Прерывание лекарственной терапии. Оценка и результаты лекарственной терапии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Лекарственное лечение базально-клеточного рака (БКР) кожи включает применение ряда препаратов местного и системного действия. В основе системной лекарственной терапии лежит ингибирование патологически активного сигнального пути Sonichedgehog (Hh) с помощью современных таргетных препаратов, которые эффективны при неоперабельном БКР (местно-распространенном и/или метастатическом). Кроме того, применение этих препаратов возможно в неоадъювантном режиме с целью уменьшения объема оперативного вмешательства и травматизма.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: базально-клеточный рак, сигнальный путь Sonic hedgehog, висмодегиб, сонидегиб

Таблица. Эффективность висмодегиба у больных местно-распространенным и метастатическим БКР за 30 месяцев наблюдения

Рисунок. Эффективность висмодегиба у пациентки 72 лет, получавшей препарат по поводу мрБКР на коже лобной области (А - до лечения, Б - в процессе лечения)

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) - самая распространенная злокачественная опухоль, на долю которой приходится до 80% всех злокачественных образований кожи. Заболеваемость БКРК в мире продолжает расти (на 2% в год) и составляет несколько миллионов случаев в год. При этом реальные показатели заболеваемости систематически недооцениваются, поскольку во многих странах они не регистрируются из-за отсутствия канцер-регистров. Стандартные методы локального лечебного воздействия высокоэффективны, однако в 2% случаев отмечается агрессивное течение БКРК с местно-распространенным процессом. Иногда (в литературе описано несколько сотен случаев) имеет место регионарное и/или отдаленное метастазирование, когда локальное лечение неэффективно или невозможно [1, 2]. Согласно клиническим рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network - Национальная онкологическая сеть США), главной целью лечебного вмешательства является не только излечение от первичного БКРК, но и максимальное сохранение функции при минимальном косметическом дефекте [3].

БКРК развивается из стволовых клеток воронки фолликула или межфолликулярного эпидермиса [4] и в большинстве случаев (до 90%) обусловлен патологической активацией клеточного сигнального пути Hedgehog (Hh) вследствие мутаций. Сигнальный путь Hh активируется при соединении лиганда Sonic hedgehog со своим рецептором Patched (Ptch) на поверхности клетки. В результате высвобождается внутриклеточный протеин Smoothened (Smo), который перемещается на поверхность клетки и активирует семейство протеинов SuFu и GLI, индуцирующих транскрипцию и трансляцию генов-мишеней Hh, принимающих участие в росте и делении клеток [5]. Чаще возникает мутация Ptch (11,5-66,7%), реже Smo (9,5-25,8%), Sufu (4,8%) [6]. Этот сигнальный путь играет фундаментальную роль в эмбриональном развитии, формировании органов и тканей, поэтому у детей и взрослых он неактивен.

Реактивация сигнального пути Hh обусловлена развитием ряда опухолей, в частности медуллобластомы, рабдомиосаркомы, злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, рака легкого, рака молочной и предстательной железы, БКРК [5].

Первые свидетельства о том, что сигнальный путь Hh может быть чувствителен к ингибированию, были получены при наблюдении за овцами, у которых вследствие употребления в пищу тератогенного растения (чемерицы калифорнийской) рождалось одноглазое потомство [7]. Позднее из этого растения было выделено активное вещество, получившее название циклопамина. В исследованиях на животных было показано, что циклопамин ингибирует сигнальный путь Hh [8] и вызывает регрессию БКР у мышей [9]. В дальнейшем усовершенствованное производное циклопамина стало объектом клинических исследований.

Лекарственное лечение БКРК

Подобная терапия заключается в местном и системном лекарственном воздействии. Местное лекарственное лечение может быть применено при БКРК низкого риска. Главными преимуществами такого лечения являются хороший косметический эффект, сохранение окружающих тканей и возможность использования в домашних условиях.

Системная лекарственная терапия может применяться при неоперабельном местно-распространенном (мрБКР) и/или метастатическом БКР (мБКР) либо в неоадъювантном режиме и заключается в ингибировании сигнального пути Hh.

Клинические исследования висмодегиба

В исследовании ERIVANCE участвовали 104 пациента с неоперабельным БКР, из них мрБКР имел место у 71 больного, мБКР - у 33 больных. Все пациенты получали терапию висмодегибом 150 мг внутрь ежедневно до прогрессирования заболевания. О неоперабельном БКР говорят в том случае, если имеется опухоль с двумя и более рецидивами или опухоль, при которой проведение операции и лучевой терапии приведет к выраженному дефекту и деформации вплоть до потери органа из-за глубокой инвазии, больших размеров и/или локализации, прежде всего в области глаз и ушей, а также волосистой части головы. Дизайн исследования не предусматривал наличие контрольной группы из-за отсутствия стандартного метода лечения такой категории пациентов. Основная цель исследования заключалась в оценке эффективности (ЧОО по критериям RECIST1.0), которая подтверждалась независимым комитетом. Кроме того, оценивалась активность сигнального пути Hh в архивных образцах опухоли путем определения уровня экспрессии GLI1 andPtch2. При этом опухолевый материал был доступен у 76% пациентов (таблица) [13].

При более длительном наблюдении медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) на фоне терапии висмодегибом составила 12,8 месяца. При этом медиана продолжительности ответа у больных мрБКР достигла 26,2 месяца, а при мБКР - 14,8 месяца [14].

Наиболее распространенными нежелательными явлениями (НЯ) были мышечные спазмы, алопеция, дисгевзия, снижение веса, утомляемость, тошнота, снижение аппетита, диарея. Большинство из них достигало 1-2-й степени. Серьезные НЯ отмечались у 26 (25%) пациентов. У 13 (12%) больных лечение было прекращено из-за токсичности. Несмотря на эффективность лечения, некоторые пациенты прекращали прием висмодегиба по собственному желанию вследствие длительных НЯ низкой степени, например дисгевзии (расстройство вкуса) или мышечных спазмов, что могло быть обусловлено влиянием на качество жизни [13].

В опухолевых образцах уровень экспрессии Ptch2 и GLI1 был достоверно выше, чем в нормальной коже [13].

В клиническом международном многоцентровом исследовании II фазы STEVIE, которое было приближено к реальным условиям, оценивали главным образом безопасность висмодегиба. Дополнительные цели заключались в оценке эффективности висмодегиба в лечении больных неоперабельным БКР (мрБКР (n = 1119) и мБКР (n = 96)). Кроме того, анализировали влияние препарата на качество жизни больных. Лечение висмодегибом проводили в стандартной дозе (150 мг внутрь ежедневно) до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности.

Нежелательные явления включали мышечные спазмы (66,4%), алопецию (61,5%), дисгевзию (54,6%), снижение веса (40,6%) и аппетита (24,9%), астению (24,0%), тошноту (17,9%) и агевзию (17,5%). Серьезные НЯ наблюдались у 289 (23,8%) пациентов.

По данным первичного анализа, ЧОО (оценка исследователями согласно критериям RECIST 1.1) при мрБКР и мБКР составила 68,5 и 37% соответственно. Медиана продолжительности ответа достигла 23 месяцев. Медиана ВБП составила 23,3 месяца при мрБКР и 13,1 месяца при мБКР.

Исследование STEVIE - самое крупное в мире у этой редкой категории пациентов. Полученные результаты подтверждают профиль безопасности и высокую эффективность висмодегиба.

Висмодегиб также может быть использован в неоадъювантном режиме при БКР высокого риска в эстетически значимых зонах [15] и мрБКР с целью уменьшения объема хирургического вмешательства и травматизма (рисунок). При этом 12-недельная терапия операбельного БКР только в 42-50% случаев обеспечивает полный лечебный патоморфоз [16].

Клинические исследования сонидегиба

Перерывы в лечении ингибиторами Smo

Для препаратов этой группы характерны особенные НЯ, которые в большинстве случаев не превышают 1-2-й степени, но продолжаются весь период лечения и способны влиять на качество жизни больных. При этом специфических мер терапии НЯ не существует, а симптоматическая терапия малоэффективна. Единственный способ приостановить указанные НЯ - прервать лечение. Подобные перерывы существенно не влияют на эффективность противоопухолевой терапии. Так, данные эксплоративного анализа результатов исследования STEVIE показали, что у больных распространенным БКР без перерыва в лечении висмодегибом, с одним, двумя и тремя перерывами, обусловленными НЯ, ЧОО составила 61, 65, 95 и 85% соответственно. Медиана ВБП достигла 19,8 и 19,0 месяца у больных в отсутствие перерыва или с одним перерывом в лечении, а при трех-четырех перерывах медиана ВБП не была достигнута [18].

Новые таргетные препараты, ингибирующие сигнальный путь Hh, который патологически активен в 90% случаев БКР, расширили возможности лечения распространенного БКР. Тем не менее неразрешенной остается проблема первичной и приобретенной резистентности к ингибиторам Smo.

Ожидается появление новых ингибиторов сигнального пути Hh, среди которых саридегиб, XL139, LEQ506 (второе поколение Smo-ингибиторов), PF-04449913 и др. Эти препараты находятся на разных стадиях исследования при различных злокачественных опухолях. Изучаются дополнительные сигнальные пути, которые в той или иной мере могут быть задействованы в патогенезе БКР (Notch, Wnt) [19, 20].

Исследование: Как прерывание терапии может привести к "функциональному излечению" ВИЧ-инфекции

Одна из стратегий развития антиретровирусной терапии - длительная ремиссия после прерывания приёма таблеток. Под словом "ремиссия" в данном случае подразумевается подавление вирусной нагрузки без приёма АРТ.

Доктор медицины Джонатан Ли рассказал изданию Infectious Disease Advisor о том, что у большинства пациентов вирусная нагрузка остаётся на неопределяемом уровне несколько недель после прерывания, но у небольшого числа людей - гораздо дольше. Учёные пока не знают всех факторов, которые влияют на этот процесс.

Но известно, что прерывание АРТ влечёт за собой ряд опасностей - присоединение вторичных инфекций в связи с размножением вируса, мутация вируса и последующая выработка лекарственной устойчивости, а также рост риска передачи ВИЧ партнёру. Тем не менее, существуют клинические испытания по прерыванию терапии - одним из них руководит доктор Ли. Оно направлено на выявление биомаркеров (вещества-индикаторы, указывающие на то или иное состояние организма), которые могут "предсказать" рост вирусной нагрузки.

Исследование называется ACTG A5345 или IMAP (Intensely monitored antiretroviral pause). Оно предполагает прерывание антиретровирусной терапии в тщательно контролируемых условиях, которые включают очень серьёзный клинический и лабораторный мониторинг.

"Чтобы определить потенциальные биомаркеры, мы проведем ряд анализов крови для изучения как вируса, так и иммунной системы пациента. Кроме того, мы будем оценивать корреляцию раннего начала АРТ и возможности ремиссии ВИЧ-инфекции, а также влияние кратковременных пауз в АРТ на резервуары (латентные клетки) вируса и иммунную активацию".

Доктор Джонатан Ли, доцент Гарвардской медицинской школы

По словам доктора Ли, ожидается, что лишь очень небольшое число участников сможет контролировать вирус без лечения. Как только ВИЧ в крови пациента поднимется выше определяемого уровня, АРТ немедленно возобновят и состояние пациента будет находиться под тщательным контролем.

Пока не существует теста, который может предсказать возобновление вирусной активности после приостановки терапии. Кроме того, неизвестно, почему у большинства людей этот процесс происходит довольно быстно, но у некоторых вирус остаётся "подавленным" в течение длительного периода времени. Исследование может дать ответы на эти вопросы.

Безусловно, участники ACTG A5345 идут на определённые риски. По словам Ли, пациенты чаще всего заявляют, что идут на исследование из-за альтруизма, желания "отдохнуть от лекарств, но сделать это наиболее безопасным способом", а также из стремления стать частью команды, которая, возможно, найдёт новый способ борьбы с ВИЧ.

"Одна из основных целей - поиск "функционального излечения ВИЧ-инфекции" (отказ от АРТ без возобновления активности вируса). Оно поможет миллионам людей во всем мире, которые не имеют доступа к терапии. Безопасная и эффективная стратегия ремиссии ВИЧ-инфекции может повысить здоровье людей и снизить расходы на лечение. Кроме того, возможность не принимать лекарства - это избавление от побочных эффектов и уменьшение самостигматизации ВИЧ-положительных людей".

Знание об индикаторах возобновления активности вируса - первый шаг к разработке стратегии долгосрочной ремиссии. Образцы крови и данные, собранные в исследовании, будут доступны учёным со всего мира, которые работают над "функциональным излечением" ВИЧ-инфекции.

Доктор Ли добавил, что исследование проходит под особым контролем и ни один из его участников не подвергнется рискам, которые можно избежать.

Учёные полагают, что результат исследования может значительно ускорить привлечение спонсоров и ускорение прогресса борьбы с эпидемией заболевания.

Как в фильмах не будет: что должен знать каждый пациент о лекарственной терапии

Химиотерапия — страшно и невыносимо. Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого заболевания. Однако ни один фильм и ни один роман не рассказывает, что это такое, как работает и насколько оправдан страх лекарственного лечения. Вместе с химиотерапевтом клиники «Луч» и научным сотрудником СПбКнПЦСВМП(о) Марией Степановой мы составили инструкцию для пациентов и разобрались, что такое лекарственная терапия и от чего зависит схема лечения.

Что такое лекарственное лечение

Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, наиболее изученный вид терапии; гормонотерапия; таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия, самый молодой и мало изученный вид лечения. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид терапии, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.

Химиотерапия (ХТ)

Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Действительно, долгое время лекарственное лечение злокачественных опухолей отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе — злокачественных.

У ХТ существует три типа схем: высокоэметогенные (то есть «тошнотворные»), средние и низкие. Чтобы понять, к какому типу относится та или иная комбинация препаратов, химиотерапевт использует специальные схемы и таблицы. Поскольку вместе с опухолью под удар цитостатиков попадают и здоровые клетки, ХТ влечет за собой ярко выраженные побочные эффекты: снижение продукции клеток крови (миелосупрессия), воспаление слизистой оболочки рта (мукозит), выпадение волос, тошнота и рвота. Такой список способен напугать кого угодно, и Мария успокаивает:

— Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако, плохое самочувствие может нагнать пациента уже дома, и тогда я обсуждаю это и назначаю препараты, которые он может принимать без надзора врача.
— Получается, как в фильмах бывает редко?

— Крайне редко! Конечно, мутить будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.

При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.

Выделяют также чувствительные к ХТ опухоли (например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы) и опухоли, малочувствительные к ХТ (меланома, некоторые виды сарком). Чтобы найти оптимальные варианты лечения для увеличения продолжительности жизни, сейчас активно ведутся клинические исследования о возможности комбинировать этот вид терапии с иммунотерапией.

Гормональная терапия (ГТ)

При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). При выполнении иммуногистохимического (ИГХ) исследования и наличии положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, оптимальной опцией лечения является гормонотерапия. С ее помощью, можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.

— Особенность применения этих препаратов, в том что они в подавляющем случае в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с ХТ. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями.

Таргетная терапия (ТТ)

В отличие от ХТ таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. Опухоль для ТТ — своего рода мишень, уничтожение которой означает прекращение репликации (воспроизведения) клеток и метастазирования.

Все началось с того, что врачи отметили недостаточный эффект от цитостатиков и начали внедрять иммуногистохимические параметры. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.

— Таргетная терапия начинается с немелкоклеточного рака легкого: в порыве клинических исследований врачи разработали препарат, который начали применять в рамках клинических исследований. Широкое использование Ирессы в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта*. Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или Тарцеве, содержат мутированную форму данного рецептора**. Таким образом, с 2009 года Ирессу внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия ТТ, заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться, — поясняет Мария.

Побочные эффекты при ТТ менее выражены, и пациенту чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема качество жизни пациента значительно не страдает, и пациенты могут вести привычный образ жизни.

Иммунотерапия (ИТ)

Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Одни воздействуют на звено образования кровеносных сосудов в опухоли и блокируют их развитие (после чего опухоль перестает получать питание и погибает), а другие активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. ИТ занимает много времени, имеет свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.

— По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус, — объясняет Мария

Цели и оценка эффективности лекарственного лечения

Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая).

— Как проходит лечение в каждом из случаев?
— Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет, однако в связи с распространением первичной опухоли операция на первом этапе невозможна. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования, и адъювантная терапия помогает его отсрочить.

Паллиативную терапию врач выбирает, когда хирургические методы бессильны (например, при отдаленных метастазах в легкие, печень, лимфоузлы и т.д.). Тогда лечение, в первую очередь, направлено на поддержание качества жизни пациента и контроль заболевания, и продолжительность лечения зависит от его эффекта. В химиотерапии врачи пользуются REСIST 1.1 — системой критериев оценки ответа опухоли на терапию, а в иммунотерапии — irRECIST.

— Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и с множественными метастазами в печени и легких. Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее измеряемые очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Большая часть курсов ХТ — введение препарата. Между первым введением и вторым — 14-21 дней — и этот временной промежуток называется циклом.

Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась более чем на 30% — это частичный ответ, и нужно продолжать терапию до шести курсов. Если она ушла — это полный регресс, и тоже добавляем четыре курса, чтобы закрепить результат. Если опухоль увеличилась или уменьшилась на 20% — это стабилизация, мы делаем еще два курса и снова смотрим: если ситуация не изменилась, пациент отправляется на химиотерапевтические каникулы до прогрессирования заболевания, а потом схема повторяется.

Но если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20% — мы имеем дело с прогрессией, вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.

— Как уговорить пациента на лечение?

— К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: «Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления». Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая — если при агрессивной опухоли человек настроен бороться до последнего, моя обязанность ему эту возможность дать.

Виды противоопухолевой терапии

По времени проведения лекарственная противоопухолевая терапия бывает:

Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится перед операцией, называется неоадъювантной. Ее цель - уменьшение размера опухоли, а следовательно, объема хирургического вмешательства.
Лекарственная противоопухолевая терапия, которая проводится после операции по удалению опухоли, называется адъювантной. Ее целью является уничтожение микрометастазов. Уничтожение микрометастазов необходимо для снижения вероятности возвращения болезни и по возможности в целом увеличения продолжительности жизни.

Каждая новая комбинация препаратов или отдельный препарат для противоопухолевой терапии называется новой линией терапии: первая линия, вторая линия и так далее.

По способу доставки химиопрепарата лекарственная терапия бывает:

Системной: препарат вводится внутривенно или употребляется в виде таблеток внутрь.
Местной: введение химиопрепарата в конкретную часть тела.
Чаще всего проводят химиоэмболизацию - хирургическая процедура, при которой через артерии плеча или бедра хирург проходит до питающей опухоль артерии, вводит противоопухолевый препарат и перекрывает просвет сосуда. Также местной лекарственной терапией считается введение препарата внутрибрюшинно (в брюшную полость), внутриплеврально (в грудную полость) и интратекально (доставка препарата в спинной и головной мозг).

По лекарственным группам существует 4 основных вида лечения опухолей:

Классическая (цитотоксическая) химиотерапия
Эндокринотерапия (гормонотерапия)
Таргетная терапия
Иммунотерапия.

Каждый из видов терапии может применяться как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом.

Цитотоксическая химиотерапия

Принцип работы химиопрепаратов основан на повышенной способности злокачественных клеток к активному росту и размножению. То есть химиопрепарат повреждает клетки, находящиеся именно в фазе деления, в опухоли деление происходит постоянно. Более того, чем быстрее клетки опухоли делятся, тем более они уязвимы к химиотерапии. При этом способность к быстрому делению делает опухоль более агрессивной и злокачественной.

Однако в организме не только злокачественные клетки характеризуются быстрым ростом. Это также свойственно и для некоторых видов нормальных клеток нашего организма, например, клеток крови, эпителия (выстилки) слизистых, кишечника. Основные побочные эффекты химиотерапии затрагивают эти группы нормальных клеток.

Исторически классическая химиотерапия является первым появившимся видом терапии. Сначала совершенно случайно - после использования химического оружия (азотистого иприта) во время первой мировой войны, было замечено, что у солдат развивается выраженное снижение иммунитета и показателей крови. И только в 40-ые годы это стали пытаться внедрять в лечение злокачественных заболеваний крови.

За прошедшие годы появились десятки химиопрепаратов, многие из которых вошли в ежедневную практику.

На данный момент различные схемы химиотерапии как в виде отдельного препарата, так и в комбинациях между собой являются стандартами для лечения абсолютного большинства злокачественных опухолей.

Выбор химиопрепарата может зависеть от спектра побочных эффектов. Например, для пациента с единственной почкой онколог будет избегать препаратов с токсичностью для почек (нефротоксичностью), а у пациента с глухотой - избегать препаратов, токсичных для слуха (ототоксичностью).

Важным аспектом является химиочувствительность опухоли. Некоторые герминогенные опухоли, лимфомы, нейроэндокринные опухоли являются высокочувствительными для химии, и иногда пациент может ощутить эффект уже на следующий день после введения препарата.

В то же время есть малочувствительные для химиотерапии опухоли, например, меланома, почечно-клеточный рак, некоторые саркомы. Для их лечения больше подойдут другие виды лекарственной терапии.

Решение как о выборе препарата, так и самом факте назначения противоопухолевого препарата сильно зависит от общего состояния пациента. Оно не всегда позволяет назначить желаемую схему терапии, а иногда вынуждает и вовсе от нее отказаться. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, например, хронической сердечной, почечной недостаточности, осложнений диабета, а еще чаще сочетаний различных тяжелых состояний, может быть абсолютным противопоказанием к проведению химиотерапии. Ведь в таком случае противоопухолевое лечение представляет куда большую опасность для здоровья и жизни, чем сама опухоль.

Гормональная терапия

Эндокринотерапия, она же гормонотерапия, - вид лечения, заключающийся в попытке лишить опухолевые клетки стимуляции гормонами.

Гормональная терапия используется преимущественно для гормонозависимых опухолей. Гормонозависимые опухоли - это, например, большинство видов рака молочной железы или простаты.

Определенные ткани организма являются гормонально зависимыми. Это означает, что часть их нормальных функций реализуется путем того, что находящиеся в крови гормоны связываются с предназначенными ими рецепторами.

Рецепторы — это молекулы на поверхности клеток или внутри них, которые связываются с другими молекулами, в том числе с гормонами. Гормональные рецепторы могут присутствовать и на опухолевых клетках. В этом случае гормоны стимулируют рост опухоли. Один из распространенных примеров - гормонозависимый рак молочной железы. В случае гормонозависимого рака молочной железы могут быть назначены препараты, блокирующие образование гормонов яичниками.

Таргетная терапия

Таргетная (от английского слова target - мишень) терапия — лечение молекулярно-прицельными препаратами, действующими на опухолевые клетки с определенными мутациями.

Мутации - неотъемлемая часть появления и развития рака. Некоторые мутации является наследственными, большинство - возникают случайно или под действием повреждающих факторов (например, табачный дым, радиация).

Определенные опухоли являются очень “мутагенными”, то есть характеризуются высокой частотой встречаемости важных мутаций. Например, немелкоклеточный рак легкого. При диагностике могут быть обнаружении мутации, для которых существует определенный таргетный препарат. В большинстве случаев в начале лечения будет назначен именно этот препарат. Онколог знает, какие “мишени” могут быть определены и использованы для каждого вида рака и назначит необходимые тесты перед началом лечения.

Помимо препаратов, действующих “узко” на определенную мутацию, есть препараты, действующие на несколько таких мишеней сразу. Такие препараты называются мультифакторные ингибиторы. Например, есть препараты, препятствующие росту сосудов опухоли (ингибиторы ангиогенеза). Эти препараты могут применяться при самых разных локализациях рака.

Иммунотерапия

Иммунотерапия - самый новый метод лечения злокачественных опухолей.

В 2018 году Джеймс Аллисон и Тасуку Хондзё получили Нобелевскую премию по медицине за революционное открытие. Один из механизмов выживания злокачественных клеток заключается в умении маскироваться под обычные. Иммунотерапевтические препараты могут «срывать маски», помогая иммунной системе распознавать опухолевые клетки и уничтожать их.

Опухоли различаются по степени “иммуногенности”, то есть способности давать тот самый иммунный ответ. Например, рак почки и меланома считаются высоко иммуногенными опухолями, в которых иммунотерапия составляет основу лечения. Кроме того, существует много факторов, влияющих и позволяющих предположить, ответит ли опухоль на данный вид терапии.

Данный метод лечения - безусловный прорыв в лечении онкологических заболеваний и позволяет существенно продлить жизнь при некоторых опухолях.

Оценка результатов лечения. RECIST

Эффективность лечения может оцениваться по нескольким критериям. Самыми важными критериями эффективности для пациента являются устранение симптомов болезни и улучшение качества жизни.

Но на основании только этих критериев невозможно объективно и достоверно оценивать распространенность и динамику развития опухолевого процесса. Также нельзя оценить главное: выраженность ответа опухоли на проводимое лечение. Поэтому во время лечения важно использовать лабораторные или инструментальные методы исследования.

К лабораторным методам можно отнести измерение онкомаркеров при некоторых типах опухолей. Нужно понимать, что для большинства опухолей не существует онкомаркеров. Но даже при наличии онкомаркеров, динамика изменений не всегда показывает, есть ли ответ на проводимое лечение.

Инструментальные (они же визуализационные) методы исследования являются первостепенными для объективной оценки эффективности лечения. В случае онкологических заболеваний наиболее применимы компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии (КТ, МРТ, ПЭТ). Другие исследования назначаются реже.

С помощью инструментальных методов можно оценить количество, размеры и иногда даже активность опухолевых очагов в организме человека. Также инструментальные методы позволяют отследить динамику изменений на протяжении времени.

Для достоверной оценки динамики необходимо предоставить врачу-диагносту результаты предыдущих исследований (для этого лучше всегда иметь при себе диски и заключения). Обычно рекомендуется проводить повторные исследования того же типа, что и предыдущие (то есть КТ сравнивать с КТ, а МРТ с МРТ и так далее).

Почему важно оценивать эффективность лечения

В случае онкологии ранних стадий после проведенного радикального лечения оценка результатов проводится в рамках динамического наблюдения. Радикальное лечение подразумевает устранение всех опухолевых клеток из организма при помощи хирургии, лучевой или лекарственной терапии и их комбинаций.

Динамическое наблюдение необходимо для контроля размеров остаточного очага (если он не был удален) или обнаружения рецидивов.

В случае поздних стадий (при наличии отдаленных метастазов), когда основным методом лечения является лекарственная терапия, проведение контрольных обследований важно для определения эффективности подобранных препаратов. Без подобного контроля в большинстве случаев невозможно сказать, отвечает ли опухоль на лечение и получает ли пациент пользу от терапии.

На что влияют результаты оценки эффективности лечения

Результаты оценки эффективности лечения влияют на лечебную тактику. После радикального лечения онкологического заболевания на ранних стадиях важно оценить признаки рецидива. Если признаков рецидива на контрольных обследованиях не обнаруживается, то продолжается наблюдение. Контрольное обследование может выявить новые очаги - значит, речь идет о рецидиве. В таком случае необходимо снова начинать лечение.

При лекарственном лечении метастатического рака результаты контрольных обследований влияют на выбор схемы терапии. При неэффективном лечении схему терапии меняют. При подтверждении эффективности лечения в зависимости от типа опухоли может быть предложено несколько вариантов:

Продолжение терапии теми же препаратами
Начало поддерживающей терапии (исключение одного или нескольких препаратов из схемы для уменьшения токсичности лечения)
Полное прекращение терапии с продолжением только наблюдения за пациентом.

Что такое RECIST?

RECIST - это набор критериев для оценки эффективности лечения при помощи инструментальных методов диагностики. Изначально данные критерии были созданы для оценки эффективности лечения пациентов в рамках клинических исследований, но позднее перешли в клиническую практику.

Набор критериев RECIST применим только для контроля эффективности лекарственной терапии метастатического рака. Оценка проводится на основании измерения размеров нескольких опухолевых очагов (называемых таргетными или целевыми). Последовательно оцениваются результаты инструментальных исследований одного типа.

Категории при оценке RECIST

Могут быть получены следующие результаты оценки эффективности лечения:

Полный ответ (Complete Response - CR) - исчезновение всех опухолевых очагов.
Частичный ответ (Partial Response - PR) - уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%.
Стабилизация заболевания (Stable Disease - SD) - увеличение очагов менее чем на 20% или уменьшение менее чем 30% без появления новых очагов.
Прогрессирование заболевания (Progressive Disease - PD) - увеличение суммы диаметров основных очагов более чем на 20% или появление новых очагов.

Читайте также: