Пробы демонстрации феномена выравнивания громкости звука - Фаулера, Люшера, SISI

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

ЛОР-болезни:

Градации характера нарастания громкости. Определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука (опыт Люшера)

Характер нарастания громкости на хуже слышащем ухе по сравнению с лучше слышащим или здоровым ухом оценивают пятью градациями.

1. Отсутствие рекруитмента (ускоренного нарастания громкости). Равное добавление интенсивности на оба уха приводит к одинаковому приросту громкости, что обычно наблюдается в норме или при поражении звукопроводящего аппарата.

2. Полный рекруитмент (феномен выравнивания громкости). Громкость на пораженном ухе нарастает быстрее, чем на здоровом. На каком-то одном (одинаковом) уровне достигается ощущение равной громкости обоими ушами. Дальнейшее добавление одной и той же интенсивности на оба уха приводит к равному приросту громкости.

3. Гиперрекруитмент (чрезмерно быстрое нарастание громкости). Громкость на пораженном ухе нарастает настолько быстро, что добавление 10—15 дБ над порогом слухового восприятия создает ощущение громкости большее на пораженном ухе даже тогда, когда на здоровое или лучше слышащее ухо подается звук па предельной интенсивности аудиометра. Полный рекруитмент и гиперрекруитмент считаются типичными для поражения рецепторов внутреннего уха.

4. Неполный рекруитмент. Громкость на более пораженном ухе нарастает быстрее, чем на здоровом, однако выравнивание громкости достигается при условии, когда на лучше слышащее ухо подана меньшая интенсивность, чем на хуже слышащее. Дальнейший прирост интенсивности приводит к равному нарастанию громкости. Наличие неполного рекруитмента свидетельствует о том, что наряду с поражением рецептора имеется и поражение VIII нерва или поражение звукопроводящего аппарата на хуже слышащем ухе.

5. Декруитмент (замедленное нарастание громкости). Громкость на здоровом ухе нарастает быстрее, чем на больном. Наличие декруитмена говорит о преимущественном поражении ретрокохлеарных отделов звукового анализатора.

Определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука (опыт Люшера). Текст инструктажа по заданию № 6: «Вы будете слышать громкий звук. Поднимите правую руку вверх. Если звук будет ровным, не шевелите рукой; если же он начнет колебаться, то в такт колебаниям помахивайте кистью».

Определение дифференциального порога может проволиться на частотах 125—4000 Гц включительно при интенсивности соответствующего тона 20 или 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона. Затем его заменяют колеблющимся (частота модуляции 2 Гц), создавая постепенное нарастание амплитуды до тех пор, пока больной не покажет, что он ощущает колебания звука. Опыт повторяют несколько раз до получения стабильного ответа.

Поскольку величина дифференциального порога интенсивности звука зависит от уровня над порогом, на котором проводится измерение, то полученные данные могут быть сопоставлены лишь с нормой, характерной для соответствующего уровня. Средние величины дифференциальных порогов, полученные при измерениях по методике Люшера, у людей с нормальным слухом при разной интенсивности над порогом слухового восприятия равны: при 40 дБ— 0,9—1,5 дБ, при 20 дБ—1,1—1,7 дБ, при 60 дБ — 0,4— 0,5 дБ, при 80 дБ — 0,2—0,3 дБ. При наличии рекруитмента громкость нарастает быстрее, чем в норме.

Пробы для феномена выравнивания громкости звука

Вопреки стереотипам тугоухость может проявляться не только ухудшением слуха, но и повышенной чувствительностью к громким звукам, которые вызывают сильный дискомфорт. Данное явление получило название феномен выравнивания громкости звука. В данном случае требуется дифференциальная диагностика с проведением надпороговой аудиометрии. Давайте подробнее рассмотрим самые популярные и эффективные методики ее проведения.

Что такое феномен выравнивания громкости?

Данное нарушение слуха, чаще всего, спровоцировано патологическими процессами в проводящем отдела или воспринимающем отделе. Феномен выражается в том, что при усилении громкости звукового сигнала слышимость возрастает очень резко, в отличие от здорового органа, в котором это происходит пропорционально интенсивности. В результате у больного возникает сильный дискомфорт. При этом в диапазоне громкости около 60-70 дБ такой человек будет слышать абсолютно нормально, т.к. громкость выровняется. Для выявления данной патологии проводится надпороговая аудиометрия с использованием специфических методик.

Тест Фаулера

Задача теста заключается в обнаружении баланса слышимости между правым и левым ухом. Как правило, пробу Фаулера назначают при односторонней тугоухости сенсоневрального типа, но также она может быть проведена и при двусторонней глухоте, если пороги слышимости сильно разнятся. Тест состоит из нескольких этапов.

В уши подается звук в пределах пороговых значений.
Затем со стороны пораженного уха интенсивность сигнала увеличивают.
Со стороны здорового уха подбирают такой порог, при котором слышимость на обоих ушах будет нормальной.
Затем сигнал повышают на 10 дБ и начинают цикл сначала.
Важно остановить процедуру при появлении первых симптомов дискомфорта, как правило, они возникают в диапазоне 80-110 дБ дБ.

В результате на аудиограмме отображается различие слуховых порогов с левой и правой стороны.

Проба Люшера

Данная проба проводится с помощью модуляций. Интенсивность сигнала в децибелах повышается и понижается минимально для определения порога восприятия. Дифференциальный порог в среднем составляет 0,9—1,5 дб. Исследование получило широкое распространение в медицинской практике благодаря доступности и простоте проведения.

Тестирование SISI

Определить уровень чувствительности к минимальному приращению интенсивности позволяет тест SISI. Его суть заключается в том, что пациенту подается звук с периодическими минимальными усилениями в на 1 дБ, как правило, около 20 раз. Человека просят поднять руку, когда он почувствует, что громкость увеличилась. Количество распознанных усилений переводят в индекс. Если он превышает 70%, тест считается положительным.

Измерение СВП

Некоторое время назад для дифференцированной диагностики феномена выравнивания громкости звука также использовали тест Бекеши и пробу угасания, которые позволяли обнаружить патологическую утомляемость слуха. Сегодня же им на смену пришли высокоточные компьютерные вычисления слуховых вызванных потенциалов или СВП. Такие методики позволяют не только более точно поставить диагноз, но и определить причину патологического процесса в ретрокохлеарных путях.

Надпороговая аудиометрия по Фаулеру: особенности и порядок проведения

Аудиометрические исследования предполагают использование редких методик для постановки дифференциального диагноза. Одной из них является надпороговое тестирование слуха по Фаулеру. На сегодняшний день его проводят не так часто, как пробу SISI. Однако при асимметричной и некоторых других видах тугоухости он может стать единственной альтернативой. Поэтому каждый диагност должен знать нюансы и уметь использовать все возможности, о которых мы сегодня расскажем.

Что такое тест Фаулера?

В основе данного диагностического метода лежит использование феномена выравнивания громкости, открытого и распространенного ученым Уильямом Фаулером в 1928 году. Он предполагает сравнение интенсивности нарастания громкости в пораженном и здоровом ухе при увеличении сигнала. Данное субъективное сопоставление осуществляется через подачу тонов с одинаковой частотой и силой. Когда отличия в слышимости справа и слева исчезают при увеличении громкости, это в полной мере отражает феномен нарастания громкости звука. Он, в свою очередь, может свидетельствовать о патологии волосковых клеток или заболеваниях внутреннего уха.

Отличительные особенности теста

В отличие от пороговой, проведение надпороговой аудиометрии затрудняется тем, что пациент требуется решить во время диагностики более сложную задачу: например, сравнить слышимость различных тонов или одного и того же, но разными ушами, вместо простого ответа «слышно или нет». В результате нередко возникают погрешности, когда исследование выполняется при двусторонней тугоухости. Однако при асимметричных проблемах со слухом тест прекрасно справляется со своей задачей и применяется также в психоакустике для исследования адаптации к восприятию надпороговых сигналов.

Когда назначается проба Фаулера?

Аудиометрическое исследование по Фаулеру назначается в следующих случаях:

односторонняя тугоухость;
асимметричные нарушения слуха;
сенсоневральная тугоухость;
диагностика неврином слухового нерва;
затруднения при анализе сигналов околопороговой интенсивности при тесте SISI;
постановка дифференциального диагноза при болезни Меньера.

Некоторые специалисты считают, что проба Фаулера может также проводиться также и при двусторонней кондуктивной тугоухости, однако, для этого отличия в порогах слышимости между правым и левым ухом должны составлять не менее 30-40 дБ. В противном случае может быть поставлен ложноположительный диагноз.

Как проводится тестирование?

Тестирование состоит из нескольких этапов, которые могут отличаться степенью воздействия в зависимости от вида диагностируемых патологий.

Вначале оба уха подвергаются воздействию сигнала, соответствующего пороговым значениям. К примеру, 5 дБ и 45 дБ на одну и другую сторону.
Далее со стороны пораженного уха громкость сигнала увеличивается, как правило, порог прироста интенсивности составляет 10 дБ.
Со стороны здорового или менее пораженного уха подбирается такая громкость, при которой слышимость с обеих сторон будет по ощущениям одинаковой.
Далее эти манипуляции проводят еще несколько раз, увеличивая постепенно громкость с шагом в 10 дБ.

Как правило, тестирование по Фаулеру проводят в частотном диапазоне от 250 до 8000 Гц. Однако, важно остановить проведение исследования при первых признаках дискомфорта у пациента. Доводить пациента до возникновения болевых ощущений строго запрещено. Чаще всего, при положительном диагнозе «сенсоневральная тугоухость» они возникают на пороге в 80-90 дБ. Поэтому, подходя к этому пределу, нужно быть особенно внимательными.

Интерпретация результатов

При феномене усиленного нарастания громкости тест Фаулера считается положительным, когда повышение интенсивности на 20-30 дБ в пораженном или хуже слышащем ухе сопровождается приростом интенсивности в 45-50 дБ на здоровом ухе. Если же одинаковый прирост интенсивности сопровождается равной оценкой пациентом громкости, а также при ретролабиринтном поражении слухового органа проба Фаулера должна считаться отрицательной.

При работе с пациентами, у которых имеется подозрение на развитие сенсоневральной тугоухостью, нужно помнить о том, что в данном случае пороги слышимости могут быть повышены. Поэтому важное внимание нужно уделить оценке сближения порогов слышимости и появления дискомфорта. Проводить анализ результатов рекомендуется в пределах около 110 дБ.

При выполнении исследования для постановки дифференциального диагноза, касающегося ретрокохлеарных поражений, имеет смысл также провести тест распада тона. При нем увеличение интенсивности тона происходит в более мелких порогах, как правило, по 5 дБ, начиная с порогового значения. Приращение происходит до тех пор, пока восприятие сигнала пациентом не станет устойчивым.

Это позволяет уточнить наличие сложно диагностируемых патологий. Например, внутрилабиринтные поражения характеризуются устойчивым восприятием сигнала уже при 5-10 дБ выше порога. В отличие от них ретрокохлеарные поражения требуют для фиксации устойчивого восприятия повышение тональности до 35-40 дБ над порогом слышимости.

Надпороговая диагностика в большинстве случаев подразумевает комплексное применение различных тестов, в том числе пробы Фаулера, который имеет свою оптимальную область применения, описанную выше. Проведение данных исследований позволит не только с высокой точностью выявить патологию и определить ее локализацию, но и помогает избежать дискомфорта пациента во время процесса слухопротезирования.

Психоакустика. Громкость

Громкость является важным признаком звукового сигнала и субъективным коррелятом его физической интенсивности. Как и другие характеристики деятельности слуховой системы, громкость зависит от частоты тонального стимула. Это иллюстрируется кривыми равной громкости, которые показывают, какова должна быть интенсивность тонов разной частоты, чтобы они обладали равной громкостью.

Для количественной оценки громкости при ряде психоакустических измерений используется сравнение с громкостью стандартного сигнала. В качестве стандартного сигнала обычно используется тон с частотой 1000 Гц.

Поэтому, за уровень громкости любого произвольного сигнала принимается уровень звукового давления этого произвольного сигнала, соответствующий уровню звукового давления равногромкого тона с частотой 1000 Гц. За единицу уровня громкости принимается фон. Так, если громкости данного звукового сигнала соответствует уровень равногромкого стандартного тона частотой 1000 Гц, равный 40 дБ, то уровень громкости оцениваемого сигнала равен 40 фонам.

Так, для равногромкого восприятия равного 40 фонам тонов 100 Гц, 3000 Гц и 12000 Гц их интенсивность должна составлять величины порядка 50дБ, 30 дБ и 70 дБ УЗД.

Кривые равной громкости (международный стандарт).
По оси абсцисс - частота стимулирующего тона в кГц; по оси ординат - интенивность тона в дБ. Параметр кривых (цифры над кривыми) - громкость в фонах

Разрешающая способность механизма оценки громкости звуковых сигналов определяется дифференциальными или разностными порогами по интенсивности (сокращенно - ДП). ДП могут характеризоваться абсолютной величиной минимального приращения параметра стимула ("ΔdS"), который может быть воспринят. Такую величину обозначают как абсолютное значение дифференциального порога или абсолютный дифференциальный порог.

В других случаях оценки ДП их выражают в относительных единицах: отношением минимально различимого приращения параметра стимула к его исходному значению, обычно - "ΔS/S", где "S" значение сигнала, на котором производятся измерения. Например, ДП по интенсивности может быть обозначен как ΔI (абсолютное значение ДП) или Δ1/1 (относительное значение ДП).

Для выражения относительного значения ДП по интенсивности в дБ используются выражения 10 lg(ΔdI/I). В среднем диапазоне слышимых частот и при средних уровнях интенсивности ДП по интенсивности - ДП - 10 lg[(ΔdI/I] - равен 0,3-0,7 дБ. ДП по интенсивности практически не зависит от частоты стимула, однако, существенно зависит от уровня звукового давления различаемых стимулов - при его возрастании ДП уменьшается.

Дифференциальные пороги по громкости (а) и феномен выравнивания громкости (б).
На "а" по оси абсцисс - интенсивность звука, на которой производится измерение ДП; по оси ординат - значение ДП, сплошная линия -аппроксимация измерений (крестики). На "б" по оси абсцисс - измерения при трех нарастающих интенсивностях маскирующего шума в дБ (кружки, квадраты, треугольники), по оси ординат - громкость в дБ

Громкость существенно зависит и от ширины спектра звукового сигнала. При ширине полосы, не выходящей за пределы критической полосы, при средних интенсивностях стимула, громкость остается постоянной. Расширение спектра за пределы критической полосы приводит к падению громкости. Существенно влияют на громкость маскирующие шумы: на их фоне она оказывается меньше, чем в тишине.

Чем выше уровень маскирующего шума, тем быстрее растет громкость восприятия маскируемого звука при увеличении его интенсивности. Феномен ускоренного нарастания громкости звука при маскировке получил название выравнивания громкости (перевод с английского термина "recruitment", введенного в 1937 г. американским аудиологом Е.Фоулером). Оценка выравнивания громкости является значимым диагностическим критерием и наблюдается у больных при нарушении деятельности звуковоспринимающего аппарата улитки и без воздействия маскирующего шума.

Явление выравнивания громкости применяется также для формирования ряда тестов при оценке нарушений слуховой функции каждого из ушей. Один из этих тестов адресован обследованию одного из ушей и получил название монауральный баланс громкости. Сущность процедуры состоит в балансе восприятия громкости на одном ухе. Например, предъявляется тон какой-либо частоты комфортной надпороговой интенсивности (например, 30 дБ УЗД), который, по предыдущей аудиологической оценке, по своему значению соответствовал нормальному порогу слышимости.

Затем предъявляется тон другой частоты, такого уровня звукового давления, который должен быть по громкости примерно равен громкости первого, нормально воспринимаемого тона. В случае нарушения нормального восприятия громкости второго тона требуется изменение его интенсивности, чтобы уравнять его по громкости с первым тоном. Проведенная на разных частотах такая балансировка громкости позволяет оценить надпороговые нарушения в восприятии громкости, если таковые имеются.

Следующий тест с учетом оценки громкости получил название альтернативного бинаурального баланса громкости. Процедура выполнения этого теста абсолютно идентична первому тесту, за тем исключением, что один из тонов подается в одно ухо, а второй - в противоположное.

На основе феномена выравнивания громкости основан также тест, предложенный в 1949 г. американскими аудиологами Люшером и Цвислоцким и названный их именами (тест Люшера-Цвислоцкого). Одно время этот тест был достаточно популярен в аудиологической практике. При проведении этого теста вначале определяется ДП по интенсивности. Затем обследуемому дают слушать тон средней интенсивности (например, 40 дБ над порогом слышимости) с небольшой амплитудной модуляцией тона тоном более низкой частоты (т.е. амплитудномодулированный сигнал).

Задача состоит в определении появления ощущения обследуемым пульсирующего тона при возрастании глубины амплитудномодулированного сигнала. При обнаружении очень малых значений восприятия глубины амплитудной модуляции, вызывающей ощущение пульсации тона, ниже, чем ДП по интенсивности у нормального испытуемого, предполагают наличие феномена выравнивания громкости. Впоследствии было предложено несколько модификаций этого теста. Следует также указать, что, по данным некоторых исследований, обследования с помощью теста Люшера-Цвислоцкого и тестов баланса громкости дают идентичные результаты.

Прямым продолжением использования в аудиологической практике теста Люшера-Цвислоцкого явился тест, предложенный в 1952 году Джергером и получивший название теста SISI (Short Increment Sensitivity Index - индекс малых приростов интенсивности). В отличие от амплитудной модуляции, длящейся все время предъявления тонального сигнала, при SISI-тесте, по мере действия постоянного тона с интенсивностью порядка 20 дБ над порогом слышимости, вводится кратковременное нарастание интенсивности.

Параметры этого нарастания таковы: его амплитуда варьирует от 1 до 5 дБ, время нарастания и спада этого увеличения интенсивности - 50 мс, а длящаяся постоянная часть увеличения интенсивности - 200 мс. Обычная частота повторения инкремента - 1 раз в 5 сек. В зависимости от минимально определяемого значения амплитуды инкремента делают выводы о характере и степени нарушения слуховой функции.

Надпороговая аудиометрия

Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов, объединенных общим названием "надпороговая аудиометрия". Наиболее распространенными являются определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта.

Дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука определяется следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. Рекомендуется проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.

С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3-6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчет. В норме и при нарушении звукопроведения человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.

Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при односторонней сенсоневральной тугоухости, однако допустимо применять его и при двусторонней тугоухости, если разница в порогах слышимости между ушами превышает 30-40 дБ.

Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ, и процедура повторяется.

При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считается положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера оценивается как отрицательный.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. В норме и при сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ФУНГом, пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ.

Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных сенсоневральной тугоухостью повышены. Таким образом, у них происходит сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не определяются.

В дифференциальной диагностике ретрокохлеарных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения, до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым.

При внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 минуты) восприятие звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность тона до 35-40 дБ над порогом слышимости.

Подводя итоги выше сказанному, следует еще раз подчеркнуть, что каждый из надпороговых аудиометрических тестов имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой выполнения наибольшее распространение получил тест SISI.

При наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой интенсивности адекватной заменой тесту SISI может стать тест ДП. Тест Фаулера применяется в настоящее время относительно редко. Тем не менее, он вполне может быть использован при односторонней или асимметричной тугоухости.

Возможность определения величины и конфигурации слухового поля делает тест определения порогов слухового дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест распада тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности ФУНГа, тем не менее очень важен для дифференциальной диагностики ретрокохлеарных поражений слуховых проводящих путей.

Читайте также: