Современные схемы химиотерапии острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ)

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Лейкоз, или лейкемия — заболевание костного мозга, в обиходе иногда называемое «раком крови». При лейкозе нарушено нормальное кроветворение: производится избыточное количество аномальных незрелых клеток крови, обычно предшественников лейкоцитов. Эти бластные клетки, размножаясь и накапливаясь в костном мозге, мешают выработке и функционированию нормальных клеток крови, что и обуславливает основные симптомы заболевания.

Как известно, различные клетки крови развиваются по-разному и имеют разных предшественников — то есть относятся к различным линиям кроветворения (см. схему в статье «Кроветворение»). Линия кроветворения, приводящая к появлению лимфоцитов, называется лимфоидной; остальные же лейкоциты и другие клетки крови относятся к миелоидной линии. Соответственно, различают лейкозы из клеток-предшественников лимфоцитов (такие лейкозы называют лимфобластными, лимфоцитарными или просто лимфолейкозами) и из предшественников других клеток (такие лейкозы называют миелобластными, миелоидными или просто миелолейкозами).

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ, острый миелобластный лейкоз, острый миелолейкоз, острый нелимфобластный лейкоз) — заболевание, сравнительно редко встречающееся у детей, однако с возрастом частота его возрастает. Термин «острый» означает быстрое развитие болезни, в противоположность хроническому лейкозу. Термин «миелоидный» (см. выше) означает, что незрелые клетки, составляющие основу болезни, принадлежат к так называемой миелоидной линии кроветворения. Эти клетки — как правило, миелобласты и их потомки, но возможно и присутствие других видов бластных клеток.

В рамках франко-американско-британской морфологической классификации (ФАБ, FAB) выделяют 8 основных вариантов ОМЛ.

Некоторые очень редкие варианты ОМЛ не включены в этот список. Варианты ОМЛ с М3 по М7, имеющие собственные названия и некоторые специфические особенности, более подробно рассмотрены в отдельных разделах нашего справочника.

Частота встречаемости, факторы риска

ОМЛ составляет у детей около 15% всех случаев онкологических заболеваний кроветворной системы, то есть встречается у них заметно реже, чем острый лимфобластный лейкоз. Среди детей до 14 лет частота ОМЛ составляет приблизительно 0.6-0.8 случаев на 100 тысяч человек в год, однако в возрасте после 40-45 лет происходит резкий подъем заболеваемости. Большинство больных ОМЛ — пожилые люди. В отличие от острого лимфобластного лейкоза, где пик заболеваемости наблюдается в детском возрасте, при ОМЛ дети составляют всего 10% больных.

В большинстве случаев ОМЛ невозможно назвать непосредственную причину заболевания. Однако некоторые факторы повышают вероятность возникновения ОМЛ: воздействие ряда химических препаратов, ионизирующей радиации (в том числе в ходе предшествующего лечения других онкозаболеваний). Иногда наблюдаются и случаи заболевания ОМЛ среди близких родственников, что говорит об определенной роли генетической предрасположенности. Но конкретные генетические особенности, повышающие риск развития лейкоза, во многих случаях пока не удается выделить, хотя исследования постоянно ведутся.

Развитию ОМЛ могут предшествовать некоторые заболевания кроветворной системы, такие как миелодиспластический синдром. Тогда говорят о вторичном лейкозе. Наконец, риск ОМЛ повышен при определенных генетически обусловленных аномалиях, включая синдром Дауна, анемию Фанкони и др.

Признаки и симптомы

ОМЛ характеризуется множеством различных признаков и у разных больных может проявляться по-разному. Ведущими, как правило, являются признаки анемии: утомляемость, бледность, одышка, снижение аппетита. Недостаток тромбоцитов проявляется повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, носовыми кровотечениями, «беспричинным» появлением синяков и кровоподтеков. Нередко встречаются устойчивые к лечению инфекции, так как у больного для борьбы с ними слишком мало «нормальных» (зрелых) лейкоцитов. Может возникнуть поражение слизистых оболочек рта и желудочно-кишечного тракта, припухлость десен. Нередко повышена температура тела, ощущаются боли в костях. Иногда возникают опухоли из лейкемических клеток вне костного мозга — миелосаркома.

Так как большинство симптомов может быть связаны и с другими заболеваниями и не специфично для ОМЛ, перед началом лечения необходимо уточнение диагноза на основании лабораторных методов, которое в срочном порядке производится в больничных условиях.

Диагностика

При ОМЛ возникают изменения в обычном клиническом анализе крови: недостаток эритроцитов и тромбоцитов, нередко избыток лейкоцитов, причем многие из них представлены незрелыми формами. Но надежно поставить диагноз можно только при исследовании образца костного мозга. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, диагноз ОМЛ ставится, если содержание миелобластов в костном мозге не менее 20% (согласно франко-американо-британской классифиции FAB, пороговым значением является 30%).

Для лечения и оценки прогноза заболевания важно не только подтвердить диагноз «лейкоз», но и различить острый лимфобластный лейкоз и ОМЛ, разграничить лейкоз и миелодиспластический синдром, а также определить конкретный вариант ОМЛ (см. выше). Для этой цели применяется не только морфологическое исследование клеток (микроскопическое исследование специальным образом окрашенных препаратов), но и цитохимический анализ, а также иммунофенотипирование (изучение белков-антигенов на поверхности клеток). Цитогенетические исследования применяются для обнаружения хромосомных перестроек — в первую очередь транслокаций, имеющих большое значение для определения варианта болезни и прогноза. Возрастающую роль играют и молекулярно-генетические анализы.

Точная диагностика ОМЛ и его вариантов иногда представляет собой сложную задачу, требующую участия высококвалифицированных гематологов и гемопатологов в диагностическом процессе.

Как и при остром лимфобластном лейкозе, результаты диагностических исследований при ОМЛ используются для отнесения пациента к той или иной группе риска. Это необходимо для того, чтобы определить тактику лечения, оценить как вероятность ответа на химиотерапию, так и риск последующего рецидива. У пациентов, принадлежащим к группе низкого риска, больше шансов достичь долговременной ремиссии при стандартном химиотерапевтическом лечении, а при высоком риске для успеха терапии будет планироваться трансплантация костного мозга.

Группу риска определяют многие факторы. Перечислим некоторые из них:

Возраст: у больных среднего и пожилого возраста прогноз в среднем хуже, чем у детей и молодых людей.

Хромосомные изменения в лейкемических клетках. Так, транслокации t(15;17) или t(8;21) определяют у больных более низкий риск. В то же время, например, определенные цитогенетические изменения изменения связаны с ухудшением прогноза.

Вариант лейкоза. Некоторые варианты ОМЛ (такие как М0, М6, М7) связаны с высоким риском, а некоторые, напротив, сравнительно хорошо поддаются современной терапии (ОМЛ М3).

С более высоким риском связан вторичный лейкоз, возникший на фоне другого гематологического заболевания — такого как миелодиспластический синдром или анемия Фанкони, — или после прохождения лечения (химиотерапия, облучение) по поводу какой-либо злокачественной опухоли. Риск также повышается при рецидиве лейкоза.

Лечение

Главным методом лечения ОМЛ является химиотерапия. Как в случае острого лимфобластного лейкоза, лечение включает фазы индукции ремиссии и консолидации; иногда применяется также поддерживающая терапия.

Индукция ремиссии — интенсивная терапия, направленная на достижение ремиссии лейкоза. При большинстве вариантов ОМЛ индукция ремиссии производится при помощи интенсивной химиотерапии с использованием цитарабина (цитозара) и лекарств антрациклинового ряда (даунорубицин, идарубицин), иногда с добавлением других препаратов — например, этопозида или митоксантрона.

Специфической особенностью терапии при остром промиелоцитарном лейкозе (ОМЛ М3) является использование лекарства ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) или других лекарств с похожим действием (триоксид мышьяка).

Если в результате терапии индукции оказывается, что в костном мозге стало менее 5% бластных клеток (на фоне восстановления кроветворения) и у пациента нет других проявлений болезни, то констатируется достижение ремиссии.

В результате курсов индукции удается достичь ремиссии у большинства пациентов. Однако достигнутая ремиссия не может быть стойкой без терапии консолидации, то есть закрепления ремиссии. В фазе консолидации уничтожаются остаточные количества аномальных бластных клеток во избежание рецидива заболевания. Важнейшим препаратом в фазе консолидации при лечении ОМЛ является цитарабин, в том числе высокодозный; к нему часто добавляются другие препараты в разных сочетаниях.

При лечении рецидивов ОМЛ часто используются режимы химиотерапии, включающие в себя флударабин.

На этапах индукции и консолидации внутривенное введение химиотерапевтических препаратов производится в условиях больничного стационара.

Поддерживающая терапия используется далеко не во всех случаях (в отличие от острого лимфобластного лейкоза), однако при варианте ОМЛ М3 она важна. Эта терапия менее интенсивна, чем терапия индукции и консолидации, и не требует пребывания в больнице.

Иногда при ОМЛ к терапии добавляются современные таргетные препараты. Конкретные лекарства зависят от генетических особенностей опухолевых клеток. Например, при определенной генетической поломке эффективен препарат сорафениб.

Нейролейкемия менее характерна для ОМЛ, чем для острого лимфобластного лейкоза. Но иногда она встречается, чаще у детей при вариантах ОМЛ М3, М4 и М5. Для ее лечения и профилактики могут использоваться цитарабин, метотрексат и глюкокортикостероиды, вводимые интратекально, посредством люмбальной пункции спинномозгового канала.

Для снижения вероятности рецидива части пациентов показана трансплантация костного мозга. При ОМЛ она используется чаще, чем при остром лимфобластном лейкозе. Показаниями к трансплантации могут служить, например,

вариант болезни, связанный с более высоким риском (см. выше),

цитогенетические изменения в лейкемических клетках, связанные с высоким риском,

вторичный ОМЛ, развившийся на фоне миелодиспластического синдрома или другой болезни крови, или же после предшествующего лечения злокачественных опухолей.

Вероятность успеха трансплантации максимальна, если проводить ее после достижения первой ремиссии. У детей трансплантации производятся чаще, чем у взрослых, и в среднем более успешны. Постоянно ведется работа над совершенствованием режимов трансплантации.

В ходе интенсивной химиотерапии ОМЛ практически всегда в той или иной мере подавляется нормальное кроветворение. Поэтому многим больным ОМЛ необходимы переливания компонентов крови: тромбоцитов во избежание кровотечений и эритроцитов для лечения анемии.

Поскольку и лейкоз сам по себе, и используемая при его лечении химиотерапия резко снижают сопротивляемость организма различным инфекциям, то больным во время лечения часто необходимы эффективные антибактериальные, противогрибковые и противовирусные лекарства для профилактики и терапии инфекционных осложнений. Опасность представляют как обычные, так и оппортунистические инфекции.

Лечение ОМЛ накладывает ограничения на образ жизни больного. В ходе интенсивной химиотерапии необходимо соблюдать диету и строгие правила гигиены, а также минимизировать контакты с внешним миром во избежание инфекций. Врачи и медсестры сообщают каждому больному, что ему можно и что нельзя на текущем этапе лечения.

Общая продолжительность лечения при различных формах ОМЛ составляет от нескольких месяцев до (в случае варианта М3) 2-3 лет.

Постоянно появляются новые таргетные лекарства, которые помогают излечивать больных со сложными случаями ОМЛ. Так, некоторым пациентам помогает венетоклакс («Венклекста») и/или даратумумаб («Дарзалекс»). Иногда используется конъюгированный препарат гемтузумаб озогамицин («Милотарг»). Кроме того, совершенствуются протоколы трансплантации костного мозга.

Прогноз

Без лечения ОМЛ, как правило, приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев, иногда даже нескольких недель. Однако при современном лечении многих можно спасти. Прогноз зависит от конкретного варианта лейкоза, хромосомных особенностей лейкемических клеток, возраста, общего состояния больного и других факторов.

В настоящее время медицина в развитых странах способна излечить более 65% детей, заболевших ОМЛ. В частности, постоянно улучшаются результаты трансплантации костного мозга. В среднем и пожилом возрасте, к сожалению, вероятность излечения существенно ниже.

Следует отметить, что большинство пациентов с ОМЛ — это именно пожилые больные. По сравнению с молодыми они тяжелее переносят лечение и хуже на него отвечают. Лишь у меньшинства пациентов старше 60 лет удается достичь длительной ремиссии. Для остальных зачастую основным становится поддерживающее лечение (борьба с инфекциями, переливания компонентов крови, обезболивание) для продления жизни и улучшения ее качества.

XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Современные принципы диагностики и лечения острого промиелоцитарного лейкоза

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Острый промиелоцитарный лейкоз - ОПЛ (по классификации ВОЗ 2008 - острый миелолейкоз с t(15;17)(q22;q12); (PML-RARα) и вариантами; по FAB -классификации - М3, M3v - нетипичный ОПЛ) относят к редкой, особой форме острого миелоидного лейкоза (5-15% всех случаев ОМЛ.). Он характеризуется аномальным накоплением (≥20%) в костном мозге одного из видов миелоидных клеток - промиелоцитов в сочетании с хромосомными транслокациями, затрагивающими ген альфа рецептора ретиноевой кислоты (RARα), расположенного на 17 хромосоме. В свою очередь, промиелоциты - это клетки-предшественники гранулоцитов, возникающие на одной из стадий их созревания (миелобласты - промиелоциты - миелоциты - гранулоциты) [1].

Основной хромосомной аномалией ОПЛ (95%) является реципрокная транслокация (t) (15;17)(q22;q21) - PML/RARα в опухолевых промиелоцитах, вследствие чего ген промиелоцитарного лейкоза (PML-ген), расположенный на 15 хромосоме, переносится на длинное плечо 17 хромосомы в область, где находится ген альфа-рецептора ретиноевой кислоты (RARα). В результате t (15;17) появляется пара сливных аномальных гена: PML/RARα на деривате (der) 15 хромосомы и RAR/PML на деривате 17 хромосомы.

Остальные стабильно выявляемые транслокации при ОПЛ:

t(11;17)(q23;q21) - PLZF/RARα, ( 3 % случаев ОПЛ);

t(11;17)(q13;q21) - NuMA/RARα, ( 1 % случаев ОПЛ);

t(5;17)(q35;q21) - NPM/RARα, ( 1 % случаев ОПЛ);

t (17;17) или dup 17( q 11; q 21) - Stat 5 b / RAR α, ( 0,5 % случаев ОПЛ) [2].

Факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной ткани, приводящие к ОПЛ: наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям, иммунодефицитные состояния, некоторые виды вирусов, медикаменты, ионизирующая радиация, химические канцерогенные вещества, механические повреждения тканей, ожирение и пр.

ОПЛ встречается в абсолютно любом возрасте, даже в детском. Однако большинство пациентов в момент диагноза заболевания имеют возраст около 40 лет, что является отличительной чертой ОПЛ от других видов острого миелолейкоза, где в основном больные - люди пожилого возраста.

Обычно ОПЛ, как и другие виды острого лейкоза, характеризуется такими проявлениями, как анемия (одышка, утомляемость, слабость), тромбоцитопения (кровоточивость, появление синяков и кровоподтеков), а так же лейкопения (снижение защитных сил организма, инфекционные болезни). Кроме этого, при ОПЛ наблюдается кровоточивость, связанная с ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Диагностику и лечение ОПЛ в России и за рубежом осуществляют согласно национальным клиническим рекомендациям по программам-протоколам [3, 4, 5].

Цель исследования

Провести обзор литературы по проблеме диагностики и лечения острого промиелоцитарного лейкоза. Сравнить эффективность протоколов лечения и возможную токсичность применяемых химиотерапевтических препаратов.

Материал и методы исследования

Для сравнения мировых практик лечения ОПЛ было изучено и проанализировано более 30 научно-практических статей, посвященных данной проблеме и опубликованных в различных медицинских журналах в период 1997 - 2019 годов.

Современные протоколы лечения ОПЛ как российских, так и зарубежных онкологов в основном схожи и включают в себя схемы сочетанного применения препаратов ATRA и/или ATO и антрациклиновых антибиотиков с цитарабином или же без него.

Были проанализированы следующие протоколы:

«7+3+ATRA» - Россия; AIDA, PETHEMA - Испания, Россия; Европейский режим APL.

Результаты исследования и их обсуждение

ОПЛ диагностируется на основании морфологического, цитохимического, цитогенетического, молекулярно-генетического, иммунофенотипирования анализа образца костного мозга[1].

По инициальным анализам периферической крови, всех пациентов стратифицируют по шкале M. Sanz:

1. Группа низкого риска: лейкоциты ≤ 10х10 9 /л, тромбоциты ≥ 40х10 9 /л;

2. Группа промежуточного риска: лейкоциты ≤ 10х10 9 /л, тромбоциты  40х10 9 /л;

3. Группа высокого риска: лейкоциты > 10х10 9 /л [3].

По обобщенным данным научно-практических монографий пациенты группы низкого риска составляют 26 %, среднего - 52% и высокого - 22 % от общего числа больных ОПЛ.

Ранее ОПЛ относился к категории лейкозов с очень неблагоприятным прогнозом. Но современные методы программного лечения ОПЛ - применение специфических препаратов - полностью трансретиноевой кислоты ( ATRA ) и триоксида мышьяка ( ATO ) в сочетании с полихимиотерапией, позволяют достичь высоких показателей выживаемости пациентов без применения цитостатических препаратов в 80-95 % случаев.

Во время приема препарата ATRA происходит «перепрограммирование» лейкемических промиелоцитов на дальнейшее превращение их в зрелые гранулоциты. Однако стоит отметить, что на фоне приема ATRA, даже если вводятся цитостатические препараты, всегда есть вероятность развития ретиноидного синдрома (РС), или же синдрома дифференцировки опухолевых клеток (фебрильная лихорадка, одышка, признаки острой почечной и/или печеночной недостаточности, задержка жидкости).

При малейших признаках, даже при малейшем подозрении на развитие РС больному назначают дексаметазон 10 мг/м 2 2 раза в день. Обычно признаки ретиноидного синдрома очень быстро купируются, поэтому длительная терапия дексаметазоном не показана. Отмены ATRA обычно не требуется, однако в случае развития тяжелого РС, препарат может быть отменен до купирования РС. Его прием может быть возобновлен в половинных дозах [4,7].

В случаях недостаточной эффективности или непереносимости препарата ATRA, рецидива болезни и как самостоятельный препарат для лечения ОПЛ применяется АТО (триоксид мышьяка), который характеризуется высокой эффективностью при умеренной токсичности. По данным научных источников частота достижения полной ремиссии при лечении триоксидом мышьяка составляет 86%.

Среди возможных побочных действий АТО нужно отметить дифференцировочный синдром, аналогичный упомянутому выше синдрому ретиноевой кислоты; реже встречается нарушение сердечного ритма. Следует отметить, что из-за высокой эмбриотоксичности триоксида мышьяка, применение его для лечения ОПЛ у беременных женщин категорически запрещено на любом сроке беременности.

Частота осложнений при полихимиотерапии гемобластозов составляет от 80 % и более случаев, а летальные исходы доходят до 10% [2,8].

ОПЛ - смертельно опасное заболевание и если не проводить лечение, то больные погибают в течение нескольких недель, иногда даже считанных дней.

Во всех случаях подозрения на ОПЛ (наличие у пациента характерной морфологической картины бластных клеток, лейкопении, тяжелой коагулопатии, геморрагического синдрома) следует немедленно начинать терапию ATRA и продолжать ее до момента подтверждения диагноза или его опровержения на основе молекулярно-генетического исследования.

При лечении ОПЛ выделяют четыре основных этапа лечения.

1 этап - индукционный (достижение ремиссии). Пациенту проводится интенсивная терапия химиопрепаратами для наибольшего снижения количества злокачественных клеток (5-8 недель). Этап индукционной терапии является сложным и требует адекватной массивной сопроводительной терапии (антимикробной, гемотрансфузионной, антипротозойной, противовирусной, противогрибковой и т.п.), а также правоведения профилактики и лечения ретиноидного синдрома. В период индукции выполняется контрольно-диагностическая пункция для гематологического контроля ремиссии.

2 этап - консолидирующий (закрепление ремиссии). Консолидирующая терапия основана на потенциальном риске рецидива у пациентов, которые прошли индукционную терапию. Его первостепенная цель - преобразование морфологической и цитогенетической ремиссии в длительную молекулярную ремиссию, путем уничтожения оставшихся после индукции ремиссии лейкозных клеток новой комбинацией химиопрепаратов, в течение 2-4 месяцев.

3 этап - поддерживающий. Продолжение воздействия химиопрепаратов на сохранившийся опухолевый клон. Прием поддерживающей терапии назначается, согласно разным протоколам лечения ОПЛ, с 150 по 180 дни лечения и длится 2-3 года. При грубых нарушениях режима поддерживающей терапии очень велика вероятность развития рецидива.

4 этап - профилактика нейролейкемии. Этот этап распределяется на все периоды лечения ОПЛ [4].

Индукционное лечение ОПЛ требует массивной трансфузионной терапии тромбоконцентратами (необходимо поддерживать тромбоциты на показателях - 50х10 9 /л и выше) и свежезамороженной плазмой либо криопреципитатом (уровень фибриногена более 2 г/л, протромбинового индекса - более 80%). Использование ATRA не отменило агрессивной заместительной терапии компонентами крови, а лишь несколько уменьшило объемы используемых трансфузионных средств. Так же следует избегать проведения инвазивных процедур, таких как установка центрального венозного катетера (ЦВК) или люмбальная пункция, чтобы избежать тромбогеморрагических осложнений [5].

При гиперлейкоцитозе (особенно более 50х10 9 /л) на фоне проведения программы химиотерапии целесообразно выполнение плазмаферезов (плазмаобменов) до 1,5 - 2 л. Выполнение плазмаферезов показано не только в качестве процедуры, направленной на профилактику и лечение синдрома распада опухоли, но также и на коррекцию коагуляционных осложнений (ДВС-синдром) [4, 5].

Таким образом, при анализе программ протоколов лечения, которые используются в России и за рубежом, врачи придерживаются этапного принципа терапии (таблица№1).

Программы-протоколы: «7+3+ATRA» - Россия; « AIDA », «PETHEMA» - Испания, Россия; «Европейский режим APL»

1 курс - цитарабин по 200 мг/м 2 - 1-7 дни, даунорубицин по 60 мг/м 2 - 1-3 дни, на фоне приема ATRA по 45 мг/м 2 - 1-30 дни.

1 курс - идарубицин по 12 мг/м 2 или даунорубицин по 60 мг/м 2 в 2, 4, 6, 8 дни (пациент старше 60 лет только во 2, 4, 6 дни) ATRA по 45 мг/м 2 с 1 дня до достижения ремиссии. Дексаметазон по 2,5 мг/м 2 каждые 12 часов - 1-15 дни (при лейкоцитах более 5х10 9 /л).

1 курс - аналогично протоколу « AIDA ».

Европейский режим APL

1 курс - аналогично протоколу « AIDA ». Для пациентов моложе 20 лет ATRA по 25 мг/м 2 2 раза/сутки, с 1 дня до достижения ремиссии. Для пациентов группы высокого риска включен цитарабин по 200 мг/м 2 - 1-7 дни.

Консолидация ремиссии начинается после ее констатации. При наличии осложнений начало консолидации может быть отложено, но не более чем 7 дней. Интервал между курсами 30 дней, максимально до 45 дней.

1 курс - цитарабин по 200 мг/м 2 - 1-7 дни, даунорубицин по 60 мг/м 2 - 1-3 дни, 2 курс консолидации - идентично 1 курсу. ATRA назначают одновременно с курсами выше - по 45 мг/м 2 - 1-15 дни.

1 курс - идарубицин по 5 мг/м 2 - 1-4 дни, 2 курс митоксантрон по 12 мг/м 2 - 1-5 дни, 3 курс - идарубицин по 12 мг/м 2 - 1 день. ATRA назначают одновременно с курсами выше - по 45 мг/м 2 - 1-15 дни.

1 курс - идарубицин по 5 мг/м 2 внутривенно, болюсно - 1-4 дни, 2 курс - митоксантрон по 10 мг/м 2 внутривенно, болюсно - 1-3 дни, 3 курс - идарубицин по 12 мг/м 2 внутривенно, болюсно 1 день. ATRA назначают одновременно с курсами выше - по 45 мг/м 2 , для пациентов моложе 20 лет - по 25 мг/м 2 2 раза/сутки.

1 курс - даунорубицин по 60 мг/м 2 - 1-3 дни, цитарабин по 200 мг/м 2 - 1-7 дни, 2 курс - даунорубицин по 45 мг/м 2 внутривенно в виде инфузии 15-30 мин в 1-3 дни, цитарабин по 1 г/м 2 каждые 12 ч в 1-4 дни, ATRA назначают одновременно с курсами выше - по 45 мг/м 2 , для пациентов моложе 20 лет - по 25 мг/м 2 2 раза/сутки.

В течение 2 лет - 6-меркаптопурин по 50 мг/м 2 - 1 раз/день, метотрексат по 15 мг/м 2 - 1 раз/неделя, ATRA по 45 мг/м 2 - 15 дней 1 раз/3 мес.

Аналогично протоколу «7+3+ATRA».

В течение 2,5 лет - 6-меркаптопурин по 50 мг/м 2 - 1 раз/день, метотрексат по 15 мг/м 2 - 1 раз/неделя, ATRA по 45 мг/м 2 - 15 дней 1 раз/3 мес.

В течение 2 лет - 6-меркаптопурин по 60 мг/м 2 - 1 раз/день, метотрексат по 20 мг/м 2 - 1 раз/неделя, ATRA по 45 мг/м 2 - 15 дней 1 раз/3 мес.

Все выше представленные протоколы имеют очень высокий лечебный эффект, с незначительными различиями в процентном соотношении выживаемости, сохранении полной ремиссии, летальности (таблица №2).

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ, ОМЛ М3, ОПМЛ) — вариант острого миелоидного лейкоза, который характеризуется аномальным накоплением одного из видов миелоидных клеток — промиелоцитов. В свою очередь, промиелоциты (см. статью «Кроветворение») — это клетки-предшественники гранулоцитов, возникающие на одной из стадий их созревания (миелобласты — промиелоциты — миелоциты — гранулоциты).

Частота встречаемости

ОПЛ составляет около 10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. В отличие от многих других вариантов острого миелолейкоза, ОПЛ часто встречается не у пожилых, а у молодых взрослых: средний возраст больных в момент постановки диагноза около 40 лет. Однако ОПЛ может встречаться в любом возрасте, включая детский.

Как и остальные виды острого лейкоза, ОПЛ обычно характеризуется проявлениями анемии (утомляемость, слабость, одышка) и тромбоцитопении (повышенная кровоточивость, появление синяков и кровоподтеков). Недостаток зрелых лейкоцитов может привести к инфекциям. Кроме того, при ОПЛ может дополнительно наблюдаться кровоточивость, связанная с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это наиболее грозный симптом ОПЛ.

Как правило, ОПЛ характеризуется очень быстрым появлением и нарастанием симптомов.

ОПЛ диагностируется на основании морфологического и цитохимического анализа образца костного мозга. Диагностика обязательно включает в себя обнаружение характерной хромосомной транслокации t(15;17) (иногда других, существенно более редких транслокаций) в ходе стандартного цитогенетического или молекулярно-генетического (полимеразная цепная реакция) анализа.

Лечение ОПЛ отличается от терапии других форм острого миелоидного лейкоза использованием специфического лекарства — ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота, «Весаноид»), которое как бы «перепрограммирует» лейкемические промиелоциты на превращение в зрелые гранулоциты. Обычно ATRA используется в сочетании с химиопрепаратами группы антрациклинов (даунорубицин, идарубицин), может также применяться цитарабин. Проводится несколько курсов лечения: индукция, консолидация и затем поддерживающая терапия в течение 1-2 лет.

К сожалению, примерно у 15% больных использование ATRA вызывает серьезные осложнения (синдром ретиноевой кислоты): одышку, повышение температуры, боли в костях, отеки, прибавку в весе, печеночную и/или почечную недостаточность и другие симптомы. Для лечения этих осложнений используется дексаметазон.

При рецидиве болезни, неэффективности или плохой переносимости ATRA для лечения ОПЛ может применяться также триоксид мышьяка («Тризенокс», «Асадин»), который во многих случаях характеризуется высокой эффективностью в сочетании с умеренной токсичностью. Среди возможных побочных действий триоксида мышьяка — дифференцировочный синдром, аналогичный упомянутому выше синдрому ретиноевой кислоты; иногда — нарушение сердечного ритма.

В случае рецидива или недостаточной эффективности обычной терапии может применяться аутологичная или аллогенная трансплантация костного мозга.

Без лечения больные ОПЛ погибают в течение нескольких недель, иногда даже считанных дней. Ранее ОПЛ считался разновидностью лейкоза с очень плохим прогнозом. Однако при использовании современных протоколов терапии ОПЛ поддается излечению лучше, чем остальные варианты острого миелоидного лейкоза: стойкая ремиссия достигается у подавляющего большинства больных (более 70%, у молодых пациентов — около 90%). Поскольку столь заметное улучшение связано с открытием лекарств, эффективных против именно этой конкретной разновидности лейкоза, специалисты возлагают надежду на то, что и для других вариантов острого миелоидного лейкоза будут в свое время найдены подобные специфические препараты.

Что важно знать о лечении острого лейкоза

Острый лейкоз - злокачественное поражение кроветворной системы, которое возникает из-за мутации гемопоэтических стволовых клеток. В результате костный мозг заполняется незрелыми (бластными) клетками. Чаще всего острым лейкозом болеют дети 2-5 и 10-13 лет. В зарубежных клиниках у этих пациентов высокие шансы на выживание: более 90% больных успешно проходят лечение лейкоза, и 85% детей выживают в течение 5 лет.

Из этой статьи вы можете узнать, какие уникальные возможности в диагностике и лечении острого лейкоза доступны в зарубежных клиниках, и куда можно за ними обратиться.

Слушать статью:

Диагностика острого лейкоза

Для подтверждения или опровержения заболевания необходимо провести диагностику. В случае подозрения на лейкоз в анализе крови врачи обнаружат:

снижение концентрации гемоглобина (анемию);

высокую скорость оседания эритроцитов;

снижение количества тромбоцитов;

повышение количества лейкоцитов;

наличие незрелых клеток крови (бласт).

Для острого лейкоза также характерно отсутствие в крови пациента незрелых лейкоцитов. Такие показатели дают основание предполагать наличие острого лейкоза. Для подтверждения диагноза, а также его уточнения берут пункцию образца костного мозга - извлекают небольшой образец ткани с помощью крупной иголки.

Миелограмма дает информацию о качественном и количественном составе клеток костного мозга. Об остром лейкозе свидетельствуют такие показатели, как рост количества бласт и лимфоцитов, резкое падение числа мегакариоцитов или же их отсутствие.

Для уточнения формы острого лейкоза проводят цитохимические анализы, иммунофенотипирование бласт, исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование. На этапе диагностики пациентам с острым лейкозом также назначают HLА-типирование.

Также необходимо выявить наличие опухолевых клеток в органах пациентов. Для этого дополнительно назначают УЗИ и рентген различных органов, эхокардиографию, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы на различные вирусные заболевания и др.

Основным критерием острого лейкоза является наличие более 20% бластных клеток в костном мозге.

Принцип лечения острых лейкозов

Основной рекомендацией по лечению острого лейкоза является проведение полихимиотерапии - терапии комбинацией химиопрепаратов, которые различным образом блокируют рост опухолевых клеток. Также возможно лечение лучевой терапией, таргетной терапией, иммунотерапией и трансплантацией костного мозга.

Химиотерапия при остром лейкозе:

Лечение острого лейкоза крови химиопрепаратами заключается в:

проведении индукционной терапии острого лейкоза - интенсивной терапии химиопрепаратами для максимального уменьшения количества злокачественных клеток (5-8 недель), ввод пациента в ремиссию;

проведении консолидирующей терапии - уничтожении оставшихся лейкозных клеток новой комбинацией химиопрепаратов, закрепление ремиссии (2-4 месяца);

реиндукции - повторении индукционной терапии, получении пациентом высоких доз химиопрепаратов для предотвращения рецидива (несколько недель или месяцев).

Помимо химиотерапии, больному назначают дополнительное лечение возникающих во время лечения симптомов, а также препараты для профилактики нейролейкемии.

Прием поддерживающей терапии назначается, согласно разным протоколам, после 150 дня лечения и длится 2-3 года.

Читать: Лечение рака химиотерапией за рубежом

Лечение острого лейкоза лучевой терапией

Иногда, помимо химиотерапии, для лечения острого лейкоза у детей и взрослых применяют лучевую терапию.

Радиотерапия применяется при остром лейкозе в таких случаях:

Удаление метастазов в мозгу, спинномозговой жидкости, яичках;

Удаления метастазов шеи, которые давят на трахею и мешают дышать;

Для уменьшения боли в костях;

Перед трансплантацией костного мозга.

Лучевая терапия похожа на рентген с той разницей, что сила излучения намного сильнее. Сама процедура безболезненна. Каждая сессия длится всего несколько минут, хотя подготовка и настройка аппаратуры занимает больше времени.

Количество проводимых сеансов зависит от того, с какой целью используется лучевая терапия.

Пересадка костного мозга при остром лейкозе

Иногда для лечения острого лейкоза у взрослых или детей применяют трансплантацию костного мозга. Как правило, пересадка необходима пациентам из группы высокого риска - те, которые не ответили на химиотерапию или находятся в рецидиве.

В случае, если обычный курс лечения недостаточно эффективен, врачи могут назначить лечение высокими дозами химиотерапии. Однако, побочный эффект такого лечения состоит в том, что оно полностью уничтожает костный мозг, а соответственно, и иммунитет пациента. Для того чтобы сохранить здоровье больного, проводится трансплантация костного мозга. После того как курс химии завершен, в организм вводятся стволовые клетки, которые замещают уничтоженный костный мозг и восстанавливают его.

В качестве донора костного мозга часто выступает сам пациент. Тогда необходимые стволовые клетки извлекаются из организма до начала химиотерапии и хранятся в лабораторных условиях. Это называется аутологичной трансплантацией.

Если аутологичная пересадка костного мозга невозможна, донором может стать другой человек. Такая процедура будет стоить дороже, но в зарубежных клиниках есть доступ к международному банку доноров.

Читать: Как проходит пересадка костного мозга за рубежом и сколько она стоит?

Таргетная терапия при остром лейкозе

Таргетная терапия - специфическая группа лекарств, которая способна атаковать “слабые места” в раковых клетках. Часто она помогает в случаях, когда стандартные методы лечения - химиотерапия, лучевая терапия - оказались бессильны.

У каждого четвертого пациента с острым лейкозом в раковых клетках есть специфическая мутация - “филадельфийская хромосома”. Таргетные препараты способны распознавать аномальную мутацию и атаковать клетку, которая ее несет.

FDA одобрила несколько таргетных препаратов для лечения острого лейкоза. Поэтому, если одно лекарство не помогло, можно попробовать другое.

Во время лечения острого лейкоза таргетная терапия проводится одновременно с химиотерапией, чтобы повысить шанс ремиссии. Курс лечения может продолжаться дольше, чтобы снизить риск рецидива.

В лечении острого лейкоза у детей также применяется:

терапия моноклональными антителами - выращенными в лаборатории белками, которые способны вести себя подобно иммунитету человека, нападая на болезнетворные клетки;

лечение дифференцирующими агентами - препаратами, которые помогают бластным клеткам дозреть.

Лечение острого лейкоза иммунотерапией

Иммунотерапия - препараты, которые помогают собственному иммунитету пациента более эффективно распознавать и уничтожать раковые клетки.

Лечение острого лейкоза возможно при помощи CAR-T терапии. Это современный метод, который заключается в лабораторной модификации собственных клеток иммунитета человека. После того как к ним прикрепляется дополнительный рецептор, они обретают возможность атаковать раковые клетки.

Перед началом лечения пациенту обычно назначают несколько дней химиотерапии для того, чтобы подготовить организм. После этого, заранее изготовленная CAR-T сыворотка вводится через капельницу.

CAR-T терапия требует серьезной технической и профессиональной подготовки со стороны персонала, поэтому она доступна только в самых передовых онкоцентрах мира.

Протоколы лечения острого лейкоза

Протокол лечения острого лимфобластного лейкоза

Существуют различные протоколы лечения лимфобластного лейкоза. Схема назначения препаратов будет зависеть от группы риска (возраст, ответ на индукционную терапию, выраженность лейкоцитоза и т. д.), к которой относится пациент, а также иммунологического варианта заболевания. Протоколы терапии ОМЛ: BFM, HYPERCVAD, CALGB 8811 и другие.

В западных клиниках руководствуются дифференцированным принципом лечения острого лейкоза, то есть используют разные протоколы в зависимости от иммунологического варианта и группы риска больного.

Лечение острого миелобластного лейкоза

Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) находятся на 2-м месте по частоте возникновения у детей после лимфобластных лейкозов. Кроме того, этим видом лейкемии часто болеют люди пожилого возраста. Клинические рекомендации по лечению острых лейкозов схожи между собой. Так, лечение острого миелобластного лейкоза тоже заключается в полихимиотерапии (комбинации препаратов). Если болезнь не отвечает на лечение или рецидивирует, пациенту назначают пересадку костного мозга.

Подвидом острого миелоидного лейкоза является острый промиелоцитарный лейкоз. При данном виде заболевания фиксируется повышенное накопление незрелых гранулоцитов в крови и костном мозге больного. Сегодня этот подвид острого лейкоза считается одним из наиболее излечимых. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза заключается в терапии транс-ретиноевой кислотой (ATRA) и триоксидом мышьяка. Иногда дополнительно назначают химиотерапию.

Прогнозы при лечении острого лейкоза

Прогноз 5-летней выживаемости при остром лейкозе для детей составляет в среднем 75-80%, а в лучших клиниках мира показатели достигают 90%.

Шансы на излечение снижаются с возрастом. Прогноз 5-летней выживаемости после лечения острого лейкоза у взрослых менее благоприятный - 25-30%. Однако есть исключения. Например, корейская клиника Самсунг демонстрирует средний процент 5-летней выживаемости у взрослых с диагнозом “острый лейкоз” - 50,7%.

С миелоидным типом лейкоза взрослые пациенты живут в среднем 6 лет, но после шестидесяти лет этот рубеж преодолевает не более 10% больных.

Клиники для лечения острого лейкоза

Униклиника Наварры

Читать о клинике →

В испанской клинике Наварры доступны самые передовые методы лечения острого лейкоза у взрослых и детей, включая иммунотерапию и таргетную терапию. Здесь доступна CAR-T терапия. Отделением трансплантации костного мозга заведует доктор Рифон Рока.

Клиника Лив

Клиника Лив - одна из наиболее технически оснащенных в Турции. Уход за пациентами с лейкозом проводится в соответствии с международными протоколами. Ведущие онкогематологи клиники - профессора Мехмет Хильми Догу и Мустафа Нури Йенерал. Пересадка костного мозга взрослым пациентам доступна в клинике Лив Анкара.

Университетская клиника Коч

Университетская клиника Коч в Турции располагает 44 палатами химиотерапии и 16 боксами для пересадки костного мозга. Трансплантация проводится только для взрослых. Ведущий специалист клиники по лечению острого лейкоза - профессор Ольга Мельтем Окай.

Университетская клиника Людвига-Максимилиана

Университетская клиника Людвига-Максимилиана в Германии занимается разработкой новых препаратов для лечения лейкозов. Здесь доступны передовые методы лечения, включая CAR-T терапию. Уход за пациентами проводится на люкс уровне.

Медицинский центр Хаима Шибы

Клиника Шиба входит в ТОП-10 лучших медучреждений мира по версии Newsweek. Здесь расположено самое большое в Израиле отделение детской гематоонкологии, в котором каждый год проходит лечение более 1,200 пациентов.

Клиника Хадасса

Клиника Хадасса - одно из самых сильных онкогематологических медучреждений Израиля. Ежегодно здесь проводится более 150 пересадок костного мозга. Ведущие специалисты клиники - профессор Реувен Ор и Полина Степенски.

Читать: Сколько стоит лечение лейкоза за рубежом?

Резюме

Острый лейкоз - злокачественное поражение кроветворной системы, которое возникает из-за мутации гемопоэтических стволовых клеток.

Для подтверждения заболевания необходимо провести диагностику. Она включает обширный анализ крови и пункцию костного мозга.

Лечение острого лейкоза для иностранцев доступно в ведущих клиниках Турции, Испании, Германии и Израиля.

Вылечить острый лейкоз возможно при адекватной терапии. Она доступна в клиниках за рубежом с которыми мы сотрудничаем. Напишите координаторам MediGlobous, если хотите записаться на диагностику или лечение рака крови.

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз - злокачественное заболевание системы крови, сопровождающееся неконтролируемым размножением измененных лейкоцитов, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и нормальных лейкоцитов. Проявляется повышенной склонностью к развитию инфекций, лихорадкой, быстрой утомляемостью, потерей веса, анемией, кровоточивостью, образованием петехий и гематом, болями в костях и суставах. Иногда выявляются изменения кожи и припухлость десен. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение - химиотерапия, трансплантация костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) - злокачественное поражение миелоидного ростка крови. Неконтролируемая пролиферация лейкозных клеток в костном мозге влечет за собой подавление остальных ростков крови. В результате количество нормальных клеток в периферической крови уменьшается, возникают анемия и тромбоцитопения. Острый миелоидный лейкоз является самым распространенным острым лейкозом у взрослых. Вероятность развития болезни резко увеличивается после 50 лет. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Мужчины и женщины молодого и среднего возраста страдают одинаково часто. В старшей возрастной группе наблюдается преобладание лиц мужского пола. Прогноз зависит от вида острого миелоидного лейкоза, пятилетняя выживаемость колеблется от 15 до 70%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины острого миелоидного лейкоза

Непосредственной причиной развития ОМЛ являются различные хромосомные нарушения. В числе факторов риска, способствующих развитию таких нарушений, указывают неблагоприятную наследственность, ионизирующее излучение, контакт с некоторыми токсическими веществами, прием ряда лекарственных препаратов, курение и болезни крови. Вероятность возникновения острого миелоидного лейкоза увеличивается при синдроме Блума (низкий рост, высокий голос, характерные черты лица и разнообразные кожные проявления, в том числе гипо- или гиперпигментация, кожная сыпь, ихтиоз, гипертрихоз) и анемии Фанкони (низкий рост, дефекты пигментации, неврологические расстройства, аномалии скелета, сердца, почек и половых органов).

Острый миелоидный лейкоз достаточно часто развивается у больных с синдромом Дауна. Прослеживается также наследственная предрасположенность при отсутствии генетических заболеваний. При ОМЛ у близких родственников вероятность возникновения болезни повышается в 5 раз по сравнению со средними показателями по популяции. Самый высокий уровень корреляции выявляется у однояйцевых близнецов. Если острый миелоидный лейкоз диагностируется у одного близнеца, риск у второго составляет 25%. Одним из важнейших факторов, провоцирующих ОМЛ, являются заболевания крови. Хронический миелоидный лейкоз в 80% случаев трансформируется в острую форму болезни. Кроме того, ОМЛ нередко становится исходом миелодиспластического синдрома.

Ионизирующее излучение вызывает острые миелоидные лейкозы при превышении дозы 1 Гр. Заболеваемость увеличивается пропорционально дозе облучения. На практике имеет значение пребывание в зонах атомных взрывов и аварий на атомных электростанциях, работа с источниками излучения без соответствующих защитных средств и радиотерапия, применяемая при лечении некоторых онкологических заболеваний. Причиной развития острого миелоидного лейкоза при контакте с токсическими веществами является аплазия костного мозга в результате мутаций и поражения стволовых клеток. Доказано негативное влияние толуола и бензола. Обычно ОМЛ и другие острые лейкозы диагностируются спустя 1-5 лет после контакта с мутагеном.

В числе лекарственных средств, способных провоцировать острые миелоидные лейкозы, специалисты называют некоторые препараты для химиотерапии, в том числе ингибиторы ДНК-топоизомеразы II (тенипозид, этопозид, доксорубицин и другие антрациклины) и алкилирующие средства (тиофосфамид, эмбихин, циклофосфамид, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ОМЛ также может возникать после приема хлорамфеникола, фенилбутазона и препаратов мышьяка. Доля лекарственных острых миелоидных лейкозов составляет 10-20% от общего количества случаев заболевания. Курение не только повышает вероятность развития ОМЛ, но и ухудшает прогноз. Средняя пятилетняя выживаемость и продолжительность полных ремиссий у курильщиков ниже, чем у некурящих.

Классификация острого миелоидного лейкоза

Классификация острого миелоидного лейкоза по версии ВОЗ очень сложна и включает в себя несколько десятков разновидностей заболевания, разделенных на следующие группы:

ОМЛ с типичными генетическими изменениями.
ОМЛ с изменениями, обусловленными дисплазией.
Вторичные острые миелоидные лейкозы, возникшие в результате лечения других заболеваний.
Болезни с пролиферацией миелоидного ростка при синдроме Дауна.
Миелоидная саркома.
Бластная плазмацитоидная дендритноклеточная опухоль.
Другие виды острого миелоидного лейкоза.

Тактика лечения, прогноз и продолжительность ремиссий при разных видах ОМЛ могут существенно различаться.

Симптомы острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина включает в себя токсический, геморрагический, анемический синдромы и синдром инфекционных осложнений. На ранних стадиях проявления острого миелоидного лейкоза неспецифичны. Отмечается повышение температуры без признаков катарального воспаления, слабость, утомляемость, потеря веса и аппетита. При анемии присоединяются головокружения, обморочные состояния и бледность кожных покровов. При тромбоцитопении наблюдаются повышенная кровоточивость и петехиальные кровоизлияния. Возможно образование гематом при незначительных ушибах. При лейкопении возникают инфекционные осложнения: частые нагноения ран и царапин, упорные повторные воспаления носоглотки и т. д.

В отличие от острого лимфобластного лейкоза при остром миелоидном лейкозе отсутствуют выраженные изменения со стороны периферических лимфатических узлов. Лимфоузлы небольшие, подвижные, безболезненные. Иногда выявляется увеличение лимфатических узлов в шейно-надключичной области. Печень и селезенка в пределах нормы или незначительно увеличены. Характерны признаки поражения костно-суставного аппарата. Многие больные острым миелоидным лейкозом предъявляют жалобы на боли различной степени интенсивности в области позвоночника и нижних конечностей. Возможны ограничения движений и изменения походки.

В числе экстрамедуллярных проявлений острого миелоидного лейкоза - гингивит и экзофтальм. В отдельных случаях наблюдаются припухлость десен и увеличение небных миндалин в результате инфильтрации лейкозными клетками. При миелоидной саркоме (составляет около 10% от общего количества случаев острого миелоидного лейкоза) на коже пациентов появляются зеленоватые, реже - розовые, серые, белые или коричневые опухолевидные образования (хлоромы, кожные лейкемиды). Иногда при поражениях кожи обнаруживается паранеопластический синдром (синдром Свита), который проявляется воспалением кожных покровов вокруг лейкемидов.

В развитии острого миелоидного лейкоза выделяют пять периодов: начальный или доклинический, разгара, ремиссии, рецидива и терминальный. В начальном периоде острый миелоидный лейкоз протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. В периоде разгара токсический синдром становится более выраженным, выявляются анемический, геморрагический и инфекционный синдромы. В период ремиссии проявления острого миелоидного лейкоза исчезают. Рецидивы протекают аналогично периоду разгара. Терминальный период сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика и лечение острого миелоидного лейкоза

Решающую роль в процессе диагностики играют лабораторные анализы. Используют анализ периферической крови, миелограмму, микроскопические и цитогенетические исследования. Для получения образца тканей выполняют аспирационную биопсию костного мозга (стернальную пункцию). В анализе периферической крови больного острым миелоидным лейкозом обнаруживается снижение количества эритроцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть как повышенным, так и (реже) пониженным. В мазках могут выявляться бласты. Основанием для постановки диагноза «острый миелоидный лейкоз» становится обнаружение более 20% бластных клеток в крови либо в костном мозге.

Основой лечения острого миелоидного лейкоза является химиотерапия. Выделяют два этапа лечения: индукцию и консолидацию (постремиссионную терапию). На этапе индукции выполняют лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количества лейкозных клеток и достижение состояния ремиссии. На этапе консолидации устраняют остаточные явления болезни и предотвращают рецидивы. Лечебную тактику определяют в зависимости от вида острого миелоидного лейкоза, общего состояния больного и некоторых других факторов.

Наиболее популярная схема индукционного лечения - «7+3», предусматривающая непрерывное внутривенное введение цитарабина в течение 7 дней в сочетании с одновременным быстрым периодическим введением антрациклинового антибиотика в течение первых 3 дней. Наряду с этой схемой в процессе лечения острого миелоидного лейкоза могут применяться другие лечебные программы. При наличии тяжелых соматических заболеваний и высоком риске развития инфекционных осложнений в результате подавления миелоидного ростка (обычно - у больных старческого возраста) используют менее интенсивную паллиативную терапию.

Программы индукции позволяет добиться ремиссии у 50-70% пациентов с острым миелоидным лейкозом. Однако без дальнейшей консолидации у большинства больных наступает рецидив, поэтому второй этап лечения рассматривается, как обязательная часть терапии. План консолидационного лечения острого миелоидного лейкоза составляется индивидуально и включает в себя 3-5 курсов химиотерапии. При высоком риске рецидивирования и уже развившихся рецидивах показана трансплантация костного мозга. Другие методы лечения рецидивных ОМЛ пока находятся в стадии клинических испытаний.

Прогноз острого миелоидного лейкоза

Прогноз определятся разновидностью острого миелоидного лейкоза, возрастом больного, наличием или отсутствием миелодиспластического синдрома в анамнезе. Средняя пятилетняя выживаемость при разных формах ОМЛ колеблется от 15 до 70%, вероятность развития рецидивов - от 33 до 78%. У пожилых людей прогноз хуже, чем у молодых, что объясняется наличием сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения интенсивной химиотерапии. При миелодиспластическом синдроме прогноз хуже, чем при первичном остром миелоидном лейкозе и ОМЛ, возникшем на фоне фармакотерапии по поводу других онкологических заболеваний.

Читайте также: