Результаты резекции легких у пожилых. Торакопластика и кавернотомия у пожилых

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

1 ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» (ДВФУ), Медицинский центр, Министерства науки и высшего образования РФ

Ведение пациентов с недостаточной герметичностью после объемной резекции легкого - одна из наиболее распространенных проблем торакальной хирургии. Цель исследования - изучение эффективности корригирующей торакопластики для достижения аэростаза при длительном сбросе воздуха у пациентов с остаточной плевральной полостью после резекции легкого большого объема. Исследованы 22 случая длительного сброса воздуха после резекции легкого большого объема по поводу злокачественных новообразований, которые разделены на группы с активной хирургической тактикой и пролонгированным дренированием. Результаты оценивались по прекращению сброса воздуха, ликвидации остаточной плевральной полости, наличию осложнений и длительности нахождения в стационаре. Длительно сохраняющаяся остаточная плевральная полость, более 1/3 гемиторакса, при неэффективности проводимых мероприятий по достижению аэростаза (смены активной и пассивной аспирации, пневмоперитонеум, химический плевродез), корригировалась 4-реберной экстраплевральной верхнезадней торакопластикой. Проведенное исследование свидетельствует, что в группе с нехирургическими методами аэростаза достижение герметизма легочной ткани наступало спустя четыре недели после вмешательства (р

Результаты резекции легких у пожилых. Торакопластика и кавернотомия у пожилых

Сахарный диабет II типа

В предоперационном периоде при необходимости проводили коррекцию сопутствующих заболеваний с привлечением смежных специалистов (пульмонолога, кардиолога, эндокринолога, невролога). При наличии параканкрозных воспалительных осложнений РЛ перед операцией проводили антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью выявленной микрофлоры из мокроты или плевральной жидкости, назначали ингаляционную терапию бронхолитическими и муколитическими средствами через небулайзер. Применение небулайзерной терапии позволяло быстрее купировать воспалительный процесс в дыхательных путях и восстановить дренажную функцию бронхов.

В большинстве случаев сопутствующие болезни представлены сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями. Среди больных в исследуемой группе оперативные вмешательства на догоспитальном этапе по поводу сердечно-сосудистых заболеваний перенесли 11 (5,8%) пациентов: 4 — аортокоронарное шунтирование, 4 — стентирование коронарных артерий, 2 — реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях, 1 — установку электрокардиостимулятора.

Для комплексной оценки коморбидного влияния использовали индекс Чарлсона, который в исследуемой группе варьировал от 2 до 10 баллов и в среднем составил 5,03±1,35 балла. Согласно классификации американского общества анестезиологов (ASA), у каждого второго пациента в исследуемой группе установлена III степень риска послеоперационных осложнений.

В исследуемой группе 118 (62,1%) пациентов с НМРЛ перенесли открытую операцию в объеме лоб-, билобэктомии, 47 (24,7%) — пневмонэктомию (28 — слева и 19 — справа). В этих случаях оперативное вмешательство осуществляли из боковой торакотомии в пятом межреберье без пересечения широчайшей мышцы спины, стремились уменьшить травматичность хирургического доступа за счет минимального пересечения мышц грудной стенки, используя продольное их расслоение, и незначительного разведения межреберья ранорасширителем. У 74 (39%) больных оперативные вмешательства являлись расширенными комбинированными с резекцией соседних анатомических структур: перикарда у 31 (16%), грудной стенки у 4 (2,1%), клиновидной резекции бифуркации трахеи у 3 (1,6%), левого предсердия у 3 (1,6%), адвентиции пищевода у 2 (1%), диафрагмы у 2 (1%), адвентиции аорты у 1 (0,5%). В 5 (2,6%) случаях комбинированные операции сопровождались мультивисцеральной резекцией (перикард, левое предсердие, бифуркация трахеи, адвентиция пищевода). В 18 (9,5%) случаях выполнили лобэктомию с изолированной резекцией легочной артерии, в 10 (5,3%) случаях в сочетании с резекцией бронха, в том числе в 5 случаях с бронхоангиопластическим компонентом. Одному пациенту в возрасте 67 лет, который более 40 лет назад перенес нижнюю лобэктомию слева по поводу бронхоэктазов, выполнена торакотомия с бронхопластической нижней билобэктомией справа по поводу центрального рака промежуточного бронха. С 2016 г. у 25 (13,2%) пациентов с периферической формой НМРЛ I стадии (pT1a—2aN0M0) выполнена лобэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий из двухпортового доступа (ВАТС-лобэктомия).

Для статистического анализа полученных данных применяли стандартные методы медико-биологической статистики с использованием пакета программ Statistica for Windows фирмы StatSoft (версия 10.0). Использовали параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и обсуждение

Таблица 2. Варианты оперативных вмешательств, осложнения и летальность у больных немелкоклеточным раком легкого старших возрастных групп

Table 2. Surgical procedures, complications and mortality in advanced age patients with NSCLC

Объем оперативного вмешательства

Лобэктомия с резекцией легочной артерии

Лобэктомия с резекцией бронхов

Наиболее частым (14,7%) послеоперационным осложнением после лоб- и билобэктомии был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам в результате недостаточного аэростаза резецированной легочной ткани (табл. 3). В эту группу послеоперационных осложнений также включены замедленное расправление легкого и формирование остаточных плевральных полостей, нередко сопровождающие это состояние. Это осложнение приводило к увеличению продолжительности дренирования плевральной полости, сроков госпитализации и назначению наркотических анальгетиков. Однако оно не являлось фатальным и ни в одном случае не потребовало повторного хирургического вмешательства.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность после лоб- и пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого старших

Table 3. Postoperative complications and mortality after lobectomy and pneumonectomy in advanced age patients with NSCLC

Длительный сброс воздуха по дренажам

Несостоятельность культи бронха, трахеобронхиального шва

Нарушение ритма сердца

Острый инфаркт миокарда

Тромбоэмболия легочных артерий

В обеих группах хирургических вмешательств наблюдали послеоперационное нарушение ритма сердца, пневмонию и внутриплевральное кровотечение. Нарушение ритма сердца проявлялось в виде пароксизмов фибрилляции предсердия и было купировано после комплексной терапии, включающей антиаритмические препараты. Все случаи внутриплеврального кровотечения потребовали реторакотомии и остановки кровотечения. Внутриплевральное кровотечение и послеоперационная пневмония в большинстве случаев являлись тяжелыми осложнениями со смертельным исходом.

Летальность после пневмонэктомии значительно превысила таковую после операций меньшего объема. Причиной смерти после пневмонэктомии явилась послеоперационная пневмония единственного легкого (3 случая), несостоятельность швов культи главного бронха и трахеобронхиального шва после клиновидной резекции бифуркации трахеи с развитием эмпиемы плевры (3), внутриплевральное кровотечение (1), острый инфаркт миокарда (1), тромбоэмболия легочной артерии (1). Причем после правосторонней пневмонэктомии умерли 6 больных, в том числе у 3 больных непосредственной причиной смерти стала несостоятельность бронхиального или трахеального шва, у 1 — внутриплевральное кровотечение, у 1 — пневмония и у 1 — острый инфаркт миокарда. Следует отметить, что случаи несостоятельности бронхиального шва наблюдались в период с 2010 по 2012 г., когда культю бронха дополнительно не укрепляли или укрывали плевральным лоскутом. В последующем для профилактики этого жизнеугрожающего послеоперационного осложнения использовали только ручной бескультевой способ обработки шва культи правого главного бронха по методике МНИОИ им. П.А. Герцена с дополнительным укрытием перикардиальным или тимическим жировым лоскутом на питающей ножке.

Анализ послеоперационных осложнений после ВАТС-лобэктомий показал, что наиболее частыми осложнениями в этой группе был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам и нарушение ритма сердца, которые удалось купировать консервативно без летальных исходов. Внутриплевральное кровотечение после операции потребовало торакотомии и осуществления хирургического гемостаза. Однако в послеоперационном периоде развились пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослых с последующим летальным исходом. Высокая частота осложнений при этом виде хирургического вмешательства по поводу раннего НМРЛ, возможно, обусловлена периодом освоения нами этой технологии.

Низкие функциональные резервы вследствие инволютивных изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, скрытые патологические процессы различных систем организма являются характерной особенностью пациентов гериатрического профиля и выступают в качестве причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения или отказа от него. Абсолютное большинство авторов указывают, что количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста существенно выше по сравнению с пациентами более молодого возраста, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний и возрастными изменениями в органах и системах, приводящими к снижению функциональных резервов [2, 3, 5—8, 11—13, 18, 19]. Отягощающим фактором, способствующим срыву компенсаторных механизмов в послеоперационном периоде, является также наличие гнойно-воспалительных осложнений РЛ, частота которых выше в этой возрастной группе больных. Нередко эта категория осложнений НМРЛ служит противопоказанием для проведения альтернативных химиолучевых методов лечения [14, 15].

В таком случае в тактике лечения пациентов потенциально операбельных по распространенности онкологического процесса возникает дилемма: осуществить либо радикальное хирургическое лечение с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, но с обнадеживающим отдаленным прогнозом либо симптоматическое лечение с низкими показателями выживаемости [13]. Согласно установкам, принятым в нашей клинике, мы выбирали первый вариант развития событий, при этом старались выполнить лобэктомию с бронхо- и ангиопластическим компонентом. Основываясь на данных других авторов [19—21] и собственном опыте хирургического лечения НМРЛ, считаем, что подобная категория оперативных пособий является альтернативой пневмонэктомии с существенно более низкими показателями летальности.

Оперативная техника анатомической резекции легкого при НМРЛ у больных старших возрастных групп имеет свои особенности, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями костно-мышечных структур грудной клетки, трахеобронхиального дерева и легочной паренхимы, сосудов малого круга кровообращения, что требует от хирурга более трепетного отношения к анатомическим структурам, прецизионного технического исполнения этапов операции. С 2016 г. при открытых хирургических вмешательствах мы применяем эндоскопические сшивающие аппараты для обработки легочной ткани и сосудов, что позволило повысить надежность шва и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Таким образом, хирургическое лечение НМРЛ у больных пожилого и старческого возраста требует персонифицированного подхода, учитывающего как онкологическую составляющую случая, так и коморбидный фон, низкие функциональные резервы. Анамнез пациентов гериатрического профиля отягощен тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нередко их сочетанием, что значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений, в том числе фатальных. Приемлемая частота развития послеоперационных осложнений и летальность при хирургическом лечении НМРЛ у гериатрических больных позволяют расширить показания к радикальным оперативным вмешательствам. Однако с учетом высокой частоты развития тяжелых осложнений после пневмонэктомии в этой возрастной группе, и особенно в ее правостороннем исполнении, следует устанавливать более строгие показания к операции. Лоб-эктомия с элементами бронхо- и ангиопластики являются достойной альтернативой пневмонэктомии. Мультидисциплинарный подход в комплексной предоперационной оценке и периоперационном ведении больных НМРЛ пожилого и старческого возраста позволит улучшить непосредственные результаты их хирургического лечения.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия

Клиническая больница №1 «Медси», Москва, Россия

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Торакоскопические резекции легкого при метастатическом поражении без установки плеврального дренажа: начальный опыт

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 68‑70

Статья посвящена проспективному исследованию возможности бездренажного ведения пациентов после торакоскопической резекции легких при метастатическом поражении. Материал и методы. Группа пациентов состояла из 10 человек. Средний возраст больных 53,8 года. У большинства пациентов имелось солитарное поражение легкого, расположенное на расстоянии до 3 см от висцеральной плевры. Хирургическое лечение выполняли по стандартной методике — проводили аппаратную атипичную резекцию опухоли легкого в пределах здоровых тканей. Дренировали плевральную полость дренажем 24 Fr. Под контролем зрения расправляли легкое. После послойного ушивания троакарных вколов эвакуировали остаточный воздух с помощью активной аспирации и удаляли дренаж. Рентгенологический контроль органов грудной клетки выполняли через 2 ч и в 1-е сутки после операции. Результаты. Применение методики было успешным у всех 10 пациентов. Продолжительность операции составила в среднем 52 мин. Кровопотеря у всех пациентов отсутствовала. При рентгенологическом исследовании в первые часы и в 1-е сутки послеоперационного периода пневмо- и/или гидроторакса не было ни у одного пациента. Средний срок послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составил 3 сут (медиана 2 сут). Случаев повторной госпитализации не было.

Торакоскопические резекционные операции при метастатическом поражении легких являются рутинными в торакальной онкохирургии. По данным некоторых авторов, подобные операции составляют 50—60% общего числа хирургических вмешательств в специализированных отделениях. До 70% из них — это органосохраняющие, экономные (атипичные) резекции легких [1, 2].

Многочисленные исследования, посвященные сравнению результатов открытых и эндоскопических операций, показали преимущества видеоассистированных торакоскопических (ВАТС) вмешательств: безопасность, небольшое число послеоперационных осложнений и хороший косметический эффект [4]. В то же время, несмотря на меньшую травматичность торакоскопических резекций легкого по сравнению со стандартными вмешательствами, необходимость дренирования плевральной полости как завершающего этапа операции редко оспаривается торакальными хирургами.

В последние годы многие аспекты периоперационного ведения пациентов подвергаются переосмыслению в рамках концепции ранней послеоперационной реабилитации, которая основана на внедрении так называемых стандартизированных протоколов ускоренного восстановления (ПУВ, «фаст-трэк») [3]. Одним из ключевых положений ПУВ является переход от рутинного к индивидуализированному применению катетеров, зондов, дренажей. После знакомства с результатами ретроспективного исследования, опубликованными коллективом авторов под руководством A. Watanabe в 2004 г. [8], мы решили иначе взглянуть на необходимость дренирования плевральной полости после небольших по объему резекционных операций на легких. Авторы исследования не обнаружили значимой разницы в частоте раннего и позднего пневмоторакса, в степени болевого синдрома и послеоперационном койко-дне при установке и без установки плеврального дренажа после ВАТС-клиновидной резекции легкого в двух клинически равнозначных группах, в которых было 34 и 42 пациента соответственно. Схожие результаты, но уже в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании получили H. Luckraz и соавт. в 2007 г. [6]. По их данным, клинически значимых осложнений не было в группе из 30 пациентов, которым не устанавливали дренаж в плевральную полость после резекции легкого с целью биопсии, однако в этих наблюдениях достигли уменьшения длительности послеоперационного пребывания в клинике.

С учетом того, что объем резецируемой паренхимы легкого при клиновидной резекции или биопсии нередко сопоставим с объемом препарата при резекции по поводу метастатического поражения легкого, объектом нашего исследования явилась именно эта группа пациентов.

Материал и методы

В наше проспективное исследование были включены 10 пациентов (3 мужчин и 7 женщин) с солитарными или единичными метастазами в легкие. Возраст больных от 32 до 73 лет (в среднем 53,8 года).

У 2 пациентов было по 2 метастатических очага в оперируемом легком, у остальных отмечено солитарное метастатическое поражение легкого. У всех пациентов, по данным КТ, очаги располагались на периферии ткани легкого на расстоянии не более 3 см от висцеральной плевры. В качестве контрольной группы мы отобрали из нашей проспективно заполняемой базы данных 10 пациентов с метастатическим поражением легких, у которых послеоперационный период сопровождался дренированием и активной аспирацией плевральной полости.

Предоперационное обследование всех пациентов включало наряду с лабораторными и функциональными тестами МСКТ органов грудной клетки.

Методика проведения операций также была стандартизирована. Все операции проведены на фоне селективной (однолегочной) вентиляции легких. Положение пациента на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Используем два монитора, расположенных друг против друга по обеим сторонам от пациента. Перед разрезом кожи проводим инфильтрационную анестезию в местах установки торакопортов 0,5% раствором ропивакаина с целью снижения послеоперационной боли и более эффективной реабилитации пациентов.

Первый порт устанавливаем по передней подмышечной линии в пятом межреберье, еще два порта — под контролем зрения в седьмом межреберье по средней и в шестом межреберье по задней подмышечным линиям. После ревизии органов грудной клетки выполняем аппаратную резекцию легкого с патологическим образованием в пределах здоровых тканей и удаление препарата из плевральной полости в контейнере. Необходимым этапом для оценки герметичности механического шва мы считаем заполнение плевральной полости стерильным физиологическим раствором и проведение вентиляционной (воздушной) пробы. После санации в плевральную полость до ее купола через задний троакарный вкол устанавливаем дренажную трубку диаметром 24 Fr (8 мм). Под визуальным контролем проводим расправление легкого, после чего торакоскоп удаляем, а передний и средний троакарные вколы послойно ушиваем. Остаточный воздух из плевральной полости эвакуирует хирург с помощью активной аспирации. Анестезиолог продолжает вентиляцию до достижения нормативных показателей дыхательного объема и давления на вдохе, что предупреждает развитие ателектазов. После достижения герметичности и при полном отсутствии сброса воздуха удаляем ранее установленный дренаж с последующим ушиванием троакарного вкола и окончательным созданием герметичности плевральной полости. Пациента экстубируют на операционном столе и переводят в палату пробуждения.

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки в вертикальном положении больного выполняем через 2 ч после операции и на следующие сутки.

Результаты

Применение методики послеоперационного ведения без дренажа было успешным у всех 10 пациентов. Интраоперационно дополнительного укрепления механического шва не потребовалось ни в одном наблюдении. Мы отметили незначительное увеличение длительности операции, обусловленное необходимостью эвакуации остаточного воздуха. В среднем продолжительность операции составила 52 мин. Кровопотеря у всех пациентов отсутствовала.

При рентгенологическом исследовании в первые часы и в 1-е сутки послеоперационного периода мы не отметили пневмо- и/или гидроторакса ни у одного пациента. Послеоперационных осложнений со стороны других органов и систем не было отмечено. Только у одного пациента боль в области операции потребовала введения трамадола. Средний срок послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составил 3 сут (медиана 2 сут). Течение послеоперационного периода после выписки прослежено у всех пациентов, случаев повторной госпитализации не было.

Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет по-новому взглянуть на многие устоявшиеся догмы периоперационного ведения пациентов. Анализируя статьи отечественных и зарубежных авторов, посвященных применению ПУВ в различных областях хирургии, стоит отметить, что в торакальной хирургии широко обсуждается возможность проведения резекционных операций на легких без значимой подготовки в день госпитализации с ранним переводом пациентов на амбулаторное ведение [5]. По данным M. Gosh-Gastidar и соавт. [7], выполнение диагностической медиастиноскопии, ВАТС-биопсии легкого и ВАТС-плевродеза без установки дренажа оказалось успешным у 84 из 90 пациентов в рамках стационара одного дня. Шесть пациентов были позднее госпитализированы в разные сроки в связи с отклонениями от гладкого течения послеоперационного периода.

Полученный нами опыт позволяет задуматься о возможности контролируемых сравнительных исследований, посвященных оценке результатов бездренажного ведения пациентов после резекции легкого небольшого объема. Преимуществами этой методики мы считаем возможность проводить более раннюю активизацию и реабилитацию пациентов в связи с уменьшением выраженности послеоперационного болевого синдрома. Потенциально использование этой методики способно не только повысить удовлетворенность пациента проведенной операцией, но и сократить длительность пребывания в стационаре до 1 дня. Окончательный ответ на вопрос о показаниях к применению такого метода, его безопасности и эффективности могут дать лишь хорошо спланированные многоцентровые рандомизированные исследования.

В связи с этим представляется актуальным дальнейшее усовершенствование диагностики, показаний к различным вариантам операций, а также изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных старше 70 лет со злокачественными опухолями легких.

Материал и методы

В отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1970 по 2009 г. по поводу злокачественных опухолей легких были оперированы 3258 больных. Из них 171 (5,2%) больной - старше 70 лет. Среди этих пациентов были 140 мужчин и 31 женщина. Возраст самого пожилого больного составил 84 года. За последние 15 лет операции пожилым больным стали выполнять значительно чаще.

У подавляющего большинства больных диагностированы эпителиальные опухоли и только у 3 - саркома. Наиболее часто у больных старше 70 лет рак легкого имел эпидермоидное строение (102 пациента), реже диагностировалась аденокарцинома (47), злокачественный карциноид (4), низкодифференцированный рак (3). Резекция легких по поводу метастазов злокачественных опухолей других органов была выполнена 12 больным.

Центральная локализация опухоли наблюдалась у 75 пациентов, периферическая - у 96. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 1.

Особенностью больных злокачественными опухолями легких пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений, явилось наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний. Частое сочетание опухоли с эмфиземой легких (150 больных), пневмосклерозом (86), хроническими воспалительными процессами (72) оказывало влияние на проявление симптомов заболевания и искажало его клиническую картину. Состояние внешнего дыхания у всех больных характеризовалось гипервентиляцией, снижением ЖЕЛ и резервных функций. Помимо заболеваний легких, часто выявлялись ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушение ритма и проводимости и атеросклеротический кардиосклероз. Сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 68 больных. Из 42 больных с гипертонической болезнью у 38 на ЭКГ обнаружены изменения миокарда, из них у 15 они сочетались с признаками недостаточности коронарного кровообращения, у 25 - с гипертрофией левого желудочка, у 10 - с нарушениями внутрипредсердной проводимости и блокадой правой ножки пучка Гиса.

Ишемической болезнью сердца страдали 35 больных, 11 ранее перенесли инфаркт миокарда. Аневризма брюшного отдела аорты была у 1 больного, синдром Лериша имел место у 3 пациентов. Тяжелая форма сахарного диабета диагностирована у 6 больных, выраженный синдром Пьера-Мари-Бамбергера, подтвержденный рентгенологически, - у 3 больных. Кроме того, у 3 пациентов выявлен хронический калькулезный холецистит, у 2 - острая язва двенадцатиперстной кишки, у 10 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Подготовку больных к операции проводили параллельно обследованию с учетом сопутствующих заболеваний, что сокращало предоперационный период. Выбор варианта операции во многом определялся сопутствующими заболеваниями и их тяжестью. При наличии симптомов, характеризующих нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и нервной систем, было необходимо расширение спектра предоперационного обследования, в протокол которого включали ЭхоКГ, дуплексное сканирование сосудов дуги аорты и брахицефальных сосудов, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, в отдельных наблюдениях пробы с физической нагрузкой, а также для консультации привлекали кардиотерапевта, сердечно-сосудистого хирурга, эндокринолога, реаниматолога, психоневролога. Принципиальным считаем проведение терапии сопутствующих заболеваний и коррекции нарушений в предоперационном периоде (белково-энергетическая недостаточность, водно-электролитные нарушения, анемия и др.). При высоком риске развития таких осложнений, как острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная коронарная смерть, острый тромбоз стента/шунта, требуется коллегиальное решение и определение целесообразности хирургического вмешательства на легких, а также возможной коррекции заболевания. В случае слабости синусового узла, наличия брадиаритмии необходимо в предоперационном периоде рассмотреть вопрос об обеспечении временной кардиостимуляции, что и было осуществлено в трех наблюдениях.

Варианты произведенных операций, осложнения и госпитальная летальность представлены в табл. 2.

При выполнении торакотомии стремились к максимальному сохранению мускулатуры, прибегая по возможности не к пересечению, а к разведению мышц. Во время операции осуществляли мониторинг гемодинамики, проводили адекватное возмещение кровопотери.

Основными операциями в наших наблюдениях были лобэктомия (70) и сублобарная резекция легкого (52). 16 больным произведена энуклеация опухоли. Пневмонэктомия выполнена 28 больным (23 - слева и 5 - справа). В 4 наблюдениях произведена комбинированная пневмонэктомия: в 2 - с резекцией грудной стенки (мягких тканей и ребер), в 1 - с частью перикарда и в 1 - с краевой резекцией верхней полой вены.

При операции слева 4 больным ИБС и стенокардией одномоментно с удалением легкого или его части выполнили грудную симпатэктомию. Однако особого эффекта после такого вмешательства у больных со стенокардией мы не наблюдали.

Двум больным произвели лобэктомию с резекцией главного бронха. Послеоперационный период у них протекал без осложнений. Другим 2 пациентам лобэктомию слева сочетали с краевой резекцией легочной артерии. В 2 наблюдениях при пневмонэктомии справа выполнили резекцию боковой стенки верхней полой вены. Осложнений в послеоперационном периоде у этих больных не было. Две операции произвели в условиях гипербарической оксигенации. В обоих наблюдениях выполнили лобэктомию. После предоперационного облучения на бетатроне были оперированы 8 больных.

Результаты и обсуждение

В настоящее время операции по поводу злокачественных опухолей больным старше 70 лет выполняют довольно редко; по нашим данным, этот показатель составляет лишь 4,6% оперированных. Тем не менее в последние годы все чаще стали оперировать больных указанной возрастной группы. Представляется, что таких операций должно быть больше. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, с возрастом заболеваемость раком легкого возрастает. Во-вторых, современные возможности хирургии и прежде всего анестезиологии и реаниматологии позволяют оперировать больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым еще совсем недавно отказывали в радикальном лечении. Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что сегодня есть возможность выполнять с хорошим эффектом одномоментные вмешательства на различных органах (в том числе на легких), позволяющие корригировать опасные сопутствующие заболевания, прежде всего сердца [3, 7, 16, 30]. Однако эти операции выполняют редко, они возможны лишь в специализированных медицинских учреждениях.

Возраст больных не должен служить основанием для отказа в операции на легких. Аналогично следует рассматривать и сопутствующие заболевания, возможность их медикаментозной коррекции в предоперационном периоде. Широкое применение в торакальной хирургии достижений современной кардиологии позволяет до операции иметь полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, определить, насколько возможна его коррекция в послеоперационном периоде [8, 17, 21, 29].

Подобная тактика, определение строгих показаний, соответствующее обследование и предоперационная подготовка позволяют оперировать пожилых пациентов с приемлемым риском развития послеоперационных осложнений. Так, в послеоперационном периоде умерли 10 больных, госпитальная летальность составила 5,8%. Эти показатели сопоставимы с подобными общими результатами после всех операций, выполненных по поводу рака легкого во всех возрастных группах, - 5,2%.

По понятным причинам выбор варианта резекции легкого должен осуществляться в пользу органосохраняющих вмешательств, но не в ущерб радикальности. Это позволяет оперировать пациентов старшей возрастной группы с низкими функциональными резервами. Наиболее строго следует подходить к показаниям пневмонэктомии. Так, большинство больных (133) перенесли резекцию в объеме, меньшем, чем пневмонэктомия. Порой до операции трудно определить распространенность опухолевого процесса, вовлеченность в него лимфатических узлов корня легкого, а расширение операции до пневмонэктомии невозможно из-за низких функциональных резервов. Этим объясняется довольно высокая частота эксплоративных торакотомий (6,4%) у больных старше 70 лет по сравнению с подобным показателем в общей группе пациентов, оперированных по поводу рака легкого (4,4%).

Ближайшие результаты лечения больных старше 70 лет зависели прежде всего от объема резекции легкого. Из 28 больных, которым была произведена пневмонэктомия, умерли 4 (14,3%), после лоб- и билобэктомии, выполненной 81 больному, - 6 (7,4%). Летальность после удаления легкого была в 2 раза больше, чем после лобэктомии. Летальность после операции в объеме менее лобэктомии отсутствовала. Непосредственными причинами смерти являлись эмпиема плевры с бронхиальным свищом

(3 больных), пневмония с присоединившейся сердечно-легочной недостаточностью (2), тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА (2), внутриплевральное кровотечение (1), кровотечение из острой язвы желудка (1). Всем больным, умершим от эмпиемы плевры с бронхиальным свищом, выполняли торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей ее санацией. Пациенту с внутриплевральным кровотечением произвели экстренную реторакотомию. Однако, несмотря на то, что кровотечение было остановлено, пациент умер вследствие геморрагического шока и сердечно-сосудистой недостаточности. Один больной после лобэктомии справа умер от желудочно-кишечного кровотечения. Ему произвели лапаротомию с ушиванием кровоточащей язвы желудка и пилоропластикой. Двое больных умерли в результате ТЭЛА.

В послеоперационном периоде у 34 (19,8%) больных наблюдались различные осложнения, которые можно разделить на хирургические (23 больных), связанные с операцией, и терапевтические (11), возникшие при обострении сопутствующих заболеваний. Среди хирургических осложнений следует выделить кровотечение (7 пациентов), что, возможно, связано с изменением сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом. Этим больным произвели реторакотомию: 4 - по поводу кровотечения и 3 - по поводу свернувшегося гемоторакса. Из этих 7 пациентов умер 1.

У 3 больных после пневмонэктомии послеоперационный период осложнился развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры, 2 из них умерли. У 4 больных после сублобарной резекции легкого образовались остаточные полости. Им выполнили дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Все эти больные были выписаны после ликвидации осложнения.

Двум больным в ближайшие несколько суток после лоб- и пневмонэктомии произвели реторакотомию по поводу несостоятельности бронхиальной культи. Реампутация бронхиальной культи и ушивание ее вручную позволили выписать пациентов из стационара по выздоровлении.

В процессе операции существенными являются контроль кровопотери и восстановление объема циркулирующей крови в основном за счет кровезаменителей, а также продолжение вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде [4, 24, 27, 31].

Течение послеоперационного периода во многом определяется основным и сопутствующим заболеваниями, объемом оперативного вмешательства. Вопрос о продолжении подобранной кардиальной терапии или ее коррекция в зависимости от состояния больного в послеоперационном периоде решается в каждом конкретном случае. Как правило, назначение гипотензивной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, позволяет избежать повышения артериального давления. Обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания, ранняя активизация, респираторная и нутритивная поддержка, профилактика и лечение нарушения трахеобронхиальной проходимости, назначение антибактериальных средств - основные принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде. При возникновении у больных энцефалопатии и негативизма необходимо взвешенно и с осторожностью применять седативные препараты, поскольку они существенно затрудняют эффективное откашливание мокроты и активизацию пациента.

В послеоперационном периоде после операций на легких были характерны сочетанные осложнения. Чаще всего преобладали различные нарушения трахеобронхиальной проходимости из-за скопления бронхиального секрета, приводившие к гиповентиляции и пневмонии. Нарушения кровообращения возникали реже бронхолегочных и являлись, как правило, следствием последних.

В связи с этим целесообразно раннее проведение профилактических мероприятий для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева и расправления легких после операции. Использование у пожилых пациентов пролонгированной искусственной вентиляции легких дает возможность обеспечить адекватную оксигенацию и создает лучшие условия для регулирования жизненно важных функций организма. Существенной мерой в профилактике послеоперационных осложнений является ранняя активизация больных после операций, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа.

Из отделения был выписан 161 пациент. В дальнейшем химиотерапию назначали больным с IIБ и IIIА стадиями заболевания, лучевую терапию - больным с III стадией заболевания при сомнениях в радикальности операции.

Анализ отдаленных результатов показал, что после радикального хирургического и комбинированного лечения 3- и 5-летняя выживаемость больных старческого возраста при раке легкого составила соответственно 68 и 42%, что соответствует данным литературы [2, 6, 22, 26, 31]. После пробной торакотомии практически все больные умерли в течение 1 года, и только 3 больных прожили более 1,5 лет после операции.

Основными факторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных старческого возраста, являлись стадия заболевания и объем резекции легкого. Выживаемость более 3 лет при I стадии рака легкого составила 75%, при II стадии - 52%, при III стадии - 24%. После сублобарной резекции легкого 3-летняя выживаемость составила 70%, после лоб- и билобэктомии - 63%, после пневмонэктомии - 32%. Пятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 10,5%, после лоб- и билобэктомии - 43%, после сублобарной резекции - 44,3%. Все больные с низкодифференцированным раком умерли в течение 3 лет независимо от распространенности опухолевого процесса. Анализ показал, что от неопухолевых заболеваний - легочно-сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения - умерли 22 (13,6%) больных. Существенный удельный вес неопухолевых заболеваний среди причин смерти указывает на большое значение тяжелых сопутствующих заболеваний у больных этой группы. В связи с этим можно сделать вывод, что сам пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению рака легкого. Необходимо учитывать основные факторы риска, функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также наличие сопутствующих заболеваний.

При лечении больных старше 70 лет, оперированных по поводу злокачественных опухолей, получены вполне удовлетворительные результаты. Это может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, развитие опухолевого процесса у старых и пожилых отличается от такового у молодых. Во-вторых, были установлены строгие критерии отбора пациентов. Значительную часть больных оперировали при I и II стадиях заболевания, при которых результаты лечения лучше.

Таким образом, увеличение доли населения старше 70 лет, а также абсолютный рост заболеваемости злокачественными опухолями легких вынуждают чаще оперировать больных пожилого и старческого возраста. Эта тенденция будет сохраняться в ближайшее время.

Выполненная по строгим показаниям резекция легких по поводу злокачественных новообразований у больных старше 70 лет позволяет радикально излечить значительную часть из них при небольшом риске развития послеоперационных осложнений и летального исхода.

Оптимальной операцией следует считать лобэктомию, но и сублобарная резекция в начальных стадиях заболевания у пациентов старше 70 лет с низкими функциональными резервами онкологически обоснована и менее рискованна. После подобных операций летальных исходов не было, а отдаленные результаты сопоставимы с таковыми после резекций легкого большего объема.

Успехи в снижении летальности в группе больных старше 70 лет стало возможным благодаря совершенствованию методики анестезии, операции и проведению интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде с учетом исходного состояния больного.

Относительно высокая вероятность смерти больных в отдаленном периоде по неонкологическим причинам (13,6%) связана с сопутствующими болезнями. Вполне удовлетворительные отдаленные результаты лечения пожилых больных обусловлены главным образом более строгим отбором, при котором оперировали чаще в I или II стадии заболевания.

Торакопластика

Торакопластика - операция, заключающаяся в резекции или удалении ребер, что обеспечивает уменьшение объема грудной полости и создание благоприятных условий для функционирования легких и плевры при ряде их поражений. Существует более 20 ее модификаций и если ранее она приводила к грубой деформации грудной клетки и нарушениям осанки, то современные методики исключают столь нежелательные последствия.

Показания к торакопластике

Операция показана при хронической эмпиеме и деструктивных формах туберкулеза:

фиброзно-кавернозной;

инфильтративной;

кавернозной.

Торакопластика может выступать как в качестве основного метода лечения, так и в роли корригирующей операции для устранения осложнений после резекции или полного удаления легкого и других хирургических вмешательств на органах грудной полости.

Противопоказания

Проведение торакопластики невозможно при:

множественных кавернах в разных долях легкого;
стенозе крупных бронхов;
тяжелой легочно-сердечной недостаточности;
свище главного или долевого бронха (решетчатое легкое);
хронической почечной, печеночной недостаточности.

Виды операции и

Операция подразумевает частичное или полное удаление ребер, их хрящей, плевры, резекцию или перемещение межреберных мышц для увеличения податливости грудной стенки. В результате устранения ее сопротивления, легкое спадается и уменьшаются дыхательные экскурсии (глубина движения). В результате наблюдается спадение присутствующих в нем патологических полостей и уменьшение их растяжения при дыхании. Это способствует снижению всасывания образующихся продуктов распада легочной ткани, угнетению деструктивных изменений в ней и постепенному рубцеванию пораженного участка. Другим словами благодаря проведению торакопластики наблюдается закрытие дефектов и улучшение функционирования легких.

Операция выполняется открытым способом. Разрез делают вдоль позвоночника, огибая лопатку, до задней подмышечной линии. Затем отделяют полученный кожно-мышечный лоскут, оголяют ребра и удаляют нужные, сохраняя надкостницу (плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую кость и густо пронизанную сосудами и нервами). После завершения всех манипуляций в рану укладывают дренажные трубки или тампоны, ушивают ее редкими швами и закрывают давящей повязкой.

Сегодня применяется 3 вида торакопластики:

Экстраплевральная - операция не подразумевает вскрытие плевральной полости. Она в основном используется для хирургического лечения кавернозного, кавернозно-фиброзного и инфильтративного туберкулеза. Положение и размер разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки зависит от локализации каверн.
Интраплевральная - торакопластика осуществляется с удалением не только ребер, но и межреберных мышц, пристеночной плевры. В виду высокой травматичности такая методика применяется редко. Она показана для хирургического лечения хронической эмпиемы, бронхиальных свищей, а также для устранения послеоперационных осложнений после резекции верхней доли легкого или ее сегментов.
Лестничная - относится к интраплевральной технике, но применяется значительно чаще. Ее суть состоит в полной или частичной резекции ребер с перемещением предварительно рассеченных межреберных мышц на поверхность легкого с сохранением целостности пристеночной плевры. Метод используется при лечении хронической эмпиемы с или без свищей мелких бронхов, а также кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.

В зависимости от объема поражения легких может проводиться полная торакопластика, подразумевающая удаление всех ребер с одной стороны, или же частичная, заключающаяся в удалении только нескольких из них. Также резекция может выполняться только с одной или с обеих сторон.

Торакопластика проводится под общим эндотрахеальным или интубационным наркозом. Это разновидность общей анестезии, заключающаяся во введении эндотрахеальной трубки в трахею и подключении пациента к аппарату жизнеобеспечения. На протяжении всего хирургического вмешательства он будет контролировать жизненные показатели больного и обеспечивать функцию дыхания. Непосредственно интубация проводится после внутривенного наркоза, что исключает возникновение болезненных ощущений в ходе нее.

Подготовка к операции

Подготовка в торакопластике у больных туберкулезом заключается в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на устранение обострения, туберкулезной интоксикации, уменьшение объема продуцируемой мокроты и нормализацию дыхания. Основным ее компонентом является индивидуально подобранная антибактериальная терапия. При хронической эмпиеме обязательно проводится санация плевральной полости. Для этого применяются пункции, в ходе которых удаляется гнойное отделяемое.

Этап консервативной терапии, проводимой в рамках предоперационной подготовки, может занимать как 1—2 недели, так и несколько месяцев.

Непосредственно перед выполнением операции пациентам назначается комплексное обследование, включающее как лабораторные анализы, так и проведение инструментальных методов диагностики. В его состав обычно входят:

ОАК и ОАМ;
биохимический анализ крови, определение концентрации фибриногена, скорости свертывания крови;
анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
ЭКГ и эхо-КГ;
КТ грудной клетки;
спирография.

Если пациент принимает антикоагулянты и другие препараты, влияющие на скорость свертывания крови, в индивидуальном порядке рассматривается вопрос об их отмене до проведения торакопластики. Также рекомендуется как минимум за месяц до операции отказаться от курения, употребления алкоголя.

Восстановление после хирургического вмешательства

После завершения операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где его состояние и жизненные показатели постоянного контролируются квалифицированным медицинским персоналом. Внутривенно вводятся антибиотики, обезболивающие и другие лекарственные средства по показаниям. При условии отсутствия осложнений и стабильном состоянии его переводят в комфортабельную палату общего типа и продолжают медикаментозную терапию.

При правильном выполнении торакопластики осложнения наблюдаются крайне редко. Они чаще обусловлены неправильным проведением реабилитации. Для профилактики развития послеоперационных осложнений показана ранняя активизация больного, поэтому уже с первых дней начинают выполнение дыхательных упражнений под контролем специалиста. В дальнейшем в программу реабилитации также включают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Их выполнение продолжают и после выписки, как и прием назначенных врачом лекарств.

Иногда наблюдается нарушение дыхательных движений в области образовавшегося дефекта, но по мере регенерации костной ткани из сохранившейся надкостницы ребер оно исчезает.

Грамотно проведенная торакопластика обеспечивает стойкое исчезновение микобактерий туберкулеза и закрытие каверн у 75—85% пациентов. При ее выполнении для лечения эмпиемы закрытие полости наблюдается у 70—85% больных.

Читайте также: