Работа в отделении трансфузиологии. Что такое инфузия и трансфузия?

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Автор: Самсонова Наталья Георгиевна
Должность: преподаватель МДК 02.01. Сестринская помощь в хирургии
Учебное заведение: ОГБПОУ "Саянский медицинский колледж"
Населённый пункт: г. Саянск Иркутская область
Наименование материала: методическая разработка
Тема: Основы трансфузиологии
Раздел: среднее профессиональное

областное государственное профессиональное

образовательное учреждение

«Саянский медицинский колледж»

зам.директора по учебной работе

ОГБПОУ «Саянский медицинский

колледж» _______ О.И. Комолкина

ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Методическая разработка практического занятия № 4

для обучающихся

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях,

в т.ч. сестринская помощь в хирургии

для специальности 34.02.01 Сестринское дело

Составитель: Самсонова Н.Г.

Рассмотрено на заседании ЦМК

специальности Сестринское дело

Протокол №_____ от ________2021 г.

Председатель ЦМК_______Н.Г. Самсонова

Пояснительная записка

Методическая разработка практического занятия составлена в соответствии с

требованиями Федерального государственного образовательного стандарта, соответствует

рабочей программе ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном

процессах МДК 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, в т.

ч. Сестринская помощь в хирургии и предназначена для обучающихся III курса

специальности 34.02.01 Сестринское дело. Методическая разработка содержит задания

для выполнения самостоятельной работы во время практического занятия, углубления

знаний и закрепления теоретического материала.

Закрепление учебного материала по теме: «Основам трансфузиологии» осуществляется

в виде выполнения определённых заданий обучающимися, которая предполагает ответы

на вопросы, граф-диктанта, решение задач, тестирование, выполнение алгоритмов. При

подготовке методической разработки использовалось все новое, что вошло в практику

повседневной работы медицинской сестры. Методическая разработка снабжена учебной

картой, которая позволяет обучающемуся найти быстро нужную информацию поэтапному

выполнению заданий, и имеет приложение. В него вошла литература.

Учебная карта

Тема: «Основы трансфузиологии»

Цель занятия: обобщить и систематизировать знания обучающихся о группах крови и

резус-факторе; закрепить знания об оценки пригодности гемотрансфузионной среды к

переливанию; научиться проводить индивидуальную и биологическую пробы. Вести

наблюдение за пациентом во время и после проведения гемотрансфузии.

Обучающийся должен уметь:

- определять группы крови и резус-фактор;

- оценивать пригодность препаратов крови;

- проводить пробы на совместимость;

- оказывать доврачебную помощь при посттрансфузионным осложнениям;

- осуществлять уход за пациентами после гемотрансфузии.

Обучающийся должен знать:

историю переливания крови;

- обязанности среднего медицинского персонала при проведении инфузионной терапии и

переливании крови и плазмозаменителей;

- пути и способы введения;

- профилактику осложнений при переливании крови и кровезаменителей;

- осложнения при переливании крови.

Обучающийся должен иметь практический опыт для развития ОК и формирования

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять

к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы

выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного

выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий

медицинского назначения в ходе лечебно - диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

Оснащение: методическая разработка практического занятия, перевязочный материал,

антисептики, хирургический инструментарий, фантомы руку и т.д.

1. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии: практикум/ Н.В.Барыкина,

Лекция по сестринской помощи в хирургии на тему Инфузия и трансфузия

Инфузия - это введение жидкости или кровезаменителей.

Трансфузия - это переливание крови и ее компонентов.

Гемотрансфузия - это переливание крови.

В результате исследования было выявлено, что в эритроцитах и сыворотке крови человека содержится белковые препараты, которые при взаимодействии друг с другом способны склеивать эритроциты.

В эритроцитах они называются агглютиногенами: А и В.

В сыворотке (плазме) были выделены агглютинины: a и b .

Антигенами являются агглютиногены А и В,

а антителами - агглютинины α и β.

При встрече одноименных агглютиногенов и агглютининов наступает агглютинация (склеивание) эритроцитов одноименными агглютининами и в организме реципиента наступает гемолиз - разрушение эритроцитов. В норме в организме человека агглютиноген со своим агглютинином не встречаются.

В зависимости от наличия или отсутствия того или иного агглютиногена и агглютинина были выявлены 4 группы крови:

Группа крови

Агглютиноген

(в эритроцитах)

(в сыворотке)

Групповая принадлежность крови в течение жизни не меняется. Зная группу крови можно определить совместимость крови. Она зависит от способности склеиваться эритроцитов донора с сывороткой реципиента. Человек, которому вливают кровь, называется реципиент, а человек, который дает кровь - донор.

В (III)

АВ (IV)

Ø Человек с О ( I ) группой - это универсальный донор, его кровь можно переливать любому человеку, но он может принять кровь только I группы.

Ø Человек с А ( II ) группой - кровь можно переливать больным со 2 и 4 группой.

Ø Человек с В ( III ) группой - переливают больным с 3 и 4 группой.

Ø Человек с АВ ( IV ) группой - это универсальный реципиент, кровь можно переливать только больным с 4 группой, но ему можно перелить кровь всех групп.

Определение группы крови

Может производиться при температуре не ниже 18 градусов и не выше 24 градусов.

С помощью стандартных сывороток:

Используют активные стандартные сыворотки трех групп (О ( I ), А ( II ), В ( III ) с титром не ниже 1:32, двух серий. Сыворотки располагают в специальных штативах в два ряда. Каждой сыворотке соответствует маркированная пипетка. Для дополнительного контроля берется ампула с сывороткой АВ ( IV ).

На планшет наносят по 1-2 капле стандартных сывороток в 2 ряда. Каждую сыворотку наносят своей пипеткой.

1. Отсутствие агглютинации во всех трех каплях указывает на то, что в исследуемой крови нет агглютиногена, т.е. кровь относится к O ( I ) группе.

2. Наступление агглютинации в каплях с сывороткой О ( I ) и В ( III ) указывает на то, что в крови есть агглютиноген А, т.е. кровь относится к А ( II ) группе.

3. Наличие агглютинации в каплях с сыворотками групп О ( I ) и A ( II ) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В, т.е. кровь группы В ( III ).

4. Агглютинация во всех трех каплях указывает на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В, т.е. кровь относится к АВ ( IV ) группе. Однако в этом случае необходимо нанести 2-3 капли стандартной сыворотки группы АВ ( IV ) и добавить к ним 1 каплю исследуемой крови. Перемешать и ждать 5 минут. Во всех сомнительных случаях необходимо перепроверить.

Ошибки при определении групповой принадлежности:

1. При наличии агглютинации она может остаться незамеченной:

Ø когда реакция начинается поздно или слабо выражена (из-за высокой температуры окружающей среды);

Ø при наличии в исследуемых эритроцитах слабого агглютиногена или снижении агглютинабельных свойств эритроцитов при некоторых заболеваниях (сепсис, лейкозы);

Ø в случае применения сывороток, срок годности которых истек или они неправильно хранились.

2. Агглютинация ошибочно устанавливается при фактическом её отсутствии:

Ø когда наступает псевдоагглютинация (ложная) при склеивании эритроцитов в «монетные столбики». Прибавление натрия хлорида с последующим смешиванием ведет к исчезновению «монетных столбиков»;

Ø когда при низкой температуре (ниже 12 градусов) появляются зерна из эритроцитов, напоминая агглютинацию - так называемая холодовая агглютинация;

Ø если эритроциты обладают свойством давать агглютинацию со всеми стандартными сыворотками независимо от групповой принадлежности. Изредка этот феномен панагглютинации встречается у здоровых лиц, при некоторых воспалительных процессах он наблюдается чаще.

Ø когда при долгом стоянии на воздухе смесь начинает подсыхать и появляется зернистость, похожая на агглютинацию (пропадает при добавлении 0,9% раствора натрия хлорида).

3. Ошибки из-за невнимательности.

Определение групповой принадлежности с использованием цоликлонов

анти-А и анти-В.

Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) предназначены для определения группы крови человека взамен стандартных сывороток. Применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В.

1. На планшет (пластинку) наносят по одной большой капле цоликлона анти-А и анти-В(0,1мл) под соответствующими надписями:«Анти-А» или «Анти-В».

2. Рядом помещают по одной маленькой капле исследуемой крови (соотношение кровь: реагент - 1:10).

3. Затем реагент и кровь смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании планшета или пластинки.

4. Агглютинация с цоликлонами анти - А и анти - В обычно наступает в первые 5 секунд. Наблюдение следует вести 2,5 минуты, ввиду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А и В.

Общие понятия о резус-факторе и методика его определения

В эритроцитах был обнаружен еще один антиген (агглютиноген), который назвали резус-фактором ( Rh , Rh ( D ).

Всех людей делят на Rh (+) и Rh (-). 85% людей в эритроцитах содержат резус-фактор, т.е. кровь у них резус-положительная, а у 15% он не содержится, т.е. кровь у них резус-отрицательная.

К резус-фактору (резус антигену) в норме в крови не имеется анти-резус агглютининов (готовых антител). Такие антитела появляются в сыворотке крови лишь в результате иммунизации человека с резус-отрицательной кровью резус-положительными эритроцитами. Такая иммунизация наступает вследствие повторных переливаний резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту или при беременности женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом. Следует помнить, что реципиенту с резус-отрицательной кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь, иначе может развиться гемотрансфузионный шок.

Определение резус-принадлежности цоликлоном анти -Д СУПЕР

Использование наборов Цоликлонов позволяет уверенно определить не только АВО, но и резус-принадлежность крови.

Оснащение : Цоликлон анти -Д СУПЕР, исследуемая кровь, планшет.

1. На планшет под надписью «Анти-Д» наносят 1 каплю реагента Цоликлон анти - Д СУПЕР (0,1 мл) и 1 маленькую каплю исследуемой крови (0,02-0,03 мл).

2. Содержимое смешивают стеклянной палочкой, после чего планшет осторожно покачивают в руках.

3. Агглютинация наступает в течение первой минуты, но покачивание продолжают не менее трех минут.

4. Оценка результата : наличие агглютинации в виде крупных хлопьев на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную реакцию исследуемой крови Rh (+). Отсутствие агглютинации (на планшете гомогенно окрашенная жидкость) указывает на резус-отрицательную реакцию исследуемой крови ( Rh -).

Определение резус-принадлежности сыворотками

Ø Сыворотка анти-резус

Ø Контрольная сыворотка

Ø 0,% раствор натрия хлорида

Ø Кровь из пальца

1. Слева на тарелку наносят 1 каплю сыворотки анти-резус, справа - 1 каплю контрольной сыворотки.

2. Рядом с этими каплями помещают по 1 маленькой капле исследуемой крови.

3. Стеклянными палочками перемешивают до получения равномерно прозрачного слоя.

4. После этого тарелку покачивают, через три минуты в обе капли добавляют по одной капле 09% раствора натрия хлорида для предупреждения ложной агглютинации и продолжают наблюдать до истечения 5 минут.

5. После чего читают результат.

Оценка результатов

1. Если в левой капле (с сывороткой анти-резус) имеется агглютинация, а в правой (контрольной) ее нет, то кровь резус-положительная.

2. При отсутствии агглютинации в обеих каплях (они остаются равномерно окрашенными) исследуемая кровь - резус-отрицательная.

3. В контрольной сыворотке реакция всегда должна отсутствовать. Если же имеется (ложная), то необходимо проверить в лабораторных условиях.

Подготовка больного к переливанию крови

Определить:

Ø Индивидуальную и резус-совместимость с переливаемой кровью

Если в плановом порядке, то за 1-2 дня делают анализ крови и мочи, по возможности в утренние часы, после легкого завтрака. Целесообразно, чтобы больной опорожнил кишечник и мочевой пузырь.

Уход после переливания крови

1. Устанавливается наблюдение в течение суток.

2. Медсестра должна обращать внимание на общее состояние пациента, наличие болей, характер пульса и диуреза.

3. Первые 4 часа после переливания крови необходим постельный режим.

4. Каждый час нужно измерять температуру тела и обязательно записывать ее в истории болезни, т.к. без графика температуры не может быть установлена степень реакции.

5. В случае озноба больного необходимо укрыть одеялом, ввести сердечные средства (только по назначению врача).

6. После каждого переливания на следующий день необходимо сделать анализы крови и мочи.

Методы переливания крови

1. Прямое переливание- непосредственно от донора реципиенту. Преимущество: полноценная свежая кровь, без консервантов.

2. Непрямое переливание - кровь от донора собирают, консервируют, затем переливают.

Пути переливания при непрямом методе:

Ø Внутривенное переливание - является наиболее распространенным из-за простоты и доступности.

Можно переливать капельно : не сопровождается повышением АД, кровь длительно остается в кровяном русле, допускается введение большого количества крови без риска, связанного с перегрузкой сердечно-сосудистой системы.

Также переливают струйно : при массивных кровопотерях, можно переливать не более 200 мл.

Вопрос о количестве переливаемой крови и методе трансфузии решает врач.

Ø При внутрикостном переливании - кровь вводят в губчатое вещество костной ткани. Для костной пункции пользуются специальной иглой с мандреном. Местами для такого переливания служат грудина, крыло подвздошной кости.

Ø Внутриартериальное переливание (нагнетание) крови эффективно при ожоге 3-4 степени, тяжелых расстройствах дыхания и кровообращения, при клинической смерти.

3. Обратное переливание (реинфузия) - переливают собственную кровь больного, излившуюся в серозные полости. Обычно используют кровь, излившуюся в брюшную полость в связи с травмой. Для обратного переливания можно брать только кровь, излившуюся не позднее, чем за несколько часов до операции при условии отсутствия в ней сгустков, гемолиза, признаков инфицирования, воспалительного процесса во внутренних органах.

4. Обменное переливание - производится кровопускание с последующим переливанием донорской крови. Оно эффективно при отравлениях различными ядами (мышьяк, грибной яд), пищевых и медикаментозных отравлениях. Переливают на 100-200 мл больше по сравнению с кровопусканием.

5. Экстракорпоральное (искусственное) кровообращение - при помощи аппарата искусственного кровообращения (АИК) или аппарата искусственное сердце - легкие (ИСЛ).

Техника проведения проб на совместимость

2. Тепловая проба на резус-совместимость - на чашку Петри наносят 2 капли сыворотки больного и маленькую каплю крови донора и тщательно перемешивают. Чашку Петри ставят на водяную баню при температуре 45-46 градусов на 10 минут. Если агглютинация отсутствует, то кровь реципиента и донора совместима по резус-фактору.

3. Биологическая проба на совместимость - проводится уже после пункции вены больного. Струйно, троекратно, с интервалом в 3 минуты (система перекрывается зажимом) переливают по 25 мл донорской крови. Если после струйного введения крови признаков несовместимости (беспокойство, затрудненное дыхание, боли в пояснице и брюшной полости, покраснение лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, падение АД) не обнаруживается, то трансфузию выполняют до конца.

Все пробы проводятся под наблюдением врача.

Определение пригодности крови

Признаком непригодности консервированной крови является окрашивание плазмы в розовый цвет, всегда указывающий на гемолиз. Существует скрытый гемолиз, вызванный переохлаждением или перегреванием крови. Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе или ампуле следует перемешать, часть ее (5 мл) отлить в пробирку и отцентрифугировать. Окрашивание плазмы крови в пробирке в розовый цвет после центрифугирования говорит о скрытом гемолизе. Доброкачественная кровь имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, а между ними должна быть четко выраженная граница (ровная линия).

Перед переливание крови и ее компонентов врач обязан:

Ø Удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;

Ø Независимо от раннее проведенных исследований провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость, а также биологическую пробу;

Ø Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: наименование среды, название учреждения изготовителя, дату заготовки, срок годности, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также отметку «стерильно».

Ø На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая определённой группе крови : 0(І) - бесцветная, А(ІІ) - голубая, В(ІІІ) - красная, АВ(ІV) - желтая.

Ø Сосуд должен быть герметичен.

Ø При внешнем осмотре среды не должно быть признаков гемолиза, сгустков, мути.

Запрещается использовать для переливания трансфузионные средства:

Ø Если отсутствует или неправильно оформлена этикетка, а также истек срок годности;

Ø При наличии гемолиза или других признаков недоброкачественности среды;

Ø При нарушении герметичности сосуда.

Хранение консервированной крови

Кровь следует хранить при температуре от 4 до 6 градусов в холодильнике (на нижних полках). Целесообразно переливать кровь не более 10-дневной давности. Максимальный срок хранения крови - 21 день. Флаконы с кровью должны храниться в вертикальном положении. Хранящуюся кровь следует подвергать ежедневному визуальному осмотру с целью выявления изменений (гемолиз, сгустки, помутнения), а данные осмотра заносить в специальный журнал.

Срок хранения эритроцитарной массы - от 7 до 23 дней, в зависимости от консерванта, лейкоцитарной массы - до 48 часов, тромбоцитарная масса должна быть использована в день заготовки. Сухая плазма может храниться при температуре 20 градусов до 5 лет.

Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов - форма иммуноадоптивной терапии, основанная на индукции реакции трансплантат против лейкоза, заключающаяся во внутривенном введении концентрата донорских лимфоцитов реципиентам аллогенных (гаплоидентичных) гемопоэтических стволовых клеток. 4

Название протокола: Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]
C81.0 Лимфоидное преобладание
C81.1 Нодулярный склероз
C81.2 Смешанно-клеточный вариант
C81.3 Лимфоидное истощение
C81.7 Другие формы болезни Ходжкина
C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная
C82 Фолликулярная [нодулярная] неходжкинскаялимфома
C83 Диффузная неходжкинскаялимфома
C83.0 Мелкоклеточная (диффузная)
C83.1 Мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная)
C83.2 Смешанная мелко- и крупноклеточная (диффузная)
C83.3 Крупноклеточная (диффузная)
C83.4 Иммунобластная (диффузная)
C83.5 Лимфобластная (диффузная)
C83.6 Недифференцированная (диффузная)
C83.7 Опухоль Беркитта
C83.8 Другие типы диффузныхнеходжкинскихлимфом
C83.9 Диффузная неходжкинскаялимфома неуточненная
C84 Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
C85 Другие и неуточненные типы неходжкинскойлимфомы
C88 Злокачественные иммунопролиферативные болезни
C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования
C91.0 Острый лимфобластный лейкоз
C91.3 Пролимфоцитарный лейкоз
C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых
C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз
C92.0 Острый миелоидный лейкоз
C92.1 Хронический миелоидный лейкоз
C92.3 Миелоидная саркома
C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз
C92.7 Другой миелоидный лейкоз
C93 Моноцитарный лейкоз
C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз
C94.1 Хроническая эритремия
C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз
C95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа
D46 Миелодиспластические синдромы
D46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная
D46.1 Рефрактерная анемия с сидеробластами
D46.2 Рефрактерная анемия с избытком бластов
D46.3 Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией
D46.4 Рефрактерная анемия неуточненная
D46.7 Другие миелодиспластические синдромы
D46.9 Миелодиспластический синдром неуточненный
D59.5 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия [Маркиафавы-Микели]
D60Приобретенная чистая красноклеточная аплазия [эритробластопения]
D61.0 Конституциональная апластическая анемия
D 61.3 Идиопатическая апластическая анемия
D64.4 Врожденная дизэритропоэтическая анемия

Сокращения, используемые в протоколе
ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
DLI - donorlymphocyteinfusions (transfusions), инфузии (трансфузии) донорских лимфоцитов
РТПХ - реакция трансплантат против хозяина

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, онкологи, трансплантологи, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности[1]

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация:
В зависимости от цели лечения:
1. Профилактическая DLI;
2. Лечебная DLI.
В зависимости от типа донора:
1. Аллогенная родственная DLI;
2. Аллогенная неродственная DLI;
3. Гаплоидентичная DLI.

Диагностика

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Достижение ремиссии и/или полного донорского химеризма.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для лечебной DLI (уровень доказательности С):6
1) Рецидив после аллогенной (гаплоидентичной) ТГСК.
Показания для профилактической DLI (уровень доказательности С):[2, 8, 9]
1) Сохранение или нарастание смешанного химеризма(более 5, но менее 95% донорских СD3 позитивных лимфоцитов в периферической крови) после Д+120 и отмены всех иммуносупрессивных препаратов;
2) Профилактика рецидива у пациентов с онкогематологическими заболеваниями высокого риска (отсутствие ремиссии или вторая и более ремиссии на момент проведения ТГСК).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· Тяжелая (grade III-IV) острая РТПХ;
· Экстенсивная хроническая РТПХ;
· Септический шок;
· Системные микозы при отсутствии ответа на специфическую терапию.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):

Перечень обязательных исследований:
· ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
· биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, прокальцитонин, гаптоглобин);
· определение группы крови по системам АВО;
· определение резус-фактора;
· прямая и непрямая пробы Кумбса;
· общий анализ мочи;
· миелограмма;
· коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
· определение СКФ;
· бактериологическое исследование сред (забора материала из ран, мочи, крови, мокроты и т.д.);
· определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); вирус Эбштейна-Барр, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом ИФА;
· комплекс серологических реакций на сифилис;
· HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, B) и II классу (HLA-DR);
· иммунологические исследования методом цитофлуориметрии лимфоциты CD 3, CD 4;
· Исследование донорскогохимеризма молекулярно-генетическим методом, линейного химеризма.

Перечень дополнительных исследований:
· концентрация такролимуса;
· концентрация циклоспорина;
· концентрация метотрексата;
· стандартноецитогенетическоеисследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
· ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественная и количественная);
· определение КЩС и газов крови;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· ортопантомограмма;
· компьютерная томография грудного сегмента, головы;
· УЗИ органов брюшной полости, селезенки, почек, периферических лимфоузлов;
· ФГДС;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· УЗДГ сосудов;
· спирография.

Показания для консультации специалистов:
· Хирург - хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
· Проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· Гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· Гепатолог - для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· Оториноларинголог - для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· Торакальный хирург - экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких
· Кардиолог - неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
· Челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы;
· Уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· Офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· Невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
· Нейрохирург - острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
· Инфекционист - подозрение на вирусные инфекции;
· Ревматолог - суставной синдром, дифференциальная диагностика с диффузными заболеваниями соединительной ткани;
· Дерматовенеролог -кожная РТПХ;
· Онколог - подозрение на солидные опухоли;
· Фтизиатр - подозрение на туберкулез; цель, а какие показания?
· Нефролог (эфферентолог) - почечная недостаточность;
· Психиатр -психозы;
· Психолог - депрессия, анорексия и т.п.;
· Трансфузиолог - для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;

Требования к проведению процедуры/вмешательства (описываются условия для проведения процедуры/вмешательства):
Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов проводится в условиях отделения гематологии или центре, оснащенных в соответствии с требованиями приказа министра здравоохранения РК №750 от 23.12.2013.
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

Требования к подготовке пациента:
· Отмена базовой иммуносупрессивной терапии не менее трех недель до начала процедуры при отсутствии признаков тяжелой острой РТПХ и/или экстенсивной хронической РТПХ.
· Обследование реципиента: ОАК с ретикулоцитами, группа крови, резус-фактор, резус-фенотип, прямая и непрямая пробы Кумбса, ЛДГ, гаптоглобин, HLAтипирование донора и реципиента, ИФА на вирусы гепатита В и С, микрореакция, ИФА на ВИЧ, ПЦР на цитомегаловирус.
· Обследование донора: ОАК, группа крови, резус-фактор, резус-фенотипИФА на вирусы гепатита В и С, микрореакция, ИФА на ВИЧ (в соответствии с Правил медицинского обследования лиц по клиническим и эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции, утвержденных Постановлением Правительства Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 1280), ПЦР на цитомегаловирус

Лечение

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:

Лекция №9 Инфузии и основы трансфузиологии

В настоящее время сложилась особая отрасль медицинской науки, которая занимается различными аспектами переливания крови и её компонентов - трансфузиология. Термин трансфузия означает переливание крови и её компонентов, гемотрансфузия - переливание крови, а инфузия - переливание других сред.

Первые мысли о переливании крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. Но идея переливания крови появилась только после того, как английский врач У.Гарвей в 1628 году открыл кровообращение и неопровержимо доказал, что оно осуществляется по большому и малому кругу кровообращения.

К важным датам истории переливания крови относятся:

1666 г. - Лоуэр (Англия) сделал первое переливание от собаки собаке.

1667 - Дени (Франция) провёл первое переливание крови человеку: он перелил кровь ягнёнка юноше. Но одно из последующих переливаний закончилось гибелью пациента и стало предметом судебного процесса. После чего Французская академия наук запретила проведение переливаний крови.

1819 г. - Бландель (Англия) провёл первое переливание крови от человека человеку. Всего он сделал 11 переливаний, во время которых заметил, что иногда процедура проходит гладко, а иногда у больного появляется беспокойство, подёргивание губ и век. В этих случаях он «подбирал» кровь от другого человека.

1832 г. - акушер Вольф провёл первое успешное переливание крови в России.

1900 г. - Ландштейнер открыл первые три группы крови. Четвёртую группу крови открыл Янский. Значение этого открытия трудно переоценить. С этого периода кровь для переливания подбиралась на основании полученных данных о четырёх группах крови.

1919 г. - Шамов сделал переливание крови с учётом сведений о группах крови.

1926 г. - открыт Институт переливания крови в Москве.

В настоящее время цельная кровь применяется только при массивных кровотечениях. Чаще применяется переливание компонентов крови.

Учение о группах крови.

В эритроцитах человека находятся агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины α и β. Агглютиногены могут быть в эритроцитах вместе или по одному, агглютинины в плазме так же. В результате образуются сочетания, составляющие четыре группы крови, в которых агглютиноген никогда не бывает вместе с одноименным агглютинином.

Состав групп крови

Реакция агглютинации (склеивания) происходит между антигеном и антителом. Антигенами являются агглютиногены А и В, а антителами - агглютинины α и β. Реакция наступает в том случае, если агглютиноген донора встречает в крови реципиента одноименный агглютинин, например агглютиноген А встречает α, а В - β.

Каждая из четырёх групп крови имеет свои свойства в зависимости от её состава. Например, ІІ и ІІІ группы являются взаимоагглютинирующимися, так как при их переливании агглютиноген одной группы встретит одноименный агглютинин в крови другой группы. ІV группа при переливании в І даст опасную для жизни агглютинацию, так как оба агглютиногена встретят одноименные агглютинины. В этих случаях происходит гемолиз (распад) эритроцитов.

Из вышесказанного следует вывод, что только при переливании одногруппной крови не происходит ни агглютинации, ни гемолиза.

Кроме группы крови, при переливании необходимо учитывать резус-фактор.

Резус - фактор - это антиген, который находится в эритроцитах. У 85% людей он имеется. Такую кровь назвали резус- положительной Rh (+). У 15% людей такого фактора в крови не оказалось. Кровь назвали резус-отрицательной Rh (-).

Он определяется уже с эмбрионального возраста и не меняется в течение жизни. Он не зависит от пола, возраста и группы крови. Находясь в эритроцитах, R-фактор не имеет, подобно агглютиногену, антител в плазме крови, но они могут появиться, если реципиенту с Rh (-) перелить кровь Rh (+). Первое такое переливание вызовет образование антител у реципиента, а повторное - вызовет явления несовместимости.

Аналогично тому, как происходит выработка антител при переливании Rh (+) в Rh (-), они вырабатываются в организме беременной женщины, имеющей отрицательный резус-фактор, если плод имеет резус-положительный, унаследованный от отца. У матери и плода развивается резус-конфликт. Это может вызвать гемолитическую желтуху новорожденных, нарушение беременности - выкидыш, мертворождение. Но чаще всего первая беременность заканчивается благополучно, а при повторных беременностях опасность резус-конфликта нарастает.

Из всего вышесказанного следует вывод, что во избежание явлений несовместимости крови следует переливать одногруппную и однорезусную кровь.

Переливание крови проводится по строгим показаниям. Существуют абсолютные показания и относительные. Невозможно решить, показано больному переливание или нет, если не знать, какое действие оказывает кровь на организм.

Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека. Кровь выполняет замещающую функцию - замещает кровопотерю. При этом улучшается кровообращение, повышается АД, поддерживается кислотно-щелочное равновесие, активизирует обменные процессы. Кровь оказывает стимулирующее действие, нормализируя регулирующие функции организма. Кровь обладает гемостатическим действием. Она способствует ускорению фазы свёртывания крови и остановки кровотечения. Кровь способствует снижению явлений интоксикации. Дезинтоксикационное действие происходит за счёт уменьшения концентрации токсинов, активизации выделительной функции почек. Кровь усиливает иммунобиологические свойства организма, усиливая образование антител.

Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения (острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая, травматический шок, анемия). Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях:

Острая кровопотеря должна быть восполнена в кратчайший срок по принципу «объём за объём».

Травматический шок. Помогает в короткие сроки восстановить ОЦК, тонус сосудов, функцию ЦНС.

Анемии различного происхождения. Болезни крови: гемофилия, постгеморрагическая анемия, гемолитическая и др.

Ожоговая болезнь. Переливание крови показано во все периоды ожоговой болезни.

Острые и хронические гнойные процессы. В этих случаях кровь оказывает дезинтоксикационное и стимулирующее действие.

Отравление промышленными и другими ядами. В этом случае целесообразно проводить обменное переливание.

Истощение организма под влиянием длительного голодания, хронического заболевания.

Абсолютные противопоказания к переливанию крови:

Тяжёлая печёночная недостаточность;

Острая и хроническая почечная недостаточность;

Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль и т.д.);

Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

Свежие инфаркты миокарда, почек, лёгких, селезенки.

Относительные противопоказания:

Тяжелая ишемическая болезнь сердца;

Резко выраженная гипертоническая болезнь;

Эндокардит в активной фазе;

Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Кровь уникальна, её нельзя получить в лабораторных условиях. Для её переливания необходим человек, который добровольно даёт свою кровь. Это донор. Донором может быть любой здоровый человек от 18 до 50 лет. Он обязательно проходит медицинское обследование. У донора может быть взято от 200 до 450 мл крови. Эта кровопотеря не отражается на здоровье донора, кровь обычно восстанавливается в течение месяца. Поэтому повторный забор крови допускается через 2 месяца.

Для трансфузий используется:

Свежестабилизированная донорская кровь. Такая кровь имеет срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора используется 6% раствор цитрата натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, многие факторы свёртывания крови.

Консервированная донорская кровь. Это цельная кровь с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин), хранящаяся во флаконах в течение 20 суток. Чем дольше храниться, тем больше отличается от внутрисосудистой крови.

Аутокровь. При отсутствии донорской крови может быть использована кровь больного, взятая у него за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия), или кровь, излившаяся в серозные полости: брюшную, плевральную, перикард - обратное переливание крови (реинфузия).

Инфузии и основы трансфузиологии

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

Перелитая кровь оказывает влияние на все жизненные функции организма больного человека. Кровь выполняет:

замещающую функцию - замещает кровопотерю. При этом улучшается кровообращение, повышается АД, поддерживается кислотно-щелочное равновесие, активизирует обменные процессы.

Кровь оказывает стимулирующее действие, нормализируя регулирующие функции организма.

Кровь обладает гемостатическим действием. Она способствует ускорению фазы свёртывания крови и остановки кровотечения.

Кровь способствует снижению явлений интоксикации. Дезинтоксикационное действие происходит за счёт уменьшения концентрации токсинов, активизации выделительной функции почек. Кровь усиливает иммунобиологические свойства организма, усиливая образование антител.

Относительными показаниями являются случаи, при которых переливание крови улучшает течение болезни, но при невозможности его осуществления оно может быть заменено другими методами лечения. Наиболее часто показания к переливанию крови возникают при следующих состояниях:

Абсолютные противопоказания к переливанию крови:

Относительные противопоказания:

Донорство — добровольный акт помощи и проявления человеческого гуманизма. Оно проводится под девизом «Никакого вреда донору — максимум пользы больному». Донорская кровь является основным источником для производства компонентов и препаратов крови. Донорство безвредно для здоровья, так как осуществляется под строгим медицинским контролем. Донором может стать каждый здоровый человек от 18 до 55 лет. Доноры делятся на безвозмездные и кадровые. Физиологической дозой крови считается 400 мл, однако у доноров от 18 до 20 лет, а также у тех, кто дает кровь впервые, берут, как правило, половину этой дозы.

Доноров можно разделить на следующие группы:

Активные доноры — лица, добровольно обратившиеся в учреждение службы крови для регулярной кроводачи (несколько раз в год). Активные доноры могут давать кровь безвозмездно или получать денежную компенсацию.

Доноры резерва — лица, привлеченные к донорству учреждением службы крови в организованном порядке. Доноры резерва дают кровь безвозмездно и состоят на учете в учреждении службы крови.

3. Доноры-родственники — лица, дающие кровь один раз или многократно родственникам, которые находятся на излечении в отделениях ЛПУ. Доноры-родственники также дают кровь безвозмездно.

По биологическим признакам доноры классифицируются следующим образом:

доноры крови, в том числе для прямого переливания;

доноры редких групп крови;

доноры стандартных эритроцитов, плазмы и др.

Перед забором крови каждый донор подвергается медицинскому освидетельствованию с определением уровня гемоглобина. У всех доноров взятую кровь во флаконы-спутники исследуют на определение группы крови, резус-принадлежности, уровня гемоглобина, выявление содержания билирубина, постановку серологических реакций на сифилис, антиген гепатита В, ВИЧ.

Противопоказаниями к донорству являются:

Инфекционные заболевания — ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулез и др.

Истощение, склонность к отекам, злокачественные опухоли, гипертоническая болезнь.

Воспалительные процессы любой локализации.

Наличие в крови антигена В и повышенное содержание билирубина.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ана-цидный гастрит, холецистит, нефрит, нефроз.

Выраженное нарушение функции желез внутренней секреции.

Органические поражения ЦНС и психические заболевания.

Заболевания кожи — пиодермия, фурункулез, аллергические заболевания.

10. Период беременности и лактации и другие противопоказания, предусмотренные инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров.

Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз. Юридическую ответственность за переливание крови несут врач и процедурная медицинская сестра, которая работает под наблюдением врача.

Читайте также: