Синдром Фелти (Felty) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Синдром Фелти — состояние связанное с ревматоидным артритом или его осложнением. Расстройство обычно определяется наличием трех состояний: ревматоидного артрита, увеличенной селезенки (спеномелгалия) и низкого количества лейкоцитов (нейтропения). Ревматоидный артрит вызывает болезненность, скованность и воспаление суставов. Низкое количество лейкоцитов, особенно когда оно сопровождается аномально большой селезенкой, приводит к большей вероятности инфекций.

Другие симптомы, связанные с заболеванием, могут включать усталость, лихорадку, потерю веса и/или изменение цвета участков кожи (коричневая пигментация). Точная причина синдрома Фелти неизвестна. Считается, что это аутоиммунное заболевание, которое может передаваться генетически как аутосомно-доминантный признак.

Признаки и симптомы

Симптомы синдрома Фелти похожи на симптомы ревматоидного артрита. Пациенты страдают от болезненных, жестких и опухших суставов, чаще всего поражаются суставы рук, ног. У некоторых пораженных лиц синдром Фелти может развиться в течение периода, когда симптомы и физические признаки, связанные с ревматоидным артритом, стихли или отсутствуют. В этом случае заболевание может остаться недиагностированным. В более редких случаях развитие синдрома Фелти может предшествовать развитию симптомов и физических признаков, связанных с ревматоидным артритом.

Синдром Фелти также характеризуется аномально увеличенной селезенкой (спленомегалия) и аномально низким уровнем определенных лейкоцитов (нейтропения). В результате нейтропении пораженные люди становятся все более восприимчивыми к определенным инфекциям.

Люди с синдромом могут также испытывать лихорадку, потерю веса и/или усталость. В некоторых случаях у пораженных людей может быть обесцвечивание кожи, особенно страдают ноги (аномальная коричневая пигментация), язвы на голени и/или аномально большая печень (гепатомегалия).

Кроме того, у пораженных людей могут быть аномально низкие уровни циркулирующих эритроцитов (анемия), уменьшение количества тромбоцитов в циркулирующей крови, которые помогают в функциях свертывания крови (тромбоцитопения) и/или воспаление кровеносных сосудов (васкулит). В редких случаях с синдромом были связаны аномалии глаз.

Причины

Точные причины синдрома Фелти в настоящее время не ясны. Ученые считают, что аномалии клеток крови, аллергия или какое-то неизвестное нарушение иммунитета могут привести к частым инфекциям, которые обычно связаны с этим расстройством. Эти ученные считают, что синдром Фелти может быть аутоиммунным заболеванием. Аутоиммунные нарушения возникают, когда естественная защита организма (антитела) от вторжения или «чужеродных» организмов начинает атаковать собственные ткани организма, часто по неизвестным причинам.

По крайней мере, некоторые случаи заболевания считаются генетически детерминированными. Некоторые исследования семей с синдромом в течение нескольких поколений приводят клинических генетиков к выводу, что может произойти спонтанная мутация, которая передается как аутосомно-доминантный признак. Однако характер мутантного гена и его местоположение не были определены.

Хромосомы, которые присутствуют в ядре клеток человека, несут генетическую информацию каждого человека. Клетки человеческого тела обычно имеют 46 хромосом. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, а половые хромосомы обозначены X и Y. У мужчин есть одна Х и одна Y-хромосома, а у женщин две Х-хромосомы. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное «p», и длинное плечо, обозначенное «q». Хромосомы далее подразделяются на множество полос, которые пронумерованы. Например, «хромосома 11p13» относится к полосе 13 на коротком плече хромосомы 11. Пронумерованные полосы указывают местоположение тысяч генов, присутствующих в каждой хромосоме.

Генетические заболевания определяются сочетанием генов для определенного признака, которые находятся на хромосомах, полученных от отца и матери.

Доминантные генетические нарушения возникают, когда для появления заболевания необходима только одна копия ненормального гена. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пострадавшего человека. Риск передачи ненормального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности, независимо от пола ребенка.

Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген по одному признаку от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген для заболеваний, человек будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Вероятность двух родителей-носителей, передать оба дефектных гена и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% с каждой беременностью. Риск иметь ребенка, который является носителем как родители, составляет 50% с каждой беременностью. Риск для ребенка получить нормальные гены от обоих родителей и быть генетически нормальным для этой конкретной черты составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Все люди несут несколько ненормальных генов. Родители, которые являются близкими родственниками (брат и сестра), имеют больше шансов, чем несвязанные родители, иметь один и тот же аномальный ген, что повышает риск рождения детей с рецессивным генетическим расстройством.

Затронутые группы населения

По оценкам, 1-3 процентов всех пациентов с ревматоидным артритом страдают от синдрома Фелти. Это большое количество, но большинство из них остаются недиагностированными. Нарушение примерно в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Синдром Фелти встречается не так часто среди лиц африканского происхождения, как среди европеоидой расы. Расстройство обычно поражает людей в возрасте 50-70 лет.

Близкие расстройства

Дифференциальный диагноз синдрома Фелти может включать саркоидоз, амилоидоз, реакции на определенные лекарства и/или миелопролиферативные нарушения.

Диагностика

Синдром Фелти обычно диагностируется в результате тщательной клинической оценки, подробного анамнеза пациента и выявления классической триады физических признаков (т.е. наличия ревматоидного артрита, низкого уровня лейкоцитов и спленомегалии).

Стандартные методы лечения

Лечение синдрома Фелти является симптоматическим и поддерживающим. Ревматоидный артрит следует лечить так же, как и при отсутствии синдрома Фелти (например, постельным режимом, соответствующими упражнениями, термотерапией, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), пеницилламином и т.д.).

Во многих случаях лечение может включать удаление селезенки (спленэктомия). Спленэктомия оказывала благотворное влияние на анемию, тромбоцитопению, нейтропению и/или хронические инфекции, часто связанные с синдромом Фелти. Однако, согласно медицинской литературе, долгосрочная ценность этой процедуры еще не ясна.

Прогноз и осложнения

Хотя у многих людей заболевание протекает бессимптомно, у других возникают симптомы и могут развиться опасные для жизни инфекции. Легочные и кожные инфекции являются распространенными. Смертность и заболеваемость в значительной степени зависят от уровня истощения, вызванного лежащим в основе ревматоидного артрита (РА), а также от степени иммуносупрессивной терапии, используемой при лечении как РА, так и синдрома Фелти. В одном исследовании, проведенном в юго-западной Англии, из 32 пациентов с синдромом 5 пациентов умерли от подавляющей бронхопневмонии в течение среднего периода наблюдения 5,2 лет.

Синдром Фелти

Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий основную триаду признаков: ревматоидный артрит, спленомегалию и лейкопению. Кроме перечисленных симптомов, течение синдрома Фелти сопровождается лихорадкой, мышечной атрофией, пигментацией и язвами на коже голеней, полисерозитом, полиневропатией, эписклеритом, лимфаденопатией, гепатомегалией, склонностью к инфекционным заболеваниям. В диагностике синдрома Фелти решающее значение придается наличию в анамнезе ревматоидного артрита и лабораторным показателям (высоким титрам РФ, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении и др.). Лечебный алгоритм при синдроме Фелти включает назначение кортикостероидов (солей лития или золота, D-пеницилламина), плазмафереза; проведение спленэктомии.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Фелти - самостоятельный вариант суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита, сочетающий в себе полиартрит, лейкопению, увеличение селезенки (спленомегалию), пигментацию кожи и другие клинико-лабораторные признаки. Синдром Фелти развивается примерно у 1-5% больных ревматоидным артритом. В самостоятельную нозологию заболевание дифференцировано в 1929 году. Среди заболевших преобладают женщины (соотношение полов 3:1) в возрасте старше 40-50 лет. В ревматологии синдром Фелти встречается крайне редко, поэтому в вопросах этиологии, патогенеза, диагностической и лечебной тактики данной патологии остается много пробелов.

Этиология синдром Фелти изучена еще в меньшей степени, чем ревматоидного артрита. Известно, что синдром является HLA-DRw4 ассоциированным заболеванием. Механизм развития нейтропении объясняется тем, что образующиеся в организме больных с синдромом Фелти циркулирующие иммунные комплексы, нарушают функции нейтрофилов и активизируют их фагоцитоз, главным образом, в селезенке. Подтверждением тому служит обнаружение в цитоплазме нейтрофилов депозитов, содержащих иммуноглобулины (IgG, IgM) и комплемент, а также специфические антитела к лейкоцитам (в т. ч. антигранулоцитарные антитела). Кроме этого, в возникновении нейтропении предполагается участие гуморальных и клеточных факторов иммунитета, угнетающих лейкопоэз в костном мозге.

Симптомы синдрома Фелти

Синдром Фелти возникает у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом (т. е. с положительным ревматоидным фактором) в среднем спустя 10 лет после поражения суставов. Суставная симптоматика характеризуется развитием полиартрита с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Характерно наличие и других проявлений ревматоидного артрита: подкожных узелков, лихорадки, полиневропатии, амиотрофии, генерализованного лимфаденита. Кроме этого, системные висцеральные поражения при синдроме Фелти включают миокардит, полисерозит, эписклерит, гепатомегалию. Селезенка на ощупь плотная, безболезненная; ее размеры обычно увеличиваются значительно, а вес в среднем в 4 раза превышает норму.

В половине случаев развивается синдром Шегрена; возможно появление пигментации и язв на коже голеней. Вследствие лейкопении и угнетения иммунитета больные с синдромом Фелти склонны к инфекционной заболеваемости: повторным ОРВИ, пневмониям, рецидивирующим пиодермиям и пр. Течение синдрома Фелти может осложниться разрывом селезенки, портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, амилоидозом.

Основу для постановки клинического диагноза составляет сочетание ревматоидного полиартрита и спленомегалии. Для общего анализа крови характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Иммунологическое исследование крови при синдроме Фелти обнаруживает высокие титры РФ, наличие антинуклеарных антител (особенно антигранулоцитарных АТ), ЦИК, гипергаммаглобулинемию (повышение IgG и IgM). По данным миелограммы выявляется миелоидная гиперплазия костного мозга со сдвигом в сторону незрелых клеточных элементов. Данные инструментальных исследований (УЗИ суставов, рентгенографии, МРТ и КТ) малоинформативны. Синдром Фелти следует дифференцировать с лимфомами, саркоидозом, циррозом печени, гепатолиенальным синдромом.

Лечение синдрома Фелти

Поиск путей эффективного лечения синдрома Фелти продолжается. В настоящее время для стимуляции гранулоцитопоэза используются препараты лития, однако их применение может вызывать побочные эффекты: тремор, тубуло-интерстициальный нефрит, гипотиреоз. С целью уменьшения риска развития интеркуррентных инфекций целесообразно введение гранулоцитостимулирующего фактора. В рамках терапии, направленной на блокирование образования антигранулоцитарных AT, показано назначение глюкокортикоидов, базисных препаратов (D-пеницилламина, солей золота, метотрексата), проведение плазмафереза. При выраженной лейкопении и спленомегалии показана спленэктомия, однако у четверти больных даже после удаления селезенки нейтропения рецидивирует. Профилактика синдрома Фелти не разработана; прогноз весьма серьезный. Синдром Фелти увеличивает риск возникновения неходжкинских лимфом.

Синдром Фелти - достаточно редкое заболевание, характеризуемое триадой признаков: ревматоидным артритом, лейкопенией и спленомегалией.

Заболеваемость оценивается на уровне 1-3% пациентов с РА, возникает в среднем после 10-15 лет истории основого заболевания.

Примерно в 3 раза чаще встречается у женщин 30-50 лет, у мужчин манифестирует раньше.

Патофизиология синдрома Фелти до сих пор не очень хорошо изучена, была предложена гипотеза, что аутоиммунный ответ против антигенов нейтрофилов может быть основным механизмом патогенеза. Повышенная частота инфекций может стимулировать реакцию нейтрофилов, которая включает процесс деиминации гистонов и "выталкивание" хроматина из клетки. Нейтрофильные внеклеточные ловушки хроматина, содержащие деиминированные гистоны, в комплексе с бактериальными адъювантами, наиболее вероятно являются антигенным триггером для продукции аутоантител к деиминированным гистонам. Эти аутоантитела или их иммунные комплексы могут дополнительно стимулировать нейтрофилы, что приводит в итоге к истощению зрелых нейтрофилов. Более высокая частота анти-гистоновых аутоантител обнаружена у пациентов с синдромом Фелти. Около 95% пациентов с синдромом Фелти имеют аллели класса MHC II HLA-DR4.

Характерный признак данной болезни - частые повторные инфекционные заболевания, из которых наиболее часто отмечают ангину. В период обострения, возникающего, как правило, после очередной вспышки инфекции, состояние больных ухудшается, появляется гипертермия.

У подавляющего большинства пациентов в крови обнаруживают антитела к гранулоцитам, нередко выявляют также умеренную анемию и тромбоцитопению.

В тяжелых случаях отмечают агранулоцитоз.

Синдром Фелти отличается от ревматоидного артрита более выраденным артритом и внесуставными проявлениями. Дифференциальная диагностика также включает в себя лимфоцитарный лейкоз, системную красную волчанку, болезнь Стилла, суставной бруцеллез и хронический бактериальный эндокардит.

Основные ЛС для лечения синдрома Фелти - метотрексат и парентеральные соли золота. Монотерапия ГК (глюкокортикоидами) в дозе 30 мг/сут и более приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижения дозы ГК до поддерживающей.

У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии по обычной схеме.

Спленэктомия эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно при сочетании синдрома Фелти с частыми инфекционными заболеваниями и трофическими язвами нижних конечностей. Выраженное увеличение количества лейкоцитов в крови отмечают уже через 2-3 сут после операции. Лечение ревматоидного полиартрита проводят по общепризнанным схемам.

Ритуксимаб был использован в качестве терапии второй линии у пациентов с рефрактерным синдромом Фелти.

Синдром Фелти имеет плохой прогноз, так как рецидивирующие инфекции может способствовать росту смертности.

ФЕЛТИ СИНДРОМ

ФЕЛТИ СИНДРОМ (A. R. Felty, американский врач, родился в 1895 году) — форма ревматоидного артрита, характеризующаяся, помимо поражения суставов, нейтропенией и спленомегалией. Впервые синдром описан Фелти в 1924 году.

По данным Шорта (I. A, Short, 1957) с сотрудниками, Фелти синдром наблюдается менее чем у 1% больных ревматоидным артритом (см.). Болеют чаще женщины в возрасте 50 лет и старше.

Этиология и патогенез

Механизм возникновения сложен и до конца не изучен. Происхождение нейтропении (см. Лейкопения) связывают с несколькими причинами. С одной стороны, циркулирующие иммунные комплексы, в большом количестве обнаруживаемые у больных с Фелти синдромом, могут нарушать функции нейтрофилов, способствуя их ускоренному фагоцитозу прежде всего в селезенке. Это подтверждается работами В. А. Насоновой и сотр. (1980), Харда (E. R. Hurd, 1977), которые обнаружили в цитоплазме нейтрофилов включения, состоящие из иммуноглобулинов и комплемента. Не исключено, что основную роль в этом процессе играют специфические антитела к лейкоцитам, в том числе и нейтрофильным, обнаруживаемые у больных с Фелти синдромом. Предполагают также, что в развитии нейтропении принимают участие гуморальные и клеточные факторы, угнетающие созревание лейкоцитов в костном мозге.

Клиническая картина

Синдром Фелти развивается у больных ревматоидным артритом, как правило, при наличии в сыворотке крови ревматоидного фактора (см.) в среднем через 10 лет от начала заболевания. Поражение суставов характеризуется типичным для классического ревматоидного артрита полиартритом преимущественно мелких суставов кистей и стоп, степень выраженности которого может быть различной.

У больных с Фелти синдромом часто обнаруживаются различные системные проявления ревматоидного артрита: подкожные узелки, полиневропатия (см. Невропатия в неврологии), выраженная мышечная атрофия (см. Атрофия мышечная), быстрая потеря веса, лихорадка, эписклерит (см. Склерит), генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, полисерозит (см.), миокардит (см.). Более чем у половины больных отмечаются признаки синдрома Шегрена (см. Шегрена синдром). Снижение основных функций лейкоцитов — фагоцитоза, хемотаксиса, бактерицидной активности— объясняет повышенную частоту возникновения инфекционных заболеваний при данном синдроме.

Размеры селезенки обычно увеличены значительно (см. Спленомегалия), ее вес в среднем в 4 раза больше нормы. Возможен Фелти синдром и без спленомегалии. На ранних стадиях развития синдрома лейкопения может быть непостоянной.

Диагноз не вызывает затруднений. Его ставят на основании появления у больных ревматоидным артритом нейтропении и спленомегалии. В крови обнаруживают лейкопению (менее 2000 лейкоцитов в 1 мкл крови) и нейтропению. Степень лейкопении и нейтропении может колебаться. При исследовании красного костного мозга в большинстве случаев выявляют миелоидную гиперплазию с относительным увеличением количества незрелых форм. Для больных с Фелти синдромом характерно нарушение гуморального звена иммунитета. Как правило, в сыворотке крови обнаруживают ревматоидные факторы в высоких титрах, гипергаммаглобулинемию, особенно повышение IgG и IgM (см. Иммуноглобулины). Часто выявляют антинуклеарные антитела, особенно антигранулоцитарные, циркулирующие иммунные комплексы промежуточного типа. В нейтрофилах крови методом иммунофлюоресценции (см.) можно обнаружить крупные включения, состоящие из IgG, IgM и комплемента. Подобные включения при инкубировании появляются и в донорских лейкоцитах, если их предварительно обработать сывороткой крови больных с Фелти синдромом.

Дифференциальную диагностику проводят с миелопролиферативными заболеваниями (см.), при выраженной лимфаденопатии — с лимфомами (см. Лимфома), саркоидозом (см.), туберкулезом (см.), а при гепатомегалии — с циррозом печени (см.).

Лечение

Лечение разработано недостаточно. При развитии Фелти синдрома обычно применяют кортикостероиды в средних дозах (20—30 мг преднизолона в сутки). Однако при снижении дозы, как правило, вновь развивается лейкопения и нейтропения. Описаны случаи успешного применения солей лития, которые способны стимулировать лейкоцитопоэз. Результаты длительного применения лития при Фелти синдроме неизвестны, использование препарата ограничено из-за побочных реакций.

Больным с выраженной нейтропенией, спленомегалией и частыми инфекциями показана спленэктомия (см.). У большинства больных она приводит к нормализации уровня лейкоцитов и нейтрофилов в крови, однако у части больных [около 24% по обзорным данным Ринольса (R. Rinols)] эффект операции нестойкий.

Не решен вопрос о целесообразности применения при Фелти синдроме таких наиболее эффективных в лечении ревматоидного артрита средств как соли золота, D-пенициламин и цитотоксические иммунодепрессанты, так как они способны вызывать лейкопению. Тем не менее, в отдельных наблюдениях установлено, что, подавляя активность ревматоидного артрита, эти препараты способны уменьшать и выраженность проявлений Фелти синдрома.

Прогноз серьезен, особенно в случае присоединения инфекционных заболеваний.

Профилактика не разработана.

Библиогр.: Насонова В. А., Уметова М. Д. и Сперанский А. И. Клинико-иммунологические особенности синдрома Фелти, Тер. арх., т. 52, № 4, с. 105, 1980, библиогр.; Decker J. L. а. P 1 о t z Р. Н. Extra-articular rheumatoid disease, в кн.: Arthritis and allied conditions, ed. by D. J. Me Carty, p. 470, Philadelphia, 1979; F e 1 t у A. R. Chronic arthritis in the adult, associated with splenomegaly and leucopenia, Bull. Johns Hopk. Hosp., v. 35, p. 16, 1924; К e 1-1 e у W. N. a. o. Textbook of rheumatology, p. 964, Philadelphia, 1981.

Синдром Фелти (Felty) - синонимы, авторы, клиника

Статья посвящена дискуссионной проблеме, обусловленной отсутствием в медицинской литературе консенсуса относительно формулировки диагноза синдрома Фелти (СФ), являющегося ревматоидным артритом (РА) с внесуставными (гематологическими) проявлениями. При СФ в большинстве случаев наблюдается типичное для РА поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп разной степени выраженности. Часто обнаруживаются внесуставные проявления РА: подкожные узелки, полиневропатия, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, полисерозит, миокардит, признаки синдрома Шегрена. Повышенная частота возникновения инфекционных заболеваний объясняется снижением основных функций лейкоцитов (фагоцитоза, хемотаксиса, бактерицидной активности). Значительно увеличиваются размеры селезенки, в среднем ее вес при этом синдроме
в 4 раза больше нормы. Диагноз ставят на основании появления у больных РА нейтропении и спленомегалии. В статье обсуждается вопрос унификации формулировки диагноза, которая позволила бы улучшить не только статистический учет, но и мониторинг этой патологии.

Ключевые слова: синдром Фелти, ревматоидный артрит, внесуставные проявления ревматоидного артрита, нейтропения, лейкопения, спленомегалия.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow

The article is devoted to a controversial issue caused by the lack of consensus in the medical literature regarding the Felty’s syndrome (FS) diagnosis formulation, which actually is rheumatoid arthritis (RA) with extra-articular (hematological) manifestations. In most FS cases, there is a typical for RA damage of predominantly hands and feet small joints of varying severity. The following extra-articular RA manifestations are the most common: subcutaneous nodules, polyneuropathy, generalized lymphadenopathy, hepatomegaly, polyserositis, myocarditis, Sjogren’s syndrome signs. An increased incidence of infectious diseases is explained by a decrease in the leukocytes main functions (phagocytosis, chemotaxis, bactericidal activity). The spleen size increases significantly, with an average of 4 times its normal weight with this syndrome. The diagnosis is made on the basis of the neutropenia and splenomegaly manifestations in patients with RA. The article deals with the unification question of the diagnosis formulation, which would allow not only to improve statistical accounting but also to monitor this pathology.

Keywords: Felty’s syndrome, rheumatoid arthritis, extra-articular rheumatoid arthritis manifestations, neutropenia, leukopenia, splenomegaly.
For citation: Muraviev Yu.V. Felty’s syndrome diagnosis issue and its formulation problem. RMJ. Medical Review. 2019;4(I):2-3.

Для цитирования: Проблема диагностики и формулировки диагноза синдрома Фелти. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(4(I)):2-3.

Статья посвящена проблеме, обусловленной отсутствием в медицинской литературе консенсуса относительно формулировки диагноза синдрома Фелти, являющегося ревматоидным артритом с внесуставными (гематологическими) проявлениями.

Введение

В 1924 г. 29-летний американский врач Augustus Roi Felty впервые описал пятерых больных с поразительно похожими симптомами: артритом, спленомегалией и лейкопенией [1]. Спустя 8 лет этот симптомокомплекс после проведения первой спленэктомии стали называть синдромом Фелти (СФ) [2]. Выделение СФ обосновывалось повышенной склонностью таких больных к бактериальной инфекции [3, 4]. Согласно определению, которое приводится академиком В.А. Насоновой в Большой медицинской энциклопедии, СФ — форма ревматоидного артрита (РА), характеризующаяся помимо поражения суставов нейтропенией и спленомегалией [5]. Нейтропению связывали с обнаруживаемыми в большом количестве циркулирующими иммунными комплексами, которые могут нарушать функции нейтрофилов, способствуя их ускоренному фагоцитозу, прежде всего в селезенке [6]. Не исключается большая роль специфических антител к лейкоцитам, в т. ч. нейтрофильным [5]. При СФ в большинстве случаев наблюдается типичное для РА поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп разной степени выраженности. Часто обнаруживаются внесуставные проявления РА: подкожные узелки, полиневропатия, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, полисерозит, миокардит, признаки синдрома Шегрена. Повышенная частота возникновения инфекционных заболеваний объясняется снижением основных функций лейкоцитов (фагоцитоза, хемотаксиса, бактерицидной активности). Значительно увеличиваются размеры селезенки, в среднем ее вес при этом синдроме в 4 раза больше нормы. Диагноз ставят на основании появления у больных РА нейтропении и спленомегалии. Дифференциальную диагностику проводят с миелопролиферативными заболеваниями, лимфомами, саркоидозом, туберкулезом, при гепатомегалии — с циррозом печени [5].

Примеры формулировки диагноза синдрома Фелти

У врачей, встречающихся с сочетанием у больного РА, нейтропении и спленомегалии, характерным для СФ, обычно возникают проблемы с формулировкой диагноза, что наглядно подтверждается примерами из выписных эпикризов:
Ю. А., 1963 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность умеренная (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия 3), синдром Фелти (гепатоспленомегалия, лейкопения в анамнезе), АЦЦП (+), ФК II.
З. М., 1957 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит по типу синдрома Фелти (лейкопения за счет нейтропении, спленомегалия), серопозитивный, неэрозивный, рентгенологическая стадия 2, АЦЦП (+), ФК2.
В. М., 1959 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 2 (DAS28=4,48), эрозивный (рентгенологическая стадия IV), с системными проявлениями (синдром Фелти, гепатоспленомегалия, нейтро- и тромбоцитопения, лейкопения), АЦЦП (+), ФК2.

Приведенные примеры диагнозов делают невозможным статистический анализ СФ, хотя указание на него имеется в каждом из них. Вышеуказанные затруднения с оформлением диагноза и последующим статистическим анализом, по-видимому, обусловлены тем, что в медицинской литературе СФ характеризуется как внесуставное проявление, осложнение или особая форма РА. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, «синдром Фелти, ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией» (код М05.0) представлен в разделе «Серопозитивный ревматоидный артрит» (код М05) как самостоятельная болезнь [7]. В Российских клинических рекомендациях «Ревматология» в разделе «Ревматоидный артрит» также можно прочесть: «Особые клинические формы ревматоидного артрита: синдром Фелти» (М05.0) [8, 9]. В действительности клиническое состояние, которое называют СФ, является сочетанием РА и таких внесуставных проявлений, как лейкопения (нейтропения) и спленомегалия.

Варианты клинического течения синдрома Фелти

Ряд авторов считают СФ вариантом тяжелого серопозитивного РА, развившимся после длительного течения примерно у 1% больных и характеризующимся рецидивами локальной и системной инфекции — основной причины смертности при этой патологии [3, 4, 10-13]. Обычно это больные 55-65 лет, преимущественно (60-70%) женщины, со средней длительностью артрита 10-15 лет до возникновения нейтропении и спленомегалии.
Полная триада (РА, нейтропения, спленомегалия) не является абсолютным критерием, но стойкая лейкопения и нейтропения с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5×109/л обязательны для того, чтобы классифицировать заболевание как CФ [12]. В действительности нейтропения является наиболее распространенным и важным признаком СФ, в отличие от спленомегалии, которая наблюдается не всегда и не одновременно с нейтропенией [14]. Лейкопенией считают количество лейкоцитов менее 3×109/л с абсолютным числом нейтрофилов менее 2,0×109/л [15], но наибольшее число инфекций наблюдалось при развитии состояния агранулоцитоза, когда число нейтрофилов равнялось 0,5×109/л [14]. Описаны случаи СФ без вовлечения суставов 18. Причем у отдельных больных суставной синдром развивался спустя 9 мес. — 10 лет после возникновения нейтропении. Обращает на себя внимание выраженная деструкция суставов при минимальных проявлениях или отсутствии синовита. Так, из 100 больных СФ, наблюдавшихся в клинике Mayo в течение 5 лет, 35 не потребовалось лечения из-за отсутствия симптомов артрита [3, 12, 17]. СФ может быть асимптоматичным, но обычно проявляется локальной или системной инфекцией, а кожа или легкие наиболее часто инфицируются [19]. Повышение частоты инфекций — наиболее важное следствие нейтропении [15, 19, 20], приводящее к нарастанию смертности [21]. Поэтому очень важен правильный диагноз, поскольку рецидивы бактериальной инфекции можно эффективно контролировать, а неактивная болезнь суставов может отвлечь внимание клиницистов от нейтропении.

Заключение

Таким образом, СФ, который наблюдается как до возникновения поражения суставов, так и после многолетнего течения серопозитивного РА, согласно современным представлениям, целесообразно считать РА с внесуставными проявлениями (нейтропения, спленомегалия) [9, 22-24] и отражать это в диагнозе следующим образом: синдром Фелти (М05.1): ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность I, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), с внесуставными проявлениями (нейтропения, спленомегалия), ФК II. Применение унифицированной формулировки диагноза позволит улучшить не только статистический учет, но и мониторинг этой патологии.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: