Развитие эндонейрохирургии. История эндонейрохирургии.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Технические особенности современных нейровидеоэндоскопических систем

Видеоэндоскопическая нейрохирургия является одним из наиболее перспективных направлений современной медицины, развитие которой непосредственно связано с достижениями в сфере оптических технологий 3.

Нейроэндоскопическая видеосистема включает в себя нейроэндоскоп, цветную телевизионную камеру с адаптером, позволяющим подключать ее к эндоскопу, осветитель и световод, передающий световой поток от осветителя через эндоскоп в операционную рану. Кроме того, нейроэндоскопический видеокомплекс может дополняться устройствами кадровой памяти и системами цифровой обработки изображения в реальном времени с помощью специальных видеопроцессоров. Для получения документации изображений используют видеомагнитофоны и видеопринтеры.

Все видеосистемы по качеству изображения и связанному с ним принципу построения делятся на различные классы.

К первому классу относятся системы, включающие в свой состав аналоговые телевизионные камеры на ПЗС матрицах и обеспечивающие разрешающую способность не более 400 телевизионных линий. Эти камеры имеют автоматический и ручной баланс белого, работают в бесподстроечном режиме с источниками света с цветовой температурой от 2800 до 6500 К, а их предельная чувствительность составляет 3-5 лк. Масса камерных головок не превышает 100 г.

В отличие от описанных, видеосистемы второго класса имеют разрешающую способность от 450-550 у одноматричных до 600-800 строк у трехматричных видеокамер. По остальным параметрам этот класс систем близок к первому.

Развитие цифрового телевидения привело к созданию вместо аналоговых цифровых видеокамер, характеризующихся тем, что цифровая обработка позволяет в широком диапазоне изменять контрастность изображения, корректировать четкость и цветность, подавлять шумы, использовать параметры двухмерных изображений для воспроизведения третьего измерения.

Особую значимость видеоэндоскопии в нейрохирургии придает использование миниатюрных цифровых трехматричных цветных стереокамер с разрешением до 800 телевизионных линий, синтезирующих объемное изображение.

Современные миниатюрные нейроэндоскопы, имеющие диаметр от 0,4 мм до 6 мм, подвижный дистальный сегмент с высокой освещенностью и широким полем зрения, значительно повысили эффективность эндоскопических исследований и операций. В настоящее время выпускаются диагностические нейроэндоскопы без инструментального канала диаметром от 0,4 мм до 4 мм и операционные нейроэндоскопы диаметром 1,6-6 мм с инструментальным каналом диаметром 0,65-2 мм.

Выполнение нейроэндоскопических манипуляций невозможно без применения микроинструментов, включающих микрощипцы для биопсии, а также рассечения кист и мембран, захватывающих микрощипцов для удаления патологического материала и инородных тел, баллон-катетеров, лазерных микроволокон для гемостаза, вапоризации и рассечения тканей.

Говоря о технических преимуществах жестко-гибкой эндоскопии, следует подчеркнуть, что они обеспечиваются:

- оптимальной глубиной поля в сочетании с комбинацией "холодного" мощного освещения и высокоэффективной системы светопередачи;

- использованием универсальных малогабаритных галогеновых и ксеноновых источников света;

- управляемостью гибкого дистального сегмента эндоскопа, расширившей зону обзора и возможности стереотопической ориентации;

- наличием инструментального канала для инсталляции и аспирации жидкости, а также манипуляций эндоскопическим микроинструментарием;

- оптимальной конструкцией узла ручного управления, обеспечивающей выполнение манипуляций одной рукой и полное освобождение второй руки хирурга для введения эндоскопа и осуществления операций с помощью микроинструментов;

- линейной зависимостью между дистанцией и степенью увеличения рассматриваемого объекта, превышающего 10-кратное, что определяет эффект эндомикроскопии;

- возможностью прямой, боковой и ретроградной визуализации объекта, а также динамичностью и полипроекционностью исследования.

Таким образом, развитие минимально инвазивной нейрохирургии невозможно без широкого использования современной эндоскопической и видеотехники.

1. Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная внутричерепная эндоскопия: (Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1989. - 36 с.

2. Карахан В.Б. Современная стратегия эндонейрохирургии // V Междунар. симп. "Повреждения мозга (Минимально инвазивные способы диагностики и лечения)": Материалы симп. - СПб, 1999. - С. 240-244.

4. Cawley C.M., Tindall G.T. New techniques in managing sellar pathologies through modifications of the traditional transsphenoidal approach // Crit. Rev. Neurosurg. - 1997. - Vol. 7, № 2 . - P. 115-122.

5. Fries G., Perneczky A. Endoscope-assisted brain surgery: part 2 - analysis of 380 procedures // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 42, № 2. - P. 226-231; discussion. - P. 231-232.

6. Heilman C.B., Shucart W.A., Rebeiz E.E. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 41, № 3. - P. 602-607.

Развитие эндонейрохирургии. История эндонейрохирургии.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ НЕЙРОВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ СИСТЕМ

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

6. Heilman C.B., Shucart W.A., Rebeiz E.E. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella // Neurosurgery. - 1997. -

В 2013 г. Минздрав выдал 791 разрешение на проведение клинических исследований. Это на 13,6% меньше, чем в 2012 г. Наиболее значительное снижение показал сектор исследований российских спонсоров. Так, число локальных исследований в нем уменьшилось на 24,8% (124 против 165 в 2012 г.), а число исследований биоэквивалентности - на 26,9% (155 против 212). Число разрешений на международные многоцентровые исследования сократилось на 9,5% (334 против 369). В итоге объем этого сектора рынка снизился до уровня 2006 г.

Незначительный рост отмечен только в секторах локальных исследований иностранных спонсоров. Правда, рост этот минимален - в общей сложности разница по сравнению с 2012 г. составила лишь 9 исследований.

существенное сокращение доли международных исследований (42,2% в 2013 г. против 59,6% в дореформенный период) и практическое отсутствие ожидавшегося роста этого сектора рынка по числу исследований;

Основной вывод - в результате проведенной реформы российский рынок клинических исследований существенно сместился в сторону воспроизведенных препаратов.

Анализ структуры рынка по терапевтическим областям показал, что 26% всех одобренных в 2013 г. в России международных исследований приходится на препараты для лечения онкологии. Среди исследований дженериков иностранного производства наибольшая доля - 26,8% пришлась на препараты, используемые в области кардиологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Отечественные же производители воспроизведенных препаратов сконцентрировались в первую очередь на инфекционных заболеваниях (22,8% исследований).

Подведены также итоги ежегодного мониторинга АОКИ по срокам выдачи разрешительных документов. В 2013 г. Минздрав несколько видоизменил процесс рассмотрения заявлений на проведение исследований: чаще стали выдаваться отказы, после получения которых заявители вынуждены вновь подавать документы на рассмотрение. На практике это привело к формальному сокращению сроков, но фактически такой порядок ведет лишь к задержке времени начала исследования. В итоге средний срок выдачи разрешений уменьшился на 29 дней (со 116 дней в 2012 г. до 87 в 2013 г.).

Не слишком доверяя этому улучшению, можно, тем не менее, уверенно говорить о реальном сокращении сроков выдачи других видов разрешений, где практика осталась неизменной. Так, средний срок получения разрешения на ввоз исследуемых препаратов составил 14 дней против 18 в 2012 г., срок одобрения поправок к протоколу - 45 дней против 64 дней в 2012 г., а срок выдачи иных разрешений (продление исследований, дополнительные пациенты и проч.) - 26 дней против 41 в 2012 г.

С полным текстом Информационно-аналитического бюллетеня N8 можно ознакомиться по ссылке:

Краткая история развития хирургии.

1. Содержание ветеринарной хирургии. Ветеринарная хирургия - древнейшая из врачебных дисциплин. Слово «хирургия» происходит от двух греческих слов: cheir - рука и ergon - действие или работа, и дословно переводится как «рукодействие», ремесло, мастерство.

Ветеринарная хирургия - это наука, которая изучает болезни животных, основным методом лечения которых является оперативное вмешательство. Однако в настоящее время в ветеринарной хирургии все чаще применяют неоперативные (патогенетические, физиотерапевтические и др.) методы лечения животных с хирургической патологией.

Ветеринарная хирургия в системе изучения делится на четыре самостоятельных раздела:

1. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии - наука, которая изучает топографическую анатомию оперируемой области у животных, а также правила, способы и технику выполнения хирургических операций.

2. Общая ветеринарная хирургия - наука, которая изучает условия и причины возникновения хирургических заболеваний, которые являются общими для всех тканей или отдельных их групп, их патогенез, клинические признаки, методы диагностики, лечения и профилактики (воспаление, рана, ожоги, переломы и т. д.).

3. Частная ветеринарная хирургия - наука, которая изучает хирургические болезни отдельных частей тела и органов (перелом бедра, гнойная рана в области головы и т. д.). В специальной хирургии выделено два самостоятельных курса:

3.1 Ветеринарная офтальмология - наука, которая изучает этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику болезней глаз у животных.

3.2 Ветеринарная ортопедия - наука, которая изучает этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику болезней копыт и копытец, а также подковывание животных.

4. Военно-полевая ветеринарная хирургия - наука, которая изучает военный травматизм и организацию лечебно-хирургической работы в походно-боевой обстановке.

2. Оперативная хирургия и ее значение. Значение топографической анатомии в хирургии. Как учебная дисциплина«Оперативная хирургия с основами топографической анатомии» дает студентам теоретические основы и прививает технические навыки хирургического оперирования животных.

Данный предмет состоит из общей и специальной частей. В общей части изучаются данные о хирургических операциях, правила и способы фиксации животных, методы асептики и антисептики, способы обезболивания животных при операциях, правила и приемы разъединения и соединения тканей, кровотечения и способы их остановки, хирургический инструментарий, виды и формы перевязочного материала, а также технику наложения повязок (5 семестр).

В специальной части изучаются топографическая анатомия областей тела и органов животных на которых проводятся операции и техника выполнения этих операций, а также техника выполнения новокаиновых блокад нервных стволов, узлов и сплетений у животных разных видов. Освоение техники операций осуществляется на учебно-опытных животных во время проведения лабораторно-практических занятий и прохождения учебной практики в учебно-опытном хозяйстве.

Выполнение любой хирургической операции неразрывно связано с использованием данных анатомии, поэтому оперативная хирургия изучается неразрывно с топографической анатомией - наукой, изучающей взаимное расположение органов и тканей животных по областям и их проекцию на поверхность тела (кожу).

Знание топографической анатомии позволяет осмыслить и обосновать операцию анатомически, то есть выяснить анатомо-топографические условия, при которых возможно или невозможно ее выполнить.

Существует латинское изречение, которое в полной мере отражает значимость топографической анатомии для хирурга:

Необходимо действовать сначала разумом и глазами, а лишь потом вооруженной рукой

Chirurgus mente prius et oculis agat, guam armata manu

Создателем единой дисциплины «Оперативная хирургия с основами топографической анатомии» является выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов. Он первым ввел метод изучения топографической анатомии на замороженных трупах и связал топографическую анатомию и оперативную хирургию.

Поскольку хирургическая операция включает не только местное вмешательство, а влияет на функции всего организма, то изучение оперативной хирургии тесно связано с необходимостью изучения анатомии, гистологии, физиологии, патологической физиологии, клинической диагностики и фармакологии. То есть я назвал либо дисциплины, которые вы уже изучили, либо будете изучать параллельно с оперативной хирургией.

Краткая история развития хирургии.

Лечение животных, в том числе и хирургическими способами вмешательства, проводится десятки тысяч лет с момента их одомашнивания. В каменном веке врачеватели уже лечили переломы костей, а 6 тыс. лет до н. э. для лечения широко использовали травы, бальзамы, тепло и холод.

В далеком историческом прошлом хирургия процветала в тех странах, где культура, развитие науки и философии достигли высокого уровня: Египет, Индия, особенно Древняя Греция, Римская империя, Восток.

Первыми врачами животных были пастухи, позднее - знахари и жрецы. В те далекие времена пастухи проводили хирургическую помощь животным, принимали роды. При родовых осложнениях делали кесарево сечение. В те же времена возникла и другая операция - кастрация самцов. Эти две операции являются наидревнейшими.

Следует отметить, что врачи лечили внутренние болезни и те заболевания, которые не требовали операции. Хирургия же была ремеслом, ей занимались парикмахеры, кузнецы и другие мастера, которые передавали свои знания ученикам. Так со временем возникли два направления как в медицине, так и в ветеринарии - терапия и хирургия.

Путь развития хирургии насчитывает тысячелетия, однако, научно обоснованной дисциплиной она стала только в 19 веке. Выделяют три этапа ее развития:

1. Период стихийного зарождения элементов хирургии в доисторическую эпоху человечества. В этот период процветали знахарство, заговоры, фантазии. Например, при ранениях лечили доспехи. Этот период охватил эпоху классической древности до нашей эры и эпоху Древнего Востока.

Большой вклад в развитие и становление медицины и хирургии внесла деятельность ученого и врача Древней Греции Гиппократа (460—377 гг. до н.э.): лечение ран, переломов, сепсиса.

После падения Древней Греции центр медицины сместился в Рим. Римский врач Цельс (I в. н. э.) написал фундаментальный труд по медицине и хирургии: воспаление, перевязка сосудов, пластические операции.

Дальнейшему развитию медицины и ветеринарии как науки способствовали труды Галена (130-200 гг. н.э.), который впервые ввел экспериментальное направление в изучении проблем медицины.

Виднейшим скотоврачевателем древности является Апсирт (Греция, 300—360 гг.). В его трудах описаны многие заболевания лошади и способы их лечения. «Гиппиатрика» Апсирта составляет первооснову ветеринарии. Его заслуженно называют основателем ветеринарии.

В средневековье была воспрещена работа на трупах, эксперименты на животных, совершенствование хирургических операций из-за религиозного догматизма, что тормозило развитие науки. На этом темном фоне ярко светит имя Авиценны (Абу-Ибн-Сина), жившего в конце X — начале XI века в Бухаре. Его многотомный труд «Канон врачебного искусства» почти восемь столетий является своеобразным руководством по медицине. В ветеринарии того же периода особого внимания заслуживают трактат о лошади арабского ученого Абубекра и труд итальянца Джордано Руффо о лечении ее заболеваний. Эти сочинения оказали огромное влияние на последующее развитие ветеринарной хирургии.

В Европу ветеринарию занесли арабы (мавры). В это время хирургия становится ремеслом в руках съемщиков кож и пастухов.

2. Анатомический период (эпоха Возрождения) 16 столетия. Появилась книга А. Везалия «Про строение человеческого тела» (1543) - результат колоссальной работы вскрытия трупов людей и животных.

Парацельс (1493— 1541) углубленно изучал раневой процесс, совершенствуя способы его лечения. Амбруаз Паре (1517—1595) и многие другие выдающиеся врачи пользовались бестампонным лечением, применяли алкоголь в терапии ран, обезболивание в момент операции путем вдыхания веществ, угнетающих сознание и чувствительность больного. Наиболее широкое развитие хирургия получила после открытия Гарвеем законов кровообращения.

При феодализме возникли особые формы организации ветеринарного обслуживания в России, в первую очередь царского двора. Был учрежден «Конюшенный приказ» (1511). В дальнейшем обученные кузнецы, шорники, лекари и другие специалисты привлекались для удовлетворения нужд конницы.

Реформы Петра I содействовали становлению ветеринарии. В 1708 г. был издан указ «Об устройстве ветеринарных и скотоврачебных училищ». Первая в Европе школа для подготовки ветеринарных специалистов была открыта в России под Москвой в (1733) - Хорошевская трехлетняя конюшенная школа, в которой обучали производить кастрацию, подковывать, лечить. Набирали в школу только юношей, набор - 50 человек (возраст 12 - 15 лет).

Однако, на пути развития хирургии еще стояли препятствия:

- неумение предупреждать боль во время операции;

- незнание причин развития гнойных осложнений операционных ран и отсутствие методов их предупреждения;

- неумение бороться с кровотечениями и отсутствие методов лечения острой анемии;

- несовершенство диагностики заболеваний.

Повседневная работа делала необходимым оперативное лечение и до разрешения указанных вопросов. Это требовало разработки такой современной техники операции, при которой они продолжались бы минимальное время. Так, в хирургии возникло «техническое» направление, давшее непревзойденные образцы совершенства оперативной техники. Высокая оперативная техника, которой владел Н.И .Пирогов, позволяла ему проводить операции высокого сечения мочевого пузыря в течении 2 минут, а костно-пластическую операцию по ампутации голени в течении 8 минут.

В 1808 году в Петербурге и Москве при медико-хирургических академиях были организованы ветеринарные отделения, при которых велось преподавание хирургии.

Выдающийся ветеринарный хирург того времени - профессор Всеволодов В.И. - автор трехтомного учебника по хирургии (третий том был посвящен оперативной хирургии). За свою деятельность Всеволодов В.И был удостоен Демидовской премии и звания академика.

3. Клинико-экспериментальный период. Он делится на:

- доантисептический период. Сегодняшнему поколению врачей трудно себе представить хирургическую школу доантисептического и донаркозного периодов, когда от болевого операционного шока и госпитальной (хирургической) инфекции умирала огромное количество больных. Не зря еще К. Цельс советовал хирургам воспитывать свое сердце «недоступным страху и жалости». Английский врач Е. Купер (1768 - 1841) говорил, что хирургу необходимо иметь «орлиные глаза, львиное сердце и женские руки».

Это был период, когда микробиологии, как науки еще не существовало. Хирурги не знали ничего про микрофлору, которая была причиной гнойных воспалительных процессов. Значительный процент хирургических операций заканчивались гибелью пациента в послеоперационном периоде.

Халаты в те времена у хирургов были темного цвета. Чем замызганней, грязный от крови был халат, тем профессиональней считался врач.

Хирургические инструменты в те времена не стерилизовали, кровеносные сосуды хирурги перевязывали красным шелком, который доставали из кармана. Перед наложением швов на рану иглу с лигатурой пропускали через кусок сала, чтобы она легче проводилась через мышечные ткани.

В долистеровский период все хирурги считали, что гнойное воспаление, некроз тканей и другие раневые осложнения возникают под влиянием атмосферного воздуха, а борьба с воздухом невозможна. Некоторые хирурги даже пробовали опускать пациента в ванну и оперировали в воде. Так длилось до 1867 года.

- антисептический период, начавшийся с 1867 г., когда английский хирург Д. Листер изложил принципы своего учения об антисептике. Толчком для этого послужило открытие Л. Пастером сущности гниения и брожения (участие микроорганизмов). Было доказано, что воздух не вызывает гнойных осложнений, их вызывают невидимые микроорганизмы, которые находятся везде. Если эти частицы уничтожить, то процесса брожения и разложения органических веществ не наступит.

Для уничтожения бактерий Листер предложил использовать 5% раствор фенола (чистый фенол раздражал ткани). Он стерилизовал им руки, перевязочный материал, инструменты, распылял в воздухе операционной. Свой метод Д. Листер назвал противогнойным или антисептическим. Однако со временем выявились недостатки метода (парами фенола отравлялись люди в операционной, раздражение раневой поверхности). Это привело во введение в хирургическую практику асептического метода, начиная с 1888 года.

Кроме этого XIX век принес два открытия, обеспечившие бурное развитие хирургии. Это применение эфира (Джексон и Мортон) и хлороформа (Симпсон) для обезболивания.

В связи с развитием анатомии оперативно-хирургическая техника получает научную базу. Появляется ряд классических работ из области оперативной хирургии.

На развитие хирургии большое влияние работы выдающегося медицинского хирурга и топографо - анатома Н.И. Пирогова. В 1865 году он впервые объединил оперативную хирургию с топографической анатомией и создал объединенную кафедру. По ее образцу в медицинских вузах были открыты аналогичные кафедры, структура которых сохранилась до сих пор.

С учреждением ветеринарных училищ, а затем институтов (Варшава, 1840 г, Дерпт (Тарту) - 1848 г, Харьков - 1851 г, Казань - 1873 г), такая кафедра была организована впервые при Харьковском (1872 г), а в последствии и при других ветеринарных институтах. Среди руководителей этих кафедр были такие выдающиеся хирурги, как Сапожников Л.С. (Казань), Мальцев М.А (Харьков), Пучковский С.Е. (Дерпт) и другие. Учебник Мальцева М.А. по ветеринарной хирургии выдержал 6 переизданий.

- асептический период, провозглашенный в 1890 г., на 10 Международном конгрессе хирургов в Берлине на основании доклада, сделанного Э. Бергманом, учеником Н.И. Пирогова.

Асептика это предотвращение проникновения бактерий в рану с помощью стерилизации предметов, которые соприкасаются с ней с помощью физических методов. Приверженцы этого откидали значение воздушной инфекции. Асептические методы сводились к механической очистки раны, путем кипячения стерилизовали перевязочный материал, инструменты, Стерилизовали операционное поле и руки хирурга.

Ошибочность взглядов приверженцев асептики проявилась в 1 мировую войну (1914 год), когда антисептика была поставлена на свое законное место.

- современный этап (асептико-антисептический). Это комбинированный метод профилактики хирургической инфекции, который возник в 1915 году и существует до сих пор.

Наиболее подробней на асептике и антисептике мы остановимся изучая хирургическую инфекцию.

Сейчас на постсоветском пространстве при старейших ВУЗах сформировались научные хирургические школы под руководством известных ученых.

Казанская школа ветеринарных хирургов представлена профессорами Сапожниковым Л.С., Мосиным В.В. и др.

Московская школа представлена профессорами ОливковымБ.М., Плахотиным, Петраковым К.А. и др.

Санкт - Петербургская школа представлена профессорами Башкировым Б.А., Кузнецовым Г.С., Лебедевым А.В., Семеновым Б.С. и др.

Киевская школа ветеринарных хирургов представлена О. О. Поваженко, С. И. Братюхой, В. Б. Борисевичем, О. Ф. Петренко, Сухоносом. На кафедре три доктора ветеринарных наук.

Харьковская школа - М. А. Мальцев, В. А. Герман, И. О. Магда, И. И. Воронин, И. О. Калашник. В последние годы Харьковская школа хирургов пришла в упадок. Доктора наук ушли из жизни не оставив после себя научных кадров.

В 60-х годах сформировалась Белоцерковская школа ветеринарных хирургов, руководителем которой был известный хирург А. Ф. Бурденюк. В этой школе работали крупные ученые-хирурги - В. М. Власенко, И. С. Панько, Рубленко, В. И. Издепский. Сейчас на данной кафедре работают 4 доктора ветеринарных наук.

Рекомендуемая литература:

1. Борисевич В.Б., Борисевич Б.В. Оперативная хирургия домашних животных: традиционные и современные аспекты. - К.: Кировоградское госиздательство, 1998. - 243 с.

2. Братусь В.Д. На пути к антисептике и обезболиванию в хирургии. - К.: Наукова думка, 1984. - 167 с.

3. Власенко В.М., Тихонюк Л.А., Рубленко В.М. Оперативна хірургія, анестезіологія і топографічна анатомія. - Б. Церква, 2003. - 512 с.

4. Герцен П.П., Аранчий С.В., Скрипник В.И. Оперативная хирургия в ветеринарной медицине. - Полтава: НПФ «Компьютерные технологии» Лтд., 1998. - 390 с.

5. Магда І.І., Власенко В.М., Воронін І.І., Пономаренко Є.М. та ін. Оперативна хірургія з основами топографічної анатомії і анестезіології. - К.: Вища школа, 1995. - 296 с.

6. Магда І.І., Власенко В.М., Пономаренко Є.М. Оперативна хірургія. Практикум. - К.: Вища школа, 1993. - 199 с.

7. Магда И.И., Иткин Б.З., Воронин И.И. и др. Оперативная хирургия. - М.: Агропромиздат, 1990. - 333 с.

8. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных / Под. ред. К.А. Петракова. - М.: Колос, 2001. - 424 с.

9. Семенов Б.С., Ермолаев В.А., Тимофеев С.В. Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии домашних животных. - М.: КолосС, 2003. - 263 с.

10. Сизинцев А.Г., Начатов Н.Я. Практикум по оперативной хирургии: Учебное пособие. - Днепропетровский СХИ, Днепропетровск, 1986. - 113 с.

Об этом полезно знать:

Порядок проведения текущей и генеральной уборки помещений УЗ Текущая уборка помещений ЛПО. К уборке медицинских учреждений разрешается привлечение работников специализированных служб (фирм).
Компенсация и коррекция отклонений в развитии План: 1. Сущность процесса компенсации. 2. Психофизиологическая составляющая компенсации дефекта 3. Социально-психологическая.
Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости Цель: диагностическая. Задачи: методика позволяет определить положение.
ответ: систему конструктов 46. Среди понятий «индивид», «личность», «субъект деятельности», «индивидуальность».
Внутренняя и внешняя политика Б. Н. Ельцина. Внутренняя политика Б. Н. Ельцина. 12 июня 1991 г. всенародным голосованием Б. Н. Ельцина избрали первым Президентом РСФСР. В декабре.

История развития эндоваскулярной хирургии заболеваний магистральных сосудов

В начале 60-х годов ХХ в. сосудистые хирурги уже вовсю предпринимали попытки ретроградного и антеградного удаления атероматозных масс из артерий разного калибра при помощи катетеров, зондов и кюреток различных конструкций. Но в 1963 г. американские радиологи Ch. Dotter (рис. 4.) и M. Judkins из Орегонского университета в Портленде предложили принципиально новый метод восстановления просвета атеросклеротически суженных или окклюзированных артерий, названный ими чрезпросветным (транслюминальным) бужированием [13].

Идея метода родилась после того, как однажды друзьям удалось провести диагностический катетер в брюшную аорту через просвет окклюзированной подвздошной артерии. Зная принцип бужирования рубцово измененного пищевода, авторы сразу же оценили возможность метода и выполнили серию экспериментов на трупах. Вначале через стенозированный участок сосуда они проводили струну диаметром 1,25 мм. По ней вводили тефлоновый катетер диаметром 2,5 мм. При необходимости на него нанизывали второй катетер диаметром 5 мм и т. д., пока не расширяли просвет сосуда до нужного диаметра.

Следующим изобретением Ch. Dotter стал силиконовый баллончик с полихлорвиниловой оплеткой. Свою первую операцию Ch. Dotter и M. Judkins выполнили 16 января 1964 г. у 82-летней женщины с диабетом и атеросклерозом периферических артерий. Выполненная ими 20-минутная процедура дилатации бедренной артерии оказалась успешной (рис. 5.) [14]. После экспериментальной отработки в 1965 году метод был также успешно использован для восстановления просвета подвздошных артерий у 9 больных [14]. С этого момента началась история эндоваскулярной хирургии сосудов. Тем не менее, конструкция баллона Ch. Dotter была не самой удачной, а материал не обеспечивал достаточной силы при дилатации атеросклеротических бляшек.

В 1969 г. профессор Калифорнийского университета R. K. Myler из Сан-Франциско, отталкиваясь от идей Ch. Dotter и M. Judkins, изобрел устройство для внутрипросветной механической дилатации стенозированных артерий по типу известного сердечного дилататора Дюбоста, но ему не удалось разработать методику его применения в артериях малого диаметра [15].

Спустя еще 4 года все эти идеи сошлись вместе в голове молодого врача из университетского госпиталя в Цюрихе. Талантливый швейцарский хирург и изобретатель A. Gruentzig (рис. 7), использовав идеи Ch. Dotter, M. Judkins и R. K. Myler, сконструировал вначале однопросветный (1974), а затем - двухпросветный катетер (1976), но не с шарообразным, как у катетеров Фогарти и Доттера, а с продолговатым баллончиком на конце, который к тому же был сделан не из мягкого латекса, а из относительно жесткого поливинилхлорида [16]. Этим изобретением на то время завершился поиск универсального инструмента для устранения стенозов артерий различных анатомических областей. В спавшемся состоянии стенки баллона плотно охватывали катетер, а заданные форма и диаметр при раздувании обеспечивали равномерное его расширение и выраженное давление на стенки пораженного атеросклерозом сосуда. Проведя ряд экспериментов на животных, A. Gruentzig доказал эффективность своего метода, и в сентябре 1977 г. совместно с R. K. Myler впервые в мире выполнили успешную коронарную ангиопластику у пациента с ишемической болезнью сердца, а в 1978 году - баллонную ангиопластику почечной артерии у больного с вазоренальной гипертензией 19.

Помимо R. K. Myler разрабатывать данный метод в США A. Gruentzig помогала группа из Университета Эмори под руководством B. Meier. Вскоре энтузиасты стали восстанавливать просвет не только ветвей аорты, но и периферических сосудов - подвздошных и бедренных артерий [4].

В 1979 г. группа Т. Sos, по методике предложенной A. Gruentzig в эксперименте на трупах, выполнили баллонную ангиопластику коарктации аорты, а Е. Martin с сотрудниками - дилатацию легочных артерий [21, 22]. В 1982 г. J. S. Kan с соавторами сообщили о первых клинических результатах ангиопластики коарктации и рекоарктации аорты, а в 1983 г. группа J. Lock выполнила первую операцию эндоваскулярной дилятации легочных артерий [23, 24].

В нашей стране первую баллонную ангиопластику стенозированных легочных артерий выполнил в 1983 г. Ю. С. Петросян в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР [25], а двумя годами позже он же с сотрудниками сообщил о первых результатах баллонной ангиопластики коарктации и рекоарктации аорты [26].

Важной вехой в развитии эндоваскулярной хирургии при заболеваниях периферических сосудов явилось использование внутриартериального тромболизиса. Впервые подобное вмешательство выполнил Ch. Dotter в 1972 году, когда в ходе ангиопластики бедренной артерии развился острый тромбоз последней [27]. Хирург ввел в просвет окклюзированной артерии стрептокиназу и сумел получить в итоге хороший кровоток (рис.6).

В 1988 г. J. Simpson (рис. 17) предложил кардинально новую технологию удаления бляшек - рентгеноэндоваскулярную катетерную атерэктомию и реализовал ее в лечении 100 больных с поражениями периферических артерий [28]. Принцип метода заключался в подведении специального атерэктомического катетера к атеросклеротической бляшке через просвет артерии (ретроградная чрезпросветная атерэктомия) или искусственно сформированный канал в атероматозных массах, закупоривающих просвет артерии (антеградный метод). После раздувания баллончика с противоположной стороны удаляемой атеромы, последнюю отслаивали режущим инструментом и смещали в дистальный отдел катетера. Баллончик сдували и атерэктомическое устройство удаляли вместе с экстрагированными атеросклеротическими массами.

В 1987 г. K. Kensey (рис. 18) разработал метод рентгеноэндоваскулярной роторной ангиопластики. За два последующих года автор выполнил роторную реканализацию периферических артерий у 126 больных [29]. В СССР первую операцию эндоваскулярной роторной ангиопластики выполнил И. Х. Рабкин из ВНЦХ АМН СССР (рис.8). В 1988-1989 гг. ему с сотрудниками удалось выполнить несколько успешных манипуляций на окклюзированных магистральных артериях нижних конечностей, в том числе у одного больного с протяженностью окклюзии 60 см [30].

Первым клиническим применением транслюминальной лазерной ангиопластики считается 1984 г., когда R. Ginsburg и соавторы из Стэнфордского университета сообщили об успешном применении метода у больного с протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии и гангреной стопы [31].

По мере внедрения методов баллонной ангиопластики и накопления клинического опыта выяснилось, что основными осложнениями этих вмешательств являются повреждения интимы (диссекции) с частой последующей окклюзией дилатированного участка сосуда. Также достаточно часто в отдаленном периоде было отмечено развитие рестеноза ранее расширенных сегментов артерий. Эти явные и косвенные неудачи явились предпосылкой разработки способов постоянного армирования просвета сосуда.

В 1983 г. две группы американских радиологов под руководством Ch. Dotter (рис. 11-12) и A. Cragg (рис.9), независимо друг от друга сообщили об экспериментальной разработке сосудистого протеза спиралевидной формы из нитинола [32,33]. С октября 1983 г. эксперименты по применению принципиально новых спиралей из нитинола отечественной конструкции для протезирования сосудов были начаты в ВНЦХ АМН СССР под руководством Б. В. Петровского и И. Х. Рабкина. Были проведены хронические эксперименты на 53 собаках, показавшие эффективность нового устройства [34].

Положительные результаты экспериментальных исследований дали возможность И. X. Рабкину и его сотрудникам 27 марта 1984 г. впервые в мире выполнить операцию баллонной дилатации и эндопротезирования левой наружной подвздошной артерии спиралью из нитинола у больного 56 лет, страдающего ишемией нижней конечности, с хорошим эффектом [34].

Несмотря на оригинальность и простоту технологии восстановления спиралевидной формы после помещения растянутой проволочки нитинола в просвет сосуда, нитиноловые протезы оказались не совсем пригодными к их установке, поскольку было необходимо вначале расширить просвет артерии, а затем уже вводить в нее спираль. В середине 1980-х годов на мировом рынке, наряду с протезами в виде спирали с термальной памятью (thermal memory stents), появились еще два вида внутрисосудистых протезов, получивших название «стенты» («stents»): самораскрывающиеся (self-expanding) и расширяемые баллонами (balloon-expandable) [35]. Наиболее подходящим для клинических целей оказался протез J. Palmaz (рис. 13-14), который был широко использован в т.ч. и при коррекции различных поражений периферических артерий [36].

Большой вклад в разработку метода, который получил название стентирования артерий, внесли сотрудники Университета Эмори под руководством G. Roubin и С. Gianturco (рис.10), сконструировавшие в 1984 г. саморасширяющийся металлический внутрисосудистый стент (спираль), который получил одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food & Drug Administration) [37,38]. Впервые в клинической практике стент конструкции Gianturco-Roubin применил в 1987 г. S. Wallace из Вашингтонского университета [39]. Первоначально спираль изготавливали из нержавеющей стальной проволоки. В сжатом состоянии протез вводили в тефлоновый катетер. При извлечении из катетера в месте локализации стеноза стент расширялся до своего первоначального диаметра.

Очередным вызовом для эндоваскулярных хирургов стало внедрение в клиническую практику рентгенохиругических вмешательств на брахиоцефальных артериях. Первую ангиопластику внутренней сонной артерии у животных осуществил в 1979 году С. Mathias (рис. 15), а уже в 1980 году первую подобную успешную операцию у человека выполнил Сh. Kerber [40, 41]. Первые вмешательства сопровождались высоким риском развития эмболии в сосуды головного мозга, и поэтому усиленно критиковались сосудистыми хирургами. Однако развитие систем защиты головного мозга, а также переход от ангиопластики к стентированию значительно улучшили результаты эндоваскулярных вмешательств [42]. Первое стентирование внутренней сонной артерии у пациента выполнил С.Mathias в 1989 году [40]. Система дистальной защиты головного мозга была разработана J. Theron в 1990 году; первая система проксимальной защиты, обеспечивающая реверсивный кровоток, внедрена в клиническую практику J. Parodi (рис.16) в 1999 году [43,44]. В настоящее время стентирование брахиоцефальных артерий составляет серьезную конкуренцию открытым операциям, с неуклонной тенденцией к росту количества вмешательств.

В проблеме эндопротезирования артерий советским хирургам принадлежит еще один мировой приоритет. В 1985 г. профессор Харьковского института неотложной хирургии МЗ УССР Н. Л. Володось (рис.19) выполнил первое в мире рентгеноэндоваскулярное эндопротезирование брюшной аорты при ее аневризме. К 1989 г. он произвел подобную операцию еще у 7 больных, в т. ч. у пациента с травматической аневризмой нисходящего отдела грудной аорты [45]. Отметим, что первое эндопротезирование аневризмы брюшной аорты за рубежом провел 7 сентября 1990 г. J. Parodi из Сердечно-сосудистого института Буэнос-Айреса (Аргентина) [46].

Большой вклад в развитие эндоваскулярной хирургии сделал наш соотечественник Ф.А. Сербиненко (рис.20). Именно он стоял у истоков интервенционной нейрохирургии, впервые в мире выполнив эндоваскулярную окклюзию каротидно-кавернозного соустья с помощью отделяемых баллонов собственной конструкции в 1970 году [47]. Интересно, что идея конструкции баллона пришла ему в голову во время первомайской демонстрации, когда он наблюдал за людьми, несущими воздушные шарики. В дальнейшем эта область хирургии стала очень бурно развиваться, и сейчас в мире значительную часть вмешательств при интракраниальных аневризмах и артерио-венозных мальформациях составляют именно эндоваскулярные процедуры. В 2005 году журнал Neurosurgery опубликовал список 14 нейрохирургов, внесших наибольший вклад в развитие специальности. Среди них был только один наш соотечественник - Ф.А. Сербиненко.

После того, как проблема реканализации артерий была в принципе решена, настал черед вмешательств на крупных венах. В 1986 г. после серии экспериментальных исследований сотрудники ВНЦХ АМН СССР И. Х. Рабкин c соавт. впервые в мире выполнили успешную дилатацию мембранозного стеноза нижней и верхней полой вены, который был причиной резко выраженного асцита, неподдающегося медикаментозной терапии [34]. Еще одним важным этапом развития эндоваскулярной хирургии вен при варикозе являлись эндовенозная радиочастотная аблация (ЭВРА) и эндовенозная лазерная коагуляция вен (ЭВЛК). Впервые о возможности доставки энергии лазерного излучения внутрь сосуда доложил C. Bone в 1999 г [48]. Вслед за этим была описана сама методика внутрисосудистой лазерной облитерации большой подкожной вены при ее клапанной недостаточности. После этого ЭВЛК стала завоевывать своих поклонников среди практикующих специалистов и лазерное лечение варикоза вошло в повседневность. В 2002 г. метод получил официальное одобрение в США. В настоящее время подавляющее большинство операций при венозной патологии во всем мире представлено именно эндоваскулярными методами.

В завершении следует сказать, что эндоваскулярная хирургия магистральных артерий и вен является одной из самых интересных и быстро развивающихся специальностей медицины, с неуклонным ростом количества операций. Только в США, согласно отчетам страховой системы Mediсare, в 2013 году было проведено 358 000 эндоваскулярных операций на артериях, и 172 000 - на венах [49]. В 2014 году в Российской Федерации было выполнено свыше 36 000 интервенционных вмешательств на магистральных артериях и венах [50]. Ежегодно возникают новые устройства и технологии, способные внести свой вклад в лечение заболеваний этой непростой группы пациентов. Дальнейший прогресс в данной сфере будет способствовать эффективному лечению даже самых сложных поражений магистральных артерий и вен.

Читайте также: