Советы по осмотру лица и шеи пациента

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю­даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен­но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб­ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ­ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ­ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со­стояния.

Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больно­го (подавленность, апатия).

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль­ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите­льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тя­жести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе­ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча­сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су­хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо­вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере­броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на­зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен­ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хоро­шее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические пораже­ния костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Тема: Объективные методы обследования пациента

1. Осмотр пациента. Правила проведения (условия, техника проведения, последовательность). Общий осмотр (состояние сознания и психики, положение пациента в постели, телосложение, осанка, походка, питание, выражение лица, кожа и ее придатки). Местный осмотр, последовательность осмотра: голова, лицо, полость рта, шея, туловище, конечности. Диагностическое значение полученных данных при осмотре.

2. Пальпация. Правила проведения пальпации. Виды пальпации: поверхностная и глубокая. Диагностическое значение данных пальпации.

3. Перкуссия. Физическое обоснование метода. Виды перкуссии- непосредственная, опосредованная, сравнительная, топографическая. Общие правила перкуссии. Перкуторные звуки: громкий ясный (легочной), тимпанический, коробочный, тупой (бедренный), притупленный (укороченный).

4. Аускультация. Физическое обоснование метода. Виды аускультации: непосредственная и опосредованная. Общие правила аускультации. Основные и побочные (дополнительные) дыхательные шумы. Везикулярное и бронхиальное дыхание, их характеристика. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, механизм образования.

5. Аускультация сердца. Тоны сердца. Шумы сердца: органические, функциональные, систолические и диастолические. Аускультативные точки сердца.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив­ное обследование,являющееся, как и расспрос, основным методом ис­следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Проводится обследование по определенному плану:

- общий осмотр пациента,

- измерение температуры тела, рост пациента, вес,

- осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание) последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата,

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Общий осмотр.

Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определенному плану. Последовательно обнажая тело больного, проводят общий осмотр при прямом (для определения изменения окраски кожи и слизистых, обнаружения различных высыпаний) и боковом (для изучения рельефа поверхности и видимых пульсаций) естественном освещении, а искусственное освещение должно быть ярким.

Техника осмотра. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента, жи­вот осматривается в вертикальном и горизонтальном положении. Ос­мотр должен быть систематичным, чтобы не просмотреть важные диагностические признаки. Осмотр должен быть симметричным, при этом сравнивается состояние симметричных частей тела. Вначале производят об­щий осмотр(выявляют симптомы общего значения), за­тем — детальный (осмотр участков тела по областям: го­лова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, су­ставы, слизистые оболочки, волосяной покров).

Общий осмотр.Выясняется состояние сознания. Созна­ние может быть ясным или нарушенным. Различают не­сколько степеней нарушения сознания.

1) Ступорозное сознание (stuрог) — состояния оглуше­ния. Пациент плохо ориентируется в окружающей обста­новке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2) Сопорозное состояние (sорог) — спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тор­мошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3) Коматозное состояние (соmа) — полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнооб­разны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

При общем осмотре параллельно определяется положение пациента в постели:

-активное - свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния;

- пассив­ное - наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациент неподвижен, конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати.

- вынужденное положение пациент принимает, чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель).

Примеры вынужденного положения: 1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях; 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложениепациента: правильное или неправильное;

кон­ституциональный типпациента:

- гиперстенический - преобладают попе­речные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс ши­рокий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю­чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте­нической конституцией.

- астенический - преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос­кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

- нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

«Чистые» конституциональные типы встречаются ред­ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна­ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за­болевания органов пищеварения и дыхания (язвенная бо­лезнь, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле­роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питаниепациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетлепо формуле: масса тела (кг), деленная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 20,0—24,9 кг/м 2 — нормальному весу, 25— 29,9 кг/м 2 — избыточному весу. ИМТ 30—39,9 кг/м 2 указывает на ожи­рение, 40 и более. — выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями ±10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным.

Оценка походки.По осанке пациента, по манере дер­жаться во многих случаях можно судить о его общем то­нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по­ходка, свободные движения указывают на хорошее состо­яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч­но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва­ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику­лит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста­вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю­дении внешности, манеры говорить и по другим парамет­рам трактуется норма поведения или его отклонения. На­пример, поза:вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка:прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид: злобный— нарушение потребности обще­ния (психические заболевания, дефекты характера и вос­питания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнитель­ность; уравнове­шенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксиро­вать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы.Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров че­репа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (мало- подвижное). Непро­извольное движение головы (трясение) бывает при паркин­сонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен­ные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецирова­ны; 3)Лунообразное лицо при болез­ни Иценко—Кушинга; 4) лицо Гиппократа — запав­шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и векпозволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболева­ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак не­которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости ртапроводится с помощью стериль­ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта, затем полость рта. Об­ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой обо­лочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка.При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В₁₂-дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях;

— «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева: язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия(возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной­ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы. На волосистой час­ти головы обращается внимание на состояние волос: лом­кие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интен­сивно выпадающие — при эндокринной патологии; локаль­ные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспо­рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож­ные повреждения.

Осмотр шеи.Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию наружных яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожижелательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож­ных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши­рением периферических сосудов, что может быть при ли­хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Преходящая гиперемия бывает при введении или приеме внутрь препарата никотиновой кислоты. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При крупозной пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Цианоз может быть:

- центральный - при легочных заболеваниях;

- периферический (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Редко желтушность может появляться при употреблении каротина или моркови в большом количестве, но тогда слизистые оболочки не окрашиваются.

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

- Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже;

- Пурпура - большие кровоизлияния;

- Крапивница (волдырная сыпь) - зудящие розовые пятна;

- Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

- Герпетическая сыпь - пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожи­рение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенны­ми факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (поху­дение) встречается при голодании, болезнях органов пище­варения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя сте­пень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка­пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспа­лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по­лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по все­му телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасарка. Местный отек зависит от какого-то местного расстрой­ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей.Обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профес­сии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяеься объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания.

Осмотр передней брюшной стенки.Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжестиобщего состояния пациента.

Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы­являются выраженные нарушения функций внутренних ор­ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть наруше­ния сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража­ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

Ос­мотр шеи

Ред­ко мо­жет вы­яв­лять­ся во­рот­ник Сто­кса (отеч­ность ли­ца, шеи, верх­ней по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки). Во­рот­ник Сто­кса яв­ля­ет­ся при­зна­ком тя­же­ло­го вы­пот­но­го пе­ри­кар­ди­та или опу­хо­ли сре­до­сте­ния.

Ос­мот­р со­су­дов шеи

Пуль­са­ция шей­ных вен вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, на­бу­ха­ние шей­ных вен, не свя­зан­ное с вдо­хом и вы­до­хом, на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­но-сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Рез­ко вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид») на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на. От­ли­чить пуль­са­цию шей­ных вен от пуль­са­ции сон­ной ар­те­рии мож­но паль­па­тор­но (пуль­са­ция ар­те­рий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет­ся, пуль­са­ция вен - не ощу­ща­ет­ся).

По на­бу­ха­нию внут­рен­ней ярем­ной ве­ны мож­но оп­ре­де­лить цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние. Кро­вя­ной столб ме­ж­ду этой ве­ной и пра­вым пред­сер­ди­ем поч­ти пря­мой. При уве­ли­че­нии дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии ве­на на­бу­ха­ет и ста­но­вит­ся хо­ро­шо вид­на. На шее ве­на рас­по­ло­же­на ме­ди­аль­нее и глуб­же гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы и идет от гру­ди­но-клю­чич­но­го сус­та­ва до уг­ла ниж­ней че­лю­сти. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка дли­на ви­ди­мой час­ти ве­ны не пре­вы­ша­ет 3 см. Пред­сер­дие на­хо­дит­ся на 5 см ни­же верх­не­го края гру­ди­ны. Та­ким об­ра­зом, дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии в нор­ме не пре­вы­ша­ет 8 см рт. ст. На­руж­ная ярем­ная ве­на вид­на луч­ше, чем внут­рен­няя. Она рас­по­ла­га­ет­ся над гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цей, пе­ре­се­кая ее по диа­го­на­ли. Од­на­ко на­руж­ная ярем­ная ве­на бы­ва­ет обыч­но из­ви­той, по­это­му ме­нее точ­но от­ра­жа­ет дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки мож­но на­блю­дать при анев­риз­ме или рас­ши­ре­нии ду­ги аор­ты.

Осмотра области сердца и крупных сосудов

При ос­мот­ре мож­но вы­явить:

сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во-вниз;

раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок;

при­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок;

от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок;

сла­бую вол­но­об­раз­ную пуль­са­цию пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны;

сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III-IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны;

пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки;

пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны;

пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны;

по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс.

«Сер­деч­ный горб»пред­став­ля­ет со­бой рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, вы­яв­ля­ет­ся при вро­ж­ден­ных или при­об­ре­тен­ных в ран­нем дет­ском воз­рас­те по­ро­ках серд­ца. По­рок серд­ца при­во­дит к ди­ла­та­ции (рас­ши­ре­нию) ка­мер серд­ца, а по­дат­ли­вая в дет­ском воз­рас­те груд­ная клет­ка об­ра­зу­ет вы­пя­чи­ва­ние.

Сер­деч­ный тол­чоквы­яв­ля­ет­ся при на­ли­чии от­чет­ли­вой раз­ли­той пуль­са­ции в III—IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, рас­про­стра­няю­щей­ся на эпи­га­ст­раль­ную об­ласть. Сер­деч­ный тол­чок яв­ля­ет­ся сим­пто­мом ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка.

Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­кавле­во или вле­во-вниз на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и обыч­но со­че­та­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем пло­ща­ди вер­ху­шеч­но­го толч­ка (см. пункт 4).

Раз­ли­той(уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

При­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок. Вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. При дан­ном по­ро­ке ле­вый же­лу­до­чек в диа­сто­лу на­пол­ня­ет­ся не толь­ко кро­вью, по­сту­паю­щей из пред­сер­дия, но и кро­вью, воз­вра­щаю­щей­ся че­рез не пол­но­стью сом­ку­ну­тые створ­ки кла­па­на аор­ты. Та­ким об­ра­зом, в диа­сто­лу ле­вый же­лу­до­чек пе­ре­пол­ня­ет­ся кро­вью. В сис­то­лу кровь бес­пре­пят­ст­вен­но вы­бра­сы­ва­ет­ся в аор­ту. Имен­но по­это­му вер­ху­шеч­ный тол­чок при­об­ре­та­ет ха­рак­тер при­под­ни­маю­ще­го или да­же ку­по­ло­об­раз­но­го.

От­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок- это пуль­си­рую­щее втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца. Яв­ля­ет­ся при­зна­ком слип­чи­во­го пе­ри­кар­ди­та.

Сла­бая вол­но­об­раз­ная пуль­са­цияпе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны. Яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы пе­ред­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка.

Сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ниев III—IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, сов­па­даю­щие с пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, яв­ля­ют­ся сим­пто­мом не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­кияв­ля­ет­ся при­зна­ком рас­ши­ре­ния ду­ги аор­ты или на­ли­чия анев­риз­мы аор­ты.

Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у пра­во­гокрая гру­ди­ны яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы вос­хо­дя­щей аор­ты.

Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны — пуль­са­ция ле­гоч­ной ар­те­рии, на­блю­даю­щая­ся у боль­ных с ле­гоч­ной ги­пер­тен­зи­ей и рас­ши­ре­ни­ем ле­гоч­ной ар­те­рии.

«Пля­ска ка­ро­тид»— вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий, воз­ни­каю­щая при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на. Пуль­са­ция обу­слов­ле­на тем, что в диа­сто­лу кровь не толь­ко от­те­ка­ет в аор­ту и ее вет­ви, но и воз­вра­ща­ет­ся на­зад, в ле­вый же­лу­до­чек, вы­зы­вая его пе­ре­пол­не­ние. Сон­ные ар­те­рии при этом спа­да­ют­ся. В сис­то­лу уве­ли­чен­ный объ­ем кро­ви по­сту­па­ет в аор­ту. Сон­ные ар­те­рии при этом пе­ре­пол­ня­ют­ся.

По­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс— пуль­са­ция ярем­ных вен. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, при ко­то­рой в сис­то­лу пра­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви по­сту­па­ет об­рат­но в пред­сер­дие, за­тем в ве­ны, вы­зы­вая, в ча­ст­но­сти, на­пол­не­ние ярем­ных вен.

Общий осмотр

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Осмотр является первым объективным методом обследования пациента, его эффективность определяется целым рядом факторов, среди которых важнейшими являются наблюдательность врача, педантичность и, конечно, личный опыт. Вот почему и во время обучения необходимо видеть максимальное число больных с самыми разными внешними признаками болезни. Важным условием успешного осмотра является, как уже упоминалось, создание максимального комфорта для пациента - достаточно теплое помещение, где он обследуется, исключение длительной обнаженности тела, неудобного положения и т. п.

Общий осмотр включает оценку следующих элементов:

; ; (конституция);
1. выражение лица; ;
2. антропометрические данные.

Практически одновременно с этим осматриваются и изучаются кожные покровы на различных участках тела (голова, шея, туловище, конечности), однако в истории болезни эти сведения излагаются в разных отделах.

Клиническая антропометрия

Цифровая оценка внешних морфологических признаков включает измерение роста и массы тела. Для определения роста служит широко известный ростомер, и большинство людей знают свой рост. Для измерения массы тела используют обычные напольные весы.

Измерение роста у взрослых людей имеет значение для установления его соотношения с массой. В редких случаях при повторном измерении роста на протяжении нескольких лет отмечается его существенное уменьшение в связи с заболеванием - деформацией позвоночника - вследствие анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Мари - Штрюмпелля - Бехтерева).

Регулярное измерение массы тела имеет большее значение. Повышение массы отмечается при накоплении жидкости в организме с образованием отеков в результате заболеваний сердца, почек, печени, а также при избыточном питании, нарушении обмена веществ, расстройстве деятельности эндокринной системы (ожирение).

Потеря массы тела наблюдается в следующих случаях:

1. недостаточное питание;
2. нарушение всасывания - диарея (понос);
3. эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз);
4. схождение отеков; ;
5. заболевания, протекающие с сердечной недостаточностью, реже легочной;
6. хронические инфекции (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронические воспалительные процессы - системные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка).

Для выявления лиц с повышенной массой тела с целью дальнейшей ее коррекции используется индекс массы тела (BMI) - индекс Кетле. Этот показатель особенно удобен при проведении эпидемиологических (популяционных) исследований, при массовых профилактических осмотрах. Индекс Кетле (BMI) представляет собой отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м 2 ). При нормальной массе тела BMI составляет 20-25 кг/м 2 , при начальной форме ожирения - 25-30 кг/м 2 . Если индекс превышает 30 кг/м, то это состояние соответствует ожирению, которое требует проведения ряда корригирующих мероприятий (строгое ограничение калорийности пищи - до 1200-1600 ккал/сут, 1-2 разгрузочных дня в неделю), поскольку такая избыточная масса тела является фактором риска серьезных заболеваний (прежде всего атеросклероза и артериальной гипертензии с угрозой сердечной недостаточности).

Как осматривать пациентов. Советы медсестрам

Иногда правильный осмотр пациента поможет не только составить подходящий план ухода, но и спасет человеку жизнь

Часто медсестрам кажется, что пациента нет нужды осматривать, когда его переводят из приемного отделения или реанимации. Вроде бы человека осматривали много раз, зачем делать это снова? Такие медсестры ошибаются. Рассказываем почему.

Василий Петрович поступил в отделение в преддверии новогодних праздников. У мужчины было тяжелое расстройство желудка и держалась высокая температура, которая не снижалась даже после нескольких дней приема антибиотиков. Никто не мог понять, в чем дело. Василию Петровичу назначали разные процедуры и, конечно, неоднократно осматривали, но ясности это не прибавляло.

Однажды в палату к Василию Петровичу зашла медсестра Олеся. Девушка недавно пришла работать в отделение, и ей очень хотелось во всем разобраться. Олеся приступила к осмотру пациента.

Читайте также:

  
• Простой герпес у новорожденного
  
• Рентгенограмма, КТ, УЗИ при дупликационной кисте желудка, двенадцатиперстной кишки
  
• Диагностика и лечение хронического гнойного среднего отита без операции
  
• Диагностика недифференцированной плеоморфной саркомы грудной клетки на рентгене, КТ, МРТ
  
• Этапы ухода после торакопластики. Камфора после торакопластики