Расстройства сна - эпидемиология, причины, классификация

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Что такое сомнамбулизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Смирновой В. В., психолога со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Смирновой В. В. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Ольга Чубан и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Сомнамбули́зм (Sleepwalking; от лат. somnus — сон и ambulo — ходить) — расстройство, при котором человек выполняет во сне сложные действия и полностью забывает происходящее после пробуждения.

Приступ сомнамбулизма обычно возникает через 1-2 часа после засыпания. Глаза при этом открыты, человек обходит препятствия, может бормотать и совершать хорошо координированные движения, например идёт на кухню, берёт хлеб, достаёт масло из холодильника и делает бутерброд. Описаны случаи, когда люди садились в машину и уезжали в другой город.

Устаревшие названия: ноктамбулизм (от лат. nox, noctis — ночь и ambulo — ходить), снохождение и лунатизм [1] [10] [11] .

Зачастую сомнамбулы повторяют привычные для них движения. Илья Мечников в «Этюдах оптимизма» описывал это состояние так: мастеровые делают ручную работу, швеи шьют, прислуга чистит обувь, одежду и накрывает на стол, духовные лица сочиняют проповеди, перечитывают их и поправляют ошибки слога и правописания [14] .

В редких случаях при сомнамбулизме человек может нанести вред себе или окружающим. Наиболее известный доказанный случай произошёл в 1987 году с американцем К. Парксом, который во сне сел за руль, проехал 20 километров до дома родителей жены, где избил тестя и убил тёщу [10] .

Распространённость сомнамбулизма

Сомнамбулизм встречается у 17 % детей и менее чем у 4 % взрослых. В основном расстройство возникает в возрасте 5-12 лет, немного чаще у мальчиков, чем у девочек. Пик проявлений приходится на 11-12 лет. Чем раньше начались приступы, тем вероятнее, что они повторятся во взрослом возрасте [5] [10] [11] .

Причины сомнамбулизма

К развитию расстройства приводят генетические факторы и нарушение активации центральной нервной системы [5] .

Эпизоды сомнамбулизма могут возникать под влиянием:

лихорадки при сопутствующих заболеваниях;
недостатка сна;
употребления перед сном алкоголя;
приёма некоторых медикаментов (например, Тиоридазина, Хлоралгидрата, Перфеназина, Дезипрамина и препаратов лития) или отмены психотропных средств [5][10] .

Вероятно, холерики и меланхолики, обладающие неуравновешенной нервной системой, наиболее подвержены сомнамбулизму, но научные исследования на эту тему не проводились.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сомнамбулизма

Зачастую приступ возникает в первой половине ночи. Человек при этом встаёт и с открытыми глазами совершает привычные действия: идёт в туалет, играет, занимается повседневными делами. Иногда люди делают то, что им не свойственно, например лазают по деревьям и ходят по карнизам. Человек в сомнамбулическом состоянии отлично ориентируется в пространстве. От него можно получить ответ на вопрос и заставить выполнить приказ [12] . Другие люди, особенно посторонние, могут не понять, что в этот момент их собеседник спит.

Приступ возникает не более одного раза за ночь и длится в среднем 40 минут [5] . Затем человек засыпает нормальным сном, а когда просыпается, не помнит произошедшего. Заподозрить сомнамбулизм можно при пробуждении сидя на кровати или в неожиданном месте, переставленных предметах домашнего обихода, выполненных бытовых делах и обнаружении порезов на теле.

Патогенез сомнамбулизма

Сомнамбулизм относится к расстройствам парасомнического спектра — нарушениям, возникающим только во время сна.

Согласно теории А. Борбели, вероятность наступления сна зависит от двух процессов:

Гомеостатического (процесс S, sleep — сон) — накопление усталости, при которой повышается уровень аденозина. Его концентрация растёт при бодрствовании и уменьшается во время сна. Интенсивность этого процесса Борбели назвал «давлением сна».
Хронобиологического (процесс C, circadian — циркадный) — волнообразное повышение и снижение мозговой активности в течение суток.

Расхождение между этими процессами называют «воротами сна». Чем больше разрыв, т. е. чем сильнее усталость и ниже мозговая активность, тем быстрее человек засыпает [12] [16] . Во время сна концентрация аденозина снижается, а мозговая активность, наоборот, растёт. В результате «ворота сна» сужаются, и человек просыпается.

Сон состоит из циклов, которые длятся 90 минут и последовательно сменяют друг друга не менее 4-5 раз за ночь. Каждый цикл включает фазы медленного и быстрого сна. Приступы сомнамбулизма возникают во время медленного сна, когда «давление сна» самое сильное. При этом должна быть нарушена согласованность отдельных участков коры больших полушарий: активируется двигательная зона, но одновременно в лобно-теменных зонах сохраняются дельта-волны — признаки медленного сна. Такое явление называют «локальным сном» или «локальным пробуждением» [10] . Таким образом, сомнамбулизм — это расстройство регуляции сна, при котором двигательная система пробуждается, а сознание нет.

Периодическая активация двигательных зон коры больших полушарий во время медленного сна — это эволюционное приобретение, которое позволяет спящему моментально отреагировать на опасность.

Сомнамбулизм чаще возникает у детей, что связано с незрелостью центральной нервной системы. Однако механизмы развития расстройства пока недостаточно изучены.

Важнейшую роль в развитии сомнамбулизма играют физиологические особенности организации цикла «сон-бодрствование». Это подтверждено тем, что людям, страдающим сомнамбулизмом, во время бодрствования трудно поддерживать высокий уровень активности восходящих активирующих систем мозга, что было выявлено тестом Бурдона на внимание [5] .

Раньше считалось, что приступы сомнамбулизма вызваны эпилептическими припадками. Сейчас доказано, что это не так, но у сомнамбул в ряде случаев снижен порог судорожной активности, т. е. для возникновения судорог достаточно слабого раздражителя [5] .

Классификация и стадии развития сомнамбулизма

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сомнамбулизм кодируется как F51.3 и входит в группу неорганических расстройств сна [2] . В МКБ-11 он имеет код 7В01.0, относится к нарушениям возбуждения при не-REM-сне и включён в класс расстройств цикла «сон-бодрствование » , подкласс паросомнии [23] .

По Международной классификации расстройств сна (МКРС-2), сомнамбулизм относится к парасомниям — расстройствам сна во время засыпания, медленного и быстрого сна, а также пробуждения.

Выделяют три группы парасомний:

расстройства пробуждения из медленного сна;
парасомнии в быстром сне;
другие парасомнии.

Сомнамбулизм относится к расстройствам пробуждения из медленного сна [19] .

Выделяют два вида сомнамбулизма:

Типичный — проявляется снохождением и разговорами во сне, движения хорошо скоординированы. Только при таком виде расстройства возникает бормотание (часто встречающееся говорение во сне относится к другому виду расстройств сна).
Абортивный — человек только меняет место сна, может просто сидеть на кровати [5] .

Осложнения сомнамбулизма

Находясь в состоянии частичного пробуждения и передвигаясь по помещению, иногда по улице и реже по крышам и карнизам, человек может получить ушибы и травмы [5] .

Внезапное пробуждение в неожиданном месте может напугать и привести к развитию невроза. Прерывание сна на самочувствие почти не влияет, так как компенсируется последующими циклами сна, но при частых приступах восстановительный эффект медленной фазы сна может уменьшиться. Также при частых эпизодах может развиться страх повторения приступа, стыдливость и застенчивость.

Диагностика сомнамбулизма

Основное проявление сомнамбулизма — это снохождение, или лунатизм. При появлении этого симптома можно обратиться к врачу-сомнологу, психотерапевту или к психологу.

При сборе анамнеза врач оценивает:

возраст проявления расстройства;
наличие неврологических и психических заболеваний;
семейную историю нарушений сна;
приём лекарств и психотропных средств;
частоту, длительность и время наступления приступов;
воспоминания о прошедших эпизодах [22] .

Диагностические критерии сомнамбулизма по МКБ и МКРС — хождение во время первой трети ночного сна и отсутствие воспоминаний о случившемся после пробуждения [2] [19] .

Физикальное обследование (осмотр, прощупывание, прослушивание) не требуется для диагностики сомнамбулизма, но позволяет выявить сопутствующие заболевания.

Полисомнография — это основной научный метод изучения сна. Во время процедуры делают электроэнцефалограмму, электроокулографию и электромиографию (ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ). Эти методы позволяют оценить электрическую активность головного мозга, получить информацию о движении глазных яблок и функциональном состоянии скелетных мышц [5] .

Полисомнография редко используется при диагностике сомнамбулизма, так как в лабораторных условиях расстройство проявляется реже и слабее, чем дома [20] [21] .

Дифференциальная диагностика. На основе симптомов и течения расстройства врач определяет, является ли сомнамбулизм самостоятельным состоянием или проявлением другой болезни (алкоголизма, токсикомании, шизофрении и пр.) [2] .

Лечение сомнамбулизма

Детей с сомнамбулизмом обычно не лечат, так как расстройство чаще всего самостоятельно проходит к подростковому возрасту [10] . Кроме того, отсутствуют клинические исследования, доказывающие эффективность медикаментозного лечения, психотерапии и физиотерапии для предотвращения приступов [18] .

Медикаментозное лечение сомнамбулизма

Лекарства применяют лишь при частых приступах, опасных для пациента или окружающих. В этих случаях врач может назначить снотворные препараты (бензодиазепины) и антидепрессанты. Бензодиазепины тормозят частичное пробуждение в фазе медленного сна и позволяют перейти в фазу быстрого сна.

Антидепрессанты (Амитриптилин) обладают снотворным, седативным и противотревожным эффектами. Точный механизм их действия при сомнамбулизме неизвестен [10] .

Cнотворные и антидепрессанты при приёме более месяца могут вызвать привыкание, аллергию и расстройства желудочно-кишечного тракта, например диарею, запор и метеоризм.

Психотерапия при сомнамбулизме

Психотерапия — это основной немедикаментозный метод коррекции сомнамбулизма. Чаще всего применяют поведенческую и когнитивную терапию.

Методы когнитивной терапии позволяют сформировать правильное отношение к расстройству, скорректировать страхи и иррациональные мысли [5] .

Поведенческая терапия включает создание ритуалов сна и запланированные пробуждения. Ритуалы сна — это набор последовательных и неизменных действий, которые пациент выполняет ежедневно перед сном в определённое время. К ним относятся пожелание близким спокойной ночи, вечерняя прогулка, водные процедуры, молитва, чтение детям сказок на ночь и т. п. Эти ритуалы позволяют успокоиться и делают переход ко сну более плавным, что благотворно влияет на его глубину, структуру и уменьшает вероятность снохождения.

При запланированных пробуждениях человека будят за 10-15 минут до предполагаемого начала приступа. При повторном засыпании сон не достигает глубины, необходимой для сомнамбулизма.

Физиотерапия при сомнамбулизме

Физиотерапия положительно воздействует на режим сна и бодрствования, что снижает частоту сомнамбулических приступов [5] .

При лечении расстройств сна применяют:

Фототерапию — воздействие специальными лампами. В основе этого метода лежит влияние света на работу шишковидной железы, которая в тёмное время суток вырабатывает «гормон сна» — мелатонин. Под действием яркого света секреция этого гормона прекращается, повышается уровень бодрствования и улучшается эмоциональное состояние, что благотворно влияет на ночной сон.
Водные процедуры — перед сном принимают ванны с добавками, обладающими успокаивающим эффектом, например с экстрактом хвои и морской солью. Воздействие водных процедур основано на изменении температуры тела: повышение с последующим снижением нормализует циклы сна и бодрствования.
Физиотерапию звуком — воспроизведение аудиозаписей с белым шумом. Белый шум — это естественное, природное шуршание: шум дождя, морского прибоя, ветра, треск горящих поленьев. Он заглушает посторонние звуки, что снижает вероятность случайного пробуждения [5] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при сомнамбулизме благоприятный. У детей расстройство, как правило, самостоятельно проходит после 12 лет [10] .

Для профилактики сомнамбулизма следует соблюдать гигиену сна — спать на широкой, твёрдой и удобной кровати, надевать комфортную ночную одежду, использовать постельное бельё тёмных тонов, поддерживать нормальную температуру и влажность в спальне. Чтобы легче засыпать и нормализовать глубину сна, важно соблюдать световой режим. Днём нужно больше времени проводить при ярком свете, а ночью использовать плотные шторы или маски для сна. Яркий свет днём и избегание его в тёмное время суток стимулирует выработку мелатонина, который регулирует ритмы сна и бодрствования [5] .

Чтобы предотвратить травмы во время эпизода сомнамбулизма, можно установить сигнализацию на входную дверь, а в частном доме разместить спальни на первом этаже [16] .

Для создания психологически комфортной обстановки рекомендована семейная, групповая, индивидуальная психотерапия или психологическое консультирование пациента и членов его семьи. Во время таких сеансов можно освоить навыки правильного поведения в моменты приступов, а также научиться адекватно относиться к расстройству. Это снимет излишнюю тревожность и поможет не преувеличивать тяжесть ситуации. Важно помнить, что сомнамбулизм — не заболевание, а расстройство. Одиночные приступы, особенно когда спящий просто садится на кровати или переходит в другое место, хотя бы раз в жизни возникают у всех людей.

Нарушения сна

Общие сведения

Нарушения сна бывают первичные — не связанные с патологией каких либо органов или вторичные — возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т. п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.).

Классификация нарушений сна

Инсомния (бессонница, нарушения процесса засыпания и сна):

Психосоматическая инсомния — связанная с психологическим состоянием, может быть ситуативная (временная) или постоянная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов:

хронический алкоголизм;
длительный прием препаратов активирующих или угнетающих ЦНС;
синдром отмены снотворных, седативных и других препаратов;

Вызванная заболеваниями психики
Вызванная расстройствами дыхания во время сна:

синдром снижения альвеолярной вентиляции;
синдром ночных апноэ;

Вызванная синдромом «беспокойных ног» или ночными миоклониями
Вызванная другими патологическими состояниями

Гиперсомния (повышенная сонливость):

Психофизиологическая гиперсомния - связанная с психологическим состоянием, может быть постоянная или временная
Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных средств;
Вызванная психическими заболеваниями;
Вызванная различными расстройствами дыхания во сне;
Нарколепсия
Вызванная другими патологическими состояниями

Нарушения режима сна и бодрствования:

Временные нарушения сна — связанные с резким изменением рабочего графика или часового пояса
Постоянные нарушения сна:

синдром замедленного периода сна
синдром преждевременного периода сна
синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования

Парасомния — нарушения в функционировании органов и систем, связанные со сном или пробуждением:

сомнамбулизм;
ночное недержание мочи (энурез);
ночные страхи;
ночные эпи-приступы;
другие расстройства

Симптомы нарушения сна

Симптомы нарушений сна разнообразны и зависят от вида нарушения. Но каким бы ни было нарушение сна, за короткий период времени оно может привести к изменению эмоционального состояния, внимательности и работоспособности человека. У детей школьного возраста возникают проблемы с учебой, снижается способность усваивать новый материал. Бывает, что пациент обращается к врачу с жалобами на плохое самочувствие, не подозревая, что оно связано с нарушением сна.

Психосоматическая бессонница. Инсомнию считают ситуативной, если она длится не более 3 недель. Страдающие бессонницей люди плохо засыпают, часто просыпаются посреди ночи и не могут заснуть. Характерно ранее утреннее пробуждение, чувство невыспанности после сна. В следствие этого возникают раздражительность, эмоциональная нестабильность, хроническое переутомление. Ситуация осложняется тем, что пациенты переживают из-за нарушений сна и с тревогой ждут ночи. Время, проведенное без сна во время ночных пробуждений, кажется им в 2 раза дольше. Как правило, ситуативная бессонница обусловлена эмоциональным состоянием человека под действием определенных психологических факторов. Нередко после прекращения действия стрессового фактора сон нормализуется. Однако в некоторых случаях сложности засыпания и ночные пробуждения становятся привычными, а страх бессонницы только усугубляет ситуацию, что приводит к развитию постоянной инсомнии.

Бессонница вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов. Длительное постоянное употребление алкогольных напитков приводит к нарушениям организации сна. Фаза быстрого сна укорачивается и пациент часто просыпается ночью. После прекращения приема алкоголя, как правило, в течение 2 недель нарушения сна проходят.

Нарушение сна может быть побочным действием препаратов, возбуждающих нервную систему. Длительный прием седативных и снотворных средств также может привести к бессоннице. Со временем эффект от препарата уменьшается, а увеличение дозы приводит к кратковременному улучшению ситуации. В результате нарушения сна могут усугубляться, невзирая на увеличение дозировки. В таких случаях характерны частые кратковременные пробуждения и исчезновение четкой границы между фазами сна.

Бессонница при психических заболеваниях отличается постоянным чувством сильного беспокойства в ночное время, очень чутким и поверхностным сном, частыми пробуждениями, дневной апатией и усталостью.

Синдром сонных апноэ или апноэ во сне — это кратковременное прекращение тока воздуха в верхние дыхательные пути, происходящее во время сна. Такая пауза в дыхании может сопровождаться храпом или двигательным беспокойством. Различают обструктивные апноэ, происходящие в следствие закрытия на вдохе просвета верхних дыхательных путей, и центральные апноэ, связанные с нарушением работы дыхательного центра.

Бессонница при синдроме беспокойных ног развивается из-за возникающего в глубине икроножных мышц ощущения, требующего сделать движения ногами. Неконтролируемое желание подвигать ногами возникает перед сном и проходит при движении или ходьбе, но потом оно может повториться.

В некоторых случаях нарушения сна происходят из-за возникающих во сне непроизвольных однообразных и повторяющихся сгибательных движений в ноге, стопе или большом пальце. Обычно сгибание длится 2 сек и повторяется через полминуты.

Нарушения сна при нарколепсии характеризуются внезапными приступообразными засыпаниями в дневное время. Они непродолжительны и могут возникнуть во время поездки в транспорте, после еды, в ходе монотонной работы, а иногда в процессе активной деятельности. Кроме этого, нарколепсия сопровождается приступами катаплексии — резкой потерей тонуса мышц, из-за чего пациент может даже упасть. Чаще всего приступ происходит во время выраженной эмоциональной реакции (гнев, смех, испуг, удивление).

Нарушения режима сна и бодрствования. Нарушения сна, связанные с изменением часового пояса («реактивный сдвиг фаз») или графика посменной работы являются адаптационными и проходят через 2-3 дня.

Синдром замедленного периода сна характеризуется невозможностью заснуть в определенные часы, необходимые для нормального режима труда и отдыха в рабочие дни. Как правило, пациенты с таким нарушением сна засыпают в 2 часа ночи или ближе к утру. Однако в выходные дни или во время отпуска, когда в режиме нет необходимости, пациенты не отмечают никаких проблем со сном.

Синдром преждевременного периода сна редко служит поводом для обращения к врачу. Пациенты быстро засыпают и хорошо спят, но они слишком рано пробуждаются и соответственно вечером рано ложатся спать. Такие нарушения сна часто встречаются у людей в возрасте и обычно не доставляют им особого дискомфорта.

Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования заключается в невозможности для пациента жить по графику 24-часовых суток. Биологические сутки таких пациентов часто включают 25-27 часов. Данные нарушения сна встречаются у людей с изменениями личности и у слепых.

Снохождение (сомнамбулизм) - это бессознательное совершение сложных автоматических действий во время сна. Пациенты с подобными нарушениями сна могут ночью вставать с кровати, ходить и что-то делать. При этом они не просыпаются, сопротивляются попыткам их разбудить и могут совершать опасные для их жизни действия. Как правило, подобное состояние длится не более 15 минут. После этого пациент возвращается в постель и продолжает спать, либо просыпается.

Ночные страхи чаще возникают в первые часы сна. Пациент с криком садится в постели в состоянии страха и паники. Это сопровождается тахикардией и учащением дыхания, потоотделением, расширением зрачков. Через несколько минут, успокоившись, пациент засыпает. Утром он обычно не помнит о ночном кошмаре.

Ночное недержание мочи наблюдается в первую треть ночного сна. Оно может быть физиологическим у маленьких детей и патологическим — у детей, которые уже научились самостоятельно ходить в туалет.

Диагностика нарушения сна

Наиболее распространенным методом исследования нарушений сна является полисомнография. Это обследование проводится сомнологом в специальной лаборатории, где пациент должен провести ночь. Во время его сна множество датчиков одновременно регистрируют биоэлектрическую активность мозга (ЭЭГ), сердечную деятельность (ЭКГ), дыхательные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, вдыхаемый и выдыхаемый воздушный поток, насыщенность крови кислородом и др. Производится видеозапись происходящего в палате и постоянное наблюдение дежурного врача. Такое обследование дает возможность изучить состояние мозговой активности и функционирование основных систем организма во время каждой из пяти стадий сна, выявить отклонения и найти причину нарушения сна.

Другим методом диагностики нарушений сна является исследование средней латентности сна (СЛС). Оно применяется для выявления причины сонливости и играет важную роль в диагностике нарколепсии. Исследование состоит из пяти попыток засыпания, которые проводятся в часы бодрствования. Каждая попытка длится 20 минут, промежуток между попытками составляет 2 часа. Средняя латентность сна — это время, которое понадобилось пациенту для погружения в сон. Если оно более 10 минут, то это норма, от 10 до 5 минут — пограничное значение, менее 5 минут — патологическая сонливость.

Лечение нарушения сна

В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия — триазолам и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия, спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием — диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.

Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин. Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.

В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: левомепромазин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях — психотоники: ипрониазид, имипрамин.

Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, бендазол, винпоцетин), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник). Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Прогноз и профилактика нарушений сна

Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.

Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна. Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции, которые могут привести к избыточной сонливости.

Инсомния ( бессонница )

Инсомния - патологическое состояние, при котором нарушается процесс наступления и поддержания сна. В зависимости от той или иной клинической формы инсомнии наблюдаются затруднения засыпания (пресомническая форма), нарушения в периоде сна (инстрасомническая) и после пробуждения (постсомническая форма); также отмечается снижение эффективности сна, ночные пробуждения. Диагноз устанавливается на основании физикального обследования, сбора анамнеза, полисомнографии. Лечение инсомнии включает в себя соблюдение гигиены сна, назначение медикаментозной терапии, физиолечения, психотерапии.

МКБ-10

Инсомния представляет собой нарушение цикла «сон-бодрствование». Патология определяется дефицитом качества и количества сна, которые являются необходимыми для нормальной жизнедеятельности человека. Заболевание встречается у 30-45% населения планеты. Для некоторых из них (10-15%) инсомния представляет серьезную проблему, требующую приема лекарственных препаратов. Следует отметить, что с возрастом проблемы с засыпанием и поддержанием физиологически полноценного сна возникают все чаще, поэтому пожилые люди сталкиваются с инсомнией чаще, чем молодые.

Бессонница - более популярное название патологии, употребляемое пациентами и даже врачами, является не корректным, так как заболевание не сопровождается полной потерей сна.

Причины инсомнии

В основе инсомнии может лежать физиологическая предрасположенность, психогенные расстройства, заболевания нервной системы и внутренних органов. Часто инсомния возникает у лиц, страдающих неврозами и неврозоподобными состояниями: психозами, депрессией, паническими расстройствами и пр. На трудности засыпания и качество сна обычно жалуются пациенты с соматическими заболеваниями, вызывающими ночную боль, одышку, боль в сердце, нарушения дыхания (артериальной гипертензией, атеросклерозом, плевритом, пневмонией, хроническими болями и пр.). Расстройства сна могут сопутствовать органическим поражениям центральной нервной системы (инсульту, шизофрении, опухолям мозга, паркинсонизму, эпилепсии, гиперкинетическим синдромам); патологии периферической нервной системы.

Свое влияние на развитие нарушений сна также оказывают предрасполагающие факторы, а именно: жизнь в мегаполисе; частая смена часовых поясов; длительный прием психотропных препаратов; прием алкоголя; постоянный прием кофеинсодержащих напитков; сменная работа и другие профессиональные вредности (шум, вибрация, токсические соединения); нарушение гигиены сна.

Патогенез инсомнии считается не до конца изученным, однако научные исследования и опыты в области неврологии показали, что у больных отмечается такая же повышенная активность мозга во сне, как и при бодрствовании (об этом говорит высокий уровень бета-волн); повышенный уровень гормонов в ночное время суток (кортизола, адренокортикотропного гормона) и высокий уровень метаболизма.

Классификация инсомнии

По длительности протекания инсомния делится на:

Транзиторную, с продолжительностью не более нескольких ночей
Кратковременную (от нескольких суток до недель)
Хроническую (от трех недель и более)

Также выделяют инсомнию физиологическую (ситуационную) и постоянную (имеющую постоянный характер). По происхождению различают первичную инсомнию, возникающую в результате личностных или идиопатических (невыясненных) причин, и вторичную, возникающую на фоне или в результате психологических, соматических и других патологий.

По степени выраженности клинических симптомов инсомния бывает:

Легкой степени (слабо выраженная) - редкие эпизоды нарушения сна
Средней степени тяжести - клинические проявления умеренно выражены
Тяжелой степени - нарушения сна наблюдаются каждую ночь и оказывают значительное действие в повседневной жизни.

Симптомы инсомнии

Клинические признаки инсомнии, в зависимости от времени их проявления, разделяют на группы: пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Нарушения до, после и во время сна могут проявляться по отдельности и в совокупности. Все 3 вида нарушений наблюдаются лишь у 20% пациентов среднего возраста и у 36% пожилых больных инсомнией.

Инсомния приводит к снижению дневной активности, нарушению памяти и внимательности. У пациентов с психической патологией и соматическими заболеваниями усугубляется течение основной болезни. Инсомния может стать причиной замедленной реакции, что особенно опасно для водителей и работников, обслуживающих промышленные станки.

Пресомнические нарушения

Пациенты жалуются на проблемы с наступлением сна. Обычно стадия засыпания продолжается 3-10 минут. Человек, страдающий инсомнией, может потратить на засыпание от 30 до 120 минут и более.

Увеличение периода наступления сна может быть следствием недостаточной утомленности организма при позднем подъеме или раннем укладывании спать; болевой реакции и зуда соматического характера; приема препаратов, возбуждающих нервную систему; возникшей в течение дня тревоги и страха.

Как только человек оказывается в постели, желание уснуть мгновенно исчезает, возникают тяжелые мысли, в памяти всплывают тягостные воспоминания. При этом наблюдается некоторая двигательная активность: человек не может найти удобную позу. Порой возникает беспричинный зуд, неприятные ощущения на коже. Иногда засыпание происходит столь незаметно, что человек воспринимает его как бодрствование.

Проблемы с засыпанием могут сформировать странные ритуалы перед сном, несвойственные здоровым людям. Возможно появление страха от ненаступления сна и боязни постели.

Интрасомнические нарушения

Пациент жалуется на отсутствие глубокого сна, даже минимальный раздражитель вызывает пробуждение с последующим длительным засыпанием. Малейший звук, включенный свет и другие внешние факторы воспринимаются особенно остро.

Причиной спонтанного пробуждения могут стать страшные сны и кошмары, чувство наполнения мочевого пузыря (повторяющиеся позывы к мочеиспусканию), вегетативное нарушение дыхания, учащенное сердцебиение. Здоровый человек, не страдающий инсомнией, также может просыпаться, однако порог пробуждения у него заметно выше, последующее засыпание не проблематично, качество сна не страдает.

К интрасомническим нарушениям также относится повышенная двигательная активность, проявляющаяся синдромом «беспокойных ног», когда человек во сне совершает потряхивающие движения ногами. Причиной синдрома «апноэ во сне», который зачастую наблюдается при инсомнии, является включение произвольного механизма регуляции дыхания. Возникает чаще всего при ожирении и сопровождается храпом.

Постсомнические нарушения

Инсомния проявляется и в бодрствующем состоянии после пробуждения. Человеку трудно рано проснуться, он чувствует разбитость во всем теле. Сонливость и сниженная работоспособность может сопровождать больного весь день. Зачастую наблюдается неимперативная дневная сонливость: даже при наличии всех условий для хорошего сна человек не может уснуть.

Отмечаются резкие перепады настроения, что неблагоприятным образом отражается на общении с другими людьми, зачастую усугубляя психологический дискомфорт. Некоторое время после пробуждения человек жалуется на головные боли, возможен подъем давления (гипертензия). При этом характерно более выраженное повышение диастолического давления.

Диагностика инсомнии

Инсомния диагностируется на основании жалоб пациента и его физического состояния. При этом собственно длительность сна не имеет решающего значения; 5-часовой рубеж является своеобразным минимумом: менее длительный сон на протяжении 3 суток равноценен одной ночи без сна.

Существует 2 четких диагностических критерия инсомнии: это задержка засыпания более чем на 30 минут и снижение эффективности сна до 85% и ниже (отношение времени собственно сна ко времени, которое пациент провел в постели).

Нарушение циркадного ритма (раннее засыпание и ранний подъем — человек-«жаворонок» или позднее засыпание и поздний подъем — человек-«сова») диагностируются как патология, если человек испытывает постсомнические расстройства и не имеет возможности подольше поспать или пораньше уснуть.

Иногда страдающему хронической инсомнией предлагают в течение месяца вести дневник, в котором фиксируются периоды бодрствования и сна. В случаях, когда инсомния сопровождается нарушением дыхания (обструктивное апноэ) и двигательной активностью, а также при неэффективности медикаментозной терапии, назначают консультацию сомнолога и полисомнографию. Компьютерное исследование дает полную картину сна, определяет длительность его фаз и оценивает работу всего организма во время сна.

Диагностика инсомнии не вызывает затруднений, чаще сложнее определить истинную причину или совокупность факторов, вызвавших бессонницу. Зачастую требуются консультации узких специалистов, дабы выявить соматическую патологию.

Лечение инсомнии

Транзиторная инсомния обычно проходит самостоятельно или после устранения причин ее возникновения. Подострая и тем более хроническая инсомния требуют более внимательного подхода, хотя лечение первопричины является основополагающим фактором.

Успешное избавление от инсомнии предусматривает соблюдение гигиены сна. Ежедневное засыпание в одно и то же время, исключение дневного сна, активное дневное бодрствование может полностью избавить от бессонницы пожилых людей без применения медикаментозных препаратов.

Психотерапия позволяет устранить психологический дискомфорт и восстановить сон. Хорошие результаты в лечении инсомнии показали иглоукалывание и фототерапия (лечение белым светом высокой интенсивности).

Применение снотворных препаратов способствует быстрому засыпанию и предотвращает частые пробуждения, однако гипнотики обладают рядом неблагоприятных воздействий, начиная от привыкания и заканчивая зависимостью и эффектом отдачи. Именно поэтому медикаментозное лечение инсомнии начинают с растительных препаратов (пустырник, мята, душица, пион и др. лекарственные травы, обладающие седативным эффектом) и средств, содержащих мелатонин. Препараты с седативным эффектом (нейролептики, антидепрессанты, антигистаминные), назначаются с целью увеличения длительности сна и снижения двигательной активности.

Препараты имидазопиридины (золпидем) и циклопирролоны (зопиклон) имеют малую длительность воздействия, не вызывают постсомнических нарушений - это одни из самых безопасных химических снотворных. Группа транквилизаторов - бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) в большей степени тормозит мозговые процессы, тем самым снижая тревожность и увеличивая латентность ко сну. Эти препараты вызывают привыкание, серьезно воздействуют на быстроту реакции, одновременно усиливают эффект барбитуратов и анальгетиков.

Правила приема медикаментов при инсомнии включают в себя: соблюдение продолжительности лечения снотворными — в среднем 10-14 дней (не более 1 месяца); препараты могут назначаться в комплексе с учетом их совместимости; тот или иной препарат выбирается в зависимости от сопутствующей соматической патологии и минимального набора побочных воздействий. С профилактической целью снотворные назначаются 1-2 раза в неделю. Важно понимать, что применение снотворных является исключительно симптоматическим лечением. Этот факт и масса нежелательных последствий вынуждают максимально ограничить их прием.

Прогноз и профилактика инсомнии

Для полного избавления от бессонницы следует придерживаться следующих правил: не затягивать визит к неврологу при явных признаках инсомнии; не принимать препараты без назначения врача. Необходимо обязательное соблюдение режима дня (соразмерные нагрузки, прогулки и достаточное время для сна) и формирование собственной стрессоустойчивости; следует делать упор на психологические методики и минимальное использование медикаментов.

Прогноз при острой и подострой инсомнии благоприятен, ее лечение в большинстве случаев не требует приема гипнотиков и транквилизаторов. Лечение запущенной хронической бессонницы — процесс длительный; только тесное взаимодействие пациента с врачом позволит выбрать эффективную схему лечения и достичь положительного результата.

Парасомнии

Парасомнии — разнотипные пароксизмальные состояния, возникающие в период засыпания, сна или ближайшее время после пробуждения. К ним относятся ночные кошмары и страхи, ночной энурез, сонное опьянение, сомнамбулизм, сонный паралич, связанные со сном диссоциативные расстройства и нарушения пищевого поведения, ночные стоны, бруксизм и многое др. Диагноз парасомнии устанавливается по данным полисомнографии с видеомониторингом. Дополнительно проводится нейропсихологическое обследование, ЭЭГ с провокационными пробами, МРТ головного мозга, консультация психиатра. В лечении парасомнии используют психотерапию, фармакотерапию, психологическое консультирование, рефлексотерапию, «программируемое пробуждение».

Ранее парасомнии считали напрямую связанными с содержанием сновидений и относили к области психиатрии. Последнее время, в связи с выделением фаз сна и определенными успехами в изучении их нейрохимии, основополагающим стало представление о том, что подобные нарушения сна являются результатом функциональных расстройств церебральной регуляции сна. Различают фазу быстрого (ФБС) и фазу медленного (ФМС) сна. Предполагают, что в основе парасомнии лежит внедрение компонентов одной фазы сна в другую. Зависимость от фаз сна положена в основу классификации парасомнии, используемой в клинической неврологии с 2005г. Согласно ей выделяют расстройства пробуждения, парасомнии, ассоциирующиеся с ФБС, прочие парасомнии.

В отдельных случаях парасомнии не нарушают социальной адаптации пациента и не требуют терапии. Однако зачастую они приводят к возникновению инсомнии или гиперсомнии, могут сопровождаться опасным поведением по отношению к окружающим и к себе. Кроме того, парасомнии могут иметь вторичный характер и являться симптомом различных психиатрических, неврологических и общесоматических болезней.

Расстройства пробуждения

Ночные страхи

Ночные страхи — эпизоды ночного крика, сопровождаемые поведенческими проявлениями, соответствующими сильному страху. Пик встречаемости приходится у детей на возраст от 4 до 12 лет, у взрослых — на третий десяток жизни. У детей с эпилепсией наблюдается в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции. Во время пароксизма человек внезапно садится в постели и кричит. Его глаза открыты, но он неконтактен. Отмечается мидриаз, тахикардия, гипергидроз, тахипноэ, мышечный гипертонус.

Приступ заканчивается переходом в сон или пробуждением с некоторой дезориентацией. Характерно его полное амнезирование. В некоторых случаях эпизод ночного страха сопровождается агрессивным поведением. Полисомнография показывает возникновение пароксизмов в период дельта-сна, ЭЭГ не выявляет эпи-разрядов. Для людей с этим видом парасомнии типично наличие в фазу бодрствования неспецифической медленной билатерально-синхронной активности.

Сомнамбулизм

Лунатизм (сомнамбулизм, снохождение) — парасомния, характеризующаяся происходящей во сне неосознанной сложной двигательной активностью. Чаще встречается в 4-12 лет, что связывают с незрелостью церебральной регуляции сна; у взрослых — эпизодически после сильных потрясений или положительных глобальных жизненных событий. Во время приступа снохождения пациенты могут выполнять простые действия (ощупывать собственную одежду, потирать глаза), сидя в кровати, или встают, ходят, могут рисовать, играть на пианино, выходить на улицу. При этом они имеют «отсутствующий» вид, неконтактны, не сознают опасности и могут нанести вред другим или себе.

Разбудить человека в период снохождения не всегда возможно, если это удается, то такое пробуждение может спровоцировать у него приступ страха. Эпизоды сомнамбулизма наблюдаются в период медленного сна. Могут иметь вариативную ЭЭГ-картину: вспышки дельта-активности, монотонный альфа-ритм, низкоамплитудный билатерально-синхронный тета-ритм.

Сонное опьянение

Сонное опьянение (пробуждение со спутанным сознанием). Этот тип парасомнии часто сочетается с ночными страхами, лунатизмом и ночным энурезом; чаще встречается у долго и глубоко спящих детей. Типично удлинение времени перехода сон-бодрствование. Спутанность сознания при пробуждении проявляется заторможенностью, некоторой временной и пространственной дезориентацией. Эпизод такой парасомнии протекает с пониженной моторной активностью, но может сопровождаться автоматизмами, агрессивным и/или неадекватным поведением.

Длительность сонного опьянения варьирует от 1-2 мин до часа. Спустя некоторое время наступает амнезия на события, происходившие во время эпизода парасомнии. Полисомнография определяет начало пароксизмов в фазу медленного сна, ЭЭГ - слабо выраженный диффузный альфа-ритм или периодическую дельта-активность.

Парасомнии, ассоциирующиеся с ФБС

Сонный паралич

Сонный паралич — длящийся несколько минут эпизод невозможности совершения произвольных движений, при сохранении нормальной дыхательной экскурсии грудной клетки и глазодвигательной функции. Возникает в период погружения в сон или при просыпании. Сопровождается чувством тревоги или страха. Периодические приступы данного вида парасомнии отмечались примерно у 5-6% людей, описано несколько семейных случаев. При проведении полисомнографии специфические изменения отсутствуют. Парасомнии, ассоциирующиеся с ФБС, необходимо дифференцировать от нарколепсии, каталепсии, психогенных параличей, атонических эпиприступов, гипокалиемического паралича, утреннего локального паралича вследствие сдавления периферического нерва во время сна.

Ночные кошмары

Ночные кошмары — сложные и длительные сказочные сновидения, угрожающего характера. Преобладают у детей. Могут происходить на фоне алкоголизма, барбитуромании, злоупотребления метилфенидатом или амфетамином; при приеме психостимуляторов с медицинскими целями. Пугающая составляющая ночных кошмаров нарастает с течением времени. Как правило, эмоционально-аффективная реакция страха сочетается с некоторыми вегетативными симптомами (гипергидрозом, сердцебиением, чувством нехватки воздуха и др.).

Отличительной особенностями этого вида парасомнии являются: быстрое восстановление полной ясности сознания при пробуждении и отчетливые воспоминания о содержании кошмарного сна. Полисомнография показывает возникновение приступа в период быстрого сна, что позволяет дифференцировать ночные кошмары от парасомнии в виде ночных страхов, происходящих в период медленного сна.

Другие нарушения

Связанные с ФБС нарушения поведения — возникающая в период быстрого сна сложная двигательная активность, тесно связанная со сновидением. Чаще отмечаются у мужчин. Моторные феномены варьируют от простых (например, движения только одной рукой) до очень сложных двигательных актов, сопровождающихся сноговорением или криками; в некоторых случаях напоминают снохождение. Примерно 60% данного вида парасомнии составляют идиопатические случаи, наблюдающиеся преимущественно у лиц старше 60 лет.

Симптоматические (вторичные) эпизоды нарушения поведения в период ФБС встречаются при деменции, хронической ишемии головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, внутримозговых опухолях, оливо-понто-церебеллярной дегенерации.

Прочие парасомнии

Сонный энурез

Сонный энурез — происходящие во сне непроизвольные мочеиспускания. Парасомния может характеризоваться единичными эпизодами ночного энуреза за неделю или еженощным непроизвольным мочеиспусканием. Встречается преимущественно в детском возрасте, причем с увеличением возраста частота встречаемости падает. Так, среди детей 4-х лет ночное недержание мочи наблюдается у 30 детей из 100, а в возрасте 12 лет — лишь у 3. Это связывают с постепенным созреванием регуляторных механизмов как сна, так и ночного мочеиспускания. Отмечено, что последний имеет иные регуляторные механизмы, чем дневное мочеиспускание, и тесно связан с регуляцией сна.

Полисомнография выявляет возникновение сонного энуреза при переходе от ФМС к ФБС, которому предшествует разряд дельта-волн высокой амплитуды, сопровождающийся учащением дыхания и пульса, а также двигательной активностью во сне. Вторичный ночной энурез, как правило, развивается спустя несколько лет после подобных эпизодов парасомнии в раннем детском возрасте. Он является симптомом некоторых урологических заболеваний (цистита, уретрита), серповидно-клеточной анемии, сахарного диабета.

Нарушения пищевого поведения

Нарушение пищевого поведения, связанное со сном — повторяющиеся неосознанные эпизоды питья воды и приема пищи, возникающие при ночном пробуждении. 65-80% заболевших составляют женщины. Как правило, парасомнии с нарушением пищевого поведения возникают на фоне затяжной депрессии; возможны при энцефалите, гепатите, в период отказа от курения, прекращения употребления наркотиков или алкоголя при существовании зависимости.

Обычно эпизоды парасомнии протекают в состоянии неполного пробуждения, частично или полностью амнезируются. Во время пароксизма могут быть съедены странные комбинации продуктов и даже ядовитые вещества (например, средства бытовой химии), пациент может травмироваться ножом и получить ожог. Подобные парасомнии могут приводить к анорексии, увеличенному содержанию холестерина в крови, развитию ожирения, аллергии и проблем со стороны органов ЖКТ (гастрита, язвенной болезни, острого панкреатита).

Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства, связанные со сном — эмоционально-поведенческие психогенные реакции, происходящие перед отходом ко сну или сразу после перехода к бодрствованию. Отмечаются у жертв насилия и представляют собой реконструкцию случая насилия. Сопровождаются автоматизмами и спутанным состоянием сознания. Длятся от минут до 1 часа. Обычно полностью амнезируются.

Ночные стоны

Ночные стоны — серийные достаточно громкие звуки, издаваемые пациентом во время сна. Причины этой парасомнии пока не определены. Длительность серии может колебаться от 1 минуты до часа, за ночь может быть несколько таких серий. Особенностью является сохранение спокойного выражения лица стонущего, окончание серии стонов «мычанием» или вздохом, отсутствие жалоб на расстройство сна.

Синдром «взрывающейся головы»

Синдром «взрывающейся головы» - ощущение громкого резкого шума, по описанию пациентов напоминающего «взрыв» или «громкий удар», который «происходит прямо из головы». Эпизоды парасомнии возникают перед засыпанием или во время ночных пробуждений. Причины не установлены. Известно, что подобные пароксизмы наблюдались у здоровых людей после сильного стресса или переутомления.

К парасомниям также относят бруксизм, ночные судороги, связанные со сном галлюцинации, ночная пароксизмальная дистония, синдром беспокойных ног, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и др.

Диагностика парасомнии

Диагностический поиск при парасомнии проводится совместными усилиями невролога и сомнолога. Он направлен как на установление диагноза, так и на выявление вторичного характера парасомнии и стоящего за ней основного заболевания. Последнее имеет первостепенное значение у взрослых пациентов, т. к. именно у них в подавляющем большинстве случаев парасомния является вторичной.

В качестве основного диагностического метода выступает полисомнография с видеомониторингом. Полисомнография позволяет выделить фазы сна, проанализировать их течение, выявить сбой в смене фаз. В ходе обследования регистрируются данные о биоэлектрической активности головного мозга, состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем; проводится ночная пульсоксиметрия и капнография. Видеонаблюдение позволяет отследить эмоционально-аффективные реакции и двигательные феномены. В плане дифдиагностики парасомнии с эпилепсией дополнительно может проводится дневной ЭЭГ-мониторинг и ЭЭГ с провокационными пробами, по результатам которых назначается консультация эпилептолога.

При диагностике парасомнии у взрослых для исключения церебральной органической патологии рекомендована КТ или МРТ головного мозга, УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная УЗДГ. Оценка психо-эмоциональных особенностей пациента проводится путем психологического тестирования, исследования структуры личности, нейропсихологического обследования. При подозрении о возникновение парасомнии на фоне психического расстройства назначается консультация психиатра.

Лечение парасомнии

В случаях, когда парасомния не несет негативного влияния на повседневную жизнь пациента, она не требует лечения. В других случаях в зависимости от первопричины и особенностей парасомнии, наличия фонового заболевания ее терапия осуществляется неврологом, психологом, психиатром или их коллегиальными усилиями.

Немаловажное значение имеет создание правильного «ритуала» засыпания и соблюдение гигиены сна. У детей практикуют т. н. «программируемое пробуждение» - за 15-20 мин до времени, когда обычно происходит эпизод парасомнии, ребенка будят, а затем снова укладывают спать. При ночном энурезе пациентов специально будят, чтобы они сходили в туалет. Если эпизоды парасомнии связаны с активными двигательными актами, то принимают меры, чтобы обезопасить пациента во время сна. Например, убирают из комнаты острые и бьющиеся предметы, закрывают окна.

Среди немедикаментозных методов лечения основными являются психологическое консультирование, когнитивно-поведенческая психотерапия, психоанализ, психоаналитическая психотерапия. Применяется рефлексотерапия, электросон, лечебные фитованны с седативными сборами. В фармакотерапии парасомнии ведущее место отводится препаратам с ГАМК-ергическим эффектом, т. е. потенцирующим тормозное влияние ГАМК в ЦНС. К ним относятся бензодиазепины: клоназепам, лоразепам, диазепам, гидазепам и пр. По показаниям возможно применение седативных средств (корень валерианы, пустырник, настойка пиона и комбинированные фитопрепараты), антидепрессантов (имипрамин) и анксиолитиков (мепробамат, бенактизин, гидроксизин). В комплексной терапии парасомнии у детей используют ноотропные препараты, позволяющие ускорить созревание механизмов регуляции сна.

Читайте также: