Синдром кератоза - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ФГУ "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования"

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Диагностика синдрома кератита-ихтиоза-глухоты (КИД-синдром)

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(3): 58‑61

Маркова Т.Г., Бражкина Н.Б., Близнец Е.А., Поляков А.В., Таварткиладзе Г.А. Диагностика синдрома кератита-ихтиоза-глухоты (КИД-синдром). Вестник оториноларингологии. 2012;77(3):58‑61.
Markova TG, Brazhkina NB, Bliznetz EA, Poliakov AV, Tavartkiladze GA. Diagnostics of keratitis-ichthyosis-deafness syndrome (KID- syndrome). Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(3):58‑61. (In Russ.).

Синдром кератита-ихтиоза-глухоты (КИД) — это редкая форма эктодермальной дисплазии (генодерматоз), обусловленная определенными мутациями в гене GJB2 (ген коннексина 26) с характерным поражением кожи, волос, органа зрения и слуха. Основными клиническими проявлениями являются сосудистый кератит, тяжелая сенсоневральная тугоухость и прогрессирующая эритрокератодермия (номер в каталоге наследственных заболеваний OMIM 148210). Обозначение КИД (первые буквы английских слов кератит, ихтиоз, глухота) впервые предложили B. Skinner и соавт. в 1981 г. [1, 2] для триады клинических признаков, которая указывала на нарушение в развитии и дифференцировке многослойного плоского эпителия.

Кератодермию и сенсоневральную тугоухость могут сопровождать другие отчетливые признаки, такие как круговые сужающие полоски на пальцах и псевдодактилолизис при аутосомно-доминантном синдроме Фонвинкеля, также известном как уродующая кератодермия (OMIM 124500). Клиника синдрома была описана K. Vohwinkel еще в 1929 г., а генетические исследования в 1997 г. обнаружили у пациентов доминантные мутации все в том же гене коннексина 26 [1].

В 2005 г. A. Janecke и соавт. [11] выявили мутацию D50N в гетерозиготном состоянии у 3 австрийских пациентов с признаками КИД-синдрома. Авторы обратили внимание на значительные вариации в тяжести проявлений. Данная мутация не была обнаружена у 500 и более человек контрольной выборки.

В 2007 г. G. Nyguist и соавт. [12] сообщили о 32-летней женщине афро-американского происхождения с признаками КИД-синдрома. Она имела тяжелый гидрогенит паховой области и расслаивающий целюлит кожи головы. В 28 лет у пациентки была диагностирована плоскоклеточная карцинома в области гидрогенита. В ходе генетического обследования была обнаружена мутация D50N в гене коннексина 26. Все эти результаты показали, что существует частая мутация, которая имеет аутосомно-доминантную природу.

Изучение свойств мутантного белка in vitro показало, что он не способен стимулировать образование щелевых контактов между соседними клетками, что нарушает функцию коннексиновых каналов. G. Richard и соавт. [8] пришли к заключению, что доминантные мутации в гене GJB2 могут препятствовать нормальной работе системы щелевых контактов в эпителии эктодермального происхождения, в том числе и в тканях органа Корти. В результате действия изученных мутаций возникают множественные фенотипы: несиндромальная сенсоневральная тугоухость, синдромальная сенсоневральная тугоухость с ладонно-подошвенной кератодермией, КИД-синдром. Замечено, что при КИД-синдроме возможно снижение защитной функции кожных покровов и увеличение канцерогенного потенциала. Причиной такой склонности может быть тот факт, что коннексиновым каналам принадлежит не только решающая роль в эпителиальном гомеостазе и дифференцировке, но также и в иммунном ответе и эпидермальном карциногенезе.

В силу особенностей клинической картины, тяжести кожных проявлений в большинстве статей, посвященных КИД-синдрому, нет полных данных о состоянии органа слуха. Непонятно, у всех ли носителей мутации есть тугоухость и какова тяжесть нарушений. Согласно R. Hennekam и H. Caceres-Rios [2, 3], двусторонняя сенсоневральная тугоухость присутствует у 90% пациентов с КИД-синдромом и имеет врожденный характер, эритрокератодермия встречается у 89% пациентов, гиперкератоз ладоней и стоп отмечен у 41% больных. При патоморфологическом исследовании внутреннего уха у ребенка с КИД-синдромом A. Griffith и соавт. [13] описали классическую аномалию развития внутреннего уха, известную как кохлео-саккулярная дисплазия Шейбе или недоразвитие мембранозной части улитки и sacculus на фоне нормально развитых костного лабиринта и вестибулярной части внутреннего уха. Орган Корти состоял из недифференцированных клеток, число клеток в сосудистой полоске превышало обычное, мембрана Рейснера была частично разрушена, текториальная мембрана деформирована и погружена в окружающие клетки, внутренняя спиральная борозда и спиральное возвышение отсутствовали. Спектр кожных проявлений широк. Ладонно-подошвенный кератоз характеризуется генерализованным утолщением кожи или симметрично расположенными эритематозными или гиперкератозными бляшками. Фотофобия, кератит и прогрессирующая неоваскуляризация роговицы описаны в 79% случаев и часто проявляются в более позднем возрасте, чем нарушение слуха и кожная симптоматика. Среди пациентов отмечены повышенная восприимчивость слизистых оболочек и кожи к инфекциям, а также сквамозно-клеточные карциномы [3]. В 10—23% случаев возможно врожденное отсутствие волос, но, как правило, волосы редкие, тонкие и тусклые. В единичных случаях при КИД-синдроме у пациентов наблюдали частичную лейконихию или узловатые пальцы [4]. Последнее указывает на то, что клиника синдрома частично перекрывается проявлениями другого заболевания, известного как синдром Барта—Памфри. Характерны аутосомно-доминантный тип наследования, сенсоневральная тугоухость, ладонно-подошвенный кератоз, узловатые пальцы и лейконихия. Исследователи показали значительную вариабельность клинических проявлений и также обнаружили у пациентов с данным синдромом мутацию в гене GJB2 [6]. Сегодня этот синдром признан как отдельная форма эктодермальной дисплазии и синдромальной кератодермии. Из вышесказанного следует, что клинические признаки синдрома Барта—Памфри частично совпадают с проявлениями синдрома Фонвинкеля и КИД-синдрома.

Согласно результатам исследований, молекулярной причиной синдромов Фонвинкеля, Барта—Памфри и КИД-синдрома являются определенные мутации в гене GJB2, что говорит о патогенетической однородности и этиологической взаимосвязи этих заболеваний [8, 14]. Таким образом, мутации в гене коннексина 26 ответственны, по крайней мере, за 5 кожных заболеваний, при которых отмечается нарушение слуха, а также за доминантную несиндромальную тугоухость (локус DFNA3), что характеризует плейотропный эффект мутаций (см. таблицу). Заболевания эти, как мы уже отмечали, совпадают по некоторым клиническим признакам, охватывая широкий спектр проявлений. Различия связаны лишь с тем, какие органы поражены и какова тяжесть клинических симптомов.

M. van Steensel и соавт. [14] в 2004 г. описали пациента с фенотипом, который был схож с клинической картиной синдрома Клустона и характеризовался двусторонней глухотой, тонкими, редкими волосами, дистрофией ногтей и умеренной эритрокератодермией. Генетическое обследование показало, что данный фенотип вызван гетерозиготным состоянием новой миссенс-мутации в позиции 42 гена GJB2, которая приводит к замене аспарагина на лизин (N14K). Известно, что синдром Клустона (Clouston syndrome) связан с мутациями в гене GJB6 (коннексина 30). Врожденное тяжелое нарушение слуха не относится к клиническим проявлениям синдрома. Обнаруженная мутация находится в гене коннексина 26 в непосредственной близости от 12 и 17 кодонов, мутации в которых описаны при КИД-синдроме (мутации G12R и S17F). Тем не менее фенотип, наблюдаемый у пациента и связанный с мутацией N14K, отличался от фенотипа, характерного для КИД-синдрома. В частности, в ходе обследования было отмечено отсутствие кератита, только умеренная эритрокератодермия, незначительный гипотрихоз волосистой части головы, тонкие, светлые, прямые волосы, а также ломкие, хрупкие ногти. На волосистой части головы присутствовали эритематозные пятна с четкими границами и с некоторым шелушением. На шее имелась папулезная экзантема, другие признаки атопической экземы не были выявлены. Авторы отмечали, что кожа ребенка имела специфические реакции на приложение коричневого клейкого бандажа в виде резко разграниченных красных пятен, которые разрешались спонтанно. Обращали на себя внимание глубоко посаженные глаза и незначительно выступающий лоб, а также дистрофия всех ногтевых пластинок. Никакие другие отклонения не были обнаружены. Сложность диагностики в данном случае была связана с тем, что дистрофия ногтей и гипотрихоз указывают на синдром Клустона, тогда как генетические анализы предполагают диагноз синдрома кератита-ихтиоза-глухоты. Авторы не смогли объяснить обнаруженное явление.

Клиническое наблюдение. Нами проконсультирована девочка 4 лет с врожденной двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени, пограничной с глухотой. Родители обратили внимание на отсутствие реакции на звук в возрасте 6 мес. Тем не менее только в возрасте 2 лет по месту жительства была диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость. Ребенок был обследован в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования в возрасте двух с половиной лет. Диагноз — двусторонняя сенсоневральная глухота. В 2008 г. ребенку была проведена кохлеарная имплантация в возрасте 2 лет и 6 мес. Реабилитация проходит успешно. В анамнезе ребенка с рождения отмечались признаки атопического дерматита, дерматолог описывал очаговые изменения. Мать ребенка считала тугоухость и кожные проявления врожденными. При первичном осмотре обращено внимание на необычную внешность ребенка: глубоко посаженные глаза, сухость кожных покровов по всему телу, особенно на наружной поверхности плеч и внутренней поверхности ладоней, гипотрихоз волосистой части головы, тонкие светлые волосы. На фоне сухих ладоней была отмечена мелкая исчерченность тенера и гипотенера. Внешность ребенка резко отличалась от внешности матери и отца. Учитывая врожденный характер тугоухости, ребенок был направлен на диагностику гена CJB2. При проведении анализа нуклеотидной последовательности гена коннексина 26 была обнаружена замена гуанина на аденин в 148 позиции, которая приводит к аминокислотной замене D50N. Поскольку, согласно данным литературы, данная мутация является причиной КИД-синдрома и обладает доминантным эффектом, то анализ на мутацию был проведен и родителям ребенка. Родители девочки не имели клинических признаков синдрома. Мутация, выявленная у ребенка, у родителей отсутствовала.

При повторном осмотре девочки самыми яркими клиническими проявлениями были сухая кожа, «мятые» сухие ладошки, редкие и депигменитированные светлые волосы на голове, включая брови и ресницы, умеренная гипоплазия ногтевых пластинок. Признаки кератита отсутствовали. Мама предоставила нам фотографии девочки в возрасте до года, где отчетливо видны характерные изменения кожи ладоней, утолщение кожи тыльной поверхности по типу апельсиновой корки. Мы пришли к выводу, что имеем дело со стертыми, легкими клиническими проявлениями КИД-синдрома. Описанный нами фенотип, как и в работе M. van Steensel и соавт. [14], напоминает клиническую картину синдрома Клустона, для которого характерны гипотрихоз, гипоплазия ногтевых пластинок, но не характерны явления кератита. При этом врожденная тяжелая тугоухость не является клиническим признаком синдрома Клустона, а генетической основой на сегодняшний день считаются мутации в гене коннексина 30.

Генетическая гетерогенность — основная проблема для диагностики несиндромальных нарушений слуха. Высокая частота нарушений слуха, связанных с геном коннексина 26, среди врожденных нарушений слуха упрощает первый этап молекулярной диагностики наследственных нарушений слуха.

Описанный нами случай подтверждает, что генетическое консультирование ранней детской тугоухости должно начинаться с анализа гена коннексина 26 для исключения любых неожиданных результатов или возможных совпадений. Кроме того, необходимо внимательно относиться к кожным проявлениям при консультировании детей с врожденной тугоухостью.

Еще в 1976 г. в предисловии к книге «Метаболические и генетические нарушения слуха» Б. Конигсмарк и Р. Горлин писали: «Исследования в области наследственной глухоты являются важным этапом в изучении и последующем отграничении достоверных синдромов от тех, которые не выдержат испытания временем. Тот факт, что пока не установлены этиология и патогенез заболевания, болезнь вряд ли можно предотвратить или эффективно лечить, является аксиомой в медицине» [15]. Молекулярно-генетические исследования позволяют нам сегодня говорить о патогенезе отдельных форм сенсоневральной тугоухости, о взаимоотношении генотипа и фенотипа, что в дальнейшем откроет новые возможности профилактики и лечения.

Кератома: симптомы, лечение, профилактика

Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.

Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.

Что такое себорейный кератоз

Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]

Эпидермис - верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома - очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.

У кого чаще появляются кератомы

Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.

Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.

Где наиболее часто образуются кератомы

В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.

Факторы риска себорейного кератоза

1. Солнечный свет. Как минимум одно исследование показывает связь между появлением кератом и воздействием ультрафиолета [3], хотя есть работы, подвергающие сомнению это утверждение. [2]
2. Генетическая предрасположенность. Есть несколько описанных случаев семей с наследуемым большим количеством кератом, иногда в очень молодом возрасте [4].
3. Вирус папилломы человека. Имеются указания, что на поверхности многих кератом методом ПЦР можно обнаружить ДНК вируса папилломы человека [4]. В то же время нельзя не отметить, что те же фрагменты ДНК ВПЧ обнаруживаются и на неизмененной коже. Роль ВПЧ в развитии кератом в настоящее время достаточно спорная.
4. Нарушения иммунитета. Возникновение и прогрессирование очагов себорейного кератоза возможно у пациентов в состоянии иммуносупрессии [15]. К иммунодефициту может привести длительный прием глюкокортикостероидных гормонов.

Как выглядит кератома (себорейный кератоз)

Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.

В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.

Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом - милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.

Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.

Кроме клинической формы - на широком основании - существует форма себорейного кератоза на ножке.

Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.

Синдром Лезера-Трела

Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]

Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет - скорее всего, об этом синдроме речь не идет.

Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.

Лечение кератом

Подошли к самому интересному :)

Удаление

Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.

Способы удаления кератом:

• лазер;
• радионож;
• электрокоагуляция;
• метод бритвенной эксцизии.

Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование - пустая трата денег.

В ответ приведу несколько исследований:

1. В 1,4-4,4 % случаев на фоне себорейного кератоза обнаруживается плоскоклеточный рак in situ [5,6]. Аналогичный случай был в моей практике.

1. Плоскоклеточный рак на фоне себорейного кератоза. [11]
2. 43 случая базалиомы, 6 - плоскоклеточного рака, 2 меланомы на фоне себорейного кератоза. [9]
3. 3 случая меланомы на фоне кератомы. [7,8,10]

Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.

Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)

Как НЕ нужно лечить кератомы:

• Принимать высокие дозы витамина С, а также:
  • противовирусные препараты («Ацикловир»);
  • ферментные препараты («Вобэнзим»);
  • гепатопротекторы («Урсофальк»).

  Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).

  Профилактика возникновения себорейного кератоза

  С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.

  К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.

  Резюме

  Если вам поставили диагноз кератома - в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.

  Если кератомы не удалять - это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.

  Кератоз

  
  

  Кератозы (кератодермии, кератодерматозы) — группа дерматологических патологий, характеризующихся нарушением нормального процесса ороговения эпидермиса. Страдающий от заболевания пациент сталкивается с формированием очагов огрубевшей кожи на теле и конечностях. Часто зоны дерматоза появляются на ладонях и подошвах — относительно крупных участках дермы, лишенных сальных желез. Клиническая картина патологии зависит от формы кератодермии, развившейся у ребенка или взрослого.

  Общие сведения

  Кератодермии могут протекать в острой или хронической формах. На основании гистологических анализов биоматериалов детей и взрослых врачи определяют характер дерматозов, относя их к приобретенным или наследственным патологиям. Заболевание, затрагивающее кожные покровы пациента, не обладает выраженной сезонностью. Существенное влияние на вероятность развития патологического процесса в клетках эпидермиса оказывают раса, пол, возраст и регион проживания человека.

  Классификация кератодермий

  Дерматологи выделяют три основных вида кератозов:

  • фолликулярный,
  • себорейный,
  • актинический.

  Дерматозы первого типа становятся следствием образования роговых пробок в устьях волосяных фолликулов. Себорейные кератодермии представляют собой новообразования в виде узелков или бляшек, окрашенных в коричневый или черный цвет. Актинический кератоз — заболевание, характерное для лиц старше 60 лет. Дерматозы этой формы выглядят как скопление мелких чешуйчатых пятен.

  Этиология заболевания

  Причины развития кератодермий многообразны. Патология способна развиваться на фоне эндокринных нарушений, вирусных или бактериальных инфекций, злокачественных новообразований. Существенное влияние на состояние кожных покровов детей и взрослых оказывает избыточная инсоляция. Часто патологические процессы становятся следствием недостаточно разнообразного рациона пациента.

  Внешние и внутренние факторы приводят к изменениям в отлаженном процессе воспроизводства клеток эпидермиса. В организме здорового человека отмершие частицы кожи подвергаются ороговению и отшелушиваются. Эти чешуйки насыщены кератином и практически лишены влаги. Кератодерматоз провоцирует удвоение скорости роста клеток эпидермиса. Структуры дермы предыдущего поколения не успевают пройти полный жизненный цикл. Из-за этого на поверхности кожи формируется плотная пластинка из смеси клеток и кератина.

  Симптоматика патологии

  
  

  Симптомы кератоза соответствуют форме заболевания, от которой страдает пациент. Общие признаки кератодермий всех форм — хорошо заметные очаги ороговения и избыточное шелушение кожи. Первичные новообразования на поверхности эпидермиса обладают различными размерами, формами и окраской. Часто первым проявлением патологии становится красная сыпь. По мере нарастания симптоматики элементы сливаются друг с другом и образуют сплошную гиперкератотическую поверхность. Типичные места локализации себорейного кератоза — лицо, шея и волосистая часть головы. Фолликулярные дерматиты чаще развиваются на теле и нижних конечностях. Актинический тип патологии поражает кожные покровы шеи, спины и рук.

  Патологический процесс может протекать в сухой и влажной формах. В первом случае обезвоженные клетки эпидермиса формируют твердую неэластичную поверхность, которая покрывается трещинами. Чешуйки кожи с остатками влаги могут стать причиной появления эрозий и мокнутий. В этом случае к первичной патологии присоединяется вторичная инфекция. Запущенный воспалительный процесс может стать хроническими — пациент будет страдать от периодических рецидивов.

  Диагностические мероприятия

  
  

  Подтверждение диагноза выполняется дерматологом на основании клинической картины патологии и данных гистологического анализа. Лабораторное исследование кожных соскобов, полученных врачом в ходе осмотра ребенка или взрослого, позволяет установить форму кератоза и определить причины развития заболевания. Дифференциальная диагностика дает дерматологам возможность исключить из анамнеза пациента себорею, псориаз, красный плоский лишай, болезнь Боуэна, меланому и базальноклеточный рак кожи.

  Терапевтический курс

  
  

  Методы лечения кератоза определяются дерматологом на основании выявленной у пациента симптоматики и результатов клинико-лабораторного обследования. Медикаментозная терапия позволяет добиться быстрого эффекта при незначительной площади поражения кожных покровов. Ребенку или взрослому назначаются препараты на основе фторурацила — мази или гели.

  Угроза злокачественного перерождения новообразований и развития у пациента вторичной инфекции может стать причиной для выбора врачами радикальных методов лечения кератоза. Наиболее часто дерматологи прибегают к крио-, радио- или электродеструкции. Хирургическое удаление очагов кератодермии проводится при хроническом течении заболевания и отсутствии признаков малигнизации тканей.

  Прогноз и профилактические меры

  
  

  Пациенты, своевременно обратившиеся за медицинской помощью, могут рассчитывать на полное выздоровление. Дерматолог сформирует план лечения, который позволит предотвратить переход заболевания в хроническую стадию. Запущенное течение дерматозов может привести к злокачественному перерождению очагов патологии или присоединению к кератозу вторичных бактериальных инфекций.

  Профилактика патологии предполагает соблюдение пациентами мер предосторожности во время пребывания на улице. Избыточная инсоляция часто становится причиной нарушения нормальных процессов ороговения кожи. Использование солнцезащитных кремов позволит минимизировать риск образования клеточно-кератиновых бляшек.

  Диагностика и лечение кератоза в Москве

  АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) обладает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения кератозов у детей и взрослых. Прием пациентов осуществляется в современном диагностическом комплексе, построенном с учетом последних достижений медицины.

  Вопросы и ответы

  Какой врач лечит кератозы?

  Возможна ли передача дерматоза от носителя к здоровому человеку?

  — Нет, поскольку данное заболевание не относится к вирусным или бактериальным инфекциям. Генетически обусловленная форма патологии может передаваться от родителей детям.

  Какая возрастная группа чаще других страдает от заболевания?

  — Наиболее часто кератодермии диагностируются у пациентов старшей возрастной группы (55-60 лет). Мужчины страдают от патологии в полтора раза чаще женщин.

  Кератома

  Кератома - возрастное доброкачественное новообразование дермы, возникающее в результате кератинизации верхних слоёв эпидермиса. Проявляется формированием на коже единичных или множественных пятен, бляшек и узлов разных оттенков с шершавой поверхностью, склонных к коркообразованию и спонтанному саморазрешению. Существует несколько видов кератом, различающихся по симптомам и вероятности малигнизации. Заболевание диагностирует дерматолог или онколог на основании анамнеза и клинических проявлений с использованием дерматоскопии. Дополнительно проводят гистологию, сиаскопию, УЗИ новообразования. Лечение заключается в противовоспалительной и цитостатической терапии, радикальном удалении кератомы.

  Кератома - единичное или множественное доброкачественное опухолевидное поражение кожи гиперкератотического генеза. Некоторые виды кератом относятся к пограничным опухолям, появление которых свидетельствует о предрасположенности пациента к онкологическим заболеваниям. При наличии подобных образований возникает необходимость постоянного наблюдения у дерматолога или онколога с целью исключения возможности спонтанной малигнизации доброкачественной неоплазии. Травмирование кератомы тесной одеждой способствует присоединению вторичной инфекции, в том числе вирусной и микотической.

  Причины кератом

  Патологический процесс полиэтиологичен. Причина формирования новообразований заключается, прежде всего, в возрастной дистрофии клеток кожи. Патология обусловлена двумя взаимно противоположными процессами - старением и стабилизацией жизнедеятельности клеток. От сбалансированности этих процессов зависит продолжительность жизни каждой клетки. С возрастом клетки кожи частично теряют способность противостоять внешним негативным факторам, их РНК и ДНК становятся уязвимыми, возрастает вероятность опухолевой трансформации, наблюдается изменение адаптационных механизмов.

  Главным триггером кератомы является ультрафиолет, избыток которого нейтрализуется меланином. Пигмент накапливается в кератиноцитах эпидермиса и удерживается в верхних слоях кожи за счёт кумулятивного эффекта. С возрастом меланин теряет способность к кумуляции из-за замедления обменных процессов, при этом внутриклеточная секреция меланина в кератиноцитах увеличивается с одновременным превалированием процессов гиперкератоза. В результате образуется кератома. Иммунная система с возрастом также теряет часть своих защитно-контролирующих функций, что приводит к интенсивному росту клеток эпидермиса и, как следствие, образованию участков ороговения.

  Провоцируют формирование кератом генетические сбои. Кроме того, появление новообразований стимулируется нейроэндокринной патологией, недостатком витамина А, нарушением синтеза половых гормонов. Имеют значение соматические заболевания, которыми страдают более 70% пациентов старше 50 лет. Кератома возникает и на фоне патогенного действия на кожу химикалий, соков ядовитых растений, длительного приёма лекарственных препаратов. В этом случае включаются защитные механизмы гуморального и клеточного иммунитета, которые через макрофаги и Т-лимфоциты, провоспалительные цитокины и интерлейкины активируют воспаление с преобладанием пролиферативных процессов и развитием гиперкератоза.

  Классификация и симптомы кератом

  Доброкачественные гиперкератотические новообразования кожи в дерматологии классифицируют по клиническим проявлениям и степени риска озлокачествления. Различают сенильную, себорейную, роговую, фолликулярную, солнечную кератому и ангиокератому.

  Сенильная (старческая) кератома - самая распространённая форма патологии, характеризуется появлением единичных или множественных пятен коричневого оттенка от 1 до 6 см в диаметре, локализующихся на открытых участках кожного покрова. Образования имеют тенденцию к периферическому росту с изменением структуры. Со временем пятно становится выпуклым за счёт инфильтрации и пролиферации отдельных участков кератомы, рыхлым, мягким, иногда немного болезненным на ощупь. Позднее кератома начинает шелушиться, внутри растущей опухоли возникает фолликулярный кератоз с образованием кист волосяных фолликулов. Травмирование новообразования приводит к кровотечению, присоединению вторичной инфекции, воспалению. Сенильная кератома может саморазрешаться или трансформироваться в кожный рог, в связи с чем отмечена тенденция к малигнизации патологического процесса.

  Себорейная кератома - неоплазия, отличительной особенностью которой является медленный рост с формированием многослойных корок при отсутствии мокнутия. Начинается патологический процесс с появления пятен желтоватого оттенка до 3 см в диаметре, локализующихся на груди, плечах, спине, волосистой части кожи головы. Со временем из-за нарушения работы сальных желёз в очаге поражения пятна покрываются рыхлыми корко-чешуйками, легко отделяющимися от поверхности новообразования. Себорейные кератомы редко остаются изолированными друг от друга, они имеют тенденцию к группировке и периферическому росту. Вместе с ними увеличиваются в размерах и корки, которые начинают слоиться, покрываются трещинами. Толщина корко-чешуек достигает 1,5-2 см. Сама кератома приобретает бурый оттенок, её повреждение вызывает кровоточивость и болезненность. Склонности к спонтанному разрешению или малигнизации не отмечено.

  Роговая кератома (кожный рог) - редкое опухолевидное новообразование из роговых клеток. Вначале на коже появляется гиперемированный участок, в области которого за счёт уплотнения эпидермиса формируется гиперкератотический выпуклый бугорок (до 10 см над уровнем здоровой кожи), плотный на ощупь, с неровной шелушащейся поверхностью и воспалительным ободком вокруг основания. Чаще всего кожный рог - единичное новообразование, но описаны случаи и множественных кератом. Роговая кератома существует как самостоятельная патология или как симптом, сопутствующий другим нозологиям. Локализуется на лице, в области красной каймы губ и половых органов. Отличительной чертой роговой кератомы является её спонтанное озлокачествление.

  Фолликулярная кератома располагается вокруг волосяных фолликулов. Первым проявлением патологии становится выпуклый узел телесного цвета диаметром не более 1,5 см с шероховатой поверхностью. В центре образования выявляется конусовидное углубление, иногда покрытое чешуйкой. Кератома локализуется в зоне расположения волосяных фолликулов, чаще всего - на лице и волосистой части головы. Спонтанная малигнизация маловероятна, но опухоль может рецидивировать даже после радикального удаления.

  Солнечная кератома является предраковым заболеванием кожи. Патологический процесс дебютирует появлением множества мелких шелушащихся ярко-розовых папул, которые довольно быстро трансформируются в бурые бляшки с широким воспалительным венчиком по периферии. Чешуйки, покрывающие бляшки, белесые, плотные, грубые, но легко снимаются с кератомы при поскабливании. Локализуется солнечная кератома преимущественно на лице. Обладает тенденцией к спонтанной малигнизации или самопроизвольному разрешению патологического процесса с последующим возникновением кератомы в том же месте.

  Ангиокератома напоминает гемангиому, может быть одиночной или множественной. Различают локальные ангиокератомы конечностей, распространённые папулёзные неоплазии туловища и ангиокератому половых органов. Основным элементом высыпаний является узел от 1 до 10 мм в диаметре тёмно-красного, синего или чёрного цвета (в зависимости от степени участия капилляров в новообразовании). Узлы неправильной формы с размытыми границами, шелушатся, имеют тенденцию к периферическому росту. Спонтанного разрешения или малигнизации не наблюдается.

  Диагностика

  Клинический диагноз ставится дерматологом на основании анамнеза, симптомов заболевания и данных дополнительных исследований. Приоритетом является онкологическая настороженность. Появление на коже большого количества кератом, резкое изменение цвета и размеров новообразований - повод для консультации дерматоонколога и взятия биопсии. В диагностике используют дерматоскопию, УЗИ кератомы, сиасканирование. Дифференциальный диагноз проводят с бородавками, кератозом, папилломами, меланомой, базалиомой, невусами, болезнью Боуэна, гемангиомами и лимфангиомами.

  Консервативная терапия кератом заключается в аппликациях и локальном введении внутрь новообразования цитостатиков и противоопухолевых антибиотиков в условиях стационара по индивидуальным схемам. Эффективны внутриочаговые инъекции препаратов на основе комплекса кислот. Радикальное иссечение кератом проводят при резистентности к консервативной терапии, подозрении на озлокачествление. Применяют кюретаж волосяного фолликула, удаление кератом лазером, криодеструкцию, электронож, радиохирургию, традиционное хирургическое иссечение крупных элементов (при озлокачествлении - с прилегающими тканями). Прогноз при своевременной диагностике и удалении кератомы благоприятный. Показано регулярное наблюдение у дерматоонколога.

  Актинический кератоз ( Сенильная акантома , Солнечный кератоз )

  Актинический кератоз - это широко распространённое (особенно среди пожилых людей) заболевание с медленным, неуклонно прогрессирующим течением, возникновение которого спровоцировано воздействием на кожу прямых солнечных лучей. Первичным элементом является овальное шелушащееся пятно, локализующееся на открытых участках кожи, достаточно быстро трансформирующееся в кератоакантому - доброкачественное новообразование, расположенное в эпидермисе и верхних слоях дермы. Самочувствие пациентов не нарушено. Возможно как саморазрешение процесса, так и перерождение в рак. Диагностика строится на основании данных биопсии. Лечение аппаратно-косметическое или радикально-хирургическое.

  МКБ-10

  Заболевание, известное как актинический кератоз, по статистике встречается у каждого четвёртого человека старше 45 лет и составляет примерно 14% всех обращений к дерматологу. В клинической дерматологии оно также носит название «солнечного кератоза» или «сенильной акантомы». Несмотря на явную причину болезни - длительную гиперинсоляцию - недуг внесезонный. Актинический кератоз обладает кумулятивной составляющей: на протяжении десятка лет, подвергаясь постоянному воздействию солнечных лучей, кожа бессимптомно «копит» их негативное влияние. И только с возрастом, на фоне ослабевающего иммунитета, проявляются первые симптомы болезни. При этом человек может не загорать, не иметь никакого контакта с солнцем длительный период времени - первичные элементы всё равно появятся на открытых участках кожного покрова.

  Иногда первопричиной высыпаний становится приём антибиотиков, повышающий сенсибилизацию кожи, ношение тесной одежды, вызывающее трение на некоторых участках дермы, гормональная перестройка организма. По своей природе первичные элементы актинического кератоза - не что иное, как уплотнение рогового слоя эпидермиса. Возможность их перерождения в злокачественные формы рака кожи определяет актуальность знакомства с данным заболеванием.

  Причины

  Причина, вызывающая актинический кератоз, одна - это длительная гиперинсоляция, постоянное ультрафиолетовое облучение с определённой длиной волны солнечного спектра (от 280 до 320 нм). Но факторов, участвующих в возникновении и развитии заболевания, много. Прежде всего, климат. Люди, живущие высоко в горах, в экваториальном, субэкваториальном, тропическом поясе, где солнечных дней в году практически 365, а температура летом достигает >35°С, имеют самый большой индекс заболеваемости актиническим кератозом. Усугубляет риск возникновения патологии работа на открытом воздухе.

  Второй важный фактор - возраст. Сам термин «сенильная акантома» указывает на то, что это болезнь пожилых. Все, кому за 50, находятся в группе риска. Третий фактор риска - светлый цвет кожи, волос и глаз. Блондины с минимальным количеством пигментных клеток, выступающих в данном случае своеобразной защитой от гиперинсоляции, болеют в три раза чаще обладателей смуглой кожи, чёрных волос и карих глаз. Своеобразным «предсказателем» появления актинического кератоза в старости являются веснушки у молодых. Не последняя роль в возникновении заболевания принадлежит солнечным ожогам, которые раз за разом «подготавливают» кожу к дебюту заболевания; наследственность, стрессы и тяжёлые соматические недуги, заставляющие пациентов принимать гормоны, иммунодепрессанты, химиотерапию.

  Патогенез

  Актинический кератоз ничем не проявляет себя на протяжении десятилетий. Кожа всё это время не меняет своей структуры под воздействием ультрафиолета, она накапливает негативное влияние солнца в своих слоях. Это называется латентным, скрытым периодом болезни. С возрастом на фоне ослабевающего иммунитета поверхностный слой кожи начинает постепенно меняться. Часть клеток эпидермиса становятся недифференцированными, из них образуется очаг преинвазивного рака, который не прорастает через основание эпителия, а «ползёт» по базальному слою.

  В процессе такого распространения атипичные клетки заменяют собой нормальный эпителий, эпидермис теряет защитную функцию, в нём ускоряются процессы ороговения. Со временем наступает час «икс», когда атипичные клетки нарушают целостность базальной мембраны, проникают в дерму, где создают новый очаг уже злокачественной опухоли. Вплоть до момента нарушения целостности базального слоя эпидермиса заболевание может внезапно саморазрешиться.

  Классификация

  Классифицируют актинический кератоз исключительно по патоморфологическим изменениям в слоях кожи. По локализации активного процесса в эпидермисе и дерме принято выделять типичные варианты заболевания:

  1. Гипертрофический актинический кератоз, когда в эпидермисе появляются атипичные крупно ядерные клетки, вырабатывающие светлый и тёмный кератин. Именно чередование слоёв кератина является диагностическим признаком актинического кератоза.
  2. Пигментным актиническим кератозом называют скопление большого количества клеток меланина, окрашивающего очаг локализации в тёмно-коричневый цвет в базальном слое эпидермиса.
  3. Лихеноидный актинический кератоз характеризуется активными процессами на границе базального слоя эпидермиса и верхних слоёв дермы, где на «изъеденном» кератозом базальном слое эпидермиса формируются лимфоцитарные инфильтраты из клеток дермы.
  4. Пролиферативный актинический кератоз возникает на фоне эластоза (коллоидной дистрофии глубоких слоёв дермы), связан с прорастанием в кожу клеток эпидермиса и образованием очагов гиперкератоза.
  5. Атрофический актинический кератоз локализуется в верхних слоях дермы, истончая и разрушая их локально, путём образования специфических «лакун» и трещин.
  6. Отличительной особенностью акантолитического актинического кератоза является эластоз с образованием эпителиально-соединительнотканных очагов в глубине дермы над уже существующими «лакунами» и «трещинами». Эти локальные опухолевидные образования растут к поверхности кожи.
  7. Боуэноидный (бовеноидный) вариант актинического кератоза - начальная стадия рака, характеризуется скоплением дисплазированных атипичных клеток и в эпидермисе, и в верхних слоях дермы. Атипичные клетки находятся в так называемом «динамическом равновесии»: сколько атипичных клеток появляется, столько же их гибнет.

  По нестандартным первичным проявлениям различают атипичные формы актинического кератоза:

  • Буллёзный актинический кератоз, в основе которого лежит инфильтрация дермы нейтрофилами с образованием мини-абсцессов в сосочковом слое.
  • Педжетоидный актинический кератоз, когда в верхнем слое эпидермиса появляются атипичные педжетоидные (предмеланомные) клетки.

  Симптомы актинического кератоза

  Начинается заболевание неожиданно, с бессимптомного появления на открытых участках кожного покрова шелушащихся, чуть инфильтрированных красноватых пятен небольшой величины, до 1 см в диаметре, с чёткими границами. Чаще других в процесс вовлекается кожа спинки носа, где на фоне пятна можно увидеть телеангиоэктазии. Это - эритематозная форма болезни. Если процесс локализуется на лбу и верхнем веке, первичным элементом является бляшка с толстыми роговыми чешуйками (кожный рог), это - гипертрофический, или роговой вариант недуга. Диаметр таких бляшек до 4 см, при их снятии появляется мини-кровотечение и болезненность, а иногда обнажается эрозивная поверхность или островок атрофии.

  Проявления зависят от формы актинического кератоза, связи первичного элемента с эпидермисом, дермой. При педжетоидной форме заболевания высыпания напоминают себорейную бородавку из-за формы и коричневой окраски. Так проявляется пигментная, или папилломатозная форма болезни. Актинический кератоз часто локализуется на нижней губе, где возникают трещины и эрозии - это актинический хейлит. От появления сыпи страдают также шея, плечи, кисти, предплечья, ушные раковины, щёки, волосистая часть кожи головы. Иногда высыпания локализуются на спине и верхней трети живота - в зависимости от открытых частей тела, наиболее часто подвергающихся загару.

  Появившаяся сыпь может самопроизвольно исчезнуть в одном месте, но тут же высыпать в другом, а может регрессировать полностью. Это зависит от иммунитета пациента и от количества накопленной в коже «отрицательной» солнечной энергии. Если же болезнь прогрессирует, то очень медленно. Актинический кератоз требует к себе постоянного внимания, поскольку через несколько лет возможно его озлокачествление: вокруг бляшек появляется воспалительный ободок, болезненность и зуд.

  Диагностируется актинический кератоз на основании клинических признаков и гистологического исследования. Дифференциальный диагноз подтверждается только с помощью биопсии. Необходимо отличать актинический кератоз от проявлений:

  • себореи;
  • доброкачественного лихена;
  • сенильного лентиго;
  • красной волчанки;
  • веррукозного невуса;
  • псориаза;
  • красного плоского лишая;
  • дерматофитии туловища;
  • болезни Боуэна;
  • хондродерматита;
  • прокератоза;
  • кератоакантомы;
  • плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи;
  • злокачественной меланомы;
  • радиационного дерматита.

  Лечение актинического кератоза

  Способ лечения для каждого пациента с актиническим кератозом врач-дерматолог подбирает индивидуально на основании полного клинико-лабораторного обследования. При доброкачественном сенильном кератозе используют аппаратные методы удаления образований. Наиболее атравматична, безболезненна и результативна лазерная коагуляция, наиболее популярный и доступный по цене - метод криодеструкции. При намёке на перерождение показана консультация дерматоонколога и хирургическое вмешательство.

  Профилактика

  Предотвратить появление актинического кератоза сложно. Мы все - дети солнца. Биологически зависим от него, любим загорать, гулять, путешествовать, заниматься спортом на открытом воздухе. Однако, чтобы к 40 годам не получить проблемную кожу с тенденцией к локальному раковому перерождению, необходимо знать меру в общении со Светилом: загорать в положенные для этого часы (с 10 утра до 14 дня); использовать кремы для защиты кожи от ультрафиолета, в том числе, при необходимости и зимой; носить удобную солнцезащитную одежду и очень критично относиться к искусственному загару круглый год. При первых признаках роста родинки или любой другой «бляшки» нужна срочная консультация дерматолога, поскольку спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания практически невозможно.

  1. Особенности патогенеза, клинической картины и лечения актинического кератоза/ Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Иванова М.С.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2017.

  2. Распространенность различных форм актинического кератоза/ Курбанова Б.Ч.// Бюллетень науки и практики. - 2019.

  3. Морфологические особенности актинического кератоза/ Хлебникова А.Н., Бобров М.А., Селезнева Е.В., Чанглян К.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012.

  Читайте также:

    
  • Эпителии кожного типа. Эпидермис. Многослойные эпителии.
    
  • К чему снятся змеи? Что говорят сонники о змеях во сне?
    
  • Результаты лечения нейроциркуляторной дистонии. Эффективность лечения головной боли при ВСД
    
  • Дисгенезия мозолистого тела. Голова и шея при врожденной патологии
    
  • Стоматит к металлическому протезу. Клиника аллергии к зубному протезу из металла