие этапы:

2).моделирование из воска модели

3).гипсование в кювету модели, включающий моделированный зуб вместе с соседними

4).замена воска на пластмассу

5).отделка и полирование коронки

6).фиксация коронки цементом на культе.

Протезирование металлокерамическими и металлопластмассовыми коронками

Металлокерамические коронки представляют собой протез, состоящий из литого металлического каркаса и керамического облицовочного слоя. В сеталлопластмассовых коронках металлический каркас облицовывается акриловыми или композитными полимерами.

Положительные отдаленные результаты протезирования этими коронками зависят от свойств и технических характеристик 2 основных материалов: металлического сплава и фарфоровой массы.

Препарирование передних зубов под металлокерамические коронки не отличается от описанной ранее методики препарирования под фарфоровые коронки. При протезировании премоляров и моляров металлокерамическими коронками препарирование язычной и небной поверхностей, как правило, осуществляется только для размещения металлического колпачка.

Затем последовательность этапов протезирования металлокерамическими коронками такова:

1).создание разборной модели челюсти

2).моделирование и литье металлического каркаса

3).после проверки каркаса в клинике и его обработки следуют обжиги различных слоев керамической массы.

Последовательность протезирования металлополимерной коронкой после препарирования опорных зубов и получения оттисков следующая:

1).получение разборной модели челюсти

3).после проверки каркаса проводится послойное нанесение и полимеризация пластмассы в специальном аппарате.

Процедуры протезирования обеими типами коронок завершаются из отделкой, проверкой и наложением на опорные зубы. При этом коронки укрепляются стеклоиономерным или композитным цементом.

Протезирование полными металлическими коронками

Полные маталлические штампованные коронки все реже применяются даже для восстановления анатомической формы боковых зубов.

Полные металлические коронки

Препарирование начинается с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском. При этом достигается параллельность контактных поверхностей зуба. С жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине коронки(0.25-0.3). Сошлифовывая жевательную поверхность следует сохранить анатомическую форму зуба. Препарирование заканчивают сошлифовыванием экватора щечной и небной поверхностей зуба. Острые углы между контактной и щечной поверхностями сглаживают.

После препарирования снимают оттиски с обоих зубных рядов. Приготовленную коронку проверяют в полости рта. Если она соответствует требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, ее шлифуют и полируют, а затем фиксируют цементом. В противном случае проводят коррекцию коронки или повторное протезирование.

Телескопические и экваторные коронки

Для фиксации съемных протезов различной конструкции применяются телескопические коронки, которые представляют собой систему двойных коронок - наружной и внутренней.


Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и фиксирована на опорном зубе цементом. Наружная коронка, покрывающая ее, является продолжением металлического каркаса съемного протеза и имеет анатомическую форму. Телескопические коронки должны быть литыми. При этом наружная коронка может быть комбинированной. Особенностью препарирования опорных зубов является сошлифовывания слоя из твердых тканей с учетом толщины двух коронок.

Экваторные коронки в ряде случаев применяются для фиксации мостовидных протезов и шинирования зубов при генерализованном пародонтите. Они покрывают зубы до экватора. Препарирование проводится со всех поверхностей зуба на толщину коронки до экватора.

Читайте также: