Случай особенного дебюта и течения антисинтетазного синдрома у больной дерматомиозитом

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Дерматомиозит (ДМ) - системное прогрессирующее заболевание, характеризуется преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи. У 60% населения с классическим ДМ поражения кожи и мышц появляются одновременно, крайне редко отмечается форма ДМ, проявляющаяся поражением только кожи. ДМ распространен во всех климатических и географических зонах земли и стоит на третьем месте среди системных заболеваний соединительной ткани после системной склеродермии. Заболевание может развиваться в любом возрасте, чаще встречается у женщин. Частота заболеваемости в популяции составляет 1,8 случаев на 100 000 пациентов в год. В этиопатогенезе заболевания значимыми являются иммунная и инфекционная теории. В данной статье описывается случай редко встречающейся формы амиопатического ДМ, для которого характерно поражения кожи, без типичного для ДМ поражения мышц. По разным данным, длительность поражения кожи миозита составляет от 6 до 24 мес. и более. Чаще встречается у азиатского населения. Рассматриваются актуализированные вопросы этиологии и патогенеза, приведена современная международная классификация, описан алгоритм диагностического поиска и лечения данного заболевания.

Ключевые слова: аутоиммунное заболевание, дерматомиозит, амиопатический дерматомиозит, кожные симптомы, гелиотропная сыпь, симптом Готтрона, признак «шали», симптом «кобуры», «рука механика», синдром Тибьержа-Вейссенбаха, мышечная слабость, актуальное лечение.

Dermatomyositis: a clinical case and literature review
Orlova E.V., Plieva L.R., Pyatilova P.M., Novosartian M.G.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Dermatomyositis (DM) is a systemic progressive disease characterized by a predominant lesion of the striated and smooth musculature with impaired motor function and skin lesion. In 60% of the population with classical DM the lesions of the skin and muscles appear simultaneously, the form of DM which manifests itself only by the skin lesion is extremely rare. DM is common in all climatic and geographical zones of the earth and takes the third place after systemic scleroderma among systemic diseases of connective tissue. The disease can develop at any age, and it is more common in women. The incidence rate in the population is 1.8 cases per 100,000 patients per year. The immune and infectious theories are significant in the etiopathogenesis of the disease. This article describes the case of a rare form of amiopathic dermatomyositis, which is characterized by skin lesions, without a typical DM lesion of the muscles. According to various data, the duration of skin lesions without symptoms of myositis is 6 to 24 months and more. It is more common in the Asian population. The article considers the actual issues of etiology and pathogenesis, the modern international classification, the algorithm of diagnostic search and treatment of this disease.

Key words: autoimmune disease, dermatomyositis, amiopathic dermatomyositis, skin symptoms, heliotrope rash, Gottron sign, «shawl» symptom, «holster» symptom, «Mechanic hand», Tibierge-Weissenbach syndrome, muscle weakness, topical treatment.
For citation: Orlova E.V., Plieva L.R., Pyatilova P.M., Novosartian M.G. Dermatomyositis: a clinical case and literature review // RMJ. 2017. № 11. P. 850-852.

Для цитирования: Дерматомиозит: клинический случай и обзор литературы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;25(11):850-852.

Статья посвящена проблеме дерматомиозита

Дерматомиозит (ДМ) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением кожи и мышечной слабостью [1]. Частота встречаемости ДМ составляет 1,8 случая на 100 000 пациентов в год [2]. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет [3, 4].

Этиопатогенез

Существуют иммунная и инфекционная теории, объясняющие происхождение ДМ.
Иммунная теория гласит: наиболее существенное значение имеют гуморальные иммунные нарушения, связанные с отложением иммунных комплексов в мелких сосудах, с активацией комплемента и развитием васкулопатии, сопровождающейся воспалительной инфильтрацией скелетных мышц (преобладают CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты) [5].
Инфекционная теория опирается на описание пациентов с ДМ и полимиозитоподобными синдромами у пациентов, инфицированных вирусом Коксаки, парвовирусом В19, вирусом Эпштейна ‒ Барр, вирусом иммунодифицита человека и вирусом Т-клеточной лейкемии человека I типа [6].
Предрасполагающими, или триггерными, факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждение, перегревание, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия [7].
Общепринятой классификации ДМ нет, однако ряд авторов выделяют следующие клинические фрмы:
1) классический ДМ, в т. ч., возможно, связанный с системными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными опухолями;
2) ювенильный ДМ;
3) амиопатический ДМ (КАДМ) [8].

Клиническая картина

У 60% населения с классическим ДМ поражение кожи и мышц появляется одновременно. В 30% случаев высыпания предшествуют миозитам, и у 10% пациентов мышцы поражаются раньше кожи [9].
Поражение мышц сопровождается следующими симптомами:
• симптомом «рубашки»: больной не может приподнять руки, когда одевается;
• симптомом «лестницы»: больной не может подняться по лестнице из-за неуверенной, «утиной» походки.
Кожные проявления ДМ разнообразны:
• признак «шали»: часто зудящая, симметричная, сливная, макулярная фиолетовая эритема, поражающая кожу на разгибательных поверхностях пальцев, кистей и предплечий; кожу плеч, дельтовидных областей, задней поверхности лопаток и шеи;
• симптом Готтрона: яркая эритема, чаще на лице, шее, в зоне декольте, на плечах, над суставами, особенно проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми, на наружной поверхности бедер и голеней;
• симптом «очков»: периорбитальный отек и эритема, имеющая лиловый или вишнево-красный оттенок;
• «рука механика»: капилляриты, шелушение и трещины на подушечках пальцев и ладонях;
• симптом «кобуры»: сливная, макулярная фиолетовая эритема на латеральной поверхности бедер;
• синдром Тибьержа ‒ Вейссенбаха: кальциноз пораженных тканей;
• шелушение на волосистой части головы, которое может сопровождаться нерубцовой алопецией [6].

Диагностика

Диагностические критерии ДМ и полимиозита (ПМ) были разработаны A. Bohan и J.B. Peter в 1975 г. и в последующем дополнены Tanimoto et al. (1995).
Кожные критерии:
• гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках);
• симптом Готтрона (красно-фиолетовая кератическая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев);
• эритема разгибательной поверхности суставов (приподнятая красно-фиолетовая эритема над локтями и коленями).
Критерии ПМ:
• проксимальная мышечная слабость (верхних или нижних конечностей);
• повышение уровня сывороточной КФК или альдолазы;
• мышечная боль (пальпаторная или спонтанная);
• миогенные изменения на электромиографии (ЭМГ): короткая продолжительность, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными фибрилляционными потенциалами;
• положительные анти-Jo1-аутоантитела;
• недеструктивный артрит или артралгии;
• признаки системного воспаления (лихорадка, СОЭ, уровень СРБ).
Для постановки диагноза ДМ необходимо сочетание как минимум одного из кожных критериев с четырьмя критериями ПМ (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%) [10].
В отличие от классического варианта, КАДМ характеризуется типичным для ДМ поражением кожи при явном отсутствии поражения мышечных волокон. По разным данным, длительность поражения кожи без симптомов миозита составляет от 6 до 24 мес. и более. Чаще встречается у азиатского населения [11]. По данным литературы, выявление у больных позитивности по анти-CADM-140 (MDA5) антителам рассматривается как фактор риска идиопатических воспалительных миопатий [12].
Стандартными диагностическими критериями КАДМ являются:
• типичная для ДМ сыпь;
• гистологическое исследование биоптата кожи: редукция капиллярной сети, отложение мембраноатакующего комплекса на капиллярах и вдоль дермально-эпидермального соединения, вариабельная кератиноцитная картина мембраноатакующего комплекса;
• гистологическое исследование биоптата мышцы не соответствует вероятному или достоверному ДМ;
• отсутствие мышечной слабости;
• нормальный уровень креатинфосфокиназы (КФК);
• нормальная ЭМГ-картина [13].

Лечение ДМ требует индивидуального подхода с учетом остроты, длительности и характера заболевания. Препараты выбора ‒ глюкокортикоиды короткого действия: преднизолон, метилпреднизолон. При резистентности к высоким дозам глюкокортикоидов возможно применение цитостатиков. Наиболее часто применяют метотрексат и азатиоприн [14].

Клиническое наблюдение

Больная Е., 64 года, госпитализирована в кожно-венерологическое отделение № 2/2 клиники кожных и венерических болезней (ККВБ) им. В.А. Рахманова 11.01.2016. При поступлении предъявляла жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, лица, груди, шеи, разгибательной поверхности верхних конечностей и внутренней поверхности бедер, сопровождающиеся умеренной болезненностью и зудом. Семейный анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, хронический холецистит, артериальная гипертензия II степени, экстирпация матки по поводу фибромиомы (1993 г.).
Анамнез заболевания: считает себя больной с октября 2012 г., когда впервые, на фоне активной инсоляции (во время 3-недельного пребывания в Австралии), отметила появление высыпаний на коже груди, лица и кистей. При обращении к дерматологу обсуждались диагнозы: системная красная волчанка, дерматомиозит, саркоидоз кожи. Была выполнена биопсия кожно-мышечного лоскута плеча с последующим гистологическим исследованием. Заключение: имеются некоторые черты, свойственные поражениям из группы коллагенозов (красной волчанки, дерматомиозита).
Пациентка была направлена к ревматологу. Антинуклеарный фактор (АНФ) от 10.07.2013: 1/1280 (норма ‒ 1/160). Выставлен диагноз «кожная красная волчанка; АНФ+», назначено лечение плаквенилом (400 мг/сут в течение 2-х месяцев, далее поддерживающая доза 200 мг/сут в течение 2-х лет) ‒ без эффекта, процесс прогрессировал. В июле 2015 г. повторно обратилась к ревматологу. Выполнены анализы: ревмопробы от 18.07.2015: Антистрептолизин-О (АСЛ-О) ‒ отрицательный, Ревматоидный фактор (РФ) ‒ отрицательный, С-реактивный белок ‒ отрицательный. Назначен метилпреднизолон в дозе 4 мг/сут, который пациентка самостоятельно отменила через месяц в связи с отсутствием эффекта.
11.01.2016 г. обратилась в ККВБ им. В.А. Рахманова. При осмотре обратили на себя внимание: на коже плеч, груди, в зоне декольте, кистей, бедер - сливная, макулярная фиолетовая эритема, на поверхности которой отмечаются множественные телеангиэктазии; слегка отечная эритема кожи лица, особенно периорбитальной области с шелушением на поверхности; на коже волосистой части головы - шелушение и диффузное разряжение волос (рис. 1); в области проксимальных околоногтевых валиков пальцев рук ‒ телеангиэктазии; над межфаланговыми и пястнофаланговыми суставами, распространяющаяся линейно над сухожилиями разгибателей кисти и пальцев ‒ сливная макулярная розово-фиолетовая отечная эритема (рис. 2).

Проводился дифференциальный диагноз между амиопатическим дерматомиозитом и эритематозом.
Проведено дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.
• Глубокая диагностическая биопсия подкожно-жировой клетчатки и прилегающей мышечной ткани в очаге в области плеча:
‒ результат гистологического исследования биоптата: эпидермис с очаговым уменьшением слоев, небольшой гиперкератоз, акантоз, дермоэпидермальный стык уплотнен, в дерме незначительные лимфомакрофагальные инфильтраты расположены периваскулярно или рядом с волосяными фолликулами. Заключение: изменения неспецифичны;
‒ данные иммуногистохимического исследования биоптата: Ig - умеренное накопление в сосочковом слое дермы (диффузно и гранулярно), в базальной мембране нет, распространенная фиксация в ядрах кератиноцитов всех слоев эпидермиса; IgM - незначительно в дермоэпидермальной зоне; IgA - следы в сосочковом слое дермы, в составе крупных гиалиновых телец; C3c-компонент комплемента ‒ незначительно в сосочковом и сетчатом слоях дермы; фибрин ‒ фиксация в сосудах дермы. Заключение: иммуноморфологическая картина не противоречит диагнозу «красная волчанка».
• МСКТ органов грудной клетки: КТ-признаки нерезко выраженной лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов.
• ЭКГ: ритм синусовый. Умеренные изменения в миокарде.
• ЭМГ: в обследованных мышцах признаки неактивного первичного мышечного процесса.
• Денситометрия: показатели в пределах возрастной нормы.
• Капилляроскопия: миопатический тип (наиболее часто подобные изменения встречаются при ДМ).
• anti-CMV IgG: 616,1 Ед/мл (>= 6,0 ‒ положительно), anti-CMV IgM: отрицательно, anti-HSV (1-го и 2-го типа) IgG: 17,7 индекс позитивности (>1,1 ‒ положительно), anti-HSV (1-го и 2-го типа) IgM: отрицательно, anti-EBV IgG-EBNA (ядерный белок): 429 Ед/мл (>20 ‒ положительно), anti-EBV IgM-VCA (капсидный белок): • Биохимический анализ крови: альбумин - 59,8%; α1 - 3,9%; α2 - 9,0%; β1 - 10,4%; γ - 16,9%; КФК общая - 94 ед/л; АСТ - 19 ед/л; АЛТ - 21 ед/л; ЛДГ - 375 ед/л; билирубин общий - 8,1 мкмоль/л; креатинин - 0,69 мг/дл; альбумин - 44,5 г/л; белок общий - 69,5 г/л; КА - 2,83; глюкоза - 8,6 ммоль/л; холестерин - 7,3 ммоль/л; триглицериды - 2,80 ммоль/л; ЛПНП - 4,14 ммоль/л; ЛПОНП - 1,27 ммоль/л; ЛПВП - 1,91 ммоль/л.
Учитывая типичную клиническую картину, капилляроскопию, ЭМГ, был выставлен окончательный диагноз «амиопатический дерматомиозит» и проведено лечение: метилпреднизолон 24 мг/сут и курс лечебного плазмафереза № 5. На фоне лечения отмечался выраженный положительный эффект в виде регресса высыпаний на 70%.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Случай особенного дебюта и течения антисинтетазного синдрома у больной дерматомиозитом

Пациентка Ю. 27 лет с марта 2016 года наблюдается в Городском ревматологическом центре ГБУЗ РБ ГКБ № 13 г. Уфа. Она обратилась с жалобами на боль ноющего, стреляющего характера в мышцах верхних конечностей, возникающую в ночное время.

Жалобы

Считает себя больной с сентября 2015 года (6 месяцев), когда впервые появилось вышеуказанное чувство боли, а также артралгия суставов кистей, периодическое онемение и похолодание кончиков пальцев рук, общая слабость.

Появление данных симптомов связывает с переутомлением на работе, контакте с холодом (повар), тяжёлыми физическими нагрузками, длительной статической работой.

Анамнез

В анамнезе: дерматит с подросткового возраста. С вышеперечисленными жалобами обратилась к хирургу по месту жительства, у которого наблюдалась с диагнозом «синдром Рейно». Проводимое лечение (вазонит, курантил) без особого эффекта, изменилось качество боли. Осмотрена терапевтом по месту жительства, наблюдалась с диагнозом «Полиартрит». Проводимое лечение (дексаметазон в/м № 5 через день + комбилипен в/м № 5 ч/д) с кратковременным эффектом. В ноябре возникло ощущение ползания «мурашек» в верхних конечностях, по назначению хирурга введён дипроспан 1 мл в/м № 1, отмечала улучшение состояния в течение одного месяца в виде уменьшения слабости в мышцах и онемения в кончиках пальцев рук. В декабре 2015 после переохлаждения (торговля на ярмарке на открытом воздухе) состояние вновь резко ухудшилось: усилилась слабость в мышцах верхних конечностей и присоединилась слабость в мышцах нижних конечностей, появились болезненные трещины на ладонях и пальцах кистей («рука механика»), судороги в ногах, артрит мелких суставов кистей, отмечала похудание на 10 кг за один месяц. Самостоятельно повторила дипроспан 1 мл в/м № 1, в результате чего также отметила кратковременное улучшение состояния. В январе 2016 была осмотрена ревматологом поликлиники, с целью уточнения диагноза была направлена на госпитализацию в Городской ревматологический центр с диагнозом «Недифференцированный коллагеноз».

Обследование

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, эритема на лице и ушных раковинах лилового оттенка, шелушение и трещины на коже пальцев кистей. Припухлость, болезненность при пальпации и движении в суставах кистей, лучезапястных суставах. Сила мышц — 3 балла (по 5-балльной шкале оценки силы мышц). В нижних отделах лёгких жесткое дыхание, крепитация в нижних отделах лёгких справа.

Результаты анализов крови: повышенный уровень КФК — до 4342 Ед/л (норма 24-195), АЛТ 221,6 Ед/л, АСТ 134,0 Ед/л, Hb 118, тромбоциты 174 * 109 клеток/л, РФ отрицательный, aнти-Jo 1 +++, СРБ 5 мг/л. При рентгенографии органов грудной клетки определялся диффузный пневмосклероз. На рентгенограмме суставов кистей в прямой проекции костно-суставной патологии не выявлено. По данным спирографии: ЖЕЛ и бронхиальная проходимость в пределах нормы. Проба с бронхолитиком положительная. ЖЕЛ 85,4 %, DLCO 68,2 %. По результатам игольчатой ЭНМГ выявлено уменьшение амплитуды и длительности потенциалов действия мышечных волокон.

Диагноз

Лечение

Проведена пульс-терапия: введение 1000 мг метилпреднизолона в/в на протяжении трёх дней + 1000 мг циклофосфана (эндоксана) однократно + 5000 Ед гепарина, пероральная доза ГК 32 мг/сут (2 таблетки медрола 16 мг).

На фоне лечения отмечалось нарастание мышечной силы до 4 баллов, снижение уровня КФК до 536 Ед/л и АЛТ до 88,9 Ед/л, нормализация уровня АСТ до 38,8 Ед/л. Также отмечалось улучшение общего состояния пациентки, уменьшение мышечной слабости в конечностях, заживление болезненных трещин на ладонях и пальцах кистей, уменьшение эритемы на лице, купирование артралгий.

Заключение

Антисинтетазный синдром — наиболее тяжёлый подтип дерматомиозита. Особенностью наблюдения данного синдрома является превалирование в дебюте кожно-суставного и мышечного синдромов над медленно прогрессирующей клиникой интерстициального поражения лёгких. Целесообразно дальнейшее исследование особенностей проявления данного синдрома, его дебюта, диагностики (поиск новых иммунологических и генетических маркеров), течения, сопряжённого с поиском пути преодоления трудностей лечения таких больных, часто резистентных к общепринятой терапии дерматомиозита и полимиозита.

Для цитирования: Особенности дебюта и течения антисинтетазного синдрома как наиболее тяжелого подтипа полимиозита/дерматомиозита. РМЖ. 2009;21:1443.

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) - группа аутоиммунных ревматических заболеваний, которые могут встречаться в виде как самостоятельных нозологических форм, так и синдромов при различных аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь ревматических. Наиболее частыми формами ИВМ являются полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) [1,2].

Литература
1. Dalakas, MC, Hohlfeld, R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003, 362, 971.
2. Plotz, PH, Dalakas, M, Leff, RL, et al. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: Polymyositis, dermatomyositis and related disorders. Ann Intern Med, 1989; 111-143.
3. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации. Ревматология. Гл.ред. чл.-корр. РАМН Е.Л.Насонов. Москва 2005, 192-201.
4. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Саложин К.В, Гусева Н.Г., Насонова В.А, Плотц П. Клинико - иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая Медицина 1995, 2, 3-8.
5. Антелава О.А., Бондаренко И.Б., Хитров А.Н., Насонов Е.Л. Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите. Русский медицинский журнал, 2008,16,24,334, 1633-1637.
6. Бондаренко И.Б., Мухин Н.А., Насонов Е.Л. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. Под редакцией Ильковича М.М. Кокосова А.Н., Санкт-Петерург. Нордмедиздат 2005, 274-287.
7. Hashish L, Trieu EP, Sadanandan P, Targoff IN. Identification of autoantibodies to tyrosyl-tRNA synthetase in dermatomyositis with features consistent with antisynthetase syndrome (absract). Arthritis Rheum. 2005, 52, Suppl.9, 312.
8. Santy A., Rochat Th., Schoch 0.D., Hamacher J. Pulmonary fibrosis with predominant CDg lymphocytic alveolitis and anti-Jo-1 antibodies. Eur Respir J - 1997 ; 10 : 2907-12.
9. Targoff J.N., Amett F.С. Clinical manifestation in patients with antibody to PL-12 antigen. Am J Med 1990; 88: 241-51
10. Bohan A., Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N. EngI. J. Med., 1975, 292, 344-347.
11. Bohan, A, Peter, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975, 292, 403.
12. Антелава О.А., Насонов Е.Л. Современные методы оценки активности и повреждения при идиопатических воспалительных миопатиях. Научно-практическая ревматология 2007,1, 59-62.
13. Yoshifuji H, Fujii T, Kobayashi S et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies in clinical course prediction of interstitial lung disease complicated with idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity 2006, 39, 233-41.
14. Fathi М, Vikgren J, Boijsen M, Tylen U, Jorfeldt L. et al Interstitial lung disease in Polymyositis and Dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology. Arthritis and Rheumatusm (Arthritis Care and Research) 2008, 59, 5, 15, 677-685.
15. Yang CJ, Sheu CC, Ou TT, Hwang JJ, Huang MS. Combined lung fibrosis and ‘mechanic’s hand’: a clinical diagnostic clue to amyopathic antisynthetase syndrome. Respirology. 2008?13,4,611-614.
16. Chen IJ, Jan Wu YJ, et all. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Clin Rheumatol. 2009, 27.
17. Fujisawa T., I SUDA Т, NAKAMURA Y., ENOMOTO N, IDE K., TOYOSHIMA M., UCHIYAMA H., et al. Differences in Clinical Features and Prognosis of Interstitial Lung Diseases Between Polymyositis and Dermatomyositis. The Journal of Rheumatology 2005,32,1, 58-64.12
18. Betteridge Z., Gunawardena H., North J., Slinn J., McHugh N. Anti-synthetase syndrome: a new autoantibody to phenylalanyl transfer RNA synthetase (anti-Zo) assotiated with polymyositis and interstitial pneumonia. Rheumatol. 2007, 46, 1005-1008.
19. Targoff IN. Autoantibodies and their significance in myositis. Curr.Rheumatol.Rep. 2008, 10, 4, 333-340.
20. Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV, еt all. Clinical Profile of Anti-PL-12 Autoantibody: Cohort Study and Review of the Literature. Chest., 2009, 18.

Для цитирования: Последовательное развитие миастении и дерматомиозита с антисинтетазным синдромом у одной пациентки (клинический случай). РМЖ. 2013;6:350.

Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) - аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, которые относятся к системным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином «идиопатические воспалительные миопатии» (ИВМ) 3.

Ведущим проявлением ПМ/ДМ является поражение поперечно-полосатой мускулатуры, связанное с аутоиммунным воспалением, ведущим к некрозу мышечной ткани. Отсутствие лечения и, следовательно, прогрессирование болезни ведут к обездвиженности; при поражении мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода - к дисфонии и дисфагии, возникновению риска аспирационной пневмонии. Для ДМ, помимо вышеописанных проявлений, характерен также кожный синдром в виде эритемы Готтрона и гелиотропного параорбитального отека 2.
Лабораторно-инструментальными показателями мышечного повреждения являются высокий уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) и характерные для воспалительной миопатии изменения при электромиографическом исследовании игольчатыми электродами (и-ЭМГ). Основу лечения ПМ/ДМ составляют глюкокортикоиды (ГК), назначаемые в дозе не менее 1 мг/кг/сут. в течение не менее чем 2,5-3 мес. с последующим медленным снижением дозы до поддерживающей 1. Раннее начало терапии ассоциируется с более благоприятным прогнозом. Помимо ГК для лечения ПМ/ДМ применяется терапия традиционными иммуносупрессивными препаратами, такими как метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, микофенолата мофетил, гидроксихлорохин. Определенная роль отводится применению внутривенного иммуноглобулина 5. Однако, несмотря на проводимую терапию, у 9−25% пациентов может наблюдаться недостаточный эффект лечения. Наиболее выраженная резистентность к традиционной терапии отмечается у пациентов, принадлежащих к определенным клинико-иммунологическим подтипам ПМ/ДМ, одним из который является антисинтетазный синдром (АСС).
Позитивность по антисинтетазным антителам (anti-aminoacyl-tRNA synthetases), действующим преимущественно против аминоацил-тРНК-синтетаз — цитоплазматических ферментов, которые участвуют в синтезе белка в фазе трансляции и катализируют образование аминоацил-тРНК-комплекса из определенной аминокислоты и соответствующей ей т-РНК, сопряжена с симптомокомплексом, называемым «антисинтетазный синдром» (АСС).
Клиническая картина включает: острое начало, лихорадку, миозит, симметричный неэрозивный артрит или артралгии, феномен Рейно, поражение кожи ладоней и пальцев кистей по типу «руки механика» и интерстициальное поражение легких (ИПЛ). Тяжесть последнего определяет течение и прогноз болезни. Оно может варьировать от медленно прогрессирующего легочного фиброза до острого фиброзирующего альвеолита (ФА) по типу синдрома Hamman-Rich [1,3,6-9]. Как показывает собственный опыт, соответствующий литературным данным, наличие «руки механика» сопряжено с развитием ИПЛ и «плохим ответом» на традиционную терапию.
Наиболее изученными на сегодняшний день антисинтетазными антителами являются анти-Jо-1 антитела (до 75% всех случаев антисинтетазных антител). Однако известны и другие: PL-7 (к треонил-тРНК-синтетазе), анти-PL-12 (к аланил-тРНК-синтетазе), анти-KS, анти-OJ, анти-EJ, анти-Zo, антитела к тирозил-т-РНК-синтетазе и др. 11, поэтому серонегативность по анти-Jо-1 антителам не исключает наличия этого синдрома.
В 2011 г. J. Solomon и соавт. [10] предложили предварительные критерии АСС, учитывающие наличие антител к аминоацил-тРНК-синтетазам в сочетании с 2 большими или 1 большим и 2 малыми критериями.
Большие критерии:
1. Интерстициальное поражение легких (не связанное с влиянием окружающей среды, профессиональной деятельностью, приемом лекарств или другими заболеваниями).
2. Полимиозит или дерматомиозит по критериям Bohan и Peter [1,2].
Малые критерии:
1. Артриты.
2. Феномен Рейно.
3. «Рука механика».
Своеобразный атипизм дебюта и течения АСС влечет за собой трудности своевременной диагностики и адекватной терапии. Так, в отличие от классического дебюта ПМ/ДМ с прогрессирующим нарастанием мышечной слабости или кожным синдромом, при АСС в начале болезни могут наблюдаться лихорадка и нарастающая одышка [13,14].
Как упоминалось выше, у большинства пациентов заболевание дебютирует интерстициальным поражением легких, которое может быть торпидно к «золотому стандарту» терапии ПМ/ДМ. Это приводит к прогрессированию легочной патологии с развитием дыхательной недостаточности, являющейся одной из основных причин смерти при данном заболевании [4,15-19].
К настоящему времени в лечении ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, имеется положительный опыт применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Особое место среди них занимает ритуксимаб (РТМ) — биологический агент из моноклональных химерных антител к CD20+-антигену В-лимфоцитов. Начиная с 2005−2006 гг. накоплен определенный опыт его назначения при ПМ/ДМ, в первую очередь при АСС, в случаях резистентности или недостаточной эффективности традиционной терапии при наличии неблагоприятных прогностических факторов [20−30].
Как известно, при ПМ в мышечном биоптате преобладают CD8+-Т-лимфоциты и макрофаги, отсутствуют признаки иммунокомплексного васкулита, более характерного для ДМ [31]. Наличие высоких титров миозит-специфических антисинтетазных антител и повышенный уровень B-клеточного активирующего фактора у пациентов с АСС (в отличие от больных с ПМ/ДМ без АСС) свидетельствуют о гиперактивации В-клеточного звена иммунитета, что является субстратом для РТМ, чем, вероятно, и определяется его эффективность 34.
Представляем описание редкого клинического наблюдения - сочетание у одной пациентки двух сходных заболеваний различного генеза, развившихся последовательно: миастении и ПМ с АСС, с хорошей эффективностью применения РТМ для лечения последнего.

Описанный случай, с одной стороны, интересен сочетанием у пациентки двух фенотипически сходных заболеваний различного генеза, развившихся последовательно. При этом если миастения (1986 г.) сопровождалась характерной для нее мышечной слабостью, то клиническая картина полимиозита (2010 г.) была представлена не классическим миопатическим синдромом, а АСС с минимальным вовлечением мышечной ткани и выходящей на первый план легочной патологией. О наличии двух самостоятельно протекающих заболеваний у этой пациентки свидетельствуют эффективность антихолинэстеразных препаратов в первом эпизоде болезни и выявление высоких титров миозит-специфических антител - во втором.
С другой стороны, интересен опыт успешной терапии АСС РТМ без дополнительного применения цитостатической терапии, что в совокупности с опытом зарубежных исследователей демонстрируют эффективность РТМ при ПМ/ДМ.
В то же время схемы назначения, интервал введения, показания к комбинации с другими цитостатиками и поддерживающие дозы РТМ, особенно в случае монотерапии, требуют изучения и проведения дальнейших исследований.

Литература
1. Bohan A., Peter J.B. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) // N. EngI. J. Med. 1975. Vol. 292. Р. 344-347.
2. Bohan A., Peter J.B. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts) // N Engl J Med. 1975. Vol. 292. Р. 403.
3. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации. Ревматология. Гл. ред. чл.-корр. РАМН Е.Л. Насонов. М., 2005, 192-201.
4. Антелава О.А. Идиопатические воспалительные миопатии. Ревматология национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 502−17.
5. Dalakas M.C., Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis // Lancet. 2003. Vol. 362. Р. 971.
6. Plotz P.H., Dalakas M., Leff R.L. et al. Current concepts in the idiopathic inflammatory myopathies: Polymyositis, dermatomyositis and related disorders // Ann Intern Med. 1989. Р. 111-143.
7. Антелава О.А., Тарасова Г.М., Сажина Е.Г. и др. Антисинтетазный синдром — наиболее тяжелый подтип полимиозита/дерматомиозита (описание случаев) // Современная ревматология. 2009. № 4. С. 54−58.
8. Katzap E., Barilla-LaBarca M.L., Marder G. Antisynthetase syndrome // Curr Rheumatol. Rep., 2011. Vol. 13. Р. 175−81.
9. Антелава О.А., Балабанова Р.М.. Сажина Е.Г. и др. Особенности дебюта и течения антисинтетазного синдрома как наиболее тяжелого подтипа полимиозита/дерматомиозита // РМЖ. 2009. № 21. С. 1443.
10. Solomon J., Swigris J.J., Brown K.K. Myositis-related interstitial lung disease and antisynthetase syndrome // J BrasPneumol. 2011. Vol. 37. Р. 100−109.
11. Labirua A., Lundberg I.E. Interstitial lung disease and idiopathic inflammatory myopathies: progress and pitfalls // Curr Opin Rheumatol. 2010. Vol. 22. Р. 633−638.
12. Бондаренко И.Б., Мухин Н.А., Насонов Е.Л., Корнев Б.М. Штутман В.З., Гусева Н.Г. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите // Клин. мед. 1998. № 2. С. 20—24.
13. Антелава О.А., Бондаренко И.Б., Хитров А.Н., Насонов Е.Л. Поражение дыхательной системы при полимиозите/дерматомиозите // РМЖ. 2008. Т. 16. №. 24. С. 334, 1633-1637.
14. Santy A., Rochat Th., Schoch О.D., Hamacher J. Pulmonary fibrosis with predominant CDg lymphocytic alveolitis and anti-Jo-1 antibodies // Eur Respir J. 1997. Vol. 10. Р. 2907-2912.
15. Stanciu R., Guiguet M., Musset L. et al. // J Rheumatol. 2012 Sep. Vol. 39 (9). Р. 1835-9. doi: 10.3899/jrheum.111604. Epub 2012 Aug 1. Antisynthetase syndrome with anti-Jo1 antibodies in 48 patients: pulmonary involvement predicts disease-modifying antirheumatic drug use.
16. Hervier B., Devilliers H., Stanciu R. et al. // Autoimmun Rev. 2012 Jul 5. [Epub ahead of print] Hierarchical cluster and survival analyses of antisynthetase syndrome: Phenotype and outcome are correlated with anti-tRNA synthetase antibody specificity.
17. Bajocchi G., Piro R., Lombardini C., Cavazza A., Facciolongo N. Acute respiratory distress syndrome: an undercover antisynthetase syndrome: a case report and a review of the literature // Clin Exp Rheumatol. 2012 May-Jun. Vol. 30 (3). Р. 424-428. Epub 2012 Jun 26.
18. Frikha F., Saidi N., Snoussi M. et al. Antisynthetase syndrome: A report of four cases and literature review. [Article in French] // Rev. Pneumol Clin. 2012 Oct 9. pii: S0761-8417(12)00097-1. doi: 10.1016/j.pneumo.2012.07.002.
19. Labirua-Iturburu A., Selva-O'Callaghan A., Vincze M., Dankó K., Vencovsky J., Fisher B., Charles P., Dastmalchi M., Lundberg I.E. Medicine (Baltimore). 2012 Jul. Vol. 91 (4). Р. 206-211. Anti-PL-7 (anti-threonyl-tRNA synthetase) antisynthetase syndrome: clinical manifestations in a series of patients from a European multicenter study (EUMYONET) and review of the literature.
20. Marie I., Hachulla E., Hatron P.Y. et al. Polymyositis and dermatomyositis: short term and longterm outcome, and predictive factors of prognosis // J Rheumatol. 2001. Vol. 28. Р. 2230−2237.
21. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., Клюквина Н.Г. Базисные противовоспалительные препараты (в том числе цитотоксические препараты). Ревматология национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 219−222.
22. Антелава О.А., Насонов Е.Л. Ритуксимаб в лечении идиопатических воспалительных миопатий. Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. С. 178−189.
23. Gottenberg J.E., Guillevin L., Lambotte O. et al. Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. Р. 913−20.
24. Lambotte O., Kotb R., Maigne G. et al. Efficacy of rituximab in refractory polymyositis // J. Rheumatol. 2005. Vol. 32. Р. 1369−1370.
25. Brulhart L., Waldburger J.M., Gabay C.Rituximab in the treatment of antisynthetase syndrome // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65. Р. 974−975.
26. Vandenbroucke E., Grutters J.C.,Altenburg J. et al. Rituximab in life threatening antisynthetase syndrome // Rheumatol Int. 2009. Vol. 29. Р. 1499−1502.
27. Frikha F., Rigolet A., Behin A. et al. Efficacy of rituximab in refractory and relapsing myositis with anti-JO1 antibodies:a report of two cases // Rheumatol (Oxford). 2009. Vol. 48. Р. 1166−1168.
28. Sem M., Molberg O., Lund M.B. et al. Rituximab treatment of the anti-synthetase syndrome: a retrospective case series // Rheumatol (Oxford). 2009. Vol. 48. Р. 968−971.
29. Ball E.M.A., Savage E.M., Pendleton A. Refractory anti-synthetase syndrome treated with rituximab // Rheumatol (Oxford). 2010. Vol. 49. Р. 1013.
30. Marie I., Dominique S., Janvresse A. et al. Rituximab therapy for refractory interstitial lung disease related to antisynthetase syndrome // Respir Med. 2012. Vol. 106. Р. 571−577.
31. Limaye V., Hissaria P., Liew C.L. et al. Efficacy of rituximab in refractoryantisynthetase syndrome // Intern Med J. 2012. Vol. 42. Р. 4−7.
32. Kulkarni H.S., Aggarwal R. Successful treatment of acute respiratory failure using rituximab and cyclophosphamide as a combination immunosuppressive regimen in a ventilator-dependent patient having antisynthetase syndrome // Am J Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 183. A5661.
33. Krystufková O., Vallerskog T., Helmers S.B. et al. Increased serum levels of B cell activating factor (BAFF) in subsets of patients with idiopathic inflammatory myopathies [abstract] // Ann. Rheum Dis. 2009. Vol. 68. Р. 836−843.
34. Engel P., Gómez-Puerta J.A., Ramos-Casals M. et al. Therapeutic targeting of B cells for rheumatic autoimmune diseases // Pharmacol Rev. 2011. Vol. 63. Р. 127−156.

Полимиозит - симптомы и лечение

Что такое полимиозит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лазаревой Оксаны Юрьевны, ревматолога со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Лазаревой Оксаны Юрьевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Ирина Семизарова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Полимиозит (Polymyositis) — это аутоиммунная болезнь, при которой воспаляется поперечно-полосатая мускулатура. Причиной обращения к врачу обычно становится нарастающая слабость в мышцах рук, ног, шеи и спины [1] [2] [3] .

Симптомы полимиозита похожи на проявления дерматомиозита, однако дерматомиозит помимо мышц поражает кожу, причём кожные симптомы обычно появляются раньше мышечной слабости [7] .

Распространённость полимиозита

По данным разных авторов, в год выявляют от 2 до 10 новых случаев полимиозита на 1 млн населения. Женщины болеют чаще мужчин примерно в 3 раза. Болезнь может начаться в любом возрасте, но отмечают два возрастных пика заболеваемости: в 5-15 лет и в 45-55 лет [1] [2] .

Причины развития полимиозита

Причины развития болезни до конца не ясны, однако существует две теории: генетическая и инфекционная. Теорию о генетической предрасположенности подтверждают случаи болезни среди кровных родственников, в том числе у близнецов. На влияние инфекций косвенно указывает рост заболеваемости зимой и ранней весной во время сезонных эпидемий.

Полимиозиту также могут предшествовать солнечное облучение и работа с химикатами [1] [2] [3] .

В 3,8 % случаев болезнь связана со злокачественным новообразованием. Для дерматомиозита эта цифра больше - 23,5 % случаев [6] [7] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы полимиозита

Как правило, первые симптомы полимиозита неспецифичны и часто встречаются при других болезнях: повышенная утомляемость, слабость, недомогание, потеря веса, попеременные боли в разных мышцах, повышение температуры. Иногда появляется боль и отёк в суставах, после чего становится тяжелее их сгибать и разгибать [11] .

В течение нескольких недель или месяцев постепенно нарастает слабость в мышцах рук и ног. Пациенту тяжело заходить в транспорт, подниматься по лестнице, вставать со стула, отрывать голову от подушки (человек помогает себе руками). Некоторые больные используют специальные «вожжи», которые они прикрепляют к опоре (например, к батарее) и подтягиваются за них руками, чтобы встать с постели. В некоторых случаях пациент может упасть из-за резкой слабости в ногах, которые будто подкосились.

Когда у пациентов зудит и краснеет кожа (чаще всего в зоне декольте и верхней части спины по типу «шали»), речь идёт о дерматомиозите.

При поражении мышц глотки, гортани и пищевода голос становится гнусавым, пациенту тяжело глотать, при этом человек может поперхнуться едой, а жидкая пища вылиться через нос [3] .

В редких случаях у человека с полиомиозитом меняется цвет пальцев рук (синдром Рейно). Обычно наблюдают три последовательные фазы: побеление — посинение — покраснение. Это связано с резким сужением (спазмом) мелких сосудов на кончиках пальцев, когда пациент замёрз или нервничает [1] [2] .

Редким, но опасным симптомом является поражение лёгких с развитием альвеолита. При этом появляется кашель без мокроты, одышка и чувство нехватки воздуха [9] .

Патогенез полимиозита

Поперечно-полосатая мышечная ткань у животных и человека формирует скелетную (туловищную) и мимическую мускулатуру, язык и стенку пищевода. Она состоит из множества мышечных волокон, способных сокращаться. Скелетная мускулатура помогает нам двигаться, прыгать и бегать. Она участвует в дыхании, жевании, глотании и звукообразовании. Но при поражении мышц привычные для нас действия становятся затруднительными.

Полимиозит — это аутоиммунное заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы. В этом случае иммунная система воспринимает свои собственные ткани как чужеродные и повреждает их с помощью клеточных и гормональных гуморальных (внеклеточных) иммунных реакций. В мышцах скапливается воспалительная жидкость, наполненная макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Образовавшиеся иммунные комплексы с антителами повреждают мелкие сосуды и мышцы, т. е. иммунная система работает сильно, но неправильно, разрушая собственные ткани. Постепенно мышечные волокна истончаются, что приводит к атрофии мышц [1] [2] .

Классификация и стадии развития полимиозита

Воспалительные миопатии — это целая группа болезней, объединённых общим признаком — поражением скелетной мускулатуры. Помимо полимиозита в эту группу входят дерматомиозит, паранеопластический миозит (т. е. миозит на фоне злокачественного новообразования), миозит с включениями и миозит при системных заболеваниях соединительной ткани. Их симптомы похожи, но механизмам развития отличается.

Встречаются также редкие формы воспалительных миопатий: эозинофильный, гранулематозный, узелковый и оссифицирующий миозит, а также миозит глазных мышц и миозит при васкулитах [1] [2] .

Особая форма полимиозита — антисинтетазный синдром. Это наиболее тяжёлый вариант миопатии. Антисинтетазный синдром начинается остро и сопровождается:

лихорадкой;
припухлостью суставов кистей;
болью в мышцах;
синдромом Рейно.

Тяжесть состояния связана с поражением лёгких по типу альвеолита. Пациенты жалуются на одышку, чувство нехватки воздуха и кашель без мокроты [4] [7] . Усугубляет ситуацию нарушение глотания, попёрхивание и невозможность проглотить твёрдую пищу [9] .

Осложнения полимиозита

Нарушение глотания может привести к аспирации пищи, когда еда попадает в дыхательные пути вместо пищевода, и развитию аспирационной пневмонии. Такие больные мало двигаются, у них снижен кашлевой рефлекс, слабо работают межрёберные мышцы и диафрагма. Аспирационный синдром встречается часто — в 30 % случаев. У таких пациентов нарушена нормальная вентиляция лёгких и отмечается склонность к инфекционным осложнениям. Всё это создаёт благоприятные условия для развития пневмонии [1] [2] .

Поражение лёгких может сопровождаться развитием дыхательной недостаточности. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть нарушения ритма сердца и сердцебиения, а также сердечная недостаточность. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть запоры или диарея [3] .

Внезапные падения могут закончиться переломами костей, что усугубляет болезнь. Особенно высок риск падений и переломов у пожилых пациентов.

Диагностика полимиозита

Диагностика полимиозита базируется на данных анамнеза, результатах осмотра, лабораторного и инструментального обследования, в том числе исследования биоматериала из скелетной мышцы.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

При беседе врач уточняет у пациента, есть ли боль или слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, при каких обстоятельствах слабость усиливается, а что приносит облегчение, какие события предшествовали болезни и как быстро она развивалась, принимает ли пациент лекарства, как долго и в каких дозах. Например, при использовании гормональных препаратов и лекарств, снижающих уровень холестерина, а также Пеницилламина, Хлорохина, Гидроксихлорохина, Колхицина, Гемфиброзила, Эритромицина, Эметина и Зидовудина могут развиться лекарственные миопатии [1] .

Так как щитовидная железа влияет на работу скелетно-мышечной мускулатуры, врачу важно знать, наблюдается ли пациент у эндокринолога, принимает ли препараты заместительной терапии и сдавал ли анализ крови на гормоны щитовидной железы [1] [2] .

При осмотре врач оценивает кожные симптомы, возможные при дерматомиозите, определяет мышечную силу и болезненность при прощупывании мышц. Ранним признаком болезни могут быть покраснение околоногтевых валиков и разрастание кожи вокруг ногтевого ложа [11] .

Чтобы исключить артрит, поражения лёгких, сердца и желудочно-кишечного тракта, врач проверяет суставы и органы.

Важным диагностическим симптомом является нарушение глотания. Если он присутствует, пациенту проводят уточняющие обследования [3] .

Лабораторные обследования

При подозрении на полимиозит назначают:

Общий анализ крови — проводят, чтобы исключить заболевания крови [8] . Может быть повышенный уровень СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
Общий анализ мочи — обычно остаётся в норме, изредка в моче находят белок (протеинурия). У некоторых пациентов моча становится красной или бурой, после того как в неё попадает миоглобин при массивном распаде мышечной ткани.
Биохимический анализ крови - обязательное обследование при подозрении на полимиозит. Наиболее важный и чувствительные маркер повреждения скелетной мускулатуры — креатинфосфокиназа (КФК). В разные периоды болезни она повышается у 95 % больных. Нормальный уровень КФК при полимиозите сохраняется в начале болезни и на поздних стадиях, когда уже развилась тяжёлая мышечная атрофия, а также у пациентов, которые прошли курс лечения и находятся в стадии ремиссии [1][2][3] .
Исследование функции щитовидной железы — чтобы исключить эндокринную миопатию, определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови.
Иммунологические исследования — так как полимиозит — это аутоиммунное заболевание, при котором организм выделяет аутоантитела, направленные против собственных клеток организма (антинуклеарные антитела). Повышенный уровень антинуклеарного фактора (АНФ) присутствует у 50-90 % больных [1][2] . Выделяют миозитспецифические и миозитассоциированные антитела. Наибольшее диагностическое значение имеют миозитспецифические антитела: анти-Jo-1, анти-Mi-2, частицы сигнального распознавания SRP. Среди миозитассоциированных антител выявляют анти-RNP, анти-Scl-70, анти-Ku, анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B [4] . При этом активность миозитспецифических ферментов определяют до проведения игольчатой электромиографии, так как иЭМГ травмирует мышцу, что повышает активность ферментов в крови.

Оценку лабораторных показателей проводит только доктор с учётом клинической картины болезни и всего перечня обследований. Например, уровень КФК может быть повышен и у здорового человека после интенсивной физической нагрузки, операции, внутримышечных инъекций или употребления алкоголя. КФК также может повышаться при травмах, ожогах, гипотиреозе, опухолях, инфаркте миокарда, миокардите, судорогах, приёме некоторых лекарств (например, снижающих уровень холестерина, а также Дексаметазона или Амфотерицина В) [1] [2] .

Часто повышение уровня КФК сопровождается повышением активности разных ферментов, например альдолазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также миоглобина [8] .

Инструментальные исследования

Игольчатую электромиографию (иЭМГ) — помогает уточнить диагноз в сомнительных случаях и полезна для контроля эффективности лечения. Игольчатые электроды возбуждают мышечные волокна, после чего электромиограф регистрирует электрическую активность мышц.

Капилляроскопию — позволяет оценить микроциркуляцию крови. Под специальным микроскопом врач исследует капилляры ногтевого ложа. При полимиозите число капилляров уменьшается, при этом их размер увеличивается, а форма меняется на «кустовидную» [1][2] .
Рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) лёгких высокого разрешения — назначают всем больным, чтобы оценить состояние лёгких. С помощью рентгена можно увидеть линейные тени, кистозные просветления, очаги снижения прозрачности лёгочных полей по типу «матового стекла» и утолщение бронхиальных стенок. Наибольшие изменения находят в нижних и субплевральных отделах лёгких [9] .
Спирометрию — исследование функции внешнего дыхания. При поражении лёгких снижается объём воздуха, который человек может вдохнуть или выдохнуть (в том числе за секунду) [9] .
МРТ мышц — полезна для ранней диагностики полимиозита. Позволяет увидеть отёк мышечной ткани (признак воспаления мышц) даже у пациентов с нормальной активностью миозитспецифических ферментов. Этот метод более чувствителен, чем УЗИ или КТ. МРТ мышц используют при выборе зоны для диагностической биопсии, с её помощью также контролируют эффективность терапии [10] .
Ультрасонографию — вспомогательная методика. Это ультразвуковая визуализация мышц, которую используют для дифференциальной диагностики с другими нервно-мышечными заболеваниями, например поражением мышц при токсоплазмозе, трихинеллёзе, цистицеркозе, эхинококкозе и миозите с включениями. УЗИ — довольно доступный, недорогой и безвредный метод, но чувствительность у него намного ниже, чем у МРТ, поэтому ставить диагноз только про результатам УЗИ нельзя.
Мышечную биопсию — обязательный метод диагностики, так как для полимиозита характерна особенная морфологическая картина: скопление в мышцах мононуклеарных клеток (в основном лимфоцитов), некроз и регенерация мышечных волокон. Мононуклеарные клетки чаще всего находятся в кровеносных сосудах, рыхлой соединительной ткани (эндомизии) и вокруг оболочек (фасций), покрывающих органы и мышцы. Определяются признаки васкулопатии: утолщение эндотелия, скопление тромбоцитов в капиллярах, отёк, разрастание и изменение клеток эндотелия, а также образованием в цитоплазме клетки вакуолей, содержащих воду, гликоген или липиды . На поздних стадиях болезни у пациента обнаруживают атрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани (фиброз) и замещение миофибрилл на жировую ткань [1][2] . Предпочтительно проводить открытую биопсию, т. е. через разрез кожи. Это позволяет получить большой мышечный образец.

При подозрении на опухоль пациенту назначают анализ на онкомаркеры: СА-125, СА-15.3 для исключения рака яичников и груди, а также на простатспецифический антиген (ПСА) для диагностики рака предстательной железы [6] .

Лечение полимиозита

Для лечения полимиозита применяют высокие дозы стероидных гормонов. Важно начать лечение как можно раньше, желательно в течение первых трёх месяцев от появления симптомов. Пациентам назначают трёхмесячный курс Преднизолона или Метилпреднизолона. Дозу рассчитывают в соответствии с массой тела (1 мг/кг в сутки внутрь). При положительной динамике симптомов через три месяца дозу постепенно снижают до поддерживающей (примерно 5 - 10 мг в сутки).

Если болезнь протекает тяжело и гормональные средства малоэффективны или часто случаются рецидивы, назначают противоопухолевые препараты.

В качестве базисной противовоспалительной терапии применяют:

— внутрь или подкожно; — внутрь; — внутривенная капельница раз в месяц; — внутрь; — внутрь.

Эти препараты позволяют контролировать симптомы и снизить дозу стероидных гормонов, что очень важно для профилактики глюкокортикоидного остеопороза и стероидной миопатии [1] [2] .

При нарушении глотания и тяжёлом течении болезни врач может назначить иммуноглобулин внутривенно в течение 4-6 месяцев. В комплексном лечении иногда дополнительно используют плазмаферез (фильтрацию плазмы).

Есть единичные случаи успешного применения Ритуксимаба при дерматомиозите, который блокирует распространение (пролиферацию) В-лимфоцитов. При серьёзном поражении лёгких Ритуксимаб вводят внутривенно с помощью капельницы [5] .

Прогноз. Профилактика

Эффективность терапии и прогноз при полимиозите зависят от ряда условий. К факторам неблагоприятного прогноза относятся пожилой возраст, поражение лёгких, позднее начало лечения, недостаточная стартовая доза гормонов и слишком быстрое снижение дозы.

При полимиозите на фоне злокачественного новообразования прогноз зависит от того, когда найдут и начнут лечить опухоль. При раннем выявлении новообразования и полном его удалении прогноз благоприятный.

Чем раньше начинается лечение полимиозита, тем эффективнее результаты.

Профилактика полимиозита

Специфической профилактики полимиозита не существует, однако непосредственно во время лечения пациентам назначают бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие глюкокортикоидного остеопороза, и гастропротекторы для профилактики язвенных осложнений желудочно-кишечного тракта. При лечении также проводят профилактику стероидного диабета.

Помимо этого, пациентам рекомендуют избегать переохлаждения, контакта с инфекционными больными и физические перегрузки [1] [2] .

Важно каждый год проходить профилактические осмотры кожи, слизистых губ и рта, щитовидной железы и лимфатических узлов, чтобы снизить риск развития онкологических заболеваний, а также другие скрининги по назначению врача:

Читайте также: