Случай лечения доброкачественной пароксизмальной вестибулопатии с помощью маневра Эпли - Симона

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Замена повторных маневров Epley маневром Semont при лечении устойчивого доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(2): 86‑86

Замена повторных маневров Epley маневром Semont при лечении устойчивого доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):86‑86.
Switch to Semont maneuver is no better than repetition of Epley maneuver in treating refractory BPPV. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(2):86‑86. (In Russ.).

J Neurol. 2017. (англ. — Корея) (В интернете представлена до публикации в печати)

Цель исследования — сравнение эффективности между повторением маневра Epley и проведением альтернативного маневра Semont при лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) в области заднего полукружного канала (ЗПК), при отсутствии эффекта от первоначального маневра Epley. Исследование проводилось в национальном масштабе в Корее в 7 клиниках головокружения, включало 506 пациентов (из них 303 женщины, возрастной диапазон 22—87, средний возраст 64±12, медиана 61) с идиопатическим ДППГ ЗПК, которые первоначально лечились одним маневром Epley. Из них у 144 (28,5%) пациентов отсутствовал эффект от однократного маневра Epley. Части из них были проведены повторные маневры Epley (n=70), другой части выполнен маневр Semont (n=74). Терапевтическая эффективность определялась в течение 1 ч экзаменатором вслепую после испытания каждого второго маневра. Эффективность не отличалась при повторных маневрах Epley и при переходе на маневр Semont (38,6 против 27,0%, p=0,14). Однако у пациентов с длительной продолжительностью и выраженной латентностью позиционного нистагма, выявленного во время маневра Дикса—Холлпайка, отмечали низкую эффективность от проводимых мероприятий. Авторы заключают, что как повторные маневры Epley, так и маневры Semont могут успешно применяться в качестве лечения пациентов с ДППГ ЗПК, устойчивым даже при первом проведении маневра Epley. В этом исследовании представлены убедительные данные, свидетельствующие о том, что повторение маневров Epley и переход на маневр Semont имеют одинаковую эффективность при лечении ДППГ ЗПК, упорно повторяющегося после первоначального маневра Epley.

(бесплатный номер
по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18

Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия 127238

Случай лечения доброкачественной пароксизмальной вестибулопатии с помощью манёвра Эпли - Симона

В медицинский центр "Диамед" обратилась пациентка 52 лет с жалобой на постоянное головокружение при повороте головы в сторону.

Жалобы

Также головокружение возникает в положении лёжа по утрам, при резком подъёме с кровати и наклонах вперёд. Периодически оно сопровождается лёгкой тошнотой.

Все перечисленные жалобы регрессируют при длительном неподвижном горизонтальном положении тела, т.е. лёжа.

Анамнез

Впервые головокружение с позиционной зависимостью появилось две недели назад. Консультировалась у терапевта по месту жительства, назначен "Бетагистин" по 24 мг 2 раза в день: головокружение несколько купированно, но сохраняется позиционная зависимость.

Обследование

При неврологическом осмотре выявлена положительная проба Дикса - Холлпайка справа. Глазные щели D=S, нистагма нет, движения глазных яблок ограничены в стороны, лицо и мимические мышцы симметричны, рефлексы орального автоматизма отсутствуют, поле зрения в норме, зрачки D=S, фотореакция удовлетворительная, конвергенция и аккомодация ослаблены, диплопии нет, болевая чувствительность на лице и корнеальный рефлекс сохранены, фонация и глотание не нарушены, нёбный рефлекс вызывается, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук симметричные, живые. Сухожильные рефлексы с ног: коленые - симметричные, живые, ахилловы - симметричны, но снижены. Парезов конечностей нет, мышечный тонус не изменён, ригидность и гиперкинезы отсутствуют, сила удовлетворительная, чувствительность не нарушена, координаторные пробы с интенционным тремором, походка в позе Ромберга покачивается, но устойчивая.

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: высота межпозвоночных пространств снижена, нестабильности шейных позвонков и врождённых аномалий развития не обнаружено. Пациентка самостоятельно прошла МСКТ головного мозга с контрастным усилением: выявлен незамкнутый Виллизиев круг. УЗИ БЦА (брахиоцефальных артерий): умеренные склеротические изменения брахиоцефального ствола. Непрямолинейность хода общей и внутренней сонной артерии справа и слева, а также непрямолинейность хода позвоночной артерии справа и слева (первый и второй сегмент) гемодинамически незначимы.

Диагноз

Доброкачественная пароксизмальная вестибулопатия справа (вследствие каналолитиаза в заднем полукружном канале справа) с частыми приступами, стационарное течение

Лечение

Пациентке был проведён позиционный манёвр Эпли - Симона. Для этого было необходимо: ⠀• сидя на кровати выпрямить спину; ⠀• повернуть голову в сторону, где располагается поражённый лабиринт (в данном случае вправо) и не двигаться в таком положении около 30 секунд; ⠀• лечь на кровать, запрокинуть голову назад под углом в 45° и лежать так 30 секунд; ⠀• повернуть голову в другую сторону (в данном случае влево) и замереть в таком положении на 30 секунд; ⠀• повернуться на бок, повернуть голову здоровым ухом вниз и лежать так 30 секунд; ⠀• сесть на кровать, спустив ноги вниз.

Головокружение после первой процедуры значительно уменьшилось и не провоцировалось изменением позиции головы и тела.

На повторном осмотре пациентка сообщила, что позиционное головокружение впервые возникло через неделю после первичного осмотра, но с меньшей интенсивностью. Женщина самостоятельно выполнила позиционный приём и добилась стойкого результата.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза, выполнение провокационной пробы Дикса - Холлпайка при подозрении на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и терапевтическую значимость дальнейшего выполнения позиционных манёвров, в частности Эпли - Симона. Всё это позволяет эффективно устранить беспокойства без медикаментозного лечения.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение после падения

На приём обратилась пациентка П. 55 лет с жалобами на стойкое выраженное головокружение при перемене положения тела.

Ежедневное головокружение системного характера возникает при перемене положения головы, вставании, принятии горизонтального положения тела. Головокружение длится около 10-15 секунд, иногда возникает чувство тошноты (рвоты никогда не было). Через 15 секунд всё приходит в норму.

Пациентка рассказывает, что при неподвижной голове никогда не бывает головокружения (когда сидит за столом на работе, лежит неподвижно). Трудности возникают при поворотах головы: когда пациентка встаёт со стула, поворачивает голову на работе, переворачивается в постели. Со временем ситуация ухудшилась, пациентка перестала водить машину (головокружение усиливалось, так как часто нужно было поворачивать голову).

За месяц до начала жалоб пациентка поскользнулась, упала и ударилась головой. Сразу обратилась в травмпункт, где ей была выполнена рентгенография черепа и МРТ головного мозга — патологии выявлено не было. С диагнозом сотрясение головного мозга женщина была отправлена домой. Через неделю постепенно появилось головокружение. Пациентка обращалась к неврологам, травматологам по месту жительства: травма была исключена, лечение ноотропами (препаратами, которые положительно влияют на работу головного мозга) , антиоксидантами ( "Мексидол" ) не принесли эффекта.

Ранее подобные жалобы никогда не проявлялись. Несколько лет назад беспокоили частые отиты, проходили на фоне лечения у ЛОР-врача.

сознание ясное;
настроение ровное;
память сохранена;
речь не нарушена;
зрачки равновеликие;
глазные щели одинаковые;
движения глазных яблок не ограничены;
нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз) отсутствует при неподвижной голове;
лицо симметричное;
язык по средней линии;
зрение не нарушено;
тонус в конечностях не изменён;
сухожильные рефлексы с конечностей одинаковые, живые;
сила в конечностях: парезов (ослабления) и параличей нет;
чувствительность в норме;
пальпация позвоночника безболезненная;
координаторные пробы выполняет удовлетворительно;
менингеальных знаков (симптомов воспаления мозговых оболочек) нет;
состояние позвоночника удовлетворительное.

При проведении маневра Эпли (суть этого маневра заключается в последовательной смене положения головы) — появляется головокружение, нистагм в правую сторону. Проба Фукуда положительная. Проводится следующим образом: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперёд и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Результат оценивается по степени отклонения от первоначальной позиции.

Были выполнены инструментальные обследования: МРТ головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, костей черепа, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) — патологии не было выявлено.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение ( ДППГ) посттравматического генеза, средней степени тяжести

Пациентке был назначен курс медикаментозной терапии: бетагистин 24 мг — 1 таблетка 2 раза в день в течение месяца.

выполнение манёвра Эпли по 5 раз в каждую сторону 3 раза в день на протяжении 2-3 недель до полного купирования жалоб и симптомов;
профилактика гиподинамии — ходьба 8000-10000 шагов, дозирование статической нагрузки на работе;
избегание резких поворотов головы.

Через 3 недели пациентка повторно пришла на приём. По её словам, частота головокружения значительно уменьшилась — случается 1 раз в неделю вместо ежедневных головокружений. Пациентка рассказывает, что первые дни выполнения манёвра Эпли сопровождались выраженным головокружением, но с каждым днём жалобы уменьшались, через 2 недели выполнение манёвра не приводило к головокружению.

Через месяц на контрольном приёме пациентка сообщила об отсутствии головокружения, получила рекомендации по правильному образу жизни.

Комбинация препарата бетагистин и лечебной физкультуры (в данном случае манёвра Эпли или методики Брандта — Дароффа) оказывается достаточно эффективной при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении, если диагноз поставлен вовремя и правильно. Важно помнить, что часто встречается гипердиагностика ДППГ (врачи устанавливают ДППГ пациентам с другими заболеваниями).

Случай лечения доброкачественной пароксизмальной вестибулопатии с помощью маневра Эпли - Симона

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.

Это - не угрожающее жизни состояние. Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия [1]. Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.

Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это - наиболее частая причина вестибулярного головокружения.

Причины

Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.

Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.

Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы [2].

Заболевания уха, главным образом - внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.

Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе - на вестибулярный аппарат.
Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.

Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
Нейросенсорная тугоухость.
Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.

Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.

Симптомы

Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.

Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.

Для устранения доброкачественного положительного пароксизмального вестибулярного головокружения полезны позиционные маневры (Эпли, Семонта), снимающие пароксизм. То есть, плохое самочувствие в связи с переменой положения тела купируется специальными техниками. Репозиционные маневры помогают при смещении отолитов - типичной причины приступов доброкачественного головокружения.

Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты [3].

Может возникать после провоцирующего действия, часто это - наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.

Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.

Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.

Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:

головокружение;
тошнота, редко - рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
кратковременное потеря ориентации в пространстве;
чувство тумана в голове в период между приступами;
нистагмы - непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.

Звон в ушах и другие слуховые галлюцинации, нарушение слуха или головная боль, при таком диагнозе не наблюдаются.

Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.

У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.

Типы течения

Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.

Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове - отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.

Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ [4].

Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:

Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу - вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.

Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.

Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:

Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.

Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.

Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.

Существуют также редкие типы заболевания, проявляющиеся при попадании крупинок кристаллов в наиболее неудобные позиции. Они диагностируются не часто, и, как правило, не доставляют человеку особого неудобства.

Возможные осложнения

Нужно понимать, что ДППГ - осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит [5].

Само по себе состояние не опасно. Оно не прогрессирует, не способно привести к нарушению здоровья или летальному исходу. Но постоянные приступы головокружения, мутность восприятия в межприступный период, ухудшают качество жизни пациента. Приступы могут протекать с чувством страха, что также портит моральный фон.

Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.

Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.

Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.

Диагностика

Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.

Главный метод диагностики - осмотр и опрос пациента. На основе жалоб и выявленных симптомов, делается вывод о наличии заболевания.

Клиническая картина стандартна:

Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
Длительность приступа не превышает одной минуты.
В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.

Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение - проба Дикса-Холлпайка.

Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.

Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги [2].

Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.

Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.

Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.

Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.

Маневр проводится в амбулаторных условиях:

Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.

После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.

Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.

Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров [6].

Профилактика

Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта - Дароффа, который подробно расписывает невролог.

Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.

Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.

Лечение доброкачественного позиционного головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), это неврологическое расстройство, в качестве причины возникновения которого лежит каналолитиаз, обладает одним симптомом - головокружением и поддается лечению [1].

Главная проблема синдрома - регулярные, возникающие при движениях приступы кружения головы, длительностью не больше 1 минуты. Несмотря на кажущуюся безвредность проявлений, такое состояние ухудшает качество жизни. Хотя избавиться от него не так сложно, лечение не отнимает много времени и ресурсов.

Выяснить, почему у того или иного человека возник синдром ДППГ бывает непросто. Состояние, приводящее к развитию ведущего симптома, способны запустить разные факторы.

Человек начинает чувствовать регулярное головокружение из-за мелких кристаллов - отолитов, находящихся внутри вестибулярного аппарата. Когда от них откалываются мельчайшие частицы, их утилизируют специальные клетки организма.

Если естественный процесс нарушается, кристаллы карбоната кальция попадают в мешочек органа равновесия. Лишний груз вводит в заблуждение вестибулярный аппарат и тот начинает подавать мозгу аномальные сигналы. Возникает приступ головокружения.

Читайте также: