Регистрация больных гемобластозами - регистры пациентов

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

Хисматуллина Л.Р., Рахматуллина Г.Ф., Краснова Т.А., Старцев В.Ю.

Резюме

Анализ бессобытийной выживаемости больных ОЛ, оценка степени информированности специалистов о заболевании острым лейкозом и возможности выздоровления

Ключевые слова

Введение

Актуальность. Еще 50 лет назад острый лейкоз (ОЛ) считался неизлечимым заболеванием. Сегодня же при своевременно проведенном лечении от 45% до 80% пациентов выздоравливают.[1] Эти результаты достигнуты благодаря внедрению риск-оптимизированной высокодозной химиотерапии (ХТ), трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и сопроводительной терапии. Вероятность выздоровления от острого лейкоза (ОЛ) составляет 60-85% и зависит от возраста больного, варианта острого лейкоза, коморбидности, выполнения трансплантации костного мозга и других факторов. Фактически, интенсификация молекулярной терапии, введение в протоколы лечения и сопроводительного лечения доведены до максимума, выдвигая при этом на первый план необходимость поиска новых видов таргетной терапии различных вариантов ОЛ [4]. Специфические цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии становятся ключевыми диагностическими или прогностическими критериями. По мнению Клинического наблюдательного комитета (2014), в состав которого входит около 100 ведущих специалистов-патологов, гематологов, онкологов, генетиков из многих стран мира, сегодня становятся реальными возможности их широкого применения в клинической практике.[8]

О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива ОЛ в течение 5 лет после завершения курса терапии. Необходимо изучить информированность специалистов по данному вопросу, так как многие продолжают считать ОЛ смертельным приговором, что может привести к неправильным действиям со стороны врача и негативно сказаться на психике заболевших [2].

ОЛ - гетерогенное заболевание, ранее классифицируемое по морфологическим признакам (классификация острых лейкозов, созданная гематологами Франции, Америки и Британии, FAB), с 2008 г. - по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5], учитывающей кариотип и молекулярные аберрации опухолевых клеток.

Иммуногистохимия (ИГХ) - метод, позволяющий выявить точную локализацию как клеточного, так и тканевого антигена. Необходимо отметить, что в настоящее время исследование иммуногистохимических маркеров является процедурой, позволяющей определить наличие опухоли, ее злокачественный потенциал и прогноз, что является перспективным методом диагностики и определения в целесообразности проведения химиотерапии. В настоящее время иммуногистохимические методы являются одними из превалирующих в изучении патологоанатомических, морфофизиологических, онкоморфологических и биологических аспектов в случаях лейкозов и других онкологических заболеваний [6].

Цель работы: анализ бессобытийной выживаемости больных ОЛ, оценка степени информированности специалистов о заболевании ОЛ и возможности выздоровления.

Материал и методы

Материалы и методы: материалы для исследования выживаемости ОЛ предоставлены гематологическим отделением ГБУЗ «ООКБ». Обработаны статистические талоны медицинской карты стационарного больного, страдающего ОЛ, находящегося на лечениив период с 2007г. по 2010г. и сопоставлены с регистром живых больных ОЛ. Информированность специалистов изучена при помощи анкетирования. Опрос производился в социальной сети среди студентов ОрГМУ III (45 студентов), VI (40 студентов) курсов, 40 врачей различных специальностей на тему «Можно ли вылечить больного с острым лейкозом?». Также произведен обзор медицинской литературы о методах лечения при помощи молекулярных технологий.

Результаты

Результаты. За 4 года в гематологическом отделении на лечении находилось 159 пациентов с достоверным цитологическим диагнозом ОЛ. Иммунофенотипирование было проведено 24 (15%) пациентам. По возрасту на дебют ОЛ пациенты были распределены на группы: с 15 до 30 лет -25 пациентов, с 31 до 40 лет - 24, с 41 до 50 лет - 28, с 51 до60 лет - 29,с 61 до 70 лет - 31 и старше 70лет- 22 пациента. Из 159 больных с ОЛ у 14был верифицирован промиелоцитарный вариант ОЛ(ОПЛ), у 63 - миелобластный (ОМЛ), у 82 - лимфобластный (ОЛЛ).

Из 14 пациентов с ОПЛ в настоящее время живы 8 (57%) (2 мужчин, 6 женщин). Медиана возраста в дебюте заболевания составляла 38 лет (от 18 до 60 лет). Все пациенты получали стандартнуюполихимиотерапию (ПХТ). Продолжительность жизни после окончания курсов ПХТ составила у 3 больных 6 лет, у 2 - 5 лет, у 2 - 4 года, у одного - 3 года.

Из 82 пациентов с ОЛЛ на момент исследования живы 7 (9%) (3 мужчин, 4 женщин). Медиана возраста в дебюте ОЛ составляла 22 года (от 15 до 45 лет). Два пациента получали стандартную ПХТ, пять - высокодозную ПХТ. Длительность жизни после окончания терапии составила 5лет, 4 года, у троих 8 лет и у двоих - 3 года.

Из 63 пациентов с ОМЛ в настоящее время живы 3(4,7%) (1 мужчина, 2 женщин). Медиана возраста в дебюте ОЛ составила 43 года (от 20 до 56 лет). Все пациенты получали стандартную ПХТ. Длительность жизни после окончания терапии составила у двоих - 2 года и у одного 3 года.

Результаты анкетирования: опрошено 125 респондентов. Все опрошенные (100%) знают, что ОЛ не заразен, может передаваться по наследству, а народные средства не помогут пациентам. 80% считают, что ОЛ лучше лечить не в России, а за рубежом. На вопрос «Из каких источников вы получали последнюю информацию об ОЛ» ответы распределились следующим образом: на занятиях и лекциях в ОрГМУ - 60%, из кинофильмов - 30%, научных источников - 10%. На вопрос «Возможно ли выздоровление при ОЛ» 16% (20 студентов VI курса) - ответили положительно, 14% (4 студента III курса, 8 студентов VI курса, 6 врачей) - «Только при использовании трансплантации костного мозга», 58% - дали отрицательный ответ (36 студентов III курса, 8 студентов VI курса и 28 врачей), 12% специалистов (5 студентов III курса, 4 студента VI курса и 6 врачей) затруднились в выборе ответа.

Возможности традиционной противоопухолевой терапии хорошо изучены. Ключевыми молекулярными процессами являются контакты факторов роста с рецепторами, сигнальная трансдукция, контроль транскрипционных генов, клеточных циклов, апоптоза, мутированных генов, ответственных за исправление ДНК, ангиогенез, метастазирование и инвазия — стали потенциальными мишенями набирающей силы таргетной терапии лейкозов [4].

Идентификация свойств экспрессированных генов дает возможность предсказать исход болезни, показание к хирургическому лечению, ответ на лучевую терапию, выбор лекарственных препаратов, ожидаемую токсичность и перейти к генетически обоснованному персонизированному методу лечения. Используются в практике ряда стран (Нидерланды, Бельгия, Великобритания, США и др.) 3 геномные технологии для лечения ОЛ и других онкологических заболеваний: анализ одиночных нуклеотидных полиморфизмов (single polymorphisms analysis), сравнительное чипирование геномной гибридизации (array — comparative genomic hybridization), характеристика профиля экспрессированных генов на основе метода микрочипирования (microarray — based gene expression profiling) [3].

При рецидивах в настоящее время используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) как метод, позволяющий снизить риск рецидива.

В качестве вариантов ТГСК рассматривается трансплантация собственных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) пациента (ауто-ТГСК), ГСК родственного совместимого по HLA-системе донора (алло-ТГСК), ГСК неродственного HLA- совместимого донора (алло-ТГСК) и ГСК пуповинной крови. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, к которым можно отнести трудности с подбором донора и развитием реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) тяжелой степени с летальным исходом в 20-30% при алло-ТГСК, возможность контаминации трансплантата лейкозными клетками при ауто-ТГСК и отсутствие при этом реакции «трансплантат против лейкоза». При алло-ТГСК стволовые клетки забирают от родственного HLA-совместимого донора [7].

Заключение

Заключение. В Оренбургской области общая выживаемость (от 2 до 13 лет) больных ОЛ, после проведения стандартной или высокодозной ПХТв 2007г. - 2010г.составляет 11,3%. Наиболее высокие показатели выживаемости - 57% отмечаются в группе больных с ОПЛ и у лиц моложе 60 лет - 17%.

Полученные данные анкетирования свидетельствуют о низкой осведомленности опрашиваемых студентов III курса (9 %) и врачей (15%) о возможности выздоровления больных с ОЛ. Студенты же VI курса более информированы в отношении данного вопроса: 70% считают, что ОЛ можно вылечить. Половина опрашиваемых в качестве источника получения информации поставили кинофильмы.

Достижения последних лет в области молекулярных технологий позволили повысить эффективность сочетанной терапии ОЛ, выражающейся в улучшении гематологических, иммунологических и эндокринологических параметров. Таргетная и эпигенетическая терапия в перспективе могут минимизировать побочные эффекты лечения, увеличить продолжительность жизни и снизить смертность.

Литература

Список используемой литературы и интернет-источники:

1. Бондаренко С. Н. Острый лейкоз // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2012, Т. 5. № 1 С. 75 - 77.

2. Цитогенетическая диагностика при онкогематологических заболеваниях : метод.пособие / сост. Т. А. Соколова, Ю. В. Котловский, Е. В. Дубынина, и др. Москва, 2012. 42 с.

3. Гарин А. М. Эволюция и революционные события в онкологической науке // РАМН, Москва 2013 с. 34-37

4. Pecorino L. Molecular biology of cancer. Oxford University Press. 2010

6. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы диагностики онкологических заболеваний / Вестник Витебского государственного медицинского университета, 2017 г. 16-19 с.

7. Е. В. Зуховицкая Молекулярные механизмы лейкогенеза и проблемы терапии острых лейкозов: монография.2015, М. С. 46-51

8. Д.Ф. Глузман, Л.М. Скляренко Новое в классификации воз миелоидных новообразований и острых лейкозов (Пересмотр 2016 г.) / Вестник Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого

Сочинский регистр гемобластозов был создан в 1974 году в составе клинического отделения гемобластозов НИИ экспериментальной патологии и терапии АМН СССР /впоследствии - НИИ медицинской приматологии РАМН/. Сочинский регистр гемобластозов осуществляет многоплановые научные исследования по эпидемиологии новообразований лимфатической и кроветворной ткани, обеспечивает разработку и внедрение в практику новых режимов лечения. Одной из основных задач регистра является совершенствование качества и эффективности диспансеризации больных лейкозами и лимфомами, выявляемых в контролируемых регионах Краснодарского края с общей численностью 2 миллиона постоянного населения. В зоны работы регистра включены территории края с наиболее конкретизированной гематологической службой. Сюда вошли 8 городов и 7 сельских районов, в том числе города Краснодар, Армавир, Новороссийск, Туапсе и др.

Разработанная документация и специальная система регистрации больных гемобластозами в зонах действия регистра обеспечили прослеживание судьбы каждого больного, с определением выживаемости и оценкой эффективности терапии. Это позволило проводить в рамках Сочинского регистра многоплановые научные разработки, осуществлять разнообразные статистические и аналитические эпидемиологические исследования.

Банк данных Сочинского регистра к настоящему времени представляет собой всестороннюю информацию клинического, социального и эпидемиологического плана о 6622 больных гемобластозами (3417 мужчин и 3205 женщин).

По формам лейкозов и лимфом больные распределились следующим образом:

хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - 24,2% (стабильно занимает 1 ранговое место);
острые лейкозы (ОЛ) - 21,9%;
лимфогранулематоз (ЛГ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ) - по 14,5% (разница составляет 0,03%, хотя в предыдущие десятилетия ЛГ значимо опережал другие формы лимфом);
множественная миелома (ММ) - 8,2%.

Далее представлены миелопролиферативные заболевания: хронический миелолейкоз - 8,0%, эритремия - 4,3%, сублейкемический миелоз - 3,4%.

Соответственно нозологическим формам лейкозов и лимфом, проведены возрастные корреляционные сопоставления, характеризующие особенности распределения заболеваний среди мужчин и женщин, среди жителей города и села. Среднегодовые показатели заболеваемости гемобластозами мужчин превышают таковые у женщин в 1,3 - 1,5 раза. Равным образом, коэффициенты заболеваемости в городах выше, чем в сельской местности.

Поскольку территория, на которой действует Сочинский регистр гемобластозов, охватывает население различных этнических групп, это открывает возможности анализа частоты новообразований лимфатической и кроветворной ткани в национальном аспекте. На материалах регистра регулярно изучаются статистические показатели, характеризующие распространенность злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани в разных национальных когортах. В Краснодарском крае уровень заболеваемости гемобластозами лиц адыгейской национальности в 2 - 3 раза меньше, чем среди русских, украинцев и армян. В то же время, наиболее высокие коэффициенты заболеваемости лейкозами и лимфомами оказались характерными для армян.

Изучение особенностей распространения отдельных форм злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани смыкается с целым рядом аналитических исследований. В частности, на базе регистра проводилось серо-эпидемиологическое исследование при ЛГ (изучена корреляция между уровнем антител к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр у больных и близко контактирующих с ними родственниками). Выполнена серия работ по изучению метаболизма стероидных гормонов у больных с некоторыми формами лейкозов; осуществлен популяционный анализ роли наследуемых факторов и факторов внешней среды в становлении лейкозов и лимфом; проводилось изучение горизонтального и вертикального распространения злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани на модели «семейных гемобластозов», апробированы разные методики для предварительного отбора групп риска. Отдельные фрагменты научных исследований, требующие специального оборудования, проводились совместно с соответствующими лабораториями ИМП РАМН.

Полученные сведения по текущей статистике в наблюдаемой популяции использованы в дальнейших эпидемиологических (в том числе корреляционных) исследованиях и ряде научных работ клинического плана.

Обширная клиническая и эпидемиологическая информация по большому массиву больных, накопленная в регистре гемобластозов за 30-летний период работы, позволила провести когортный анализ по сочетанию новообразований лимфатической и кроветворной ткани с опухолями других локализаций. Выяснено, что риск возникновения второго злокачественного новообразования наиболее высок у больных ХЛЛ, ЛГ и эритремией: показатели относительного риска (ОР) оказались, соответственно 3,41, 1,315 и 1,914 (χ 2 =121,575, χ 2 > χ₀₁ 2 , т.е., риск ошибки меньше 1%). Кроме того, показана высокая корреляция формы гемобластоза с отдельными локализациями солидных опухолей. Так, ОР возникновения рака желудка оказался наиболее значимым при ЛГ - 3,513 (χ 2 >χ₀₁ 2 ), ОР развития рака легкого - при ХЛЛ - 3,087 (χ 2 >χ₂₅ 2 ). В то же время, для ЛГ этот показатель соответствует 0,144 (χ 2 >χ₀₂₅ 2 ). Для женщин, больных ЛГ, особо высокие показатели ОР отмечены для рака молочной железы - 9,444 (χ 2 >χ₀₁ 2 ). Для больных ХЛЛ ОР возникновения рака кожи составил 1,945 (χ 2 >χ₀₅ 2 ).

Выявлен ряд других интересных клинико-гематологических сопоставлений и характерных особенностей разных форм гемобластозов, ассоциированных с опухолями других локализаций.

Эти и другие научные исследования по актуальным вопросам онкогематологии позволяют характеризовать демографическую и эпидемиологическую ситуацию в популяции в целом. А собранные в регистре статистические материалы и данные перманентного клинического наблюдения ориентированы на оценку эффективности лечения и прослеживание выживаемости больных с разными формами гемобластозов. На этой основе осуществляются изучение клинического и трудового прогноза больных лейкозами и лимфомами, разработка программ реабилитационного ведения и принципов управления диспансеризацией больших контингентов больных гемобластозами.

На 1 этапе диспансеризации (ранняя диагностика и взятие на диспансерный учет) созданная в регистре система перекрывающей информации приобретает особенную значимость. Одним из основных принципов работы Сочинского регистра является регистрация всех случаев гемобластозов в контролируемом регионе, учет и наблюдение больных в динамике, - с момента установления диагноза до смерти больного.

В регистре традиционно большое внимание уделяется вопросам изучения социально-трудового потенциала больных гемобластозами, разработке критериев трудоспособности, вопросам психологической, медико-социальной и трудовой адаптации больных. Эти важнейшие аспекты легли в основу организации всей диспансерной работы. Изучение состояния трудоспособности на материалах регистра имеет характер популяционного исследования, а оценка на представительном массиве делает репрезентативными результаты выборки. Выполненный цикл научных исследований по изучению клинического и трудового прогноза и разработка принципов врачебно-трудовой экспертизы при разных формах гемобластозов дали возможность увеличить во всех зонах число больных с полностью или частично восстановленной трудоспособностью.

Одним из важнейших разделов работы регистра является организационно-методическая работа. В рамках совершенствования качества и эффективности диспансеризации больных гемобластозами, осуществляется консультативная помощь в зонах регистра и контроль за их работой, повышение квалификации гематологов, онкологов и широкого круга практических врачей.

Таким образом, Сочинский регистр гемобластозов представляет собой модель популяционного ракового регистра. Он имеет многоцелевое назначение: накапливаемые данные, помимо проведения разносторонних эпидемиологических исследований, могут быть использованы в целях разработки средств терапии, реабилитации больных, исследования причин заболевания и организации противораковой борьбы.

Важно, что работа регистра базируется на взаимодействии всех звеньев системы здравоохранения в процессе выявления и лечения больных. А если учитывать, что в настоящее время в практическом здравоохранении возрождаются принципы диспансеризации населения, созданная в Сочинском регистре гемобластозов система управления диспансеризацией больших контингентов больных лейкозами и лимфомами может быть особенно востребованной.

Российский регистр по лечению хронического миелоидного лейкоза в рутинной клинической практике: итоги многолетней работы

Таблица 2. Распределение больных по возрастным группам и полу на момент регистрации в базе данных (% больных, рассчитанный от общего числа больных ХМЛ в регистре)

Рис. 2. Распределение больных в Регистре по лечению ХМЛ по возрасту и полу на момент регистрации в базе данных

Рис. 3. Характеристика заболевания по фазам и полу в различных возрастных группах на момент регистрации в Регистре по лечению ХМЛ

Рис. 4. Характеристика пациентов в хронической фазе хронического миелолейкоза (5707 больных) в зависимости от возрастной группы и принадлежности к группе риска прогрессии заболевания согласно прогностической модели J.E. Sokal

Рис. 5. Схема терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) у пациентов в хронической фазе согласно Регистру по лечению ХМЛ на 1 февраля 2015 г.

Число медицинских регистров в последнее десятилетие неуклонно растет, что в первую очередь связано с увеличением объема информации и возможностями ее использования как в науке, так и на практике.

Система обязательного учета и пожизненного наблюдения за онкологическими больными функционирует с середины прошлого века. Неоспоримое преимущество имеют мононозологические регистры, которые стали появляться и в нашей стране, что позволяет решать конкретные задачи в более узких нозологических формах [1]. При отсутствии официальных регистров заболеваний альтернативой могут служить наблюдательные исследования, целью которых является сбор и анализ данных по распространенности, диагностике и лечению того или иного заболевания в реальной клинической практике. Примером такого наблюдательного проекта может быть мононозологический Регистр больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ).

Наблюдательное исследование «Российский регистр по лечению хронического миелоидного лейкоза в рутинной клинической практике» началось в конце 2011 г. В исследование включались пациенты любого возраста, подписавшие информированное согласие и имевшие подтверждение диагноза Ph+ хронического миелолейкоза методом цитогенетического или молекулярного анализа, в любой стадии. В настоящее время в исследовании участвуют 112 центров на территории РФ.

Характеристика анализируемой группы численностью 6093 пациента [2]

В данной статье были проанализированы данные, внесенные в регистр до 31 декабря 2014 г.

К работе Российского регистра по лечению хронического миелоидного лейкоза в рутинной клинической практике (далее - Регистр по лечению ХМЛ, ООО «Новартис Фарма») подключены все федеральные округа РФ, с преимуществом по числу включенных пациентов в Центральном, Приволжском и Сибирском федеральных округах (табл. 1).

Длительность заболевания в исследуемой группе на момент анализа данных составила 71 месяц (разброс 0-343 месяца). У мужчин этот же показатель оказался несколько ниже - 62,5 (0-343) месяца против 64 (0-298) месяцев у женщин.

На момент диагностики заболевания у 5707 (93,6%) пациентов была хроническая фаза (ХФ), у 341 (5,6%) - фаза акселерации (ФА), у 36 больных (0,6%) установлен бластный криз (БК), преимущественно миелоидный вариант (16 из 36). У 9 (0,14%) больных фаза заболевания не определена. Распределение фаз по возрастным группам в зависимости от пола представлено на рис. 3. Полученные нами данные соответствуют литературным.

При разделении больных ХМЛ в ХФ (n = 5707) на прогностические группы по критериям J.E. Sokal [3] в 2796 (50%) случаях была диагностирована низкая группа риска прогрессирования заболевания, у 1789 (31%) и 1122 (19%) пациентов - промежуточная и высокая группа риска прогрессирования ХМЛ соответственно. На рис. 4 наглядно показано процентное соотношение пациентов в зависимости от принадлежности к возрастной группе. Как видим, превалируют больные с низкой группой риска прогрессирования ХМЛ по прогностической шкале Sokal у молодых пациентов над остальными группами с постепенным уменьшением доли этих пациентов. При этом доля пациентов с ХМЛ с промежуточной группой риска по Sokal увеличивается с возрастом, достигая максимума в самой старшей возрастной группе. Отмечается практически равномерное распределение пациентов с высоким риском прогрессирования ХМЛ по шкале Sokal. Максимум отмечается у лиц старше 70 лет.

Проведение цитогенетической и/или молекулярной диагностики ХМЛ остается первоочередной задачей, как и 15 лет назад с появлением иматиниба. По данным Гематологического научного центра, в 2004 г. диагноз ХМЛ был подтвержден результатами кариологического исследования костного мозга только у 19% больных. Отсутствие цитогенетического или молекулярно-генетического подтверждения диагноза затрудняло принятие решения о начале терапии больных. Однако к 2006 г. функционировало уже 15 цитогенетических лабораторий, позволявших верифицировать ХМЛ. В сентябре 2006 г. диагноз ХМЛ был подтвержден с помощью кариологических исследований у 42% больных [4]. На сегодняшний день цитогенетическое и/или молекулярное исследование хотя бы однократно было проведено у 99% пациентов. Таким образом, по данным Регистра лечения ХМЛ, практически у всех больных в рамках рутинной клинической практики диагноз ХМЛ был верифицирован. Приведенные данные иллюстрируют масштаб проведенной за последнее десятилетие работы для достижения подобных результатов. Рекомендации Европейской ассоциации гематологов (European LeukemiaNet) предполагают проведение цитогенетического контроля терапии ХМЛ один раз в шесть месяцев до получения полного цитогенетического ответа, далее - один раз в год, проведение молекулярного мониторинга - каждые три месяца [5].

Как показал анализ данных регистра за 2013-2014 гг., только у 8% больных в 2013 г., получавших лечение ингибиторами тирозинкиназ (ИТК), отсутствует указание на проведение динамического цитогенетического и молекулярного контроля терапии. У 41% больных проведен мониторинг цитогенетических/молекулярных исследований (два и более анализа в год), у 51% больных исследования выполнены в течение 2013 г. однократно. Ситуация с мониторингом в 2014 г. значительно хуже: у 60% больных динамического контроля терапии ИТК либо не проводилось, либо эти данные не были внесены в регистр. В 2014 г. цитогенетический/молекулярный мониторинг был проведен у 20% больных (два и более анализа в год), у аналогичного числа пациентов исследования выполнены в течение 2014 г. однократно. К сожалению, с такими показателями мониторинга становится затруднительным осуществлять контроль над эффективностью терапии у больных ХМЛ.

Лечение ИТК второго поколения в качестве первой линии терапии ХМЛ проводится у 86 (1,5%) больных. Большинство из них - 71 пациент - получает нилотиниб в различных дозах (45 пациентов - 600 мг/сут, 17 пациентов - 800 мг/сут, 9 больных - в сниженной дозе 300 мг/сут) Терапию дазатинибом получают 15 пациентов, десять из них в стандартной начальной дозе 100-140 мг/сут; остальные в сниженной дозе.

ИТК в качестве второй линии получают 639 больных, или 12% всех больных, получающих ИТК. Распределение по видам ИТК в качестве второй линии следующее: 372 (6,6% от общего числа ИТК в регистре) пациента получают нилотиниб, у 251 (4,4%) проводится терапия дазатинибом и у 16 пациентов терапия иматинибом после неудач терапии ИТК второго поколения (нилотиниб или дазатиниб в качестве первой линии).

В продвинутых фазах ХМЛ иматиниб получают 256 (4,2%) больных из всей анализируемой группы. В ФА, диагностированной на момент постановки диагноза, терапию иматинибом получают 234 (68% больных в ФА) из 341 пациента. Причем у 89 (26%) больных отмечается смена фазы на хроническую. В БК ХМЛ терапия иматинибом была назначена 20 (55% больных с БК) из 36 больных.

Даже предварительный анализ данных терапии ХМЛ иматинибом в зависимости от назначенной дозы наглядно иллюстрирует потребность в смене терапии у пациентов, получающих ИТК в повышенной дозе. Кроме того, необходимо оценивать качество жизни больных с непереносимостью текущей терапии и при необходимости также осуществлять смену ИТК.

Несомненно, достигнуты успехи в области диагностики ХМЛ: у 99% больных в рамках рутинной клинической практики проведены исследования, подтверждающие диагноз ХМЛ.

Качество цитогенетического/молекулярного мониторинга остается на невысоком уровне - два и более исследования в год проводится только у 20-40% пациентов.

В качестве первой линии терапии преобладает лечение иматинибом (88% случаев), 1,5% больных в клинической практике получают нилотиниб и дазатиниб. На вторую линию терапии ХМЛ переведено только 12% больных. Смена терапии показана гораздо большему числу больных (25-30%), которые сегодня получают ИТК в качестве первой линии в сниженной или повышенной дозе. Реальная потребность в ИТК для пациентов с непереносимостью проводимого лечения или его неудачами в настоящее время не соответствует практической возможности обеспечить всех нуждающихся в лекарственных средствах в полном объеме. Однако наличие Регистра по лечению ХМЛ может способствовать выявлению всех нуждающихся в необходимом по всем современным критериям лечении, то есть помогать в решении не только научно-практических, но и административных и фармако-экономических задач.

Регистр по лечению ХМЛ, являясь наблюдательной программой, может быть мощным инструментом, способным повысить уровень оказываемой медицинской помощи пациентам. Информация, полученная в рамках регистра, безусловно влияет на разработку как практических клинических рекомендаций, так и стандартов диагностики и лечения заболевания. Необходимо продолжить работу в рамках данной наблюдательной программы, что поможет гематологам своевременно принимать важные для жизни пациента решения (коррекция дозы или смена терапии).

Поддержите горячую линию помощи онкобольным

Знать свои права и уметь их защищать - крайне важный навык, особенно в контексте тяжелой болезни. Юридическая служба “Ясного утра” подготовила материал, где освещены основные права онкологических пациентов. В первой части статьи - о праве онкобольных на своевременное лечение, на бесплатные лекарства и обезболивание, праве на больничный и на полную информацию о состоянии своего здоровья.

Право на информацию

Как и любой другой пациент, онкологический больной имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, возможных методах лечения, их побочных эффектах и прогнозе развития заболевания. Во-первых, это означает, что пациент всегда может просить разъяснений о своем заболевании у лечащего врача. Во-вторых, больной имеет право сам или с помощью своего законного представителя знакомиться с медицинскими документами, их копиями и выписками из них (1).

Согласно закону, условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Перед началом лечения врач должен предоставить больному полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, риске, возможных вариантах лечения, их последствиях и предполагаемых результатах. Пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения на любом из этапов, если речь не идет об оказании экстренной помощи (2).

(1) Ст. 22 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(2) Ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Права онкологических пациентов: право на своевременную бесплатную медицинскую помощь

Большой объём медицинской помощи при онкологических заболеваниях финансируется из средств ОМС. Это прием врачей различных специальностей, многие виды лечения, диагностика. Объём программ ОМС различается в разных регионах. Точный объём бесплатной помощи можно узнать в страховой компании, выдавшей полис. Если в фонде подтвердили, что получить какую-то услугу можно бесплатно, нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения для получения направления.

Начать оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями должны не позднее 7 рабочих дней после гистологической верификации или даты установления предварительного диагноза (1). Сроки проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований также регламентированы законодательством. В случае нарушения сроков можно жаловаться в вашу страховую компанию или региональный орган здравоохранения. Лечение можно получать как в региональных, так и в федеральных медицинских центрах.

(1) Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Право на лекарства

Онкологические пациенты имеют право на лекарственное обеспечение из регионального перечня льготных лекарственных препаратов. Списки лекарств утверждены в Территориальной программе госгарантий и могут отличаться в зависимости от региона проживания. Пациенты с установленной инвалидностью могут получать лекарства как из регионального, так и из федерального перечня препаратов одновременно (1). При этом, онкопациенты с инвалидностью могут бесплатно получать лекарства из федерального списка при условии сохранения “соцуслуг” в любом из регионов России вне зависимости от его места проживания и прописки. Для получения рецепта достаточно обратиться в поликлинику с пакетом документов (2).

Высокая стоимость или отсутствие необходимых медикаментов в аптеках не является основанием для отказа в выписке рецепта. Если выписанного лекарства нет в наличии, аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и в течение 7 рабочих дней (10 - если рецепт выписывался по решению врачебной комиссии) с даты обращения обеспечить пациента выписанным препаратом

Если врач отказывает в выписке лекарства, показанного пациенту, обратитесь к главному врачу больницы и в вашу страховую компанию (контакты страховой указаны на полисе ОМС). Возникли проблемы с отсутствием препарата в аптеке? Обратитесь с жалобой в региональный орган здравоохранения и территориальный орган Росздравнадзора.

(2) п.20 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утв. Приказом Минтруда и соцзащиты и Минздрава РФ №929н/1345н от 21.12.2020г.

(3) п. 12 Приказа Минздрава РФ от 24.11.2021 г. № 1093н “Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности…”

Права онкологических пациентов: право на высокотехнологичную медицинскую помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, ресурсоемких методов лечения с научно-доказанной эффективностью. При наличии медицинских показаний и заключения медицинской комиссии её также можно получить бесплатно - как в федеральных медицинских центрах, так и в региональных учреждениях здравоохранения. Однако следует учитывать, что срок ожидания госпитализации при оказании ВМП законодательством не установлен.

Право не терпеть боль

Право на облегчение боли имеет каждый пациент (1). Получить обезболивающие препараты можно как амбулаторно, так и в стационаре. Выписать рецепт на обезболивающие (в том числе, содержащие наркотические вещества) может онколог, врач-терапевт, врач общей практики или фельдшер в случае, если в вашем населенном пункте нет учреждений здравоохранения, кроме фельдшерского пункта (2).

Получить рецептурные препараты может не только сам пациент, но и его доверенное лицо, - в аптеке нужно будет предъявить рецепт, свой паспорт и доверенность на получение указанных препаратов, составленную в простой письменной форме. (3) При этом и получить рецепт у лечащего врача также может не только сам пациент, но и его представитель (4). Бригада «скорой помощи» обязана обезболить онкологического пациента - либо средствами пациента, либо своими обезболивающими препаратами. При вызове «скорой» желательно предупредить диспетчера о необходимости сильнодействующих средств у бригады, которую отправят на ваш вызов. При этом отказать в обезболивании скорая помощь не имеет права, поскольку болевой синдром относится к жизнеугрожающим состояниям. (5)

(1) Ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

(2) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.11.2021 г. N 1094н “Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения…”

(3) П.33 и п. 7 Приложения 2 Приказа Минздрава РФ от 24.11.2021 г. № 1093н “Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности…”

(4) П.6 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24.11.2021 г. N 1094н “Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения…”

(5) П. 11 Приказа Минздрава РФ от 20.06.2013г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Письмо Минздрава РФ от 28.05.2015г. № 17-9/10/2-2519 «Об организации медицинской помощи пациентам паллиативного профиля»

Права онкологических пациентов: право на больничный

Диагностирование онкологического заболевания, равно как и установление инвалидности, не является основанием для увольнения сотрудника (1). Трудовые права онкологических пациентов не отличаются от прав других граждан, при этом онкопациенту полагается листок нетрудоспособности. Оформить больничный можно как на стадии диагностики, если состояние здоровья пациента не позволяет ему работать, так и в момент постановки диагноза и начала лечения.

Листок нетрудоспособности можно оформить и в случае, если пациент - не вы, а ваш близкий родственник - ребенок или взрослый. Листок нетрудоспособности по уходу за ребенком в возрасте до 7 лет, за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, а также за детьми в возрасте до 18 лет при их болезни, связанной со злокачественными новообразованиями, выдается за весь период лечения. В случае болезни ребенка старше 15 лет или взрослого члена семьи больничный выдается на срок до 7 дней. При необходимости листки нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи могут выдаваться разным лицам, осуществляющим уход, попеременно (3).

(1) Ст. 81 ТК РФ от 30.12.2001 N 197-ФЗ. Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

(2) П.п. 33, 34 Приказа Минздрава РФ от 23.11.2021 № 1089н “Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации”

(3) П.п. 44, 45 Приказа Минздрава РФ от 23.11.2021 № 1089н “Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации”

Гемобластозы

Гемобластозы - костномозговые и внекостномозговые неопластические процессы, представленные двумя группами заболеваний - миелопролиферативными (лейкозами) и лимфопролиферативными (гематосаркомами). Общими для всех форм гемобластозов являются гиперпластический, интоксикационный, геморрагический, анемический, иммунодефицитный синдромы. Диагностика гемобластозов включает общий анализ крови; проведение стернальной пункции, трепанобиопсии, биопсии лимфоузлов с исследованием материала; инструментальных исследований (УЗИ, рентгенографии, МСКТ). Лечение гемобластозов, главным образом, химиолучевое; в некоторых случаях может быть показана трансплантация костного мозга.

Общие сведения

Гемобластозы - злокачественные опухолевые заболевания, характеризующиеся первичным поражением кроветворной и лимфатической тканей. За последние десятилетия частота гемобластозов неуклонно растет: ежегодно в России, западноевропейских странах и США регистрируется 7-11 случаев опухолей кроветворной ткани на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости, среди злокачественных опухолей прочих локализаций, гемобластозы занимают 5-6 место. Замечено, что мужчины болеют гемобластозами чаще женщин, а сельские жители реже, чем городское население. У детей первых 5 лет жизни с абсолютной частотой преобладает острый лимфобластный лейкоз, у лиц в возрасте 20-45 лет - хронический миелолейкоз. Поиск адекватных путей профилактики, раннего выявления и эффективного лечения гемобластозов является острейшей проблемой онкогематологии.

Классификация гемобластозов

В структуре гемобластозов выделяют миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. Первые представлены лейкозами (лейкемией) - злокачественными опухолями кроветворной ткани с первичным поражением костного мозга; вторые - гематосаркомами, или лимфомами - внекостномозговыми объемными образованиями с первичным локальным ростом, преимущественно в лимфоузлах.

При этом по мере прогрессирования, лейкозы и гематосаркомы могут трансформироваться друг в друга. Так, при лейкозах может возникать метастазирование опухолевых клеток в плевру, брюшину, яички, лимфоузлы, мозговые оболочки. В то же время, на определенном этапе развития гематосаркомы в патологические процессы может вовлекаться костный мозг, т. е. происходить лейкемизация с развитием изменений крови, характерных для лейкоза. В некоторых случаях гемобластоз изначально развивается, как лимфома-лейкоз - заболевание, сочетающее признаки костномозгового и внекостномозгового поражения.

На основании морфологических различий клеток, образующих опухолевый субстрат, лейкозы делятся на острые и хронические. В основе острых лейкозов лежит пролиферация бластных клеток, хронических - преимущественно зрелых и промежуточных клеток. Основные клинико-гематологические формы острого лейкоза представлены: о. лимфобластным лейкозом детей и взрослых, о. миелобластным, о. монобластным, о. миеломонобластным, о. мегакариобластным и другими лейкозами.

Хронические лейкозы подразделяются на миелопролиферативные и лимфопролиферативные. К ним относятся следующие виды гемобластозов: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, хр. эритромиелоз, полицитемия, миеломная болезнь и пр. Другая группа гематобластозов - гематосаркомы представлены лимфогранулематозом (лимфомой Ходжкина) и нелимфогранулематозными/неходжкинскими лимфомами.

Причины гемобластозов

Гемобластозы принадлежат к заболеваниям полиэтиологического характера с окончательно невыясненными причинами. Тем не менее, доподлинно установлены некоторые канцерогенные факторы, увеличивающие риск возникновения гематобластозов. В первую очередь, это радиационное воздействие на организм различного происхождения: ультрафиолетовое и ионизирующее излучение, лучевая и радиоизотопная диагностика, лучевая терапия по поводу других онкологических заболеваний.

Мутагенным действием на клетки обладают химические вещества (бензол), многие лекарственные препараты (хлорамфеникол, фенилбутазон и др.), в том числе, цитостатики (метотрексат, циклофосфан, хлорамбуцил и др.). Этим объясняется тот факт, что у онкобольных, получающих химиолучевую терапию по поводу первичной злокачественной опухоли, нередко развиваются вторичные гемобластозы.

Повышенную вероятность лейкозной трансформации миелоидных или лимфоидных клеток предопределяют некоторые хромосомные дефекты, в частности, синдром Дауна, синдром Луи-Бар, анемия Фанкони, синдром Клайнфельтера и др. В происхождении гемобластозов доказана этиологическая роль вирусных факторов (вируса Эпштейна-Барра, ретровирусов) и обменных нарушений (расстройства метаболизма триптофана и тирозина).

Симптомы гемобластозов

Гемобластозы сопровождаются многочисленными местными и системными проявлениями. Манифестация гемобластозов может быть острой, напоминающей клинику ОРВИ, или медленной, латентной. Наиболее типичными для различных форм гемобластозов являются интоксикационный, пролиферативный (гиперпластический), геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений.

В большинстве случаев первыми признаками гемобластозов служат неспецифические симптомы общей интоксикации - длительное немотивированное повышение температуры, утомляемость, потливость, астенизация. Гиперпластический синдром при гемобластозах характеризуется генерализованной лимфаденопатией (увеличением шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов), гепато- и спленомегалией. Типичны оссалгии, вызванные увеличением объема костного мозга. Вследствие сдавления верхней полой вены увеличенными внутригрудными лимфоузлами появляются отеки лица, шеи, верхних конечностей, одышка (т. н. синдром верхней полой вены).

Геморрагические проявления гемобластозов включают повышенную склонность к образованию подкожных и подслизистых кровоизлияний, возникновению десневых, носовых, желудочно-кишечных кровотечений, ДВС-синдрома. Вследствие вторичного иммунодефицита у больных с гемобластозами снижается сопротивляемость к инфекциям, поэтому у них легко возникают пневмонии, септицемия, внутрибольничные инфекции, которые могут иметь молниеносное течение и заканчиваться летально.

В течении гемобластозов выделяют стадии обострения и ремиссии (полной и неполной). О полной ремиссии говорят в случае отсутствия клинических признаков гемобластоза в течение месяца, нормализации картины крови, определения в миелограмме менее 5% бластных клеток.

Острый миелобластный лейкоз. На боковой поверхности языка справа определяются эрозии, по-крытые фибрином

Диагностика гемобластозов

Основанием для подозрения на гемобластоз (кроме клинической картины заболевания), служат изменения гемограммы (количества эритроцитов и тромбоцитов, количества и морфологии лейкоцитов, лимфоцитов). Эти отклонения от нормы могут быть различны, в зависимости от формы и вида гемобластоза. Все пациенты с отклонениями в общем анализе крови для уточнения диагноза должны направляться к гематологу.

На следующем диагностическом этапе для оценки кроветворения и определения характера гемобластоза проводится стернальная пункция или трепанобиопсия, пункционная или открытая биопсия лимфатических узлов. Полученный материал подвергается цитохимическому, цитогенетическому, гистологическому исследованиям. По показаниям выполняется УЗИ печени и селезенки, рентгенография ОГК и МСКТ грудной клетки, рентгенография черепа, ребер, позвоночника, костей таза. Проведение дифференциальной диагностики требуется, главным образом, между различными формами гемобластозов.

Лечение гемобластозов

Лечение гемобластозов осуществляется длительно и поэтапно: сначала в специализированном отделении стационара, затем - в гематологическом кабинете поликлиники. Для различных видов гемобластозов разработаны стандартизованные программы лечения. К общим принципам относится помещение больного в асептические условия (изолированные палаты с повышенным уровнем защиты от проникновения инфекции), проведение терапии, направленной на индукцию и консолидацию ремиссии.

Обычно в качестве первой линии терапии гемобластозов избирается высокодозная моно- или полихимиотерапия цитостатическими препаратами. При достижении положительной динамики по результатам миелограммы, дозировка химиопрепаратов снижается до поддерживающей. С целью коррекции картины крови осуществляется заместительная гемотрансфузионная терапия (переливание эритро-, тромбомассы). Профилактика инфекционных осложнений предполагает назначение антибактериальных и антимикотических препаратов. В дополнение к цитостатической терапии может быть показано проведение гормональной терапии, локального облучения лимфоузлов, селезенки, выполнение спленэктомии.

Лекарственная терапия гемобластозов может осложняться цитостатической болезнью, включающей агранулоцитоз, септицемию, некротическую энтеропатию; сывороточным гепатитом, дистрофическими изменениями печени, апластической анемией и др. Эффективным и перспективным методом лечения гемобластозов является трансплантация костного мозга, однако основная сложность данной процедуры заключается в подборе HLA-совместимого донора.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы гемобластоза, своевременности, правильности и полноты проведенных лечебных курсов. Так, при лимфогранулематозе полную ремиссию удается достичь у более 90% больных, при остром лейкозе - у 60-70%, что позволяет продлить жизнь пациентов на годы. Многим больным гемобластозами удается преодолеть 5-летний порог выживаемости и даже добиться полного выздоровления. Между тем, анализ эпидемиологических данных за последние десятилетия позволяет прогнозировать увеличение числа случаев гемобластозов в ближайшее время.

О профилактике гемобластозов можно говорить только с позиции снижения контакта с потенциально опасными факторами - источниками ионизирующего излучения, химическими веществами, вирусными агентами. Практически здоровым людям ежегодно рекомендуется сдавать общий анализ крови.

Читайте также: