Синдром Вролика (Vrolik) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Это генетически гетерогенная и фенотипически полиморфная патология.

Остеогенез несовершенный (ОН). Основные формы :

1. Перинатально-летальная форма- множественные переломы костей, возникающие внутриутробно либо непосредственно в родах, нарушение костеобразования черепа по типу «мембранозного», голубые склеры, синдром дыхательных расстройств, приводящий к гибели больного.

2-я форма- прогрессирующие деформациидлинных трубчатых костей, аномалии зубов, голубые склеры (цвет которых с возрастом нормализуется) и отсутствие тугоухости.

3-я форма - рецидивирующие переломы длинных трубчатых костей, гиперподвижность суставов, голубые склеры, глухота, отсутствие патологии зубов4-я форма - редко возникающие переломы, приводящие к деформации костей разной степени выраженности, значительная патология зубов, нормальный цвет склер.

Первые две формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу, последние- по аутосомно-доминантному.

По срокам начала заболевания выделяют:

раннюю форму- Вролика. (переломы возникают внутриутробно или сразу после рождения)

позднюю форму- Лобштейна (переломы возникают только после того как ребенок начинает ходить)

Причины переломов - родовой акт, пеленание, одевание, массаж, игры ребенка, сопровождающиеся

Клинический полиморфизм связан с с характером мутаций в генах, кодирующих альфа-1 и альфа-2 цепи

коллагена 1 типа

Наиболее тяжелые формы заболевания возникают при замене глицина на какую-либо другую аминокислоту, что вызывает нарушение формирования спиральной структуры и изменение стабильности коллагена 1 типа.

Нонсенс-мутации имеют относительно благоприятное течение ранней формы ОН.

Прогностически неблагоприятны мутации в коллагеновых генах, кодирующих аминокислотные последовательности у С-терминального конца белка. Эти мутации ведут к значительной дестабилизации

коллагеновой молекулы, а значит , к более выраженным фенотипическим нарушениям.

Мутации в гене CoL1 альфа2 благоприятнее, чем в гене CoL1 альфа1, т.к. мутантная альфа-2 цепь коллагена 1 типа включается только в 50% молекул, а мутантные цепи альфа-1 - в 75% молекул

Каждой семье присущ свой собственный дефект, семей, имеющих одну и туже мутацию очень мало.

Синдром Элерса- Данлоса

Синонимы: синдром Микерина-Элерса-Данлоса, синдром Черногубова, мезенхиматоз Легера, эластическая фибродисплазия, врожденная мезедермальная дисплазия, несовершенный десмогенез Русакова. Синдром Элерса- Данлоса (СЭД) - генетически гетерогенное заболевание, обусловленное разнообразными мутациями в генах коллагена или в генах, отвечающих за синтез ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании молекулы коллагена

Клинически проявляется патологией кожи и опорно-двигательного аппарата, геморрагическим синдромом (положительный симптом «щипка», кровоточивость десен, слизистой носа, микрогематурия, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, разрывы сосудов)

Клиника СЭД

- наличие глазной патологии (миопия, астигматизм, разрывы глазного яблока. роговицы, отслойка сетчатки)

- признаки поражения зубов (генерализованный парадонтоз, склонность к выпадению зубов из-за поражения периальвеолярного ложа).

С мутациями в гене CoL1 (коллагена 1 типа) связывают развитие двух подтипов СЭД 7 типа- 7-А и 7-В Клинически эти варианты проявляются нанизмом, скелетными дисплазиями, выраженной гипермобильностью суставов, подвывихами тазобедренных, коленных, локтевых и голеностопных суставов, умеренной гиперрастяжимостью кожи и склонностью к кровоизлияниям

Синдром Марфана

Частота встречаемости в европейской популяции - 15: 1 000 000.

Тип наследования - аутосомно-доминантный

Характеризуется практически 100% пенетрантностью и различной степенью экспрессивности.

Средняя продолжительность жизни больных - 45 лет.

Синдром Марфана - возникает рано и характеризуется проградиентностью течения основных

Скелетные аномалии - можно обнаружить уже в периоде новорожденности. У детей в возрасте одного года до трех лет наблюдаются астеническое телосложение, узкий лицевой скелет, готическое нёбо и первые признаки

деформации грудной клетки К 4-7 годам диагностируются воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, кифосколиоз, плоскостопие.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы- пролапс митрального клапана, трикуспидального, пульмонального, возрастом увеличивается диаметр аорты. Отсутствие расширения корня аорты (УЗИ) в детском возрасте - хороший прогностический признак.

- характерна патология глаз - вывих и подвывих хрусталика, которые сочетаются с миопией и гиперметропией.

Подвывих хрусталика чаще диагностируется в младенческом возрасте

- реже встречаются: вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, гетерохромия радужной оболочки -изменения со стороны дыхательной системы: склонность к затяжному бронхитов, пневмоний, развитию рецидивирующих спонтанных пневмотораксов, долевых эмфизем, хронических бронхо-легочных заболеваний.

- со стороны почек: нефроптоз, обменная нефропатия

- патология ж.к.т. - гастроптоз, дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюксы, дискинезия ж.к.т., спастический колит и др.

Психический статус - признаки повышенной нервной возбудимости, астеноневротический синдром,

психопатические и эмоционально-волевые нарушения, а также отсутствие волевых установок к выполнению заданий.

Эндокринный статус- высокая активность гормона роста, парадоксальная реакция в виде снижения

стандартного глюкозотолерантного теста, повышение уровня тиреотропного, фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона плазмы.

В 95% случаев синдром Марфана вызывают мутации в гене белка фибриллина (FBN1), который локализован на 15q21.1. Фибриллин - гликопротеид, участвующий микрофибриллярной системе, обеспечивающий основу эластическим волокнам соединительной ткани. Он находится во многих структурах организма:

межклеточном матриксе, хрящах, стенках сосудов, хрусталике глаза и др.

Факоматозы(phakos- пятно) - генетически гетерогенная группа болезней, которые отличаются высоким клиническим полиморфизмом и вариабельностью неврологических проявлений (от умеренных

вегетативно-трофических расстройств до эпилептических пароксизмов и олигофрении )

- относятся к категории онкогенетических синдромов, при которых риск развития опухолей в десятки и сотни раз выше, чем в популяции

Нейрофиброматоз (НФ)-болезнь Реклингаузена, популяционная частота составляет 1:3 300

Тип наследования - аутосомно-доминантный Фенотипические признаки включают в себя поражение нервной системы, кожи. Это тяжёлая многосистемная болезнь с аутосомно - доминантным типом

наследования. Найболее тяжело поражается нервная система, поэтому болезнь считают неврологической.

Симптоматика нейрофиброматоза.

Светло-коричневые пигментные пятна. У детей - не менее 5, а диаметр пятен не менее 5 мм. У взрослых - не менее 6, а диаметр не менее 15 мм. Наличие нейрофибром.

Закревский Л.К.

Историческая справка. Этот порок развития известен давно, однако в отдельное заболевание его впервые выделил Lobstein, который наблюдал заболевание после рождения. Wrolik дополнительно описал внутриутробное появление ломкости костей. Однако существенного значения выделение этих форм не имеет, так как различие заключается лишь в интенсивности заболевания и времени проявления патологических изменений.

Наибольшее число наблюдений, описанных в литературе, принадлежит М. В. Волкову и Н. Н. Нефедьевой (71 больной), а рентгеновская диагностика заболевания наиболее подробно дана в руководстве С. А. Рейнберга.

Этиология и патогенез. Многочисленные исследования, направленные на уточнение этиопатогенеза данного заболевания, все еще не дали ответа на поставленные вопросы. Ряд авторов высказывают мнение о нарушении белкового обмена. М. В. Волков, Н. Н. Нефедьева нашли изменения со стороны белково-углеводных компонентов крови и содержания 11-оксикортикостероидов. Нормальное же содержание в крови кальция и фосфора послужило основанием считать минеральный обмен не нарушенным, тем более что, согласно исследованиям ряда авторов (Kusick, Wagoner и др.), количественное содержание кальция и фосфора в костях больных находится в пределах нормы.

Однако проведенные нами исследования дают основание к тому, чтобы считать причиной повышенной ломкости костей нарушение не только белкового, но и минерального обмена. Сущность этого нарушения сводится к ускоренному переходу минеральных солей из тканевой жидкости в кристаллическую решетку и обратно, при достаточном общем их количестве.

Клиническая картина. В качестве клинических признаков несовершенного остеогенеза в литературе описаны, помимо повторных переломов и трещин костей, голубая окраска склер, отосклероз и мышечная атрофия. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что в этот перечень следует добавить изменение цвета эмали зубов от светлого до темно-коричневого тонов, а также снижение кислотности желудочного сока и даже ахлоргидрию. Последний из признаков встречается со значительно большим постоянством, чем отосклероз, который для детей вообще не характерен. Таким образом, в отличие от общепринятой триады симптомов—ломкости костей, голубого цвета склер и глухоты,— мы считаем наиболее характерным для клиники несовершенного остеогенеза у детей наличие пяти признаков, располагающихся в следующей последовательности: ломкость костей, голубой цвет склер, ахлоргидрия или гипохлоргидрия желудочного сока, изменение цвета эмали зубов, атрофия мышц.

Рентгеновская картина зависит от тяжести заболевания. Однако в любом случае наблюдаются остеопороз, наличие множественных переломов, как свежих, так и сросшихся. Кортикальный слой, как правило, истончен, за исключением мест бывших переломов, где он иногда бывает утолщенным. На вершине искривления длинных трубчатых костей отмечается склероз костной ткани, являющийся, по всей вероятности, проявлением процессов компенсации. В ряде случаев обнаруживается изменение структуры и формы позвонков. Тела их уплощаются и приобретают двояковогнутую форму. Укорочение позвоночника, как правило, не сопровождается искривлениями его во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Основной причиной обращения детей с несовершенным остеогенезом в ортопедическую клинику служит наличие деформаций конечностей, возникающих вследствие переломов длинных трубчатых костей. При этом с наибольшей частотой встречаются деформации бедер и голеней, искривления же костей предплечья и плеча встречаются реже. На вершине искривления нередко образуются ложные суставы.

Лечение. Патогенетического лечения несовершенного остеогенеза до настоящего времени не существует. Учитывая обнаруженную нами у данных больных ахилию или гипохлоргидрию желудочного сока, мы считаем целесообразным, помимо общеукрепляющего лечения, назначать также и специальную диету. В результате развившихся деформаций, сочетающихся с атрофией мышц, больные нередко теряют способность к передвижению, поэтому большое значение имеет профилактика деформаций. В тех случаях, когда деформации достигают большой степени выраженности, встает вопрос о целесообразности корригирующих операций в период продолжающихся переломов, т. е. в детском возрасте. Наш опыт оперативного лечения детей с врожденной ломкостью костей позволяет положительно ответить на этот вопрос. Общеизвестно, что рост и оссификация костной ткани в значительной степени определяются сохранением нормальной функции опорно*двигательной системы. Мы убедились, что это положение в определенной мере справедливо и при несовершенном остеогенезе. Так, у детей, «прикованных» к постели, кости в процессе операции легко резались ножом. У детей того же возраста, сохранивших способность к передвижению, кости оказывались более плотными. Таким образом, устранение деформаций позволяет не только поднять ребенка на ноги, но и способствует укреплению костно-суставного аппарата, а также улучшает функцию дыхательной, сосудистой и пищеварительной систем.

Не описывая подробно характер встречающихся при данном заболевании деформаций, мы остановимся лишь на особенностях их оперативного устранения. При односторонней угловой деформации желательна предоперационная подготовка, имеющая своей целью выравнивание длины конечностей и заключающаяся в предварительной мобилизации ложного сустава на вершине искривления и налаживании скелетного вытяжения. Наиболее эффективной мы считаем дистракцию с помощью аппарата Илизарова. Необходим широкий доступ к кости, который уменьшает вероятность нежелательных переломов, возможных во время операции даже при небольшом насилии. На уровне остеотомии укладываются пристеночные гомотранспл антаты, так как они в первый период после операции укрепляют прочность кости, а в дальнейшем перестраиваются, и на их месте образуется «плюс кость». Фрагменты фиксируются металлическим стержнем. Гипсовая повязка накладывается на значительный срок (до 3—4 месяцев). Удлинение сроков гипсовой иммобилизации объясняется тем, что на вершине искривления, где производится остеотомия, имеется склероз, задерживающий мозолеобразование. После наступления консолидации, снятия гипсовой повязки назначаются лечебная физкультура и массаж для разработки движений в суставах оперированной конечности и укрепления силы мышц. В дальнейшем рекомендуется длительное ношение ортопедических аппаратов.

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018


КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ВРОЛИКА (НЕСОВЕРШЕННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА II ТИПА)

1 Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской федерации

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Введение: Несовершенный остеогенез или болезнь Лобштейна-Вролика это генетическое заболевание скелета и соединительной ткани, при самом легком её течение возникают лишь отдельные переломы конечностей, частота которых уменьшается после пубертатного периода, а тяжелая форма заболевания приводит к смерти.

Актуальность: Актуальность данного заболевания определяется тем, что оно наследственное, а в наше время наследственные заболевания встречаются всё чаще и чаще.

Основнаячасть: Несовершенный остеогенез (несовершенное костеобразование, osteogenesis imperfecta, болезнь «хрустального человека», болезнь Лобштейна-Вролика) - представляет собой редкое наследственное заболевание соединитель ной ткани и скелета, характеризующееся повышенной ломкостью костей, деформацией скелета, низким ростом, голубыми склерами, прогрессирующим снижением слуха и аномалией дентина. Распространённость патологии в различных странах мира составляет 6-7 случаев на 100 000 новорождённых. В общероссийский регистр пациентов с несовершенным остеогенезом включено описание 650 случаев, из которых 421 - у детей, таким образом, распространённость болезни в РФ - 1,08:100 000 детей. Несовершенный остеогенез - заболевание с широким спектром клинических проявлений. При летальном типе множественные переломы и внутричерепные кровотечения могут приводить к смерти как в анте- и интранатальном, так и в неонатальном периодах. Второй тип (синдром Вролика) является самым редким, ибо подавляющее большинство детей погибают внутриутробно и зачастую причина антенатальной гибели плода остаётся невыясненной. Причина несовершенного остеогенеза - нарушение синтеза коллагена I типа, который является главным компонентом матрикса кости, при этом отмечается либо дефект в первичной структуре белка, либо его недостаточная выработка. В 90 % случаев заболевания наблюдаются мутации в генах COL1A1 и COL1A2, отвечающих за синтез α1- и α2-цепей коллагена, остальные 10 % обусловлены мутациями в генах белков, участвующих в биосинтезе и сборке молекулы коллагена (CRTAP, LEPRE1, PPIB), а также в генах шаперонов коллагена и в гене остерикса (аномалия дифференцировки остеобластов). Клинический полиморфизм заболевания об- условлен характером мутаций: инсерции, делеции, сплайсинговые и нонсенс-мутации, всего их описано свыше 2000

В настоящее время выделяют VIII типов заболевания, VII и VIII типы были идентифицированы и описаны в 2006 году. Тип наследования при I-V типах - аутосомно-доминантный, больные наследуют мутантный ген от родителей, но чаще (приблизительно в 60% случаев) возникают спонтанные мутации. Для VI типа несовершенного остеогенеза тип наследования не установлен, VII и VIII наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

В основе несовершенного остеогенеза I-V типов лежат мутации в одном из генов, кодирующих синтез коллагена 1 типа (COL1A1 и COL1A2). Гены расположены на 7-й (7q 22.1) и 17-й хромосомах (17q 21.3-22), соответственно. Мутации в генах CRTAP (cartilage - associated protein) и LEPRE1 (prolyl 3-hydroxylase 1) ответственны за развитие редких и часто тяжелых случаев несовершенного остеогенеза (VII и VIII типов). Не известны мутации для несовершенного остеогенеза V и VI типов. В результате мутаций синтезируется недостаточное количество коллагена или нарушается его структура. Коллаген 1 типа входит в состав костей, сухожилий, связок, кожи и других соединительных тканей.

При легком течении заболевания возникают лишь отдельные переломы конечностей, частота которых уменьшается после пубертатного периода. В этом случае деформации после переломов не характерны, однако могут быть компрессионные переломы позвоночника, сколиоз. Для всех типов заболевания характерным является остеопения и склонность к прогрессирующей деформации скелета. Экстраскелетные симптомы проявляются голубыми склерами, нарушением образования дентина зубов, легким разрушением зубов («янтарные зубы»), прогрессирующей тугоухостью в юношеском возрасте, разболтанностью суставов, контрактурами, мышечной гипотонией, повышенной частотой пупочных и паховых грыж, врожденными пороками сердца, пролапсами аортального и митрального клапанов, дилатацией корня аорты, нефролитиазом.

Диагноз несовершенный остеогенез основывается на данных семейного анамнеза, клинических данных, результатах рентгенологического обследования; возможно проведение гистоморфометрического исследования при биопсии подвздошной кости; структуры коллагена 1 типа, синтезируемого дермальными фибробластами in vitro (биопсия кожи), молекулярно-генетического анализа. Целью лечения несовершенного остеогенеза является улучшение минерализации костей, предотвращение развития переломов, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Применяется хирургическое лечение переломов, остеосинтез, ЛФК, физиотерапия. Медикаментозное лечение включает назначение бифосфонатов, гормона роста, препаратов кальция и витамина Д, лечение осложнений. Разрабатываются методы генной терапии.

Девочка К. родилась 29.08.2016 г. от первой по счёту беременности. Родители ребёнка русские, в кровном родстве не состоят. Отец соматически здоров, у матери - первичное бесплодие в течение двух лет, синдром поликистозных яичников, хронический тонзиллит, хронический гастрит, нодозный зоб, эутиреоз. Беременность наступила естественным путем. При осмотре генетиком обращалось внимание на тригоноцефалическую форма головы (голова мягкая, а кости черепа отсутствуют), гипотелоризм, экзофтальм, короткий нос, длинный фильтр, выраженную микрогнатию, низко посаженные ушные раковины, короткую шею, плоскую, узкую грудную клетку, сосковый гипертелоризм, выраженное укорочение верхних и нижних конечностей, широкие кисти и стопы, брахидактилию, короткий первый палец стоп. Установлен предварительный диагноз: несовершенный остеогенез II типа? Гипофосфатазия?

Консультация генетика: ребёнок диспропорционального телосложения. Фенотип: выраженная брахицефалия, выбухание черепа с боков, кости черепа мягкие с большими дефектами, выраженный экзофтальм, голубые склеры, эпикант, запавшая переносица, микрогения, низкорасположенные ушные раковины, резкое укорочение и множественные деформации конечностей за счёт переломов трубчатых и фаланговых костей, узкая грудная клетка. Установлен диагноз: системное заболевание скелета, несовершенный остеогенез инфантильный (2 тип).

Описанный клинический случай является уникальным, так как несовершенный остеогенез II типа встречается крайне редко, с частотой 1 на 55 000 живорождённых, причём большинство больных умирает антенатально или в первые дни после рождения. Приведённое наблюдение подтверждает тяжесть течения заболевания, девочка прожила всего 2 месяца и 25 дней, при этом у неё выявлено наличие типичных для данной патологии клинических и рентгенологических признаков. Учитывая тяжесть II типа несовершенного остеогенеза и неблагоприятный прогноз для жизни, необходимо более тщательно проводить первичную профилактику заболевания уже на антенатальном уровне с целью прерывания беременности и последующего медикогенетического консультирования семейной пары. Если заболевание ребёнка вызвано доминантной мутацией, то риск рождения больных детей в результате каждой последующей беремен ности составляет от 2 до 5 %, в случаях генного мозаицизма родительских клеток в сочетании с доминантной мутацией как причины несовершенного остеогенеза риск увеличивается от 10 до 50 %. При рецессивных мутациях вероятность рождения детей с данной патологией достигает 25 %.

Заключение: Таким образом, несмотря на растущую актуальность проблемы несовершенный остеогенез, остается большое число вопросов, требующих уточнения, что в свою очередь, свидетельствует о необходимости более детального изучения различных нарушений при данном заболевании.

Лобштейна — Фролика болезнь (Lobstein-Vrolik)

Синонимы: ломкость костей, периостальная дисплазия, периостальная аплазия, врожденная ломкость костей, несовершенный остеогенез. Тяжелое врожденное системное заболевание скелета. Различают 2 формы: врожденную болезнь Фролика и позднюю болезнь Лобштейна. Первая форма характеризуется появлением множественных переломов во внутриутробном периоде, в момент родов или вскоре после них: вторая — появлением переломов в первые месяцы или годы жизни. В основе заболевания лежит порок развития мезенхимы, понижение периостальной и эндостальной функций, в результате чего нарушается рост кости в толщину. Клиника проявляется триадой симптомов: повышенной ломкостью костей, синими склерами и янтарной окраской зубов. Чем раньше наступают переломы, тем тяжелее протекает заболевание. В течение жизни может быть несколько десятков переломов. Чаще всего страдают длинные трубчатые кости. Никогда не ломаются позвоночник, грудина, основание черепа. Переломы наступают от ничтожных причин. Для них характерно отсутствие больших смещений отломков по длине из-за слабости мышц. Наблюдают атрофию, дряблость и слабость мышц, недоразвитие суставных сумок и всего связочного аппарата суставов — отсюда их разболтанность. Рентгенологически определяют множественные переломы длинных трубчатых костей, деформации костей после ранее перенесенных переломов. Покровные кости свода черепа чрезвычайно истончены.

ВРОЛИКА СИНДРОМ

описан нидерландским врачом W. Vrolik, 1801-1863; синонимы - врожденный несовершенный остеогенез, несовершенный остеогенез, тип II) - наследственное системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением синтеза коллагена первого типа и проявляющееся возникновением множественных переломов и деформацией скелета во внутриутробном периоде. Типичны укороченные и деформированные конечности с множественными костными мозолями на местах переломов, переломы ребер, ключиц; кости черепа мягкие, подвижные по отношению друг к другу. Характерны низкий рост, чрезмерно большая голова, позднее закрытие родничков. Нередко отмечаются голубая окраска склер (просвечивающая через них радужка глаза), аномалии развития зубов вследствие нарушенного образования дентина («янтарные» крошащиеся зубы), возможна тугоухость вследствие отосклероза. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования. Кровоизлияния в мозг, нарушения дыхания, интеркуррентные заболевания могут стать причиной смерти детей в периоде новорожденности.
W. Vrolik. Tabulae ad illustrandam embryogenesin hominis et mammalium, tam naturalem quam abnormem. G. M. P., Londinck, 1849. Lipsiae, Weigel, 1854 (German and Latin).

Читайте также: