Принципы эндоскопической хирургии среднего уха

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

ЭХУ — эндоскопическая хирургия уха

ОМО — отомикроскопическая операция

ОЭО — отоэндоскопическая операция

ЭА — эндоскопическая ассистенция

НСП — наружный слуховой проход

ТПА — тональная пороговая аудиометрия

ВП — воздушная проводимость

КП — костная проводимость

КВИ — костно-воздушный интервал

Минимально инвазивная хирургия в настоящее время является общей тенденцией в разных областях медицины. Одно из важнейших и перспективных направлений для ее реализации — эндоскопические технологии, которые находят широкое распространение в оториноларингологии. Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций, в том числе при некоторых заболеваниях уха [1].

Традиционные принципы операций при ХГСО основаны на использовании хирургического микроскопа для визуализации структур среднего уха. Микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. Основной недостаток связан с ограничением визуального контроля в ходе операции, наличием труднодоступных для полноценной визуализации микроскопом отделов, таких как структуры ретротимпанума, тимпанальное устье слуховой трубы, в некоторых случаях глубокий гипотимпанум и т.д. [2]. С этих позиций обосновано интраоперационное применение угловых эндоскопов, что позволяет «заглянуть за угол», обеспечивает панорамный обзор структур среднего уха, позволяет выполнить ревизию труднодоступных ее отделов под визуальным контролем, удалить оставшиеся мелкие фрагменты холестеатомы. Особо актуальна эндоскопия в качестве ассистенции (в дополнение к микроскопу) при санирующих операциях при удалении холестеатомы [3].

В последнее время приобретают популярность трансканальные отоэндоскопические операции без применения микроскопа: тимпанопластика, стапедопластика, удаление холестеатомы барабанной полости [4—6]. Трансканальное использование эндоскопа при данных операциях обосновано тем, что в НСП также есть области, плохо обозримые с помощью микроскопа, например передний тимпаномеатальный угол, особенно при изогнутом НСП [7]. Хирург для полноценного его обзора в ходе операции постоянно вынужден поворачивать голову пациента, постоянно передвигать микроскоп, борами растачивать костные навесы НСП. Применение же эндоскопа позволяет обойти узкий участок НСП и таким образом расширить поле зрения [2].

Среди операций на среднем ухе различают: 1) ОМО, проводимые с использованием операционного микроскопа, 2) комбинированные операции, когда в дополнение к микроскопу эндоскоп используется в качестве ЭА, для визуализации труднодоступных отделов (вторичная ЭХУ), 3) а также операции, выполняемые под эндоскопом (ОЭО), без микроскопа (первичная ЭХУ) [1, 8].

Цель исследования — сравнить эффективность трансканальной эндоскопической хирургии среднего уха у детей с классическими отомикроскопическими операциями.

Пациенты и методы

На базе отделения оториноларингологии ГБУЗ Морозовской ДГКБ за период с июля 2014 г. по июль 2019 г. (5 лет) детям с ХГСО выполнено в общей сложности 258 хирургических вмешательств на среднем ухе. Среди них было 60 трансканальных ОЭО, результаты которых сравнивались с традиционными операциями через заушный доступ, выполненных с помощью микроскопа.

В исследование включены 108 детей. В зависимости от формы заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 73 пациента с «сухой» мезотимпанальной перфорацией различной локализации (передняя, задняя, центральная и т.д.) и размеров (от небольших до тотальных и субтотальных). У 9 детей заболевание носило двусторонний характер (82 пораженных уха); 2-я группа — 35 детей с тимпанальной холестеатомой, у 5 детей она была двусторонней (40 пораженных ушей). Возраст детей был от 3 до 17 лет. В каждой группе больные рандомизированы на 2 подгруппы — дети, которые были прооперированы под контролем эндоскопа (основная), и дети, прооперированные под контролем микроскопа (контрольная).

Критериями исключения являлись:

— распространение холестеатомы в аттико-антральную область;

— дети с осложненным течением ХГСО (парез лицевого нерва, тромбоз сигмовидного синуса, внутричерепные осложнения и т.д.);

— наличие врожденных аномалий НСП и среднего уха;

— ранее оперированные дети.

Все эти дети были прооперированы под контролем микроскопа. Эндоскоп, если и использовался, то в качестве ассистенции.

У детей с ХГСО без холестеатомы («сухие» мезотимпанальные перфорации) выполнено 82 тимпанопластики: в 39 случаях трансканально эндоскопически, в 43 случаях под контролем операционного микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). При заушном доступе материалом для пластики барабанной перепонки служила фасция височной мышцы. При трансканальном доступе нами были использованы хрящ и надхрящница козелка, при недостаточном количестве материала использовалась фасция височной мышцы через небольшой (2 см) разрез в заушной области. Во всех случаях материал укладывался под остатки барабанной перепонки и рукоятку молоточка.

Холестеатома у детей с тимпанальной ее локализацией в 21 случае удалялась трансканально эндоскопически, в 19 — под контролем микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). После тимпанотомии выполнялось удаление холестеатомы (см. рисунок на цв. вклейке), при необходимости — аттикотомия либо адито-аттикотомия. В случае наличия перфорации барабанной перепонки материалом для пластики также служили хрящ и надхрящница козелка либо фасция височной мышцы.

Этапы трансканального эндоскопического удаления тимпанальной холестеатомы: отоскопическая картина до операции (а), дугообразный разрез кожи НСП (б), отсепаровка меато-тимпанального лоскута (в), тимпанотомия (г), удаление тимпанальной холестеатомы (д), завершение операции (е), отоскопическая картина через 6 мес после операции (ж).

М — молоточек, х — холестеатома.

Для трансканальной эндоскопической хирургии (ОЭО) и ЭА при ОМО применяли ригидные эндоскопы с фиксированным углом обзора 0, 30, 70° с диаметром 2,7 и 4 мм, длиной 15 и 18 см. Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки, включающей монитор, ксеноновый осветитель и HD-видеокамеру.

Контрольный осмотр пациентов проводили через 3 нед после операции, оценивая приживление у них тимпанального трансплантата после удаления тампона из НСП, а отдаленные результаты хирургического лечения оценивали через 6 мес и 1 год после операции. Послеоперационное исследование включало отоскопию, цифровую видеоотоскопию, тональную пороговую аудиометрию, при необходимости компьютерную томографию височных костей и/или магнитно-резонансную томографию в разных режимах.

При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. При сравнении зависимых совокупностей использовался парный t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при p

Результаты и обсуждение

Трансканальное применение эндоскопов при тимпанопластике дает возможность лучше разглядеть передний тимпано-меатальный угол, без проведения дополнительной каналопластики, что позволяет избежать дополнительной травмы кожи и костной ткани НСП. Это особо актуально при перфорациях в передних отделах барабанной перепонки, а также при тотальных и субтотальных перфорациях. При ОМО его труднее контролировать, в 13 случаях приходилось удалять костные навесы НСП, делать каналопластику.

Среди технических трудностей отоэндоскопической операции следует отметить то, что оперирующий хирург одной рукой вынужден держать эндоскоп, а работать лишь оставшейся рукой. Для хирургов, привыкших оперировать исключительно под микроскопом, манипуляции микроинструментами в среднем ухе под контролем эндоскопа с прямым и угловым зрением непривычны, требуют специальной отработки навыков. Но после выполнения нескольких отоэндоскопических операций указанные недостатки практически не ощущаются, руки «привыкают» манипулировать эндоскопом и микроинструментами. При использовании эндоскопов с диаметром 4 мм затруднительно одномоментное введение инструментов, поэтому целесообразно использовать оптику диаметром 2,7 мм либо оптику наименьшего диаметра из имеющихся в распоряжении хирурга. Монокулярное зрение эндоскопа не обеспечивает глубины восприятия, трехмерного зрения. Кончик эндоскопа постоянно запотевает либо пачкается в крови, требуется выводить из операционного поля и постоянно протирать, также требуется управляемая гипотония во время операции, выполнять гемостаз ватными шариками с адреналином и транексамовой кислотой. Операционное поле в ряде случаев упорно заполняется кровью, осложняя возможность визуализации мелких фрагментов холестеатомы. Следует отметить, что всегда есть возможность с эндоскопа перейти на микроскоп.

Осложнений, связанных с техническими особенностями (механическая травма, нагревание) эндоскопической операции, в наших наблюдениях не было.

Средний срок госпитализации детей после ОМО — 7,3±2,6 сут, в течение которых ребенку осуществляется уход за послеоперационной раной в заушной области, ежедневные перевязки, пропитывание тампонов НСП. Срок госпитализации детей после ОЭО несколько сократился (p>0,05) — до 4,7±1,4 сут, учитывая малоинвазивность операции. Все больные были выписаны с тампоном в НСП, который удалялся на 3-ю неделю после операции.

У детей 1-й группы ближайшие клинико-анатомические результаты проведенной тимпанопластики были «отличными» в основной и контрольной подгруппах — приживление тимпанального трансплантата наблюдалось во всех 82 случаях. Через 6 мес у 4 детей в основной подгруппе обнаружены перфорация и скудное гноетечение из слухового прохода, в контрольной группе также в 4 случаях выявлена перфорация со скудным гноетечением. Через 1 год еще у 1 ребенка в основной группе и 2 детей в контрольной группе обнаружены дефекты неотимпанальной мембраны. Фактически клинико-анатомические результаты трансканальной эндоскопической и отомикроскопической тимпанопластики аналогичны (p>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты хирургического лечения больных 1-й группы через 1 год после операции

Принципы эндоскопической хирургии среднего уха

Принятые сокращения:

ЭЭО — эндомеатальная эндоскопическая операция

ОМО — отомикрохирургическая операция

СУ — среднее ухо

БП — барабанная перепонка

ЛН — лицевой нерв

Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций при некоторых заболеваниях уха. Внедрение эндоскопической хирургии способствовало развитию приоритетного направления — эндомеатальных эндоскопических операций (ЭЭО), которые имеют ряд преимуществ перед традиционными отомикрохирургическими операциями (ОМО) [1—13].

Несмотря на широкую популярность и востребованность ЭЭО, некоторые вопросы проведения данной операции требуют дальнейшего изучения и развития.

Цель исследования — на диссекционном материале височной кости с наличием интактной барабанной перепонки (БП) изучить особенности эндоскопической анатомии среднего уха (СУ).

Материал и методы

На 5 макропрепаратах височных костей (3 левых и 2 правых) с наличием интактной БП изучены особенности эндоскопической анатомии С.У. Макропрепараты были изъяты у 3 кадаверов (возраст — 40 лет, 42 года, 48 лет), не имевших каких-либо пороков развития черепа. Изъятие материала после вскрытия черепа производилось в отделении патологической анатомии городской клинической больницы № 1 Минздрава Республики Азербайджан.

При помощи секционной пилы иссекали костный фрагмент височной кости в следующих границах:

— сзади и снизу, линия распила проходила на границе между височной и затылочной костью;

— спереди, линия распила проходила вертикально через скуловой отросток височной кости;

— сверху, распил проходил над височной линией, отступя 2—2,5 см от нее;

— изнутри, линия распила проходила через верхушку пирамиды с захватом канала внутренней сонной артерии.

Дефект в височно-заушной области, образованный на месте удаленного диссекционного материала, устраняли путем заполнения пространства медицинским гипсом или ветошью.

Подготовка макропрепарата и его фиксация. Выпиленный материал промывали проточной водой и помещали в 10% раствор нейтрального формалина. В таком виде хранили при комнатной температуре до момента использования. При этом БП и все мягкотканные структуры барабанной полости сохранялись практически в неизмененном виде, включая мембрану окна улитки, нервы, связки и сухожилия. До фиксации диссекционного материала проводили его маркировку: указывались дата изъятия, пол и точный возраст исследуемого, порядковый номер, и фотографирование макропрепарата.

Фиксацию макропрепарата осуществляли путем помещения его в специальную полусферу из мягкой резины, заполненную разведенным (до сметанообразной консистенции) медицинским гипсом. До затвердения гипса костному макропрепарату придавали расположение, соответствующее его положению во время реальной операции. Исследование начинали после затвердения гипса (через 10—15 мин).

Инструменты и оборудование. Эндоскопическую анатомию СУ изучали после вскрытия барабанной полости, которая достигалась путем реализации эндомеатально-транстимпанального подхода. При этом использовали эндоскопы Karl Storz диаметром 4 мм, длиной 18 см, с углом зрения 0° и 45°. Также использовали некоторые ушные микроинструменты: щипчики, иглы, кюретки, элеваторы и наконечник отсоса. Для получения изображения на мониторе была использована видеокамера (Stryker 1088HD) с галогеновым источником света мощностью 150 Вт.

Техника эндоскопической диссекции. Диссекцию начинали после очистки НСП под контролем 0° эндоскопа. При помощи микроэлеватора, широко сепарируя кожу задней, верхней, нижней, частично передней стенок НСП, достигали края барабанной борозды. Далее, постепенно отделяя БП от края чешуи височной кости, вскрывали барабанную полость. После сепарирования БП от рукоятки молоточка тимпаномеатальный лоскут отодвигали как можно больше кпереди, тем самым обеспечивая широкий обзор почти всех анатомических структур С.У. Использование эндоскопа с углом обзора 45° на данном этапе диссекции позволило более тщательно осмотреть и некоторые структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах СУ.

После вскрытия барабанной полости в СУ визуализировались следующие анатомические структуры: мыс, круглое окно, длинный отросток наковальни, стремя, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости, сухожилие мышцы, напрягающей БП, и тимпанальный сегмент лицевого нерва (ЛН). После резекции (кюреткой) заднего края annulus tympanicus был достигнут широкий обзор барабанной полости, позволяющий визуализировать барабанную струну, сухожилие стременной мышцы и пирамидальный отросток (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография (эндоскоп 0°) структур левого СУ (барабанная струна удалена). 1 — БП, 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП; 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — стремя; 7 — сухожилие стременной мышцы; 8 — пирамидальный отросток.

На следующем этапе диссекции произведено удаление (кюреткой) латеральной стенки аттика. Использование на данном этапе эндоскопа с углом зрения 45° позволило визуализировать наковально-молоточковое сочленение, нишу круглого окна (рис. 2), горизонтальный полукружный канал и область входа в антрум (рис. 3).

Рис. 2. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (задний край annulustympanicus, барабанная струна и латеральная стенка аттика удалены). 1 — БП; 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП (tendon m. tensor tympani); 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — наковальне-молоточковое сочленение; 7 — ниша круглого окна.

Рис. 3. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (задний край annulustympanicus, барабанная струна и латеральная стенка аттика удалены). 1 — горизонтальный полукружный канал и область входа в антрум; 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП; 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — стремя; 7 — сухожилие стременной мышцы.

Удаление БП и цепи слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени) на дальнейшем этапе эндоскопической диссекции обеспечило панорамный обзор ряда анатомических структур СУ: тимпанального сегмента ЛН, горизонтального полукружного канала и области входа в антрум (рис. 4). Движение дистального конца эндоскопа в различных направлениях (переход горизонтальных движений в вертикальные и наоборот) позволило полностью рассмотреть эти структуры как в увеличенном виде, так и под разным углом зрения, что способствовало детальному исследованию состояния изучаемых структур. Аналогично были осмотрены труднодоступные структуры (недостаточно обозримые при ОМО), расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах С.У. Осмотр последних эндоскопом 45° позволил визуализировать в полной мере тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей БП, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости и сухожилие мышцы, напрягающей БП (рис. 5).

Рис. 4. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (БП и цеп слуховых косточек удалены). 1 — тимпанальный сегмент ЛН; 2 — горизонтальный полукружный канал; 3 — область входа в антрум.

Рис. 5. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (БП и цеп слуховых косточек удалены). 1 — тимпанальное устье слуховой трубы; 2 — канал мышцы, напрягающей БП; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сформулировать ряд положений, которые могут являться основными в обосновании перспектив применения эндоскопов в отохирургии. Так, эндомеатально-транстимпанальная эндоскопия наряду с обеспечением панорамного обзора почти всех структур СУ позволяет визуализировать также структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. Следовательно, реализация эндомеатально-транстимпанального подхода к труднодоступным анатомическим структурам (наковальне-молоточковому сочленению, тимпанальному сегменту ЛН, стремени, области входа в антрум, ниши круглого окна) предопределяет возможности проведения ЭЭО при некоторых заболеваниях СУ. ЭЭО, в силу ее возможности в обеспечении адекватной элиминации очагов поражения указанных анатомических структур, может претендовать на некоторое преимущество перед ОМО. Так, несмотря на известные разрешающие способности операционного микроскопа, не всегда удается рассмотреть глубокие и боковые карманы СУ, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. При некоторых патологических процессах, в частности холестеатоме, распространяющейся в указанные пространства, некоторые авторы предпочитают ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в комбинации с ОМО [1—3]. Применение операционного микроскопа при этом позволяет работать двумя руками. Данная ситуация может возникнуть при удалении матрикса холестеатомы с тимпанального сегмента ЛН, стелющегося эпидермиса со слуховых косточек и/или с подножной пластинки стремени, а также при необходимости реконструкции цепи слуховых косточек. Комбинированная операция, включающая ЭЭО и ОМО, также может успешно применяться при субтотальных и тотальных перфорациях БП, благодаря чему обеспечивается восстановление целостности БП почти во всех случаях [4—7].

Применение ЭЭО в самостоятельном виде показано при краевой перфорации в передневерхнем квадранте БП [5]. Причиной возникновения сложных ситуаций в этих случаях могут являться некоторые анатомические особенности НСП, в частности наличие его косой архитектоники. Из-за наклонного проецирования верхних квадрантов БП возможности операционного микроскопа ограничиваются — не удается осуществить достаточный угловой обзор очага поражения даже при смещении головы пациента и/или изменении положения микроскопа. ЭЭО лишена указанных недостатков и обеспечивает радикальную коррекцию дефекта БП во всех случаях, устраняя при этом необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств (заушный разрез, расширение просвета НСП), имеющих место при ОМО [6].

В течение последнего десятилетия ЭЭО стала методом выбора также при выполнении стапедопластики [8—10] и кохлеарной имплантации [11—13]. Использование эндоскопов при данных вмешательствах обусловлено возможностью проведения малоинвазивной операции, позволяющей предотвратить повреждение структур СУ, в частности барабанной струны и ЛН.

Отмечая положительные стороны ЭЭО уха, следует отметить некоторые обстоятельства, приводящие к возможным осложнениям при работе с эндоскопами. Одним из возможных является травма ЛН, цепи слуховых косточек и интактной крыши барабанной полости (tegmen tympani). Подобного рода погрешности могут возникнуть из-за недостаточного владения техникой операции. Изучение навыков эндоскопической анатомии СУ, а также развитие необходимой зрительно-моторной координации (применительно к анатомически узким полостям) является залогом успешной работы с эндоскопами и осуществления безопасной ЭЭО.

Выводы

1. Эндомеатальная транстимпанальная эндоскопия обеспечивает оптимальный подход к большинству анатомических структур СУ.

2. Применение прямого (0°) и/или углового (45°) эндоскопов позволяет визуализировать структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространстве, что предопределяет возможности применения ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в сочетании ее с ОМО при некоторых заболеваниях уха.

3. Знание особенностей эндоскопической анатомии СУ с позиции применения эндомеатального подхода позволяет свободно ориентироваться в барабанной полости и распознать характерные эндоскопические признаки структур СУ во время хирургического вмешательства.

Миринготомия уха - что за операция и как проходит?

Сильная боль при отите часто связана со скоплением в среднем ухе жидкости (слизи, гноя или крови). Эти субстанции обычно не должны там находиться, и когда вдруг там оказываются — это может сильно ухудшить качество жизни. Если прием антибактериальных препаратов не принес нужного эффекта, может помочь миринготомия - прокол барабанной перепонки.

Как устроено ухо

Ухо разделяют на три отдела: наружное ухо, среднее и внутреннее. В состав наружного уха включают ушную раковину, наружный слуховой проход и барабанную перепонку, являющуюся границей между наружным и средним ухом.

Среднее ухо представлено барабанной полостью, пещерой сосцевидного отростка и их содержимым - прежде всего, слуховыми косточками, а также слуховой (евстахиевой) трубой, соединяющей барабанную полость с полостью глотки.

Внутреннее ухо представлено преддверием, улиткой, полукружными каналами и расположено в пирамиде височной кости.

Наиболее мучительным для человека является средний отит - отек и воспаление слизистой барабанной полости.

Что такое миринготомия, пapaцeнтeз, тимпанотомия?

Все это разные названия хирургической операции, суть которой - прокол барабанной перепонки, извлечение вредного содержимого из барабанной полости, образовавшегося там из-за воспаления. Сквозной разрез обеспечивает свободный выход скопившейся в среднем ухе жидкости, после чего человеку становится значительно лучше, а боль отступает.

Вмешательство связано с определенными сложностями. Длительно протекающий воспалительный процесс утолщает перепонку, и в ней бывает трудно сделать маленький сквозной прокол. Операция обычно назначается детям, ведь они болеют отитом чаще взрослых из-за возрастных особенностей анатомии слуховой трубы.

Показания

Прокол барабанной перепонки показан в следующих случаях:

выраженный болевой синдром при подтвержденном среднем отите;
жидкость в среднем ухе, выявленная путем специального обследования - тимпанометрии;
нет положительной динамики при длительном приеме антибиотиков и других лекарств;
дисфункция евстахиевой трубы у взрослых;
ухудшение слуха из-за скопления жидкости в барабанной полости;
необходимость проведения анализа, для выявления возбудителя возможной инфекции и проведения адекватной лекарственной терапии.

Если экссудат из полости среднего уха удалить вовремя, не дожидаясь осложнений, отит не перейдет в хроническую стадию.

Важно! Миринготомия барабанной перепонки не заменяет антибактериальной терапии, не уменьшает частоту развития среднего отита и не снижает число рецидивов.

Противопоказания

Миринготомия может быть противопоказана при любых признаках опухоли среднего уха или сосудистых аномалиях. К относительным противопоказаниям относят предшествующую лучевую терапию области головы и шеи.

Как проходит операция

Методику проведения операции определяет ЛОР-врач на основе данных всестороннего обследования пациента, подтвержденного диагноза и наличия показаний к вмешательству.

Чтобы получить наилучший обзор полости среднего уха, применяют микроскоп. Затем выполняют маленький надрез в барабанной перепонке, а жидкость из среднего уха удаляют. В большинстве случаев, может понадобиться небольшая трубка, которая останется в месте надреза, и позволит дренажу продолжаться.

Для закрытия надреза наложение швов не требуется - он заживет сам.

Диагностика

Острый средний отит определяется по совокупности признаков:

данные анамнеза;
показатели отоскопии - исследования наружного уха и барабанной перепонки с помощью специального прибора;
характерные симптомы наличия жидкости за барабанной перепонкой: сильная боль в ухе, снижение слуха и проявление интоксикации: бледность, слабость, отсутствие аппетита, головная боль и повышенная температура.

В некоторых случаях врач назначает дополнительные диагностические процедуры: бактериальный посев экссудата и рентгенографию височной кости.

Подготовка

Включает ряд обязательных исследований:

проверка слуха;
общий анализ крови;
тимпанография - оценка деформации барабанной перепонки на перепады давления.

За неделю до плановой операции необходимо прекратить прием противовоспалительных препаратов и лекарств, разжижающих кровь.

Под каким наркозом проходит?

Миринготомия относится к малоинвазивным вмешательствам и обычно выполняется в амбулаторных условиях. Взрослым достаточно местного обезболивания, а детям необходим общий наркоз, поэтому ребенку нельзя принимать пищу за 6 часов до операции.

Сколько длится?

При отсутствии технических сложностей - 15-20 минут.

Процесс операции

Прокол барабанной перепонки проводится в несколько этапов:

удаление серы из слухового прохода;
промывание уха раствором антисептика;
введение анестетика;
линейный разрез барабанной перепонки стерильной парацентезной иглой;
обработка антисептиком;
установка плотного марлевого тампона (турунды) с лекарством.

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде слуховой проход несколько раз в день промывают фурацилином или борным спиртом для быстрого снятия воспаления и улучшения состояния пациента. Чтобы вредное содержимое барабанной полости вытекало скорее, рекомендуют ложиться прооперированным ухом вниз, на подушку.

Обычно полное восстановление после операции происходит в течение 4-х недель, но уже примерно через 5 дней после операции отверстие в барабанной перепонке заживает. В течение 3-5 дней после операции из места прокола может выделяться гной, это нормально. Восстановительный период требует соблюдения следующих рекомендаций:

слуховой проход следует ежедневно очищать;
если врач прописал ушные капли, нужно закапывать их строго в соответствии с назначением;
необходимо регулярно менять ватные тампоны в ухе;
уточнить у врача правила проведения водных процедур.

Возможные осложнения

Срочно позвоните врачу или в скорую, если после операции произошло что-то из нижеперечисленного:

появились признаки инфекции — лихорадка или озноб;
ухо покраснело, появился отёк, усилилась боль, пошла кровь или другие выделения;
если боль не проходит после приёма лекарств, назначенных для этого врачом;
ухудшился слух;
появился кашель, одышка, боль в груди, сильная тошнота или рвота.

Заключение

Прокалывание барабанной перепонки для удаления скопившегося в полости содержимого - рутинная процедура, которая избавляет от острой боли при воспалении среднего уха. Родители часто опасаются таких радикальных методов лечения отита, особенно у совсем маленьких детей. Но многолетняя успешная практика подтвердила высокую эффективность и безопасность миринготомии.

Радикальная операция на среднем ухе

Санирующая операция среднего уха выполняется при хроническом воспалении среднего уха (хроническом гнойном среднем отите). Она проводится с целью избавления больного от хронического очага инфекции и предупреждения развития тяжелых и опасных для жизни ушных (отогенных) осложнений (как менингит, абсцесс мозга, арахноидит и др.) и с целью предупреждения вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости), развивающегося вследствие проникновения во внутреннее ухо токсических продуктов воспаления среднего уха. В последние десятилетия санирующие операции стали выполнять и с целью «подготовки» среднего уха (первый этап) к слухоулучшающей операции (второй этап).

Разработано много методик санирующих операций, отличающихся между собою как хирургическим подходом (через заушный или внутриушной разрез), так и объемом удаляемой кости. Разнообразие методик операций позволяет выбрать наиболее подходящую для конкретного больного в зависимости от особенностей воспалительных изменений, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, общего состояния больного и т. д. Следует иметь в виду, что чем длительнее течение хронического среднего отита (например, несколько десятилетий), тем больше объем операции и тем меньше шансов на полное избавление больного от выделений из уха и на возможность проведения слухоулучшающей операции.

Основные показания для операции

Основным показанием для санирующей операции являются непрекращающиеся выделения из уха или временно прекращающиеся под влиянием лечения. Они могут быть обильными и скудными; гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными, реже водянистыми. Иногда выделения прекращаются, но при протиранин уха ваткой, навернутой на зонд или спичку, удаляется зловонная корочка или просто эта ватка имеет неприятный запах. Это указывает на то, что при кажущемся отсутствии выделений воспаление продолжается, но выделения настолько небольшие, что успевают высохнуть, превращаясь в корочку.

Относительные показания

Другим показанием для санирующей операции служит тупая боль в ухе, головокружение и тугоухость. Следует отметить, что в некоторых случаях, как, например, при небольшой перфорации барабанной перепонки, при ее локализации в верхнем отделе перепонки, при сохранении слуховых косточек, слух может быть нормальным. Однако это не означает, что санирующая операция не нужна. Нередко при почти нормальном слухе развивается холестеатома, которая всегда представляет угрозу для здоровья, а потому подлежит полному удалению при операции. Иногда во время санирующей операции у таких больных удается сохранить слух. Если же откладывать операцию на отдаленное время, то холестеатома может настолько разрушить структуры среднего уха и ухудшить слух, что выполнить слухоулучшающую операцию уже не удается.

Как проводится операция

Санирующая радикальная операция заключается в создании общей костной полости с гладкими стенками, сообщающейся со слуховым проходом. Иными словами, формируется единая полость среднего уха, как бы широко открытая в слуховой проход. При операции удаляются все «поражённые» элементы среднего уха, включая изменённые слуховые косточки, даже если они частично разрушены воспалительным процессом. Обычно радикальная операция выполняется заушным путем.

При небольших разрушениях элементов среднего уха, как, например, в начальной стадии развития эпитимпанита, можно ограничиться небольшой операцией, называемой аттикотомией. Ее выполняют через наружный слуховой проход. При этой операции удаляют небольшой участок костной ткани и формируют небольшую полость. Как правило, после такой операции можно в дальнейшем произвести и слухоулучшающую операцию.

Существует еще одна операция, называемая раздельной аттикоантротомией, которая включает элементы радикальной операции и аттикотомии. Она проводится обычно при хронических гнойных мезотимпанитах, когда воспалительным изменениям в основном подвергаются слизистая оболочка среднего уха и нет холестеатомы. Одновременно проводят и слухоулучшающий этап операции (тимпанопластику). При этой операции, как и при аттикотомии, используют операционный микроскоп.

Помимо указанных основных 3 видов санирующих операций существует множество модификаций.

Успех операции во многом зависит от общего состояния больного и от выполнения необходимого режима после операции.

Подготовка к операции

Перед операцией выясняют: нет ли противопоказаний к операции или какой-либо патологии в других органах, которая может повлиять на исход операции. Прежде всего не должно быть кариозных зубов и гнойного синусита. При необходимости зубы должны быть санированы. Лечению подлежит патология глотки (хронический тонзиллит), носа и около носовых пазух. Инфекция в носу и глотке может способствовать вялому послеоперационному заживлению.

Весьма существенное место занимает подготовка уха к операции, которую проводят как в поликлинике, так и в стационаре. В поликлинике проводят местное лечение (капли), иногда по показаниям смазывают мазью или инсуфлируют порошок; иногда проводят инъекции витаминов и т. д. Перед операцией в стационаре тщательно осматривают ухо под микроскопом, промывают, очищают слуховой проход от корочек и, иногда, назначают инъекции препаратов или таблетированные лекарства.

Накануне операции больной должен принять душ, так как после операции он будет лишен этого удовольствия в среднем на 7-10 дней; очистить кишечник, принять на ночь таблетку успокаивающего или снотворного препарата. В день операции с утра не следует принимать пищу и жидкости. Волосы около уха должны быть коротко подстрижены и на 2—3 см выбриты. Операция продолжается обычно 1—3 часа в положении лежа на спине; проводится она обычно под местной анестезией или под общим обезболиванием (вид обезболивания определятся индивидуально). Операцию, как правило, больные переносят легко и безболезненно.

Послеоперационный режим

Послеоперационный режим как в стационаре, так и после выписки назначается отохирургом индивидуально в зависимости от характера и особенностей операции. Обычно уже на другой день больным разрешают вставать. Ограничение ходьбы, резких движений длится 3—7 дней. Более свободный режим с прогулками по коридору, а в летнее время — на больничном дворе обычно назначают после полной перевязки, т. е. после полного извлечения из уха всех тампонов. В период пребывания в стационаре больному назначают лечение, направленное на ускорение заживления послеоперационной полости, и проводят ежедневные перевязки. Часто назначают физиотерапевтические процедуры. Лечение в стационаре продолжается от 3 до 7 дней; при вялом заживлении этот срок иногда удлиняется. Перевязки заключаются в смене тампонов в первые 7-10 дней, удалении раневого отделяемого и введении в ухо лекарственных препаратов.

При выписке из стационара отохирург в эпикризе отмечает характер операции, рекомендуемый послеоперационный режим и указывает при необходимости медикаментозное лечение, которое проводится в поликлинике по месту жительства. С учетом особенностей операции и заживления в справке отмечают также примерный срок домашнего режима с правом продления больничного листа. Обычно он продолжается 1—2 недели после выписки.

Реабилитация

В течение первых 6 месяцев необходимо избегать инфицирования уха. Не следует переохлаждаться, купаться в открытых бассейнах, а при пользовании ванной или душем, особенно при мытье головы, следует плотно закрывать слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелином.

Обычно выделения из уха прекращаются через 4 недели, почему больной в течение этого срока наблюдается врачом, который очищает ухо. Иногда выделения продолжаются более длительный срок; в этом случае сам больной может по указанию врача смазать мазью или закапать лекарства. При резкой смене погоды, изменении атмосферного давления может возникать в течение многих лет тупая боль в оперированном ухе. В этом случае следует помассировать кожу впереди козелка в заушной области.

По мере необходимости врач назначает частые или редкие посещения к нему; в первые 6 месяцев обычно больной должен осматриваться врачом 1 раз в месяц, а затем реже — 1 раз в 2—3 месяца до 1 года после операции. Весь этот период следует избегать не только переохлаждения, но и контакта с больными гриппом и простудными заболеваниями. При остром воспалении дыхательных путей и при гриппе следует обратиться к врачу.

Большое значение как до операции, так и после нее имеют общеукрепляющие процедуры, направленные на повышение защитных сил, улучшение общего кровообращения и обогащение кислородом. Правильное чередование труда и отдыха, регулярные занятия физической культурой и пребывание на свежем воздухе способствуют закаливанию организма.

В комплекс физических упражнений целесообразно включить такие, которые усиливают объем дыхания. Полезен бег или быстрая ходьба, облегченный физический труд, глубокое дыхание, повороты и вращения головы и шеи.

Питание должно быть полноценным, разнообразным с включением белковых продуктов (молока, творога, нежареного мяса) и витаминизированной пищи (овощи, фрукты, соки). Ни в коем случае нельзя употреблять спиртные напитки, включая и пиво, так как они усиливают секрецию слизи и выделения из уха. Во всяком случае этот запрет категориченв течение двух лет, даже при хорошем заживлении.

Соблюдение перечисленных рекомендаций, своевременные посещения врача способствуют надежному заживлению и полному избавлению больного от выделений из уха. Для тех больных, которым назначается вторая — слухоулучшающая операция, соблюдение отмеченных правил увеличивает шансы на ее эффективность.

Эндоскопия уха

Эндоскопия - это современный, информативный и безболезненный метод диагностики заболеваний уха, позволяющий рассмотреть труднодоступные участки органа слуха, не видимые при стандартном осмотре.

сильные травмы слухового прохода
патологии развития органа слуха

Лор-комбайн ATMOS S 61
Жёсткий эндоскоп
Источник света для проведения эндоскопического исследования ЛОР органов

Эндоскопия - это исследование органа слуха с помощью специального прибора эндоскопа, позволяющее увидеть труднодоступные участки лор-органов, не видимые при стандартном осмотре. Процедура проводится с целью выявления патологий наружного и среднего отделов органа слуха. Исследование делает возможным детально осмотреть слуховой проход, полость среднего уха, барабанную перепонку при ее разрыве, окружающие ткани. Эндоскоп представляет собой трубку небольшого диаметра с источником света и увеличивающей линзой.

Метод эхо-эндоскопии используется при первичном приёме у оториноларинголога. Процедура безболезненна, безопасна и занимает всего несколько минут. Она даёт точные результаты для верной постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Когда требуется эхо-эндоскопия?

Эхо-эндоскопию назначают при следующих диагнозах и состояниях:

шум, зуд в ушах;
чувство распирания в органе слуха;
снижение слуха или его потеря;
наружные и средние отиты;
отомикоз;
посторонний предмет в ухе;
воспаление евстахиевой трубы;
разрыв барабанной перепонки;
опухоли и другие новообразования слухового прохода;
механические повреждения уха, ожоги тканей уха;
кровотечения из уха;
черепно-мозговые травмы;
при удалении серных пробок, полипов и т.д.

Это исследование также эффективно при анатомических особенностях в строении уха и у самых маленьких пациентов.

Подготовка и проведение процедуры.

Особой подготовки процедура не требует. Лор-врач может порекомендовать не пользоваться каплями для ушей за день до проведения исследования. Если нужно, перед процедурой лор-врач очищает ушную полость и слуховой проход от серы, гнойных выделений и т.д.

Пациент удобно располагается в кресле. Врач, находясь сбоку от пациента, аккуратно вводит прибор в полость уха и приступает к осмотру. При необходимости лор-врач вводит в ухо лекарственные препараты. Весь процесс длится несколько минут. По окончании исследования лор-врач извлекает прибор из уха.

Это исследование является безопасным и практически не имеющим противопоказаний. Исключение составляют сильные травмы слухового прохода или патологии развития органа слуха. В целом процедура, выполненная в нашей лор - клинике в Москве, переносится пациентом очень легко.

Читайте также: