Пример резекции сегмента легкого. Эффективность сегментарной резекции легкого

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Торакоскопическая сегментарная резекция или сегментэктомия легкого - малоинвазивная, технически сложная операция, заключающаяся в удалении сегмента легкого. Ее целью является устранение патологически измененных тканей при сохранении максимального объема здоровых. Хирургическое вмешательство выполняется торакальным хирургом с задействованием специального эндоскопического оборудования, что резко снижает вероятность развития осложнений и сокращает послеоперационный период.

Показания к проведению

Операция выполняется при:

туберкулезе (кавернозном туберкулезе, туберкулеме легкого, казеозной пневмонии);
раке легкого, включая периферический рак легкого, метастатическое поражение легкого, карциноид;
доброкачественных опухолях легкого, в частности хондроме;
неспецифических заболеваниях легких (бронхоэктатической болезни, буллезной эмфиземе легких, абсцессе легкого);
врожденных заболеваниях легких (секвестрации, гипоплазии, кисте легкого);
паразитарных заболеваниях легких и средостения, в частности эхинококкозе.

Противопоказания

Торакоскопическая сегментарная резекция не может быть проведена при:

нарушениях свертываемости крови;
инфекционных заболеваниях кожи в области операционного поля;
диффузных заболеваниях легких, сопровождающихся распространенным поражением легочной ткани;
декомпенсированных формах хронических заболеваний;
наличии метастаз злокачественных опухолей в лимфатических узлах.

Также вопрос о рациональности проведения операции ставится при выраженном нарушении дыхательной функции и тяжелом поражении легкого, в том числе обусловленном сопутствующими заболеваниями.

Операция

Сегментарная резекция подразумевает удаление одного сегмента легкого, т. е. одной его структурной части. Деление на сегменты условное, но оно выполнено не в произвольном порядке, а по междолевым щелям. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое - 9. Они группируются в доли: 3 в правом легком и 2, соответственно, в левом. Каждый легочный сегмент имеет форму неправильной трапеции и свой сегментарный бронх, отдельную ветвь легочной артерии и вены.

Торакоскопическая сегментарная резекция - видеоторакоскопическая операция (VATS), подразумевающая удаление сегмента легкого с помощью эндоскопического оборудования, а именно торакоскопа, снабженного видеокамерой, и двух манипуляторов. Они вводятся в тело через 3 точечных прокола в области грудной клетки, что позволяет сократить до минимума травматизацию тканей, избежать раздвижения ребер и тем самым облегчить послеоперационный период и снизить риск развития осложнений.

Хирургические вмешательства на легких и органах средостения отличаются высокой сложностью из-за особенностей анатомии грудной стенки, сложности строения органов дыхательной системы, что и обусловило более медленное внедрение в торакальную хирургию эндоскопических технологий, тогда как в других областях медицины они применяются уже относительно давно.

Анестезиологическое пособие

Операция осуществляется под интубационным наркозом, что предполагает введение в трахею эндотрахеальной трубки, подключенной к специализированному аппарату. В течение всей операции именно он будет «дышать» за пациента, контролировать все жизненные показатели и точно регулировать концентрацию препаратов для поддержания наркоза.

Эндотрахеальный наркоз позволяет регулировать интенсивность легочной вентиляции, вводить миорелаксанты, расслабляющие мышцы, что важно для торакоскопической операции. Также он исключает риск выхода пациента из сна и ухудшение самочувствия в послеоперационный период из-за передозировки препаратами.

Интубация осуществляется после внутривенного наркоза, в результате чего пациент засыпает и не испытывает дискомфорта от введения трубки. Она производится в положении лежа на боку. Для фиксации тела в нужном положении используют специальные валики.

Ход операции

В ходе операции хирург:

визуально оценивает состояние легочной ткани;
нагнетает воздух через установленную в трахею трубку, что приводит к раздуванию легких и позволяет идентифицировать подлежащий резекции сегмент;
пережимает соответствующий сегментарный бронх, чтобы нужный сегмент легкого оставался раздутым;
«спускает» избыточный воздух из остальных сегментов;
накладывает лигатуру на питающую выделенный сегмент артерию;
планомерно удаляет с помощью эндоскопических инструментов пораженный сегмент;
повторно плавно нагнетает воздух в легкие для выявления их возможных повреждений и кровотечений;
при отсутствии осложнений накладывает швы.

Для оттока образующегося после хирургического вмешательства экссудата в послеоперационную рану устанавливают 2 дренажные трубки и осуществляют экстубацию (удаление трубки из трахеи). После этого дренажные трубки подключают к аспиратору, а пациента переводят в отделение интенсивной терапии.

Подготовка к операции

Изначально пациент получает консультацию торакального хирурга, во время которой врач подробно описывает сложившуюся ситуацию, объясняет диагноз и последствия отсутствия лечения, рассказывает о предлагаемой операции, особенностях ее выполнения и рисках. После этого пациент получает время на принятие решения.

При согласии на проведение торакоскопической сегментарной резекции легкого больному нужно предоставить медицинскую карту или рассказать врачу об имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, перечислить все принимаемые на постоянной основе лекарственные средства и честно признаться в имеющихся вредных привычках (курение, употребление алкоголя и т. д.). Это важно, так как для снижения риска развития тяжелого кровотечения необходимо отменить или как минимум снизить дозу антикоагулянтов, за месяц до операции отказаться от курения.

Также каждый пациент подвергается комплексному предоперационному обследованию, целью которого является исключение противопоказаний и сбор максимально возможного количества данных для планирования хода хирургического вмешательства. В него входит ряд анализов:

ОАК и ОАМ;
определение скорости свертываемости крови;
определение группы крови, резус-фактора;
анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Также в обязательном порядке проводятся ЭКГ, иногда назначается ПЭТ-КТ и биопсия.

После завершения обследования его результаты оценивает терапевт, а при наличии хронических заболеваний и профильные специалисты. Если противопоказаний не обнаружено, пациент получает разрешение на проведение операции. После этого совместно с торакальным хирургом определяется дата плановой госпитализации и непосредственно проведения хирургического вмешательства. Поскольку оно выполняется под общей анестезией, как минимум за 10—12 часов до него пациент должен полностью отказаться от употребления пищи и напитков.

Восстановление

Первые 12 часов пациент проводит в отделении интенсивной терапии. В это время медперсонал постоянно следит за жизненными показателями, регулярно проверяет дренажные трубки и вводит обезболивающие и другие препараты.

Через день проводится контрольный ОАК, результаты которого позволяют оценить степень послеоперационной анемии и качество функционирования почек. При отсутствии осложнений пациента переводят в обычную палату, но продолжают мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы и дренажных трубок, а также проведение медикаментозной терапии. Нередко требуется кислородная терапия. В первое время питание возможно только жидкой, измельченной пищей.

При торакоскопической сегментарной резекции легкого выписка из стационара обычно осуществляется через 2—3 дня. За это время пациент уже переходит на полутвердую пищу и восстанавливает способность к самообслуживанию. Иногда дренажные трубки удаляют уже после выписки.

Для быстрой и эффективной реабилитации показано:

проводить занятия по дыхательной гимнастике;
пройти курс физиотерапевтических процедур;
продолжать прием назначенных медикаментов (анальгетиков - по требованию);
соблюдать в течение недели щадящий режим физических нагрузок;
отказаться от самостоятельно вождения автомобиля на 7 дней;
соблюдать рекомендованную врачом диету.

После торакоскопической сегментарной резекции легкого обязательно проводятся контрольные осмотры оперировавшим торакальным хирургом.

Пример резекции сегмента легкого. Эффективность сегментарной резекции легкого

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Москва

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова;
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

Сегментэктомия при первичных злокачественных опухолях легких

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(10): 5‑12

Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов анатомических резекций при новообразованиях легких с последующим сравнением результатов сегментэктомии и лобэктомии у больных периферическим немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) IА1—2-й стадии. Материал и методы. По поводу периферического немелкоклеточного рака и карциноида легкого сT1a—bN0M0, IA1—2-й стадии выполнены 52 сублобарные анатомические резекции легких. При планировании сложных сегментэктомий использовали 3D-КТ-реконструкцию с сепарацией бронхиальных и сосудистых структур. Проведен ретроспективный анализ результатов анатомических резекций у 200 больных периферическим НМРЛ IА1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см (52 сегментэктомии и 148 лобэктомий). С целью достоверного статистического сопоставления отобраны 46 пар, составивших две группы: основная — 46 больных, перенесших сегментэктомию, и контрольная — 46 больных, перенесших лобэктомию. Оценивали и сопоставляли летальность, частоту и тяжесть осложнений, 5-летнюю выживаемость. Результаты. Летальных исходов не было в обеих группах. Статистически достоверного различия в частоте и степени тяжести осложнений в группах сегментэктомии и лобэктомии не выявлено — соответственно 8,69 и 6,52% (p=0,320). Применение методики 3D-КТ-моделирования с сепарацией бронхососудистых структур позволило повысить долю выполняемых сложных сегментэктомий и торакоскопических оперативных вмешательств (соответственно с 13,5 до 31,3%; p=0,144 и с 11,5 до 50,0%; p=0,038). Пятилетняя выживаемость больных, перенесших сегментэктомию и лобэктомию по поводу НМРЛ IA1—2-й стадии, оказалась сопоставимой без статистически значимого различия и составила 82 и 86% (p=0,652) соответственно. Выводы. Сегментэктомия не уступает лобэктомии как в непосредственных, так и в отдаленных результатах хирургического лечения больных НМРЛ IA1—2-й стадии, T1a—bN0M0, позволяя сохранить легочную паренхиму и респираторную функцию без ущерба радикальности оперативного вмешательства.

Введение

Анатомическая резекция легкого с медиастинальной лимфаденэктомией сохраняет бесспорную лидирующую позицию среди традиционных методов противоопухолевого лечения больных немелкоклеточным периферическим раком (НМРЛ) I стадии [1, 2]. Противоречия в среде экспертов — онкологов и торакальных хирургов заключаются лишь в выборе оптимального объема резекции легочной паренхимы при условии обеспечения локального контроля продолженного опухолевого роста и безрецидивного периода, т. е. минимально допустимого объема резекции с онкологической точки зрения [3, 4]. Возможность выполнения сементэктомии при раке легкого впервые описали R. Jensik и соавт. [5] в 1973 г. Несмотря на то что в течение многих десятилетий «золотым стандартом» хирургического лечения больных с выявленной I стадией НМРЛ оставалась лобэктомия, с годами все больше групп энтузиастов из среды торакального хирургического и онкологического сообществ обосновывают целесообразность выполнения сегментэктомии при раннем периферическом НМРЛ с размером опухолевого узла менее 2 см [6]. В то же время совершенствование методов лучевой диагностики приводит к увеличению частоты выявления больных ранней стадией рака легкого, первично-множественными синхронными и метахронными опухолевыми заболеваниями, резектабельными метастазами в легких [7]. Это обусловливает целесообразность применения функционально щадящих и органосохраняющих методик хирургического лечения в торакальной онкологии. В настоящее время сегментэктомия приобретает все большую актуальность в онкохирургии и становится альтернативой лобэктомии при ранней стадии рака легкого у пожилых пациентов с выраженным коморбидным фоном и у больных со сниженными функциональными показателями респираторных резервов [8].

Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов сублобарных анатомических резекций при новообразованиях легких с последующим сравнением результатов сегментэктомии и лобэктомии у больных периферическим НМРЛ IА1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см.

Материал и методы

В торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2017 г. выполнены 52 сублобарные анатомические резекции легких по поводу периферического немелкоклеточного рака и карциноида легкого сT1a—bN0M0, IA1—2-й стадии [9]. Виды сегментэктомии делили на типичные и сложные. К типичным сегментэктомиям относили те, при которых выделение паренхимы ограничивается 2 межсегментарными плоскостями (в том числе междолевыми поверхностями при наличии спаечного процесса), к сложным — остальные варианты выделения сегментов легкого, при которых обработка паренхимы требует разделения 3 межсегментарных плоскостей и более. Таким образом, типичными сублобарными анатомическими резекциями принято считать резекцию S_VI и базальных сегментов с обеих сторон; резекцию S_I—III и язычковых сегментов левого легкого. Примерами атипичной (сложной) сегментэктомии являются резекции: S_I—II, S_III, S_IX—X с обеих сторон, S_VII—VIII слева [10]. При планировании сложных анатомических резекций, а также типичных сегментэктомий с топикой опухоли на границе сегментов использовали 3D-КТ-реконструкцию с сепарацией бронхиальных и сосудистых структур сегментов легкого. Дополнительными критериями выбора сублобарного объема оперативного вмешательства служили низкие функциональные резервы, тяжелый коморбидный статус и преклонный возраст пациента.

Проведен ретроспективный анализ результатов анатомических резекций у 200 больных периферическим НМРЛ IА1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см (52 сегментэктомии и 148 лобэктомий). С целью максимально достоверного статистического сопоставления ретроспективных групп больных применен попарный метод случай—контроль. При этом отобраны 46 пар, составивших две группы (основная — 46 больных, перенесших сегментэктомию, и контрольная — 46 больных, перенесших лобэктомию) на основе следующих ключевых критериев: возраст, пол, статус курения (да/нет), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁, %); сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертензия (АГ), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, первичная множественность опухолевого заболевания (да/нет во всех перечисленных случаях), гистологическая структура (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, карциноид) и предоперационная оценка размера первичной опухоли (в см).

Демографические показатели и характеристика опухолевых очагов в отобранных группах больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические показатели и характеристика опухолевых очагов Примечание. СО — стандартное отклонение, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АГ — артериальная гипертензия, ИМ — инфаркт миокарда, ПМСЗО — первично-множественные синхронные злокачественные опухоли, ПММЗО — первично-множественные метахронные злокачественные опухоли.

Методика выполнения сегментэктомии

Оперативное вмешательство выполняли в условиях однолегочной вентиляции в положении больного на контралатеральном боку. В качестве оперативного доступа использовали переднебоковую торакотомию по пятому межреберью. В случае торакоскопической операции выполняли минидоступ длиной 4 см в четвертом или пятом межреберье кпереди от переднего края musculus latissimus dorsi с введением гибкого силиконового ограничителя тканей, а также устанавливали 3 дополнительных торакопорта: 11 мм в седьмом межреберье по l. axillaris posterior — для оптики и эндостеплера и 2 манипуляционных по 5 мм с вариабельным расположением в зависимости от стороны оперативного вмешательства и топики удаляемого сегмента. Как и при лобэктомии, начинали оперативное вмешательство предпочтительно с медиастинальной лимфаденэктомии в стандартном объеме вне зависимости от объема удаляемой легочной ткани и доступа (торакотомия или торакоскопия). В соответствии с рекомендациями Европейского общества торакальных хирургов (ESTS, 2006) выполняли систематическую лимфаденэктомию, предписывающую обязательное удаление внутрилегочной группы лимфатических узлов и не менее 6 лимфатических узлов из корневой и медиастинальной групп с окружающей клетчаткой. Медиастинальные лимфатические узлы удаляли не менее чем из 3 различных зон, одна из которых бифуркационная [11—13]. Согласно классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC, 2009) удаляли следующие группы лимфатических узлов: справа — 2R, 4R, 7, 8, 9, 10—14; слева — 4L, 5, 6, 7, 8, 9, 10—14 [14]. Далее приступали непосредственно к сегментэктомии. Сегментарные артерии определяли и обрабатывали в соответствии с предоперационным 3D-КТ-моделированием и сепарацией бронхов и сосудистых структур (рис. 1).

Рис. 1. 3D-компьютерные томограммы бронхососудистых структур. 1 — бронхиальное дерево, 2 — легочные вены, 3 — легочные артерии, 4 — опухоль. а — опухоль располагается в переднем сегменте верхней доли (SIII) левого легкого, артериям A1+2 и A3 присвоены отдельные цвета; б — опухоль располагается в медиобазальном сегменте нижней доли (SX) левого легкого, артериям A8, A9 и A10 присвоены отдельные цвета.

После обработки сегментарных артерий выделяли сегментарный бронх, бронхопульмональные лимфатические узлы удаляли или смещали в сторону удаляемого сегмента. Под бронх подводили лигатуру, после чего производили бронхотомию или прошивали и пересекали бронх одним ходом сшивающего аппарата. Хирург острым путем, при помощи моно-биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля или посредством сшивающего аппарата разделял легочную ткань, ориентируясь по демаркационной линии, сформированной одним из представленных ниже способов. Вены лигировали или клипировали на межсегментарном уровне в процессе разделения межсегменарных плоскостей. При наличии центральной сегментарной вены ее обрабатывали отдельно, предварительно убедившись с помощью 3D-КТ-моделирования, что она не имеет крупных притоков из соседних сегментов. Сегмент легкого удаляли. Поверхность, соответствующую плоскости разделения легочной ткани сохраняемых сегментов, покрывали клеем на фибриновой основе. После заполнения плевральной полости раствором антисептика возобновляли вентиляцию легкого, проверяя герметичность легочной ткани. Перед ушиванием ран плевральную полость дренировали двумя силиконовыми дренажами.

Методики определения межсегментарных границ

Вентиляционный способ. После пересечения сегментарного бронха в просвет дистальной культи бронха вводили катетер Фолея соответствующего диаметра, раздували манжетку (рис. 2, а).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии вентиляционной методики определения межсегментарных границ. а — инсуффляция воздуха в просвет сегментарного бронха через катетер Фолея, б — разметка границы удаляемого сегмента, заполненного воздухом. Удерживая катетер пинцетом или мягким зажимом для предотвращения дислокации в просвет бронха, по каналу катетера производили инсуффляцию воздуха посредством инсуффлятора, шприца Жане или медицинской груши. Расправляясь, наполненный воздухом сегмент приобретал розовую окраску, более светлую по сравнению с окружающей ателектазированной легочной тканью. При этом определялась четкая инфляционно-дефляционная линия, соответствующая межсегментарной плоскости (см. рис. 2, б).

На основе усовершенствования описанной выше методики защищен патент на изобретение № 0002635860 «Способ определения межсегментарной границы при сегментэктомии у больных злокачественными новообразованиями легких» [15].

При торакоскопической сублобарной анатомической резекции легкого межсегментарную границу определяли путем инсуффляции воздуха в удаляемый сегмент легкого шприцем через длинную эндоскопическую иглу, введенную тангенциально в просвет дистальной культи предварительно пересеченного и прошитого эндоскопическим сшивающим аппаратом сегментарного бронха (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии вентиляционной методики определения межсегментарных границ при торакоскопии. a — инсуффляция воздуха через иглу, введенную в просвет прошитого сегментарного бронха, б — разделение легочной паренхимы коагулятором в соответствии с разметкой границы сегмента.

Перфузионный метод с использованием красителя индоцианина зеленого

Метод основан на определении границ сегментов между перфузируемой и не перфузируемой частью легочной паренхимы путем введения специального красителя — индоцианина зеленого (ICG) в системный кровоток через центральную или периферическую вену. После пересечения сегментарных сосудов и бронха краситель, введенный в системный кровоток, выявляется в перфузируемой части легкого по флюоресцентному свечению, а в удаляемой части свечения — нет, поскольку туда ICG не попадает (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография определения межсегментарных границ при сегментэктомии SVI левого легкого в обычном свете (а) и ближнем инфракрасном диапазоне (б). Такой способ не требует вентиляции оперируемого легкого, что значительно улучшает визуализацию при торакоскопии, особенно в случаях выраженной эмфиземы легких.

Результаты

Летальных исходов не было в обеих группах. Осложнения не превышали уровня 3а по системе TMM (Thoracic Mortality and Morbidity score) и зареги-стрированы у 4 (8,69%) и 3 (6,52%) больных в группе сегментэктомии и лобэктомии соответственно без статистически достоверного различия (p=0,320) (табл. 2).

Таблица 2. Частота и степень тяжести послеоперационных осложнений Примечание. TMM — Thoracic Mortality and Morbidity score (шкала летальности и степени тяжести осложнений в торакальной хирургии).

Основное осложнение — негерметичность легочной ткани длительностью более 7 дней, отмечено у 3 больных, перенесших сегментэктомию и у 2 больных после лобэктомии. Средняя длительность пребывания больного в стационаре после операции в обеих группах составила 8 (от 5 до 14) сут. Видеоассистированная сегментэктомия выполнена 36 (33%) больным. Применение методики трехмерного моделирования с сепарацией бронхососудистых структур позволило повысить долю выполняемых сложных анатомических сублобарных резекций и торакоскопических оперативных вмешательств соответственно с 13,5 до 31,3% (p=0,144) и с 11,5 до 50,0% (p=0,038).

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших сегментэктомию и лобэктомию по поводу НМРЛ IA1—2-й стадии с размером опухоли менее 2 см, оказалась сопоставимой и составила соответственно 82 и 86%, статистически значимого различия не отмечено (p=0,652) (рис. 5).

Рис. 5. Общая выживаемость больных, перенесших лобэктомию (серая линия) и сегментэктомию (черная линия), по Каплану—Майеру.

Таким образом, сегментэктомия является органосохраняющим методом лечения больных ранними формами первичных злокачественных опухолей легких. Сублобарная анатомическая резекция легкого не уступает лобэктомии как в непосредственных, так и в отдаленных результатах хирургического лечения больных НМРЛ IA1—2-й стадии, T1a—bN0M0, позволяя сохранить легочную паренхиму и респираторную функцию без ущерба радикальности оперативного вмешательства. Методика предоперационной 3D-КТ-реконструкции сосудистой и бронхиальной архитектоники сегментов легкого обеспечивает оптимальное индивидуальное планирование сублобарных резекций, особенно при торакоскопическом и видеоассистированном доступах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Пикин, А.М. Амиралиев

Сбор и обработка материала — А.М. Амиралиев, А.И. Халимон,

Статистическая обработка — В.А. Багров, В.В. Бармин

Написание текста — А.М. Амиралиев

Редактирование — А.Б. Рябов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сегментэктомия легкого

Сегментэктомия легкого, или сегментарная резекция — операция, во время которой удаляют сегмент, анатомическую часть органа. К данному хирургическому вмешательству чаще всего прибегают при гнойных процессах и доброкачественных новообразованиях. Также некоторые эксперты рекомендуют выполнять сегментэктомию при самых ранних стадиях рака легкого. Цель такой операции при злокачественных новообразованиях — удалить всю опухоль, одновременно сохранив как можно больше здоровой легочной ткани.

Сегментэктомию и другие хирургические вмешательства на легких выполняют торакальные хирурги. В международной клинике Медика24 работают ведущие врачи-специалисты, применяется наиболее современное оборудование для торакальной хирургии. Наши доктора проводят операции на органах грудной клетки любой степени сложности.

На уровне грудных позвонков трахея, которая является продолжением гортани, делится на два главных бронха. По ним воздух поступает, соответственно, в правое и левое легкое. Каждый главный бронх делится на долевые бронхи. Они обеспечивают вентиляцию долей легких. В правом легком три доли и, соответственно, три долевых бронха, а в левом — только две.

Долевые бронхи делятся на сегментарные. Они вентилируют сегменты легких. Каждый сегмент имеет отдельный сегментарный бронх и кровоснабжается отдельной ветвью легочной артерии.

Если хирург удаляет целую долю легкого, то такая операция называется лобэктомией, а если только один сегмент — сегментэктомией.

При каких заболеваниях показана сегментэктомия легкого?

К сегментэктомии легкого прибегают при следующих патологиях:

Доброкачественные новообразования в легких.
Злокачественные опухоли. Сегментэктомия может быть выполнена при немелкоклеточном раке легкого 0 стадии. Это так называемая карцинома in situ («на месте»), которая находится в самом поверхностном слое дыхательных путей и не вторглась в легочную ткань. При этом также отсутствуют очаги в регионарных лимфоузлах и отдаленные метастазы. Удалить сегмент можно при I стадии немелкоклеточного рака легкого, если у пациента не может быть выполнено более обширное хирургическое вмешательство нарушения дыхательной функции, тяжелой патологии системы.
Бронхоэктазы — патологическое состояние, при котором происходит необратимое расширение и деформация бронхов. Чаще всего это следствие хронических инфекционных процессов.
Гнойные поражения легких.
Туберкулез.
Некоторые грибковые поражения.

При немелкоклеточном раке легкого сегментэктомии чаще всего недостаточно, чтобы удалить всю опухолевую ткань. Наиболее распространенный тип хирургического вмешательства при данном онкологическом заболевании — удаление доли органа, лобэктомия. В некоторых случаях приходится удалять всё легкое (пневмонэктомия).

В то же время, если у пациента сильно нарушена дыхательная функция, и в легочной ткани нет необходимого резерва, либо имеются тяжелые сопутствующие заболевания, то может быть противопоказана даже сегментэктомия.

Другие противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

Нарушение свертываемости крови — во время операции и в послеоперационном периоде это грозит сильным кровотечением, которое может быть опасно для жизни.
Инфекционные процессы на коже в области предполагаемого места разреза или прокола. При этом инфекция может быть занесена в грудную полость, и это приведет к тяжелым последствиям.
Диффузные заболевания легких, при которых затронута большая часть легочной ткани.
Злокачественные опухоли с метастазами. В таком случае операция не поможет избавиться от всей опухолевой ткани и вряд ли будет полезна для пациента.

Запишитесь на прием к врачу в международной клинике Медика24: он оценит ваше состояние, расскажет, показана ли операция в вашем случае, подберет оптимальный тип хирургического вмешательства.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Подготовка к хирургическому вмешательству

Предварительно проводят обследование, которое помогает установить точный диагноз и спланировать хирургическое лечение. Врач консультирует пациента, рассказывает о том, какой вид операции планируется выполнить, для чего это нужно, каковы риски. В свою очередь, пациент должен предоставить доктору информацию о том, какими сопутствующими заболеваниями он страдает, какие лекарства принимает, есть ли у него аллергические реакции на медикаментозные препараты и латекс, страдает ли он вредными привычками (курение, частое употребление алкоголя).

Если пациент принимает антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови), возможно, их придется на время отменить.

Как минимум за 30 дней до операции рекомендуется отказаться от курения. Это поможет улучшить работу системы, заживление тканей, снизить риск осложнений.

Перед хирургическим вмешательством нужно пройти предоперационное обследование. Врач выдаст список необходимых исследований и анализов. Он включает анализы крови и мочи, исследование свертываемости крови, группы AB0, , тесты на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, ЭКГ, консультацию терапевта и др.

Сегментэктомия легкого проводится под общей анестезией (наркозом), поэтому за 10-12 часов до операции нельзя ничего есть и пить.

Как выполняют сегментэктомию легкого?

Удаление сегмента легкого выполняют в операционной под интубационным (через трубку, введенную в трахею) наркозом. Пациента укладывают на бок и фиксируют в таком положении с помощью валиков, мешков с песком. Хирургическое вмешательство должен проводить торакальный хирург, который хорошо ориентируется в анатомии бронхов. Сегментэктомия — сложная в техническом исполнении операция, она требует от врача соответствующего опыта.

Операцию можно выполнить одним из двух способов:

Открытым, через разрез в промежутке между соседними ребрами.
Малоинвазивным способом — с помощью видеоассистированной торакоскопии (VATS). Вместо разреза в стенке грудной клетки делают три прокола. Через один из них вводят инструмент с видеокамерой — торакоскоп, а через два других специальные хирургические инструменты. Такая малоинвазивная операция имеет преимущества по сравнению с открытой: она сопровождается меньшим риском осложнений, после нее пациента меньше беспокоят боли, сокращается восстановительный период. Но такая операция более сложна и требует соответствующего оснащения.

В международной клинике Медика24 работают торакальные хирурги, которые имеют большой опыт проведения операций VATS и в совершенстве владеют этой методикой. В наших операционных применяется новейшая аппаратура от ведущих мировых производителей.

В первую очередь хирург должен идентифицировать сегмент легкого, который нужно удалить. Для этого легкие раздувают через трубку, установленную в трахею. Нужный бронх пережимают, так, чтобы соответствующий сегмент остался надутым, а остальное легкое снова спускают. Бронх и артерию лигируют, сегмент удаляют.

Затем легкое вновь аккуратно раздувают и проверяют, нет ли кровотечения, утечки воздуха. Если всё в порядке, накладывают швы. В грудной полости оставляют две дренажные трубки для оттока содержимого. Когда пациент начинает самостоятельно дышать, их подключают к аспиратору.

Восстановительный период

После сегментэктомии пациент может быть помещен в отделение интенсивной терапии, где он проводит одну ночь. Экстубация (удаление трубки из трахеи) обычно возможна в операционной, после того как вмешательство завершено. Через каждые 8 часов проверяют дренажные трубки. На следующий день выполняют анализ крови, чтобы оценить уровень гемоглобина и функцию почек. В первые 48 часов контролируют состояние системы. Многих пациентов в послеоперационном периоде беспокоят боли, и им требуется адекватное обезболивание. Так как многие больные, которым выполняют операции на легких, являются курильщиками, в послеоперационном периоде им требуется кислородная терапия.

Пациента выписывают домой после того, как удаляют дренажные трубки, он начинает передвигаться самостоятельно и переходит на полутвердую диету. В некоторых случаях, если из плевральной полости выделяется воздух, пациент может быть выписан с дренажными трубками, и их удаляют спустя некоторое время.

Обычно сроки госпитализации после сегментэктомии открытым способом составляют 5-7 дней, а после VATS - дня.

Удаление злокачественных опухолей легкого

Операции при злокачественных опухолях легких — сложные хирургические вмешательства, которые сопровождаются риском серьезных осложнений и требуют длительного восстановительного периода. Их могут выполнять только торакальные , имеющие соответствующий опыт, в клиниках, где есть операционные, оборудованные соответствующим образом. Существуют малоинвазивные техники, которые позволяют снизить риски и сократить восстановительный период.

В международной клинике Медика24 для этого есть все необходимое. В наших операционных установлена современная аппаратура экспертного класса от ведущих мировых производителей. У нас работают ведущие врачи, которые могут правильно оценить состояние пациента, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, правильно подготовить к нему больного. Они выполняют операции любой степени сложности, в том числе малоинвазивные, торакоскопические.

Радикальные операции являются основным методом лечения при ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — это наиболее распространенная форма заболевания, на нее приходится 85% случаев. При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ), на который приходятся оставшиеся 15%, показания к хирургическому вмешательству намного более ограничены. Такие злокачественные опухоли на момент установления диагноза обычно уже успевают сильно распространиться в организме и являются неоперабельными. Мелкие единичные новообразования, которые можно удалить, встречаются менее чем у одного из 20 пациентов.

Как пациента готовят к операции по поводу рака легкого?

Перед хирургическим вмешательством больной проходит всестороннее обследование, которое помогает оценить размер, локализацию, количество опухолевых очагов, стадию заболевания, выявить очаги в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Это помогает разобраться, возможна ли радикальная операция в данном случае, и какой вариант хирургического вмешательства оптимален. Применяют такие методы диагностики, как компьютерная томография, томография, , цитологическое исследование мокроты, биопсия ткани легкого. Могут быть назначены эндоскопические исследования: бронхоскопия, эзофагоскопия (исследование пищевода), эндоУЗИ. Чтобы оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, выполняют медиастиноскопию. Торакоскопия позволяет провести биопсию, оценить состояние плевры.

Также в предоперационное обследование входят:

Функциональные легочные тесты. Они помогают оценить дыхательную функцию, выяснить, сможет ли ее обеспечить оставшаяся легочная ткань.
Оценка состояния системы и других внутренних органов.
Стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости, группы крови, , тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты).

Хирург должен выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты он постоянно принимает, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Предварительно врач объясняет пациенту, какой вид операции планируется, с какой целью, каковы возможные риски, какие могут быть осложнения, последствия. Получив от доктора всю необходимую информацию, пациент или его законный представитель должен подписать информированное письменное согласие.

Как показывает статистика, удаление злокачественных опухолей легких возможно лишь примерно у 30% пациентов. У остальных противопоказаниями к радикальной операции становятся:

прорастание злокачественной опухоли в соседние органы, в результате чего ее невозможно удалить полностью;
злокачественная опухоль в пределах легкого, которая неоперабельная размеров, особенностей локализации;
множественные метастазы;
выраженная дыхательная, недостаточность;
тяжелые поражения внутренних органов.

Разновидности операций по удалению злокачественных опухолей легких

Все хирургические вмешательства при злокачественных опухолях легких выполняются под общей анестезией. Объем операций бывает разным, в зависимости от размера, локализации злокачественного новообразования, функционального состояния легких. Обычно хирурги стремятся выполнить вмешательство в максимально возможном объеме, так как за счет этого удается с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и добиться минимального риска рецидива.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого. Такое вмешательство может быть показано при центральном раке легкого. — удаление сегмента легкого. Эту операцию также называют клиновидной резекцией, во время нее удаляют часть доли. Таким хирургическим вмешательствам отдают предпочтение, когда нужно максимально сохранить легочную ткань, если есть риск того, что она не сможет полноценно справляться со своей функцией после удаления целой доли.
Рукавная лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии, когда злокачественная опухоль находится в главном или долевом бронхе. Хирург пересекает бронх выше и ниже пораженного участка и удаляет его. Затем соединяют оставшиеся концы.

Во время всех этих операций, помимо легочной ткани, удаляют близлежащие лимфатические узлы, так как в них тоже могут находиться раковые клетки.

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак - наиболее распространенный гистологический тип злокачественных опухолей легких. Он встречается в 80-85% случаев, остальные 10-15% приходятся на мелкоклеточный рак легкого. В 85% случаев заболевание встречается у курильщиков.

В настоящее время немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) в России занимает первое место по распространенности среди онкологических заболеваний у мужчин и лидирует среди причин смертности от онкопатологий в большинстве стран мира.

Причины и факторы риска злокачественной опухоли в легких

Злокачественная опухоль развивается в результате мутаций в генах, которые регулируют рост и размножение клеток, отвечают за восстановление поврежденной ДНК. Назвать точную причину этих генетических изменений в каждом конкретном случае невозможно.

Известно, что риск развития злокачественных опухолей в легких повышают некоторые факторы:

На первом месте находится курение. Вероятность того, что человек заболеет раком, прямо пропорциональна стажу курения и количеству ежедневно выкуриваемых сигарет.
Второй по значимости фактор риска - воздействие радона. Этот газ не имеет запаха и не может ощущаться человеком, образуется в почве при распаде урана. Он может накапливаться в помещениях.
Определенную роль играет наследственность. Если у вашего близкого родственника, например, брата или сестры, диагностирован НМРЛ, ваши риски также повышены. Возможно, это связано с некоторыми дефектными генами, которые передаются от родителей детям.
Риски повышены, если человеку на работе приходится иметь дело с радиоактивными рудами, вдыхать пары мышьяка, диоксида кремния, кадмия, бериллия и некоторых других химических веществ.
Загрязнение воздуха ответственно примерно за 5% случаев злокачественных опухолей легкого. В первую очередь это касается людей, живущих рядом с крупными автомобильными трассами.

Ни один из этих факторов не вызывает онкологические заболевания со стопроцентной вероятностью. Каждый из них лишь в определенной степени повышает риски.

Симптомы немелкоклеточного рака легкого

Рак легкого может долго протекать бессимптомно, поэтому его сложно диагностировать на ранних стадиях. Все проявления заболевания неспецифичны: чаще всего они встречаются при других патологиях, например, бронхитах, пневмониях, туберкулезе, радикулите, межреберной невралгии.

Если у вас возникли симптомы, перечисленные ниже, и они сохраняются долго, нужно посетить врача и пройти обследование. Лучше лишний раз провериться, чем пропустить серьезное заболевание.

Обычно первым проявлением НМРЛ становится кашель. Он упорный, сухой. По мере того как опухоль все сильнее перекрывает просвет бронха, начинает отходить мокрота. В ней могут присутствовать примеси крови в виде прожилок или окрашивания в «ржавый» цвет.

Одышка обычно возникает, когда злокачественное новообразование мешает прохождению воздуха по крупным бронхам или сдавливает органы средостения - крупные сосуды, бронхи, трахею.

Боль в грудной клетке связана с прорастанием опухоли в трахею, развитием экссудативного плеврита (скопления жидкости в грудной полости между листками плевры), ателектазом (спадением) легкого.

На поздних стадиях возникают симптомы, вызванные метастазированием рака в другие органы:

В кости: боли, патологические переломы.
В головной мозг: головные боли, тошнота, рвота, нарушение движений, судороги.
В печень: окрашивание кожи и белков глаз в желтый цвет, зуд, темная моча, обесцвеченный стул.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Методы диагностики немелкоклеточного рака

При подозрении на немелкоклеточный рак легкого пациенту в первую очередь назначают рентгенографию грудной клетки. Это простой и доступный метод диагностики, он может быть выполнен практически в любой клинике.

Если на рентгенограммах обнаруживают изменения, которые могут свидетельствовать о злокачественной опухоли, проводят компьютерную томографию. Это более точный и информативный метод диагностики. Он помогает выявить очаги, которые не обнаруживаются во время рентгенографии, оценить их форму, размеры, расположение. С помощью КТ можно обнаружить метастазы.

Проводят цитологическое исследование мокроты: её изучают под микроскопом, чтобы обнаружить опухолевые клетки. Обязательным методом при обследовании пациентов с подозрением на НМРЛ является бронхоскопия. Во время этого исследования в бронхиальное дерево вводят бронхоскоп - инструмент с миниатюрной видеокамерой. Это позволяет осмотреть слизистую оболочку дыхательных путей, выявить опухоль, провести биопсию - получить фрагмент подозрительной ткани с последующим исследованием под микроскопом.

При периферическом раке легкого может быть проведена видеоторакоскопия, когда в грудную клетку через прокол вводят инструмент с видеокамерой - торакоскоп.

Для окончательного подтверждения диагноза нужно выполнить биопсию - получить фрагмент опухолевой ткани. Проводят ее цитологическое, гистологическое, молекулярно-генетическое исследование.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - современный золотой стандарт в диагностике метастазов. В организм пациента вводят слабое радиоактивное вещество, которое накапливается в опухолевых клетках и помогает их визуализировать на снимках, выполненных с помощью специального аппарата. При подозрении на метастазы в головном и спинном мозге проводят магнитно-резонансную томографию.

Скрининг: можно ли диагностировать немелкоклеточный рак легкого на ранней стадии?

В настоящее время для ранней диагностики немелкоклеточного рака легкого рекомендуется проводить низкодозную компьютерную томографию. Но показания к этому методу скрининга ограничены. Он целесообразен, если:

Человек является курильщиком или отказался от вредной привычки не более 15 лет назад.
Стаж курильщика, умноженный на количество пачек сигарет в день, не менее 30. Например, по 1 пачке в день в течение 30 лет, или по 2 пачки в течение 15 лет и т. д.

Стадии НМРЛ

Для определения стадии немелкоклеточного рака легкого используют международную систему TNM. Буква T характеризует первичную опухоль в легком:

Tis - «рак на месте», самая ранняя стадия. Характеризуется наиболее благоприятным прогнозом, но, к сожалению, диагностировать рак легкого на этой стадии удается крайне редко.
T1 - наибольший диаметр опухоли составляет не более 3 см. Главный бронх по результатам биопсии не поражен.
T2 - опухоль от 3 до 7 см. При этом имеются следующие признаки: поражение главного бронха, спадение (ателектаз) части легкого, пневмония, прорастание опухоли в корень легкого.
T3 - опухоль более 7 см, которая может прорастать в диафрагму, грудную стенку, плевру, покрывающую средостение, диафрагмальный нерв, главный бронх, внутренний листок околосердечной сумки. Возможен ателектаз или пневмония всего легкого.
T4 - опухоль любого размера, которая прорастает в трахею, пищевод, сердце, крупные сосуды, место разделения трахеи на главные бронхи.

Буква N обозначает поражение различных групп лимфатических узлов. N0 - очагов в лимфоузлах нет, N1-3 - разные степени распространения опухолевых клеток в лимфатические узлы.

Буква M характеризует наличие отдаленных метастазов. M0 - вторичные очаги в других органах не обнаружены, M1 - произошло метастазирование.

Для удобства разные значения T, N и M объединяют в пять стадий, которые обозначают цифрами от 0 до IV. Стадия 0 НМРЛ это «рак на месте», стадия IV - злокачественная опухоль с метастазами.

Стадия немелкоклеточного рака легких - основной фактор, от которого зависит выбор методов лечения и прогноз для пациента.

Гистологические типы

Немелкоклеточный рак легкого представляет собой группу злокачественных опухолей разных гистологических типов. Наиболее распространена аденокарцинома - опухоль из клеток, вырабатывающих слизь, которая встречается в 40% случаев. Аденокарциномы обычно находятся в периферических частях легкого, отличаются относительно медленным ростом.

Плоскоклеточный рак встречается в 25-30% случаев. Он развивается из плоского эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность дыхательных путей. Такие злокачественные опухоли чаще всего находятся в центральной части легкого, вблизи бронхов.

Около 10-15% случаев НМРЛ приходится на недифференцированные крупноклеточные карциномы. Это наиболее агрессивная разновидность, с ней сложно бороться. Такая злокачественная опухоль может находиться в любой части легкого.

Отзывы наших пациентов

Отзыв о лечении механической желтухи

Пациент поступил с выраженными признаками желтухи. За время госпитализации его состояние стабилизировано. Для этого проведено дренирование желчных протоков, а также воздействие медикаментозными средствами. После получения результатов гистохимического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

«У них золотые руки»…

Пациентки проходят лечение в международной клинике Медика24. За время лечения они успели подружиться и на этот раз решили записать совместный отзыв. Они благодарят весь персонал клиники за высокую организованность всех процессов и результативность проводящихся процедур.

Химиотерапия - отзыв Ольга Степановна

Пациентка госпитализируется в третий раз. В ходе комплексного обследования выполнена пункция новообразования. Его гистологический анализ позволил верифицировать диагноз и определить тактику лечения. На первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Опухоль удалена радикально. Сейчас проводится лекарственное лечение, призванное предотвратить возможность появления рецидивов. На сегодняшний день проведён первый курс химиотерапии. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

«Вы - единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Пациент поступил для лечения онкологического заболевания. Госпитализация длилась неделю. Пациент отмечает, что здесь моментально реагировали на все его проблемы и своевременно оказывали помощь. Международную клинику Медика24 он сравнивает с другими медицинскими учреждениями. Пациент отмечает: «Вы — единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Отзыв о лечащем враче М.Х. Мустафаевой

Пациент госпитализирован в тяжёлом состоянии. Проведено комплексное лечение. Достигнут положительный эффект. Жена пациента благодарит лечащего врача своего мужа Милану Ханларовну Мустафаеву. Она говорит: «С первого дня, с первой минуты, как только мы к Вам пришли, мы сразу друг друга почувствовали и поняли. Вы поняли пациента, поняли меня. Вы до глубины определили того объёма, который нам необходим. Хотя я не смогла объяснить, как.

Отзыв о лечении заболевания молочной железы

Пациентка госпитализирована с заболеванием молочной железы. По решению консилиума на первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Она прошла успешно. На третьи сутки пациентка выписана домой. После гистологического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

Отзыв о лечении асцита

Пациентка обратилась в международную клинику Медика24 для лечения асцита и плеврита. Для данных состояний характерно аномальное скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Происходит это при онкологических заболеваниях. Проведена процедура лапароцентеза, в ходе которой жидкость эвакуирована. Состояние пациентки заметно улучшилось.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

При выборе методов лечения врач-онколог в первую очередь учитывает стадию НМРЛ, а также его гистологический тип, общее состояние, возраст и сопутствующие заболевания пациента, состояние функции его легких. В последнее время, с появлением современных таргетных препаратов и иммунотерапии, важно учитывать молекулярно-генетические характеристики раковых клеток.

Хирургическое лечение

Удалить хирургическим путем можно опухоль, которая не успела сильно распространиться на другие органы. Если новообразование небольшое и находится в пределах легкого, лечение начинают с операции. При более крупных опухолях сперва проводят курс химиотерапии или лучевой терапии.

Существуют разные варианты операций:

Пневмоэктомия - удаление всего легкого.
Лобэктомия - удаление доли легкого.
Сегментарная резекция (сегментэктомия) - удаление сегмента легкого.
Клиновидная резекция - удаление небольшой части легкого, злокачественной опухоли вместе с участком окружающих здоровых тканей.

Выбирая объем хирургического вмешательства, хирург ориентируется не только на размеры опухоли, но и на функциональное состояние легких пациента. Если дыхательная функция не нарушена, будет удален больший объем тканей, это помогает снизить вероятность рецидива.

Классические операции при немелкоклеточном раке легкого выполняются с помощью торакотомии - через разрез на грудной стенке. Эти вмешательства довольно травматичны и требуют длительного восстановления. В настоящее время становятся все более популярны видеоторакоскопические резекции легкого (VATS). На грудной стенке делают 2-3 прокола. Через один вводят торакоскоп с видеокамерой, через другие - специальные хирургические инструменты. Такие операции менее травматичны, после них пациенты быстрее восстанавливаются, ниже риск осложнений.

Химиотерапия

Химиотерапия при немелкоклеточном раке легкого может преследовать разные цели:

Неоадъювантная - проводится до операции, помогает уменьшить опухоль и облегчить её удаление, снизить риск рецидива.
Адъювантная - химиопрепараты вводят после хирургического вмешательства, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
В качестве основного метода лечения - в паллиативных целях, при неоперабельном раке легкого, на поздних стадиях.

Применяют сочетания двух химиопрепаратов с разными механизмами действия. Чаще всего в эту схему входят препараты платины - цисплатин, карбоплатин. По данным научных исследований, добавление третьего химиопрепарата не улучшает результаты лечения, но повышает риск серьезных побочных эффектов. Иногда химиотерапию сочетают с таргетной терапией.

Читайте также: