С чего начать лечение острого миелоидного лейкоза? - индукционная терапия

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

- Рекомендуется индукционную терапию ОМЛ начинать сразу после того, как будут завершены все диагностические мероприятия. Допустимо отложить начало ХТ до получения результатов всех лабораторных исследований, что позволит более детально характеризовать заболевание и определить правильную тактику терапии [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: отсрочка начала терапии на короткий период (5 - 7 дней) от начала диагностики заболевания не влияет на эффективность терапии, показатели ранней летальности, а также отдаленные результаты терапии ОМЛ.

- Не рекомендуется пациентам с ОМЛ начинать немедленно проведение цитостатической терапии, если у пациента имеется:

- тяжелая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса менее 50%), нестабильная стенокардия, грубые нарушения ритма и проводимости с нестабильностью гемодинамики, острый инфаркт миокарда (анамнез менее 1 месяца);

- почечная недостаточность (показатель сывороточного креатинина > 0,2 ммоль/л (или > 200 мг/мкл), за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией почек);

- печеночная недостаточность (за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией органа), острый вирусный гепатит B или C;

- сепсис (при нестабильности гемодинамики); только высокая лихорадка без характерных признаков сепсиса не может служить поводом к отсрочке ХТ;

- угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, профузное маточное, кровоизлияние в головной мозг);

- тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный синдром и другие проявления продуктивной симптоматики);

- физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия (показатель общего белка < 35 г/л);

- декомпенсированный сахарный диабет (уровень глюкозы крови > 15 ммоль/л);

- неконтролируемое течение сопутствующего онкологического заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам, которым возможно проведение интенсивной ХТ, выполнение 1-го курса индукции по схеме "7 + 3" (Приложение А3.2) [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: 7-дневное введение цитарабина** может быть выполнено в дозе 100 - 200 мг/м2 либо 2 раза в сутки (по 100 мг/м2) как короткая инфузия, либо в виде непрерывной внутривенной (в/в) инфузии (200 мг/м2) в сочетании с 3-дневным введением антрациклинов в виде короткой инфузии (даунорубицина** в дозе как минимум 60 мг/м2 или идарубицина** в дозе 12 мг/м2, или митоксантрона** в дозе 10 мг/м2). Выбор конкретного антрациклинового антибиотика (даунорубицин**, идарубицин** или митоксантрон**) существенно не влияет на конечные результаты [46]. Доксорубицин** не применяется при проведении курса "7 + 3" в индукции ремиссии ОМЛ.

- Не рекомендуется использовать цитарабин** в высоких дозах в индукционных курсах при ОМЛ [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: с учетом отсутствия данных о повышении частоты достижения ремиссии при достоверно более высокой токсичности лечения. Это возможно только в рамках клинических исследований.

Комментарий: Основной этап профилактики - 5 люмбальных пункций в период индукции/консолидации ремиссии и далее еще 3 пункции каждые 3 мес. в ходе поддерживающей терапии - итого всего 8 люмбальных пункций с интратекальным введением 3 препаратов. Зарубежные исследователи не рекомендуют выполнять профилактику нейролейкемии у пациентов без неврологической симптоматики, однако российские исследователи считают профилактику нейролейкемии обязательным этапом лечения ОМЛ в вышеописанных ситуациях.

Комментарий: после выполнения 1 - 2 курсов цитарабином** в малых дозах и купирования всех осложнений целесообразно вернуться к высокодозной консолидации в объеме минимум 2 курсов. Цитарабин** в малых дозах может остаться основной терапией в течение 3 лет только у пациентов с острым эритромиелозом (вариант М6) и мегакариобластным (вариант М7).

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ в возрасте 18 - 60 лет, которым невозможно проведение интенсивной ХТ в связи с наличием сопутствующих заболеваний, в качестве терапии выбора проведение терапии венетоклаксом в сочетании с азацитидином**, децитабином или малыми дозами цитарабина** [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: режим дозирования мидостаурина: 50 мг 2 раза в день внутрь 8 - 21-й дни курса одновременно с индукционной терапией "7 + 3" и 4 консолидирующими курсами цитарабином** в высоких дозах с последующей поддерживающей терапией мидостаурином 50 мг 2 раза в день в течение 1 года.

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ, достигшим ПР после индукционной терапии, которые не являются кандидатами на выполнение алло-ТГСК, проведение поддерживающей терапии (см. Приложение А3.2) [56, 57].

Комментарий: поддерживающая цитостатическая, гипометилирующая или таргетная терапия (в зависимости от того, по какой программе пациенту была проведена индукция и консолидация ремиссии ОМЛ) должна выполняться в течение как минимум 1 года от начала лечения (4 курса индукции/консолидации и 6 курсов поддерживающей терапии) или в течение 2 лет от начала терапии (4 курса индукции/консолидации и 9 - 12 курсов поддерживающей терапии) (см. Приложение А3.2.).

- Не рекомендуется у пациентов с ОМЛ выполнение аутологичной ТГСК (ауто-ТГСК)/аутологичной ТКМ [1].

Комментарий: рядом зарубежных исследователей ауто-ТГСК рассматривается в качестве опции постиндукционной терапии у пациентов группы промежуточного риска в случае достижения МОБ-негативной ремиссии ОМЛ [58, 59]. Однако российской группой экспертов выполнение ауто-ТГСК не рассматривается в качестве варианта постремиссионного лечения пациентов с ОМЛ в связи с тем, что ауто-ТГСК может стать этапом терапии только при условии абсолютно адекватно выполненного индукционного и консолидирующего лечения и обязательного отслеживания МОБ. Ее можно рекомендовать только в рамках клинических исследований.

- Рекомендуется пациентам, достигшим ПР после индукционного этапа лечения, консультация в трансплантационном центре в течение 3 месяцев от момента достижения ПР для решения вопроса о возможности и целесообразности выполнения алло-ТКМ/алло-ТГСК [1, 2].

- Рекомендуется выполнение алло-ТКМ/алло-ТГСК в 1-й ПР ОМЛ как этапа постремиссионной терапии пациентам групп высокого и промежуточного риска с нормальным кариотипом и неблагоприятными молекулярными маркерами либо пациентам, которым при установлении диагноза не выполнены цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, а также пациентам группы благоприятного риска, у которых ПР была получена не после 1-го курса индукции (см. Приложение А3.3) [60].

Комментарий: у пациентов из группы промежуточного риска без гиперлейкоцитоза, которым диагноз ОМЛ установлен не во время беременности, у которых после 1-го курса достигнута ПР с МОБ-отрицательным статусом, вопрос об алло-ТГСК возможно отложить на последующие этапы. Для пациентов из группы высокого риска, в том числе с FLT3-ITD, алло-ТГСК следует рассматривать как обязательный этап лечения. Именно для этой группы пациентов крайне важно выполнение HLA-типирования пациента до начала 1-го индукционного курса, а после достижения 1-й ПР - начало поиска потенциальных доноров. Однако эту рекомендацию ограничивает несколько факторов: возраст, соматический статус пациента, наличие донора и организационная возможность выполнить процедуру алло-ТГСК. Если риск развития рецидива превышает на ХТ интегрированные риски после алло-ТГСК, то решение принимается в пользу ТГСК.

- Не рекомендуется выполнение алло-ТКМ/алло-ТГСК в период 1-й ПР ОМЛ пациентам из группы благоприятного риска (см. Приложение А3.3) [60].

Комментарий: за исключением случаев ОМЛ с t(8;21) и лейкоцитозом выше 20 ' 109/л, пациентов старше 35 лет, ОМЛ с t(8;21) и с inv16 и мутациями KIT или персистенцией высокого уровня МОБ, для которых алло-ТГСК является оптимальным вариантом. Алло-ТГСК рекомендуется также пациентам с ОМЛ с нормальным кариотипом и благоприятным молекулярным профилем, но с гиперлейкоцитозом 100 ' 109/л и/или наличием лейкемидов и при диагностике ОМЛ на фоне беременности.

- Рекомендуется у пациентов с вторичным ОМЛ придерживаться алгоритма выбора терапевтической тактики как при впервые диагностированном ОМЛ [61].

Комментарий: выбор тактики лечения вторичного ОМЛ должен проводиться с учетом цитогенетического варианта лейкоза, типа предшествующей терапии, возраста и соматического статуса пациента и наличия осложнений. В случае доступности HLA-совместимого донора пациент должен быть ориентирован на проведение алло-ТГСК.

Комментарий: при достижении ПР в случае доступности HLA-совместимого донора пациент должен быть ориентирован на проведение алло-ТГСК в максимально короткие сроки от момента достижения ремиссии.

3.1 Лечение больных ОМЛ в возрасте от 18 - 60 лет

- Рекомендуется начинать индукционную терапию сразу после того, как все диагностические мероприятия будут завершены [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

- Не рекомендуется начинать немедленно проведение адекватной цитостатической терапии при:

1) тяжелая застойная сердечная недостаточность (фракция выброса менее 50%), нестабильная стенокардия, грубые нарушения ритма и проводимости с нестабильностью гемодинамики, острый инфаркт миокарда (анамнез менее 1 месяца);

2) почечная недостаточность (показатель сывороточного креатинина более 0,2 ммоль/л (или более 200 мг/мкл); за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией почек);

3) печеночная недостаточность (за исключением случаев, обусловленных лейкемической инфильтрацией органа), острый вирусный гепатит B или C;

4) тяжелая пневмония (дыхательная недостаточность -- одышка более 30 дыхательных движений в мин, артериальная гипоксемия менее 80 mm Hg, при этом, следует иметь в виду, что если в течение 2 - 3 дней не удается стабилизировать состояние больного, курс ХТ должен быть начат, поскольку нередко диагностируется исходное поражение легочной ткани лейкемическими клетками, и без специфической терапии шансы на излечение пневмонии чрезвычайно малы);

5) сепсис (при нестабильности гемодинамики); только высокая лихорадка без характерных признаков сепсиса не может служить поводом к отсрочке ХТ);

6) угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, профузное маточное, кровоизлияние в головной мозг);

7) тяжелые психические нарушения (бред, тяжелый депрессивный синдром и другие проявления продуктивной симптоматики);

8) физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия (показатель общего белка ниже 35 г/л);

9) декомпенсированный сахарный диабет (сахар крови выше 15 ммоль/л);

10) неконтролируемое течение сопутствующего онкологического заболевания [1].

Комментарии: В том случае, если на момент поступления у больного было одно из вышеуказанных состояний, но его в результате интенсивного симптоматического лечения удалось купировать или взять под контроль (сепсис, пневмония, кровотечение, диабет и т.д.), то больному по истечении 3 -- 7 дней может быть начата цитостатическая ХТ. Если в ходе симптоматического лечения сопутствующей патологии отмечается увеличение числа лейкоцитов, процентного содержания бластных клеток в периферической крови, или исходно уровень лейкоцитов составляет 100 x 10^9/л и более, целесообразно к терапии осложнений добавить гидроксимочевину в дозе 100 мг/кг в день, и в случае необходимости для профилактики тумор-лизис синдрома выполнить плазмаферез. Если состояние больного вследствие крайне тяжелых осложнений, связанных с заболеванием, или вследствие тяжелой сопутствующей патологии, не удается стабилизировать в течение максимум 7 дней, допускается рассмотреть вопрос о паллиативном цитостатическом воздействии (например, цитарабин в малых дозах).

- Рекомендуется проведение первого курса индукции по схеме "7 3" [1 - 5].

Комментарии: 7-дневное введение цитарабина может быть выполнено в дозе 100 - 200 мг/м2 либо 2 раза в сутки как короткая инфузия либо в виде непрерывной в/в инфузии в сочетании с 3-дневным введением антрациклинов (даунорубицина в дозе как минимум 60 мг/м2 или идарубицина в дозе 12 мг/м2 или митоксантрона 10 мг/м2).

- Не рекомендуется использование доксорубицин (адриабластин) при проведении курса "7 3 в индукции ремиссии ОМЛ [1 - 5].

- Не рекомендуется использовать цитарабин в высоких дозах в индукционных курсах при ОМЛ [1, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: это возможно только в рамках клинических исследований.

- Рекомендуется проведение 1 или 2 курсов ХТ (в зависимости от того, после какого курса - 1-го или 2-го - достигается полная ремиссия) индукции ремиссии и 3 курса консолидации ВДЦ [1, 4, 5].

Комментарии: Возможные варианты дозировок цитарабина - 3 г/м2, 1,5 г/м2 и 1 г/м2 2 раза в день 1, 3, 5 дни с одинаковой эффективностью.

- Рекомендуется при недостижении полной ремиссии после первого индукционного курса "7 3", руководствоваться в выборе второго индукционного курса клинической ситуацией [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Возможны 3 варианта: 1) повторение курса, аналогичного первому; 2) изменение интенсивности химиотерапевтического воздействия - выполнение высокодозного курса; 3) проведение курса цитарабином в малых дозах.

Исключением из этой рекомендации может быть ОМЛ, при котором после первого курса индукции либо не произошло уменьшения процента бластных клеток в костном мозге более чем на 50%, либо отмечена прогрессия заболевания (увеличился процент бластных клеток, появились отсутствующие ранее экстрамедуллярные очаги). В этой ситуации вторым индукционным курсом целесообразно признать курс с цитарабином в высоких дозах в сочетании с новыми антрациклиновыми антибиотиками.

- Рекомендуется при развитии у больного после первого индукционного курса жизнеугрожающих осложнений, потребовавших реанимационных мероприятий (септический шок, инфаркт миокарда, миокардит и др), или активного аспергиллеза, интенсивная индукционная/консолидирующая может быть временно заменена курсами цитарабином в малых дозах [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Также целесообразно иметь в виду, что, особенно у больных, которым в дебюте заболевания была определена благоприятная цитогенетическая группа. Могут быть выполнены 1 - 2 курса МДЦ, и после купирования всех осложнений целесообразно вернуться к высокодозной консолидации и выполнить минимум 2 курса высокодозной консолидации (ВДЦ). _МДЦ могут остаться основной терапией в течение 3 лет только у больных острым эритромиелозом (М6-вариант) и мегакариобластным (М7-вариант).

- Рекомендуется проводить профилактику нейролейкемии с помощью интратекальных введений при миеломонобластном (М4) и монобластном (М5) варианте ОМЛ, при лейкоцитозе свыше 30 x 10^9/л, при всех формах ОМЛ, при которых диагностируют экстрамедуллярные образования, а также миелоидной саркоме [1, 2].

- Рекомендуется проведение поддерживающей терапии при ОМЛ [1].

Комментарии: Поддерживающая терапия должна выполняться в течение, как минимум, одного года от начала лечения (4 курса индукции/консолидации и 6 курсов поддерживающей терапии) или в течение 2 лет от начала терапии (4 курса индукции/консолидации и 9 - 12 курсов поддерживающей терапии). Большинство зарубежных исследовательских групп по лечению ОМЛ не рекомендуют проведение поддерживающий терапии.

- Не рекомендуется выполнение трансплантация аутологичных стволовых гемопоэтических клеток/костного мозга (ауто-ТСГК/ауто-ТКМ) у больных ОМЛ [5].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2a).

- Рекомендуется выполнение трансплантация аллогенного костного мозга или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТКМ/алло-ТГСК), как этапа постремиссионной терапии, у больных из группы высокого риска и больных из группы промежуточного риска, с нормальным кариотипом и неблагоприятными молекулярными маркерами в первой полной ремиссии [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Все больные, которым не выполнены цитогенетические и молекулярно-генетические исследования на момент установления диагноза, рекомендовано выполнение алло-ТКМ в период первой полной ремиссии [1]. Для больных из группы высокого риска, в том числе с FLT3-ITD алло-ТКМ следует рассматривать как обязательный этап лечения. Именно для этой группы больных крайне важно выполнение HLA-типирование пациента до начала первого индукционного курса, а после достижения первой полной ремиссии - начало поиска потенциальных доноров.

- Не рекомендуется выполнение трансплантация алло-ТКМ/алло-ТГСК в период первой полной ремиссии ОМЛ больным из группы благоприятного риска [1, 4 - 6].

Комментарии: За исключением случаев - ОМЛ с t(8; 21) и лейкоцитозом выше 20 x 10^9/л, больные старше 35 лет, ОМЛ с t(8; 21) и с inv16 и мутациями KIT или персистенцией высокого уровня МРБ, для которых алло-ТКМ является оптимальным вариантом, ОМЛ с нормальным кариотипом и благоприятным молекулярным профилем, но с гиперлейкоцитозом 100 x 10/л

- Рекомендуется при констатации первичной резистентности ОМЛ, проведение терапии по программам лечения рефрактерных форм ОМЛ [1 - 5].

Комментарии: Терапия цитарабином в высоких дозах (если его не применяли в первой линии индукции) в сочетании с антрациклинами может рассматриваться в качестве индукции ремиссии перед алло-ТКМ. Для улучшения результатов ТКМ у больных с рефрактерными ОМЛ, используют режимы кондиционирования. - последовательное применение интенсивной ХТ и через 3 дня режима кондиционирования пониженной интенсивности с последующей алло-ТКМ (так называемый, протокол FLAMSA-RIC) и в дальнейшем - профилактическое использование трансфузий донорских лимфоцитов и/или терапия гипометилирующими препаратами (азацитидином, децитабином).

- Не рекомендуется выполнение ТКМ пациентам, у которых не достигнута ремиссия после нескольких линий индукционной терапии [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2b).

Комментарии: Эти больные должны включаться в клинические исследования по изучению новых лекарственных препаратов.

- Рекомендуется у больных вторичным ОМЛ придерживаться алгоритма выбора терапевтической тактики таковому как при "de novo" ОМЛ [1, 2].

Комментарии: Выбор тактики лечения вторичного ОМЛ должен проводиться с учетом цитогенетического варианта лейкоза, типа предшествующей терапии, возраста и соматического статуса больного и наличия отдельных осложнений. В случае доступности HLA-совместимого донора больной должен быть ориентирован на проведение алло-ТКМ.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз - злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение - химиотерапия, трансплантация костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) - злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
Миелоидная саркома.
Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза - гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже - розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения - «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно - у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов - от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Острый миелоидный лейкоз - это поражение костного мозга, из-за которого измененные белые кровяные клетки размножаются слишком быстро.

Заболевание, которое обыватели называют «раком крови», может возникнуть у людей любого пола и возраста, но чаще всего встречается у мужчин от 65 лет и старше.

Как развивается острый миелоидный лейкоз?

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) начинается в костном мозге - мягкой внутренней части костей, состоящей из жировых и кроветворных клеток, включая стволовые, которые становятся:

лимфоцитами, основной задачей которых является борьба с инфекциями и повреждением тканей;
либо миелоидными клетками, способными превращаться в: белые и красные кровяные тельца, переносящие кислород из легких в другие ткани, а также тромбоциты, необходимые для остановки кровотечений - они помогают закрывать отверстия в сосудах, возникающие при порезах или ушибах.

Лейкоз начинается с изменения ДНК - содержащейся в каждой клетке нашего тела молекулы, в которой зашифрована вся информация об организме. Такие «поломки» возникают из-за воздействия химикатов, радиации, различных заболеваний или случайных сбоев, и приводят к производству слишком большого количества бластов - быстро растущих незрелых, то есть не работающих белых кровяных телец.

Нормальные бласты со временем превращаются в полезные клетки крови, а при лейкозе они становятся опухолевыми, активно размножаются и постепенно вытесняют нормальные, что приводит к ряду тяжелых последствий. У здорового человека их не много - они составляют 5% или меньше от костного мозга, а в крови не обнаруживаются. Для того, чтобы врач поставил диагноз «острый миелоидный лейкоз», их должно быть не менее 20%.

Такие клетки не просто циркулируют по организму - они распространяются в различные органы, включая лимфатические узлы, печень, селезенку, яички, головной и спинной мозг, скапливаются и повреждают их.

Врачи выделяют две основных формы миелоидного лейкоза:
- острый - развивающийся внезапно и быстро;
- и хронический - при данном типе заболевания бласты вытесняют здоровые клетки крови гораздо медленнее, чем при остром.

Причины возникновения острого миелоидного лейкоза

Точные причины развития данного заболевания врачам до сих пор не известны - они знают лишь о факторах, которые могут спровоцировать его возникновение:

Возраст: острый миелоидный лейкоз возникает и у детей, и у взрослых, но чаще всего он обнаруживается у пожилых людей, а средний возраст постановки диагноза составляет около 68 лет.
Курение - единственный доказанный фактор риска, связанный с образом жизни. Вредная привычка способна вызвать не только рак легких, рта или горла, поскольку ядовитый дым влияет и на клетки, которые не вступают с ним в прямой контакт. Содержащиеся в нем вещества поглощаются дыхательными путями и с кровью распространяются в различные части тела, в том числе в костный мозг.
Химикаты: с развитием лейкоза связывают длительное воздействие бензола - растворителя, который используется в резиновой и автомобильной промышленности, а также на нефтеперерабатывающих заводах. Он содержится в бензине, сигаретном дыме, выхлопных газах машин, некоторых клеях, чистящих средствах и красках.
Радиация: ее воздействие, в том числе полученное при лучевой терапии рака, увеличивает вероятность возникновения ОМЛ.
Заболевания крови также относят к факторам риска, способным спровоцировать острый миелоидный лейкоз.
Пол: взрослым мужчинам данный диагноз ставится чаще, чем женщинам, при этом среди юных пациентов мальчиков примерно столько же, сколько девочек. Причины такой статистики ученым до сих пор не известны.
Генетические нарушения. Шанс образования ОМЛ повышен у обладателей различных генетических нарушений и особенностей, включая синдром Дауна Синдром Дауна - это генетическое нарушение, вызывающее умственную отсталость, задержку развития, пороки сердца и множество других проблем со здоровьем. У людей с данной особенностью развития есть не 46 хромосом, а на одну больше - 47. и трисомию 8 Трисомия 8 - это генетическое нарушение развития, у обладателей которого есть не две копии восьмой хромосомы, а целых три. .
Лечение: заболевание чаще развивается у онкологических пациентов, которые получают определенные химиотерапевтические препараты. К ним относятся циклофосфамид, мехлорэтамин, прокарбазин, хлорамбуцил, мелфалан, бусульфан, кармустин, цисплатин, карбоплатин, этопозид, тенипозид, митоксантрон, эпирубицин и доксорубицин.
Семейный анамнез: наличие близкого родственника - родителя, брата, сестры или детей - с данным диагнозом увеличивает риск развития данного заболевания.

Признаки лейкоза проявляются примерно одинаково как у детей, так и у взрослых, и могут выглядеть следующим образом:

Обычно одними из первых симптомов становятся чрезмерная утомляемость и слабость. Они возникают из-за анемии - снижения количества красных кровяных телец, переносящих кислород ко всем тканям организма.
Головокружения - еще один частый спутник заболевания. Самая вероятная причина их появления - все та же анемия, из-за которой мозгу не хватает О₂.
Внезапное снижение веса: как правило, люди худеют уже на ранних стадиях заболевания, в том числе из-за уменьшившегося аппетита.
Синяки или кровоизлияния: по мере развития острого миелоидного лейкоза костный мозг производит все меньше тромбоцитов - клеток, отвечающих за свертывание крови. Когда их становится слишком мало, у человека легко появляются синяки и красные или фиолетовые пятна на коже, кровь идет из носа и десен, ее следы обнаруживаются в моче или стуле, а менструации становятся более обильными.
Повышенная температура в любое время суток и ночная потливость: часто бывают вызваны в том числе инфекциями, развивающимися при нарушении работы кроветворной системы.
Бледная или холодная кожа, а также чувствительность к низким температурам, вызванные анемией.
Кровоточивость, боль и отеки десен: может быть признаком тромбоцитопении - нехватки необходимых для правильной свертываемости крови тромбоцитов.
Одышка - ощущение нехватки воздуха: на ранних этапах лейкоза она обычно спровоцирована нехваткой переносящих кислород клеток, а на поздних может быть вызвана тромбоэмболией - закупоркой легочной артерии. Это серьезное осложнение вызывает целый комплекс симптомов, таких как боль в груди, шее, плечах, руках и челюсти, тревожность и беспокойство, аритмия - неправильный ритм сердцебиения, тахикардия - слишком частое сокращение сердца, и обмороки.
Частые инфекции - еще один признак заболевания, который появляется из-за присутствия в организме большого количества измененных белых кровяных телец. Их избыток приводит к нехватке нормальных нейтрофилов - клеток, которые борются с бактериями и грибками.
Лейкостаз: скопление измененных клеток в сосудах, что приводит к появлению похожих на инсульт Инсульт - это нарушение кровообращения в головном мозге. симптомов: сонливости, головным болям, онемению лица, нехватке воздуха, нарушениям зрения, слабости и даже проблемам с речью.
Вздутие живота: не самая распространенная проблема у обладателей острого миелоидного лейкоза. Она возникает при накоплении неправильных клеток в селезенке и печени, что приводит к нарушению пищеварения.
Сыпь или уплотнения: наблюдаются примерно у 10% пациентов. Их наличие может говорить о распространении болезни на кожу.
Еще один возможный симптом - боль в суставах и костях из-за присутствия в них большого количества измененных клеток.
Головные боли - могут быть признаком как анемии, так и повреждения мозга.
Увеличение лимфатических узлов - наших крошечных «фильтров», задерживающих и обезвреживающих опасные вещества. Часто они ощущаются как небольшие образования размером с горошину - под кожей в области шеи, подмышек или паха.

Диагностика острого миелоидного лейкоза

Тщательная диагностика крайне важна, поскольку в ее ходе доктор может не только установить сам факт наличия заболевания, но и понять, какое именно лечение подходит конкретному пациенту.

Диагностика начинается с обычного медицинского осмотра и поисков синяков, кровоподтеков или возможных признаков инфекции, после чего назначается целый ряд процедур:

Анализы крови: позволяют видеть ее состав, обнаруживать измененные клетки, а также оценивать работу внутренних органов, таких как печень или почки.
Сбор образцов костного мозга: процедура обязательная, поскольку именно в нем начинает развиваться заболевание. Как правило, пробы забирают из задней части тазовой или грудной костей в ходе двух болезненных, одновременно проводимых процедур. При аспирации пациент ложится на бок или живот, врач очищает кожу бедра, обезболивает ткани и вводит в них тонкую иглу, после чего шприцем отсасывает небольшое количество жидкого костного мозга. При биопсии специалист с помощью более толстой иглы удаляет еще и небольшие кусочки кости.
Анализ спинномозговой жидкости - люмбальная, или спинномозговая пункция: назначается, если у человека есть симптомы, которые могут быть вызваны распространением измененных клеток в головной или спинной мозг. При сборе образцов доктор обезболивает участок кожи в нижней части спины над позвоночником, и вводит небольшую иглу в область между позвонками.
Молекулярные и генетические тесты: необходимы для обнаружения мутаций, или изменений, в генах. Такие данные необходимы врачам для подбора оптимального лечения.
Визуальные исследования - УЗИ, рентген, КТ, МРТ или ПЭТ: создают изображения внутренних тканей тела. Их назначают не для выявления лейкоза как такового, а для обнаружения инфекций, других проблем со здоровьем или определения запущенности заболевания, если специалисты считают, что оно распространилось за пределы костного мозга.

Лечение острого миелоидного лейкоза

Борьба с лейкозом - задача сложная и требует участия сразу нескольких врачей - не только гематолога, но и онколога, химиотерапевта и других.

В Онкоцентре «Лапино-2» есть целая команда отличных специалистов, которые не просто быстро выявят заболевание, но и проведут любые необходимые лечебные процедуры.
Вам не придется задаваться вопросом «что делать?» и «к кому обращаться?» - у нас вы получите четкий план действий, следуя которому пройдете терапию без очередей, задержек и нервов.

При лечении миелоидного лейкоза врачи применяют несколько методов.

Индукция ремиссии: первая фаза, задача которой заключается в быстром сокращении как можно большего количества лейкозных клеток. Во время ее проведения человек обычно находится в лечебном учреждении, поскольку лекарства разрушают не только неправильные, но и нормальные клетки костного мозга. В результате такого воздействия на организм показатели крови становятся опасно низкими, из-за чего самочувствие больного ухудшается. Многим людям приходится принимать антибиотики и препараты, повышающие количество белых кровяных телец, а некоторым требуется переливание крови. Примерно через неделю после окончания химиотерапии врач проводит биопсию и изучает состояние изъятых тканей. У большинства пациентов после первого же курса наступает ремиссия - бласты Бласты - это быстро растущие незрелые, не работающие белые кровяные тельца. составляют не более 5% от общего объема костного мозга. Если анализы выявляют их избыток, человеку назначают повторное лечение, либо рекомендуют пересадку стволовых клеток Стволовые клетки, производимые костным мозгом, могут становиться: красными кровяными тельцами, переносящими кислород по телу; лейкоцитами, помогающими бороться с инфекциями; и тромбоцитами, которые останавливают кровотечения.) . Во время этапа индукции все бласты обычно убить не получается - небольшая их часть все же остается в организме. В таком случае терапию нужно продолжить, поскольку иначе заболевание может вернуться в течение нескольких месяцев.
Консолидация - вторая фаза, назначаемая для полного уничтожения измененных клеток и предотвращения рецидива - повторного развития лейкоза. Ее схема подбирается индивидуально для каждого пациента - она зависит не только от общего состояния здоровья человека, но и от его возраста.

аллогенную трансплантацию клеток подходящего донора - близкого родственника, такого как брат или сестра, или другого добровольца;
или пересадку аутологичных - собственных стволовых клеток человека, изъятых и замороженных еще до начала курса «химии».

одни блокируют белки, которые помогают неправильным клеткам расти;
вторые помогают им превращаться в нормальные;
третьи убивают их при попытке разделения для создания новых;
четвертые нацелены на белки, помогающие им жить слишком долго;
пятые снижают выживаемость и уменьшают рост лейкозных клеток.

при распространении заболевания за пределы костного мозга и крови: например, в мозг, спинномозговую жидкость или яички;
перед трансплантацией стволовых клеток Стволовые клетки, производимые костным мозгом, могут становиться: красными кровяными тельцами, переносящими кислород по телу; лейкоцитами, помогающими бороться с инфекциями; и тромбоцитами, которые останавливают кровотечения.) ;
для сокращения опухолей, которые давят на трахею - дыхательное горло, и не позволяют человеку получать достаточное количество кислорода;
для уменьшения боли в области пораженной кости, если этого не удалось добиться с помощью химиотерапии.

Статус острого миелоидного лейкоза после лечения

Долгосрочные прогнозы каждого пациента в немалой степени зависят от того, насколько хорошо и быстро заболевание поддается лечению: чем лучше первая реакция организма, тем оптимистичнее перспективы.

Ремиссия - отсутствие признаков лейкоза: в костном мозге содержится меньше 5% бластов Бласты - это быстро растущие незрелые, не работающие белые кровяные тельца. , а количество клеток крови находится в пределах нормы. Полная молекулярная ремиссия означает, что врачам не удалось обнаружить измененные клетки даже с помощью очень чувствительных тестов.

Минимальная остаточная болезнь , МОБ: данный термин используется в тех случаях, когда после проведения терапии неправильные клетки не обнаруживаются обычными методами - например, при стандартном осмотре образцов под микроскопом, но выявляются при проведении современных точных исследований.

Активное заболевание: после лечения в костном мозге есть больше 5% бластов, либо после проведенной терапии произошел рецидив - возвращение болезни.

Прогнозы и выживаемость при остром миелоидном лейкозе

Перспективы каждого человека индивидуальны и зависят от большого количества факторов.

Немаловажную роль играет возраст - например, люди старше 60 обычно уже имеют хронические проблемы со здоровьем, которые усугубляют ситуацию. Кроме того, их организм тяжело переносит сильнодействующие химиотерапевтические препараты и другие виды лечения. По данным исследований , только 40% пациентов в возрасте от 65 лет способны получать подобные вещества на протяжении 3 месяцев.

Для каждого вида заболевания есть своя статистика.

После индукции - первого же курса химиотерапии выходят в ремиссию, то есть нормализуют количество клеток крови, около 90% обладателей острого промиелоцитарного лейкоза. Для всех остальных типов эта цифра составляет примерно 67%.

Кроме того, многие люди 60+ не реагируют на лечение, и всего лишь у половины из них после индукции наступает ремиссия.

Пятилетняя выживаемость - вероятность прожить 5 или больше лет с даты постановки диагноза, для взрослых составляет около 27,4% . Это означает, что спустя 5 лет с момента обнаружения заболевания в живых остается 27,4% пациентов.

У детей статистика своя: от 85% до 90% из них выходят в ремиссию после индукции, а их пятилетняя выживаемость составляет от 60% до 70%.

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз - это онкологическое заболевание, приводящее к образованию избыточного количества измененных клеток крови и накоплению их в различных тканях и органах.

Как возникает миелолейкоз?

Все здоровые клетки в теле человека действуют по «программе», определяемой генами - рождаются, работают и умирают. Периодически во время их деления возникают сбои и вместо одной нормальной клетки в организме появляется две измененных. Это происходит довольно часто, но большинство из них выявляет и уничтожает иммунная система.
Иногда они образуются в костном мозге - мягкой пористой сердцевине некоторых крупных костей, в которой содержатся миелоидные клетки, производящие различные клетки крови:

эритроциты, переносящие кислород из легких к тканям тела и возвращающие в дыхательные пути углекислый газ;
большую часть видов лейкоцитов, противостоящих инфекциям;
и тромбоциты, необходимые для прекращения кровотечений.

они не созревают и не производят обычные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты;
быстро развиваются и размножаются;
игнорируют апоптоз - механизм «запрограммированной» смерти, и не погибают по окончанию нормального жизненного цикла;
накапливаются в костном мозге и вытесняют из него нормальные клетки;
со временем покидают его и попадают в кровоток;
проникают в разные части тела;
скапливаются в некоторых органах, таких как селезенка;
и нарушают работу других клеток и тканей.

Хронический миелоидный лейкоз развивается довольно медленно, а многие его обладатели на протяжении длительного времени не подозревают о наличии у себя заболевания и не ощущают его симптомов.

Костный мозг и кровь

Лейкоз - это сложное для понимания заболевание. Для того, чтобы разобраться в его сути, необходимо изучить некоторую информацию о кровеносной и кроветворной системах.

Костный мозг - это мягкая, пористая внутренняя часть некоторых костей, таких как ребра, таз, позвоночник, череп и лопатки. Он состоит из:

небольшого количества стволовых клеток, из которых образуются различные клетки крови;
жировых клеток;
соединительных - поддерживающих тканей, которые помогают клеткам расти.

Типы клеток крови:

Красные кровяные тельца, или эритроциты - переносят кислород к тканям и забирают из них углекислый газ.
Тромбоциты - это оторвавшиеся фрагменты содержащихся в костном мозге мегакариоцитов. Закупоривают стенки сосудов и останавливают кровотечения.
Белые кровяные тельца, или лейкоциты - помогают организму противостоять инфекциям.

Типы лейкоцитов:
Лимфоциты - составляют основную ткань иммунной системы, защищают тело от микробов и регулируют работу иммунитета.
Гранулоциты - содержат вещества, которые могут уничтожать вредные микроорганизмы, такие как бактерии.
Моноциты - распознают, окружают и уничтожают микробов.

Симптомы и признаки хронического миелоидного лейкоза

Проявления лейкоза могут быть похожи на множество различных нарушений и заболеваний. Они могут выглядеть как:

ощущение постоянной усталости;
боль или чувство переполнения в животе;
ночная потливость;
повышение температуры;
снижение веса;
боль в костях, вызванную распространением лейкозных клеток из костного мозга на поверхность частей скелета или в суставы;
увеличение селезенки, расположенной слева, в верхней части брюшной полости, позади желудка;
ощущение сытости после приема небольшого количества пищи.

Многие симптомы возникают из-за замещения нормальных кроветворных клеток костного мозга лейкозными, что вызывает:

Анемию - дефицит переносящих кислород эритроцитов, а следовательно - слабость, усталость и одышку, или ощущение нехватки воздуха.
Лейкопению - нехватку нормальных лейкоцитов и частое развитие инфекций.
Нейтропению - отсутствие достаточного количества нейтрофилов, вызывающее тяжелые бактериальные заболевания.
Тромбоцитопению - низкий уровень тромбоцитов, образование синяков и частые кровотечения, включая носовые.

Один из самых распространенных признаков хронического миелоидного лейкоза - это крайне высокий уровень лейкоцитов в крови.

Почему развивается хронический миелоидный лейкоз?

Нормальные клетки образуются и работают согласно «программе», содержащейся в их хромосомах - наборе переданных родителями генов. Некоторые из них помогают им расти и размножаться. Они называются онкогенами. Другие - супрессоры опухолей - замедляют этот процесс и в нужный момент вызывают их гибель.
В любой момент при делении одной клетки на 2 новых может произойти сбой, приводящий к «включению» первых из них, и «выключению» вторых.

В результате таких ошибок:

часть двадцать второй хромосомы меняется с небольшой областью девятой;
она укорачивается и превращается в так называемую филадельфийскую хромосому, которая обнаруживается в лейкозных клетках почти всех пациентов;
образуется особый онкоген BCR-ABL;
и в организме развивается лейкоз.

Причины подобных сбоев на сегодняшний момент не понятны - ученым известно только несколько факторов, повышающих вероятность такого события. К ним относятся:

Воздействие высокой дозы радиации, полученной в результате взрыва или аварии.
Возраст: чем старше человек, чем выше его риски.
Пол: у мужчин заболевание встречается немного чаще, чем у женщин.

По имеющимся на сегодняшний день научным данным, на шансы развития хронического миелоидного лейкоза не влияют курение, воздействие других химических веществ, питание и инфекции. Кроме того, он не передается по наследству - все связанные с ним изменения в генах возникают в течение жизни.

Диагностика хронического миелоидного лейкоза

Заболевание часто обнаруживается случайно, когда человек сдает анализы для выявления причин не связанных с ним проблем со здоровьем или во время плановой диспансеризации. Если у специалистов появляется повод подозревать наличие лейкоза, они назначают дополнительные исследования:

Общий анализ: измерение количества различных клеток крови - переносящих кислород эритроцитов, противостоящих инфекциям лейкоцитов и останавливающих кровотечения тромбоцитов. Кроме того, с его помощью определяют процент измененных клеток, не способных выполнять свои задачи.

Анализ костного мозга - важная составляющая процедуры диагностики, поскольку именно в этом органе начинает развиваться лейкоз. Его образцы получают в ходе 2 процедур, которые обычно назначаются одновременно:

Для выполнения аспирации человек ложится на бок или на живот, врач очищает и обезболивает кожу в области бедра, после чего вводит тонкую полую иглу в кость и отсасывает ее жидкое содержимое.
Как правило, затем проводится биопсия - изъятие небольшого кусочка кости и костного мозга с помощью специального инструмента.

Затем специалисты подсчитывают количество кроветворных клеток в материалах. У людей с миелолейкозом их часто оказывается много, поскольку в них содержится большое количество лейкозных клеток.
Кроме того, эти вмешательства необходимы и после постановки диагноза - с помощью их данных оценивается эффективность проводимой терапии.

Биохимический анализ крови: выявляет в ней различные химические вещества и проблемы с печенью или почками, вызванные распространением измененных клеток и побочными эффектами лекарств. Помогает понять, необходим ли человеку прием различных препаратов для корректировки уровней минералов в крови.

Генетические тесты: обнаруживают измененные хромосомы и лейкозный ген BCR-ABL. Используются для подтверждения диагноза и получения дополнительной информации о неправильных клетках.

Компьютерная томография, КТ - создание множества рентгеновских снимков, которые объединяются в одно подробное изображение. Помогает обнаруживать укрупненные лимфатические узлы - «фильтры» организма, задерживающие и обезвреживающие опасные вещества. Назначается при подозрении на поражение селезенки. Кроме того, дает врачам возможность четко направлять иглу при биопсии - взятии образцов тканей.

Магнитно-резонансная томография, МРТ - позволяет изучать состояние мягких внутренних тканей. Особенно эффективна при исследовании головного и спинного мозга.

УЗИ можно использовать для осмотра лимфатических узлов, которые расположены рядом с поверхностью тела, или для выявления увеличенных органов, таких как почки, печень и селезенка.

В онкологическом центре «Лапино-2» выполняется полная диагностика хронического миелоидного лейкоза.
Мы проводим все возможные исследования, берем анализы и быстро получаем их результаты из собственной лаборатории.
Пациентам, которые наблюдаются или проходят лечение в других клиниках, мы предлагаем услугу второго мнения - консультацию опытного врача любой специальности. Наши доктора помогут вам убедиться в правильности имеющихся заключений или выявить в них неточности.

Фазы хронического миелоидного лейкоза

Большинство видов рака классифицируется по стадиям, определяемым согласно размерам опухоли и количеству поврежденных тканей. Такая разбивка позволяет врачам представлять примерные прогнозы развития онкологии и подбирать оптимальное для каждого конкретного случая лечение.

Перспективы пациента с миелолейкозом зависят от других факторов:

фазы заболевания;
количества в костном мозге бластов, из которых образуются нормальные клетки крови;
возраста человека;
увеличения селезенки - мягкого губчатого органа размером примерно с человеческий кулак, расположенного под грудной клеткой в верхней левой части брюшной полости. Она выполняет множество функций: борется с инфекциями, фильтрует кровь и хранит некоторые ее клетки;
и данных анализов крови и костного мозга.

Хроническая фаза
Начальный этап, на котором выявляется более 90% всех случаев заболевания.
У таких пациентов обычно есть менее 10% бластов в крови и костном мозге, а симптомы очень легкие или их совсем нет. Они хорошо реагируют на стандартные схемы лечения.

Фаза акселерации
К ней относят все случаи, для которых верно любое из следующих условий:

в крови более 15%, но менее 30% бластов;
крайне низкое количество тромбоцитов, уменьшившееся не из-за лечения;
20% крови и более составляют базофилы - разновидность лейкоцитов, которые поглощают чужеродные вещества и запускают механизм аллергии - ответа организма на вторжение в него вредных веществ;
более чем 30% от всего объема крови составляют бласты и промиелоциты, которые превращаются в миелоциты;
появление новых изменений в хромосомах Хромосомы - это часть молекулы ДНК, которая хранит генетический материал человека. лейкозных клеток.

На данном этапе болезни нередко появляются такие симптомы, как повышенная температура, снижение аппетита и потеря веса. Пациенты в фазе акселерации хуже реагируют на лечение.

Бластный криз
Кровь или костный мозг содержат 20% или более бластов. Они скапливаются в этом важном органе, распространяются за его пределы в другие ткани и вызывают проблемы с аппетитом, уменьшение массы тела и лихорадку.

Лечение хронического миелоидного лейкоза

Современная медицина предлагает пациентам несколько вариантов борьбы с заболеванием. Схема лечения подбирается для каждого человека индивидуально. Она может включать в себя:

Таргетную терапию - препараты, воздействующие только на определенные изменения в тканях.
Ген BCR-ABL содержится исключительно в лейкозных клетках и отсутствует в нормальных. Он производит одноименный белок, который помогает им быстро расти и бесконтрольно размножаться. Для противодействия ему созданы специальные препараты, так называемые ингибиторы тирозинкиназы:

Иматиниб (Гливек);
Дазатиниб (Спрайсел);
Нилотиниб (Тасигна);
Бозутиниб (Бозулиф);
Понатиниб (Иклюзиг);
Асциминиб (Скембликс).

Они лучше всего работают, когда хронический миелоидный лейкоз находится в хронической фазе, но могут помочь и на более поздних этапах.
Такие лекарства не излечивают большинство пациентов полностью, из-за чего их приходится принимать постоянно. В части случаев они работают настолько хорошо, что со временем от них удается отказаться или снизить дозу.

Иммунотерапия - усиление работы иммунитета для замедления роста и деления лейкозных клеток. Включает в себя введение интерферонов - искусственно созданных препаратов, действующих как вещество, которое вырабатывается иммунной системой человека. Раньше они применялись как основное лечение, но теперь их назначают редко, так как ингибиторы тирозинкиназы дают больший эффект.

Химиотерапия - препараты, которые доставляются в вену или принимаются внутрь, попадают в кровоток и убивают измененные клетки во всех областях тела. Относительно недавно этот метод был одним из лучших способов борьбы с заболеванием, но в настоящее время он обычно используется в тех случаях, когда Иматиниб и подобные ему средства перестают работать.

Лучевая терапия - уничтожение неправильных клеток радиоактивным облучением. Как правило, назначается для воздействия на увеличенные внутренние органы, такие как селезенка, которые давят на другие ткани, вызывая дискомфорт и другие неприятные симптомы. Кроме того, она применяется для облегчения боли, вызванной повреждением костей при разрастании лейкозных клеток в костном мозге.

Хирургия. Если заболевание поражает селезенку, она укрупняется и воздействует на ближайшие структуры. Когда химиотерапия и облучение не могут ее уменьшить, проводится спленэктомия - удаление органа. Эта процедура не играет никакой роли в собственно лечении хронического миелоидного лейкоза, но снимает тяжелые симптомы и улучшает качество жизни.

Трансплантация стволовых клеток. До появления ингибиторов тирозинкиназы метод применялся часто, теперь же он рекомендуется в ограниченном количестве случаев.
Данная процедура может быть назначена очень молодым пациентам, детям, тем, у кого есть подходящий донор - например, брат или сестра, а также при отсутствии реакции организма на Иматиниб и подобные ему средства. В таких ситуациях сначала вводятся высокие дозы химиопрепаратов, убивающих максимальное количество лейкозных клеток, но повреждающих нормальные ткани костного мозга. Затем выполняется пересадка восстанавливающих их кроветворных клеток.

аутологичной, при проведении которой стволовые клетки забираются у пациента до начала лечения;
и аллогенной, предполагающей использование материала от подходящего донора.

Лечение хронического миелоидного лейкоза по фазам

Схема терапии подбирается в зависимости от этапа заболевания, возраста человека и других факторов.

Хроническая фаза
Стандартным лечением являются ингибиторы тирозинкиназы - вещества, которые не позволяют особому белку ускорять рост и размножение лейкозных клеток. К ним относятся такие препараты, как Иматиниб, Нилотиниб, Дазатиниб или Бозутиниб. Если первый из них не работает, вызывает тяжелые побочные эффекты или перестает действовать, его дозу увеличивают или назначают следующее средство.

При отсутствии хорошей реакции применяются интерферон или химиотерапия.

Части пациентов может быть назначена трансплантация стволовых клеток.

Фаза акселерации
Если человек ранее не получал никакого лечения, ему предлагается Иматиниб. Большинство людей реагируют на него хорошо, но его эффект длится не так долго, как при хронической фазе. На этом этапе часто используются более новые средства, такие как Дазатиниб и Нилотиниб.
Еще один вариант помощи - это интерферон, но он в этой фазе также работает хуже.
Для большинства молодых пациентов лучшим методом может быть аллогенная трансплантация - пересадка кроветворных клеток от подходящего донора. До ее начала часто проводится химиотерапия.

Бластный криз

Людям, которые не получали ранее никакой терапии, могут быть введены высокие дозы Иматиниба. Дазатиниб, Нилотиниб и Бозутиниб более эффективны на этой стадии, особенно если они еще не применялись. Тем, кто реагирует на данные препараты, возможно назначение трансплантации стволовых клеток.

У части пациентов измененные клетки чувствительны к химиопрепаратам. Примерно в половине таких случаев можно добиться ремиссии, или исчезновения признаков болезни.

Пересадка кроветворных клеток от донора менее эффективна, но она является единственным шансом на полную победу над лейкозом.

На данном этапе важную роль играет паллиативное лечение, направленное не на излечение, а на облегчение симптомов. Например, с помощью лучевой терапии можно уменьшить увеличенную селезенку или снять боль в пораженных костях.

Прогнозы и выживаемость при хроническом миелоидном лейкозе

Перспективы каждого человека индивидуальны и зависят от нескольких факторов - фазы, на которой было обнаружено заболевание, возраста, общего состояния здоровья и реакции на проводимое лечение.

Самым эффективным средством борьбы с хроническим миелоидным лейкозом являются ингибиторы тирозинкиназы - препараты, которые применяются с 2001 года. В связи с этим имеющаяся у медицинского сообщества информация не может считаться полной, но на сегодняшний день уже есть данные о том, что большинство из получавших их людей живы.

Научное исследование о применении Иматиниба показало, что около 90% принимавших его пациентов продолжают наблюдаться у врача через 5 лет с момента начала лечения.

Кроме того, специалистам известны факторы, которые ухудшают прогноз. К ним относятся:

фаза акселерации или бластного криза;
увеличение размеров селезенки;
поражение костей, вызванное активным ростом лейкозных клеток;
очень высокое или низкое количество тромбоцитов, необходимых для остановки кровотечений;
возраст от 60 лет;
избыток в крови базофилов, которые поглощают опасные для организма чужеродные вещества, и эозинофилов, борющихся с вредными микроорганизмами;
большое количество изменений хромосом лейкозных клеток.

Читайте также: