Специальные неврологические тесты голеностопного сустава и стопы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Парез левой или правой стопы - симптом многих заболеваний нервной системы. В Юсуповской больнице созданы необходимые условия для лечения пациентов с провисающей стопой:

используются современные методы, позволяюще определить причину пареза стопы;
индивидуальный подход к выбору схемы лечения;
применение современных лекарственных средств, оказывающих эффективное действие и обладающих минимальным спектром побочных эффектов;
инновационные методики физической реабилитации.

Команда специалистов клиники реабилитации (инструктора ЛФК, физиотерапевты, массажисты, рефлексотерапевты) работает слажено, координирует свои действия. Профессора, врачи высшей категории на заседании экспертного совета обсуждают тяжёлые случаи заболевания, коллегиально принимают решение в отношении дальнейшей тактики ведения пациентов с парезом стопы. Психологи с помощью новейших психологических методик восстанавливают душевное равновесие пациента, помогают обрести уверенность в выздоровлении и активно участвовать в лечебном процессе.

Причины и симптомы

Парез стопы называют «шлёпающей стопой», «хлопающей ногой» или «свисающей стопой». Причиной такого состояния является повреждение корешка пятого поясничного спинномозгового нерва, который отвечает за иннервацию мышц разгибателей стопы. Пациенты с парезом стопы лучше себя чувствуют в сапогах или жёстких высоких ботинках, которые не дают обвисать стопе. Проблематичным является хождение на каблуках. Часто пациенты вынуждены пользоваться палочкой. Неудобства возникают при посадке в автомобиль и ходьбе по лестнице.

Парез стопы при поражении корешка первого крестцового спинномозгового нерва может проявляться несколько иначе. Пациенты не могут стоять на пальцах ног. Они ходят, налегая на больную ногу, им трудно нажимать на педали автомобиля.

Причиной таких состояний в большинстве случаев является грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела, которая вызывает сжатие и частичное или даже полное отмирание корешков. В Юсуповской больнице причину пареза стопы выясняют с помощью магнитно-резонансной томографии. Исследование выполняют с помощью современных томографов ведущих мировых производителей.

Доброкачественный позиционный парез стопы развивается при сидении, заложив ногу на ногу. Он исчезает сразу же после изменения позы или при ходьбе. Сахарный диабет, являющийся причиной диабетической полинейропатии, может приводить к парезу стопы без предварительного болевого синдрома. Свисающая стопа развивается при наличии у пациента алкогольной нейропатии, травмы голени. Указанные причины пареза стопы врачи Юсуповской больницы легко устанавливают с помощью магнитно-резонансной томографии, которая не выявляет грыжи межпозвонкового диска и сжатие корешков спинного мозга.

Лечение

Пациенты часто спрашивают: «Если выявлен парез стопы, что делать?» Парез стопы при грыже позвоночника вылечить с помощью консервативных методов невозможно. Только нейрохирургическое вмешательство, которое направлено на удаление грыжи и освобождение пораженного корешка от сжатия, может помочь спасти поражённый нерв или создать максимально возможные условия для восстановления его функции. Такое вмешательство под операционным микроскопом (микродискэктомию) выполняют ведущие нейрохирурги клиник-партнёров.

Рациональное время для выполнения операции ограничено. Оно не должно превышать 7-10 дней. Оперативные вмешательства, выполненные через месяц и более, не дают явного клинического улучшения. Можно ли вылечить парез стопы? Абсолютной ошибкой является назначение пациентам длительного консервативного лечения. Это категория больных, которыми должны заниматься специалисты в области нейрохирургии. Неврологи, невропатологи, вертебрологи, специалисты по нетрадиционным методам лечения Юсуповской больницы немедленно привлекают к консультации нейрохирургов. Восстановление функции стопы после операции длится 6-12 месяцев.

Вылечил ли кто парез стопы без операции? Парез стопы, причиной которого не является сдавление корешков спинномозговых нервов, можно вылечить консервативными методами. Неврологи Юсуповской больницы назначают пациентам индивидуальный курс лечения с учётом причины болезни, возраста, пола и особенностей организма. Курс состоит минимум из пяти процедур.

Как долго лечится парез стопы? Восстановление стопы происходит в течение 4-6 недель. Пациент проходит процедуры 2-3 раза в неделю. Курс лечения состоит из следующих процедур:

резонансно-волновой дециметровой терапии;
иглоукалывания;
внутрисуставных уколов хондропротектора ферматрона;
занятий на тренажёрах;
блокады суставов и позвоночника местными анестетиками.

Физиотерапия при парезе стопы заключается в электростимуляции поражённых мышц и нервов. Лечение пареза стопы в Юсуповской больнице возвращает ступне правильное положение и подвижность, нормализует обмен веществ и кровообращение, укрепляет мышцы и связки ног. После окончания курса реабилитолог выдаёт пациенту методичку с упражнениями для самостоятельных занятий дома.

Гимнастика

Первое упражнение основано на рефлексах равновесия. Пациент, стоя на ногах, отклоняется как можно сильнее назад, или даже падает. Стоящий сзади инструктор-методист ЛФК страхует человека от падения на пол. При правильном выполнении упражнения разрабатывается сухожилие длинного разгибателя пальцев.

Второе упражнение - кручение педалей. При необходимости стопу фиксируют к самой педали. Это способствует пассивному сгибанию тыльной стороны обеих стоп.

Третье упражнение пациент выполняет на коленях. Он как можно сильнее отклоняется назад, но так, чтобы ягодицы не касались пяток. С помощью этого упражнения вырабатывается рефлекс реакции опоры.

Пациент садится на высокую кушетку, при этом его ноги не касаются пола. Инструктор ЛФК надевает на стопы больного лыжи, сзади к ним крепит противовес. В таком положении пациент попеременно «шагает» ногами.

Можно постараться удержать равновесие, стоя только на больной ноге и держась за поручень руками. Руку необходимо постепенно отрывать от поручня и на поражённой парезом ноге стоять самостоятельно без поддержки. Для тренировки реабилитологи советуют пользоваться лестницей. Поднявшись на одну степень, больную ногу нужно свесить вниз, но так, чтобы она не касалась пола. В таком положении следует оставаться некоторое время.

Одно из упражнений заключается в ходьбе в особой обуви, у которой пятка расположена ниже, чем носок. Для этого к передней части ботинка прикрепляют упор (деревянную пластинку), а пятку свешивают. Все занятия лечебной физкультурой при парезе стопы зависят от силы мышц. Прежде, чем начинать курс, реабилитологи Юсуповской больницы проводят обследование пациента и определяют мышечную силу с помощью специальной шкалы.

Специалисты клиники реабилитации индивидуально подходят к выбору метода восстановительной терапии каждому пациенту. При парезе стопы левой или правой ноги лечение проводят одинаковыми методами. Для того чтобы пройти эффективный курс реабилитации при парезе стопы, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Тест переднего выдвижного ящика (голеностопный сустав)

Цель данного теста заключается в том, чтобы определить, имеется ли механическая нестабильность или гипермобильность голеностопного сустава в сагиттальной плоскости.

Пациент находится в положении лежа на спине с небольшим сгибанием колена (под него можно положить пенный ролл), голеностопный сустав согнут под 20 градусов, пятка опирается о ладонь терапевта (тем самым стабилизируется пяточная кость). Затем экзаменатор другой рукой фиксирует голень пациента и тянет пятку кпереди, оценивая величину передней трансляции стопы (она увеличивается при повреждении передней таранно-малоберцовой связки) и свои ощущения конечной точки движения (вместо твердой она становится мягкой).

Переднее смещение более чем на 1 см по сравнению со здоровой ногой и явное ослабление ощущения конца движения наиболее характерны для частичного или полного разрыва передней таранно-малоберцовой связки. Тест оценивается по 4-х балльной шкале. 0 означает отсутствие нестабильности, а 4 означает грубую нестабильность.

Доказательная база

В ходе оценки 160 пациентов с острым (через 5 дней после травмы) инверсионным растяжением лодыжки Van Dijk (1996) обнаружил, что чувствительность и специфичность теста переднего выдвижного ящика составляют 96% и 84% соответственно.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Голеностопный сустав и стопа». Узнать подробнее…

Таким образом, данный тест является надежным инструментом с случае острой травмы, и требует проведения дополнительных тестов при хронической нестабильности голеностопного сустава.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава является распространенной спортивной травмой, и у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопа в последующем развивается его хроническая нестабильность. Ежегодно в США регистрируется 2 миллиона растяжений латеральных связок голеностопного сустава, включая повреждение передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и/или задней таранно-малоберцовой связки. В литературе освещается высокий уровень стойкой утраты трудоспособности и рецедивирования.

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают сложности с постуральным контролем, проприоцепцией, временем реакции мышц и мышечной силой, что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС). Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после растяжения латеральных связок голеностопа, слабый динамический постуральный контроль и низкий результат при оценке функции через 6 месяцев после первого эпизода свидетельствуют от высокой вероятности развития ХНГС. Хроническая нестабильность включает в себя механическую нестабильность (движения превышают нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (субъективные ощущения нестабильности, связанные с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом).

Клиническая картина

В анамнезе пациентов с ХНГС имеются повторяющиеся в прошлом растяжения связок голеностопного сустава или более серьезные инверсионные травмы. Поэтому они принимают особые меры предосторожности во время ношения тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровной поверхности.

ХНГС характеризуется рядом нарушений, которые могут быть оценены по множеству сенсомоторных показателей. Очевидно, что при ХНГС присутствуют осознанное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторные реакции и дефицит эфферентного моторного контроля. Специфическое происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях контроля движений, еще предстоит полностью выяснить. Ясно, что при нестабильности голеностопного сустава изменяются как обратные, так и прямые механизмы двигательного контроля.

Про растяжение синдесмоза голеностопного сустава читайте здесь.

Главными выявленными причинами ХНГС являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение силы мышц, осуществляющих инверсию и эверсию стопы. Когда происходит растяжение латеральных связок голеностопного сустава, повреждение касается не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях, расположенных вокруг голеностопного комплекса. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставах, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Посредством афферентных нервных волокон эта информация интегрируется вместе с данными визуальной и вестибулярной системам в сложную систему контроля, которая регулирует постуру и координацию. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, травмирование механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при латеральном растяжении, может способствовать развитию функциональных нарушений и его хронической нестабильности.

Проприоцепция

Проприоцепция описывается как часть сенсорной информации, собранной в центральной нервной системе от механорецепторов, находящихся в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к проприоцептивному дефициту и, следовательно, развитию ХНГС.

Слабость мышц

Помимо сенсомоторных нарушений, исследователи предполагают, что слабость малоберцовых мышц также связана с нестабильностью голеностопного сустава. Недостаток эверсионной силы снижает способность соответствующих мышц противостоять инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и, таким образом, предотвращать инверсионное растяжение связок. У пациентов, страдающих ХНГС, была выявлена неконцентрическая, а эксцентрическая слабость мышц, осуществляющих эверсию стопы. Другие исследователи выявили дефицит концентрической инверсионной силы у пациентов с ХНГС. Они привели два объяснения причин возникновения слабости мышц-инверторов. Во-первых, это может быть результатом селективного рефлекторного торможения способности инверторов лодыжки начать движение в направлении начальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва, являющаяся следствием его перерастяжения. Еще одна теория, которую рассматривали исследователи, заключается в том, что пул моторных нейронов, связанных с мышцами-инверторами, стал менее возбудимым по отношению к латеральному растяжению голеностопного сустава, в то время как пул моторных нейронов, связанный с мышцами-эверторами, не так сильно затронут.

Предикторы ХНГС

Doherty считает, что комбинация теста баланса SEBT и теста на оценку способностей стопы и голеностопного сустава (FAAM) может предсказать вероятность возникновения ХНГС.

Тест баланса SEBT (особенно заднелатеральное направление) обладает очень значимой предикторной способностью в отношении ХНСГ.
FAAM-тест (особенно активность в подшкале повседневной жизни) может использоваться как объективная оценка восстановления после острого латерального растяжения. Низкий результат по итогам опросника, особенно в сочетании с дефицитом движения в заднелатеральном направлении по тесту баланса SEBT свидетельствует о высоком риске возникновения ХНГС.

Диагностика

Механическая нестабильность голеностопного сустава связана со слабостью связок, в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава связана с дефицитом постурального контроля, нейромышечными нарушениями, слабостью мышц и уменьшением проприоцепции. Критерии диагностики ХНГС недавно были обновлены Международной ассоциацией голеностопного сустава, и могут включать семь подгрупп, в том числе комбинацию механической нестабильности, частоту вывихов и ощущение нестабильности.

При физическом осмотре необходимо регистрировать движение заднего отдела стопы и проверять силу малоберцовых мышц. Необходимо протестировать связки на наличие признаков слабости. Должны быть проведены тесты на стабильность, такие как тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости. У пациентов с ХНГС проприоцепция часто бывает ненормальной; 86% пациентов с растяжением голеностопного сустава III степени имеют повреждение малоберцового нерва, а у 83% наблюдаются повреждение большеберцового нерва. Для тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

Также для диагностики ХНГС следует выполнить МРТ. При этом о повреждении связок будут свидетельствовать отек, разрыв волокон, волнистость связки или отсутствие визуализации. Голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении или в положении небольшого подошвенного сгибания, чтобы помочь распрямить переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточную малоберцовую связку. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, двигательный артефакт и неспособность точно предсказать развитие ХНГС.

Итоговые показатели

Отчет пациента

Функциональная шкала оценки нижних конечностей.
Индекс функции стопы.
Тест на оценку способностей стопы и голеностопного сустава.
Инструмент для измерения нестабильности голеностопного сустава Камберланда.

Объективные тесты

Для выбора правильного лечения крайне важно разграничить функциональную и анатомическую нестабильность. В отличие от острого растяжения связок голеностопа, лечение ХНГС может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры настоятельно рекомендуется использовать все возможности консервативного лечения. На этапе реабилитации следует проводить нервно-мышечную и проприоцептивную тренировки, а также применять ортопедические изделия, если это необходимо.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Поскольку исследования продемонстрировали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, то помимо укрепляющих упражнений показаны упражнения, улучшающие проприоцепцию, баланс и функциональную способность.

Консервативное лечение

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС. Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Прогрессирующая нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Ортезирование

Docherty рекомендует использовать ортезы у лиц с ХНГС для занятия спортом, сопровождающимся повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность ненадлежащего использования, стоимость и т.д.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Сопутствующие повреждения

ХНГС часто ассоциируется с поражениями, возникающими из-за сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при ХНГС, а если и возникают, то не одномоментно. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать ХНГС, являются комплексный региональный болевой синдром, невропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения со стороны связочного аппарата, такие как малоберцовая тендинопатия, смещение или подвывих, импинджмент-синдром, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, суставной мыши и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости.

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи предплюсны — обычное явление среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Он также часто встречается у пациентов с плоскостопием и гиперпронационными деформациями. Данное состояние включает боль и чувствительность в пазухе предплюсны, т.е. в области латеральной части заднего отдела стопы. Оно может возникнуть в результате единичного или множественных растяжений голеностопного сустава. Синдром диагностируется методом исключения, хотя МРТ может выявить признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок, увеличением за счет сухожилий или обоими способами.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты — это повреждения таранной кости. Они могут включать вздутие хрящевых слоев и внутрикостные кистовидные поражения или даже переломы костных слоев и хрящей. Остеохондральные дефекты могут быть результатом травматического повреждения или повторяющихся травм. Клинически наблюдается отечность, нестабильность голеностопного сустава и продолжительная боль. Точный механизм изучен не до конца. Лечение оперативное в зависимости от природы, размера и локализации поражений.

Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинопатия малоберцовых мышц — это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, которое приводит к слабости активных стабилизаторов голеностопного сустава. Это происходит, когда человек выполняет повторяющиеся действия, которые раздражают сухожилие в течение длительного периода времени. Кроме того, неправильная тренировка и ношение плохой обуви могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди, которые имеют варусную установку заднего отдела стопы, более склонны к развитию данного состояния. В большинстве случаев заболевание лечится консервативно, однако набирают популярность хирургическое лечение открытым способом или посредством эндоскопии.

Нестабильность подтаранного сустава

Нестабильность подтаранного сустава — это заболевание, этиология которого еще неизвестна. Диагностика затруднена. Оно может иметь симптомы ХНГС. Клинически, у пациентов с нестабильностью подтаранного сустава наблюдается увеличенная внутренняя ротация. Заболевание лечится с помощью переноса сухожилия или тенодеза, например, процедуры Chrisman-Snook или альтернативно с помощью анатомической реконструкции связок.

Тест подъема прямой ноги

Тест подъема прямой ноги (ТППН) — это нейродинамический тест, который используется для диагностики поражения поясничного нервного корешка. Вообще, нейродинамические тесты позволяют оценить подвижность нервных тканей, а также их чувствительность к механическому натяжению или сжатию.

Результат этого теста, наряду с соответствующими жалобами и анамнезом, а также уменьшенной амплитудой движений, считается наиболее важным физическим признаком грыжи межпозвонкового диска (независимо от степени повреждения диска). Это один из самых распространенных неврологических тестов для нижней конечности.

Техника выполнения

ТППН — это пассивный тест. Каждая нога тестируется индивидуально, причем сначала тестируется здоровая нога. При выполнении ТППН пациент располагается лежа на спине (без подушки под головой), бедро повернуто вовнутрь и приведено, колено выпрямлено. Врач поднимает ногу пациента за пятку, удерживая колено в разогнутом положении. Специалист поднимает ногу пациента (сгибая бедро) до тех пор, пока он не пожалуется на боль или натяжение в пояснице или по задней поверхности ноги.

Интерпретация

Если боль появляется в первую очередь в пояснице, то это, скорее всего, результат грыжи диска (или другой патологии), оказывающей центральное давление на переднюю часть спинного мозга.
Если боль в основном возникает в ноге, то более вероятно, что патология, вызывающая давление на неврологические ткани, носит более латеральный характер.
Грыжа межпозвонкового диска или патология, оказывающая давление в двух направлениях (центрально и латерально), с большей вероятностью будет вызывать боль в обеих областях.

Обоснование

Неврологическая боль, которая воспроизводится в ноге и пояснице между 30-70 градусами сгибания бедра, наводит на мысль о грыже диска поясничного отдела с поражением L4-S1 нервных корешков.
Боль при менее чем 30 градусах сгибания бедра может указывать на острый спондилолистез, протрузию или экструзию диска, острое воспаление твердой мозговой оболочки, абсцесс ягодичной мышцы, опухолевый процесс, симуляцию пациента.
Боль при более чем 70 градусах сгибания бедра может указывать на скованность хамстрингов, большой ягодичной мышцы или капсулы бедра, а также на патологию тазобедренного или крестцово-подвздошного суставов.

Сенсибилизирующие маневры

После выявления симптомов врач может медленно и осторожно опустить ногу до тех пор, пока пациент не перестанет чувствовать боль или натяжение. Затем пациента просят согнуть шею, пытаясь достать подбородком до груди, либо экзаменатор может выполнить тыльное сгибание стопы пациента, либо оба действия могут быть выполнены одновременно. При этом дорсифлексия стопы чаще всего выполняется первой. Оба маневра считаются провокационными или сенсибилизирующими тестами для неврологической ткани.

Друзья, 13-14 февраля в Санкт-Петербурге состоится семинар Георгия Темичева «Тазобедренный сустав». Узнать подробнее…

Боль, которая усиливается при сгибании шеи или дорсифлексии стопы или и то, и другое, указывает на натяжение твердой мозговой оболочки спинного мозга (нервных корешков) или повреждение внутри спинного мозга (например, вследствие грыжи диска, опухоли или менингита). Боль, которая не усиливается при сгибании шеи, может указывать на поражение хамстрингов или в пояснично-крестцовового или крестцово-подвздошном суставов.

Включение в ТППН сгибания шеи может называться как знак Хайндмана, Брудзинского, Линдера или Сото-Холла.
Включение в ТППН тыльного сгибания стопы может называться как тест Ласега или Брагарда.
Включение в ТППН разгибания большого пальца стопы (вместо дорсифлексии стопы) может называться как тест Сикарда.

Модификации

Модификации ТППН могут быть использованы для создания большей нагрузки на различные периферические нервы. Они называются как ТППН с определенным смещением нервов.

Кафедра травматологии и ортопедии

АНКЕТЫ И ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

М. ЦЗЯНЬЛИЮАНЬ, Н. В. РИГИН, Д. С. БОБРОВ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ

Первы й Московски й государственны й медицински й университет им. И.М.Сеченова, Москва ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Информация об авторах:

Оценка уровня качества жизни и функции стопы у пациентов до и после оперативного лечения ортопедических заболеваний - это важный инструмент для анализа результатов, необходимый для выработки и коррекции алгоритмов хирургических вмешательств. В настоящее время существует большое количество тестов и шкал для оценки качества жизни пациента, болевого синдрома, специализированных тестов для определения степени сохранности определенной функции.

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы, которая исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Ключевые слова: стопа и голеностопный сустав, оценка отдаленных результатов, шкалы, анкеты, опросники.

Введение

Выбор способа оценки функционального состояния стоп и здоровья пациента в целом является трудной задачей. В работе проведен сравнительный анализ существующих оценочных тестов с целью найти наиболее удобное средство для количественной оценки состояния пациента на первичном приеме и после проведенного лечения.

Важными характеристиками оценочных тестов являются их достоверность (надежность), чувствительность и специфичность. Необходимо, чтобы оценочные тесты обладали высокой чувствительностью к изменениям в таких параметрах, как боль, деятельность и повседневная активность, но при этом учитывалась бы точная локализация и степень деформации.

Определение достоверности и обоснованности применения существующих и новых систем анализа результатов лечения является самостоятельной научной проблемой.

Для подтверждения достоверности и обоснованности использования новых анкет используются специальные типы исследований, в которых производится сравнение результатов анкетирования с применением нескольких существующих шкал и опросников с тестируемыми новыми вариантами оценочных систем.

Идеальная тестовая система должна соответствовать следующим критериям:

1. Быть удобной в использовании пациентом и медицинским персоналом.

2. Работа с опросником занимает непродолжительное время.

4. Иметь целостность содержания, конструкции и критериев оценки без избыточности, однако включать все необходимые для правильного анализа результатов критерии.

5. Обладать внутренней последовательностью.

6. Не требовать большого количества времени на обучение медицинского персонала и пациентов работе с анкетой (объяснение пациенту, заполнение, анализ).

7. Иметь воспроизводимые результаты при повторном тестировании.

8.Отвечать критериям специфичности (необходима уверенность в том, что именно исследуемая патология ограничивает функциональные возможности пациента).

9. Быть чувствительной к изменениям в состоянии здоровья пациента.

В настоящее время существует большое разнообразие вариантов оценки функционального состояния голеностопного сустава и стопы.

Для определения частоты использования различных шкал в публикациях произведен поиск в англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических статей MEDLINE.

Для выборки публикации произведен поиск по ключевым словам названия опросника или шкалы, затем проводился поиск статей, в которых опросники применялись относительно патологии стопы (foot) и переднего отдела стопы (forefoot).

Краткая форма оценки качества жизни пациента для исследования результатов лечения ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (SF-36))

По результатам проведенного исследования выявлено, что наиболее популярной системой оценки качества жизни в медицинских публикация является шкала SF-36 ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey) [1]. Данная система оценки состоянии здоровья пациента используется в различных исследованиях, в том числе для оценки качества жизни пациентов с заболеванями стопы и голеностопного сустава.

Система оценки состоит из 36 вопросов, которые определяют физическое функционирование, ролевую деятельность, болевой синдром, общее физическое здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. По результатам опроса делается заключение о качестве жизни пациента исходя из психического и физического компонентов.

Основным недостатком данного метода оценки является неспецифичность.

При анализе результатов тестирования, нет способа оценить насколько те или иные страдания пациента связаны с патологией стопы и голеностопного сустава.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale) - общее название шкал, в которых происходит градация признака от 0 до 10 или от 0 до 100. Опрашиваемый отмечает на линии наиболее подходящую точку, которой соответствует определенное количество баллов. Положительными сторонами данного метода является наглядность, простота в использовании, чувствительность метода.

Наиболее часто данный метод используется для оценки болевого синдрома определенной локализации.

Шкала клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS)

Золотым стандартом оценки функции стопы и болевого синдрома принято считать шкалу клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS). Шкала предложена H. Kitaoka с соавторами в 1994 году [2].

Отрицательные стороны: часть вопросов должен заполнять сам исследующий (вопросы про объем движений в суставах, стабильность суставов и восстановление оси после оперативного лечения), в шкале нет указаний на то, в каких лучах проводится исследование и сколько лучей вовлечено в патологический процесс, какие из них стабильны, а какие нет. Псевдо-объективность оценки создает трудности при анализе результатов [3, 4]. Также некоторые авторы считают, что с помощью этой шкалы подлинные результаты получить невозможно [5], что противоречит такой характеристике оценочных тестов, как способность к повторению (достоверность теста, воспроизводимость). Если пропущен хотя бы один ответ, невозможно получить достоверные результаты. В статье «AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems», E. Pinsker [6] с соавторами из American Academy of Orthopaedic Surgeons высказывают мнение, указывающее на то, что данная оценочная шкала является не доработанной и не может больше применяться как объективный оценочный диагностический критерий.

К похожему выводу приходят авторы статьи, в которой сравнивались шкалы FFI и AOFAS score. В заключении статьи делается вывод, что хотя шкала и является надежным методом оценки функционального состояния стопы, обоснованность ее использования остается под сомнением [7].

Визуальная аналоговая шкала оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава (Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS FA)) [3].

Тестовая система предложена в 2006 году. Анкета заполняется пациентом, состоит из 20 вопросов, основана на визуальной аналоговой шкале. Проеден анализ достоверности и обоснованности использования данной ситсемы анкетирования путем сравнения с SF-36 и анкетой Ганновер (Hannover Questionnaire). По результатам сравнения сделан вывод, что данная система тестирования пациентов достоверна и надежна. При использовании компьютерного модуля, позволяет быстрее оценить результаты по сравнению с аналогами.

Положительные стороны: наглядность, удобство и быстрота заполнения. Возможность использования автоматизированного компьютерного варианта заполнения теста и анализа результатов.

Отрицательные стороны: VAS FA, в свою очередь, слишком субъективна [3], но обладает высокой чувствительностью к изменениям таких параметров, как боль и нарушение повседневной активности. Не обладает высокой специфичностью. Нет четких указаний на локализацию патологических изменения, что затрудняет использование шкалы при сравнении разных подходов к оперативному лечению определенного заболевания.

Опросный лист для оценки состояния МанчестерОксфорд (Manchester-oxford foot questionnaire (MOXFQ)) [8, 9]

Положительные стороны: была разработана специально для оценки результатов оперативного лечения ортопедических заболеваний стоп и, в связи с этим, обладает большей чувствительностью, чем неспецифические тесты, оценивающие данные параметры в нижней конечности в целом [8, 9].

Проведены сравнительные исследования данной системы оценки со шкалами AOFAS и SF-36. Система анкетирования является достоверной и надежной.

Отрицательные стороны: особенности перевода данного опросника на русский язык приводят к трудностям в восприятии вопросов и заполнении таблицы. Например, частота возникновения симптомов на английском «rarely» и «some of the time», при переводе на русский язык соответствует терминам «редко» и «иногда», что вызывает трудности в понимании у пациентов. Такая же ситуация возникает и c параметром, характеризующим болевой синдром («very mild», «mild» и «moderate» и, соответствующие им, «слабая», «умеренная» и «средняя»). Все это вносит путаницу и не дает объективно оценить состояние.

Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Disability Index (FADI)) [10]

FADI предназначен для оценки функций и ограничений, связанных с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Тест представляет собой опросный лист, заполняемый самостоятельно пациентом.

Отрицательные стороны: чувствительность теста не высока8 и способна лишь отделить больных от здоровых без точной локализации проблемы. Опросник, представленный в онлайн форме, существует только на английском языке, что исключает возможность его использования большинством соотечественников без адаптации на русский язык. В опроснике нет указания на то, в каком конкретно отделе стопы или голеностопного сустава локализованы патологические изменения, что, в свою очередь, затрудняет соотношение полученных баллов до и после оперативного лечения.

Анкета для оценки состояния стопы (Foot Health Status Questionnaire (FHSQ))

Положительные стороны: краткость вопросов, удобство заполнения. Есть вопросы, оценивающие такие сопутствующие параметры, как заболевание сахарным диабетом, ревматоидным артритом, прием гормональной заместительной терапии, курение и уровень образования, обладает высокой чувствительностью в таких параметрах, как боль и изменения повседневной активности [11].

Отрицательные стороны: в основном вопросы подразумевают лишь субъективные ответы, нет объективных критериев оценки, нет вопросов, указывающих на локализацию патологического процесса.

Выводы

Несмотря на наличие информации по ограничениям использования, шкала AOFAS в настоящее время остается наиболее распространенной формой для оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава, позволяющей проводить сравнения данных различных исследований.

Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты). Использование тестовых систем, включающих одновременное использование субъективных и объективных критериев оценки, создает сложности в анализе каждого из компонентов.

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы при составлении дизайна систем для оценки результатов лечения пациентов. Данный вариант является наглядным и исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Создание универсальной системы оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава позволит сопоставлять результаты, полученные в различных исследованиях, и проводить метаанализ.

Список литературы

1. Ware, J.E., Jr. and C.D. Sherbourne, e MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection// Med Care, 1992. 30(6): с. 473-83.

2. Kitaoka, H.B., et al., Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes//Foot Ankle Int, 1994. 15(7): с. 349-53.

4. Madeley, N.J., et al., Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis//Foot Ankle Int, 2012. 33(1): с. 57-63.

5. Guyton, G. С., eoretical limitations of the AOFAS scoring systems: an analysis using Monte Carlo modeling//Foot Ankle Int, 2001. 22(10): с. 779-87.

6. Pinsker, E. and T.R. Daniels, AOFAS Position Statement Regarding the Future of the AOFAS Clinical Rating Systems//Foot & Ankle International, 2011. 32(09): с. 841-842.

7. Baumhauer, J.F., et al., Reliability and validity of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scale: a pilot study for the hallux and lesser toes//Foot Ankle Int, 2006. 27(12): с. 1014-9.

8. Dawson, J., et al., A patient-based questionnaire to assess outcomes of foot surgery: validation in the context of surgery for hallux valgus//Qual Life Res, 2006. 15(7): с. 1211-22.

10. Hale, S.A. and J. Hertel, Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability//J Athl Train, 2005. 40(1): с. 35-40.

OUTCOME RATING SCALES FOR CLINICAL EVALUATION OF FOOT AND ANKLE

Information about authors:

M. JIANLIYUAN, N. V. RIGIN, D. S. BOBROV, L. YU. SLINYAKOV

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Evaluation of quality of life and foot function in patients before and a er surgical treatment of orthopedic diseases it is an important tool for the analysis of the results necessary for the development and correction surgery algorithms. Currently, there are a large number of tests and scales to assess the patient's quality of life, pain, specialized tests to determine the level of safety de ned function.

For full results it is advisable to combine the questionnaire to patients (subjective results) with the data obtained in the clinical examination of patients (objective results).

Promising is the use of di erent variants of a visual analog scale, which excludes di erent interpretations of options and complexity of translation. Key words: foot and ankle outcome score, validity, sensivity, SF-36, AOFAS score

Читайте также: