Снятие оттиска для изготовления коронки. Техника снятия оттиска.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Изготовление полного съемного протеза и его успешное функционирование напрямую зависит от четкости слепков протезного ложа и других зон челюстей. Особая сложность возникает, когда некоторые из зон протезного ложа не могут адекватно участвовать в функции. Неблагоприятным условием является болтающийся гребень мягких тканей, который затем мешает хорошему прилеганию протеза. Болтающийся гребень, также называемый фиброзным или смещаемым, представляет собой подвижную мягкую ткань на поверхности альвеолярной кости. Болтающийся гребень в основном наблюдается в передней зоне верхней челюсти и часто ассоциирован с комбинаций синдромов, упоминаемых Kelly. Предыдущие исследования показали превалирование болтающегося гребня на верхней челюсти в 24% и на нижней - в 5% случаев. Еще одной причиной возникновения болтающегося гребня является не спланированное и неконтролируемое удаление зубов.

Типичный болтающийся гребень состоит из гиперплазированной слизистой и свободно организованной фиброзной соединительной ткани. Также сообщается о наличии в мягких тканях различного количества метапластической хрящевой ткани и/или кости. Наименее эластичные ткани могут смещать протез под действием жевательной нагрузки, нарушая боковое прилегание протеза, тем самым снижая его ретенцию.

Алгоритм действий при болтающемся гребне в основном сводится к трем подходам:

1. Хирургическое удаление фиброзной ткани перед изготовлением протеза

2. Постановка протезов с ретенцией на имплантатах

3. Обычное съемное протезирование без хирургического вмешательства.

Плохой альвеолярный гребень лучше его отсутствия, поэтому решение об иссечении должно приниматься обдуманно. Каждая техника имеет свои преимущества и недостатки. Плюсы хирургической тактики в обеспечении плотного протезного ложа. Ограничения данного подхода заключаются в сокращении вестибулярной высоты, что затем требует дополнительной операции - вестибулопластики. Также хирургическое решение противопоказано в случае нежелания пациента подвергаться такому вмешательству.

Протезы на имплантатах опираются на подлежащую кость, тем самым используют минимальную поддержку мягких тканей. Минусы такой техники заключаются прежде всего в экономической составляющей и длительности лечения. Также следует принимать во внимание необходимость хирургического вмешательства, дискомфорт и неудобство, общее состояние пациента, риски хирургических осложнений и нарушение фиксации имплантата.

При наличии болтающегося гребня изготовление оттиска становится весьма сложной задачей. Если при снятии оттиска производится компрессия гребня, то впоследствии он может вызывать сбрасывание протеза. Именно по этому в течение многих лет предлагались самые различные техники, которые позволили бы качестве отразить гребень на слепке и при этом не сместить его.

В литературе имеется множество решений этой проблемы. Magnusson описывает технику, в которой используется два оттискных материала на индивидуальной ложке с применением оксида цинка и эвгенола поверх нормальных тканей и слепочного гипса поверх гребня. Crawford предлагает использовать технику двух ложек, когда изготавливается две ложки и слепки выполняются двумя разными материалами. Osborne описывает технику «оконного» слепка с изготовлением «окна» в ложке в зоне гребня. Сначала выполняется компрессионный слепок цинк оксид-эвгенолом на индивидуальной ложке. После отверждения через «окошко» вводится замешанный материал низкой вязкости поверх мягкотканного гребня. Watt и McGregor, а также Watson описывают технику, в которой оттискную массу наносят на модифицированную индивидуальную ложку. Термопластические качества этого материала позволяют одновременно провести компрессию «нормальных тканей», избегая смещения болтающегося гребня. Все описанные техники в основном полагаются на отличительные свойства самого оттискного материала. На сегодняшний момент на рынке имеются более новые материалы, например поливинилсилоксан, который доступен в нескольких консистенциях и может наноситься несколькими методами, что весьма удобно для стоматолога. Целью этой статьи является описание двух техник изготовления оттисков при наличии болтающегося гребня в полости рта.

Клинический случай

В клинику обратился мужчина 68 лет с целью замещения отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти. Пациент носил протезы последние 5 лет, в последнее время стал отмечать нарушение плотного прилегания протеза к альвеолярному гребню. Объективно зубы на верхней и нижней челюсти полностью отсутствуют. Передний сегмент в зоне клык-клык, зона бугра на верхней челюсти, а также зона клык-клык на нижней челюсти имеют слизистый болтающийся гребень (Фото 1 и 2).

Фото 1: Беззубая верхняя челюсть, стрелками показаны зоны слизистого гребня

Фото 2: Беззубая нижняя челюсть, стрелками показаны зоны слизистого гребня

Изначально пациенту был предложен вариант изготовления протеза с опорой на имплантаты, а также иссечение слизистого гребня. Мужчина не изъявил желания подвергаться хирургическому вмешательству, поэтому было решено изготовить полные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть с иной техникой снятия оттиска.

Сначала изготовлены оттиски с верхней и нижней челюсти альгинатной массой (Neocolloid, Zhermack) на ложках для беззубых челюстей. По слепкам отлиты гипсовые модели, на которых отмечены подвижные ткани.

На модели верхней челюсти вдоль срединного небного шва размещен моделировочный воск, также создана дополнительная разгрузка в зоне гребня от клыка до клыка (Фото 5). Модель нижней челюсти покрыта слоем воска в зоне гребня (Фото 3), затем еще одним слоем воска изолирован альвеолярный край, кроме щечной области (Фото 4).

Фото 3: Дополнительное количество воска помогает разгрузить зону слизистого гребня

Фото 4: Порция воска нанесена на модель нижней челюсти

Фото 5: На модель верхней челюсти также нанесен разгрузочный воск

Из самополимеризующегося прозрачного акрила изготовлена индивидуальная ложка на верхнюю челюсть, покрывая все ткани, кроме зон слизистого гребня (Фото 6). Поверх открытого пространства ложки изготовлена «дополнительная ложка» из прозрачного акрила, покрывая область болтающегося гребня (Фото 8). Выбор прозрачной пластмассы обусловлен возможностью наблюдать сжатие мягких тканей под ложкой и корректировать нажим. Ручка закреплена в области неба, чтобы не нарушать визуализацию и осуществлять равномерное давление (Фото 7).

Фото 6: Прозрачный акрил для изготовления индивидуальной ложки

Фото 7: Индивидуальная ложка с «дополнительной ложкой», покрывающей слизистый гребень

Фото 8: Изготовление индивидуальной ложки из прозрачной пластмассы на нижнюю челюсть

Окончательный оттиск нижнего альвеолярного гребня

Фото 9: Щечная область снята специальным слепочным составом

Фото 10: Индивидуальная ложка с формированным краем

Изолирующий воск удален, а в ложке в зоне болтающегося гребня сделаны отверстия. Ложка покрыта адгезивом. Выполнен окончательный оттиск монофазным силиконом (Aquasil LV Monophase, Dentsply Caulk) (Фото 11). Выбор монофазного материала обусловлен его физическими качествами, которые позволяют адекватно распределяться под давлением (Фото 12).

Фото 11: Индивидуальная ложка на нижнюю челюсть. Изолирующий воск удален. В зоне гребня в ложке сделаны разгружающие отверстия.

Фото 12: Оттиск с нижней челюсти монофазным поливинилсилоксановым материалом.

Окончательный оттиск верхнего альвеолярного гребня

Края фиксированы селективной техникой давления при помощи зеленого липкого слепочного состава (Фото 13). Разгружающий воск удален и в «дополнительной» ложке сделаны множественные отверстия (Фото 14). Отверстия необходимы для исключения излишнего давления и последующего смещения и деформации болтающегося гребня. На ложку нанесен адгезив. По схожей технике, на верхней челюсти также изготовлен оттиск с применением монофазного силикона (Фото 15).

Фото 13: Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть, изолирующий воск удален

Фото 14: Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с множественными перфорациями.

Фото 15: Окончательный оттиск с верхней челюсти монофазным поливинилсилоксановым материалом.

Затем проведены все этапы по изготовления обыкновенных съемных протезов (Фото 16).

Фото 16: Изготовленные протезы.

По причине сложности в объективном анализе представленных техник снятия оттисков выбор клинициста, как правило, зависит от его собственных предпочтений. Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки, поэтому однозначно решить, стоит ли разгружать слизистые гребни или наоборот, сдавливать, весьма затруднительно. Данная статья описывает простую технику снятия оттисков со слизистого гребня, в которой применяются материалы, доступные для каждой клиники. Плюсы использования монофазных материалов заключаются в возможности регулировать консистенцию при замешивании, а также варьировать прикладываемое давление. Отдельное формирование щечных зон позволяет правильно располагать ложку в полости рта, тем самым получая более точный слепок.

Заключение

Техника, описываемая в данной статье, требует такого же количества посещений, как и при изготовлении обычного съемного протеза. Используемые материалы доступны, а метод легок для изучения, не требует дополнительного времени и оборудования, что позволяет ввести его в повседневный обиход стоматолога.

Техники снятия оттисков в дентальной имплантации: сравнение методов открытой и закрытой ложки

Долговременный клинический успех дентальной имплантации и протезирования зависит от соответствия протеза тканям челюсти. Несоответствие протеза тканям провоцирует осложнения. Например, ослабление или повреждение внутрикостной части импланта, увеличение количества зубного налета, что приводит к нарушению остеоинтеграции и перелому самого имплантата.

Снятие оттиска нужно для установления точного пространственного положения имплантата. Это позволит достичь пассивного соответствия самого имплантата, абатмента и протеза другим структурам челюстной дуги.

На основании слепка изготавливается модель, на основе которой в дальнейшем будет сконструирован протез.

Для снятия оттиска используют методики открытой и закрытой ложки.

Метод открытой ложки

Метод открытой ложки используется для снятия оттиска при установке множественных и единичных имплантатов при их непараллельном положении.

Для этой методики используется персонализированная микро-перфорированная ложка, покрытая адгезивным веществом (например, поливинил силоксаном), которая находится под грузом трансфера.

Трансфер состоит из металлического трансфера и направляющего винта.

При снятии оттиска этим методом на имплантат (или аналог) надевают трансфер и фиксируют направляющим винтом. Далее в оттискной ложке фрезеруют отверстия для винта.

Оттискная ложка заполняется оттискным материалом. Этот материал дополнительно распределяется вокруг трансфера для плотной фиксации в оттиске.

После полимеризации оттиска винт раскручивают, а ложку вынимают из полости рта.

К зафиксированному трансферу присоединяется аналог имплантата, который частично покрывают десневой маской. После этого формируют модель протеза из супергипса.

Это позволяет зафиксировать точное положение имплантатов и получить точное изображение рельефа мягких тканей.

Для снятия оттиска методом открытой ложки используются такие материалы:

Основные преимущества методики:

Позволяет сделать оттиск при установке множественных непараллельных близко расположенных имплантатов
Точность слепков выше, чем получаемых методом закрытой ложки
Понижает уровень деформации материала для оттиска
Устраняет необходимость замены опор для зубных протезов в соответствующем месте в оттиске

Основные недостатки:

Длительное время подготовки и проведения процедуры
Необходимость широкого раскрытия рта, что невозможно при патологии височно-нижнечелюстного сустава
Более высокая вероятность развития рвотного рефлекса при проведении процедуры

Для удобного снятия оттиска методом открытой ложки итальянская компания B&B Dental предлагает использовать принадлежности с использованием прикручивающегося трансфера и защелкивающийся слепочный модуль для имплантатов SLIM .

Метод закрытой ложки

Метод закрытой ложки используется для формирования оттиска при установке единичных имплантатов, которые расположены параллельно друг другу (угол наклона не должен превышать 15 °).

Для этой методики используется стандартная оттискная ложка и трансфер, который состоит из трех элементов:

Для получения слепка методом закрытой ложки на имплантат (или аналог) вкручивают слепочный колпачок. После этого в рот вставляют оттискную ложку с нанесенным адгезивным материалом. Когда материал затвердеет, оттиск удаляют, оставляя колпачок во рту. После удаления колпачок откручивается и вставляется в оттиск .

Для снятия оттиска методом закрытой ложки используются такие материалы:

Гипс
Цинк-оксид эвгенольная паста
Термопластичный компаунд
Полисульфидные материалы
Силиконы

Основные преимущества метода:

Быстрая установка
Трансферы для использования методики закрытой ложки короче. Это позволяет использовать их в дистальных участках челюсти, а также у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава

Основные недостатки метода:

Не подходит для снятия оттиска с множественных имплантатов
Противопоказано, если имплантаты не параллельны друг другу (угол наклона больше 15 °)
Возможность повредить оттиск при повторной вставке колпачка

Для снятия оттиска методом закрытой ложки итальянская компания B&B Dental предлагает использовать:

Оптимальные размеры продукции B&B Dental дают возможность удобно снимать оттиски даже в дистальных отделах челюсти, что особенно важно при работе с пациентами с патологией височно-нижнечелюстного сустава.

Каким будет оптимальный выбор?

При использовании любой методики можно получить качественный оттиск, однако для правильного выбора нужно учитывать особенности конкретного клинического случая.

В таблице приведены характеристики, которые нужно учитывать при выборе между методом открытой и закрытой ложки для снятия оттисков.

Сравнение методов открытой и закрытой ложки

В настоящее время имплантологи могут выбирать из трёх методов снятия слепков: метод открытой ложки, метод закрытой ложки и цифровое сканирование. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, и выбор обычно базируется на оценке конкретной ситуации. На сегодняшний день доля цифрового сканирования оттисков на рынке в США составляет менее 10 процентов, поэтому мы более подробно остановимся на оставшихся двух методах. Мы рассмотрим, когда и где использовать каждый метод, чтобы добиться максимального клинического успеха, создать наиболее комфортные условия для пациента и предотвратить возможные неудачи.

Реставрационная часть имплантации - это кульминация многих месяцев планирования и кропотливой работы. Основой реставрации является снятие финального слепка. Поэтому врач должен ответственно подойти к выбору метода снятия слепка. Любой из них может дать желаемые результаты, но в некоторых случаях один из методов может быть предпочтительным или даже рекомендуемым для получения определенной информации.

При снятии слепка методом открытой ложки, фиксирующий винт слепочного колпачка выходит за пределы ложки и должен быть откручен перед извлечением ложки. При использовании закрытого метода слепочный колпачок снимается внутри слепка, затем слепок извлекается, после этого колпачок откручивается и вводится обратно в слепок. Необходимость извлечения и повторного введения слепочного колпачка при закрытом методе неизбежно ведет к возникновению, хоть и маленькой, но всё же вероятности ошибки. Повторное введение и точная подгонка слепочного колпачка внутри слепочного материала требует пристального внимания к деталям. Любая ошибка на этом этапе пройдет через весь процесс имплантации и обязательно приведет к неудовлетворительному результату на этапе протезирования.

Так как же определить в каком случае использовать тот или иной метод снятия оттиска. В своей практике, я использую открытую технику, если нужно восстановить один зуб и нет факторов, препятствующих этому. Иногда при восстановлении второго моляра пациент не может открыть рот достаточно широко для выведения фиксирующего винта из открытой ложки. При более сильном ограничении открывания рта такая же ситуация возникает и при восстановлении первого моляра. Очень важно убедиться в возможности извлечения слепочного колпачка перед тем как выбрать метод открытой ложки.

При установке нескольких имплантатов, к выбору метода нужно подходить ещё более критически. Противопоказанием для закрытого метода является снятие слепка для нескольких имплантатов не параллельных относительно друг друга (Рис. 1).

Если снимать слепок с таких имплантатов закрытым методом, велика вероятность блокировки слепка во рту. В зависимости от положения и наклона имплантатов, иногда я использую комбинированный подход с закрытым слепочным колпачком на одном имплантате и открытым(и) на другом (других). Кроме того, при одновременной имплантации нескольких зубов открытый способ позволяет врачу соединить имплантаты воедино, что в свою очередь повышает стабильность и точность слепка.

В среде зубных техников практически универсальным является соглашение о том, что метод открытой ложки предпочтительнее из-за его точности и стабильности. Наш штатный техник Джереми Джонсон говорит «С использованием открытой техники повышается точность слепка и значительно снижается возможность ошибки».

Поговорим о ложках

«Полные слепки обеспечивают лучшую стабильность модели, а также точность, функциональную анатомию и эстетику финальной реставрации», - говорит Джонсон.

Далее необходимо определиться с выбором между стандартной и индивидуальной ложкой. Для одного или двух имплантатов можно использовать стандартную ложку. В случае установки трёх и более имплантатов возникает спорная ситуация. В этом случае не лишней будет консультация с зубным техником. Если дело касается полного протезирования на имплантатах, то подавляющее большинство врачей и техников склоняется к использованию индивидуальной ложки.

Оттискные материалы

В последнюю очередь обсудим выбор слепочного материала. Как уже было упомянуто, самыми лучшими слепками для имплантации, считаются полные слепки. Как нам известно, снятие слепка - довольно неприятная процедура для многих пациентов. При использовании открытой техники, этот процесс может стать ещё более неприятным, так как слепок остаётся во рту дополнительное время пока врач извлекает фиксирующие винты.

При выборе оттискного материала учитываются следующие факторы: точность, скорость замешивания, прочность на разрыв, время затвердевания и гидрофильность.

Я обнаружил, что материал V-Posil от Voco сочетает в себе все необходимые свойства для снятия слепков с имплантатов. Материал обладает отличной прочностью на разрыв, точностью и гидрофильностью, а также показывает приемлемое рабочее время. Материал чувствителен к теплу и время затвердевания значительно сокращается, когда материал перемещается из комнатной температуры в более теплую среду полости рта. При помещении материала в полость рта затвердевание фактически ускоряется до «затвердевания по щелчку». Это обеспечивает стабильность слепка и помогает добиться точности, необходимой для имплантации.

Данный клинический случай демонстрирует открытый и закрытый методы снятия слепков с целью сравнения.

В области зуба 45 был установлен имплантат четыре месяца назад, и сейчас настало время протезирования. Первый оттиск был снят с использованием закрытой техники. На рис. 2 показан отпечаток слепочного колпачка в готовом оттиске. После этого слепочный колпачок был откручен от имплантата и аккуратно помещён в слепок. Слепок был отправлен в лабораторию.

Затем была использована открытая техника. На рис. 3 изображена модель, демонстрирующая положение слепочного колпачка, вкрученного в имплантат.

Хорошо видно, что винт сильно выступает за пределы окклюзионной плоскости, что позволяет без труда вывинтить его перед извлечением слепка из полости рта. На рис. 4 показано как выглядят оттиск снятый с помощью техники открытой ложки.

Оба оттиска были отправлены в лабораторию и отлиты модели. Мы попросили техников выбрать наиболее точный слепок, и они решили работать с открытым слепком. Рис. 5 демонстрирует рабочую модель мягких тканей с установленным аналогом имплантата.

С помощью данной модели была изготовлена металло-керамическая коронка с винтовым креплением. Рис. 6. Примерка готовой коронки в полости рта заняла не более 10 минут. Эстетика и положение коронки оказались идеальными.

И открытая и закрытая техники снятия слепков могут обеспечить желаемый результат, если четко следовать технологии, обращать внимание на детали и выбирать качественные материалы. Тем не менее ни одна из этих техник не может удовлетворить всем клиническим ситуациям. Поэтому так важно оценивать каждый клинический случай индивидуально, и делать выбор на основе этой оценки. Владение этими двумя вариантами позволяет вам постоянно добиваться прекрасных результатов для ваших пациентов.

Об авторе

Д-р Грей Радц управляет частной практикой в Денвере и ведёт приём на кафедре Школы дентальной медицины Университета Колорадо. Д-р Радц читает лекции по косметической и ортопедической стоматологии, а также является членом редакционных советов семи стоматологических журналов.

Искусство получения оттисков

Качественные оттиски формируют основу для успешных ортопедических реставраций. Однако разнообразность материалов и методов для получения таковых провоцирует возникновение путаницы, которая может негативно влиять та успешность стоматологического лечения. В данной статье мы рассмотрим оттиск как своеобразный вид искусства, проанализируем характеристики наиболее часто используемых материалов, показания к их применению и техники использования, которые позволяют добиться надлежащего качества негативного отображения тканей протезного ложа.

Несмотря на то, что сканеры представляют отличную альтернативу классическим оттискам, последние продолжают часто использоваться в повседневной стоматологической практике. По данным одного из последних опросов, было установлено, что около 76% стоматологов предпочитают использовать сканер, нежели проводить процедуру получения физического оттиска, однако при этом лишь 48% специалистов действительно используют сканер во всех практических случаях, когда есть возможность выбора между таковым и классическим оттиском. По сути, адекватный оттиск представляет собой детализированное отображение тканей ротовой полости. Он позволяет точно скопировать границы препарирования и мягких тканей, и сами культи зубов по отношению к другим структурам зубочелюстного аппарата. Качество оттиска напрямую влияет на дальнейшую точность посадки ортопедической конструкции. Однако, получение таковых иногда осложняется за счет рвотного рефлекса и чувства субъективного дискомфорта пациента. Правильный выбор материала и техники получения оттиска во многом определяют возможность обхода всех потенциальных ограничений при проведении манипуляции.

Эволюция оттискных материалов

Впервые оттискные материалы были представлены приблизительно в 1700-х годах, когда Philipp Pfaff предложил использовать в практике размягченный воск. В дальнейшем врачи начали использовать и другие материалы. Основной недостаток воска состоял в том, что он слишком искажался во время выведения из полости рта. Разные виды гипсов и цинк-оксид-эвгенольные материалы, наоборот, характеризовались дефицитом эластических свойств. Разработка гидроколлоидных материалов, агара и альгината (фото 1-2) обеспечило возможность получения гораздо большей точности с более низким сопротивлением на разрушение.

Фото 1. Альгинатный оттиск.

Фото 2. Альгинатный оттискной материал.

Недостатком была лишь потеря размерной стабильности на протяжении определенного периода времени. Для того чтобы улучшить показатели сопротивления разрушению, в практику был введен новый вид материалов - полисульфидные, которые, однако, также характеризовались снижающимся паттерном размерной стабильности. Эти материалы также довольно сложно поддавались замешиванию и отличались специфическим неприятным запахом. В 1960-х года была сделана первая попытка вывести на рынок полиэфиры, а в 1970-х годах появились материалы типа А и С силиконов. Химический состав данных материалов позволил почти полностью решить проблему размерной стабильности и низкого уровня сопротивления разрыву. Но они при этом также являются неидеальными, поскольку до сих пор нет такого материала, который бы являлся подходящим для абсолютно всех клинических ситуаций. Стоматологи используют оттиски с одной целью - получить точную реплику твердых и мягких тканей протезного ложа. Улучшенные свойства материалов позволяют воссоздать данную реплику с более высоким уровнем точности.

Характеристики оттискных материалов

Гидрофильность

Гидрофильность, по сути, демонстрирует характер взаимодействия оттиска с водой, а также то, как он реагирует на ее присутствие в ротовой полости. Данная характеристика в значительной степени влияет на конечную точность оттиска относительно детализации структур протезного ложа. Гидрофильные материалы характеризуются высоким «уровнем родства» с влагой и обеспечивают высокий уровень детализации тканей благодаря своим высоким поверхностно-смачивающим свойствам. Гидрофобные материалы, напротив, демонстрируют низкий уровень взаимодействия с влагой, следовательно, они характеризуются плохими смачивающими свойствами, что мешает добиться высокой детализации. Гидроактивные материалы обеспечивают сочетание как гидрофобных, так и гидрофильных характеристик. По своей природе они являются гидрофобными, но добавление сурфактантов позволяет повысить их уровень гидрофильности. Данный вид гибридных материалов имеет значительно улучшенные возможности для детализации структур протезного ложа, благодаря своей уникальной поверхностной смачиваемости.

Эластичность и прочность на разрыв

Эластичность и прочность на разрыв демонстрируют характер изменений оттискного материала при его удалении из полости рта. В идеале эластичность материала должна позволить ему растянуться и затем вернуться к своей исходной форме. Если растяжение оттиска выходит за пределы его упругости, то понятно, что он не может возвратиться к своей начальной форме. Точно так же прочность на разрыв демонстрирует способность материала возвращаться к своей первоначальной форме без разрывов. На величину данного параметра влияют сразу несколько факторов, в том числе ретракция десны, глубина поддесневого края, интенсивность кровотечения, наличие острых краев на поверхности отпрепарированного зуба, а также такие дизайны препарирования, которые увеличивают уровень сопротивления при выведении оттиска из полости рта. Понимание данных характеристик материалов является обязательным для предупреждения потребности в проведении повторной процедуры получения оттиска. Кроме того, важно выбрать для работы такой материал, который можно было бы соответственно продезинфицировать, ведь протоколы данной процедуры также являются материал-специфическими.

Вязкость

Вязкость характеризует текучесть еще не застывшего материала. Классификация вязкости включает низкую (например, материалы, которые вводятся из шприца), среднюю (например, одноэтапный монофазный материал или материал типа heavy body), высокую (например, материал для оттискной ложки) и очень высокую (например, материал типа putty). Вязкость напрямую зависит от количества наполнителя в структуре материала. При этом вязкость напрямую влияет на возможность в полной мере детализировать состояние тканей протезного ложа. По сути говоря, чем ниже вязкость материала - тем больше шансов получить детализированный оттиск, но при этом значительно повышается и усадка материала при его полимеризации. Работать с материалами низкой вязкости гораздо труднее, нежели с материалами высокой вязкости. Исходя из того, насколько врачу требуется добиться точности оттиска он может использовать материалы разных типов.

Рабочее время и время отверждения

Рабочее время и время отверждения характеризуют количество времени, необходимое для замешивания материала и его внесения в ложку, а также время, необходимое для полного застывания материала в условиях ротовой полости. Рабочее время зависит от количества используемых составляющих материала, применения методов ручного или автоматического замешивания и вязкости материала. Производители предоставляют клиницисту огромный выбор оттискных материалов с разными характеристиками рабочего времени. Параметр температуры влияет как на рабочее время, так и на время отверждения. Не следует также забывать, что рабочее время материала зависит также и от непосредственных рекомендаций производителя, и от манипуляционных навыков ассистента или же самого врача-стоматолога.

Размерная стабильность

Размерная стабильность является тем параметром, который непосредственно влияет на то, получает ли зуботехническая лаборатория точные и стабильные оттиски, или же структура таких все же изменяется в процессе недлительного хранения. В идеале, полученный оттиск может храниться на протяжении достаточно длительного периода времени без нарушения при этом возможности получать из него несколько гипсовых моделей. Показатель размерной стабильности зависит от влияния температуры, абсорбции влаги и уровня уменьшения пространственного объема в результате полимеризации.

Выбор материала

Предварительные оттиски

Предварительные оттиски не характеризуются необходимостью высокой детализации тканей протезного ложа, следовательно, для их получения можно использовать менее дорогостоящие материалы, по типу гидроколлоидов, альгинатов или полисульфатов. Однако, применение данных материалов следует избегать при получении окончательных оттисков. Во-первых, гидроколлоиды на 80% состоят из воды. Они являются крайне деликатными и характеризуются низкой прочностью на разрыв. Полисульфаты, в свою очередь, отличаются низкой размерной стабильностью, которой, однако, достаточно для планирования лечения. Важно понимать, что хоть предварительные оттиски и не предполагают сверхдетализации, однако они должны быть достаточно точными для дальнейшего планирования комплекса стоматологических манипуляций. Обычно данные оттиски используют для анализа окклюзии, формы зубной дуги, окклюзионной плоскости, эстетических взаимоотношений. Поливинилсилоксановые материалы идеально подходят для получения оптимальных диагностических оттисков. Они характеризуются достаточно высокой размерной стабильность, следовательно, исключают необходимость немедленного отливания модели. Перед получением оттиска следует тщательно высушить зубы и быть уверенным в том, что материала хватит для регистрации всех поверхностей зубов, включая область, находящуюся за свободным десневым краем (фото 3-4).

Фото 3. Вид полного оттиска.

Фото 4. Оттиск квадранта челюсти.

Окончательные оттиски

Полиэфиры являются оптимальным материалом выбора для окончательных оттисков. Они гидрофильные, характеризуются продолжительной размерной стабильность и коротким временем отверждения. Кроме того, уровень деформации полиэфиров во время выведения из полости рта минимален, а показатель прочности на разрыв достаточен, чтобы исключить возможность необратимой деформации. Недостатком полиэфиров остается их жесткость, неприятный вкус и запах, способность впитывать влагу из атмосферы и разбухать с течением времени. Кроме того, полиэфирные оттиски достаточно сложно вывести из полости рта. Другим оптимальным вариантом материалов для окончательных оттисков остаются винилсилоксаны. Последние являются менее жесткими, чем эфиры, характеризуются нейтральными вкусом и запахом, и при этом не адсорбируют чрезмерное количество влаги. С помощью винилсилоксановых оттисков можно изготовить сразу несколько моделей, они обладают высокой точностью, отличной эластичностью, улучшенной размерной стабильностью и достаточной прочностью на разрыв. Гидрофильность поливинилсилоксанов повышается за счет добавления в их структуру сурфактанктов. Недостатком данных материалов остается снижение паттерна полимеризации при наличие латексной контаминации. Существуют и материалы-гибриды, комбинирующие в себе поливинилсилоксаны и полиэфиры - винил-полиэфиры. Гибридные материалы характеризуются высокой прочностью на разрыв и повышенными параметрами размерной стабильности. Полиэфирная составляющая гибридов обеспечивает их гидрофильную природу без потребности добавления сурфактантов, а силиконовая - повышает размерную стабильностью и параметры эластичности. Как и некоторые силиконы, гибридные материалы обладают приятным вкусом и запахом, в отличие от полиэфиров (фото 5).

Фото 5. Полный оттиск, полученный с помощью поливинилсилоксана.

Техника получения оттисков

На фото 6-7 представлена пошаговый протокол получения оттисков. Ниже описаны методы получения оттисков техникой ретракции.

Фото 6. Алгоритм получения оттисков с верхней челюсти.

Фото 7. Алгоритм получения оттисков с нижней челюсти.

Методы ретракции

Важно признать, что ретракция и гемостаз, по сути, ставят перед собой две разные цели. Конечно, иногда обеих из них удается достичь за счет одной и той же манипуляции. Ретракция представляет собой временное смещение тканей десен от поверхности зуба для обнажения области поддесневого края и формирования пространства, в которое должен попасть оттискной материал. Ретракцию можно проводить еще до начала препарирования зуба. В таком случае она позволяет лучше визуализировать область границы препарирования, что минимизирует риск ятрогенного повреждения десен в пришеечной области, и, таким образом, не компрометирует уровень пародонтальной поддержки зуба. На сегодняшний день доступны четыре основных метода ретракции. Выбор среди таковых должен базироваться на ознакомленности врача с техникой проведения, локализации, качестве и состоянии мягких тканей, а также сложности клинической ситуации в целом.

Техника нити

Техника упаковки ретрактицонной нити является одним из самых популярных методов ретракции, который проводиться с использованием крученой, вязаной, тканой или плетеной нити. Для изготовления таковых используют разные типы волокон, в том числе шерстяные, хлопковые и шелковые. Данные нити доступны в двух вариантах: пропитанные гемостатическим средством или же не пропитанные. При упаковке нити важно понимать ее необходимый размер. В идеале лучше всего использовать нити минимального размера, поскольку таковые минимизируют риск травмирования десен, кровотечения или разрыва бороздкового эпителия. Обычно нити упаковывают уже после проведения препарирования и удаляют непосредственно перед получением оттиска.

Техника одной нити. Техника упаковки одной ретракционной нити позволяет «отодвинуть» мягкие ткани и сформировать необходимое пространство в области наддесневого края препарирования. Хотя данная манипуляция и является несколько дискомфортной, однако она позволяет визуализировать необходимую границу редукции эмали и дентина, а также воссоздать условия для проникновения в данную область оттискного материала. Как правило, упакованная нить остается в бороздке до начала получения оттиска. Кончик пакера (инструмента, которым упаковывают нить) должен быть достаточно тонким, чтобы не повредить окружающие ткани и не вызвать кровотечения (фото 8). Правильный наклон рабочей головки пакера позволяет оптимизировать процедуру упаковывания нити.

Фото 8. Упаковка ретракционной нити.

Техника двух нитей. Данный подход аналогичен вышеописанному, однако поверх первично установленной нити упаковывают еще одну. Таким образом удается добиться большей ретракции слизистой и воссоздать необходимый объем свободного пространства. Упаковка сразу двух нитей позволяет сформировать условия для детализации области придесневого края. Однако при выполнении данной процедуры пациент может жаловаться на наличие определенного чувства дискомфорта.

Техника ретракции десен с помощью пасты

Техника ретракции десен с помощью пасты предназначена для минимизации болевых ощущений и дискомфорта во время проведения процедуры. При помещении в бороздку паста обеспечивает смещение мягких тканей, таким образом, увеличивая визуализацию края препарирования (фото 9). Химический состав пасты также обеспечивает функцию гемостаза, а данный метод может быть использован в качестве альтернативы ретракции при помощи одной нити.

Фото 9. Ретракция при помощи пасты.

Обработка мягких тканей при помощи лазера

С помощью лазера можно добиться хирургической ретракции мягких тканей. Данный подход является более безопасным, нежели применение аппарата для электрохирургических вмешательств, поскольку действующим агентом является высокоинтенсивное излучение вместо электрического тока. Доставка лазерного луча в область вмешательства обеспечивается с помощью тонкого стекловолокна или оптоволокна (фото 10). Лазеры вызывают неглубокие клеточные некротические ожоги в тканях, прилегающих к эпителиальному слою, поэтому заживление происходит быстрее и является более предсказуемым. Несмотря на то, что лазеры также могут вызывать ожоговые поражения дентина, цемента и прикрепленных мягких тканей, риски развития таковых являются минимальными. Лазер также можно полностью безопасно использовать для пациентов с кардиостимуляторами, или в случаях параллельного применения общей анестезии при помощи смеси газов. В зависимости от типа и длины волны лазера, они могут быть полезными или же совершенно неэффективными при помощи гемостаза. Применение лазеров является особенно рекомендованным в тех случаях, когда отмечается слишком глубокое расположение придесневого края, или когда же в области вмешательства отмечаются обильные кровотечения.

Фото 10. Обработка мягких тканей с использованием лазера.

Выводы

Идеальный оттиск позволяет точно скопировать все структурные особенности тканей протезного ложа, обеспечивая при этом надлежащую размерную стабильности и возможность дальнейшего получения из него сразу нескольких гипсовых моделей. За последние 250 лет усовершенствования стоматологических технологий позволили специалистам получать высокоточные оттиски посредством довольно простых манипулятивных подходов, не компрометируя при этом комфорт пациента во время проведения подобных процедур. Успех получения оттиска зависит от тщательной оценки исходной клинической реставрации, типа планируемой реставрации и техники, которую врач планирует использовать для точной регистрации состоянии тканей протезного ложа.

Плюсы и минусы цифровой и традиционной техники получения слепков

Технологии, а за ними техники и методики, активно развиваются и буквально врываются в стоматологию, которая всё также остается максимально консервативной. В этой статье автор описал недостатки и преимущества различных техник получения слепков.

Преимущества цифровых оттисков

Техника цифрового снятия оттисков идеально подходит для изготовления цельнокерамических коронок, если расположение зуба позволяет выполнить трехмерный снимок сканером. На цифровом оттиске легко отобразить границу препарирования под коронку с плечевой массой, если она не слишком глубоко расположена под десневой бороздой, и отсутствует воспаление тканей.

Поговорим о преимуществах цифровых сканеров

Печать реставраций на фрезерном станке в стоматологии

Отличительная особенность цифровых слепков заключается в том, что их можно сразу же использовать для фрезеровки реставрации прямо в кабинете стоматолога (если есть необходимое оборудование), вместо того, чтобы отправлять данные в лабораторию. В частных стоматологических кабинетах врачи вынуждены предлагать несложные реставрации, поскольку у них зачастую недостаточно ресурсов для более сложных процедур. Многие частные врачи уже оценили преимущества цифровой техники, поскольку на таком оборудовании за один прием можно выполнить сканирование зуба, изготовить реставрацию и установить ее в область препарирования. И все это - за одну процедуру, которая займет не более 2 часов, при этом не требуется обращаться в лабораторию.

Фото 1: Вид 20 зуба, где требуется установить коронку

Фото 2: С помощью интраолярного сканера выполняют снимки зубных дуг, при этом губы и щеки изолированы с помощью приспособления OptraGate

Фото 3: Снимок подготовленного под коронку зуба

Фото 4: Определена модель реставрации

Фото 5: Выполнена установка циркониевой коронки на 20 зуб

В большинстве случаев цифрового слепка достаточно для изготовления реставрации, но иногда может потребоваться физическая модель, выполненная на основе цифровых мерок. Это характерно для сложных случаев, например, когда одновременно устанавливают несколько коронок, мостов или имплантатов. Автор статьи говорит о том, что старается всегда изготовить предварительную модель, поскольку она позволяет заранее оценить и проанализировать процесс установки, форму реставрации и окклюзию. Он считает, что работа с предварительной моделью гарантирует максимальную точность установки. Для хорошей реставрации требуется точно снять мерки зубов, выполнить качественный дизайн реставрации и проследить, чтобы на итоговом изделии не было дефектов.

Результат реставрации также во многом зависит от профессионализма сотрудников зуботехнической лаборатории. Поэтому необходимо тщательно подойти к выбору партнерской организации, где будут создавать реставрации с оптимальными характеристиками и предлагать различные виды материалов. Следует внимательно отнестись к выбору материала для реставрации, принимая во внимание особенности клинического случая и пациента. Невозможно хорошо установить изделие, которое изначально было выполнено неточно, поэтому работа сотрудников лаборатории должна соответствовать высоким стандартам. Необходимо иметь возможность быстрой передачи данных и общения врача и сотрудника лаборатории. И дополнительно обязательно врач должен передать данные об оттенке и материале для реставрации и выполнить цифровые фотографии зубов.

Преимущества традиционных слепков

Другой врач-стоматолог является сторонником традиционной техники снятия слепков. Он подчеркивает, что применяя эту технику, необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, необходимо работать так, чтобы слепочную массу точно и аккуратно помещать на зуб. Различные слепочные материалы должны обладать правильными характеристиками. Так, материалы с низкой вязкостью должны обладать пластичностью, чтобы легко распределяться по поверхности и точно покрывать зуб, не иметь при этом дефектов, трещин или пустот в структуре. Материалы с высокой вязкостью выступают в роли основы, поэтому они должны быстро затвердевать, создавая точный оттиск подготовленной под реставрацию области. Второй автор статьи говорит, что выполняет снятие оттисков в два этапа: сначала базовый слепок материалом AlgiNot, затем наносит финишную массу 3M Imprint 4 VPS, которая хорошо распределяется по поверхности и быстро затвердевает.

Описанные выше свойства слепочных материалов позволяют создавать точные модели зубов без погрешностей, повторяющие все анатомические изгибы, в том числе и под десневой бороздой. Итоговое краевое прилегание коронки полностью зависит от снятого слепка. При правильном снятии оттиска удается избежать кариеса или раздражения мягких тканей в области десневой борозды.

Максимальная точность: одно из основных преимуществ традиционной техники - точная передача анатомических особенностей поверхности зуба, на которые будет установлена коронка, мост или перед имплантацией, с помощью физической модели. Это позволят изготавливать реставрации, максимально повторяющие форму зуба.

Фото 6: Фото 7 зуба перед снятием слепка для изготовления коронки

Фото 7: Нанесение слепочной массы Injecting 3M Imprint 4 Light Body с помощью шприца

Фото 8: Итоговый слепок 7 зуба, выполненный из массы 3M Imprint 4 Super Quick Light и массы 3M Imprint 4 Super Quick Heavy

Фото 9: Гипсовая модель, выполненная на основе слепка

Фото 10: Установленная цельнокерамическая коронка на 7 зубе

Быстрое затвердевание: с помощью традиционной техники можно выполнить оттиск зуба за 2 минуты, что практически сопоставимо со временными затратами на цифровые слепки.

Повторяет анатомию труднодоступных мест: одна из основных причин, по которой традиционная техника не утратила своей актуальности - возможность слепочной массы проникать глубоко в труднодоступные места, например, в десневой карман и запечатлять в них форму. Цифровые технологии не всегда могут справится с этой задачей: во-первых, некоторые интраолярные сканеры слишком большие и их невозможно разместить удобно, чтобы сделать снимок в труднодоступной области. Во-вторых, сложно сканировать части зуба ниже десневого края, для этого необходимо расширить десневую борозду. При этом используя удобный шприц для слепочного материала, можно поместить массу непосредственно в область препарирования, тем самым получив слепок, повторяющий все анатомические части зуба. Так достигается максимальная точность гипсовой модели. Затем модель сканируют в лаборатории с помощью аналогичных цифровых технологий и изготавливают реставрацию с помощью современных фрезеровочных станков.

Сложности в снятии оттиска в области десневого края

Одна из наибольших сложностей при снятии оттисков состоит в том, что прилегающие ткани десны могут мешать запечатлеть часть зуба, скрытую за десневым карманом.

Чтобы избежать подобных затруднений, автор статьи рекомендуют обязательно выполнить одну из процедур:

ввести ретракционную нить с медикаментозной пропиткой в десневую бородку препарированного зуба, что обеспечит ее открытие. Таким образом, слепочная масса попадет в десневой карман, и на итоговом оттиске будет отображена скрытая часть зуба.
с помощью лазера удалить часть мягких тканей, чтобы немного обнажить десневой карман. Эта методика также эффективно позволяет запечатлеть на оттиске части зуба, расположенные ниже десневого края.

Традиционная техника считается универсальной, поскольку позволяет выполнить оттиск любого зуба, вне зависимости от его расположения, запечатляя все его части до необходимой глубины, скрытой за десневой бороздой. Применяя современные быстрозатвердевающие слепочные массы, врач может выполнить слепок с гарантированно высокой точностью. Тем не менее, путем цифрового сканирования также можно создать реставрации высокой точностью за короткое время. Очевидно, что стоматолог должен уметь применять обе техники в зависимости от конкретного клинического случая.

Несомненно, иногда цифровые CAD/CAM технологии в стоматологии существенно упрощают процесс работы и позволяют выполнять безупречные реставрации. Но в сложных случаях, когда требуется выполнить оттиск труднодоступного зуба, сделать слепок частей, находящихся ниже десневого края, или изготовить модель сразу нескольких зубов для реставрации, - лучшей техникой по-прежнему остается традиционное нанесение слепочного материала с последующим изготовлением гипсовой модели.

В конечном итоге, выбор той или иной техники зависит от привычки врача и предлагаемых услуг. Сегодня нам доступны компьютерные возможности, которых не было еще несколько лет назад, позволяющие изготавливать максимально точные реставрации.

Читайте также: