Синдром Уилкинсона (Wilkinson) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Синдром Стивенса-Джонсона относится к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа (иммунокомплексным) и представляет собой тяжелый вариант течения многоформной эритемы ( рис. 1 ), при которой наряду с поражением кожи отмечается поражение

Синдром Стивенса-Джонсона относится к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа (иммунокомплексным) и представляет собой тяжелый вариант течения многоформной эритемы (рис. 1), при которой наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов [1].

Причины развития синдрома Стивенса-Джонсона подразделяют на четыре категории [2].

Лекарственные средства. Острая токсико-аллергическая реакция возникает в ответ на введение терапевтической дозы медикамента. Наиболее распространенные причинно-значимые лекарства: антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, нестероидные противовоспалительные препараты — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, витамины и другие средства, влияющие на метаболизм — до 8%, местные анестетики — до 6%, другие группы медикаментов (противоэпилептические средства (карбамазепин), барбитураты, вакцины, а также героин [3, 4]) — до 18%.
Инфекционные агенты. Выделяют инфекционно-аллергическую форму при связи с вирусами (герпес, СПИД, грипп, гепатит и др.), микоплазмами, риккетсиями, различными бактериальными возбудителями (b-гемолитический стрептококк группы А, дифтерии, микобактерии и др.), грибковыми и протозойными инфекциями.
Онкологические заболевания.
Идиопатический синдром Стивенса-Джонсона диагностируется в 25-50% случаев.

Клиническая картина

Синдром Стивенса-Джонсона чаще возникает в возрасте 20-40 лет, однако описаны случаи его развития и у трехмесячных детей. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Как правило (в 85% случаев), заболевание начинается с проявлений инфекции верхних дыхательных путей. Продромальный гриппоподобный период длится от 1 до 14 дней и характеризуется лихорадкой, общей слабостью, кашлем, болью в горле, головной болью, артралгией. Иногда отмечается рвота и диарея. Поражение кожи и слизистых развивается стремительно, обычно через 4-6 дней, может локализоваться где угодно, но более характерны симметричные высыпания на разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыла кистей и стоп, лице, половых органах, на слизистых оболочках. Появляются отечные, четко отграниченные, уплощенные папулы розово-красного цвета округлой формы, диаметром от нескольких миллиметров до 2-5 см, имеющие две зоны: внутреннюю (серовато-синюшного цвета, иногда с пузырем в центре, наполненным серозным или геморрагическим содержимым) и наружную (красного цвета). На губах, щеках, небе возникают разлитая эритема, пузыри, эрозивные участки, покрытые желтовато-серым налетом. После вскрытия крупных пузырей на коже и слизистых оболочках образуются сплошные кровоточащие болезненные очаги, при этом губы и десны становятся опухшими, болезненными, с геморрагическими корками (рис. 2, 3). Высыпания сопровождаются жжением и зудом. Эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы может осложняться стриктурами уретры у мужчин, кровотечениями из мочевого пузыря и вульвовагинитами у женщин. При поражении глаз наблюдаются блефароконъюнктивит, иридоциклит, которые могут привести к потере зрения. Редко развиваются бронхиолиты, колиты, проктиты. Из общих симптомов характерны лихорадка, головная боль и боль в суставах [5].

К прогностически неблагоприятным факторам при синдроме Стивенса-Джонсона и синдроме Лайелла относятся: возраст старше 40 лет, быстро прогрессирующее течение, тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 120 уд./мин, начальная площадь эпидермального поражения более 10%, гипергликемия более 14 ммоль/л [6].

Летальность при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3-15%. При поражении слизистых оболочек внутренних органов могут формироваться стеноз пищевода, сужение мочевыводящих путей. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3-10% больных.

Дифференциальную диагностику следует проводить между многоформной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла (табл. 1). Следует помнить, что похожие поражения кожи могут встречаться при первичных системных васкулитах (геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит и др.).

Диагностика

При сборе анамнеза больному необходимо задать следующие вопросы:

Были ли у него раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Каким образом они проявлялись?
Что предшествовало развитию аллергической реакции на этот раз?
Какие лекарственные препараты больной применял накануне?
Предшествовали ли высыпаниям симптомы респираторной инфекции (лихорадка, общая слабость, головная боль, боль в горле, кашель, артралгии)?
Какие меры принимались больным самостоятельно и насколько эффективными они оказались?

Обязательна запись о наличии лекарственной аллергии в медицинской документации.

При начальном осмотре обращают внимание на наличие изменений кожных покровов и видимых слизистых, отмечают характер высыпаний, локализацию, указывают процент поражения кожи, наличие пузырей, эпидермального некроза; стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или резкого снижения обычного артериального давления (АД); гастроинтестинальных симптомов (тошнота, боль в животе, диарея); болезненность при глотании, мочеиспускании; изменение сознания.

Объективное обследование включает измерение ЧСС, АД, температуры тела, пальпаторное исследование лимфатических узлов и брюшной полости.

Развернутый общий анализ крови ежедневно — до стабилизации состояния.
Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, кислотно-щелочное состояние (КЩС).
Коагулограмма.
Общий анализ мочи ежедневно — до стабилизации состояния.
Посевы с кожи и слизистых оболочек, бактериологическое исследование мокроты, фекалий — по показаниям.

С целью верификации кожных высыпаний и поражения слизистых показана консультация дерматолога. При наличии признаков поражения других органов и систем целесообразна консультация других узких специалистов (отоларинголога, окулиста, уролога и др.).

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

При развитии синдрома Стивенса-Джонсона основное направление неотложной терапии — это восполнение потери жидкости, как у ожоговых больных (даже при стабильном состоянии пациента на момент осмотра). Проводится катетеризация периферической вены и начинается переливание жидкостей (коллоидные и солевые растворы 1-2 л), по возможности — пероральная регидратация.

Применяют внутривенное струйное введение глюкокортикостероидов (в перерасчете на преднизолон внутривенно 60-150 мг). Однако эффективность назначения системных гормонов вызывает сомнения. Целесообразным считается применение пульс-терапии в высоких дозах в ранние сроки с момента начала острой токсико-аллергической реакции, потому что плановое их назначение увеличивает риск септических осложнений и может привести к росту числа летальных исходов [5].

Должна быть готовность к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеотомии при развитии асфиксии и немедленная госпитализация в реанимационное отделение [9].

Принципы терапии в стационаре

Основные мероприятия направлены на коррекцию гиповолемии, проведение неспецифической дезинтоксикации, предотвращение развития осложнений, в первую очередь инфекций, а также исключение повторного воздействия аллергена.

Необходимо отменить все лекарственные препараты, за исключением тех, которые необходимы пациенту по жизненным показаниям.

гипоаллергенная диета (жидкая и протертая пища, обильное питье; парентеральное питание у тяжелых больных;
интенсивная инфузионная терапия (растворы электролитов, солевые растворы, плазмозамещающие растворы), объем около 6000 мл/сут;
системные глюкокортикостероиды (суточная доза в перерасчете на преднизолон внутривенно 60-240 мг/сут), однако следует помнить о вероятности увеличения числа осложнений и летальных исходов;
мероприятия по профилактике бактериальных осложнений: специально созданные стерильные условия открытым способом (отдельная палата, подогретый воздух);
обработка кожи, которая проводится как при ожогах; в случае экссудативного компонента кожу необходимо подсушивать и дезинфицировать растворами (солевые растворы, 3% раствор перекиси водорода и др.), по мере эпителизации растворы постепенно могут быть заменены на кремы и мази (смягчающие и питательные, кортикостероидные). Наиболее часто используемые топические кортикостероиды: элоком, локоид, адвентан, целестодерм. При вторичном инфицировании применяются комбинированные мази (кортикостероидные плюс антибактериальные и (или) противогрибковые): тридерм, пимафукорт, белогент и др. Одежда больного должна быть изготовлена из мягких хлопчатобумажных тканей, кроме того, она должна быть свободной;
обработка слизистых оболочек глаз 6 раз в сутки: глазные гели (карбомер 974Р (офтагель) по 1 капле в пораженный глаз 1-4 раза в день), глазные капли (азеластин (разрешен детям с 4 лет) по 1 капле в каждый глаз 2 раза в день и др.), при тяжелых проявлениях — кортикостероидные глазные капли и мази (преднизолон 0,5% по 1-2 капли 3 раза в день и др.);
обработка полости рта после каждого приема пищи (реополиглюкином, перекисью водорода, дезинфицирующими растворами и т. п.);
обработка слизистых оболочек мочеполовой системы 3-4 раза в день (дезинфицирующими растворами, солкосериловой мазью, глюкокортикостероидной мазью и др.);
антибактериальные препараты с учетом результатов бактериологического исследования при наличии инфекции кожных покровов и мочевого тракта для предотвращения развития бактериемии. Категорически запрещено использование антибиотиков пенициллинового ряда;
при кожном зуде и для предотвращения повторных аллергических проявлений, связанных с выбросом новых порций гистамина, применяются антигистаминные препараты, предпочтительнее II и III поколения (табл. 2).
симптоматическая терапия, особенно анальгетические препараты, строго по показаниям [10].

В качестве гипоаллергенной назначается общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А. Д. Адо. Она предполагает исключение из рациона следующих продуктов: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.); орехи (арахис, фундук, миндаль и др.); рыба и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.); мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из него; шоколад и шоколадные изделия; кофе; копченые изделия; уксус, горчица, майонез и прочие специи; хрен, редис, редька; томаты, баклажаны; грибы; яйца; молоко пресное; клубника, дыня, ананас; сдобное тесто; мед; алкогольные напитки.

мясо говяжье нежирное, отварное;
супы: крупяные, овощные:

- на вторичном говяжьем бульоне;

- вегетарианские с добавлением масла сливочного, оливкового, подсолнечного;

Пищевой рацион включает около 2800 ккал (15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров).

Офтальмологические — эрозии роговицы, передний увеит, тяжелый кератит, слепота.
Гастроэнтерологические — колит, проктит, стеноз пищевода.
Урогенитальные — тубулярный некроз, острая почечная недостаточность, кровотечения из мочевого пузыря, стриктуры уретры у мужчин, вульвовагинит и стеноз влагалища у женщин.
Пульмонологические — бронхиолит и дыхательная недостаточность.
Кожные — рубцы и косметические дефекты, возникшие при заживлении и присоединении вторичной инфекции.

- использование низких доз глюкокортикостероидов в начале заболевания и длительная глюкокортикостероидная терапия после стабилизации состояния больного;

- профилактическое назначение антибактериальных препаратов при отсутствии инфекционных осложнений.

Еще раз подчеркнем, что категорически противопоказаны препараты пенициллинового ряда и противопоказано назначение витаминов (группы В, аскорбиновой кислоты и др.), так как они являются сильными аллергенами.

Применение препаратов кальция (глюконат кальция, хлористый кальций) патогенетически необоснованно и может непредсказуемо повлиять на дальнейшее течение заболевания.

Дальнейшие рекомендации

Пациенту постоянно напоминают, что принимать лекарственные средства следует только по назначению врача. Больному выдают памятку по непереносимости лекарственных средств, направляют на консультацию к аллергологу или клиническому иммунологу, рекомендуют обучение в аллергошколе. Пациента обучают правильному применению средств неотложной помощи, технике инъекции на случай повторного контакта с аллергеном и возникновения тяжелых острых токсико-аллергических реакций (анафилактического шока). В домашней аптечке следует иметь адреналин, глюкокортикостероиды (преднизолон) для парентерального введения, шприцы, иглы и антигистаминные препараты.

Профилактика развития лекарственной аллергии включает соблюдение следующих правил.

Следует вести тщательный сбор и анализ фармакологического анамнеза.
На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты следует указывать лекарство, вызвавшее аллергию, реакцию, ее вид и дату реакции.
Нельзя назначать лекарственное средство (и комбинированные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало аллергическую реакцию.
Не следует назначать лекарственное средство, относящееся к одной химической группе с лекарством-аллергеном, учитывая возможность развития перекрестной аллергии.
Необходимо избегать назначения одновременно многих медикаментов.
Следует строго соблюдать инструкцию по методике введения лекарственного средства.
Назначать дозы лекарственных средств в соответствии с возрастом, массой тела больного и учетом сопутствующей патологии.
Не рекомендуется назначать лекарственные средства, обладающие свойствами гистаминолиберации (парацетамол, вальпромид, вальпроевая кислота, нейролептики фенотиазинового ряда, лекарства пиразолонового ряда, препараты солей золота и др.), пациентам, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и обмена веществ.
При необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ лицам с лекарственной аллергией в анамнезе и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства — внутривенно капельно глюкокортикостероиды (4-8 мг дексаметазона или 30-60 мг преднизолона) на физиологическом растворе и антигистаминные препараты.

Таким образом, синдром Стивенса-Джонсона является серьезным заболеванием, требующим ранней диагностики, госпитализации больного, тщательного ухода и наблюдения, рациональной медикаментозной терапии.

Литература

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Дадыкина, кандидат медицинских наук
ННПОС МП, МГМСУ, ЦПК и ППС НижГМА, Москва, Нижний Новгород

Уилкинсона болезнь

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое "Уилкинсона болезнь" в других словарях:

Уилкинсона болезнь — (J. F. Wilkinson, род. в 1897 г., англ. гематолог) см. Анемия B12 фолиево ахрестическая … Большой медицинский словарь

Израэльса-Уилкинсона болезнь — (М. С. Israels, англ. врач; J. F. Wilkinson, род. в 1897 г., англ. гематолог) см. Анемия B12 фолиево ахрестическая … Большой медицинский словарь

Анеми́я — (anaemia; Ан + греч. haima кровь; син. малокровие) состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Анемия агастрическая (a. agastrica) железо и (или)… … Медицинская энциклопедия

анемия B12, фолиево-ахрестическая — (син.: Израэльса Уилкинсона болезнь, Уилкинсона болезнь) А., возникающая вследствие нарушения ассимиляции цианокобаламина (витамина B12) и фолиевой кислоты костным мозгом … Большой медицинский словарь

Франклин, Розалинд — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей … Википедия

дерматоз субкорнеальный пустулезный — (dermatosis pustulosa subcornealis; син.: пустулез субкорнеальный, Снеддона Уилкинсона синдром) хроническая болезнь неясной этиологии, характеризующаяся стерильными субкорнеальными мелкими пустулами, кольцевидно или линейно расположенными на коже … Большой медицинский словарь

Дермато́з субкорнеа́льный пустулёзный — (dermatosis pustulosa subcornealis, син.: пустулез субкорнеальный, Снеддона Уилкинсона синдром) хроническая болезнь неясной этиологии, характеризующаяся стерильными субкорнеальными мелкими пустулами, кольцевидно или линейно расположенными на коже … Медицинская энциклопедия

Коутс, Гордон — Джозеф Гордон Коутс Joseph Gordon Coates … Википедия

ДЕРМАТИТ ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ — мед. Герпетиформный дерматит хронический дерматоз неясной этиологии, характеризующийся длительным рецидивирующим течением с приступообразным появлением на коже туловища и конечностей зудящей полиморфной сыпи в виде папул, волдырей, пузырьков,… … Справочник по болезням

Синдром Уилкинсона (Wilkinson) - синонимы, авторы, клиника

Kretschmer L, Maul JT, Hofer T, Navarini AA. Interruption of Sneddon-Wilkinson Subcorneal Pustulation with Infliximab.

Лечение субкорнеального пустулёза Снеддона-Уилкинсона инфликсимабом

Кречмер Л., Мауль Дж.-Т., Наварини А.А., Отделение дерматологии Университетской больницы Цюриха, Цюрих, Швейцария; Хофер Т., Praxisgemeinschaft Winkelried, Веттинген, Швейцария

Введение

Субкорнеальный пустулезный дерматоз (СКПД) - редкое хроническое рецидивирующее кожное заболевание, впервые описанное Снеддоном и Уилкинсоном [1] в 1956 году.

Характерными первичными элементами сыпи являются пустулы, которые могут эволюционировать в пузыри с дряблой покрышкой с гнойным содержимым в нижней части и прозрачным сорозным содержимым в верхней. Свежие пустулы достигают нескольких миллиметров в диаметре и могут сливаться в кольцевые фигуры. Разрыв пузырей может привести к поверхностному шелушению, образованию корки и вторичной гиперпигментации. Типичные локализации включают туловище, межпальцевые области и сгибательные поверхности конечностей [2].

Характерная гистологическая картина СКПД включает поверхностное расщепление ниже рогового слоя, с обилием нейтрофилов в пузыре, но без спонгиоза или акантолиза эпидермиса. Кроме того, в верхней части дермы обнаруживается смешанный периваскулярный воспалительный инфильтрат. Иммунофлуоресценция отрицательна [3].

Скопление нейтрофилов в настоящее время признано важным признаком СКПД [4, 5], но его основные причины остаются недостаточно изученными. Тем не менее, роль ФНО была установлена.

Сообщалось о повышенном уровне цитокинов в сыворотке крови и содержимом пузырей [6], что может приводить к активации и накоплению нейтрофилов [7, 8].

Кроме того, в нескольких клинических отчетах описана эффективная off-label терапия с использованием блокаторов ФНО в случаях недостаточного ответа на терапию первой линии, например, дапсоном [7, 9].

Клинический случай

29-летний IT-специалист, мужчина в течение 3-х недель отмечает тяжелые прогрессирующие гнойничковые высыпания на коже. Очаги поражения начинались как пятнисто-папулезная сыпь на коже подмышечных впадин пациента через 1 день после посещения бани и распространялись в течение следующих дней.

Предшествующая терапия топическими пероральными кортикостероидами в высоких дозах, а также амоксициллином оказалась неэффективной. При первичном осмотре в нашем отделении у пациента были обнаружены бляшки и большие пузыри с дряблой покрышкой, которые имелись на большей части туловища пациента (рис. 1а), а также лицо и межпальцевые области.

На некоторых пузырях наблюдалось гипопионоподобное скопление гноя в нижней части и прозрачной жидкости в верхней. На лопнувших пузырях по краям образовались корочки и чешуйки. Слизистые оболочки не затронуты. Пациент страдал от зуда, однако лихорадка и другие симптомы системного заболевания отсутствовали.

Из-за тяжести поражения кожи пациента и связанного с этим риском септических осложнений он был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения. Вирусологическое обследование на простой герпес оказалось отрицательным. Культуральное исследование содержимого пузырей показало обильный рост β-гемолитических стрептококков и золотистого стафилококка.

Таким образом, было заподозрено (хотя и очень тяжелое) буллезное импетиго, которое лечили назначением ванночек с перманганатом калия и ежедневным внутривенным введением амоксициллин-клавуланата (Аугментина) в соответствии с тестом на чувствительность к антибиотикам.

Кроме того, назначали местное лечение кортикостероидами и противозудное средство полидоканол. Однако бактериальные культуры, полученные со дна пузырей, были отрицательными. В лучшем случае было незначительное улучшение в результате 2 курсов амоксициллина в общей сложности (перорально, затем внутривенно) в течение 13 дней (рис. 1B).

Прямая иммунофлуоресценция образца кожи из первичных очагов была отрицательной, как и серологический скрининг на антитела против дермальных антигенов, включая десмоглеин 1 и 3. Гистопатология выявила субкорнеальные пустулы, только с умеренным акантолизом и отсутствием спонгиоза нижележащего эпидермиса (рис. 1с).

Пересмотр всех результатов привел нас к постановке диагноза СКПД. Дополнительные тесты были проведены для скрининга пациента на наличие системных заболеваний, которые ранее были связаны с СКПД, а именно IgA или IgG гаммапатии и множественной миеломы, но они были неубедительными.

Была введена однократная доза инфликсимаба 350 мг. Эпителизация наблюдалась через 1 день после начала лечения, а регресс кожных поражений наступала через несколько дней (рис. 1D).

Остаточное рубцевание и вторичная гиперпигментация наблюдались при 2-месячном наблюдении (рис. 1е).

Никаких побочных эффектов в ответ на введение инфликсимаба отмечено не было. Была начата ежедневная поддерживающая терапия дапсоном, которая привела к снижению уровня гемоглобина и должна была быть прекращена через 2 месяца.

При формировании небольших шелушащихся очагов начинали поддерживающую терапию инфликсимабом. С тех пор у пациента не было рецидивов.

СКПД - редкое кожное заболевание, которое обычно встречается у женщин старше 40 лет [2]. Сообщалось о некоторых случаях заболевания у детей и подростков, но в некоторых случаях было атипичное течение [3].

Сопутствующие системные симптомы или наличие в анамнезе других кожных заболеваний могут осложнить постановку диагноза. В частности, дифференциация между СКПД и пустулезным псориазом может быть очень сложной задачей [10].

Кроме того, возможна вторичное инфицирование стрептококками или видами S. aureus [3], что может затруднить первоначальное отличие СКПД от буллезного импетиго [11]. Обсуждался вопрос о том, является ли СКПД независимым заболеванием или, скорее, представляет собой разновидность других заболеваний [12].

Было описано перекрёстное течение с IgA-дерматозом[4], которое было связано с аутоантигеном десмоколлином 1 [13].

Хотя течение СКПД обычно считается доброкачественным, оно может быть связано с несколькими системными заболеваниями. Примечательно, что наблюдались гаммопатия IgA или IgG и другие лимфопролиферативные нарушения, особенно множественная миелома [3, 14].

Эти данные могут указывать на определенную предрасположенность к нарушению иммунной регуляции. Хотя субкорнеальное накопление нейтрофилов, по-видимому, является отличительным признаком СКПД, его точный патогенез до сих пор не известен.

Несколько хемотаксических факторов были вовлечены в рекрутирование и инвазию нейтрофилов, включая провоспалительный цитокин ФНО [6].

Эти данные хорошо согласуются с клиническими отчетами об успешном применении блокаторов ФНО в случаях, рефрактерных к терапии первой линии, в основном дапсоном [7, 9].

Полные ответы на этанерцепт наблюдались в 3 случаях, в 1 из которых пациент получал комбинацию с низкими дозами ацитретина [19, 20], а один отчет описывает почти полный ответ [21]. В 1 случае наблюдался полный ответ на адалимумаб [22].

После потери эффективности анти-ФНО-препарата переход на другой препарат был успешным. В одном случае описана ступенчатая потеря эффективности инфликсимаба, а затем этанерцепта, но сохранение ответа на адалимумаб [23].

Учитывая эти случаи, описанные в литературе на сегодняшний день, и тяжесть проявлений, наблюдаемых в этом случае, пациент исключительно хорошо реагировал на лечение инфликсимабом.

При однократном приеме препарат вызывал прекращение образования пустул, демонстрируя силу таргетной терапии при редких нейтрофилопосредованных заболеваниях.

Уилкинсон Ли стр.1

Медовый месяц оказался совсем не таким, о каком мечтала прелестная героиня романа. Бесследно исчезла не только любовь мужа, но и его заботливость, деликатность. Есть ли у героев хоть какой-то шанс спасти свое счастье или прошлое окажется сильнее будущего? Что победит - любовь и правда или ложь и.

Просыпаясь утром в пятницу тринадцатого, Валентина Данбар даже представить себе не могла, чем закончатся эти выходные. А если бы кто-нибудь ей сказал, она вряд ли поверила.

Кэролайн наконец-то получила так необходимое ей место няни… собственной дочери, которую не видела ни разу в жизни. Она родила девочку в больнице, куда попала без сознания, с многочисленными травмами в результате автомобильной катастрофы. После пластической операции Кэролайн совсем не похожа на себя прежнюю. Да и имя у нее иное. Интересно, узнает ли се Мэтью Каррэн, отец.

Все запуталось с тех пор, как в жизнь Блейза вернулась бывшая любовь. Что делать с этой Франческой? Три года назад Блейз любил ее, а сегодня она украла фамильную драгоценность, после чего как ни в чем не бывало явилась на вечеринку в честь его.

Бэл, вынужденная разорвать помолвку с женихом, попадает в объятия преуспевающего бизнесмена. Новый роман стремительно движется к свадьбе, и в этой стремительности Бэл чудится что-то.

Таинственная история, рассказанная дедушкой перед смертью, не дает Саманте покоя. Речь идет о фамильном наследстве, и, чтобы разобраться в этом, ей надо познакомиться с Кэлом Лорримором и попасть в его средневековый замок. План удается осуществить, но с самым неожиданным.

Много лет в спальне Софии Джордан висел портрет неизвестного молодого человека, написанный ее отцом. Девушка влюбилась в изображение. И вот однажды она встретила Стефана Хэвиленда, очень похожего на портрет. А затем последовал ряд необъяснимых и загадочных.

Безжалостный Росс Дэлговэн в ярости. Он только что узнал, что женщина, с которой у него было страстное свидание и которая утверждала, что не замужем, врала ему! Но он не знает всей.

Элизабет Кавендиш уже решила: она выйдет замуж за Ричарда Бомонта. Тем более что жених обещал ей в качестве свадебного подарка крупный алмаз, объявленный к продаже на ближайшем аукционе. Однако во время торгов случается нечто.

Наконец-то Бетани познакомилась с Джоэлом, человеком, которого она любила уже несколько лет. Затем последовали ночь в пустой гостинице, полет в Нью-Йорк, чудесная свадьба. И только тогда Бетами узнала, что все происшедшее, вплоть до встречи на горной дороге, заранее спланировал Джоэл, имеющий на то свои.

Рейн всем сердцем полюбила Ника с первой встречи. Но он женился на другой… «Вычеркни его из своей жизни!» - приказала себе Рейн - и сделала это.Однако судьба вновь свела.

На долю Саймона Фаррингтона выпало сразу два сложных поручения: найти наследницу своего умирающего деда, чтобы передать ей бесценную фамильную реликвию, и узнать, нет ли любовницы у мужа его сестры. Неожиданно оказалось, что в обоих случаях речь идет об одной и той же женщине - Шарлоте Кристи. И надо же было такому случиться, что он влюбился в нее с первого.

Элеонора Смит вполне довольна своей жизнью. У нее есть небольшая фирма, а скоро она выйдет замуж за любимого человека. Но тут появляется Роберт Керрингтон, и все круто.

Токсокароз — синдром мигрирующих личинок

В нашей среде обитает множество паразитов, и ими можно очень просто заразиться. Гельминты — одни из них. Это паразитические черви, обитающие в организме животного или человека. Живые организмы, содержащие в себе временно или постоянно гельминтов, называются хозяевами. Черви могут развиваться у одного или нескольких хозяев.

Что такое синдром мигрирующих личинок

По особенностям развития паразита различают два типа хозяев: промежуточные и конечные.

Хозяин, имеющий в себе половозрелого червя, называется финальным.
Хозяин, имеющий в себе развивающуюся личинку червя — промежуточным.

Гельминты, попадая в организм хозяина, используют его питательные вещества, токсичны для нервной системы, отравляют внутренние органы и поэтому могут вызывать различные изменения в организме.

Личинки животных нематод, попадающие в организм человека, могут вызывать синдром мигрирующих личинок. Поскольку человек — это промежуточный хозяин, личинки патогенов в его организме не растут и не созревают, но могут мигрировать по тканям и вызывать их воспаление.

Этот синдром может быть вызван несколькими видами гельминтов. Однако чаще всего вызывается:

круглыми собачьими червями Toxocara canis;
реже круглыми кошачьими червями Toxocara cati;
или Toxocara mystax larvae.

Заболевание вызыванное личинками токсокара, попадающими в живой организм, называется токсокарозом. Это опасное хроническое заболевание, оно длится год и более с обострениями. Распространенность инфекции связана с заражением собак и кошек и загрязнением окружающей среды их фекалиями.

Эпидемиология

Токсикоз — это всемирное заболевание. В развитых странах по заболеваемости глистными инфекциями эта инфекция занимает второе место после энтеробиоза (инфекция, вызывающая судороги).

Токсокароз — миграционный синдром

Личинки проникают через кожу. Яйца токсокара находятся в больших количествах в почве. Личинки токсокара чаще всего встречаются у детей, поражая от 2% до 10% зараженных. Заболеваемость одинакова у мальчиков и девочек. Возраст больных детей от 1 до 7 лет.

Заражение детей заболеванием вызвано:

несоблюдением требований гигиены;
играми в песочнице или с животными.

Установлено, что у детей в возрасте 1-6 лет геофагия проявляется поведенческим расстройством в 2-10%. Это нарушение важно, потому что на момент начала синдрома внутриглазной миграции личинок 40% пациентов имеют эту поведенческую патологию.

Заболевание встречается реже среди взрослых. В Западной Европе поражены 2-5%. У здоровых взрослых есть антитела к токсокарам.

Заболеваемость токсокарозом зависит также от места проживания. Токсикозные патогены чаще встречаются в тропическом и умеренном климате, а в теплых странах их количество достигает 86-93%. Инфекционность намного выше среди сельского населения (14-37%) по сравнению с городским населением.

По данным различных стран, заражение яиц токсокарами дворов, песочниц, пляжей и других общественных мест составляет от 10% до 30%. Эта проблема связана с ростом количества оставленных без присмотра собак, кошек и несоблюдением графика дегельминтизации домашних животных.

Патогенез

Конечный хозяин круглых червей — представитель семейства собак и кошек, только в нем червь может расти, созревать и откладывать яйца. Червь, попадая в организм собаки, паразитирует в кишечнике и питается содержимым кишечника.

Собаки заражаются токсокарами, поедая яйца глистов с землей. В кишечнике личинка, выпущенная из яйца, мигрирует с кровью в легкие, кусает альвеолы и через бронхи попадает в носоглотку и рот. Эта часть миграции, дыхательные пути, называется стадией миграции трахеи.

Позже личинки снова попадают в кишечник собаки через пищевод, где превращаются во взрослых червей, откладывающих яйца. Взрослая самка токсокара выделяет около 200-250 тысяч особей. Остальные личинки проникают в ткани и распределяются по тканям организма.

Исследования показали, что в организме самки часть личинок может длительное время оставаться в тканях. На последних неделях беременности собаки, личинки могут активироваться и заражать будущих щенков за счет различных гормонов. Щенки также могут заразиться во время кормления. Такая инфицированная сука может родить до четырех щенков в помете, инфицированных Toxocara canis, при отсутствии повторного заражения.

Таким образом, основной источник токсокаров у человека — это щенки до 3-месячного возраста. Поэтому дегельминтизация беременных сук и всех домашних животных по мере необходимости — важная часть профилактики.

С фекалиями собаки яйца попадают в почву и начинают созревать, становясь инфекцией. Почва и соответствующие условия окружающей среды, имеют важное значение для развития яиц:

температура воздуха (16-30 о С);
влажность воздуха и почвы;
свет.

В почве яйца созревают через 2-3 недели. При неправильных условиях яйца переходят в состояние анабиоза и, таким образом, могут перезимовать. Яйца могут сохранять жизнеспособность в почве 8 лет и более.

Люди — это случайные промежуточные хозяева этого паразита и заражаются токсокарозом через оральные фекалии. В отличие от животных, личинки, не попадающие в организм человека, не размножаются и не растут, поэтому люди не могут заразиться ими. Чаще всего личинка передается через грязные руки при употреблении немытых ягод, фруктов, овощей. Также возможно заразиться при употреблении в пищу инфицированной и недостаточно приготовленной курицы, говядины или баранины. Дети могут заразиться, играя в песочнице.

Люди не могут заразиться от собаки токсокарозом во время контакта, поскольку яйца должны попасть в почву и созреть. Однако необходимо соблюдать осторожность, так как собаки могут нести уже зрелые яйца на своей шерсти или языке.

Зрелые яйца токсокара попадают в желудочно-кишечный тракт через рот. В желудке человека яичная скорлупа растворяется, личинка высвобождается и мигрирует в сторону тонкого кишечника. Она проникает через слизистую оболочку кишечника и попадает в кровеносные и лимфатические сосуды. Вместе с кровью и лимфой личинки попадают в органы:

печень;
сердце;
легкие;
почки;
поджелудочную железу;
глаза и др.

Установлено, что личинки Toxocara cati в основном мигрируют в мышцы, печень и легкие, а личинки Toxocara canis часто встречаются в центральной нервной системе.

В тканях личинки инкапсулируются в течение длительного периода времени, после чего капсулы распадаются и личинки высвобождаются. В это время они становятся активными и начинают мигрировать, раздражая и повреждая ткани. Перемещение личинок вызывает иммунный тканевый ответ и аллергическую реакцию.

Это движение личинок называется синдромом мигрирующих личинок. Состояние может быть вызвано только личиночной стадией паразита, а не взрослым червем или яйцами. В зависимости от расположения личинок синдром делится на два типа:

Клиника

Клинические симптомы токсокароза широко варьируются и зависят от органов и тканей, пораженных мигрирующей личинкой. Также могут отсутствовать симптомы.

Течение болезни зависит от:

количества личинок;
пораженного органа;
общей резистентности организма;
частоты повторного заражения.

Поскольку мигрирующие личинки вызывают аллергическое воспаление, тяжесть заболевания также зависит от аллергической реакции организма на токсокарических личинок. У пациентов с атопическим аллергическим заболеванием эта инфекция обычно протекает тяжелее.

Специфические антитела вызывают воспалительную реакцию на токсокарсекреторный (TES) антиген и аллергический компонент TBA-1. Эти антигены активируют клетки CD4 +, они дифференцируются в клетки Th1 и Th2. Интерлейкин-2 (IL-2) и γ-интерферон (γIFN), секретируемый Th1, интерлейкин-4 (IL-4) и интерлейкин-5 (IL-5) вызывают дополнительный иммунный ответ.

IL-4 способствует пролиферации и дифференцировке B-клеток в плазматические клетки, они при воздействии IL-2, IL-4, IL-5 и γIFN начинают синтезировать антитела различных изотипов. IL-5, в свою очередь, способствует дифференцировке и адгезии эозинофилов.

Эпителиальные воспалительные клетки окружают личинок и образуют специфические эозинофильные гранулемы. Именно локализация гранулем определяет клиническое течение болезни.

Существуют разные формы висцерального и окулярного (внутриглазного) синдрома мигрирующих личинок. Такая классификация значительно упрощается, так как всегда возможна одна из этих форм. А выявление токсокароза глаза и обследование внутренних органов обычно выявляют разную степень поражения внутренних органов.

Висцеральный мигрирующий личиночный синдром

Токсикоз может поражать различные органы:

Таким образом, синдром проявляется различными симптомами. Однако наиболее частые области поражения — это дыхательные пути, что делает признаки воспаления верхних дыхательных путей одними из самых распространенных.

Неожиданные проявления синдрома висцеральной миграции личинок также возможны после внезапной миграции большого количества личинок:

острая пневмония;
эозинофильный менингоэнцефалит.

Этот синдром может увеличить риск смерти, если инфекция проявляется аномальным иммунным ответом или, когда происходит интенсивная миграция личинок в миокард или центральную нервную систему.

Внутриглазный синдром мигрирующих личинок

Этот тип синдрома возникает при попадании личинок токсокариоза в ткани глаза и глазницы через центральную артерию сетчатки и зубчатые артерии. Глазной токсокароз классифицируется по классификации 1971 г. Классификация Уилкинсона и Уэлча по развивающейся клинике. Только теперь классификация стала более точной, поскольку о синдромах известно больше.

Хронический эндофтальмит (лучи стекловидного тела, оболочки, гранулемы; выражен задний увеит; резко снижена острота зрения);
Задний гранулематозный хориоретинит (в заднем полюсе глаза, в области макулы, на сосочке зрительного нерва или прилегающих к этим структурам сетчатки 1-2 белых очага; обычно острота зрения снижается);
Периферический гранулематозный хориоретинит (белые образования, покрытые соединительной тканью стекловидного тела, проникающие в стекловидное тело, расположенное на периферии сетчатки; острота зрения обычно не изменяется).

В редких случаях глазной токсокароз может проявляться в виде:

неврита;
нейроретинита;
локализованного абсцесса стекловидного тела;
иридоциклита;
личиночного кератоконъюнктивита.

Если токсокариозные личинки попадают в ткани перед глазничной перегородкой, это вызывает воспаление клетки передней перегородки: веки и конъюнктива становятся опухшими и красными. Когда личинки попадают в орбитальную перегородку, орбита воспаляется.

отек и покраснение соединений и век;
болезненные движения глаз;
удвоение;
офтальмоплегия;
инверсия;
оптическая нейропатия.

Чаще всего поражается один глаз, и визуальные изменения напрямую зависят от местоположения очага поражения. Глазной токсокароз часто осложняется:

нарушениями кровообращения сетчатки;
отслоением сетчатки;
абсцессом глаза;
вторичной глаукомой или катарактой.

Диагностика

Диагностика всех гельминтозов основана на сборе точного анамнеза. Эпидемиологические аспекты очень важны, так как риск развития определенного инфекционного заболевания тесно связан с:

профессией;
отдыхом;
поездками в определенные эндемичные районы.

Но их одних недостаточно.

Конечно, диагностировать токсокароз непросто, потому что люди не выделяют ни токсокарических червей, ни яиц, обнаружить мигрирующих личинок в биопсийном материале тоже сложно. Поэтому для подтверждения диагноза всегда проводятся инструментальные и лабораторные исследования:

Общий анализ крови : лейкоцитоз, стойкая эозинофилия, анемия, тромбоцитоз. Сообщается, что эозинофилия чаще встречается у детей, чем у взрослых;
Иммунологические тесты. Чаще встречаются: гипергаммаглобулинемия. Повышается уровень IgE гамаглобулина. Повышенные титры изогемагглютинина для антигенов групп крови A и B. Антитела к токсокарам обнаруживаются в стекловидном теле (90% случаев);
Иммуноферментный анализ . Токсикарные секреторно-секреторные (TES) антигены выявляются с помощью прямого ИФА. В случае токсокроза специфичность анализа ELISA составляет 92-95%, а чувствительность 73-75% при использовании титра 1:32 для диагностики (4, 14). Непрямой ИФА используется для обнаружения антител (IgE, IgG и IgM) к токсокарическим антигенам TES. Этот метод обнаруживает антитела от 78 до 92%. кейсы;
Инструментальные методы исследования . При висцеральной форме синдрома ультразвуковое исследование или компьютерная томография выявляют увеличенную печень, а при внутриглазном исследовании — гранулемы или абсцессы в тканях глаза. Гранулемы в корковом или подкорковом мозге также можно увидеть на КТ.
Исследование BMR. Показывает изменения в мозге. Белковый экссудат в режимах T1 и T2 может быть более выраженным, а разность потенциалов — видимой. Обследование гадолинием улучшает обнаружение абсцесса. Личинки токсикара могут быть идентифицированы с помощью биопсии органа. Было замечено, что личинки в биопсийном материале встречаются крайне редко, но если они не обнаружены, диагноз не может быть исключен;
Гистологическое исследование . Выявлены множественные эозинофильные абсцессы, гранулемы аллергического типа в поврежденных органах и некроз тканей вокруг макрофагов и лимфоцитов.

Лечение

Токсикоза может вызывать ремиссию и поэтому не всегда требует специального лечения. Он также не применяется при токсокарозе легкой и средней степени тяжести. Для лечения этой инфекции показаны этиотропные и патогенетические методы лечения.

Этиотропное лечение

Назначаются антигельминтики, а поскольку многие из них усиливают воспалительный ответ, также назначаются глюкокортикостероиды.

Самый эффективный глистогонный препарат — альбендазол. Также врачи обычно назначают Мебендазол, хотя на листке-вкладыше не указано показание к лечению инфекции Toxocara canis или Toxocara cati, поскольку это глистогонное средство широкого спектра действия.

Патогенез лечения

Применяется дезинтоксикационная терапия, включающая внутривенные инфузии электролитов. Для восстановления обезвоживания вводят 20% внутривенно раствор маннита. Внутривенное или внутримышечное введение фуросемида до достижения желаемого результата. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для уменьшения воспалительной реакции за счет снижения активности циклооксигеназы и синтеза простагландинов, лейкотриенов.

Повреждение центральной нервной системы у личинок может привести к возбуждению и подавляется седативными средствами. При форме глазного токсокароза назначают все вышеперечисленные препараты. В тяжелых случаях или при наличии осложнений может применяться хирургическое лечение:

витрэктомия;
операция по удалению катаракты;
лазерная фотокоагуляция;
энуклеация глаза.

Профилактика

Яйца Toxicar загрязняют окружающую среду, поэтому очень важно соблюдать основные правила:

личная гигиена;
дегельминтизация домашних животных;
чистая окружающая среда;
охрана детской игровой площадки.

Личная гигиена: каждый раз, возвращаясь с поля, необходимо мыть руки после поглаживания песком, землей и ласки домашних животных. Также не позволяйте собакам облизывать морду, посуду, используемую людьми. Ешьте только мытые ягоды, фрукты, овощи.

Домашним животным необходимо своевременно проводить дегельминтизацию. Поскольку щенки и котята могут заразиться трансплантатом или через грудное молоко. Дегельминтизацию следует начинать через 3 недели и продолжать каждые 2-4 недели. До 6 месяцев Щенкам старше 6 месяцев рекомендуется проводить дегельминтизацию каждый месяц. Взрослым собакам каждые 3 месяца. Суки должны быть дополнительно дегельминтизированы за 2 недели до спаривания.

Собираясь на прогулку с питомцем, обязательно собирайте пакеты для сбора фекалий. Это предотвратит загрязнение окружающей среды фекалиями животных. На детских площадках следует избегать домашних животных. Когда дети не играют, песочницы следует накрывать крышкой. Песок в ящиках тоже нужно менять регулярно. Самая главная и самая большая проблема — это бездомные собаки и кошки, поэтому их отлов и транспортировка в приюты — неотъемлемая часть профессиональной тактики.

Резюме

Обнаружение глистной инвазии следует подозревать при наличии:

рецидивирующей стойкой лихорадки;
стойкой эозинофилии;
многосторонних клинических исследований.

Серологическая диагностика токсокароза всегда необходима при множественных гранулемах внутренних органов или при наличии заднего увеита, эндофтальмита. При диагностировании висцерально-миграционного личиночного синдрома не следует исключать внутриглазную форму синдрома и наоборот.

Лечение глистогонными средствами и кортикостероидами необходимо при тяжелом висцерально-миграционном личиночном синдроме и глазном токсокарозе. Поскольку токсокариозные личинки могут сохраняться в тканях в течение года, необходимо следить за состоянием больных и предупреждать о возможности повторного заражения. Необходимо соблюдать принципы личной гигиены, дегельминтизации домашних животных, чистой окружающей среды.

Читайте также: