Сообщения между гайморовой полостью и альвеолой. Устранение свища между альвеолой и пазухой

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Верхнечелюстная пазуха - самая большая из всех придаточных пазух носа и по форме напоминает четырехстороннюю пирамиду.

Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти. Анатомической особенностью нижней стенки пазухи является то, что в ряде случаев костная перемычка между верхушками корней прилежащих к ней зубов и просветом самой пазухи может быть толщиной до 1 мм, а в некоторых случаях ее роль выполняет слизистая оболочка пазухи.

Диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов.

Тактика лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов. Продуктивные формы хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оперативное лечение.

Лечение

Основная цель хирургического лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах состоит в удалении пораженных зубов и создании условий для восстановления нормальной функции пораженной верхнечелюстной пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остео-меатального комплекса.

На сегодняшний день применяется методика экстра- или интраназальной синусотомии с пластикой дна верхнечелюстной пазухи трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях синусотомия сопровождается удалением инородного тела из просвета пазухи (чаще всего корня зуба) или пломбировочного материала.

Эндоназальные операции околоносовых пазух разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов эндоназальные операции стали внедряться в клиническую практику.

Специалистами ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского проводится экстра- и интраназальная максиллотомия с одномоментной пластикой ороантрального свища при его наличии.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ороантральное соустье - это ятрогенное состояние, которое может являться как осложнением хирургических стоматологических операций, так и эндодонтического лечения. Перфорация верхнечелюстной пазухи чаще всего возникает при проведении следующих процедур:

Удаление зуба. Большая часть осложнений развивается после экстракции первых моляров верхней челюсти, реже - вторых и третьих моляров (зубов мудрости), премоляров, корни которых располагаются непосредственно в гайморовой пазухе. Ороантральная перфорация также может стать следствием неосторожного кюретажа лунки удаленного зуба.
Дентальная имплантация. Повреждение дна пазухи возможно при установке зубного импланта в область верхней челюсти. Это происходит при неточных расчетах, когда длина искусственного корня оказывается больше высоты костной ткани альвеолярного отростка.
Стоматологические операции. По данным литературы, явные и скрытые прободения случаются при выполнении 22-30% операций синус-лифтинга. Стоматологические вмешательства, которые также могут осложняться перфорацией, включают цистэктомию, резекцию верхушки корня зуба, секвестрэктомию.
Пломбирование каналов. При лечении пульпита чрезмерное расширение корневых каналов или помещение в них избыточного количества пломбировочного материала может привести к перфорации корня. Еще одной возможной причиной является установка внутриканального штифта в канал зуба.

Факторы риска

Этиофакторами, предрасполагающими к вскрытию дна верхнечелюстной пазухи, выступают:

анатомические особенности зубов и челюстей: расположение корней премоляров и моляров в полости пазухи, длинные расходящиеся корни, атрофия костной ткани;
специфика строения и состояние гайморовых пазух: пневматический тип синусов, острый гнойный или хронический гайморит;
местные заболевания, способствующие истончению костной ткани: пародонтит, апикальный периодонтит, гранулемы корня зуба, одонтогенные кисты;
общие заболевания, снижающие плотность костей: остеопороз, сахарный диабет;
травматичные действия врача-стоматолога, несоблюдение техники манипуляций, неправильная тактика ведения больных.

Патогенез

При пневматическом типе строения слизистая оболочка гайморовой пазухи отделена от корней зубов тонкой кортикальной пластинкой или непосредственно соприкасается с ними. Поэтому любая травматичная стоматологическая манипуляция (эндодонтическая, хирургическая) способна привести к прободению дна пазухи. Перфорацией принято считать дефект давностью не более 3-х недель. В дальнейшем происходит эпителизация хода с формированием свища.

Классификация

В зависимости от диаметра дефекта различают 3 вида дефектов:

малые - до 5 мм;
средние - 5-7 мм;
большие - свыше 7 мм.

По срокам течения процессы могут быть острыми (обнаруживаются непосредственно в процессе стоматологической манипуляции или после ее завершения) и хроническими (выявляются спустя несколько суток). По форме соустья делятся на точечные, круглые, щелевидные, овальные, неправильной формы.

По расположению различают следующие виды перфораций:

альвеолярно-синусные - локализуются на альвеолярном отростке;
вестибуло-синусные - открываются в преддверие полости рта;
палато-синусные - расположены с небной стороны.

Симптомы

Острая перфорация, как правило, обнаруживается по ходу выполнения манипуляции или сразу после ее окончания. На вскрытие дна верхнечелюстной пазухи указывает выделение пенистой крови (пузырьков воздуха) из лунки извлеченного зуба. При проведении носоротовой пробы струя воздуха поступает из пазухи в ротовую полость с характерным свистом. Сам врач может заподозрить перфорацию по ощущению «провала» эндодонтического инструмента в пустоту после преодоления препятствия.

Если перфорация не выявлена и не устранена в кабинете стоматолога сразу же, уже в ближайшие дни возникает отек щеки на стороне соустья, ограничение при открывании рта, появляются кровянистые выделения из носа. Тембр голоса пациента становится назальным, гнусавым. Больные жалуются на ощущение тяжести, распирания или давления в области соответствующего верхнечелюстного синуса.

Осложнения

Нераспознанные перфорации неизбежно влекут за собой развитие инфекционно-воспалительных осложнений ‒ перфоративного гайморита. Нарушается общее состояние: появляется заложенность носа, гнойные выделения с примесью крови, головные боли, повышенная температура. Наличие свища обусловливает попадание из ротовой полости в пазуху жидкой пищи. Возможно формирование поднадкостничных абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Генерализация гнойной инфекции ЧЛО приводит к развитию одонтогенных внутричерепных осложнений.

Диагностика

Пациентов с ороантральным соустьем курируют хирурги-стоматологи и врачи-отоларингологи. Предположить перфорацию верхнечелюстной пазухи можно на основании анамнеза: недавнее лечение пульпита либо периодонтита, удаление зуба, имплантация, стоматологическая операция. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится:

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Безоперационное лечение ороантрального соустья возможно только в случае его немедленного обнаружения. Если прободение дна пазухи произошло во время экстракции зуба, необходимо приложить все усилия для сохранения в лунке кровяного сгустка. С этой целью устанавливается йодоформная турунда или накладывается альвеолярная повязка (альвожил, альвостаз), которая фиксируется швами. Возможно закрытие раны фибриновым или тканевым клеем, фибриновой пленкой, защитными пластинками.

Назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждения инфицирования: антибиотики, антигистаминные, закапывание сосудосуживающих капель в нос. В течение недели пациенту следует избегать чихания, кашля, сморкания. При соблюдении рекомендаций за это время перфорация до 2-5 мм закрывается самостоятельно.

Хирургическое лечение

Сформировавшиеся ороантральне фистулы диаметром более 5 мм, протекающие свыше 3-х недель, требуют хирургического вмешательства. Если во время перфорации в полость пазухи проникли инородные тела, выполняется гайморотомия, удаление посторонних предметов и измененных тканей с последующей пластикой перфоративного отверстия. Все операции делятся на 3 группы:

пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щечного или комбинированного лоскута;
пластика аутотрансплантатами: забор костных фрагментов из подбородочной области, нижней челюсти, скулового отростка, ребра с их последующей фиксацией металлическими винтами;
пластика синтетическими материалами: для закрытия перфорации синуса применяются различные аллогенные (коллагеновые пластинки, консервированная твердая мозговая оболочка, деминерализованный костный матрикс, консервированный амнион), ксеногенные (био-осс, остеопласт) и синтетические материалы (коллапан и др.).

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении перфорации верхнечелюстного синуса и оперативном принятии надлежащих мер по ее закрытию заживление происходит в течение одной недели. Нераспознанные соустья, особенно осложненные ПОВС, требуют длительного лечения хирургическими методами. В последующем не исключены рецидивы свища. Профилактика заключается в проведении полноценного обследования пациента перед стоматологическим лечением, точном соблюдении протокола процедуры, атравматичном выполнении манипуляций.

1. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай)/ Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С.// Наука молодых - Eruditio Juvenium. - 2015.

2. Современная тактика лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с ороантральным свищом/ Магомедов М.М., Хелминская Н.М., Гончарова А.В., Старостина А.Е.// Вестник оториноларингологии. - 2015. - 80(2).

3. Обзор методов пластики одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса (обзор литературы)/ Лазутиков Д.О., Морозов А.Н., Чиркова Н.В., Гаршина М.А., Романова Л.М.// Вестник новых медицинских технологий. - 2018.

4. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба: хирургические аспекты использования биоматериалов/ Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., Кошель И.В., Дыгов Э.А.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №3.

Одонтогенный гайморит

Одонтогенный гайморит - это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, вызванное распространением патологического процесса из первичного очага инфекции, находящегося в верхней челюсти. Основные проявления заболевания - ярко выраженная головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного или серозного характера, слезотечение, интоксикационный синдром. Диагностика базируется на сборе анамнестических данных, общем осмотре, риноскопии, пункции синуса и лучевых методах визуализации. Лечение включает антибиотикотерапию, промывание антисептиками, хирургическую санацию полости пазухи и первичного очага.

Одонтогенный гайморит - часто встречающееся заболевание. Распространенность колеблется от 3 до 52%, в среднем патология возникает у 35-43% населения. Этот вариант поражения верхнечелюстного синуса составляет порядка 14% бактериальных инфекций, требующих лечения в отделении хирургической стоматологии. На долю данной разновидности синусита приходится 20-24% от всего количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Среди всех форм гайморита от 80 до 96% имеют одонтогенную этиологию. Статистически чаще заболевание наблюдается у людей с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, что связано с тонкостью костных стенок и ее внедрением в альвеолярный отросток. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Эта форма синусита является осложнением воспалительного процесса в зоне зубов либо верхней челюсти. Практически всегда вызывается смешанной патогенной микрофлорой, которая может включать в себя стафилококки, стрептококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные бациллы, дрожжевые грибы. К состояниям, чаще всего осложняющимся одонтогенным гайморитом, относятся:

Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.

Патогенез одонтогенного гайморита связан с распространением бактериальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (токсинов) в полость гайморовой пазухи из первичных очагов инфекции - пораженных зубов или очагов в верхней челюсти. Это становится возможным из-за особенностей строения альвеолярных отростков 6 и 7 (в редких случаях - 5 и 8) верхних зубов, которые отграничены от синуса только конкой костной стенкой. В результате гнойного расплавления или механической перфорации перегородки инфекционные агенты проникают в полость синуса и вызывают воспаление слизистых оболочек.

В дальнейшем происходит обтурация природного входного отверстия пазухи. Это становится причиной нарушения вентиляции и скопления большого количества катарального или гнойного экссудата внутри костной полости. Всасывание кислорода слизистыми оболочками приводит к возникновению отрицательного давления, усиливающего отечность, развитию гиперкапнии и гипоксии, образованию большого количества недоокисленных продуктов. Создается благоприятная среда для дальнейшего размножения анаэробной микрофлоры, формируется порочный круг.

С учетом длительности течения все одонтогенные гаймориты разделяют на три основных клинических варианта:

Острый. Длительность заболевания составляет менее 21 дня.
Подострый. Для этого варианта характерна продолжительность от 21 дня до 6 недель.
Хронический. Затяжная форма болезни, при которой клинические симптомы сохраняются на протяжении 6 недель и более.

В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:

Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины - хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи принято различать следующие варианты:

Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
Полипозный. Главное отличие от других вариантов - образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм.

Симптомы одонтогенного гайморита

Острый гайморит

С клинической точки зрения целесообразно выделять две формы заболевания - острую и хроническую. При остром варианте вначале появляется острая пульсирующая приступообразная головная боль, тяжесть или чувство распирания в области правой или левой верхней челюсти. Болевые ощущения также могут локализироваться в области зубов и имитировать пульпит. Боль усиливается при опускании головы.

В последующем возникает синдром общей интоксикации, который характеризуется ознобом, общей слабостью, разбитостью, лихорадкой до 38,5-39,5° C и ознобом. Процесс пережевывания пищи становится резко болезненным, зубы ощущаются как значительно более длинные, чем есть на самом деле. У многих больных нарушается носовое дыхание, теряется способность различать запахи, развивается фотофобия и усиленное слезоотделение. Выявляется односторонний насморк, который сопровождается выделением большого количества слизи и/или гнойных масс.

Хронический гайморит

При хроническом одонтогенном гайморите клиническая картина развивается постепенно. Течение патологии волнообразное, обострения возникают после переохлаждения или перенесенных острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Первичный признак - интенсивная односторонняя головная боль или ярко выраженное чувство тяжести. К этому симптому почти сразу присоединяется боль в верхнечелюстной области с иррадиацией в орбиту, височную и лобную область, прилегающие верхние зубы.

Выделения из носа могут иметь различный характер и объем - от обильных до скудных, от серозных до гнойных. Наибольшее количество выделений обычно отмечается утром и постепенно снижается в течение суток. Характерный симптом - усиление гноетечения при прижатии нижней челюсти к груди. При негнойных формах и образовании свищей выделения могут отсутствовать.

К наиболее распространенным осложнениям одонтогенного гайморита относятся менингит, флегмона орбиты, и тромбоз венозного синуса. Их возникновение обусловлено распространением патогенной флоры через переднюю лицевую и глазничную вены в полость орбиты, сигмовидный синус и венозную систему головного мозга. В тяжелых случаях на фоне отсутствия своевременного лечения развивается диффузный остеомиелит верхней челюсти, который приводит к деструкции кости и образованию выраженного косметического дефекта. Реже у больных возникает сепсис, поражение миокарда и почек. Генерализация инфекции связана с попаданием бактериальных агентов и их токсинов в системный кровоток.

Диагностика одонтогенного гайморита основывается на комплексном анализе анамнестических сведений, результатах клинических и вспомогательных методов исследований. Постановка диагноза и ведение пациента, как правило, осуществляется совместно отоларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Полный перечень диагностических мероприятий включает в себя:

Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента наряду с детализацией специфических жалоб важно уточнить наличие имеющихся или ранее перенесенных стоматологических заболеваний, суть недавно выполненных терапевтических мероприятий в области верхней челюсти.
Общий осмотр. Позволяет выявить припухлость околоносовой области и щеки, покраснение кожных покровов с больной стороны. При пальпации и перкуссии гайморовой пазухи и скуловой кости наблюдается усиление болевых ощущений.
Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре носовой полости со стороны пораженного синуса определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и/или нижней носовой раковины. Возможно выделение экссудата из-под свободного края средней раковины.
Зондирование верхнечелюстной полости. Дополнение к риноскопии, позволяющее определить наличие гнойного содержимого в верхнечелюстном синусе при закупорке его природного дренажного отверстия.
Пункцию гайморовой пазухи. Сочетает в себе диагностическую и терапевтическую цели, так как позволяет идентифицировать даже небольшое количество патологического содержимого в синусе, а затем провести промывание антисептическими средствами.
Рентгенографию придаточных пазух носа. На рентгенограмме выявляется затемнение полости синуса и наличие горизонтального уровня жидкости. Для установления этиологии проводится рентгенография зубов с пораженной стороны.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При наличии гнойных выделений с целью определения конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями. Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте - после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения. При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Лечение одонтогенного гайморита

Терапевтическая тактика во многом зависит от варианта болезни. Лечение острой формы при отсутствии тяжелой стоматологической патологии проводится в условиях поликлиники. При хроническом воспалении гайморовой пазухи зачастую требуется госпитализация в стационар с последующей операцией. К основным терапевтическим мероприятиям относятся:

Антибактериальная терапия. Применяется независимо от формы и этиологии гайморита. До получения результатов бактериального посева назначаются антибиотики широкого спектра действия, после - препараты, к которым проявила чувствительность высеянная микрофлора.
Промывание антисептиками. Введение антисептических растворов выполняется через сформировавшийся дефект в нижней челюсти или путем диагностической пункции при помощи иглы Куликовского. После промывания устанавливается дренаж полости синуса.
Хирургическое лечение. Применяется при хронических и полипозных формах поражения. Оперативное вмешательство (гайморотомия) проводится по методике Колдуэлла-Люка. Его суть заключается в санации полости пазухи, иссечении патологически измененной слизистой оболочки и формировании искусственного соустья с носовой полостью.

Прогноз при одонтогенном гайморите зависит от своевременности и рациональности лечебных мероприятий. При правильно подобранной терапии лечение острой формы заболевания занимает 7-14 дней, исходом становится выздоровление. При хроническом варианте комплексное лечение может длиться до 3 недель с последующей ремиссией или полным выздоровлением.

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, предотвращении травм лицевой области, соблюдении рекомендаций стоматолога или челюстно-лицевого хирурга после перенесенных оперативных вмешательств.

Инородное тело верхнечелюстной пазухи

Инородное тело верхнечелюстной пазухи - это посторонний предмет, находящийся в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Его присутствие может протекать как бессимптомно, так и с разнообразными клиническими проявлениями - ухудшением общего самочувствия, болями, повышением температуры, заложенностью носа, гнойными выделениями, носовыми кровотечениями. Диагноз ставится на основании жалоб, анамнестических данных, физикального осмотра и визуализирующих методов исследования - рентгенографии, КТ, прямой и эндоскопической риноскопии. Лечение заключается в извлечении инородного тела хирургическим способом, промывании пазух, а также в проведении антибактериальной, противовоспалительной терапии.

Инородное тело верхнечелюстной пазухи - довольно частое явление в современной оториноларингологии. У маленьких детей (до 6-7 лет) обычно обнаруживаются мелкие бусинки, подсолнечные или арбузные семечки, ягодные косточки; у взрослых - заостренные фрагменты дерева, куски, резины, костные отломки и даже пули. Однако чаще всего из гайморовых пазух извлекаются зубные имплантаты (38,8%), пломбировочный материал (28,6%), металлические штифты (10,2%), фрагменты зубов (6,1%), стоматологические боры (4,1%), марлевые тампоны и дренажные трубки. Ввиду топографо-анатомических особенностей верхнечелюстной пазухи, инородные тела в нее попадают намного чаще (около 60%), чем в другие околоносовые пазухи.

У детей младшего возраста инородные предметы оказываются в гайморовой пазухе по причине банальной шалости или любопытства, у взрослых ‒ при бытовой или производственной травме, огнестрельном ранении. Также инородные тела могут попасть в пазуху при рвоте через задние отделы носовых ходов, однако данное явление скорее казуистика. Наиболее частая причина нахождения постороннего предмета в пазухе - ятрогения, т.е. последствия медицинских вмешательств. Львиная доля (более 80%) отводится стоматологическим процедурам на зубах верхней челюсти - имплантация, протезирование, пломбирование и т. д.

Попаданию инородных тел в пазуху во время стоматологических манипуляций способствуют различные факторы. К внутренним факторам относятся близкое расположение дна верхнечелюстной пазухи к корням зубов и истончение костной ткани вследствие имеющихся хронических заболеваний (сахарный диабет, кисты гайморовой пазухи, остеопороз, гиперпаратиреоз, злокачественные новообразования, множественная миелома). Внешними факторами являются несоблюдение техники работы с корневым каналом и недостаточная оснащенность стоматологических клиник необходимым оборудованием и инструментарием.

Реакция тканей гайморовой пазухи на посторонний предмет определяется его характеристиками (материал, рассасываемость, наличие острых краев, стерильность или инфицированность) и иммунной реактивностью макроорганизма. В редких ситуациях (при очень маленьких размерах, ровных краях и малой инфицированности) может произойти самоудаление инородного тела сначала в полость носа через соустье, затем из полости носа наружу. Это возможно благодаря функционированию ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки пазухи.

Однако в подавляющем большинстве случаев из-за постоянного раздражающего действия развивается воспалительный процесс той или иной степени выраженности. Отекает и утолщается слизистая оболочка, перекрывается просвет соустья с полостью носа, нарушается функция мерцательного эпителия. При занесении кокковой микрофлоры происходит массивная миграция лейкоцитов через сосудистую стенку, появляется гнойный экссудат. При наличии у предмета острых краев слизистая повреждается, развивается кровотечение.

Клиническая картина разнообразна. При отсутствии серьезного воспаления и повреждений слизистой инородное тело может годами никак себя не проявлять. Иногда могут беспокоить небольшое повышение температуры и незначительные прозрачные или желтоватые выделения из носа, постоянный кашель.

Инородное тело верхнечелюстной пазухи при несвоевременной диагностике и лечении может осложниться грибковой инфекцией (аспергиллез), полипозными и гипертрофическими изменениями слизистой оболочки, иногда вплоть до полного перекрытия просвета пазухи. Аспергиллез особенно часто встречается при попадании пломбировочного материала, содержащего оксид цинка и сульфата бария, которые угнетают функцию реснитчатого эпителия и являются питательной средой для грибков аспергилл. Также может развиться воспаление всех околоносовых пазух (пансинусит), флегмона глазницы (при инфицировании верхней стенки пазухи), остеомиелит верхней челюсти, риногенные интракраниальные патологии (менингит, тромбоз кавернозного синуса), сепсис и септический шок.

При постановке диагноза опираются на жалобы пациента, физикальное обследование (характерна болезненность при надавливании на область пазух). Особенно важны анамнестические данные ‒ упоминание о стоматологических процедурах или травмах. При наличии гнойных выделений производится их бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам. Решающими в диагностике инородных тел являются инструментальные методы:

Лучевые исследования. При рентгенографии и КТ околоносовых пазух выявляются нарушение пневматизации, затемнение синуса, утолщение слизистой, уровень жидкости и наличие инородного тела. Для лучшей его визуализации данные исследования проводят с контрастированием. При этом инородное тело выглядит как дефект заполнения пазухи. На эхосинусоскопии (УЗИ придаточных пазух) можно обнаружить рентгенонегативные инородные тела.
Эндоскопия ЛОР-органов. При проведении прямой или эндоскопической риноскопии визуализируется гиперемированная и отечная слизистая оболочка, покрытая гнойным отделяемым и корками. Диагностическая эндоскопия пазухи позволяет выявить признаки воспаления и непосредственно увидеть инородный предмет.

Инородное тело в верхнечелюстной пазухе дифференцируют с острым или хроническим гайморитом, кистой, полипозом, доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Не исключено сочетание наличия инородного тела в пазухе и одного из вышеперечисленных заболеваний. В дифференциальной диагностике принимают участие оториноларингологи, рентгенологи, эндоскописты и онкологи.

КТ придаточных пазух носа. В полости левой в/челюстной пазухи плотное инородное тело (пломбировочный материал, вышедший из корня зуба).

Лечение инородного тела ВЧП

Основное лечение - хирургическое удаление постороннего предмета из околоносового синуса. В зависимости от размеров объекта, оснащенности клиники и квалификации врача применяются разные методики операций. После извлечения инородного тела проводится промывание полости пазухи. При наличии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные препараты. Эффективны антибиотики пенициллинового ряда - амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота. Для уменьшения отека слизистой используются сосудосуживающие средства (деконгенсанты) - оксиметазолин, ксилометазолин. Способы оперативного удаления инородного тела делятся на две группы:

В большинстве случаев прогноз благоприятный. При своевременном обращении за медицинской помощью развитие серьезных осложнений происходит крайне редко. Перед выполнением эндодонтических вмешательств на верхней челюсти целесообразно проведение компьютерной томографии для определения толщины альвеолярного отростка между корнем зуба и гайморовой пазухой. Особенно это касается пациентов, страдающих заболеваниями, которые могут привести к истончению костной ткани. В отношении маленьких детей профилактика заключается в родительском контроле за ними, отучении от привычки помещать в нос мелкие предметы.

1. Инородные тела верхнечелюстных пазух по данным ЛОР-клиники Клинической Больницы СГМУ им. С.Р. Миротворцева/ Мареев Г.О., Ермаков И.Ю., Бебко К.В. - 2017.

2. Анализ хирургических методик лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных попаданием в пазуху инородных тел/ Мареев О.В., Лепилин А.В ., Коваленко И.П., Мареев Г.О.//Современные проблемы науки и образования. - 2012 - № 5

3. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы, вызванные введением в пазуху пломбировочного материала: Автореферат диссертации/ Коваленко И.П. - 2013.

4. Хирургическое лечение одонтогенных синуситов верхнечелюстных пазух/ Пархимович Н.П. Ленькова И.И. Ермаркевич А.А.// Современная стоматология. - 2016.

Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Роль добавочных соустьев верхнечелюстных пазух в патогенезе острого и хронического гайморита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(5): 98‑100

Цель работы — анализ источников литературы по проблеме добавочных соустьев верхнечелюстных пазух и их влияния на возникновение и течение острого и хронического гаймороэтмоидита. Несмотря на различие взглядов, можно сделать вывод о связи добавочных соустьев с патологией верхнечелюстных пазух как провоцирующем факторе хронизации воспалительных процессов.

Вопросам этиологии, патогенеза и лечения гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух посвящено значительное количество исследований. Различные нарушения анатомии пазух и полости носа рассматриваются как одна из причин возникновения гайморита, а также усугубления его течения. Большой интерес представляют собой такие особенности строения, как добавочные соустья верхнечелюстных пазух. Однако, несмотря на то что первые упоминания о добавочных соустьях верхнечелюстных пазух в отечественной и зарубежной литературе появились около 80 лет назад, публикуемые данные нередко противоречат друг другу [1—9].

Встречаемость добавочных соустьев верхнечелюстных пазух колеблется от 9,5 до 23%, а у больных острым или хроническим гайморитом достигает 50%; их размер колеблется от долей миллиметра до 1 см [7, 10—12]. Характерным местом локализации добавочных соустьев являются передние и задние фонтанеллы. Предполагается, что добавочные соустья верхнечелюстных пазух как анатомическая особенность встречаются в популяции чаще, чем патологические процессы в пазухах, но они обусловливают снижение защитных механизмов пазух [1, 13].

Российские исследователи обращали внимание на циркуляцию секрета в полости пазух на фоне добавочных соустьев, регистрируя его с помощью маркеров [6, 8, 10—12, 16]. Также проводились исследования в условиях экспериментально вызванного гайморита у лабораторных животных с эндоскопическим обследованием медиальной стенки среднего носового хода [17]. В последние годы появились работы по изучению роли оксида азота как местного защитного фактора слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и влиянию на его концентрацию вентиляции параназальных синусов [14, 15].

Наиболее часто добавочные соустья обнаруживали интраоперационно, при полипозном поражении гайморовых пазух. При этом полипозная ткань нередко проникает в полость носа из верхнечелюстных пазух не только через естественные, но и через добавочные соустья. Нередко добавочные соустья возникают вследствие возрастных изменений, атрофических процессов, травм, нарушения направления воздушных потоков в полости носа [14, 15].

Впервые добавочные соустья упоминаются в медицинской литературе в 30-х годах 20-го столетия как дубликаты естественных соустьев верхнечелюстных пазух [7, 9].

При отсутствии неблагоприятного анамнеза (травмы челюстно-лицевой области, острые и хронические заболевания околоносовых пазух) добавочные соустья встречаются в 4% случаев, однако при наличии перечисленной патологии частота их встречаемости достигает 50% [7].Российские исследователи упоминают о встречаемости добавочных соустьев в 39,9% случаев, однако учитывались в первую очередь больные с острой или обострением хронической патологии верхнечелюстных пазух [11].

В экспериментах на животных при сравнении эндоскопической картины до и после гайморита добавочные соустья появлялись в 40% случаев [17]. Отмечено, что в течение жизни добавочные соустья могут возникать и исчезать, чаще всего это связано с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, травмами, возрастными изменениями. Наиболее часто (97%) добавочные соустья обнаруживались у больных с полипозом полости носа и пазух, антрохоанальными полипами [18]. Важно, что добавочные соустья могут играть компенсирующую роль при дисфункции естественного соустья [19].

Добавочные соустья могут быть ятрогенного генеза вследствие неправильно выполненной пункции верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход. Возможен разрыв фонтанелл при промывании верхнечелюстной пазухи, при наличии блока естественного соустья. Добавочные соустья могут возникать и вследствие воздействия неправильно направленного потока воздуха при деформации перегородки носа [20—22].

Одним из механизмов возникновения гаймороэтмоидита является нарушение мукоцилиарного клиренса [23—25]. Наличие добавочных соустьев оказывает прямое влияние на направление колебаний ресничек эпителия полости пазух. Физиологически колебание направлено в сторону естественного соустья. Если имеется добавочное соустье, то происходит изменение направления транспорта отделяемого, удлинение пути его перемещения либо замедление вследствие наплыва отделяемого поверх добавочного соустья, и как итог — задержка секрета между соустьями, что сопровождается застоем отделяемого. При этом колебания ресничек от добавочных соустьев по направлению к естественному соустью провоцируют обратный заброс отделяемого из среднего носового хода в полость пазухи, создавая слизистое кольцо, замыкающее круг между соустьями и обхватывающее перешеек между соустьями внутри и снаружи пазухи [26—28].

При эндоскопической оценке миграции меченого активированным углем слизистого отделяемого из полости верхнечелюстной пазухи в полость носа, при наличии добавочных соустьев краситель, выведенный через естественные соустья в полость носа, зачастую попадал обратно в полость пазух через добавочные соустья [26]. При компьютерной томографии возможно выявление слизистого кольца между естественным и добавочным соустьем, что является признаком нарушения выведения отделяемого гайморовой пазухи [27]. Однако подобная картина встречается и у лиц без жалоб со стороны носа и околоносовых пазух [28].

Производилось экспериментальное компьютерное моделирование газообмена полости носа и пазух. При этом было доказано, что воздушные потоки в процессе носового дыхания, при наличии добавочных соустьев, изменяют свое направление относительно естественного соустья, поток воздуха в процессе вдоха—выдоха соответствует выдоху—вдоху [15]. Также отмечено, что наличие добавочных соустьев многократно увеличивает объем газообмена между полостью носа и гайморовой пазухой в единицу времени [14, 29]. Важно отметить прямую связь между газовым составом в полости пазух и системой местного иммунитета. Последние исследования указывают на важную роль оксида азота (NO) в развитии и течении воспалительного процесса [30, 31].

Оксид азота — это чрезвычайно активное соединение со свойствами радикала, важный фактор клеточной защиты, который участвует в обеспечении резистентности организма, останавливает рост и размножение множества микроорганизмов и обеспечивает активацию иммунной защиты. NO влияет на регуляцию мукоцилиарного клиренса, обеспечивает иммунный ответ слизистой оболочки пазух на воспаление, стимулируя отек, повышение секреции и, как следствие, явления обструкции естественного соустья [32—34]. С другой стороны, при хронических процессах наблюдается картина повышенной концентрации оксида азота, но до конца не ясна причинно-следственная связь — является ли хронический синусит следствием повышенной концентрации NO, либо в качестве ответа на хроническое воспаление повышается концентрация NO [35].

Однако, несмотря на отрицательную роль добавочных соустьев, они могут быть использованы для эндоскопического доступа в верхнечелюстную пазуху [16, 36—40].

Для устранения патологических процессов, вызванных добавочными соустьями, предлагаются два основных метода — объединение добавочных соустьев с естественным либо их закрытие путем пластики краев соустьев [6, 8, 10—12, 41]. При объединении соустьев можно разорвать круг патологической циркуляции секрета между естественным и добавочным соустьями гайморовой пазухи и устранить патологические изменения направления мукоцилиарного клиренса.

На данный момент вопрос добавочных соустьев и их участия в патогенезе острых и хронических заболеваний верхнечелюстных пазух является малоизученным, имеет теоретическое, научно-практическое значение и нуждается в дальнейшей разработке.

Читайте также: