Раннее выявление рака полости рта. Скрининг населения на рак полости рта.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Высокий уровень онкологических заболеваний, смертность от которых в настоящее время растет в процентном и абсолютном исчислении, вызывает серьезные общественные опасения. Онкологи России считают, что значительную часть населения можно спасти, если вооружить врачей средствами ранней диагностики опухолей так называемой визуальной локализации, т. е. тех опухолей, которые врачи могут обнаружить на ранних стадиях развития патологического процесса на доступных поверхностях тела и слизистых оболочек. Все предопухолевые состояния и опухоли слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ — визуально определяемые, поэтому многие запущенные в клиническом отношении злокачественные опухоли данной локализации — в какой-то мере на совести стоматологов, а не только онкологов.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка в условиях стоматологической поликлиники путем внедрения современных технологий.

Материал и методы

Онкоскрининг включал анкетирование 50 пациентов и обследование 79 пациентов по оценке состояния слизистой оболочки рта, языка и губ. Для проведения онкоскринига у лиц высокой группы риска (с отягощенным онкоанамнезом, злостные курильщики) предраковых и раковых заболеваний слизистой оболочки ротовой полости и в дополнение к традиционному врачебному осмотру рта, ротоглотки и губ нами использован набор для хемилюминесцентного исследования. Он состоит из хемилюминесцентного источника света (специальный «фонарик») (рис. 1) для более точного обнаружения поражения слизистой оболочки рта и синего метахроматического красителя для маркировки обнаруженных при помощи такого «фонарика» очагов поражения.

Рис. 1а. Осмотр полости рта пациентки со специальным фонариком при приглушенном внешнем освещении.

Рис. 1б. Осмотр полости рта пациентки в специальных очках со светофильтром.

Результаты исследования

Опрос-анкетирование, проведенный по схеме (Садовский В. В., 2012), показал, что значительная часть из 50 опрошенных пациентов подвергается воздействию неблагоприятных для человеческого организма факторов (табл. № 1).

Таблица № 1. Результаты опроса-анкетирования пациентов для выявления факторов онкологического риска и начальных симптомов онкологических заболеваний

Вопросы

Есть ли (были ли) у Вас онкологические заболевания?

Есть ли (были ли) онкологические заболевания у ваших близких родственников (дедушка, бабушка, папа, мама, брат, сестра)?

Употребляете ли Вы алкоголь?

Были ли (есть ли) у Вас грибковые заболевания?

Есть ли у Вас изъязвления или незаживающие раны в полости рта?

Являетесь ли Вы носителем вируса простого герпеса?

Являетесь ли Вы носителем вируса папилломы человека ( HPV )?

Связана ли ваша работа с воздействием вредных для человеческого организма факторов: радиация, высокое атмосферное давление и другие поражающие физические и/или химические факторы?

Подвергаетесь ли Вы систематическому воздействию солнечной инсоляции и ветра на губы (метеорологические факторы)?

При обследовании с помощью онкоскрининговой системы здоровая слизистая оболочка рта и языка была выявлена у 61 человека из 79. Слизистая с различными формами патологии обнаружена у 18 человек из осмотренных лиц: красный плоский лишай — 2, привычное кусание слизистой щек — 3, лейкоплакия — 11, декубитальная язва — 1, десквамативный глоссит — 1, в том числе с угрозой трансформации предопухолевого поражения (лейкоплакии) слизистой оболочки рта в злокачественную опухоль (табл. № 2).

Таблица № 2. Результаты исследования слизистой оболочки рта с помощью специального хемилюминесцентного источника света

Обследуемые лица

Мужчины

Женщины

Всего

Нормальное состояние СО рта

Заболевания слизистой оболочки (СО) рта

Онкоскрининг, особенно проводимый на регулярной основе, окажется эффективным для лиц старше 50—60 лет, так как эта группа населения обычно не участвует в медосмотрах. Специальный хемилюминесцентный источник света может быть использован для обнаружения, оценки и мониторинга атипичных поражений слизистой оболочки рта, особенно у лиц, относящихся к группе высокого и очень высокого риска развития предраковых состояний и заболеваний указанных локализаций (т. е. для онкоскрининга), а синий метахроматический краситель — для маркировки очагов поражения.

Комплексная оценка результатов исследования органов и тканей полости рта позволяет ускорить обследование пациентов в амбулаторных условиях, существенно снизить количество тактических ошибок, выбрать рациональную врачебную тактику. Ценность данных видов исследования состоит в том, что интерпретация и мониторинг результатов обследования пациента в равной степени доступны как стоматологу, так и пациенту.

В качестве примера эффективности и целесообразности онкоскрининга приводим наше наблюдение.

Пациент С. В. А., 1961 года рождения, обратился к стоматологу 14.01.2013 с жалобами на боль и дискомфорт в подъязычной области слева, затруднение при приеме острой пищи, беспокоившие его в течение полугода. Ранее к стоматологу не обращался. Больной курит в течение нескольких лет.

При осмотре (рис. 2) на слизистой оболочке дна полости рта в области премоляров и первого моляра нижней челюсти слева выявляется ограниченный участок эрозии размером 2 ? 5 мм.

Рис. 2. Лейкоплакия слизистой оболочки рта пациента С.

Имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях, одиночные металлические коронки. Установлен диагноз «эрозивная форма лейкоплакии слизистой оболочки дна полости рта». Проведено лечение: обработка очага поражения растворами антисептиков; аппликации на него масляных растворов витамина A и E, аевита. При повторном осмотре 16.01.2013 отмечено некоторое улучшение из-за уменьшения боли; размеры эрозии уменьшились до 1,5 ? 2,5 мм. Во время третьего посещения 25.01.2013 отмечено исчезновение эрозии при сохранении уменьшенных размеров проявлений простой лейкоплакии слизистой оболочки рта. При 4-м посещении (11.02.2013) проведено хемилюминесцентное исследование, при котором выявлены участки слизистой, окрашенные красителем T-blue. Пациент направлен в онкодиспансер для дополнительного исследования. После биопсии с последующим гистологическим исследованием установлен диагноз «рак слизистой оболочки рта». Пациент получил необходимое лечение в онкодиспансере.

Данное наблюдение показывает, что своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта может явиться основой профилактики. Набор для хемилюминесцентного исследования с предварительным анкетированием пациентов по выявлению факторов онкориска и с последующим документированием результатов осмотра может быть примером вторичной профилактики онкопатологии слизистой оболочки рта, языка и губ. Она может быть использована для повышения возможностей визуализации, идентификации и мониторирования предраковых заболеваний слизистой, а также для своевременного выявления злокачественных поражений. Данный метод исследования демонстрирует необходимость включения его в систему обязательного медицинского страхования и мотивирует пациентов к более внимательному отношению к стоматологическому здоровью.

Для повышения качества ранней диагностики и своевременного эффективного лечения онкологических заболеваний челюстно-лицевой области стоматолог любой специализации должен:

• проводить тщательный осмотр слизистой оболочки рта каждого пациента, независимо от мотивов его обращения к стоматологу;
• исключить у каждого осматриваемого пациента наличие предопухолевых заболеваний и опухолей слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ;
• отразить результаты осмотра в медицинской документации;
• быть широко образованным и грамотным в онкологическом отношении, хорошо знать симптомы предопухолевых процессов, клинические признаки озлокачествления и основную симптоматику злокачественных опухолей челюстно-лицевой области;
• при подозрении на онкологическое заболевание прибегать к консультации хирурга-стоматолога и/или онколога;
• устранить (и мотивированно подвигать к этому пациента) все так называемые местные раздражающие и травмирующие факторы в полости рта (нависающие пломбы, не удовлетворяющие клиническим требованиям ортопедические и ортодонтические конструкции, разрушенные кариозным процессом зубы и т. д.);
• подвергать гистологическому исследованию все ткани, иссекаемые при хирургических вмешательствах;
• всемерно способствовать формированию у населения медицинской грамотности путем постоянного проведения санитарно-просветительской работы.

Заключение

Раннее выявление рака органов и тканей ротовой полости может значительно уменьшить количество пациентов, нуждающихся в сложном лечении, и повысить порог выживаемости среди онкологических больных. Для этих целей следует повсеместно внедрять программы по предупреждению развития раковых заболеваний, и в первую очередь онкоскрининг.

Рак ротовой полости

это злокачественное новообразование, поражающее губы (чаще всего нижнюю губу), внутренние поверхности полости рта, а также заднюю стенку глотки, миндалины и слюнные железы. Заболевание чаще встречается у мужчин, как правило людей старше 40 лет.

Причины и факторы риска.

• Курение, в том числе жевание и нюхание табака.
• Употребление алкогольных напитков.

! При сочетании этих двух факторов - вероятность поражения ротовой полости возрастает.

• Мужской пол.
• Острые края пломбы, неудобный протез или другие факторы, оказывающие травмирующее действие на слизистую рта, могут привести к развитию раковой опухоли. , который относится к шестнадцатому типу, может быть причиной появления рака.
• Наличие красного плоского лишая слизистой полости рта плоский - угроза раковых образований.
• Ослабление иммунитета при системном приёме химических препаратов является фактором риска появлении онкологии.
• Неполноценное питание с недостаточным употреблением фруктов и овощей и дефицитом антиоксидантов - витаминов А, С и Е создаёт условия для роста раковых клеток.
• Частый контакт с асбестом способствует возникновению рака в полости рта. Такое же неблагоприятное влияние оказывают на человека полициклические органические соединения.

Клинические проявления.

• утолщение языка, что приводит к дискомфорту во время еды и разговора,
• онемение языка,
• онемение дёсен, некоторых зубов,
• выпадение зубов без видимой причины,
• отёк челюсти,
• боль в ротовой полости, которая принимает хронический характер,
• хроническое увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи,
• изменение голоса,
• потеря веса,

• появление на губах или в полости рта образования, которое не проходит длительное время и имеет тенденцию увеличиваться в размерах, это может быть:
  • красное пятно,
  • беловатое пятно,
  • язвочка,
  • уплотнение,
  • нарост.

  ! Эти явления могут и не быть раковыми образованиями, но переродиться в них с течением времени.

  Образования проходят три фазы развития:

  • Начальная ступень - человек замечает непривычные явления в состоянии здоровья ротовой полости. Случаются неясные боли, уплотнения, язвы в полости рта.
  • Развитая стадия болезни — язвы становятся в виде щелей. Они могут располагаться над опухолью. Возникают болевые ощущения, которые могут отдавать в разные области головы. Раковая опухоль может развиваться и без выраженной боли.
  • Запущенная ступень — заболевание активно разрушает окружающие ткани.

  Формы рака полости рта (классификация по внешнему виду):

  • Узловатая - во рту появляется уплотнение чёткой формы. Поверхность слизистой в этом месте либо не меняется, либо имеет белесоватые пятна. Новое образование обычно быстро увеличивает свои размеры.
  • Язвенная - проявляется в виде язвы на слизистой оболочке. Она беспокоит пациента и долго не заживает. Патология в виде язвочки быстро прогрессирует. Такая форма рака ротовой полости поражает слизистые чаще других разновидностей.
  • Папиллярная - выглядит как опухоль плотной структуры, которая свисает в полость рта. Покров слизистой внешне не изменяется.

  
  

  (рак слизистой оболочки полости рта в начальной стадии)

  Отдельные разновидности опухолей ротовой полости.

  В зависимости от дислокации образования различают:

  • Рак щёк - Дислокация образования часто на линии рта, на уровне его угла. Сначала может напоминать язвочку. Со временем возникают ограничения в открывании рта, дискомфорт при жевании и разговоре.
  • Рак дна полости рта - Опухоль находится на мышцах донышка и может захватывать близлежащие зоны: нижнюю часть языка и в слюнные железы. Пациент жалуется на боль и усиление слюноотделения.
  • Опухоль языка - Трудности, возникающие при жевании и дискомфорт во время пользования речевым аппаратом, иногда являются следствием онкологии языка. Опухоль дислоцируется на его боковых поверхностях - случаи такой патологии встречаются часто. Реже рак возникает на нижней поверхности языка или на его верхней части, затрагивает его корень или кончик.
  • Опухоль в зоне альвеолярных отростков - Проблема может дислоцироваться на верхней и на нижней челюсти. Рак может поражать и зубы, что вызывает кровотечения и боли в этих местах.
  • Рак в зоне нёба - В зависимости от того какая ткань подвергается заболеванию, появляется разная форма рака неба. Если охвачены мягкие ткани, то развивается рак, который называется плоскоклеточный. Твёрдое нёбо может иметь заболевание: цилиндрома, аденокарцинома, встречается и плоскоклеточный вид. Проблема обнаруживает себя появлением болей и дискомфорта во время приёма пищи.
  • Метастазы:
    • Раковое образование способно активно прорастать в рядом лежащие слои. Распространение опухоли зависит от её вида и локализации. Развитие заболевания происходит в продвижении раковых клеток в лимфатические узлы.
    • Рак слизистой оболочки щёк и альвеолярных отростков нижней челюсти запускает метастазы в зону поднижнечелюстных узлов. Образования, возникшие в дистальных отделах, дают метастазы в узлы возле яремной вены.
    • Рак языка, дислоцирующийся в районе его кончика и боковых поверхностей, прогрессирует в лимфоузлы шеи, а также может захватывать подчелюстные узлы.
    • При патологии — рак ротовой полости встречаются, но нечасто отдалённые метастазы. Они распространяются во внутренние органы: печень, лёгкие, мозг, сердце, а также в костную ткань.

    Диагностика.

    • Опухоль специалист определяет визуально.
    • Лабораторный метод определения клинического анализа периферической крови позволяет оценить общее состояние больного и обнаружить анемию (малокровие), а при биохимическом анализе крови крови можно заподозрить поражение печени и костей.
    • Степень разрастания болезни в мягкие ткани диагностируется методом пальпации и применением инструментальных методов визуализации:
    • Биопсия - взятие кусочка ткани для исследования с целью подтверждения диагноза опухоли. Материал может быть получен в результате соскоба в области подозрительного участка, пункции тонкой иглой или хирургического удаления части опухоли.
    • Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить поражение легочной ткани, что встречается редко, но возможно при распространенном опухолевом процессе.
    • Компьютерная томография (КТ), иногда с дополнительным введением контрастного вещества, помогает определить размер, форму и расположение опухоли, а также наличие увеличенных лимфатических узлов.

    Лечение.

    Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.

    Хирургическое. Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.

    Лучевая терапия. Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства.

    При небольших опухолях лучевая терапия может быть основным методом. После операции способ помогает облегчить боль, нейтрализовать остаток раковых клеток, улучшает возможность глотания.

    При необходимости применяют брахитерапию (внутреннее облучение). Стержни, содержащие материал для облучения, внедряют в опухоль на определённое время.

    
    
    

    Химиотерапия. Применение лекарственных препаратов группы цитостатики (убивают раковые клетки) целесообразно в комбинации с облучением и/или с хирургическим вмешательством.

    Профилактика развития рака ротовой полости.

    • Лучший метод профилактики рака полости рта - это периодический осмотр своего рта и глотки. Помните, что выявление рака на ранней стадии позволяет надеяться на успех лечения!
    • Необходимо расстаться с табакокурением и злоупотреблением алкоголя.
    • Отказаться от жевания табака — постоянное использование бездымного табака повышает риск заболевания раком полости рта в 50 раз.
    • Разумно избегать ультрафиолетовых лучей солнца, когда оно в зените.
    • Подбирать рацион, богатый клетчаткой и антиоксидантами. Исключить приём очень острой и горячей пищи.
    • Следить за полостью рта, чтобы не было травмирующего фактора (обломков зубов с острыми краями), разрушающего слизистую оболочку.

    Люди, прекращающие использование табака даже после долгих лет курения и жевания, намного уменьшают риск заболевания раком полости рта.

    Скрининг рака ротовой полости

    Рак ротовой полости - это опухоль, которая находится на слизистой оболочке ротовой полости. В эту группу входят рак языка, дна рта, щеки, десны, твёрдого нёба, нёбно-языковой дужки, слюнных желез.

    
    

    Факторами риска образования рака слизистой полости рта являются:
    

    • Курение;
    • Употребление жевательного табака;
    • Употребление алкоголя;
    • Возраст от 50 до 70 лет;
    • Плохая гигиена полости рта;
    • Несбалансированное питание;
    • Подверженность частому ультрафиолетовому излучению;
    • Неправильное положение протезов;
    • Наличие вируса папилломы человека (ВПЧ).

    Скрининг.

    Скрининг - это массовые профилактические обследования среди людей определенной категории. Цель скрининга - выявление злокачественных онкологических новообразований в ранней стадии развития (нулевой и первой).

    Скрининг рака ротовой полости.

    Скрининг слизистой позволяет определить рак полости рта на ранней стадии и при его обнаружении спланировать эффективное лечение рака ротовой полости.

    Главным скрининговым тестом для выявления рака ротовой полости или глотки является осмотр и прощупывание полости. В исследованиях было показано, что многие раковые заболевания полости рта возникают на нижней поверхности ротовой полости, на верхнем и боковом участках языка, на мягком небе, т. е. на участках, недоступных для визуального осмотра. Метод обследования предусматривает тщательный осмотр полости рта рукой в резиновой перчатке и с марлевым тампоном, ретракцию языка, чтобы можно было увидеть вентральные и заднебоковые поверхности, а также прощупывание двумя пальцами на определение опухолей.

    Частота проведения.

    Точные и регулярные обследования помогают выявить любые злокачественные поражения на первой стадии, где показатели полного выздоровления в следующие 5 лет составляют 94%. Скрининг рекомендуется проходить раз в полгода.

    Рекомендуется обратиться к врачу если у вас:

    • есть любые поражения слизистой оболочки, опухоль или уплотнения, не исчезающие в течение двух недель;
    • внутри полости рта появились белые пятна или покраснения;
    • наблюдаются трудности процесса жевания

    Рекомендуется проводить скрининг слизистой полости рта раз в год если:

    • ваш возраст 50 или больше;
    • вы курите;
    • вы часто употребляете алкоголь;
    • у вас имеются хронические заболевания ротовой полости;
    • у вас уже была операция по поводу рака ротовой полости (для исключения рецидивов заболевания).

    При необходимости стоматолог назначает биопсию, она не требует особого хирургического вмешательства и проводится в стоматологическом кабинете. При приёме у стоматолога, попросите его осмотреть рот и горло. Специалист делает это бесплатно, а сама процедура совершенно безболезненна.

    Скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта в клиническом и маркетинговом аспектах

    Опухоли (новообразования) человека впервые были описаны в Древнем Египте (приблизительно 1600 г. до н. э). На древних папирусах были отмечены несколько форм рака молочной железы и сообщалось, что лечения от данного заболевания не существует.

    Позднее, в Средневековье, систематизация и отнесение того или иного новообразования к злокачественному обосновывались функциональной симптоматикой, анатомической асимметрией, наружными проявлениями на коже и слизистых оболочках, наблюдением за выделениями больного. Дифференциальная диагностика онкозаболеваний стала возможной с освоением во второй половине XIX века микроскопа и развитием гистологии, как части патологической анатомии. Были выявлены значительные диспропорции в распространенности различных форм рака на планете. Так, например, во второй половине XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого и различными видами рака слизистой оболочки полости рта в западных странах, особенно в Англии и США, что, по мнению ученых, тесно связано с загрязнением атмосферы городов и массовым вовлечением населения этих стран в табакокурение. Кроме влияния экзогенных факторов, были установлены эндогенные влияния.

    Общеизвестен факт того, что рак печени преобладает в развивающихся странах Африки, что научно обосновано недостаточностью белков в рационе питания и массовой паразитарной инвазийностью. Статистические данные международного агенства по исследованию рака конца ХХ — начала ХХI века говорят, что рак является одной из основных причин смерти во всем мире. В частности, Всемирная федерация стоматологов (FDI) признает рак полости рта одним из главных врагов здоровья человечества и связывает увеличение встречаемости онкологии с популяризацией курения, употребления алкоголя, жевания бетеля и т. п.

    Известно, что в сравнении с некурящими людьми риск возникновения онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) для курящих сигареты с низким и средним содержанием смол и с высоким содержанием смол увеличивался в 8,5 и 16,4 раза соответственно (низкое и среднее содержание смол в сигарете — менее 22 мг, высокое — более 22 мг). При неоднократном столкновении с проблемами лечения карцином, локализующимися в полости рта, было доказано, что лечение именно начальных форм новообразований может быть анатомически щадящим, а следовательно, сохраняющим исходную функциональность. В связи с этим именно ранняя диагностика патологических изменений СОПР, как возможность выявления предраковых и раковых состояний клеток, получила свое активное развитие.

    Актуальность исследования

    Актуальность проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний СОПР обусловлена их обширной географической распространенностью и увеличением частоты встречаемости. Так, в странах Южной Азии, Южной Америки, в некоторых районах Франции и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы рак полости рта является одним из трех самых (!) распространенных видов рака. В 2002 г. в России было выявлено 10 215 случаев злокачественных опухолей полости рта и глотки, причем мужчины заболевали почти в 4 раза чаще женщин. В США в 2004 г. было выявлено 28 260 случаев рака полости рта и ротоглотки. Наиболее часто злокачественными опухолями поражается язык (50—60 %) и слизистая оболочка дна полости рта (20—35 %). Рак слизистой оболочки щеки наблюдается у 8—10 % больных. Крайне редко опухоли развиваются на слизистой оболочке твердого неба (1,3 %). Основными формами рака, приводящими к смерти, в планетарном масштабе, являются: рак легких (1,3 миллиона случаев смерти в год), рак желудка (около 1 миллиона случаев смерти в год), рак печени (662 000 случаев смерти в год), рак толстого кишечника (655 000 случаев смерти в год). По данным FDI за 2002 г., от рака молочной железы в мире умерло 477 000 человек, а от рака СОПР — 318 000 человек, однако трудно не заметить, какие огромные средства вкладывают правительства развитых стран в борьбу с раком молочной железы и как мало финансируется решение проблемы рака полости рта. В этом и заключается одна из ответственных миссий стоматологической общественности — убедить власти в актуальности инвестиций против рака СОПР! К сожалению, несмотря на комбинированные технологии современного лечения карцином СОПР, по данным FDI, пятилетний рубеж после лечения преодолевают лишь около 50 % пациентов. В связи с этим именно ранняя диагностика рака СОПР, массовый скрининг и мониторинг становятся все более актуальными.

    В современном мире имеются различные методы диагностики заболеваний СОПР, способные выявлять как предраковые, так и раковые состоянии клеток, получившие научное и клиническое признание. Основным методом именно дифференциальной диагностики, является гистологический, в частности микроскопия биоптата, а также макроскопия с использованием красителя толуидинового синего. Наряду с этим профессиональное признание получили и другие диагностикумы: традиционный визуальный осмотр полости рта, самоконтроль пациента перед зеркалом, оральная эксфолиативная цитология, хемилюминесцентный, спектроскопический, фотодинамический, автофлюоресцентный, щеточная биопсия и др.

    Практическое применение

    Страной, где скрининг и мониторинг рака и предраков полости рта стал массовой профессиональной процедурой, является США. Самой массовой технологией на амбулаторном приеме стала система диагностики ViziLite® Plus («Визилайт Плюс»). Эта система состоит из двух самостоятельных (!) диагностических тестов, последовательность применения которых расширяет возможности раннего скрининга в амбулаторных условиях:

    1. Собственно диагностикум ViziLite (в русскоязычной версии — «Визилайт»).
    2. Запатентованный трехкомпонентный диагностикум маркирования патологических изменений в тканях полости рта TBlue630TM («Ти-Блю»), аналогичный метахроматическому витальному красителю, известному в отечественной версии под названием «Толуидин синий».

    Эти два диагностических теста под маркой «Система «Визилайт Плюс» предназначены для распознавания, анализа и мониторинга скрытых бессимптомных патологических изменений в тканях СОПР у пациентов с повышенным риском развития онкозаболевания. Первый диагностикум-тест «Визилайт» представляет собой пластиковый одноразовый фонарик (рис. 1), излучающий хемилюминесцентный свет, и используется обученными стоматологами и лор-врачами в дополнение к традиционной процедуре осмотра полости рта. К фонарикам прилагается 1%-ный раствор уксусной кислоты во флаконе. Этот метод классифицируется как люминоскопический.

    
    

    Рис. 1. Система «Визилайт-Плюс».

    Второй диагностический тест — система маркирования «Ти-Блю», включает три одноразовых упаковки с тампонами, два из которых являются депо-носителями 1%-ного раствора уксусной кислоты, а третий тампон является депо-носителем раствора «Ти-Блю». Таким образом, вся система «Визилайт Плюс» рименяется последовательно: технология «Визилайт», а затем по показаниям — «Ти-Блю». Последовательность манипуляций с использованием «Визилайт Плюс» непосредственно в полости рта выглядит следующим образом:

    1. Традиционный осмотр полости рта пациента под обычным освещением стоматологической установки.
    2. Полоскание полости рта пациента 1%-ным раствором уксусной кислоты из первого диагностикума «Визилайт» в течение 30—60 секунд.
    3. Осмотр полости рта пациента с фонариком «Визилайт» при приглушенном внешнем освещении или в очках «Визилайт светофильтр», поставляющихся отдельно. Суть действия первого диагностикума такова, что клетки СОПР, в которых произошли явления полиморфизма, теряют способность поглощать весь спектр света, излучаемого хемолюминесцентным источником, и отражают часть светового потока, который воспринимается глазом человека в специальных очках как белые флюоресцентные пятна. Применение цитоплазматического дегидратирующего средства, такого как раствор уксусной кислоты, позволяет более наглядно увидеть возникшие различные патологические изменения СОПР, проявляющиеся благодаря модификации свойств преломления на пораженных участках. Это происходит в атипичном неогрубевшем плоском эпителии по причине повышения ядерно-цитоплазматического соотношения клеток. В этом случае, если врач выявляет участки СОПР, светящиеся ярко-белым цветом, необходимо прибегнуть к использованию второго диагностикума — теста «Ти-Блю»*.
    4. Обработка участков СОПР пациента, которые светились ярко-белым флюоресцентным пятном, первым тампоном (из трех) набора «Ти-Блю», содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты.
    5. Обработка тампоном № 2 «Ти-Блю» тех же клинически подозрительных участков СОПР, которые были обработаны тампоном № 1. Продолжительность обработки 20 секунд. Площадь обработки, включая светящийся в лучах «Визилайта» участок, не менее 2 см.
    6. Окончательная обработка СОПР тампоном № 3 из теста «Ти-Блю», также содержащим 1%-ный раствор уксусной кислоты, 20 секунд.

    Участки, которые прокрасились синим цветом после применения тампона № 2 и не снизили интенсивности прокрашивания после отмывки тампоном № 3, должны вызвать опасения и обязывают врача применить настороженность вплоть до патогистологического исследования пораженных тканей СОПР. Прокрашенные синим участки СОПР после применения красителя TBlue630TM позволяют врачу увидеть их невооруженным глазом при обычном офисном освещении. Применения фонарика «Визилайт» для осмотра синих пятен при этом не требуется. Благодаря этому врач имеет возможность измерить размер измененного участка, установить его границы или произвести забор патологической ткани.

    В России широко не внедрена щеточная биопсия (как, например, OralCDx в США), поэтому основным методом является тканевая биопсия. Чаще всего стоматологи направляют таких пациентов напрямую к онкологу без промедления. Осмотр полости рта с использованием фонарика «Визилайт» и последующее маркирование СОПР при помощи теста «Ти-Блю» следует проводить до использования на мягких тканях любого рода инструментов, применение которых может привести к незначительным повреждениям мягких тканей, которые затем будут задерживать краситель. Важно также учитывать, что обработку полости рта раствором TBlue630TM следует проводить с осторожностью, так как краситель может задерживаться на красной кайме губ, спинке языка и зубном налете. Перед нанесением раствора TBlue630TM изо рта пациента следует убрать все акриловые протезы. Стандартные пломбировочные материалы, такие как фарфор, композиты и акрил, и границы пломб могут также окраситься, но на непродолжительное время. Нам не встретилось в литературе описания ни одного факта несмываемого окрашивания пломбировочных материалов во рту пациента.

    Второй тест системы «Визилайт Плюс», именуемый «Ти-Блю», рекомендуется для:

    • Динамического мониторинга хронических патологических очагов СОПР.
    • Визуализации злокачественных новообразований и потенциальных злокачественных повреждений СОПР у групп повышенного риска.
    • Последующего наблюдения пациентов, которые проходили лечение рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
    • Помощи в определении оптимального места для взятия биопсии, когда присутствует подозрительный очаг поражения или подозрительное состояние СОПР.

    В 2010 г. в США к проблеме рака полости рта и ротоглотки стали проявлять повышенный интерес журналисты. Во многом этому способствовал факт выявления рака глотки 4-й степени у голливудской звезды Майкла Дугласа. Это событие буквально всколыхнуло США, и население стало намного чаще обращаться к стоматологу за сеансом скрининга рака полости рта, особенно курильщики. Поскольку применение двухэтапного диагностикума «Визилайт Плюс» для врача-стоматолога в освоении не представляет проблемы, технология стала практически повседневной. Такое масштабное клиническое использование системы «Визилайт Плюс» в США подтвердило высокую эффективность данного метода диагностики. Профессор Нельсон Родус из Университета Миннесоты в 2009 г. на 3-м Панъевропейском конгрессе стоматологов в Киеве прочел великолепную лекцию о массовости применения этого метода в США, подчеркнув не только клинический, но и социальный аспект подобной технологии массового скрининга.

    Диагностическая эффективность

    Демонстрацией эффективности метода служат результаты исследования Warnakulasuriya KA и Johnson NW. с участием 85 пациентов, страдающих уже обнаруженной ранее лейкоплакией и эритролейкоплакией полости рта, а также пациентов с диагностированным ранее раком полости рта на предмет возможного рецидива. Тест «Визилайт» (1-й диагностикум) выявил 102 патологических очага у этих 85 пациентов. Затем 92 из этих 102 очагов, ярко светящихся в свете хемолюминесцентного фонарика, были маркированы вторым диагностикумом «Ти-Блю» и подвергнуты биопсии и гистологическому исследованию. Оставшиеся 10 патологических очагов из 102 не были подвергнуты второму диагностическому этапу «Ти-Блю»: по этим случаям за год до этого диагноз был поставлен гистологически, и никаких перемен в клинической картине обнаружено не было. После первого маркера «Визилайт» все клинически подозрительные (тест-положительные) 92 очага были подвергнуты тесту № 2 — прокрашиванию «Ти-Блю».

    При оценке результата 47 из 92 очагов стойко окрасились «Ти-Блю», а 45 ранее выявленных очагов с помощью «Визилайт» не прокрасились. Из тех 47, что стойко прокрасились «Ти-Блю», в 32 случаях была гистологически подтверждена дисплазия разной степени, включая преинвазивный рак — 10 случаев или плоскоклеточный рак — 8 случаев. Таким образом, прогностическая ценность положительного результата составила 71 % (32 из 47). При этом необходимо отметить, что все 18 случаев опасного заболевания были обнаружены как в результате проведения первого теста «Визилайт», так и по итогам «Ти-Блю». Для правильного использования диагностического теста «Ти-Блю» и корректной интерпретации полученных результатов требуется краткий тренинг стоматологов или лор-врачей хотя бы посредством однодневного мастер-класса.

    Маркетинговые исследования

    Во время Greater New-York Dental Meeting (27 ноября — 1 декабря 2010 г.) нами были проинтервьированы 53 дантиста США, которым задавались 3 вопроса:

    1. Применяют ли они в своей практике технологию «Визилайт Плюс» для скрининга патологических изменений в полости рта пациентов.
    2. Как часто им приходится ее применять, если они ее освоили.
    3. Насколько они доверяют этой технологии.

    Результаты превзошли все ожидания:

    1. Применяют — 39 из 53 дантистов (73,58 %).
    2. Из 39 дантистов 31 использует хотя бы раз в неделю (79,48 %).
    3. Из 53 дантистов доверяют 53 (100 %), хотя большинство подчеркивает, что это дополнительный тест в добавлении к клиническим методам обследования.

    Интересен социальный аспект исследования. Больше половины из 53 опрошенных дантистов (88,67 %) отмечают факт того, что курильщики, у которых «Визилайт»-свечение дало положительный тест (а последующее прокрашивание «Ти-Блю» не подтвердило результата) и которым был назначен контрольный тест через две недели, пришли на повторный прием уже некурящими. В результате собеседования с профессорами 5 университетов США мы также считаем необходимым отметить, что диагностическая система «Визилайт Плюс» должна рассматриваться не как замена врачебному визуальному осмотру и пальпации, а как дополнительное средство определения категории пациентов, которым необходима немедленная консультация онколога со всеми вытекающими последствиями. Более того, мы нигде в литературе не встретили ссылок на то, что выявление ярко-белых светящихся пятен в хемилюминесцентном свете должно снизить онкологическую настороженность врача, если эти пятна не прокрасились маркером «Ти-Блю». Первичными все же следует считать клинические методы обследования. Вместе с тем буквально все (!) изменения, обнаруженные при помощи освещения «Визилайт» или прокраски вторым диагностикумом «Ти-Блю», являются важными маркерами в диагностике и профилактике рака и предраков полости рта и губ, а также для контроля их излечивания.

    Выводы и рекомендации

    Применение системы «Визилайт Плюс» в кабинете врача-стоматолога является обоснованным и в эпидемиологическом, и в маркетинговом аспектах. Во-первых, у российских стоматологов 150 000 000 посещений пациентов в год, как ни у одной другой из всех врачебных специальностей. Во-вторых, стоматологи легче других специалистов ориентируются в патологии полости рта, а в-третьих, они при использовании «Визилайт Плюс» способны снизить частоту таких вредных привычек пациентов, как курение, чрезмерное употребление алкоголя, жевание бетеля, использование наса и т. д. К чему нас и призывает FDI, и зовет врачебный долг.

    Затраты на онкопрофилактику и онкодиагностику, требуют больших финансовых расходов для государств, поэтому успехи в данном направлении неодинаковы у экономически сильных и более слабых стран. Остается надеяться, что решение макроэкономических проблем в нашей стране существенно поможет и делу борьбы с онкологическими заболеваниями, когда такие важные для населения России диагностические тесты будут финансироваться в рамках государственных программ, а не будут финансово неизбежным обременением для российских семей.

    Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс»

    Понятие «онкологическая настороженность» подразумевает обязанность врача любой специальности при осмотре пациента исключить симптомы, указывающие на онкологическую патологию.

    В Российской Федерации ежегодно подтверждается диагноз рака полости рта и губ примерно у 14 000 пациентов. Так, в 2006 году в России выявлено 3712 больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз «рак губы». «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 2,96. С учетом доступности для осмотра, данная патология является одной из немногих выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.

    Несколько иная ситуация с раком органов полости рта и ротоглотки.

    В 2006 г. в России впервые в жизни такой диагноз был поставлен 10 271 больному. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 7,4. Критическим оказался показатель запущенности. Среди больных с установленным диагнозом только у 28,9 % новообразование было обнаружено в I—II стадиях заболевания. Показатель запущенности (III—IV ст.) составил 69,5 % ( ! ).

    Минздравсоцразвития РФ обращает внимание на тот факт, что численность врачей-специалистов первичного звена (терапевтов, стоматологов, гинекологов и др.) значительна и именно на них лежит бремя выявления онкологических заболеваний на первой и второй стадиях заболеваний, тем не менее выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях остается невысоким, что говорит о недостаточной онконастороженности врачей первичного звена.

    В современном обществе успех в борьбе с онкологическими заболеваниями как причиной смертности населения зависит от внедрения скрининг-программ, то есть системы массового обследования лиц из групп риска. Как правило, это односложные диагностические методы, позволяющие не только исключить онкозаболевание, но и снизить факторы риска (в том числе вредные привычки) или назначить дополнительные методы обследования.

    Но специальность стоматолога, как выяснилось в результате масштабного анкетирования, у российских пациентов не ассоциируется с онкологической патологией, и беседа стоматолога с пациентом на онкологическую тематику подчас ставит пациента в тупик, так как он ожидал от приема стоматолога других эмоциональных переживаний, связанных с лечением зубов или десен.

    По данным онкопсихологов, ментальность населения России такова, что слова «онкология» и «рак» являются сильнейшим стрессовым раздражителем для носителей русского языка. Эти слова, обращенные врачом к конкретному индивидууму, могут остро повлиять на структуры его психической деятельности и зачастую могут вызвать страх, панику, депрессию.

    С учетом актуальности выявления факторов риска по онкопатологии и проведения скрининг-тестирования, в 2011 г. Росздравнадзор зарегистрировал «Набор стоматологический для диагностики и контроля лечения онкологических и предраковых заболеваний и состояний полости рта и губ «Визилайт Плюс», который позволяет подтвердить подозрения врача на онкопатологию у конкретного пациента и в случае позитивного теста (этап установочной диагностики) назначить дополнительные методы уточняющей диагностики у врача-онколога.

    Для повышения лояльности пациента к процедуре онкоскрининга с помощью системы «Визилайт Плюс» мы рекомендуем применять проведение анкетирования по вектору соматической патологии, то есть о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе и т. д. (рис. 1).

    В данной анкете среди пятидесяти типичных вопросов имеется десять специальных, маркированных «звездочкой», положительный ответ на которые позволяет врачу вступить в беседу с пациентом для подтверждения факторов риска по онкопатологии.

    Объективно доказано, что подобный обоснованный диалог с пациентом, который собственноручно указал один из настораживающих врача факторов риска (например, факт перенесенного заболевания раком у близких родственников или курение более 15 сигарет в день), позволяет врачу-стоматологу почти гарантированно обосновать необходимость проведения скрининг-теста «ВизиЛайт Плюс».

    Важным аспектом является то, что врач в результате скрининг-теста обещает не обнаружить рак, а, наоборот, предполагает исключить факт заболевания, чтобы по окончании приема у пациента была мотивация отказа от вредных привычек. При получении согласия врач должен оформить с пациентом акт добровольного информированного согласия на процедуру.

    Дальнейшие действия направлены на медицинское обследование. Убедившись в симметричности лица, оценив состояние кожных покровов, врач приступает к обследованию региональных лимфатических узлов. Начинает осмотр с затылочных узлов (рис. 2), затем обследует узлы в проекции околоушной слюнной железы (рис. 3), надчелюстных (рис. 4), а при пальпации подчелюстной зоны (рис. 5) и по ходу кивательной мышцы (рис. 6) для снижения ригидности мышц лучше поддерживать пациента свободной рукой в области шеи сзади.

    Читайте также:

      
    • УЗИ, КТ, рентгенограмма при кисте селезенки
      
    • Лекарства влияющие на почки. Фармакология выделительной системы
      
    • КТ, МРТ при мукоцеле пазух носа
      
    • Гемостаз. Механизмы свертывания крови. Тромбоцитарный гемостаз. Тромбоцитарная реакция. Первичный гемостаз.
      
    • Случай успешного амбулаторного лечения рецидива вросшего ногтя