Принципы и задачи пероральной регидратации - восполнения потерь жидкости через рот

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Вопросы фармакологического лечения больных острыми инфекционными диарейными заболеваниями (ОИДЗ) регулярно освещаются практически во всех периодических медицинских изданиях, ориентированных на практических врачей [1—4], что объясняется широким распространением ОИДЗ во всех без исключения странах мира [5—7]. Главной целью статей такого плана является разработка диагностических и терапевтических алгоритмов, позволяющих врачам использовать дифференцированные и наиболее оптимальные схемы обследования и лечения больных. К сожалению, нередко приходится констатировать, что врачи общей практики из всего комплекса терапевтических мероприятий особое внимание уделяют антимикробной терапии, что не всегда является оправданным и целесообразным.

Несмотря на достижения в лабораторной верификации ОИДЗ, до сих пор от 30 до 50 % всех случаев инфекционных диарейных заболеваний этиологически не расшифрованы, что свидетельствует об их более обширной этиологической структуре, чем мы традиционно привыкли себе представлять. Согласно современным данным, ОИДЗ могут вызываться более чем тридцатью разнообразными микроорганизмами, в том числе бактериями, вирусами и простейшими (табл. 1).

Как показывают многочисленные эпидемиологические исследования, в различных странах мира имеются существенные различия в этиологической структуре ОИДЗ [8, 9], что связано с рядом факторов, в том числе климатических и эколого-биологических. Именно в силу этого этиологическая расшифровка ОИДЗ имеет исключительное практическое значение, поскольку позволяет определить, хотя и относительно, наиболее оптимальную схему этиотропной терапии больных [10]. В то же время на практике нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда используемые в муниципальных бактериологических лабораториях методы исследований позволяют идентифицировать только ограниченный спектр классических возбудителей ОИДЗ.

В силу указанных причин назначаемая врачом стартовая эмпирическая терапия должна основываться прежде всего на анализе особенностей клинического течения заболевания (табл. 2) и данных эпидемиологического анамнеза. Подробно собранный эпидемиологический анамнез уже сам по себе несет столь полезную информацию, что в некоторых случаях является определяющим фактором при подозрении на определенные инфекционные заболевания. Речь идет прежде всего о «завозных» случаях ОИДЗ, которые в медицинской литературе часто обозначают как «диарея путешественников». В нашей стране данный термин не используется широко, поскольку само заболевание не выделено как самостоятельная нозологическая форма. После лабораторной верификации может оказаться, что под маской диареи путешественников скрываются холера, вибрио-инфекция, амебиаз, шигеллез, сальмонеллез и ряд других инфекционных заболеваний, требующих специальных схем лечения. По современным представлениям, путешествия (особенно в развивающиеся страны) являются исключительным фактором риска инфицирования различными возбудителями инфекционных заболеваний, в том числе ОИДЗ. Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что диарея у туристов, посещающих развивающиеся страны, регистрируется в 20—50 % случаев [11, 12].

Один из наиболее частых вариантов течения ОИДЗ — гастроэнтерит. Сложность дифференциальной диагностики данного варианта течения заболевания заключается в том, что он нередко развивается при состояниях, даже не связанных с инфекцией (в том числе может регистрироваться в дебюте острого аппендицита).

Из группы ОИДЗ наиболее часто гастроэнтеритический вариант течения встречается при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ), бактериальных ОИДЗ с секреторным механизмом развития диарейного синдрома, вирусных гастроэнтеритах, криптоспоридиозе и гиардиозе (лямблиозе). Этиологическая и клинико-эпидемиологическая характеристики ПТИ, вирусных гастроэнтеритов и протозойных диарейных заболеваний представлены в таблицах 3—5.

В установлении первичного диагноза важное место имеет предположительное определение длительности инкубационного периода. Самый короткий инкубационный период из группы ОИДЗ типичен для ПТИ, поскольку при инфицировании в организм человека поступают не только сам возбудитель, но и уже выработанные им энтеротоксины. При ПТИ длительность инкубационного периода, как правило, составляет от 6 до 12 ч с возможными вариантами в сторону укорочения или удлинения, но не более 24 ч. Более длительный инкубационный период (от 16 до 72 ч и более) регистрируется при сальмонеллезах, шигеллезах, кампилобактериозах, иерсиниозах, эшерихиозах, вибрио-инфекции, в том числе холере.

Если подозрение на ПТИ обосновано, целесообразно в ранние сроки заболевания (первые 6—12 ч, но не позднее 24 ч) провести промывание желудка до чистых промывных вод с последующим приемом энтеросорбентов. Поскольку для энтеросорбентов не характерна специфичность действия, могут быть использованы препараты различных классов (Полифепан, Полисорб, Карболонг, Пепидол Пэг и др.). Прием препаратов показан в первые 2—3 дня заболевания. Полифепан назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день, размешав в воде. Смекта (помимо энтеросорбции оказывает протекторный эффект на слизистую оболочку кишечника) назначается по 1 пакетику 3—4 раза в день. Длительность приема энтеросорбентов обычно составляет 3—5 дней. В большинстве амбулаторных случаев ПТИ больные не нуждаются в расширенной фармакотерапии.

Пациентам с гастроэнтеритическим вариантом ОИДЗ, как правило, не назначают антибактериальную терапию. Основным направлением в терапии таких больных является регидратация, целью которой является быстрое и адекватное восполнение водно-электролитных потерь. Данное направление является базовым в лечении всех без исключения больных ОИДЗ. Количество необходимых для введения регидратационных растворов определяется в соответствии со степенью развившегося обезвоживания (табл. 6).

В зависимости от степени обезвоживания проводят оральную и парентеральную регидратационную терапию (табл. 7). Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяются глюкозо-электролитные растворы, ОРС (оральная регидрационная соль), Оралит, Регидрон, Цитроглюкосолан. Простейший солевой раствор для оральной регидратации (в случае отсутствия официнальных), согласно рекомендациям ВОЗ, можно приготовить в домашних условиях. Для этого нужно растворить половину чайной ложки поваренной соли (2,5 г), 6 чайных ложек сахара (30 г) в 1 л питьевой воды. Для парентеральной регидратации используются полиионные растворы (при дегидратации III—IV степени) Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартосоль, Лактосоль. У пациентов с гиперкалиемией применяют кристаллоидный раствор дисоль.

Критериями эффективности регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, стабилизация артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, а также нормализация показателей удельной плотности плазмы крови и гематокрита. Клиническим ориентиром для перевода пациентов с инфузионной на оральную регидратацию является преобладание объема выделяемой мочи над объемом испражнений за последние 6—12 ч.

Антибактериальная терапия, как правило, назначается пациентам с экссудативными (инвазивными) диареями, а также тяжелыми формами течения ОИДЗ. Кроме этого, антибактериальная терапия показана детям до 3 лет и людям пожилого возраста; лицам, имеющим прямые и косвенные признаки иммуносупрессии (в том числе перенесшим трансплантацию органов и тканей, больным сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью и т. д.). Выбор препаратов диктуется наиболее вероятным (до момента верификации возбудителя) заболеванием, определяемым в зависимости от наличия эпидемиологических (климато-географический регион, текущая эпидобстановка, путешествия) и клинических (энтероколит, примеси крови и слизи в стуле) признаков. Наиболее часто препаратами выбора служат лекарственные средства из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин (Ципролет), офлоксацин, пефлоксацин и др., назначаемые в среднетерапевтических дозировках на 5—7 дней (табл. 8).

В качестве препаратов второго выбора или альтернативных лекарственных средств применяют цефалоспорины III поколения. Для лечения легких форм ОИДЗ в России могут назначаться нитрофураны (фуразолидон). Перспективны для расширения реестра средств лечения некоторых ОИДЗ макролиды (азитромицин) и полусинтетические пенициллины, однако на сегодня требуется проведение дополнительных исследований для уточнения показаний для их применения.

Клиническая эффективность назначаемых антибактериальных препаратов оценивается по основным клиническим проявлениям заболевания в течение 48 ч от момента начала их назначения. В качестве критериев эффективности чаще всего выступают такие признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение высоты лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность антибактериальных препаратов регистрируется при максимально раннем начале их применения.

Персистирующая диарея протозойной этиологии требует применения этиотропных препаратов иных групп, назначение которых осуществляется только врачом после лабораторного подтверждения диагноза.

Кроме того, больным по показаниям назначают симптоматическую терапию, направленную на «смягчение» клинических проявлений заболевания. К числу таких препаратов относятся спазмолитики (но-шпа), ферментные препараты (мезим форте, фестал, креон, панцитрат и др.), которые используются для улучшения пищеварения в период ранней реконвалесценции в общетерапевтических дозировках в течение 7—10 дней. При наличии у пациентов метеоризма, обусловленного повышенном газообразованием, показан эспумизан по 40 мг (капсулы или эмульсия) после каждого приема пищи.

В периоде реконвалесценции целесообразен прием пробиотиков: Бион 3 по 1 таблетке в сутки (этот препарат, кроме бактериальных культур, содержит сбалансированный комплекс витаминов и микроэлементов), Линекс по 2 капсулы 3 раза в день, Бифидумбактерин форте по 5 доз 3 раза в день и др., курс лечения которыми продолжается в течение 7—10 дней. Не следует принимать пробиотики на фоне выраженного диарейного синдрома и сочетать их прием с антимикробными препаратами.

С целью ускорения санации организма от возбудителей ОИДЗ показан энтерол, содержащий непатогенные дрожжи Saсcharomyces boulardii, антагонистические свойства которых способны подавлять рост широкого спектра условно-патогенной и патогенной флоры в желудочно-кишечном тракте. При нетяжелом течении ОИДЗ энтерол может применяться как альтернатива антимикробным препаратам. Назначается препарат по 2—4 капсулы в сутки в два приема в течение 5—10 дней.

Исключительную осторожность необходимо проявлять при назначении имодиума, который подавляя моторику кишечника, может служить фактором, усугубляющим течение заболеваний, особенно обусловленных инвазивным энтеропатогенными штаммами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Горобченко, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Н. Дмитриева, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Тригидросоль - инструкция по применению

Состав на один пакет: калия хлорид - 1,25 г, натрия хлорид - 1,75 г, декстрозы моногидрат (глюкозы моногидрат) - 5,00 г (в пересчете на декстрозу), натрия цитрата пентасексвигидрат - 1,27 г (в пересчете на натрия цитрат).

В растворе, полученном при растворении Тригидрона®, содержатся следующие концентрации действующих веществ:

Натрия цитрат пентасексвигидрат

Описание

Описание: гранулированный порошок белого цвета без запаха. Допускается наличие кристаллов и легко рассыпающихся комков.

Фармакотерапевтическая группа

регидратирующее средство для перорального приема

Код АТХ

Фармакодинамика:

Регидратирующее средство. Предотвращает или уменьшает обезвоживание организма путем возмещения солей натрия и калия восстанавливает водно-электролитное равновесие при диарее. Декстроза содействует абсорбции электролитов что способствует коррекции метаболического ацидоза.

Фармакокинетика:

Препарат удерживается в сосудистом русле непродолжительное время и очень быстро переходит в интерстициальный сектор и внутрь клеток. Уже через 1 час в кровеносном русле остается половина выведенного раствора. Очень быстро выводится почками увеличивая диурез. При почечной недостаточности выведение входящего в состав препарата калия может замедляться.

Показания:

Пероральная регидратация и профилактика дегидратации при дегидратации легкой и средней степени обусловленной острой диареей с целью восполнения потерь воды и электролитов.

Противопоказания:

Бессознательное состояние. Кишечная непроходимость. Повышенная чувствительность к компонентам препарата нарушения функции почек; диарея обусловленная холерой; тяжелое обезвоживание гемодинамический шок рвота тяжелой степени.

С осторожностью:

Беременность и лактация:

В рекомендуемых дозах препарат может использоваться при беременности и лактации.

Способ применения и дозы:

Внутрь. Перед употреблением содержимое пакета растворяют в 05 л ^ свежекипяченой воды комнатной температуры. Приготовленный раствор должен храниться в прохладном месте в холодильнике (при температуре +2 - +8 °С) и использован в течение 24 часов. В раствор нельзя добавлять никакие другие компоненты чтобы не нарушать действие препарата.

Перед началом лечения пациента следует взвесить чтобы оценить потерю массы тела и степень дегидратации.

Рекомендуется избегать приема пищи богатой жирами и простыми углеводами во время лечения препаратом. Для предотвращения дегидратации применение Тригидрона® следует начинать как только началась диарея. Обычно препарат надо принимать не более 3-4 дней лечение прекращается с окончанием диареи.

Если у пациента возникает тошнота или рвота то раствор желательно давать в охлажденном виде небольшими порциями.

Регидратация. Для регидратации Тригидрон® принимают в течение первых 6 - 10 часов в количестве которое вдвое превышает потерю массы тела вызванную диареей. Например если потеря массы тела составляет 400 г объем раствора Тригидрона® составляет 800 мл. В течение этой фазы применение других жидкостей не требуется.

Последующая терапия. Если диарея продолжается после коррекции дегидратации желательно вводить Тригидрон® или воду в течение 24 часов по следующей схеме:

Общее количество требуемой жидкости

Побочные эффекты:

Риск возникновения гипернатриемии и гипергидратации у пациентов с нормальной функцией почек низкий. При быстром приеме препарата возможно возникновение рвоты.

Передозировка:

При введении большого объема или высококонцентрированного раствора Тригидрона® (при нарушении правил приготовления раствора) может возникнуть гипернатриемия.

Симптомы гипернатриемии: слабость нервно-мышечное возбуждение сонливость спутанность сознания кома иногда даже остановка дыхания. У пациентов со сниженной функцией почек может возникнуть метаболический алкалоз который может проявляться угнетением вентиляции легких нервно-мышечным возбуждением и тетаническими судорогами.

Если Тригидрон® применяют у больных с нарушением выведения из организма солей калия возможно развитие гиперкалиемии (повышенного содержания калия в крови) что может проявляться в виде нарушений чувствительности и параличей конечностей зуда кожи спутанности сознания падения артериального давления приступов сердцебиения и даже в остановке сердца которая может наступить внезапно среди полного благополучия.

В случае возникновения симптомов передозировки необходимо обратиться к врачу. Коррекция водно-электролитного баланса должна проводиться на основании данных лабораторных исследований.

Взаимодействие:

Не изучалось. Раствор препарата имеет слабощелочную реакцию поэтому может влиять на лекарственные препараты всасывание которых зависит от pH содержимого кишечника. Диарея сама по себе может изменять всасывание многих лекарственных препаратов которые абсорбируются в тонкой или толстой кишке или препаратов в метаболизме которых имеет место кишечно-печеночная рециркуляция.

Особые указания:

У детей следует использовать другие растворы с более низкой концентрацией натрия и осмолярностью. Тяжелая дегидратация (потеря массы тела > 10% анурия) должна быть купирована с использованием внутривенных препаратов для регидратации после чего может быть использован Тригидрон®.

Рекомендуемые дозы препарата не следует превышать если потребность пациента в дополнительном введении электролитов не подтверждена лабораторными исследованиями.

В раствор нельзя добавлять сахар. Пищу можно давать сразу после регидратации. При рвоте следует подождать 10 мин после завершения приступов рвоты и дать выпить раствор медленно небольшими глотками.

Пациентам у которых дегидратация развилась на фоне почечной недостаточности сахарного диабета или других хронических заболеваний сопровождающихся нарушением кислотно-основного электролитного баланса или углеводного обмена требуют тщательного мониторинга при проведении терапии препаратом Тригидрон®.

Пациенту следует обратиться к врачу если во время применения препарата Тригидрон® у него возникают следующие ситуации:

- появляется замедленная речь быстрое утомление сонливость ступор;

- температура тела повышается выше 39 °С;

- прекращается выделение мочи;

- появляется жидкий кровянистый стул;

- диарея длится более 2 дней;

- диарея внезапно прекращается появляются сильные боли в животе;

- если лечение на дому неуспешно или невозможно.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Тригидрон® не влияет на способность управлять транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка:

Порошок для приготовления раствора для приема внутрь.

По 945 г в термосвариваемые пакеты из материала упаковочного комбинированного.

По 10 или 20 пакетов вместе с инструкцией по применению помещают в пачки из картона для потребительской тары.

Упаковка:

пакеты из комбинированного материала термосвариваемые(10)-пачки картонные
пакеты из комбинированного материала термосвариваемые(20)-пачки картонные

Условия хранения:

В сухом защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года. Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска

Производитель

ОАО "Марбиофарм", 424006, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Карла Маркса, д. 121, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Тригидросоль - цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить Тригидросоль в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:

Оральная регидратация - патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей

Острые кишечные инфекции являются самыми массовыми инфекционными заболеваниями, которые характеризуются высокой частотой тяжелых форм и осложнений, особенно у детей раннего возраста. Клинические проявления острых кишечных инфекций, особенно вирусных диарей, сальмонеллеза, эшерихиоза и шигеллеза, развиваются быстро, иногда стремительно. Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания (эксикоза).

К признакам обезвоживания относятся потеря массы тела от 5% до 10% и более, жажда, снижение тургора мягких тканей, сухость видимых слизистых оболочек, отсутствие саливации, западение большого родничка у младенцев, охриплость голоса, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза.

В результате обезвоживания возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома. Наиболее чувствительны к патологическим потерям жидкости новорожденные и дети грудного возраста, что обусловлено возрастными особенностями системы водно-солевого обмена:

больший объем внеклеточной жидкости;
большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы;
функциональная незрелость почек.

В связи с этим основой патогенетического лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с диетотерапией, этиотропной терапией, энтеросорбцией в острый период заболевания.

Применение глюкозо-солевых растворов обосновано тем, что глюкоза усиливает перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки, в результате чего быстрее восстанавливается водно-солевой баланс. Эффективность оральной регидратации зависит от ее применения с первых часов заболевания, поэтому важно начинать терапию в домашних условиях, при любой степени тяжести заболевания.

Необходимое количество жидкости рассчитывается по формуле:
V (мл/ч) = (Р x П : 6) x 10, где Р - масса больного в кг, П - процент острой потери массы тела больного, 10 - коэффициент пропорциональности.

Оральная регидратация осуществляется в 2 этапа: I этап - в первые 6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, II этап заключается в поддерживающей регидратационной терапии, проводимой весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Во время проведения II этапа ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем для поддерживающей регидратации составляет у детей до 2 лет 50 - 100 мл, а старше 2 лет - 100 - 200 мл после каждой дефекации. Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. При быстром отпаивании большим количеством раствора возможно возникновение рвоты, поэтому рассчитанным врачом количеством жидкости ребенка выпаивают постепенно: по 1-2 чайные ложечки или из пипетки каждые 5-10 минут. В случае рвоты через 5-10 минут пероральное введение жидкости повторяют. У детей раннего возраста глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении:

1:1 - при выраженной водянистой диарее;
2:1 - при потере жидкости преимущественно с рвотой;
1:2 - при потере жидкости с перспирацией (лихорадка и умеренно выраженный диарейный синдром), при синдроме энтероколита.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, так как их нельзя смешивать. Во время оральной регидратации кормление детей продолжается в уменьшенном объеме до 75-50%, дробно и часто.

Для проведения оральной регидратации в медицинской практике чаще всего используются сбалансированные полиионные растворы, такие как Гидровит ® , содержащий электролиты, недостаток которых отмечается при эксикозе у детей (Na, К, Сl, НСОз), а входящая в состав препарата глюкоза является не только источником энергии, но и средством усиления всасывания электролитов. Препарат разработан и выпускается компанией Stada CIS (Германия) в двух формах: Гидровит ® и Гидровит ® Форте.

В отличие от других препаратов для приготовления полиионных растворов, в состав Гидровита ® входит сорбент кремния диоксид коллоидный, обладающий сорбционными свойствами.

Гидровит ® и Гидровит ® Форте могут назначаться детям с рождения. Не секрет, что полиионные (глюкозо-солевые) растворы имеют специфический вкус и ими не всегда просто выпаивать детей раннего возраста. Для решения данной проблемы выпускается Гидровит ® с клубничным вкусом. Если у ребенка отмечается аллергическая реакция на клубничный ароматизатор, то можно назначить Гидровит ® без вкусовой добавки.

Препарат принимается внутрь. Содержимое одного пакетика Гидровит ® или Гидровит ® Форте растворяется в 200 мл питьевой охлажденной воды или чая. Раствор для приема внутрь должен быть приготовлен непосредственно перед употреблением, после чего он дается небольшими порциями, пока не будет достигнута рекомендованная доза.

Эмпирически можно рассчитать суточный объем раствора препаратов Гидровит ® и Гидровит ® Форте следующим образом:

дети грудного возраста - от 100 до 150 мл/кг массы тела;
дети младшего возраста - от 80 до 120 мл/кг массы тела;
дети школьного возраста - от 50 до 80 мл/кг массы тела;
дети старшего возраста и взрослые - от 20 до 60 мл/кг массы тела.

Вышеуказанные дозы имеют рекомендательный характер. Некоторым пациентам может понадобиться меньшее или большее количество препарата. Повышенные дозы могут быть полезными в начале лечения для быстрого и полного возмещения потери жидкости. Детям грудного возраста, которых кормят грудью, следует сначала дать рекомендованное количество растворенного порошка Гидровит ® или Гидровит ® Форте, а затем накормить. Лечение препаратами для оральной регидратации следует продолжать, пока длится диарея.

Эффективность оральной регидратации, проводимой в домашних условиях, оценивается по улучшению общего состояния ребенка, уменьшению объема потерь жидкости со рвотой и стулом, прибавке массы тела, появлению саливации, восстановлению диуреза.

Сведения об авторе:
Чащина Софья Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава; врач высшей категории.

Tерапия острой диареи у детей

ДИАРЕЯ представляет собой учащенное и обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами, чаще чем три раза в сутки. Продолжительность острой диареи не превышает 10 дней; после этого срока диарею считают хронической. Причиной острой диар

ДИАРЕЯ представляет собой учащенное и обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами, чаще чем три раза в сутки.

Продолжительность острой диареи не превышает 10 дней; после этого срока диарею считают хронической.

Причиной острой диареи являются вирусные и бактериальные инфекции.

Острая диарея может быть вызвана следующими факторами:

ротавирусами;
аденовирусами;
астровирусами;
вирусом Norwalk-lik;
Salmonella;
Shigella, Escherichia coli;
Campylobacter jejuni;
Yersinia enterocolitic.

Острая диарея вирусного и бактериального происхождения обычно протекает в течение ограниченного периода времени и в принципе не требует применения химиопрепаратов.

Основным осложнением острой диареи является дегидратация, степень выраженности которой обусловливает выбор методов лечения и дальнейший прогноз.

Общее количество жидкости в организме у младенцев составляет 80% массы тела, у взрослых — 60%; при этом 45% массы тела младенца составляет внеклеточная жидкость, в то время как у взрослого этот показатель равен 20%. Поэтому, чем меньше ребенок, тем больше риск дегидратации и тем серьезнее ее клинические последствия. Таким образом, основным методом лечения острой диареи является проведение регидратации. В последнее время получил распространение метод пероральной регидратации, отличающийся эффективностью и безопасностью и предоставляющий возможность проведения профилактики дегидратации.

Ограничения в использовании метода пероральной регидратации

Тяжелое общее состояние.
Упорная рвота.
Расстройства всасывания углеводов.

Общие правила дозировки ПРР у детей

Отсутствие симптомов дегидратации:
•10 мл/кг.
Дегидратация небольшой степени (до 5%):
•50 мл/кг — корректировка дегидратации;
•10 мл/кг — возмещение недостающей жидкости.
Умеренная дегидратация (до 9%):
•100 мл/кг — корректировка дегидратации;
•возмещение недостающей жидкости.

Составляя план лечения, необходимо учесть следующее.

У детей с весом тела свыше 10 кг основная потребность в жидкости составляет 1500 мл/кв. м поверхности тела в сутки.

Потребность в жидкости в зависимости от веса тела (в. т.) составляет:
•до 10 кг: 100 мл/кг;
•10-20 кг : 1000 мл + 50 мл на каждый кг в. т. свыше 10 кг;
•более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг в. т. свыше 20 кг.

Основная потребность в электролитах составляет:
•Na+: 3 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии;
•K+: 2,5 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии.

У маленьких детей потребность в электролитах выше, чем у взрослых, из-за большего статического расхода энергии.

При оценке степени дегидратации следует полагаться на данные объективного исследования и оценку разницы в весе тела в ходе диареи (например, дегидратация 7% у ребенка, вес которого до начала заболевания составлял 7 кг, обозначает потерю 500 мл жидкости; если основная потребность в жидкости составляет 700 мл, чтобы восполнить ее недостаток в течение суток, ребенку необходимо дополнительно ввести 1200 мл жидкости).

При тяжелой дегидратации, сопровождаемой шоком, следует немедленно начать внутривенное введение жидкости. При тяжелой дегидратации (потеря в весе тела свыше 10%) в первые часы лечения также показана внутривенная регидратация. Часто после проведения внутривенной регидратации в течение первых 12 часов ребенка переводят на пероральную регидратацию. В случаях, когда ребенок упорно отказывается от питья и/или наблюдается упорная рвота, следует продолжать внутривенную регидраацию в течение следующих 12 часов. Выделение мочи служит показателем эффективности регидратации. В норме показатель выделения мочи у ребенка составляет около 2 мл/кг/ч. Выделение мочи менее чем 0,5 мл/кг/ч после достижения регидратации больного свидетельствует о нарушении функции почек и требует проведения соответствующих медицинских мероприятий. Следует подчеркнуть, что на начальном этапе лечения ребенка с дегидратацией олигурия может быть признана нормальным явлением. Сохраняющаяся после начала процесса регидратации олигурия с патологическим уровнем мочевины и креатинина в сыворотке требует дальнейших диагностических исследований (подозрение на тромбоз почечных сосудов или повреждение почек в результате снижения ОЦК) и начала лечения острой почечной недостаточности

Оценка степени потери жидкости и электролитов при продолжающейся диарее.

Степень потери жидкости обусловлена частотой и объемом испражнений, а также интенсивностью рвоты. Потери электролитов с калом определяются фактором, вызывающим диарею; например, при заражении ротавирусами концентрация Na+ в стуле составляет около 40 ммоль/л, при токсиногенном заражении E.coli — около 50 ммоль/л.

Энергетический дефицит ведет к дальнейшему снижению массы тела, что особенно опасно для младенцев и детей с гипотрофией. Ограничения в питании при диарее приводят, как правило, к уменьшению ее интенсивности, однако могут повлечь за собой снижение митотической активности энтероцитов.

Пероральная регидратация

Регидратация состоит из двух этапов:

восполнение дефицита жидкости и электролитов;
профилактика дегидратации при продолжающейся диарее.

Препарат гастролит может применяться на обоих этапах регидратации.

Европейским обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) разработаны рекомендации по составу препаратов, применяемых для пероральной регидратации (см. таблицу). Следует отметить, что гастролит удовлетворяет всем этим требованиям.

Дозировка гастролита

У детей первого года жизни:
в течение первых 4-6 часов 50-100 мл/кг, в зависимости от степени дегидратации, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей 2-3-го года жизни:
в течение первых 4 часов 50 мл/кг, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей старше 3 лет:
в течение первых 4 часов 500 мл (до утоления жажды), затем 100-200 мл после каждого жидкого стула.

У взрослых:
в течение первых 4 часов 500-1000 мл (до утоления жажды), а затем 200 мл после каждого жидкого стула.

Профилактика дегидратации

Если лечение началось до того, как возникла дегидратация, применяются профилактические дозы: у детей до 3 лет — 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула; у детей старше 3 лет и взрослых — 200 мл после жидкого стула.

В случае рвоты, олигурии, начавшейся в течение первых 6 часов лечения, а также при появлении других тревожных симптомов требуется проведение медицинского обследования.

Питание детей при острой диарее

Часто причиной развития диареи у младенцев является инфицирование ротавирусом, которое может вызывать повреждение кишечных ворсинок и вторичную лактазную недостаточность, что является показанием для ограничения кормления молоком. Проблема непереносимости лактозы не является, как правило, клинически значимой и сохраняет свою актуальность в течение не более 2-3 дней.

Считается, что при острой диарее не следует прекращать грудное кормление или вскармливание молочными смесями, однако при очень интенсивной диарее, при наличии симптомов непереносимости углеводов возможен перевод ребенка на питание смесями с пониженным содержанием лактозы сроком на 3-7 дней.

Дети старшего возраста, получающие обычное питание в соответствии с возрастными нормами, после того как у них восстановится аппетит, могут принимать нормальную пищу. Увеличение частоты и объема стула после еды носит временный характер и не является показанием для введения ограничений в рацион.

Тактика регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей

В статье изложены современные подходы к регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей, в том числе с использованием комплексных методов, направленных на коррекцию не только синдрома обезвоживания, но и микроэкологических нарушений, ассоци

The article covers modern approaches to fluid therapy in acute intestinal infections in children, including use of complex methods directed not only to correction of dehydration syndrome, but also micro-ecological disorders associated with infectious affection of the intestine.

Эпидемиологическая ситуация в мире по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается на стабильно неблагоприятном уровне (Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 года (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)) [1, 2]. По данным международных экспертов, 95% детей в возрасте до пяти лет хотя бы однократно переносят ОКИ 5. ОКИ представляют собой и значимую экономическую проблему, что было показано в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». Экономический ущерб от ОКИ, вызванных неустановленными инфекционными возбудителями, и от пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составил 12 815 798,5 тысяч рублей в год, а для ОКИ установленной этиологии — 5 864 616,1 тысячи рублей в год [6].

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция [7]. В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999-2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» [8]. Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [9]. Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью [10]. Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. [11]. Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания [12]. Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обезвоживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами [15].

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные [16].

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8-85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2-62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер 17.

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает [20].

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы [10].

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка [21]. Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50-60% и значительно, на 40-50%, снизить летальность детей [22]. Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta [23]. В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [23]. В нашей стране в 30-50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского [10].

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50-80 мл/кг в течение 6 ч;
2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80-100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания [24].

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии [16].

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [24].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [30].

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины [31]. Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности [32].

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника [33]. Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических [34, 35].

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [36, 37].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [38].

Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp., а также некоторых дрожжей и вирусов [39].

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori-инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0-3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробиотического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p < 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) [40]. Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [41, 42].

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в настоящее время в РФ единственным низкоосмолярным глюкозосолевым регидратационным раствором, содержащим Lactobacillus reuteri DSM 17938, является БиоГая ОРС (биологически активная добавка). Данный раствор оказывает терапевтическое действие по двум основным патогенетическим направлениям — корригировать и обезвоживание, и нарушения микробиоценоза при ОКИ у детей. Важно подчеркнуть, что, помимо глюкозы, солей и пробиотика, БиоГая ОРС содержит цинк, оказывающий положительное влияние на всасывание воды, который также потенцирует процессы иммунологической защиты и участвует в процессах регенерации.

По составу и осмолярности комбинация солей БиоГая ОРС соответствует рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, а также ВОЗ и ЮНИСЕФ по оральной регидратации при легкой и средней степенях обезвоживания (табл. 2).

Эффективность данной комбинации — Lactobacillus reuteri DSM 17938 и растворов для оральной регидратации — была подтверждена в проспективном плацебо-контролируемом исследовании, где было показано снижение на 84% доли детей с обезвоживанием на вторые сутки приема данной комбинации [43].

Таким образом, комбинированная терапия пробиотиком и низкоосмолярным раствором для оральной регидратации (БиоГая ОРС) у детей без возрастных ограничений является не только патогенетически обоснованной, доказавшей свою несомненную эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследованиях, но и наиболее перспективным направлением в лечении острых диарей любой этиологии, значительно уменьшающим полипрагмазию.

Литература

А. А. Плоскирева 1 , кандидат медицинских наук
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

Читайте также: