Советы при узлах и раке щитовидной железы
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 14.12.2024
Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.
Анамнез и осмотр
Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии - к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.
Уровень ТТГ
При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.
При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг - тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.
Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы - выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия - двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.
УЗИ щитовидной железы
Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.
Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.
УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.
Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:
Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее
Выходящие за пределы капсулы органа
Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии
"Выпячивание" тканей узелка за ободок кальцификатов
Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.
Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:
Преобладание переднезаднего размера ("высоты") над латеральным ("шириной")
Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узелке с подозрительными УЗ-признаками - 70-90%, в таком же узле без подозрительных признаков - 10-20%.
Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.
Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.
Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.
Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии
Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:
1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;
1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;
1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.
В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.
Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.
Ведение пациентов
Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.
Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.
Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.
Доброкачественные узелки (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узелки, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.
Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем - раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.
Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:
Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)
Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке
Новые симптомы, связанные с узелком
При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.
Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях - хирургическое лечение.
Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.
Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.
Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.
При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ - лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.
Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно - для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.
Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.
Рак щитовидной железы 4 стадии
Рак щитовидной железы (РЩЖ) — это злокачественная узловая опухоль, которая образуется из фолликулярных и парафолликулярных клеток щитовидной железы.
Стадии рака щитовидной железы
Стадирование рака щитовидной железы производится на основании распространения опухолевого процесса в тканях железы и за ее пределы.
- 1 стадия рака — имеется единичный узел, который не деформирует ни капсулу, ни ткань железы.
- 2А стадия — имеется единичная раковая опухоль, которая приводит к деформации железы, либо имеются множественные раковые новообразования, которые не деформируют ткань железы и не дают регионарных метастазов.
- 2В стадия — раковая опухоль дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.
- 3 стадия — раковая опухоль прорастает сквозь капсулу щитовидной железы, может сдавливать соседние органы, также дает метастазы в лимфоузлы по обе стороны шеи.
- 4 стадия — раковая опухоль инфильтрирует (прорастает) соседние органы и ткани, либо дает метастазы в ближайшие или отдаленные органы.
В подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы представлен дифференцированными опухолями, которые развиваются крайне медленно и имеют благоприятный прогноз при своевременном лечении и адекватном объеме. Это папиллярный и фолликулярный рак. На их долю приходится 90-95% всех случаев рака щитовидной железы. 4 стадия рака щитовидной железы в этих случаях диагностируется довольно редко и означает, что опухоль проросла за пределы капсулы органа, поразила рядом расположенные структуры или дала отдаленные метастазы.
Также существует высокозлокачественные формы рака щитовидной железы, которые склонны к крайне агрессивному росту и раннему метастазированию. К ним относят медуллярный и анапластический рак щитовидной железы.
Причины развития рака щитовидной железы
- Длительная стимуляция ткани щитовидной железы тиреотропным гормоном ТТГ в высоких дозах. Это бывает при гипертиреозе и тиреотоксикозе.
- Дефицит йода.
- Воздействие радиационного излучения.
- Аденомы и аденоматоз щитовидной железы.
- Наследственная отягощенность — синдром Карни, синдром Каудена, МЭН.
Симптомы
В дебюте заболевания рак щитовидной железы может никак себя не проявлять. В позднем периоде появляются определенные признаки, но они неспецифичны, т.е. они могут присутствовать и при других патологических состояниях:
- Наличие узлов и уплотнений в щитовидной железе. Наличие узлов само по себе еще не значит, что они злокачественные. Это могут быть доброкачественные новообразования. Особую настороженность следует проявлять в отношении узлов у людей младше 20 лет, поскольку в таком возрасте доброкачественные новообразования встречаются редко.
- Увеличение лимфатических узлов в области шеи. Это также неспецифический признак, поскольку увеличение ЛУ может происходить из-за респираторных заболеваний, лимфом и других причин.
- Признаки гипертиреоза: тахикардия, похудене, изменение настроения, потливость, слабость, нарушение аппетита и др.
- При больших размерах опухоли и при ее прорастании за пределы капсулы щитовидной железы могут изменяться объемы и контуры шеи. Также больные отмечают чувство кома в горле, першение, дисфагия (нарушение глотания), осиплость голоса, одышку, болевой синдром и др.
Как диагностируют рак щитовидной железы
Щитовидная железа является поверхностно расположенным органом, поэтому многие крупные узлы можно увидеть глазами или пропальпировать. Более мелкие новообразования железы визуализируются с помощью УЗИ, которое позволяет обнаружить опухоли размером до 1 см. Образование узла еще не означает, что это рак щитовидной железы. Единственным методом, который позволяет подтвердить злокачественность его природы является морфологическое исследование фрагмента опухолевой ткани. Чтобы получить материал, проводят специальную процедуру — биопсию.
Биопсия
Если выявленные узлы имеют размеры в диаметре более 1 см, при подозрении на их злокачественность, проводится тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. Полученный материал отправляется на цитологическое исследование. Оно с высокой долей вероятности позволяет дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных. При увеличении лимфатических узлов их также пунктируют. Чтобы получить правильный результат, необходимо взять материал из нескольких точек. В ряде случаев лаборатория может дать заключение, что результат не может быть однозначно интерпретирован. Тогда биопсию повторяют и забирают больший объем ткани.
Радиоизотопное сканирование
Радиоизотопное сканирование позволяет уточнить размеры ткани железы, а также обнаружить метастазы, при их наличии. В совокупности с другими методами диагностики, оно позволит более точно определить расположение и размеры злокачественного очага и провести его пункцию.
Лабораторная диагностика
Всем пациентам назначается анализ на тиреоидные гормоны. При медуллярной форме рака щитовидной железы определяют уровень кальцитонина и раково эмбрионального антигена, увеличение этих лабораторных показателей свидетельствует об активности злокачественного процесса. Помимо этого, определяется исходный уровень тиреоглобулина. После радикального лечения рака щитовидной железы, он снижается, а при рецидивировании или прогрессировании заболевания он снова увеличивается.
Остеосцинтиграфия
В случае, если доктор подозревает у пациента 4 стадию рака щитовидной железы, проводят сцинтиграфию скелета с радиоизотопами йода для поиска костных метастазов. Помимо этого, проводят ларингоскопию для исключения вовлечения в процесс гортани.
Лечение рака щитовидной железы
В рамках лечения рака щитовидной железы применяются следующие методы:
- Хирургическое вмешательство.
- Лучевая терапия.
- Гормональное лечение.
- Химиотерапия.
При четвертой стадии рака щитовидной железы применяется комбинация этих методов, т. е. проводится комбинированное лечение.
Хирургическая операция при раке щитовидной железы
Для достижения оптимальных результатов, необходимо полное удаление злокачественного новообразования. Поэтому проводится тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия. Одномоментно проводится шейная диссекция — удаление жировой клетчатки с лимфатическими узлами. При 4 стадии рака щитовидной железы удаляются все лимфатические узлы шеи на стороне поражения. При распространении опухоли на окружающие ткани, проводится их резекция (при возможности).
Лучевая терапия при раке щитовидной железы
Лучевая терапия при лечении рака щитовидной железы проводится через несколько недель после тиреоидэктомии и может быть выполнена в двух видах:
- Радиойодтерапия. В организм пациента вводится препарат на основе радиоактивного йода (изотоп I131). Он избирательно накапливается в тканях щитовидной железы, причем как здоровой, так и злокачественной, что приводит к ее локальному облучению и уничтожению. Для того, чтобы клетки железы захватывали йод, необходимо искусственно создать его дефицит. Для этого отменяется прием тиреоидных гормонов на 4 неделе (для детей на 3) и рекомендуется придерживаться йодограниченной диеты. Также следует избегать проведения компьютерной томографии с применением контрастных препаратов. На начало терапии уровень ТТГ должен быть 30 мЕд/л и более. Если были обнаружены очаги накопления радиоактивного йода, необходимо проводить повторные сеансы терапии до их полного исчезновения и снижения уровня тиреоглобулина до
- Дистанционная лучевая терапия. Такое лечение предполагает облучение пораженной области на специальных установках. В основном его применяют при лечении отдаленных метастазов при лечении 4 стадии рака.
Гормональное лечение рака щитовидной железы
После хирургического удаления щитовидной железы и проведения лучевой терапии назначается гормональное лечение. Его суть заключается в назначении L-тироксина (искусственного гормона щитовидной железы), причем его доза должна быть выше, чем при проведении заместительной терапии, поскольку необходимо добиться подавление синтеза ТТГ чтобы он не стимулировал оставшиеся злокачественные клетки. Целевое значение ТТГ — 0,05-0,1 мЕд/л.
Лечение низкозлокачественного рака щитовидной железы
Лечение низкозлокачественного (папиллярного и фолликулярного) рака щитовидной железы начинают с хирургической операции. Через месяц после нее проводят радиойодную диагностику. Она аналогична радиойодтерапии, с той разницей что радиоактивный йод применяется в меньшей дозировке. Пациент принимает препарат и через сутки проводят измерение остаточного фона, с помощью которого определяются очаги накопления, обнаружение которых говорит о наличии остаточной ткани железы или метастазах. А таких случаях проводится радиойодтерапия. Если очаги резектабельны, их удаляют хирургическим путем. После этого назначается супрессивная гормональная терапия L-тироксином. При необходимости курсы радиоактивной йодотерапии повторяют с интервалом раз в несколько месяцев.
При неоперабельном раке 3-4 стадии, а также при развитии рецидивов рака щитовидной железы проводят курсы радиойодтерапии. Если опухоль оказывается резистентной к ней, назначают левантиниб или сорафениб.
Лечение медуллярного рака щитовидной железы
Лечение медуллярного рака щитовидной железы также начинают с хирургического удаления. Проводят тиреоидэктомию с диссекцией центральных лимфатических узлов IV порядка. Затем проводится терапия тироксином в заместительных дозах (терапия должна обеспечить нормальный уровень тироксина в организме, что должно подтверждаться лабораторно, целевой уровень ТТГ в пределах 0,1-2 мЕд/л.
При нерезектабельности медуллярного рака щитовидной железы, наличии отдаленных метастазов или при прогрессировании заболевания назначается терапия мультикиназным ингибитором вандетанибом.
Лечение анапластического рака щитовидной железы
Эффективных методов лечения анапластического рака щитовидной железы на сегодняшний день нет. При обнаружении такой опухоли крайне желательно ее немедленное радикальное удаление, при условии ее операбельности. Также удаляются все пораженные ткани и лимфатические узлы.
Также с паллиативной целью назначается химиотерапия одной из следующих комбинаций препаратов:
- Паклитаксел + карбоплатин.
- Доцетаксел + доксорубицин.
Лечение 4 стадии рака щитовидной железы при наличии отдаленных метастазов
Тактика лечения рака щитовидной железы 4 стадии будет определяться локализацией метастазов. Чаще всего, они выявляются в костях и головном мозге. Методом выбора при лечении костных метастазов является радиойодтерапия активностью 150-200 мКи. При необходимости, активность может быть увеличена до 300 мКи. Если радиойодтерапия неэффективна, и имеются единичные метастатические очаги, показано их хирургическое удаление. Данный метод применять противопоказано при метастазировании в головной мозг, поскольку данное воздействие вызовет отек головного мозга, что может привести к летальному исходу. Поэтому применяется их удаление во время нейрохирургических операций или с помощью стереотаксической хирургии.
Прогноз при 4 стадии рака щитовидной железы
Перспективы излечения заболевания определяются видом рака и его ответом на лечение. Если это высокодифференцированный рак щитовидной железы, который хорошо ответил на лечение, прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет около 70%. Наилучший прогноз у взрослых людей среднего возраста. Более агрессивное течение отмечается у пациентов младше 20 и старше 60 лет.
Самой неблагоприятной формой рака щитовидной железы является анапластическая форма. Средняя продолжительность жизни при ней составляет 6 месяцев, пятилетний рубеж переживают менее 8% больных.
Аденома щитовидной железы - симптомы и лечение
Что такое аденома щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, хирурга-эндокринолога со стажем в 18 лет.
Над статьей доктора Лукьянова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
Определение болезни. Причины заболевания
Аденома щитовидной железы — доброкачественная, часто бессимптомная опухоль, расположенная в щитовидной железе. Представляет собой узел в фиброзной капсуле, состоящий из железистых клеток. Аденома щитовидной железы (узелки в щитовидной железе) в той или иной форме встречается почти у каждого второго человека [12] .
По классификации ВОЗ, самой распространённой формой аденомы щитовидной железы является фолликулярная форма аденомы [14] . Другие формы новообразований щитовидной железы могут иметь злокачественных характер. По результатам исследований, у 4-7% обратившихся за помощью пациентов, у которых были обнаружены узлы в щитовидной железе, был диагностирован в дальнейшем рак щитовидной железы [13] .
У большинства пациентов с фолликулярной аденомой отсутствуют нарушения функции щитовидной железы. Приблизительно 1% фолликулярных аденом являются "токсическими аденомами". Это значит, что они вызывают гипертиреоз — состояние, при котором гормоны щитовидной железы начинают вырабатываться сверх нормы. Гипертиреоз обычно не возникает до тех пор, пока фолликулярная аденома не вырастет до размеров более 3 см.
Причины возникновения аденомы щитовидной железы изучены недостаточно. Основные предположения о факторах, провоцирующих развитие заболевания: генетическая предрасположенность, повышенная выработка гормонов щитовидной железы, генные мутации. В некоторых случаях можно связать появление аденомы с длительным дефицитом йода.
Фолликулярную аденому щитовидной железы важно при диагностике отличать от фолликулярной карциномы — одного из видов рака щитовидной железы. Фолликулярная карцинома встречается в 10 % всех случаев злокачественных новообразований щитовидной железы в тех географических регионах, где присутствует достаточно йода в продуктах питания, и в 25-40 % случаях злокачественных новообразований щитовидной железы в областях йодного дефицита [3] [9] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аденомы щитовидной железы
Большинство опухолей щитовидной железы не вызывают никаких симптомов.
Симптомы аденомы щитовидной железы больших размеров
Если опухоль растёт быстро, она может вызвать припухлость на шее — это приводит к нарушениям дыхания, одышке, проблемам при глотании и появлению боли.
Симптомы токсической аденомы щитовидной железы
Часть узлов производят избыточное количество тироксина — основного гормона щитовидной железы. В этом случае развивается токсическая фолликулярная аденома (её симптом — частый пульс).
На более поздних стадиях развития токсической фоликулярной аденомы появляются:
- снижение работоспособности;
- быстрая утомляемость;
- приливы и ознобы;
- снижение веса без соблюдения диеты и специальных упражнений (редко);
- повышенное потоотделение ладоней [15] .
Со стороны сосудов и сердца — тахикардия, которая плохо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами, и головная боль.
Со стороны нервной системы — сонливость, бессонница, апатия, депрессия.
У пациентов с фолликулярной аденомой образуется узел в щитовидной железе, который пальпируется при осмотре или виден при использовании визуализирующих методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Большинство пациентов с аденомой имеют непальпируемый узелок, и для его выявления требуется дополнительная диагностика.
Симптомы со стороны органов зрения для аденомы щитовидной железы нехарактерны.
Патогенез аденомы щитовидной железы
Функционирующие (токсические) фолликулярные аденомы возникают в результате моноклонального расширения фолликулярных клеток щитовидной железы с высокой распространенностью активирующих мутаций в гене рецептора ТТГ (гормона гипофиза, регулирующего функцию щитовидной железы) и реже в гене стимулирующего аденилатциклазу G Альфа-белка, что приводит к увеличению секреции тиреоидных гормонов независимо от ТТГ [4] .
Для понимания того, какая разница существует между патогенезом доброкачественных опухолей в щитовидной железе и рака, нужно учитывать, что пусковым механизмом развития опухоли является мутация в определенных генах. Примерно 80% фолликулярных карцином содержат мутации гена саркомы RAS [1] . Также установлено, что четыре микроРНК (miR-192, miR-197, miR-328 и miR-346) имеют значительно большую экспрессию в фолликулярной карциноме, чем в фолликулярной аденоме [2] .
Считается, что дефицит йода и эндемический зоб являются факторами, предрасполагающими к развитию фолликулярной опухоли. Добавление йодида в рацион питания приводит к снижению заболеваемости фолликулярным раком и аденомой щитовидной железы [11] .
Классификация и стадии развития аденомы щитовидной железы
Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda. В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации:
I категория — малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.
II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.
III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.
IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.
V и VI категория — подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.
Формы патологии
После операции окончательно определяется тип фолликулярной неоплазии по следующей классификации: гистологическая классификация фолликулярных неоплазий (ВОЗ, 2017) [14]
Доброкачественные опухоли
- фолликулярная аденома;
- гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
- фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
- высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;
- неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа.
Выделяют гистологические подтипы фолликулярной аденомы: папиллярную, онкоцитарную, атипичную, оксифильную. Это доброкачественные опухоли, поэтому принципиального значения, какой именно подтип выявлен, нет.
Токсическая фолликулярная аденома развивается при избыточном производстве тироксина — основного гормона щитовидной железы.
Злокачественные опухоли
- фолликулярная карцинома, минимально инвазивная;
- фолликулярная карцинома, инкапсулированная с сосудистой инвазией;
- фолликулярная карцинома, широкоинвазивная.
Осложнения аденомы щитовидной железы
В большинстве случаев аденомы щитовидной железы не представляют никакой угрозы для жизни и здоровья пациента, если в результате исследования было установлено, что опухоль точно доброкачественная. Аденома никогда не может переродиться в рак [1] . Это связано с тем, что любая опухоль моноклинальная: она развивается из одной единственной клетки, и вероятность того, что миллионы клеток, из которых состоит фолликулярная аденома, вдруг переродятся в злокачественные, практически равна нулю.
Однако если фолликулярная аденома вырастает до больших размеров (более 4 см), то она сдавливает органы шеи - трахею, пищевод и окружающие их сосуды.
Если фолликулярная аденома вызывает избыточное производство гормонов щитовидной железы, при отсутствии своевременного лечения возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инсульты, инфаркты, артериальная гипертензия.
Самое грозное осложнение гормонально-активной фолликулярной аденомы — это тиреотоксический криз. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания, стресс, большая физическая нагрузка. Криз проявляется резким обострением всех симптомов гипертиреоза: лихорадкой, выраженной тахикардией, проявлениями сердечной недостаточности, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода. Однако при своевременном обращении к врачу в случае тиреотоксического криза состояние пациента значительно улучшается в течение нескольких дней.
Диагностика аденомы щитовидной железы
К кому обратиться
При подозрении на аденому щитовидной железы следует обратиться к врачу-эндокринологу. На осмотре у эндокринолога узлы больших размеров заметны визуально. Для уточнения диагноза доктор назначит анализы и выпишет направление на УЗИ.
Что нужно обследовать
Какие анализы необходимы
Если фолликулярная аденома щитовидной железы выявлена впервые, то достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (свободного Т4). Если они в норме, то контролировать их в дальнейшем не обязательно. Если врач назначил лечение, то контроль гормонов проводится индивидуально.
Инструментальная диагностика
УЗИ — это основной метод выявления аденом щитовидной железы. С помощью УЗИ можно следить за аденомой во времени (есть рост или нет). Для диагностики аденомы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим (при необходимости) молекулярно-генетическим исследованием.
КТ или МРТ проводятся крайне редко, например, когда есть подозрение на загрудинное расположение аденомы щитовидной железы.
Единственным показанием к проведению сцинтиграфии щитовидной железы при обнаружении в ней аденомы является синдром гипертиреоза (повышенное содержание Т4 и Т3 и сниженный ТТГ).
При выявлении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак щитовидной железы. С этой целью проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Во время пункции очень тонкая игла под УЗИ-контролем вводится в узел, чтобы получить из него клетки. Эта простая процедура проходит быстро и практически безболезненно. Далее образец клеток из узла щитовидной железы отправляется цитопатологу, который определяет, является ли узел доброкачественным или злокачественным.
Как обследовать:
Иногда в результате этой процедуры ставится “неопределенный" диагноз — цитолог не может сказать, являются ли клетки узла доброкачественными или злокачественными. В этом случае, после проведения биопсии, пациент получает заключение "Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии", относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с неопределёнными фолликулярными опухолями имеют риск выявления злокачественного процесса около 15-30%, в связи с чем в данный момент всем пациентам с подобным цитологическим заключением рекомендуется проведение операции. При этом от 70% до 80% узлов щитовидной железы в конечном итоге по результатам послеоперационного гистологического исследования оказываются доброкачественными, а сама операция — диагностической.
Риск послеоперационных осложнений и послеоперационный гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной гормональной терапии, существенно снижают качество жизни пациентов. К этому следует добавить психологическую потерю здоровья и неудобство, связанное с необходимостью частых визитов к врачу [5] . Финансовые потери, связанные с неоправданными операциями на щитовидной железе, также значительны [6] .
Молекулярно-генетические панели
С целью улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы в последние 5 лет за рубежом были разработаны различные молекулярно-генетические панели (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Исследования показывают, что при получении заключения "доброкачественно" по результатам этих тестов вероятность выявления рака щитовидной железы составляет менее 4% (как при доброкачественном цитологическом заключении Bethesda 2 класса), а это значит, что при получении подобного заключения пациентам можно рекомендовать наблюдение вместо операции [7] [8] . Опыт применения этих панелей в РФ пока что незначительный и подразумевает необходимость отправки биологического материала в другую страну.
Лечение аденомы щитовидной железы
Фолликулярная аденома щитовидной железы является доброкачественной опухолью. Если она не выделяет избыточное количество тироксина и не вызывает сдавления органов шеи, то её не нужно удалять и можно оставить под наблюдением. Наблюдаться пациенту предстоит пожизненно — невозможно предсказать, будет ли фолликулярная аденома увеличиваться со временем и появится ли её гормональная активность. Тем не менее, наблюдение значительно безопаснее, чем оперативное лечение, после которого часто требуется пожизненный прием гормональных препаратов. Основная проблема в том, что не во всех случаях можно узнать, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной лишь на основании цитологического исследования. До последнего времени удаление пораженной доли щитовидной железы являлось окончательным вариантом лечения для пациентов с доброкачественной фолликулярной аденомой. Однако применение молекулярно-генетических панелей в дооперационной диагностике может в корне поменять эту тактику. В США и Европе генетическое типирование уже стало широко применяться, в нашей же стране эта методика только зарождается [7] .
Медикаментозное лечение
Пациенты с одиночным токсическим узлом, который чаще всего является функционирующей фолликулярной аденомой, могут лечиться йодом-131 или односторонней лобэктомией щитовидной железы. При токсической аденоме щитовидной железы (болезни Пламера) необходим приём тиреостатических препаратов. Их назначают при подготовке перед операцией.
Подготовка к операции при тиреотоксической аденоме
Если аденома является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера), то перед операцией необходимо снизить уровень гормонов щитовидной железы. Если гормоны изначальное в норме, то подготовка ничем не отличается от подготовки при обычных плановых оперативных вмешательствах.
Хирургическое лечение аденомы щитовидной железы
Удаление аденомы щитовидной железы показано в следующих случаях:
- аденома щитовидной железы является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера);
- сдавлены органы шеи;
- по пункции или по молекулярно-генетическому исследованию, например ThyroidINFO, есть большие подозрения на рак щитовидной железы.
Операция может быть выполнена:
- обычным "открытым" способом;
- малоинвазивным доступом — MIVAT, когда аденому удаляют через небольшой разрез на шее;
- эндоскопическим способом — ABBA, в этом случае аденому удаляют через небольшой разрез в подмышечной области, после операции на шее не остаётся рубцов.
Реабилитация после операции
После "открытой" операции пациент находится в стационаре 5-7 дней, средний срок нетрудоспособности — до 30 дней. При малоинвазивных и эндоскопических операциях — один день в стационаре и пять дней на больничном.
Другие методы при невозможности хирургического лечения. Лечение народными средствами
Операция — основной метод лечения аденомы щитовидной железы. Также для лечения аденомы щитовидной железы назначают йод-131. Применение средств народной медицины может негативно влиять на здоровье пациентов из-за отказа от своевременного эффективного лечения.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при точно установленной доброкачественности аденомы щитовидной железы благоприятный — пациенту необходимо будет лишь проходить регулярное наблюдение и контролировать рост опухоли. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы в большей степени зависит от своевременности оперативного лечения. Поэтому если выявлен даже небольшой узел в щитовидной железе, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить этот диагноз.
С целью профилактики развития фолликулярной аденомы щитовидной железы необходимо следить за нормальным уровнем тиреодных гормонов. Для этого достаточно раз в год контролировать уровень ТТГ в крови.
Рекомендации по образу жизни для пациентов с аденомой щитовидной железы
Если пациент проживает в йододефицитном регионе, то не лишним будет приём препаратов йода [11] . Также необходимо соблюдать ряд несложных правил: укреплять иммунитет, защищать организм от различных патологий, нарушающих работу иммунной системы, заботиться о своем здоровье, выбирать правильное питание и соблюдать здоровый образ жизни, по возможности оградить себя от стрессов, обеспечивая полноценный отдых и сон.
Рак щитовидной железы
Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы (Пачес А И., 2001 г.).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.
T3 - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани).
Т4a - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.
N1b - метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I-V).
Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.
2. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости).
3. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
Факторы и группы риска
Диагностика
Диагностические критерии
Лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин. В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.
Необходимо проведение УЗИ щитовидной железы, шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.
По индивидуальным показаниям производится эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (МРТ) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография.
На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального и лабораторных видов обследования необходима консультация онколога.
Диагностические исследования при карциномах щитовидной железы
| Исследование | Цель |
| Ультразвуковое исследование | Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи |
| Пункционная биопсия узла щитовидной железы | Верификация диагноза |
| Пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузла шеи | Верификация диагноза |
| Рентгенография, томография шеи и средостения | Определение локализации и размеров опухоли |
| Рентгенография органов грудной полости | Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения |
| Сканирование | Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод-123, йод-131, таллий-201) |
| Компьютерная томография | Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли |
| Ларингоскопия | Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва |
| МРТ, томография | Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов |
| Эзофагоскопия, эзофагография | Диагностика инвазии пищевода |
| Бронхоскопия | Выявление инвазии опухоли в трахею |
| Гормональные исследования | Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы |
Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата.
Дифференциальный диагноз
| Нозологическая форма | Клинические проявления |
| Узловой зоб | Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия. |
| Диффузно-токсический зоб | Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы. Необходим радиоиммунологический анализ. |
| Аутоиммунный тиреоидит | Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепан-биопсии. |
Лечение
Цели лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов.
Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
Немедикаментозное лечение: режим - свободный. Диета стол - №1, №15.
Супрессивная терапия тироксином (стт)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.
1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
Заместительная гормональная терапия (згт)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет.
Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
Дистанционная лучевая терапия
Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.
Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная - 36-40 Гр.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
Хирургическое лечение
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).
1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.
2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.
5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.
1. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.
2. Дакарбазин 200 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.
3. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м 2 , с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м 2 , в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.
4. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.
5. Доксорубицин 75 мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.
6. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; винкристин 1мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.
7. Винкристин 1,4 мг/м 2 1 день, доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м 2 , в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.
8. Доксорубицин - 40-60 мг/м 2 , 2 день; винкристин - 1,2-1,5 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.
При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.
Радиойодтерапия
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).
3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
2. Тиреоглобулин - специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
3. Определение тиреоглобулина - специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Госпитализация
Показания для госпитализации : Плановое. Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы, подлежащего специализированному лечению.
Информация
Источники и литература
Информация
Организационные аспекты внедрения протокола
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака щитовидной железы) х 100%;
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/количество всех больных раком щитовидной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;
3. Процент рецидивов рака щитовидной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака щитовидной железы в течение двух лет/все прооперированные пациенты с диагнозом рака щитовидной железы) х 100%.
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также: