Социальная психиатрия - проблемы, задачи

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Значение социальной работы в психиатрии. В последние годы развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Известно, что социальные факторы оказывают одно из приоритетных воздействий на формирование личности, а современное социально-экономическое состояние общества не может не отражаться на психическом здоровье населения. Наблюдается рост показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами, регистрируется увеличение таких категорий психических расстройств, как реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

Работа содержит 1 файл

Соц[1].работа.doc

Крупномасштабные преобразования конца ХХ века во всем мире, и особенно в России, изменили современное общество. Особенно уязвимыми в этой ситуации оказались люди, страдающие психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни, для них остро стоят проблемы материального обеспечения, получения медицинской помощи, трудоустройства. При психических заболеваниях в значительной мере нарушается именно социальное функционирование, вследствие чего снижаются возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и деформируются их контакты с близкими и социумом.

Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится создание новой организационной модели, в которой фармакологические реформы сочетались бы с социально ориентированными формами психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать социальный работник. Учитывая всю важность социальной работы с психически больными и обществом, появилась необходимость выделения особого направления психиатрии - социальной психиатрии, как теоретико-методологической основы социальной работы в психиатрии.

Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в основных проблемах социальной и клинической психиатрии.

В данном учебном пособии раскрываются такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как теоретические и практические вопросы социальной психиатрии, организация и проведение социальной работы психическими больными в специализированных учреждениях и в социуме. Пособие знакомит с инструментами для оценки как сферы социальных вмешательств, так и эффективности проводимой социальной работы с психически больными и их окружением. Особое внимание уделяется методологическим аспектам социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни и социального функционирования психически больных и их родственников.

II. Основы социальной работы в психиатрии

1.Особенности социальной работы в психиатрии

Социальная работа в психиатрии несет в себе определенный терапевтический заряд. Лечебно-реабилитационные цели преследуются всеми видами психосоциального вмешательства. Социальные и семейно-терапевтические методы лечения являются равноправными с обычными медикаментозными.

Социальная работа в психиатрии тесно связана с клиникой и более того, имеет клинические показания. Учет психической патологии - характерная черта социальной работы. На выбор вида психосоциального вмешательства влияют особенности клинической картины, психологические аспекты, личностные характеристики, реакция личности на болезнь. Социальная работа в психиатрии всегда способствует активизации пациента, улучшает его социальное функционирование.

Выделяются следующие функции социальной работы:

- Оказание практической помощи.

Согласно концепции развития социального обслуживания населения РФ (1993г) определены ведущие задачи социальной работы в психиатрии:

-выявление, учет семей и отдельных лиц, нуждающихся в социальной поддержке;

-оказание финансовой и правовой помощи;

-распространение среди населения знаний по психическим заболеваниям;

-разработка социальных программ.

Социальная работа в психиатрии может проводиться на трех уровнях:

1 микроуровень (психобразование, психокоррекционная работа и др.- непосредственная работа с больным)

2 мезоуровень - состояние социального функционирования больного, охватывает ближайшее окружение больного и социальную нишу, в которой функционирует больной. (работа с семьей, решение проблем с трудоустройством, тренинг социальных навыков и т.д.)

3 макроуровень - социальные мероприятия, направленные на общество в целом.

На микросоциальном уровне формы психосоциального вмешательства различны: от восстановления навыков независимого проживания (тренинги элементарных навыков самообслуживания, более сложных навыков повседневной жизни - ведение домашних дел, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня) до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, поведения).

Психосоциальное вмешательство может проводится на микросоциальном уровне и быть направлено на работу с ближайшим окружением больного (семьей,, друзьями и.т.д. ). Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами - важнейшая сторона психиатрической помощи. Персональные социальные сети психически больных формируются под влиянием их конституциональных, а также средовых факторов и обладают значительной стабильностью. Однако, они постепенно истощаются в зависимости от длительности заболевания, у хронически психически больные они наиболее бедные. Социальное воздействие направлено на восстановление, стимуляцию естественной сети социальной поддержки пациента, а также на расширение этой сети. Истощение персональной сети социальной поддержки определяется не только особенностями поведения больного (сопротивление или негативизм по отношению к вмешательству близких, аутистические тенденции, эмоциональная холодность, бредовые трактовки ит.д.), но в не меньшей степени связано с тяжелым бременем, которое испытывает семья при совместном проживании с хронически психически больным. Поэтому одним из вариантов как индивидуальной, так и групповой социальной работы с ближайшим окружением пациента является работа с семьями. Важность этого раздела работы основывается на понимании влияния семейного окружения на течение психического процесса.

Социальная работа в области психиатрии проводится и на уровне общества в целом (макроуровень). Этот уровень относится к концепции способствующей повышению терпимости населения к психическим больным, преодолению проблемы стигматизации, совершенствованию законодательства в области охраны психического здоровья и в социальной сфере, профилактике психических расстройств, организация общественных благотворительных организаций для психосоциальной реабилитации больных.

Социотерапевтическое вмешательство может быть ориентированным на пациента и проводиться как индивидуально и так в группах. Говоря об индивидуальной работе с больным, прежде всего, необходимо указать социальному работнику на установление «социального диагноза“.

Социальный диагноз подразумевает под собой психосоциальные проблемы индивида и проблемы его ближайшего окружения. Информация о них, сбор которой находится в значительной степени в компетенции социального работника, иногда во многом определяет диагностическую оценку и может быть фокусом терапевтического вмешательства.

Для проведения успешной социальной работы в психиатрии необходимо установить функциональный диагноз пациента. Функциональный диагноз позволяет рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности компенсации. Функциональная диагностика в психиатрии определяется как изучение особенностей социального функционирования больного. Это обстоятельство раньше всего и наиболее полно было использовано при разрешении задач социально-трудового прогнозирования и врачебно-трудовой экспертизы. Функциональный диагноз рассматривается как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения пациента. Функциональный диагноз имеет три составляющие:

1.Клинический аспект, включающий в себя тип течения заболевания, стадию развития, характер дезорганизации личностного реагирования;

2. Психологический аспект, включающий личностные особенности пациента;

3. Социальный аспект (социальный диагноз)

Все три аспекта выступают в единстве, при котором личность, болезнь и социальное функционирование рассматриваются как единое целое.

1.Какие основные функции и задачи социальной работы?

2.Какие уровни социальной работы выделяют?

2.Что такое социальный диагноз?

3.Что такое функциональный диагноз?

2. Правовые аспекты оказания психиатрической помощи населению

Стержнем понятийной структуры социальной работы является идея прав человека. Именно эта идея или философия стала двигателем и обоснованием политических и социальных реформ в наиболее реформаторский период человеческой истории. Понятие "права человека" в наше время зачастую представляется естественным и незыблемым. На самом деле - это сравнительно позднее изобретение человечества. Впервые возникнув в Западной Европе и в США примерно два века назад, понятие это затем прочно укоренилось в коллективном сознании. В 1948 году провозглашена Всемирная декларация прав человека, а в 1998 году учреждена Женевская премия по правам человека в психиатрии. Целью последней является награждение отдельных лиц или организаций, которые добились значительных успехов в своей работе по защите справедливости, человеческих ценностей и прав человека в области психиатрии. Философия прав человека - это комплекс представлений о реальном и идеальном устройстве общества, и о месте индивида в социуме. Не секрет, что в СССР и ряде других стран отмечались политические злоупотребления в психиатрии, нарушались права психически больных людей, психиатрия использовалась как орудие репрессий. Одновременно с политическими и социальными преобразованиями в обществе менялся и облик отечественной психиатрии. Реабилитации российской психиатрии перед мировой общественностью во многом помог принятый 2 июля 1992 года Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон).

Закон о психиатрической помощи регламентирует законные права граждан, врачей - психиатров и иных участников психиатрического действа, а также устанавливает ответственность за нарушение данного закона.

Основной смысл закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить в правовом отношении и даже уравнять её с другими видами медицинской помощи.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.

В Законе не только декларируются современные правила обращения с лицами страдающими психическими расстройствами, но и содержатся гарантии и механизмы применения этих положений на практике.

Дальнейший подъем правового уровня деятельности различных звеньев психиатрической помощи может быть достигнут за счет совершенствования практического исполнения соответствующих законов, организационно-методической работы с сотрудниками психиатрических учреждений, а также путем совершенствования самого законодательства.

Психиатрическая помощь, регламентируемая Законом (статья 1), включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Методы социальной психиатрии

Переходя к нашим представлениям о методологии социальной психиатрии, следует подчеркнуть необходимость системного подхода, отражающего ее внутреннюю логику и структуру, характеризующуюся взаимопроникновением одних областей знания в другие. Перечисленные выше задачи социальной психиатрии требуют междисциплинарных подходов, обусловленных местом и взаимосвязью социальной психиатрии с другими науками.

С известной мерой условности методы социальной психиатрии можно разделить на две группы: научно-исследовательские и практические.

К первой относится совокупность научных методов, направленных на изучение влияния социальных факторов на психическое здоровье и их роли в возникновении, клиническом оформлении, течении, прогнозе, исходе психических заболеваний. Во вторую группу следует отнести все виды лечения и профилактики психических расстройств, которые осуществляются в конкретной социальной среде и с непосредственным привлечением конкретного социального окружения.

Ведущее место в группе научных методов следует отвести эпидемиологическому. Именно эпидемиологический метод, определяющий распространенность психических расстройств во времени и пространстве, позволяет объективно и корректно оценить вклад разнообразных социальных факторов в процессы формирования и течения психической патологии, охарактеризовать сущность и частоту болезни в отдельных популяциях, придать многочисленным и зачастую противоречивым клиническим материалам надежную эпидемиологическую основу, являющуюся критерием репрезентативности и достоверности.

Следующим базисным методом является клинико-психопатологический. Его значение достаточно велико уже в силу того, что предметом изучения социальной психиатрии являются психические расстройства и их зависимость от факторов социальной среды. В этой связи абсолютно прав A. Sims (1983), утверждающий, что самой важной проблемой социальной психиатрии ближайшего будущего должно стать включение в систему социально-психиатрических исследований клинической феноменологии (описательной психопатологии). Это объясняется тем, что в генезе любого психического расстройства важны не только социальные события или факторы социальной среды, но и личное человеческое восприятие данной социальной ситуации.

Особое место в ряду научных подходов социальной психиатрии занимают методы социологического исследования, включающие в себя широкий спектр социально-демографических, социометрических, транскультуральных и ряда иных методов, направленных на выяснение причинно-следственных закономерностей психического здоровья и его нарушений. Источниками информации в социологических методах являются разнообразные опросники, оценочные шкалы, интервью, различные виды статистической и медицинской документации. Отсюда ясно, что требования к корректности и достоверности этих материалов, методологии их заполнения являются чрезвычайно высокими, ибо от их правильности и адекватности поставленным задачам напрямую зависят итоги проводимых исследований.

Согласно нашему опыту, применение социологических методов в социальной психиатрии требует соблюдения ряда условий. Первое из них — это выбор объекта исследований. Он должен быть дифференцированным по конкретным признакам, характеризующим ту или иную популяцию. Например, по профессиональным — изучение субпопуляций, включающих лиц, занятых в определенных профессиональных сферах деятельности (работники промышленности, образования, транспорта и т. д.), по социальным (социально неблагополучные группы населения — «бомжи», беженцы, осужденные); по региональным критериям (жители Сибири, юга России и т. п.); по этнокультуральным признакам (различные этнические группы населения). Такая дифференциация позволяет определять не «среднюю температуру в больнице», а характер влияния на психическое здоровье конкретных социальных факторов в конкретных группах населения. Второе условие — это выбор адекватных задачам социальной психиатрии социологических параметров. Одними из наиболее значимых являются понятия «уровня жизни» и «качества жизни». Уровень жизни представляет собой объективный критерий, отражающий реальные условия сосуществования общества и индивида. Сюда относятся: климатогеографические условия, уровень антропогенной нагрузки на природу (экологическая ситуация), экономические, правовые, политические условия, уровень развития здравоохранения, в частности доступность и качество медицинской помощи.

Качество жизни — это субъективный критерий, который отражает личностное (субъективное) восприятие человеком окружающей его действительности. При этом качество жизни имеет не только когнитивный (рациональный) компонент, но и эмоциональный, что, собственно, и определяет субъективность данного критерия и его зависимость от индивидуально-типологических свойств личности.

Что касается второй группы методов, то к ним относятся практические формы социально-психиатрической помощи больным.

Согласно классификации L. Ciompi (1993), к ним принадлежат:

социальная поддержка и опека больных с наиболее тяжело протекающими формами психических заболеваний. К таковым автор относит шизофрению, тяжелые формы расстройств личности, хронические депрессии, алкоголизм, наркоманию, старческие психозы, тяжелые психические расстройства у детей и подростков. Социальная поддержка осуществляется мобильными многопрофильными группами специалистов (психиатры, психологи, социальные работники) и предполагает работу по месту жительства больного, в семье, на работе, в общинах;
превентивная кризисная интервенция, осуществляемая в амбулаторных, стационарных или полустационарных условиях. Кризисная интервенция должна проводиться специалистами с непременным привлечением членов семьи и других лиц, имеющих непосредственное отношение к больному, например ближайших друзей, родственников, сослуживцев;
социальная и профессиональная реабилитация психически больных, имеющая своей целью полное или частичное возвращение больного в нормальную семейно-бытовую и профессиональную среду;
семейная терапия, включающая в себя семейную психотерапию, пси-хокоррекционную и психопедагогическую работу с родственниками больного;
различные виды социотерапии: мильотерапия (терапия средой), эрготе-рапия, психодрама, ролевые игры, тренинг социальных навыков и др.

В организационном отношении основными структурами для оказания социально-психиатрической помощи являются дневные стационары, ночные профилактории, реабилитационные центры, общежития для больных, лечебно-трудовые мастерские, клубы (общества) больных и их родственников.

В заключение нельзя не затронуть вопрос о сложностях методологии в социальной психиатрии. Зачастую наиболее слабой частью социально-психиатрических исследований оказывается первоначальная селекция исследуемой модели популяции, вследствие чего полученные результаты не могут расцениваться как обобщающие выводы.

Другой проблемой являются трудности в интерпретации полученных результатов. В качестве примера можно привести данные A. Sherperd, С. Barracloug (1980), изучавших теорию Е. Durkheim (1897) о влиянии безработицы на уровень риска суицидального поведения. В своем исследовании авторы, полностью подтвердив наличие такой взаимосвязи, поставили резонный вопрос: вызывает ли безработица суицидальную реакцию, или и утрата работы, и последующий суицид являются следствиями другой причины — например психического заболевания?

Приведенные замечания указывают на сложность изучаемых проблем и необходимость совершенствования методического аппарата социальной психиатрии.

Предмет социальной психиатрии

Переходя к определению предмета социальной психиатрии, в первую очередь следует отметить парадоксальный факт. Вплоть до настоящего времени социальная психиатрия не только не имеет своей устоявшейся научной концепции и общепризнанной дефиниции, но и понимается в разных странах и научных школах весьма различно, причем точки зрения психиатров нередко являются прямо противоположными и взаимоисключающими.

Ряд видных специалистов занимает радикальные позиции. Одни из них полагают, что психиатрия как наука социальна по самой своей сути, поэтому выделение из нее социальной психиатрии является бессмысленной тавтологией. Другие, исходя из тех же посылов, напротив, хотели бы использовать термин «социальная психиатрия» вместо привычного термина «психиатрия». Следующая группа исследователей предлагает расценивать социальную психиатрию как самостоятельную и полностью автономную научную дисциплину, занимающую свое собственное место между психиатрией и социологией. Более того, некоторые социологи (преимущественно в США) придерживаются мнения, что социальная психиатрия вообще является разделом социологии. Их оппоненты настаивают на том, что социальная психиатрия — это ветвь (направление, раздел) общей психиатрии. Существует точка зрения, что в компетенцию социальной психиатрии входят лишь вопросы реабилитации и социальной поддержки психически больных, поэтому социальная психиатрия являет собой не научное направление, а четко очерченную сферу практической деятельности психиатров, общественных и государственных организаций. Представители иной позиции определяют предмет социальной психиатрии значительно шире, считая приоритетными именно научные исследования влияния социальных факторов на психическое здоровье.

Таким образом, разброс мнений является чрезвычайно широким, и неудивительно, что английский исследователь A. Sims (1983), отмечая долгую историю социальной психиатрии, искренне признается, что «совершенно не ясно, что же означает этот термин». Не менее известный швейцарский психиатр В. Luban-Plozza (1986), расценивая изучение человеческих факторов как путь в психиатрию будущего, приходит к справедливому выводу, что «в социальной психиатрии мы все в большей или меньшей степени студенты».

Лишь небольшая часть психиатров пытается определить дефиниции и границы социальной психиатрии, ее цели, задачи и методы, выработать концептуальные подходы к пониманию и трактовке данного понятия.

Один из ведущих представителей социального направления в отечественной психиатрии М.М. Кабанов (1990) отмечает, что проблемы социальной психиатрии настолько тесно увязаны с проблемами клинической психиатрии, что граница между ними весьма условна. В то же время, свидетельствует автор, та область психиатрии, которая стремится к более углубленному изучению ее психосоциальных аспектов (социальная психиатрия), конечно же, имеет свою специфику и методологию. Развивая эту точку зрения, И.Н. Гурвич (1990) подчеркивает, что социальная психиатрия имеет свой, присущий только ей предмет исследования и практических действий, заключающийся в анализе психического здоровья отдельных групп населения в связи с социальными условиями их жизнедеятельности.

На проходившем в 1989 г. в Ленинграде Международном симпозиуме по фундаментальным и прикладным исследованиям в социальной психиатрии американский психиатр Е. Sorel определил социальную психиатрию как науку о человеке, которая в силу своей системной ориентации и гуманистической традиции должна занять ведущее положение в интеграции семейной и культураль-ной психиатрии с психобиологическими аспектами.

Немецкий исследователь Н. Haselbeck (1995) предлагает рассматривать предмет социальной психиатрии в трех плоскостях: научно-теоретической, практической и политико-философской.

Научно-теоретический уровень предполагает изучение роли социальных (в частности, стрессовых) факторов в развитии психической патологии, психического заболевания как «социального конструкта», а также разработку индивидуальных и общественных механизмов противодействия патогенному влиянию стрессов.

Практический уровень направлен на повышение доступности социально-психиатрической помощи и гарантирование ее полноценности всем категориям психически больных, координацию деятельности социально-психиатрических служб, а также на достижение равенства психически и соматически больных во всех медико-социальных сферах жизни.

Политико-философский уровень призван ответить на вопрос: в чьих интересах и в чью пользу осуществляется профессиональная деятельность психиатров?

Известный английский ученый A. Leighton (1960) постулирует пять основных положений, определяющих предмет социальной психиатрии. К ним относятся следующие:

социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
социальная психиатрия ориентируется на социокультуральные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

Значительное внимание проблеме предмета социальной психиатрии уделяется в трудах К. Doerner (1995), являющегося в последние годы одним из лидеров немецкой социальной психиатрии. Этим исследователем были сформулированы девять базисных принципов социальной психиатрии.

Социальная психиатрия предполагает равенство возможностей всех членов общества, включая психически больных.
Социальная психиатрия отрицает еще встречающееся сугубо биологическое понимание психического заболевания.
Психиатрические диагнозы не должны носить стигматизирующего (эти-кетирующего) характера.
Социальная психиатрия признает и изучает комплексное влияние социальных факторов на психическое здоровье.
В основе социально-психиатрической помощи должны лежать принципы солидарности с психически больными.
Особая роль в лечении психически больного должна принадлежать терапевтическому сообществу, включающему в себя врачей, социальных работников, родственников и других лиц из ближайшего социального окружения пациента.
Терапевтическое сообщество должно служить альтернативой институциональному подходу к лечению.
Приоритетом деятельности психиатров являются профилактика и реабилитация.
Резюмирующий принцип: предмет социальной психиатрии составляют эмпирические исследования и терапевтическая практика, направленные на реадаптацию психически больного и его интеграцию в социальную реальность.

Нам представляется, что это определение предмета социальной психиатрии достаточно адекватно и разносторонне отражает ее сущность и содержание. В частности, процитированные базисные принципы социальной психиатрии весьма четко представляют ее как направление психиатрической науки и практики, а не отдельную научную дисциплину. Вместе с тем социальная психиатрия находится в тесной взаимосвязи с целым рядом смежных научных дисциплин. Так, по мнению F.C. Redlich (1987), социальная психиатрия имеет свои научные корни не только в психиатрии, но и в социологии и социальной психологии, а практические корни — в напряженном пространстве повседневности, взаимодействии, контактах между больными, их родственниками, социальным окружением, врачами.

Автор предупреждает, что в силу особенностей социальной психиатрии перед ней всегда стоит опасность попасть под влияние общественных или медицинских идеологий. Комментируя это положение F.C. Redlich, приходится с сожалением признать, что XX в. дал немало печальных примеров идеологизации и политизации психиатрии. Достаточно вспомнить теории психического оздоровления нации путем уничтожения психически больных в фашистской Германии или псевдонаучные концепции об отсутствии социальных условий для возникновения психических расстройств при социализме, а также злоупотребления психиатрией в политических целях в бывшем СССР.

Рассмотрев современные представления о предмете социальной психиатрии, переходим к ознакомлению с дефинициями (определениями) данного понятия. Здесь следует оговориться, что нам представляется целесообразным привести лишь те определения, которые, на наш взгляд, соответствуют комплексному и целостному пониманию предмета социальной психиатрии.

В фундаментальном английском руководстве «Основы социальной психиатрии», вышедшем в свет в 1993 г., J.P. Leff дает весьма краткое определение: «Социальная психиатрия изучает влияние социальной среды на психически больного и влияние психически больного на социальную среду».

F.C. Redlich, D.X. Freedmann (1970), разделяя эту точку зрения, подчеркивают, что социальная психиатрия является ветвью психиатрии, которая в большей степени охватывает группы (сообщества), нежели отдельных индивидов. Кроме того, авторы считают, что составными частями социальной психиатрии являются семейная психиатрия, транскультуральная психиатрия и групповая динамика. Немецкий ученый Н. Toelle (1991) уточняет в своем определении социальной психиатрии, что она изучает психосоциальные, в особенности межличностные, отношения психически больных в той мере, насколько они значимы в генезе заболевания, терапии и реабилитации. G. Huber (1987), давая определение социальной психиатрии, ставит на передний план практическую сторону этого направления. Поэтому в его формулировке социальная психиатрия представляет собой разнообразные формы и методы лечения и реабилитации психически больных (дневные и ночные клиники, клубы пациентов, мастерские, общежития и т. п.), что является неотъемлемой частью современной психиатрии. Кроме того, автор вполне правомерно относит к компетенции социальной психиатрии проблему отношения общества к психически больному.

Одно из наиболее полных определений принадлежит видному представителю немецкой социальной психиатрии Н. Strotzka (1965). Согласно его дефиниции, социальная психиатрия — это раздел социальной медицины, изучающий значение социальных и культуральных факторов для психического здоровья и его расстройств. По мнению автора, социальная психиатрия рассматривает важнейшую медицинскую и социально-политическую проблему нашего времени — психосоциальнозависимые расстройства (от психосоциальной дезадаптации до неврозов и психосоматических расстройств). Принципиально важным является замечание Н. Strotzka о том, что социальная психиатрия не является самостоятельной научной дисциплиной. Она лишь использует в рамках психиатрии «комбинацию технологий», в частности, технологии социальных наук, так же как соматическая медицина может использовать достижения химии.

Опираясь на богатый опыт отечественной психиатрии, современные научные представления и собственные исследования, проводящиеся в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, нами [Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994] дано следующее определение социальной психиатрии:

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, их связь с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

В этом определении отражен ряд принципиальных научных позиций.

Во-первых, это касается понимания социальной психиатрии как самостоятельного (имеющего свои цели, задачи, методологию) раздела психиатрии. Это означает наше несогласие с приданием социальной психиатрии статуса отдельной научной дисциплины.

Во-вторых, мы не разделяем мнения ряда психиатров о сугубо практическом значении социальной психиатрии, что сводит ее задачи лишь к проблеме социальной реадаптации психически больных. С нашей точки зрения, крайне важным является изучение роли социальных факторов во всей этиопатогенетической цепи развития психической патологии — возникновение, клиническое оформление, динамика, прогноз, исход, распространенность.

В-третьих, к числу важнейших задач социальной психиатрии мы относим разработку принципов социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике, что имеет непосредственное значение для психиатрической практики. При этом особое внимание следует уделять саногенным факторам социальной среды как условию укрепления психического здоровья и предупреждения развития психических расстройств.

Задачи социальной психиатрии

Анализ отечественной и зарубежной литературы по социальной психиатрии показывает, что исследователи крайне редко обращаются к формулированию конкретных задач данного раздела психиатрической науки.

Наиболее известны четыре научно-теоретические задачи, выделенные швейцарским психиатром L. Ciompi (1990). В рамках первой из них автор задается вопросом, есть ли вообще реальная взаимосвязь между конкретными формами психических расстройств и определенными социальными факторами (социальный слой, семья, профессия, бытовые условия и т. д.). Вторым вопросом, который формулирует L. Ciompi, является следующий: если таковые взаимосвязи действительно есть, то как они реализуются? В частности, какие конкретно социальные факторы способствуют возникновению, обострению, неблагоприятному течению психических расстройств, а какие способствуют их предупреждению, смягчению или исчезновению. Третья задача социальной психиатрии — ответить на вопрос: какая терапевтическая среда, какое культуральное, семейное, человеческое окружение требуются для эффективного лечения (излечения) определенных форм психических расстройств? И наконец, четвертое: каким образом факторы социальной среды влияют на биологический субстрат психического заболевания?

Сформулированные L. Ciompi вопросы, бесспорно, являются фундаментальными для социальной психиатрии. Учитывая сегодняшний уровень научных знаний, затруднительно дать на них четкие и обоснованные ответы, что и определяет круг теоретических научных задач в социальной психиатрии обозримого будущего.

Другой известный ученый Н. Strotzka (1958) определял основные задачи социальной психиатрии несколько иным образом:

изучение роли социальных факторов в диагностике и лечении психически больного индивида;
культуральные и эпидемиологические исследования психических расстройств;
совершенствование социальной помощи психически больным (семейная опека, трудовая терапия и т. д.);
профилактическое и терапевтическое применение групповой динамики и групповой терапии.

Нетрудно заметить, что первые две из перечисленных выше задач являются собственно научными, а третья и четвертая задачи представляют собой в большей степени направления практической деятельности в сфере социальной психиатрии. Вообще в последнее время в ряде западноевропейских стран, например в Германии, основные акценты в социальной психиатрии все более переносятся на сугубо практические вопросы социальной помощи психически больным. При всей важности данных аспектов представляется, что проведение углубленных научно-теоретических и клинических исследований влияния социальных факторов на психическое здоровье является важнейшим и непременным условием дальнейшего развития социальной психиатрии.

Приводим разработанную нами классификацию задач, стоящих перед современной социальной психиатрией. Основным принципом построения этой классификации явилось включение в нее как фундаментально-теоретических, так и практических (прикладных) вопросов.

Задачи социальной психиатрии:

Изучение влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье.
Изучение влияния микросоциальных факторов на психическое здоровье.
Изучение возрастных особенностей влияния социальных факторов на психическое здоровье.
Сравнительное изучение психического здоровья и психических расстройств в различных этносах и культурах.
Изучение влияния экологических факторов на психическое здоровье.
Изучение психического здоровья и психических расстройств у представителей различных социально-профессиональных групп населения.
Изучение роли социальных факторов в формировании и течении отдельных форм психических расстройств.
Изучение механизмов формирования, клиники и динамики психических расстройств, обусловленных социальным стрессом.
Изучение психиатрических последствий чрезвычайных ситуаций.
Изучение роли социальных факторов в формировании деструктивного поведения.
Изучение роли социальных факторов в формировании общественно опасного поведения психически больных.
Изучение возможностей социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств.
Изучение социальных последствий психических заболеваний.
Разработка систем социальной поддержки психически больных, программ охраны и укрепления психического здоровья населения.
Изучение отношения общества к психически больным, разработка методов психиатрического просвещения населения.

Переходим к краткому комментированию поставленных задач. Первой из них является изучение влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье. Здесь сразу же надо оговорить, что, согласно современной социологии, под макросоциальными факторами понимаются социальные условия, непосредственно обусловленные общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества.

Этот важнейший аспект представляется особо актуальным в связи с его недостаточной разработанностью в нашей стране. Полноценным исследованиям данной проблемы препятствовали идеологические барьеры недавнего прошлого, когда допустимая среда изучения ограничивалась семейным микросоциумом, а проблемы макросоциальных воздействий признавались лишь за пределами стран социалистического лагеря, в «чуждом» капиталистическом обществе. Официальной парадигмой того времени был тезис об отсутствии в СССР социальных причин возникновения нарушений психического здоровья.

Значимость изучения роли макросоциальных факторов в развитии психических расстройств еще более возросла в 1990-х гг. в условиях переживавшегося Россией переходного периода. Посттоталитарный этап развития общества сопровождался социально-политической и экономической нестабильностью, ломкой жизненных стереотипов, утратой прежних идеалов, поляризацией общества по материальному положению и идеологическим убеждениям, что вызывало психическую дезадаптацию у значительной части населения. По мнению Ц.П. Короленко (1991), в условиях повышенной социальной напряженности в обществе создаются предпосылки для интенсивного возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм, наркомании, суициды); причем развитие идет по пути «порочного круга», так как рост случаев психических и поведенческих расстройств в свою очередь усиливает социальную напряженность в популяции. В целом при изучении влияния макросоциальных факторов на психическое здоровье имеется в виду оценка роли социально-политической и экономической ситуации в стране в возникновении состояний психической дезадаптации и иных психических расстройств.

Вторая задача определяется как изучение влияния микросоциальных факторов на психическое здоровье. Напомним, что микросоциальные факторы отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт и т. д.). Актуальность данной задачи связана с тем, что различные группы микросоциума (семья, производственный коллектив, различные неформальные группы) способны играть как саногенную, так и патогенную роль в отношении психического здоровья человека.

Особое значение в ряду микросоциальных факторов принадлежит семье, в которой проходит значительная часть жизни подавляющего большинства людей. Можно выделить три социальных типа семей, играющих различную роль в отношении психического здоровья [Положий Б.С., 1998].

Первый тип получил условное название «надежный тыл». Характеризуется искренними теплыми взаимоотношениями всех членов семьи, их общими заботами и интересами, комфортным психологическим микроклиматом. Особо важна существующая в семье функция взаимной социальной поддержки. Эта функция является своеобразным буферным механизмом для смягчения психологических последствий стресса. Таким образом, межличностные взаимоотношения, существующие в семье типа «надежный тыл», являются факторами защиты (охраны) психического здоровья, выполняя саногенную и протективную функции.

Второй тип — «фронтовая зона». Такая семья характеризуется наличием деструктивных межличностных отношений, доходящих до постоянных скандалов, конфликтов, взаимных унижений. Между членами семьи существует выраженная напряженность, неприятие друг друга, отсутствует функция социальной поддержки. Такие взаимоотношения являются факторами психической дезадаптации, способствуют невротизации личности. В итоге данный тип семьи является патогенным в отношении психического здоровья.

Третий тип имеет условное название «нейтральная полоса». Межличностные отношения в таких семьях носят формальный, безразличный, холодный характер. Дефицит в эмоциональной сфере, снижение или отсутствие функции социальной поддержки в семьях данного типа являются факторами риска в отношении нарушений психического здоровья.

Следующей задачей является изучение возрастных особенностей влияния социальных факторов на психическое здоровье. Изыскания в этой области позволят выявить специфические для определенных возрастных групп (дети, подростки, лица зрелого возраста, пожилые, престарелые) психопатогенные социальные факторы, знание которых необходимо не только для лучшего понимания возрастных аспектов этиопатогенеза психических расстройств, но и для повышения эффективности их профилактики и терапии в различных возрастных группах населения.

Четвертая задача направлена на сравнительное изучение психического здоровья и психических расстройств в различных этносах и культурах. Эта проблема относится к числу наименее разработанных в отечественной психиатрии. Абсолютная табуированность данных вопросов в бывшем СССР в немалой степени способствовала нынешнему неблагополучию в области межнациональных отношений на всем постсоветском пространстве. Как справедливо пишет Ю.В. Попов (1992), психиатрам и психологам в своей деятельности необходимо учитывать психологические особенности и стереотипы поведения, присущие каждой национальности и нашедшие свое преломление через определенные религии и субкультуры. Этнокультуральные проблемы восходят к таким медико-философским понятиям, как норма и патология в психиатрии. Знание этно-культуральных особенностей является непременным условием правильной диагностики и эффективной терапии психических расстройств.

Пятая задача — это изучение влияния экологических факторов на психическое здоровье. В условиях экологического неблагополучия, приравниваемого специалистами к экологической катастрофе и даже экоциду, возникает острая необходимость изучения роли экопатогенных факторов в развитии психической патологии. Ряд исследователей даже обосновывают важность выделения экологической психиатрии как самостоятельного раздела психиатрической науки.

Мы склонны рассматривать этот блок проблем в рамках социальной психиатрии, учитывая, с одной стороны, его недостаточную для самостоятельного раздела науки методологическую разработанность, с другой — антропогенный (связанный с производственной деятельностью человека) характер большей части экологически патогенных воздействий. С нашей точки зрения, роль экологически патогенных факторов должна рассматриваться в двух основных аспектах: непосредственного поражающего воздействия на мозг экологических (физических, химических, радиационных) вредностей и так называемого экологического информационного стресса, характеризующегося психотравмирующим влиянием негативной информации об экологической ситуации. Причем эта информация может быть как объективной, так и не соответствующей действительности.

Немаловажную в научном и практическом отношениях роль играет изучение психического здоровья у представителей различных социально-профессиональных групп населения (шестая задача). Это обусловлено необходимостью поиска дифференцированных (с учетом специфики профессиональной деятельности) подходов к охране психического здоровья представителей различных организованных групп населения (работники промышленности, военнослужащие, работники сельского хозяйства, студенты, лица, работающие в условиях, связанных с риском для жизни и здоровья и т. д.).

Фундаментальной по своей сути является задача изучения роли социальных факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств. Здесь мы сталкиваемся с необходимостью обратиться к рассмотрению таких базисных понятий, как внешнее и внутреннее, причина и следствие, социальное и биологическое, функциональное и органическое.

В настоящее время в мировой психиатрии подавляющее большинство психических расстройств относится к полиэтиологическим. Считается, что в их возникновении в разной степени принимают участие как внешние, так и внутренние факторы, как социальные, так и биологические, а причина и условия в процессе течения заболевания подчас меняются местами. В этом континууме ближе к социальному полюсу находятся стрессовые, невротические и соматоформные расстройства, а ближе к биологическому — олигофрении. Остальные психические заболевания занимают как бы промежуточное положение на этой шкале.

Таким образом, отдавая должное роли социальных факторов, нельзя забывать и о биологической сущности человека, в силу чего его поведение — и нормальное, и отклоняющееся — является как следствием определенного биологического субстрата, так и результатом индивидуального социального опыта. При этом необходим системный подход к решению клинических проблем в их специфическом преломлении на социальном, социально-психологическом и личностном уровнях с выделением на каждом из них наиболее информативных подсистем и выяснением существующих взаимосвязей.

Помимо изучения механизмов социальных воздействий на возникновение психических расстройств, важной задачей является уточнение влияния этих факторов на клиническую динамику заболеваний (темп и прогредиентность болезни, интенсификация и усложнение психопатологической симптоматики, хронизация процесса и т. д.).

Следующие две задачи касаются изучения психических расстройств, непосредственно связанных с воздействием социального стресса. При этом имеются в виду нарушения психического здоровья, вызванные как различными факторами социального неблагополучия (безработица, вынужденная миграция, социальная незащищенность и т. п.), так и сверхсильными стрессами, возникающими в условиях чрезвычайных ситуаций (катастрофы, войны, терроризм, преступные акции).

Непосредственную практическую направленность имеют задачи по изучению роли социальных факторов в формировании различных видов деструктивного, в том числе суицидального, поведения, а также общественно опасного поведения психически больных. Выраженная зависимость этих поведенческих расстройств от условий социальной среды общеизвестна, однако определение конкретных факторов социального риска их развития представляет еще далеко не решенную проблему.

Следующая задача — это изучение возможностей социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. Эта задача предусматривает поиск методов диагностики, лечения и профилактики психических расстройств, позволяющих рассматривать индивидуум во взаимосвязи с окружающей средой, использовать саногенные возможности социума.

Основой для социотерапевтических подходов могут служить методы коммуникативной психотерапии, поведенческой терапии, тренинга социальных навыков, логотерапии, позволяющие пациенту восстановить утраченное ощущение осмысленности жизни (заполнять «экзистенциальный вакуум»); индивидуальной и групповой терапии, направленной на преодоление фрустрационного состояния; семейной психотерапии, ориентирующейся на позитивные ресурсы пациента и его семьи вместо более традиционной направленности на поиск конфликта, «симптома-мишени».

Все это относится прежде всего к тем случаям, где речь идет о прямом взаимодействии личности с микросредой и необходимости коррекции этого взаимодействия (первичная социальная группа). Наряду с этим существует уровень вторичных социальных групп, когда на индивидуума влияют субкультуральные факторы. И это необходимо учитывать в специальных профилактических и реабилитационных программах.

Другим важным аспектом этого блока задач является создание института социальных работников, специально подготовленных для работы в психиатрии. Такой опыт накоплен в большинстве западных стран, психиатрические службы которых уже невозможно представить без этого направления социотерапевтической и социореабилитационной помощи. Кроме того, российская психиатрия стоит перед необходимостью адаптации к изменившимся социально-экономическим условиям отечественной концепции социальной реабилитации психически больных. В нашем недалеком прошлом, несмотря на объективные достоинства этой концепции, ее практическая реализация отражала тоталитарные тенденции общества и зачастую сводилась к почти принудительному привлечению больных к труду. При этом лечебно-трудовые мастерские становились своего рода мелким госпредприятием со своим планом, заказом и другими далеко не медицинскими атрибутами.

Завершает классификацию блок задач, направленных на разработку методов совершенствования социально-психиатрической помощи. Сюда относятся: изучение социальных последствий психических заболеваний (утрата профессии, трудоспособности, семейно-бытовая дезадаптация), разработка систем социальной поддержки психически больных, а также программ охраны психического здоровья населения, изучение отношения общества к психически больному и разработка методов психиатрического (психогигиенического) просвещения населения.

Важность этих задач определяется не только их перманентностью, поскольку процессы совершенствования психиатрической помощи не имеют каких-то пределов и находятся в постоянном развитии. В современной российской психиатрии эти задачи приобретают особое звучание вследствие происходящего в последние годы радикального переустройства всей жизни общества, формирования новой социально-политической и экономической реальности. В этих условиях все социально-психиатрические институты должны стать конгруэнтными новой общественной системе, вписаться в ее структуры, а не находиться в противоречии с определяющими социальными и экономическими принципами.

Читайте также: