Смертность после пневмоэктомий. Развитие советской торакальной хирургии

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Торакальная хирургия - область медицины, которая включает диагностику и лечение хирургических заболеваний органов грудной клетки. Операции на органах грудной клетки выполняют торакальные хирурги. В международной клинике Медика24 работают ведущие врачи-специалисты, в операционной, укомплектованной новейшим оборудованием, выполняются хирургические вмешательства любой степени сложности, включая малоинвазивные с применением современного видеоторакоскопического оборудования.

Какие заболевания лечат торакальные хирурги?

Большую долю пациентов в торакальной хирургии составляют онкологические больные с первичным и метастатическим раком легкого, злокачественными опухолями пищевода, средостения (органов, расположенных между легкими), вилочковой железы (тимуса), диафрагмы, желудка. Лечением этих заболеваний занимается команда врачей, в которую, помимо торакальных хирургов, входят онкологи, радиотерапевты, химиотерапевты и другие специалисты.

Из доброкачественных заболеваний органов грудной клетки в сферу компетенции торакальных хирургов входят такие патологии, как эмфизема легких, диффузные и диссеминированные заболевания, врожденные аномалии развития (гипоплазия, кисты и пр.), бронхоэктазы, гнойные процессы в легких и средостении, травмы, кровотечения, некоторые патологии трахеи и бронхов.

Чаще всего пациенты попадают к торакальным хирургам по направлению от других врачей: терапевта, онколога, пульмонолога. Можно записаться на консультацию и самостоятельно, например, если пациент лечится у пульмонолога, но, несмотря на консервативную терапию, заболевание прогрессирует. Также у ведущих врачей международной клиники Медика24 можно получить второе врачебное мнение: если ситуация сложная, если нет уверенности в том, что правильно установлен диагноз, если лечение, назначенное другим врачом, неэффективно.

Наши врачи вам помогут

Виды операций в торакальной хирургии

Классически операции на органах грудной клетки выполняют с помощью торакотомии - через разрез в промежутке между соседними ребрами по заднебоковой поверхности. При операциях на нижнем отделе пищевода и верхней части желудка может быть выполнена тораколапаротомия - разрез одновременно на стенке грудной клетки и брюшной полости. Доступ к органам средостения может быть выполнен с помощью стернотомии - рассечения грудины.

В международной клинике Медика24 широко применяются видеоассистированные торакоскопические вмешательства (VATS). Вместо разреза на грудной стенке делают несколько проколов. Через один из них вводят торакоскоп с миниатюрной видеокамерой, через остальные - специальные инструменты. VATS зачастую более предпочтительны даже при злокачественных опухолях - эффективность малоинвазивных вмешательств ничуть не ниже, не повышается риск рецидива.

Основные преимущества видеоассистированной торакоскопии перед операциями через разрез:

Меньше травматизация тканей, кровопотеря. Пациенты переносят такие операции лучше.
Меньше беспокоят боли в послеоперационном периоде.
Сокращается период восстановления.
Ниже риск осложнений: 6-34% против 58% при торакотомии.
Лучше косметический результат.
Сокращается срок госпитализации - пациентов быстрее выписывают домой.

При этом операции VATS более сложны в исполнении, они требуют от хирурга специальной подготовки, высокого уровня мастерства. В международной клинике Медика24 работают опытные врачи-специалисты, которые регулярно проходят стажировки в клиниках Израиля, Европы.

При различных новообразованиях в органах грудной клетки торакальные хирурги выполняют диагностические операции, во время которых проводят биопсию - получают образец опухолевой ткани для последующего анализа в лаборатории. Врачи в международной клинике Медика24 выполняют биопсию легких, средостения, тотальную биопсию рукоятки грудины.

Некоторые заболевания легких и плевры осложняются экссудативным плевритом - состоянием, при котором в плевральной полости вокруг легких скапливается жидкость. Эта проблема нередко возникает у пациентов с онкологическими заболеваниями, из-за нее ухудшается состояние больного, возникает угроза для жизни. В данных случаях выполняют пункцию плевральной полости (торакоцентез): в стенке грудной клетки делают прокол специальной иглой под контролем УЗИ и выводят жидкость. При необходимости проводят плевральное дренирование: после пункции в плевральную полость вводят трубку и подключают ее наружный конец к вакуумному аспиратору.

Если нужно предотвратить дальнейшее скопление жидкости в плевральной полости, торакальные хирурги в международной клинике Медика24 выполняют плевродез. Он может быть выполнен двумя способами:

Смертность после пневмоэктомий. Развитие советской торакальной хирургии

Сахарный диабет II типа

В предоперационном периоде при необходимости проводили коррекцию сопутствующих заболеваний с привлечением смежных специалистов (пульмонолога, кардиолога, эндокринолога, невролога). При наличии параканкрозных воспалительных осложнений РЛ перед операцией проводили антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью выявленной микрофлоры из мокроты или плевральной жидкости, назначали ингаляционную терапию бронхолитическими и муколитическими средствами через небулайзер. Применение небулайзерной терапии позволяло быстрее купировать воспалительный процесс в дыхательных путях и восстановить дренажную функцию бронхов.

В большинстве случаев сопутствующие болезни представлены сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями. Среди больных в исследуемой группе оперативные вмешательства на догоспитальном этапе по поводу сердечно-сосудистых заболеваний перенесли 11 (5,8%) пациентов: 4 — аортокоронарное шунтирование, 4 — стентирование коронарных артерий, 2 — реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях, 1 — установку электрокардиостимулятора.

Для комплексной оценки коморбидного влияния использовали индекс Чарлсона, который в исследуемой группе варьировал от 2 до 10 баллов и в среднем составил 5,03±1,35 балла. Согласно классификации американского общества анестезиологов (ASA), у каждого второго пациента в исследуемой группе установлена III степень риска послеоперационных осложнений.

В исследуемой группе 118 (62,1%) пациентов с НМРЛ перенесли открытую операцию в объеме лоб-, билобэктомии, 47 (24,7%) — пневмонэктомию (28 — слева и 19 — справа). В этих случаях оперативное вмешательство осуществляли из боковой торакотомии в пятом межреберье без пересечения широчайшей мышцы спины, стремились уменьшить травматичность хирургического доступа за счет минимального пересечения мышц грудной стенки, используя продольное их расслоение, и незначительного разведения межреберья ранорасширителем. У 74 (39%) больных оперативные вмешательства являлись расширенными комбинированными с резекцией соседних анатомических структур: перикарда у 31 (16%), грудной стенки у 4 (2,1%), клиновидной резекции бифуркации трахеи у 3 (1,6%), левого предсердия у 3 (1,6%), адвентиции пищевода у 2 (1%), диафрагмы у 2 (1%), адвентиции аорты у 1 (0,5%). В 5 (2,6%) случаях комбинированные операции сопровождались мультивисцеральной резекцией (перикард, левое предсердие, бифуркация трахеи, адвентиция пищевода). В 18 (9,5%) случаях выполнили лобэктомию с изолированной резекцией легочной артерии, в 10 (5,3%) случаях в сочетании с резекцией бронха, в том числе в 5 случаях с бронхоангиопластическим компонентом. Одному пациенту в возрасте 67 лет, который более 40 лет назад перенес нижнюю лобэктомию слева по поводу бронхоэктазов, выполнена торакотомия с бронхопластической нижней билобэктомией справа по поводу центрального рака промежуточного бронха. С 2016 г. у 25 (13,2%) пациентов с периферической формой НМРЛ I стадии (pT1a—2aN0M0) выполнена лобэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий из двухпортового доступа (ВАТС-лобэктомия).

Для статистического анализа полученных данных применяли стандартные методы медико-биологической статистики с использованием пакета программ Statistica for Windows фирмы StatSoft (версия 10.0). Использовали параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и обсуждение

Таблица 2. Варианты оперативных вмешательств, осложнения и летальность у больных немелкоклеточным раком легкого старших возрастных групп

Table 2. Surgical procedures, complications and mortality in advanced age patients with NSCLC

Объем оперативного вмешательства

Лобэктомия с резекцией легочной артерии

Лобэктомия с резекцией бронхов

Наиболее частым (14,7%) послеоперационным осложнением после лоб- и билобэктомии был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам в результате недостаточного аэростаза резецированной легочной ткани (табл. 3). В эту группу послеоперационных осложнений также включены замедленное расправление легкого и формирование остаточных плевральных полостей, нередко сопровождающие это состояние. Это осложнение приводило к увеличению продолжительности дренирования плевральной полости, сроков госпитализации и назначению наркотических анальгетиков. Однако оно не являлось фатальным и ни в одном случае не потребовало повторного хирургического вмешательства.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность после лоб- и пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого старших

Table 3. Postoperative complications and mortality after lobectomy and pneumonectomy in advanced age patients with NSCLC

Длительный сброс воздуха по дренажам

Несостоятельность культи бронха, трахеобронхиального шва

Нарушение ритма сердца

Острый инфаркт миокарда

Тромбоэмболия легочных артерий

В обеих группах хирургических вмешательств наблюдали послеоперационное нарушение ритма сердца, пневмонию и внутриплевральное кровотечение. Нарушение ритма сердца проявлялось в виде пароксизмов фибрилляции предсердия и было купировано после комплексной терапии, включающей антиаритмические препараты. Все случаи внутриплеврального кровотечения потребовали реторакотомии и остановки кровотечения. Внутриплевральное кровотечение и послеоперационная пневмония в большинстве случаев являлись тяжелыми осложнениями со смертельным исходом.

Летальность после пневмонэктомии значительно превысила таковую после операций меньшего объема. Причиной смерти после пневмонэктомии явилась послеоперационная пневмония единственного легкого (3 случая), несостоятельность швов культи главного бронха и трахеобронхиального шва после клиновидной резекции бифуркации трахеи с развитием эмпиемы плевры (3), внутриплевральное кровотечение (1), острый инфаркт миокарда (1), тромбоэмболия легочной артерии (1). Причем после правосторонней пневмонэктомии умерли 6 больных, в том числе у 3 больных непосредственной причиной смерти стала несостоятельность бронхиального или трахеального шва, у 1 — внутриплевральное кровотечение, у 1 — пневмония и у 1 — острый инфаркт миокарда. Следует отметить, что случаи несостоятельности бронхиального шва наблюдались в период с 2010 по 2012 г., когда культю бронха дополнительно не укрепляли или укрывали плевральным лоскутом. В последующем для профилактики этого жизнеугрожающего послеоперационного осложнения использовали только ручной бескультевой способ обработки шва культи правого главного бронха по методике МНИОИ им. П.А. Герцена с дополнительным укрытием перикардиальным или тимическим жировым лоскутом на питающей ножке.

Анализ послеоперационных осложнений после ВАТС-лобэктомий показал, что наиболее частыми осложнениями в этой группе был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам и нарушение ритма сердца, которые удалось купировать консервативно без летальных исходов. Внутриплевральное кровотечение после операции потребовало торакотомии и осуществления хирургического гемостаза. Однако в послеоперационном периоде развились пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослых с последующим летальным исходом. Высокая частота осложнений при этом виде хирургического вмешательства по поводу раннего НМРЛ, возможно, обусловлена периодом освоения нами этой технологии.

Низкие функциональные резервы вследствие инволютивных изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, скрытые патологические процессы различных систем организма являются характерной особенностью пациентов гериатрического профиля и выступают в качестве причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения или отказа от него. Абсолютное большинство авторов указывают, что количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста существенно выше по сравнению с пациентами более молодого возраста, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний и возрастными изменениями в органах и системах, приводящими к снижению функциональных резервов [2, 3, 5—8, 11—13, 18, 19]. Отягощающим фактором, способствующим срыву компенсаторных механизмов в послеоперационном периоде, является также наличие гнойно-воспалительных осложнений РЛ, частота которых выше в этой возрастной группе больных. Нередко эта категория осложнений НМРЛ служит противопоказанием для проведения альтернативных химиолучевых методов лечения [14, 15].

В таком случае в тактике лечения пациентов потенциально операбельных по распространенности онкологического процесса возникает дилемма: осуществить либо радикальное хирургическое лечение с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, но с обнадеживающим отдаленным прогнозом либо симптоматическое лечение с низкими показателями выживаемости [13]. Согласно установкам, принятым в нашей клинике, мы выбирали первый вариант развития событий, при этом старались выполнить лобэктомию с бронхо- и ангиопластическим компонентом. Основываясь на данных других авторов [19—21] и собственном опыте хирургического лечения НМРЛ, считаем, что подобная категория оперативных пособий является альтернативой пневмонэктомии с существенно более низкими показателями летальности.

Оперативная техника анатомической резекции легкого при НМРЛ у больных старших возрастных групп имеет свои особенности, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями костно-мышечных структур грудной клетки, трахеобронхиального дерева и легочной паренхимы, сосудов малого круга кровообращения, что требует от хирурга более трепетного отношения к анатомическим структурам, прецизионного технического исполнения этапов операции. С 2016 г. при открытых хирургических вмешательствах мы применяем эндоскопические сшивающие аппараты для обработки легочной ткани и сосудов, что позволило повысить надежность шва и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Таким образом, хирургическое лечение НМРЛ у больных пожилого и старческого возраста требует персонифицированного подхода, учитывающего как онкологическую составляющую случая, так и коморбидный фон, низкие функциональные резервы. Анамнез пациентов гериатрического профиля отягощен тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нередко их сочетанием, что значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений, в том числе фатальных. Приемлемая частота развития послеоперационных осложнений и летальность при хирургическом лечении НМРЛ у гериатрических больных позволяют расширить показания к радикальным оперативным вмешательствам. Однако с учетом высокой частоты развития тяжелых осложнений после пневмонэктомии в этой возрастной группе, и особенно в ее правостороннем исполнении, следует устанавливать более строгие показания к операции. Лоб-эктомия с элементами бронхо- и ангиопластики являются достойной альтернативой пневмонэктомии. Мультидисциплинарный подход в комплексной предоперационной оценке и периоперационном ведении больных НМРЛ пожилого и старческого возраста позволит улучшить непосредственные результаты их хирургического лечения.

В связи с этим представляется актуальным дальнейшее усовершенствование диагностики, показаний к различным вариантам операций, а также изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных старше 70 лет со злокачественными опухолями легких.

Материал и методы

В отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1970 по 2009 г. по поводу злокачественных опухолей легких были оперированы 3258 больных. Из них 171 (5,2%) больной - старше 70 лет. Среди этих пациентов были 140 мужчин и 31 женщина. Возраст самого пожилого больного составил 84 года. За последние 15 лет операции пожилым больным стали выполнять значительно чаще.

У подавляющего большинства больных диагностированы эпителиальные опухоли и только у 3 - саркома. Наиболее часто у больных старше 70 лет рак легкого имел эпидермоидное строение (102 пациента), реже диагностировалась аденокарцинома (47), злокачественный карциноид (4), низкодифференцированный рак (3). Резекция легких по поводу метастазов злокачественных опухолей других органов была выполнена 12 больным.

Центральная локализация опухоли наблюдалась у 75 пациентов, периферическая - у 96. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 1.

Особенностью больных злокачественными опухолями легких пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений, явилось наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний. Частое сочетание опухоли с эмфиземой легких (150 больных), пневмосклерозом (86), хроническими воспалительными процессами (72) оказывало влияние на проявление симптомов заболевания и искажало его клиническую картину. Состояние внешнего дыхания у всех больных характеризовалось гипервентиляцией, снижением ЖЕЛ и резервных функций. Помимо заболеваний легких, часто выявлялись ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушение ритма и проводимости и атеросклеротический кардиосклероз. Сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 68 больных. Из 42 больных с гипертонической болезнью у 38 на ЭКГ обнаружены изменения миокарда, из них у 15 они сочетались с признаками недостаточности коронарного кровообращения, у 25 - с гипертрофией левого желудочка, у 10 - с нарушениями внутрипредсердной проводимости и блокадой правой ножки пучка Гиса.

Ишемической болезнью сердца страдали 35 больных, 11 ранее перенесли инфаркт миокарда. Аневризма брюшного отдела аорты была у 1 больного, синдром Лериша имел место у 3 пациентов. Тяжелая форма сахарного диабета диагностирована у 6 больных, выраженный синдром Пьера-Мари-Бамбергера, подтвержденный рентгенологически, - у 3 больных. Кроме того, у 3 пациентов выявлен хронический калькулезный холецистит, у 2 - острая язва двенадцатиперстной кишки, у 10 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Подготовку больных к операции проводили параллельно обследованию с учетом сопутствующих заболеваний, что сокращало предоперационный период. Выбор варианта операции во многом определялся сопутствующими заболеваниями и их тяжестью. При наличии симптомов, характеризующих нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и нервной систем, было необходимо расширение спектра предоперационного обследования, в протокол которого включали ЭхоКГ, дуплексное сканирование сосудов дуги аорты и брахицефальных сосудов, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, в отдельных наблюдениях пробы с физической нагрузкой, а также для консультации привлекали кардиотерапевта, сердечно-сосудистого хирурга, эндокринолога, реаниматолога, психоневролога. Принципиальным считаем проведение терапии сопутствующих заболеваний и коррекции нарушений в предоперационном периоде (белково-энергетическая недостаточность, водно-электролитные нарушения, анемия и др.). При высоком риске развития таких осложнений, как острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная коронарная смерть, острый тромбоз стента/шунта, требуется коллегиальное решение и определение целесообразности хирургического вмешательства на легких, а также возможной коррекции заболевания. В случае слабости синусового узла, наличия брадиаритмии необходимо в предоперационном периоде рассмотреть вопрос об обеспечении временной кардиостимуляции, что и было осуществлено в трех наблюдениях.

Варианты произведенных операций, осложнения и госпитальная летальность представлены в табл. 2.

При выполнении торакотомии стремились к максимальному сохранению мускулатуры, прибегая по возможности не к пересечению, а к разведению мышц. Во время операции осуществляли мониторинг гемодинамики, проводили адекватное возмещение кровопотери.

Основными операциями в наших наблюдениях были лобэктомия (70) и сублобарная резекция легкого (52). 16 больным произведена энуклеация опухоли. Пневмонэктомия выполнена 28 больным (23 - слева и 5 - справа). В 4 наблюдениях произведена комбинированная пневмонэктомия: в 2 - с резекцией грудной стенки (мягких тканей и ребер), в 1 - с частью перикарда и в 1 - с краевой резекцией верхней полой вены.

При операции слева 4 больным ИБС и стенокардией одномоментно с удалением легкого или его части выполнили грудную симпатэктомию. Однако особого эффекта после такого вмешательства у больных со стенокардией мы не наблюдали.

Двум больным произвели лобэктомию с резекцией главного бронха. Послеоперационный период у них протекал без осложнений. Другим 2 пациентам лобэктомию слева сочетали с краевой резекцией легочной артерии. В 2 наблюдениях при пневмонэктомии справа выполнили резекцию боковой стенки верхней полой вены. Осложнений в послеоперационном периоде у этих больных не было. Две операции произвели в условиях гипербарической оксигенации. В обоих наблюдениях выполнили лобэктомию. После предоперационного облучения на бетатроне были оперированы 8 больных.

Результаты и обсуждение

В настоящее время операции по поводу злокачественных опухолей больным старше 70 лет выполняют довольно редко; по нашим данным, этот показатель составляет лишь 4,6% оперированных. Тем не менее в последние годы все чаще стали оперировать больных указанной возрастной группы. Представляется, что таких операций должно быть больше. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, с возрастом заболеваемость раком легкого возрастает. Во-вторых, современные возможности хирургии и прежде всего анестезиологии и реаниматологии позволяют оперировать больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым еще совсем недавно отказывали в радикальном лечении. Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что сегодня есть возможность выполнять с хорошим эффектом одномоментные вмешательства на различных органах (в том числе на легких), позволяющие корригировать опасные сопутствующие заболевания, прежде всего сердца [3, 7, 16, 30]. Однако эти операции выполняют редко, они возможны лишь в специализированных медицинских учреждениях.

Возраст больных не должен служить основанием для отказа в операции на легких. Аналогично следует рассматривать и сопутствующие заболевания, возможность их медикаментозной коррекции в предоперационном периоде. Широкое применение в торакальной хирургии достижений современной кардиологии позволяет до операции иметь полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, определить, насколько возможна его коррекция в послеоперационном периоде [8, 17, 21, 29].

Подобная тактика, определение строгих показаний, соответствующее обследование и предоперационная подготовка позволяют оперировать пожилых пациентов с приемлемым риском развития послеоперационных осложнений. Так, в послеоперационном периоде умерли 10 больных, госпитальная летальность составила 5,8%. Эти показатели сопоставимы с подобными общими результатами после всех операций, выполненных по поводу рака легкого во всех возрастных группах, - 5,2%.

По понятным причинам выбор варианта резекции легкого должен осуществляться в пользу органосохраняющих вмешательств, но не в ущерб радикальности. Это позволяет оперировать пациентов старшей возрастной группы с низкими функциональными резервами. Наиболее строго следует подходить к показаниям пневмонэктомии. Так, большинство больных (133) перенесли резекцию в объеме, меньшем, чем пневмонэктомия. Порой до операции трудно определить распространенность опухолевого процесса, вовлеченность в него лимфатических узлов корня легкого, а расширение операции до пневмонэктомии невозможно из-за низких функциональных резервов. Этим объясняется довольно высокая частота эксплоративных торакотомий (6,4%) у больных старше 70 лет по сравнению с подобным показателем в общей группе пациентов, оперированных по поводу рака легкого (4,4%).

Ближайшие результаты лечения больных старше 70 лет зависели прежде всего от объема резекции легкого. Из 28 больных, которым была произведена пневмонэктомия, умерли 4 (14,3%), после лоб- и билобэктомии, выполненной 81 больному, - 6 (7,4%). Летальность после удаления легкого была в 2 раза больше, чем после лобэктомии. Летальность после операции в объеме менее лобэктомии отсутствовала. Непосредственными причинами смерти являлись эмпиема плевры с бронхиальным свищом

(3 больных), пневмония с присоединившейся сердечно-легочной недостаточностью (2), тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА (2), внутриплевральное кровотечение (1), кровотечение из острой язвы желудка (1). Всем больным, умершим от эмпиемы плевры с бронхиальным свищом, выполняли торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей ее санацией. Пациенту с внутриплевральным кровотечением произвели экстренную реторакотомию. Однако, несмотря на то, что кровотечение было остановлено, пациент умер вследствие геморрагического шока и сердечно-сосудистой недостаточности. Один больной после лобэктомии справа умер от желудочно-кишечного кровотечения. Ему произвели лапаротомию с ушиванием кровоточащей язвы желудка и пилоропластикой. Двое больных умерли в результате ТЭЛА.

В послеоперационном периоде у 34 (19,8%) больных наблюдались различные осложнения, которые можно разделить на хирургические (23 больных), связанные с операцией, и терапевтические (11), возникшие при обострении сопутствующих заболеваний. Среди хирургических осложнений следует выделить кровотечение (7 пациентов), что, возможно, связано с изменением сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом. Этим больным произвели реторакотомию: 4 - по поводу кровотечения и 3 - по поводу свернувшегося гемоторакса. Из этих 7 пациентов умер 1.

У 3 больных после пневмонэктомии послеоперационный период осложнился развитием бронхиального свища и эмпиемы плевры, 2 из них умерли. У 4 больных после сублобарной резекции легкого образовались остаточные полости. Им выполнили дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Все эти больные были выписаны после ликвидации осложнения.

Двум больным в ближайшие несколько суток после лоб- и пневмонэктомии произвели реторакотомию по поводу несостоятельности бронхиальной культи. Реампутация бронхиальной культи и ушивание ее вручную позволили выписать пациентов из стационара по выздоровлении.

В процессе операции существенными являются контроль кровопотери и восстановление объема циркулирующей крови в основном за счет кровезаменителей, а также продолжение вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде [4, 24, 27, 31].

Течение послеоперационного периода во многом определяется основным и сопутствующим заболеваниями, объемом оперативного вмешательства. Вопрос о продолжении подобранной кардиальной терапии или ее коррекция в зависимости от состояния больного в послеоперационном периоде решается в каждом конкретном случае. Как правило, назначение гипотензивной терапии, включающей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, позволяет избежать повышения артериального давления. Обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания, ранняя активизация, респираторная и нутритивная поддержка, профилактика и лечение нарушения трахеобронхиальной проходимости, назначение антибактериальных средств - основные принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде. При возникновении у больных энцефалопатии и негативизма необходимо взвешенно и с осторожностью применять седативные препараты, поскольку они существенно затрудняют эффективное откашливание мокроты и активизацию пациента.

В послеоперационном периоде после операций на легких были характерны сочетанные осложнения. Чаще всего преобладали различные нарушения трахеобронхиальной проходимости из-за скопления бронхиального секрета, приводившие к гиповентиляции и пневмонии. Нарушения кровообращения возникали реже бронхолегочных и являлись, как правило, следствием последних.

В связи с этим целесообразно раннее проведение профилактических мероприятий для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева и расправления легких после операции. Использование у пожилых пациентов пролонгированной искусственной вентиляции легких дает возможность обеспечить адекватную оксигенацию и создает лучшие условия для регулирования жизненно важных функций организма. Существенной мерой в профилактике послеоперационных осложнений является ранняя активизация больных после операций, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа.

Из отделения был выписан 161 пациент. В дальнейшем химиотерапию назначали больным с IIБ и IIIА стадиями заболевания, лучевую терапию - больным с III стадией заболевания при сомнениях в радикальности операции.

Анализ отдаленных результатов показал, что после радикального хирургического и комбинированного лечения 3- и 5-летняя выживаемость больных старческого возраста при раке легкого составила соответственно 68 и 42%, что соответствует данным литературы [2, 6, 22, 26, 31]. После пробной торакотомии практически все больные умерли в течение 1 года, и только 3 больных прожили более 1,5 лет после операции.

Основными факторами, влияющими на отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных старческого возраста, являлись стадия заболевания и объем резекции легкого. Выживаемость более 3 лет при I стадии рака легкого составила 75%, при II стадии - 52%, при III стадии - 24%. После сублобарной резекции легкого 3-летняя выживаемость составила 70%, после лоб- и билобэктомии - 63%, после пневмонэктомии - 32%. Пятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 10,5%, после лоб- и билобэктомии - 43%, после сублобарной резекции - 44,3%. Все больные с низкодифференцированным раком умерли в течение 3 лет независимо от распространенности опухолевого процесса. Анализ показал, что от неопухолевых заболеваний - легочно-сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения - умерли 22 (13,6%) больных. Существенный удельный вес неопухолевых заболеваний среди причин смерти указывает на большое значение тяжелых сопутствующих заболеваний у больных этой группы. В связи с этим можно сделать вывод, что сам пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению рака легкого. Необходимо учитывать основные факторы риска, функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также наличие сопутствующих заболеваний.

При лечении больных старше 70 лет, оперированных по поводу злокачественных опухолей, получены вполне удовлетворительные результаты. Это может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, развитие опухолевого процесса у старых и пожилых отличается от такового у молодых. Во-вторых, были установлены строгие критерии отбора пациентов. Значительную часть больных оперировали при I и II стадиях заболевания, при которых результаты лечения лучше.

Таким образом, увеличение доли населения старше 70 лет, а также абсолютный рост заболеваемости злокачественными опухолями легких вынуждают чаще оперировать больных пожилого и старческого возраста. Эта тенденция будет сохраняться в ближайшее время.

Выполненная по строгим показаниям резекция легких по поводу злокачественных новообразований у больных старше 70 лет позволяет радикально излечить значительную часть из них при небольшом риске развития послеоперационных осложнений и летального исхода.

Оптимальной операцией следует считать лобэктомию, но и сублобарная резекция в начальных стадиях заболевания у пациентов старше 70 лет с низкими функциональными резервами онкологически обоснована и менее рискованна. После подобных операций летальных исходов не было, а отдаленные результаты сопоставимы с таковыми после резекций легкого большего объема.

Успехи в снижении летальности в группе больных старше 70 лет стало возможным благодаря совершенствованию методики анестезии, операции и проведению интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде с учетом исходного состояния больного.

Относительно высокая вероятность смерти больных в отдаленном периоде по неонкологическим причинам (13,6%) связана с сопутствующими болезнями. Вполне удовлетворительные отдаленные результаты лечения пожилых больных обусловлены главным образом более строгим отбором, при котором оперировали чаще в I или II стадии заболевания.

Несостоятельность культи бронха

Несостоятельность культи бронха - осложнение лоб-, билоб- или пульмонэктомии, представляющее собой дефект швов, наложенных на культю, и обеспечивающее прохождение воздуха в плевральную полость, экссудата - в бронхи и трахею. Проявляется болями на стороне операции, кашлем с обильным отделением кровянистой жидкости, одышкой, лихорадкой, подкожной эмфиземой. Диагностируется на основании клиники, данных лучевых методов исследования лёгких, бронхоскопии. Для закрытия дефекта культи выполняется бронхоскопия с электрохимической коагуляцией или реторакотомия с торакопластикой или реампутацией бронха.

МКБ-10

Общие сведения

Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.

Причины

Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:

Особенности строения бронха. Несостоятельность швов чаще выявляется в мембранозной части органа. Возникновение дефекта может быть обусловлено её перерастяжением. Наличие широкой мембранозной части (более 14 мм) характерно для главного правого бронха и требует особой обработки его культи в ходе операции.
Технические погрешности оперативного вмешательства. Технические ошибки при выполнении операции могут привести к нарушению микроциркуляции краёв раны и стать препятствием нормальному заживлению первичным натяжением. При использовании сшивающего аппарата возможно раздавливание стенок органа его браншами. При неаккуратном выделении главного бронха из окружающей клетчатки повреждаются бронхиальные артерии. К техническим погрешностям также относят оставление слишком длинной культи, пересечение органа вблизи бифуркации трахеи, травмирование хряща и надхрящницы, наложение некачественных швов.
Распространение инфекции, неопластического процесса. При распространении опухолевого процесса на пересечённый бронх бронхиальный свищ появляется в результате распада тканей. Инфицирование культи бронха приводит к нагноению швов. Возникает их несостоятельность. Источником инфекции являются абсцессы и каверны лёгкого, регионарные лимфатические узлы, плевральная полость. Возможно случайное ятрогенное инфицирование.
Другие патологические состояния. Несостоятельность резецированного бронха чаще диагностируется при наличии у больного сопутствующей патологии - сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний лёгких. Риск образования дефекта выше у пациентов с длительной интубацией трахеи, массивной интраоперационной кровопотерей. Применение предоперационной химиотерапии в лечении рака лёгкого снижает частоту развития данного осложнения.

Патогенез

Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.

Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.

Классификация

По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:

Первичная. Выявляется в течение первой недели послеоперационного периода. Связана с техническими погрешностями оперативного вмешательства, препятствующими срастанию краёв раны.
Вторичная. Заживающие первичным натяжением швы распадаются в результате вторичного инфицирования, внутригрудного кровотечения или распространения опухоли на культю. Обнаруживается через 1-3 недели после пневмонэктомии или резекции лёгкого.

Симптомы

Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.

Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.

Осложнения

Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

Физикального исследования. Во время активной аспирации содержимого полости плевры над трахеей аускультативно определяется характерный шум движущегося воздуха. Аспирационная пневмония второго лёгкого проявляется локальным притуплением перкуторного звука и ослаблением или усилением дыхания и влажными хрипами в проекции инфильтрата.
Бронхоскопии. Относится к основным диагностическим исследованиям. Позволяет визуализировать образовавшееся отверстие, определить его локализацию, оценить размеры, состояние краёв раны. С помощью бронхоскопии осуществляется электрическая, химическая или электрохимическая коагуляция, способная устранить бронхиальную несостоятельность I степени или, в качестве временной меры, аллообтурация большого дефекта поролоном.
Рентгенографии, КТ грудной полости. В раннем послеоперационном периоде на рентгенограмме и компьютерных томограммах можно обнаружить смещение или отсутствие танталовых скоб, применяющихся при механическом сшивании раны. Позднее появляются признаки пневмоторакса, гидроторакса с горизонтальным уровнем. Для уточнения локализации отверстия иногда используется бронхография.

Лечение

Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:

Экстренное повторное хирургическое вмешательство. Является наиболее эффективным методом закрытия дефекта швов бронха. Осуществляется при полном раскрытии органа, если его несостоятельность выявлена в течение первых двух дней после операции и эмпиема плевры ещё не успела развиться. Состояние пациента должно быть стабильным. Выполняется реторакотомия. При достаточно длинной культе возможна реампутация бронха. Иногда проводится циркулярная резекция бифуркации трахеи с созданием анастомоза между дыхательными путями. Достаточно эффективным методом хирургического лечения является пластика культи бронха. Чаще применяется восьмирёберная торакопластика, оментопластика, реже - диафрагмопластика или плевризация резецированного органа.
Консервативное лечение. Консервативная терапия эффективна только у больных с очень небольшими (до 4-10 мм) дефектами культи оперированного органа. Производится лечебная бронхо- или торакоскопия. Отверстие коагулируют лазером, применяют фибриновый клей, прижигают специальными химическими средствами либо комбинируют эти методики. Одновременно осуществляют активное дренирование полости плевры, назначают антибактериальную терапию.
Выжидательная тактика. Показана при обнаружении свища на фоне нагноительного процесса плевральной полости. Выполнять реторакотомию в этом случае не имеет смысла. Устанавливается торакостома, регулярно удаляется гнойный экссудат. При необходимости с помощью бронхоскопа область дефекта бронха обтурируется поролоновым шариком. Оперативное лечение проводится после полной санации плевральной полости.

Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Прогноз и профилактика

Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.

1. Система профилактики несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии/ В. В. Лишенко// Военная медицина - 2010 - №4.

2. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт/ Душко Н.Е.// Клиническая онкология - 2015 - №2.

3. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого/ Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д.// Хирургия - 2014 - №9.

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия — это удаление легкого. Операция может быть выполнена через большой разрез (переднебоковой, заднебоковой) или через несколько небольших проколов.

Первый тип хирургических вмешательств называется торакотомическими, второй — торакоскопическими. Другое название этой операции — пульмонэктомия. Показанием к ее проведению служит рак и ряд других заболеваний.

Вв международной клинике Медика24 предпочтение отдается торакоскопическим операциям, которые дают ряд преимуществ:

Более быстрое восстановление. Реабилитационный период после торакоскопической пневмонэктомии занимает вдвое меньше времени, чем после полостной операции.
Меньший риск осложнений. Торакоскопическая пневмонэктомия легкого существенно меньше травмирует мягкие ткани, кровеносные сосуды. Такие операции создают меньшую нагрузку на организм, что особенно важно при наличии сопутствующих заболеваний ( системы, печени, почек, др.).
Меньшее время пребывания в стационаре. После торакоскопической операции заживление тканей и стабилизация состояния происходят существенно быстрее. Это позволяет раньше выписать пациента из стационара.
Лучший эстетический результат. Торакоскопическая пневмонэктомия легкого не оставляет рубца, шрама, поскольку не требует широкого разреза.

При всех преимуществах торакоскопической пневмонэктомии это более сложная операция, чем торакотомическая, когда доступ к легкому создается через широкий разрез грудной клетки.

Это связано, в первую очередь с тем, что обзор оперируемой области ограничен возможностями видеокамеры. Это требует от хирурга особенно высокой квалификации и опыта.

При невозможности малоинвазивного вмешательства легкое удаляется посредством полостной операции.

Вв международной клинике Медика24 выполняются как торакоскопические, так и торакотомические пневмонэктомии. Хирурги нашей клиники имеют большой опыт проведения таких хирургических операций, это обеспечивает высокие результаты лечения и минимальный риск осложнений.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Показания

Рак легкого

Главным показанием к пневмонэктомии служит рак легкого. В зависимости от типа клеток это может быть мелкоклеточный или немелкоклеточный рак с разной степенью злокачественности.

При составлении плана операции, определении объемов иссечения тканей в международной клинике Медика24 хирурги стремятся к максимально возможному сохранению органа.

На 0 — 1 стадиях рака легкого хирургическое вмешательство может быть ограничено удалением одной легочной доли. Такая операция называется лобэктомией.

При удалении опухоли соблюдаются принципы абластики и футлярности.

Это значит, что новообразование удаляется в пределах здоровых тканей (на границах удаленного участка отсутствуют раковые клетки). Соблюдение правила абластики минимизирует рецидив раковой опухоли.

При этом опухоль удаляется вместе с «футляром» — обособленной анатомической единицей. В случае рака легкого это одна или две доли органа. Во втором случае операция называется билобэктомией.

При невозможности органосохраняющего лечения принимается решение об удалении всего органа целиком — выполняется пневмонэктомия легкого.

Распространенный гнойный процесс

При неэффективности лечения антибиотиками обширного гнойного процесса в легком может быть принято решение о его удалении.

Каверозный, фиброзный туберкулез

Каверозная форма туберкулеза означает образование в легком участка некроза ткани — каверны, которая имеет вид полости, заполненной жидкой массой.

Некротический процесс может сопровождаться замещением нормальной ткани соединительной (фиброзной). Такие изменения называются цирротическими и обычно сопровождаются легочными кровотечениями.

Обширный процесс при туберкулезе служит показанием к удалению легкого.

Травма

Значительное повреждение (размозжение) легочной ткани при ушибе, повреждение корня, сопровождаемое сильным кровотечением, которое не удается купировать, требуют проведения радикальной хирургической операции, такой как пневмонэктомия легкого.

Врожденные анатомические патологии

Показанием к пульмонэктомии может стать врожденный порок развития легкого, обычно это мальформация.

Большинство легочных заболеваний (за исключением онкологических — карцином, сарком, карциноидов) на ранней стадии поддаются консервативному лечению. Но в запущенной форме они требуют хирургического лечения.

К таким заболеваниям относятся:

инфекционные воспаления,
плевриты,
туберкулез,
образование спаек,
паразитоз,
кисты,
абсцесс,
атеклектаз (спадение легкого).

Онкологические болезни безусловно требуют хирургического лечения, и чем раньше оно будет проведено, тем лучше. В этих случаях консервативные методы (химиотерапия, таргетная, лучевая терапия, иммунотерапия) могут иметь вспомогательный характер на стадии подготовки к операции или после нее. При невозможности хирургического лечения они применяются как средства паллиативной терапии.

Противопоказания

Метастазы

Пневмонэктомия при раке легкого не проводится на поздней стадии онкологического заболевания, когда есть метастазы в отдаленных органах.

Чаще всего рак легких образует метастазы в позвоночнике, головном мозге, печени, надпочечниках, почках, костях. В этих случаях удаление органа с первичным опухолевым очагом уже не может остановить развитие болезни.

При невозможности хирургического лечения на 3 — 4 стадиях онкологического заболевания (рак, саркома) в международной клинике Медика24 проводится комплексная паллиативная терапия, чтобы облегчить симптомы, предотвратить осложнения, поддержать качество жизни человека и увеличить ее продолжительность.

Узнать больше о паллиативной медицинской помощи

Дыхательная недостаточность

Легкие — парный орган. При удалении одной половины другая должна взять на себя ее функцию. В случае дыхательной недостаточности это становится невозможным, что означает угрозу смерти человека. В таких случаях радикальная операция пульмонэктомии не проводится.

Общее тяжелое состояние

Пневмонэктомия легкого относится к радиальным, обширным хирургическим вмешательствам. Это существенное испытание для организма.

При наличии тяжелой печеночной, почечной, сердечной или полиорганной недостаточности организм человека может не выдержать обширной операции или ее последствий. Это может стать противопоказанием к проведению радикального хирургического лечения.

Большие размеры опухоли

На ранней стадии рака злокачественная опухоль остается в том месте, где она образовалась. Это дает возможность удалить ее вместе с сегментом, несколькими сегментами, долей легкого или вместе со всем органом.

На поздней стадии онкологического заболевания опухоль прорастает в магистральные кровеносные сосуды, в бронх или легочную ткань с противоположной стороны.

Это делает опасным, невозможным и бессмысленным удаление одного из парных органов.

Симптомы, при которых требуется пневмонэктомия легкого

Кашель.
Рак легкого проявляется мучительным, упорным, надсадным, продолжительным кашлем, который не облегчается бронхолитическими, отхаркивающими препаратами, не поддается консервативному лечению.
Все начинается с легкого покашливания, но со временем кашель усиливается, становится постоянным. Как правило, кашель при раке легкого сухой, но возможно выделение некоторого количества слизистой мокроты.
Кровохарканье.
Кровь присутствует в отхаркиваемой мокроте в виде прожилок, сгустков. Кровохарканье может быть постоянным или происходить время от времени.
Одышка.
Сдавление бронха опухолью вызывает сужение его просвета. Это приводит к одышке, как при физических нагрузках, так и в покое.
Боль в груди.
Болевой синдром при раке легкого появляется при вовлечении в онкологический процесс плевры, межреберных нервов, ребер, фасций, обычно на поздней стадии заболевания. Боль может быть эпизодической или постоянной, острой или покалывающей, распространяться по ходу межреберных нервов.
Отечность.
При сдавлении опухолью верхней полой вены развивается характерный синдром, который проявляется отеком, расширением поверхностных вен и посинением лица и шеи, охриплостью, осиплостью голоса, затрудненным глотанием (дисфагией). Эти симптомы усиливаются в положении лежа.
Симптомы интоксикации.
На онкологическое заболевание (рак легкого) и необходимость его хирургического лечения могут указывать такие симптомы, как общая слабость, потеря аппетита, быстрое снижение массы тела, высокая утомляемость, повышенная температура тела.

Диагностика и подготовка к операции

Пневмонэктомия легкого — это серьезная, обширная операция, которая требует обязательной комплексной диагностики и предоперационной подготовки.

Комплексная диагностика в международной клинике Медика24 позволяет выбрать оптимальный метод проведения операции (торакоскопический или торакотомический с переднебоковым или заднебоковым доступом), определить необходимые объемы хирургического вмешательства и резекции тканей.

Обязательно оценивается возможность проведения органосберегающей операции — сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии.

Диагностика

После госпитализации пациента в стационар международной клиники Медика24 незамедлительно проводится полный комплекс диагностических исследований:

Общий и биохимический анализы крови.
Общий анализ мочи.
Флюорография. Рентгеновские снимки выполняются в двух проекциях. Они показывают наличие новообразования, его размеры, локализацию, сдавление (стеноз) бронха.
КТ. Компьютерная томография выполняется в трех проекциях. Это позволяет получить точную информацию о размерах опухоли, распространенности опухолевого процесса, вовлечении в него средостения, плевры, регионарных лимфоузлов, диафрагмы, оценить степень поражения бронхов (стеноза, окклюзии).
Цитология. Цитологическое исследование мокроты под микроскопом показывает наличие в ней раковых (атипичных) клеток.
Бронхоскопия, биопсия. Бронхоскопия — это визуальное исследование бронхов, для которого используется миниатюрная видеокамера с подсветкой — бронхоскоп. Этот прибор вводится через нос, опускается в трахею и далее в бронх. С помощью бронхоскопа можно изучить опухоль, а также взять образец ткани из нее. Этот метод называется биопсией. После забора образца ткани он подвергается гистологическому исследованию. Гистология не только помогает отличить доброкачественное новообразование от злокачественной опухоли и поставить однозначный диагноз, но также оценить степень злокачественности раковых клеток, а значит, оценить риск рецидива опухоли после операции. Эта информация очень важна для определения необходимых объемов хирургического вмешательства и удаления тканей. Забор образца опухолевой ткани может быть выполнен посредством тонкоигольной биопсии, с помощью тонкой полой иглы, которая вводится в опухоль чрескожно под контролем УЗИ.
ЭндоУЗИ. Это исследование сочетает возможности эндоскопии и УЗИ. Через нос, глотку и далее трахею в бронх вводится эндоскоп, оснащенный излучателем ультразвуковых волн. Подведя прибор вплотную к опухоли, врач выполняет УЗИ. Такое ультразвуковое исследование дает намного больше диагностической информации по сравнению с обычным УЗИ, которое выполняется через поверхность тела.
УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства помогает обнаружить метастазы при раке легкого.
МРТ. томография показывает наличие метастазов в головном, спинном мозге при раке легкого.
Остеосцинтиграфия. Это исследование показывает наличие метастазов в позвоночнике, костях.

После постановки диагноза и приятия решения об удалении легкого — пневмонэктомии проводятся предоперационные исследования, включая:

ЭКГ, (чтобы оценить работу сердца),
бронхоспирографию (для оценки дыхательной функции),
перфузионную сцинтиграфию (для изучения кровообращении, легочного кровотока).
коагулограмму (анализ на свертываемость крови).

Проведение операции

Пневмонэктомия легкого проводится под общим наркозом в операционной международной клиники Медика24, оснащенной по самым последним стандартам современной мировой хирургии.

Одновременно с ингаляционным наркозом внутривенно вводится . Выполняется интубация трахеи, пациент подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Читайте также: