Техника, этапы операции артроскопической стабилизации по поводу разнонаправленной нестабильности плечевого сустава

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.

Суставная губа практически всегда повреждается при вывихах плеча (повреждение Банкарта /Bankart/). Кроме того подобные повреждения возникают и при занятиях различными видами спорта: падения, травмы, бросковых движениях, силовые нагрузки, нескоординированные движения.

При значительном дефекте суставной губы могут отмечаются повторные вывихи плеча (привычный вывих плеча), при менее значительном повреждении возникает чувство нестабильности сустава при определенных движениях и нагрузках, пощелкивание в суставе. Отмечается так называемый симптом "предчувствия боли", когда пациент знает, что при продолжении отведения, или вращения руки больше определенного градуса - возникнет боль.

В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов: стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а так же за счет прижимающего действия окружающих мышц.

При повреждении Банкарта, происходит нарушение стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава и нарушение центрации головки в суставе. Головка плеча получает возможность соскальзывать с суставной поверхности гленоида.

Нередко подобное повреждение сочетается с формированием хрящевого или костно-хрящевого дефекта в заднем отделе головки плеча (повреждение Хилл-Сакса / Hill-Sachs /). При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе.

Рисунок 1: Анатомия плечевого сустава.

Рисунок 2: Нормальное строение суставной губы.

Рисунок 3: Повреждения возникающие при вывихе плеча.

Рисунок 4: Повреждение суставной губы и повреждение Хилл-Сакса сохраняющиеся после устранения вывиха плеча.

Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани. Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида - костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава - GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса - SLAP повреждения. отрыв капсулы сустава от головки плеча - HAGL, и тд.

Рисунок 5: Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.

Рисунок 6: Варианты повреждения суставной губы.

ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА

Для восстановления анатомии и стабильности сустава применяется операция по рефиксации суставной губы (операция Банкарта). В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом - "Артроскопическая пластика суставной губы". При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) - применяются операции, включающие костную пластику - операция Латерже ( операция Bristow-Latarget). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.

Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.

Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.

Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.

Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный "валик" в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.

В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 - 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.

Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK® 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый "мягкий" якорь Y-KNOT™ 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR

Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения

Рисунок 12: SLAP повреждение.

Рисунок 13: Фиксация при SLAP повреждении с помощью без узлового фиксатора PopLok.

В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.

--// 05.2022 Узбекистан. Проведение показательных артроскопических операций на коленном и плечевом суставе. Институт ортопедии-травматологии, г.Ташкент. --// 05.2022 Выступление на 1 съезде травматологов-ортопедов Приволжского ФО, г.Нижний Новгород. --// Приглашенный эксперт 6 Международной образовательной школы "Артромастер" . г.Казань. 03.2022. Презентация авторской методики "Армирование плече-лопаточных связок при нестабильности плечевого сустава". -- //Выступление на конференции "Артромост" 2021, Москва. проведение матер класса -- //Ташкент, Самарканд / 11.2021. выступление на конференции и проведение показательных операций (см. репортаж на YouTub) -- //Евразийский ортопедический форум, онлайн клуб, вебинар 10.2021 "Первичный вывих плеча. Консервативное, либо оперативное лечение?" ---- // 05.2021 "Привычный вывих плеча, варианты продвинутых техник стабилизации". -- //Приглашенный эксперт, участие в форуме МРО РОРР "Онлайн диагностика 3.0" Москва. 04.2021. -- //Приглашенный эксперт 5 Международной образовательной школы "Артромастер" . г.Казань. 03.2021. -- На канале YouTube выложено новое видео "Артроскопический шов передней крестообразной связки" -- С января 2021 прием и оперативное лечение поровдятся на базе "Швейцарской университетской клиники" г.Москва.

Реабилитация после артроскопических операции на плечевом суставе

В первые дни после операции проводится симптоматическая терапия, холод местно, профилактика осложнений, наблюдение оперировавшего врача, перевязки. После купирования болевого синдрома начинается первый этап восстановительного лечения. Физиотерапия. Лечебная физкультура.

Восстановительное лечение может проводится самостоятельно, под контролем лечащего врача, либо на базе специализированной реабилитационной клиники.

Общие рекомендации по восстановительному лечению:

1 Фиксация конечности при помощи ортезной повязки в положении умеренного отведения конечности, в течении 3-4, либо 4-6 недель после операции, в зависимости от характера патологии и типа проведенной операции.

2 Лечебная физкультура по периодам:
- 1-3 неделя (1й этап. Задача: поддержание тонуса мышц, стимулирование кровообращения в области плечевого сустава).
- Изотоническое напряжение мышц плечевого пояса, без движения руки, удержание напряжения в течение нескольких секунд, с последующим расслаблением.
- Движения пальцев кисти и движения в лучезапястном суставе.
- Сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе, не вызывающие болей.
- Динамические упражнения, поднятие надплечий, вращение, сведение лопаток.
-4-6 неделя (2й этап. Задачи: восстановление пассивных и начало активны движений в плечевом суставе, восстановление тонуса мышц плечевого пояса). Движения выполняются в безболезненном диапазоне. - Качательные движения в плечевом суставе. Упражнение выполняется, наклонив туловище вперед и свесив руку. Рука расслаблена, качательные движения в различных плоскостях, в безболезненном диапазоне.
- Движения в плечевом суставе, при помощи здоровой руки. Движения начинаются с безболезненного объема, постепенно увеличивая амплитуду движений. Усилие от здоровой руки к оперированному плечевому суставу передается при помощи гимнастической палки, или трости. Двумя руками берется гимнастическая палка, и за счет усилий здоровой руки, производятся движения в оперированном плечевом суставе.
-Поднимание руки кпереди, "взбираясь" пальцами кисти по стене. - Помогать движениям оперированной руки можно здоровой рукой, либо при помощи веревки переброшенной через блок.
- Использование тренажеров типа "штурвал" и "лыжные палки".
- Руки согнуты в локтевых суставах, кисти приведены к плечевым суставам. Выполняются круговые движения в безболезненном диапазоне.
- Постепенное увеличение объема движений, используя "скольжение" конечности по горизонтальной поверхности.
- Упражнения "умывание", "причесывание".
- Упражнения для укрепления мышц стабилизаторов лопатки. Упражнения выполняются лежа, либо прижавшись спиной к стене. При возможности, проводятся занятия с врачем реабилитологом.

Все движения выполняются с ограничением амплитуды движений, и не переходя болевой порог. Не разрешаются резкие, маховые, рывковые движения, ограничивается наружная ротация руки.

Занятия проводятся 2-3 раза в день, упражнения по 10-15 повторов.

Если сустав отекает, усиливается боль в суставе во время занятий, либо после упражнений, сустав не восстанавливается к утру - нагрузку необходимо уменьшить и проконсультироваться с врачом.

Оптимально проводить восстановительное лечение с участием врача лечебной физкультуры, либо на базе специализированного восстановительного цента .

Достаточно эффективной является механотерапия (CPM - терапия. Continues Passive Motion), использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе ("Артромот")

-Упражнения с использованием блоковых тренажеров, отягощений и резиновых амортизаторов. Выполняются стандартные упражнения для нагрузки на различные группы мышц плечевого пояса, с умеренным ограничением амплитуды движений и постепенным увеличением весов до средних.

- Упражнения в бассейне, с использованием сопротивления воды.

-Упражнения на координацию выполняются с использованием мячей или платформ. Это могут быть упражнения на удержание мяча прижатого к стене, или упражнения с упором на мяч или платформу. Подобные упражнения лучше начинать под контролем врача ЛФК.

-Имитация спортивных нагрузок (движения ракеткой, бросковые движения…) в медленном режиме, возможно с использованием резиновых амортизаторов. -Увеличение амплитуды движений до полного объема.

Ограничение спортивных нагрузок до 4-6 месяцев.

Эта схема восстановительного лечения носит рекомендательный характер, и должна уточняться с лечащим врачом в каждом конкретном случае, с учетом особенностей повреждения, вида операции и характера предполагаемых нагрузок.

Рекомендации по восстановительному лечению после артроскопической операции на коленом суставе.

Сроки госпитализации при артроскопическом лечении патологии коленного сустава могут быть различными. В настоящее время имеется тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре. Стационарный этап лечения, при большинстве операций на менисках составляет от нескольких часов до 1 суток, при артроскопической пластике крестообразных связок от 1 до 3 суток.

ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

Интораоперационная антибиотикопрофилактика - однократное внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия, при необходимости повторное введение через 24 часа.
Профилактика тромбоэмболический осложнений - компрессирующий трикотаж, или эластичное бинтование конечностей во время операции и в послеоперационном периоде (до 3-5 суток), введение препаратов низкомолекулярного гепарина (до 10 суток), таблетированные антикоагулянты.
Криотерапия в послеоперационном периоде - холод местно, с интервалами в 30-40 минут в течении 1-3 суток.
Обеспечение покоя сустава в раннем послеоперационном периоде. При необходимости проводится фиксация сустава ортезной повязкой Обычно конечность находится в прямом положении. При пластике крестообразных связок применяется фиксация сустава послеоперационным тутором, либо шарнирным ортезом в замкнутом положении (возможна фиксация в ортезе с углом сгибания 20 градусов).
Обезболивающая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Лимфодренаж.
Лечебная физкультура по первому периоду
1 сутки - изометрическое напряжение мышц бедра, движения в голеностопном суставе.
2 сутки - удаляется дренаж, добавляются пассивные движения в коленном суставе, в безболезненном диапазоне, проводится активизация.
При активизации используется дополнительная опора /трость или костыли, в зависимости от степени разрешенной нагрузки на ногу
ПЕРИОД АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ, 1-3 НЕДЕЛЯ:

Перевязки. Обычно осмотр травматолога и перевязки проводятся на 1 сутки после операции, 3-4 сутки, и 7-12 сутки. Проводится смена асептических повязок, при необходимости пункция сустава для эвакуации жидкости. Снятие швов выполняется на 7-12 сутки.
Использование противовоспалительных и сосудистых препаратов.
Эластичное бинтование конечности до 3-7 дней.
Криотерапия до 3 -5 дней.
Лимфодренаж.
В зависимости от типа выполненной операции разрешается та или иная степень активности.
После проведения менискэктомии ходьба с дозированной нагрузкой на ногу разрешается с первых суток после операции. Рекомендуется ограничение нагрузок, использование трости, либо костылей с опорой под локоть до 5-7 дней после операции. При выполнении шва мениска рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу до 4 недель.

При пластике ПКС в раннем послеоперационном периоде так же рекомендуется ходьба с костылями (возможно использование костылей с опорой под локоть) до 3 недель. Вначале выполняется ходьба без нагрузки на ногу. Затем при ходьбе стопа (не носок) ставится на пол, но без переноса тяжести на оперированную конечность. При отсутствии болевого синдрома проводится постепенное увеличение осевой нагрузки на прямую ногу.

Дополнительная фиксация коленного сустава.
При операциях на мениске используется эластичное бинтование области сустава, или ношение мягкого (либо полужесткого) наколенника. При пластике ПКС применяется фиксация сустава послеоперационным шарнирным ортезом, с постепенным увеличением разрешенного угла сгибания. Движения можно начинать в сроки 3-5 дней после операции, угол разрешенного сгибания постепенно увеличивают до 90 градусов в течении 2-3 недели после операции. На ночь ортез можно блокировать в положении разгибания.

Электростимуляция мышц бедра (не обязательно).
Физиотерапия.
Легкий массаж, мобилизация надколенника путем его пассивного сдвигания вверх-вниз и в стороны.
Полное разгибание в коленном суставе в положении лежа (без переразгибания сустава!).
Пассивные движения в коленном суставе. Хороший эффект дает CPM - терапия (Continues Passive Motion), использование аппаратов «Артромот» для разработки пассивных движений в суставе.

Лечебная физкультура по периодам.
Продолжаются изометрические напряжение мышц сгибателей и разгибателей бедра, ягодичных мышц, движения стопой. Добавляются активные движения в коленном суставе, сгибание-разгибание в безболезненном диапазоне. Движения проводятся в "закрытом контуре", то есть таким образом, что бы пятка при движениях все время находилась в контакте с поверхностью. Например, лежа на спине, проводится сгибание в коленном суставе, так что бы пятка скользила по поверхности кушетки, можно помогать сгибанию руками, захватив нижнюю треть бедра. Добавляются упражнения для постепенного укрепления мышц конечности, но без значительных нагрузок и с учетом болевого синдрома: медленное поднятие прямой ноги, в положении лежа (носок на себя), и удержание на весу 5-7 секунд. Поднятие прямой ноги стоя. Упражнения со жгутом для икроножной мышцы. Возможны упражнения в бассейне. Занятия проводятся 2-3 раза в день, по 10-15 повторений.

Возможна ходьба с полной опорой на ногу (в ортезе), ходьба с одним костылем, либо без дополнительной опоры.
Разработка объема движений в суставе. Разрешенный объем сгибания более 90 градусов (до полного объема движений). К этому времени должно быть достигнуто полное разгибание и желательно сгибание 90 градусов в безболезненном режиме.
Формирование правильной походки. Ходить нужно медленно, не большими шагами, стараясь не прихрамывать на оперированную ногу.
Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра. Занятия желательно проводить под контролем врача лечебной физкультуры и с учетом реакции сустава на нагрузку.
Занятия проводятся 2-3 раза в день, по 10-15 повторов. Поднятие и удержание прямой ноги (носок на себя). Не глубокие медленные пружинящие приседания (сгибание 30-40 градусов), упражнения с легким сопротивлением (резиновый жгут), велотренажер с минимальной нагрузкой и небольшим углом сгибания в суставе, укрепление приводящих и отводящих порций четырехглавой мышцы бедра, занятия в бассейне - маховые движения ногой, ходьба в воде.

Если сустав отекает, усиливается боль в суставе после упражнений, сустав не восстанавливается к утру - нагрузку необходимо уменьшить и проконсультироваться с лечащим врачом.

Возможна ходьба и упражнения в функциональном ортезе, с полным объемом движений.
Продолжение силовых тренировок. Велотренажер, активное сгибание и разгибание, привидение и отведение в с эластичным сопротивлением (резиновый жгут), не глубокие медленные приседания (сгибание до 60 градусов), занятия в бассейне, ходьба и бег в воде, возможно плавание стилем брасс. Возможны занятия на блоковых тренажерах, без использования тренажера нагружающего мышцы передней группы бедра.
Тренировки, направленные на координацию движений. Покачивание корпуса на полусогнутых ногах, шаг на ступеньку, упражнения на платформе, со страховкой, держась за опору.
Необходимо избегать резких разгибаний и переразгибаний ноги, маховый движений, прыжков, скручивающих нагрузок. Не смотря на уменьшение болей связка в это время находится в процессе перестройки, прочность ее снижена и сустав нуждаются в защите.

Ходьба без ограничений.
Продолжение упражнений направленных на укрепление мышц конечности, велотренажер, плавание, блоковые тренажеры, упражнения с платформой.
Тренировки, направленные на координацию движений - удержание равновесия на неустойчивой платформе на прямых и полусогнутых ногах, с открытыми и закрытыми глазами, удержание равновесия на надувной подушке, упражнения на 1 ноге, аккуратные выпады, боковые шаги.
4-6 МЕСЯЦ:

Продолжение занятий направленных на укрепление мышц и координацию движений.
Возможен бег трусцой по ровной поверхности.
Использование наколенника при нагрузках, опасности неловких движений (транспорт, поездки) и занятиях ЛФК.
Необходимо избегать преждевременных повышенных нагрузок, раннего возвращения к спорту, резких разгибаний ноги, особенно движений голени "навылет", прыжков, бега по жесткой или неровной поверхности, скручивающих нагрузок, падений, неконтролируемых движений во время спортивных упражнений.

Ограничение спортивных нагрузок после выполнения пластики ПКС необходимо до 4-6 месяцев.
Ограничение занятий контактными или игровыми видами спорта до 9-12 месяцев.

Так же хотелось бы подчеркнуть, что подбор программы реабилитации должен проводиться индивидуально и учитывать множество факторов. Это достаточно длительный и ответственный этап лечения, без проведения которого вряд ли удастся достигнуть хороших функциональных результатов лечения.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава - оперативное вмешательство, направленное на восстановление капсульно-связочных структур плечевого сустава с целью восстановления стабильности сустава и выполняющееся при помощи артроскопических технологий.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код	Название
S43.0	Вывих плечевого сустава
T92.3	Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ПВП	-	привычный вывих плеча
УВЧ	-	ультравысокочастотная терапия
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация вывихов плеча

По этиологии:

• травматический - вследствие острой травмы сустава;
• травматический - врожденная слабость капсулы сустава (без травмы);
• приобретённый - повторяющееся хроническое небольшое травмирование сустава.

По направлению трансляции:
• передний;
• задний;
• мультинаправленный.

По степени:
• степень I: 0-25% движения (минимальная трансляция);
• степень II: 25-50% (при этом чувствуется нахождение головки плечевой кости над краем гленоида);
• степень III: более 50% движения (при этом чувствуется, что головка плечевой кости соскальзывает с края гленоида).

Дифференцирование гуттаперчивости и нестабильности:
• хроническая заблокированная нестабильность;
• однонаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• однонаправленная нестабильность с гиперподвижностью;
• мультинаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• мультинаправленная нестабильность с мультинаправленной гиперподвижностью;
• одно - или мультинаправленная произвольная нестабильность.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии);
• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
• восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
• восстановление стабильности плечевого сустава;
• восстановление объема движений в плечевом суставе.

Показания к процедуре/ вмешательству:
• нестабильность плечевого сустава;
• повреждения суставной губы (Банкарта, SLAP);
• повреждения хряща (Хилл-Сакса).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· хроническая заблокированная нестабильность;
· нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;
· нестабильность, вызванная выраженным дефицитом костной ткани гленоида или головки плечевой кости;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Техническое оснащение:
• артроскопическая стойка;
• набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
• установочный набор для расходных материалов;
• устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
• расходный материал (якорные фиксаторы).

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:
• подготовка перед операцией кожных покровов;
• очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
• препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
• периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения операции [2,10]:
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджемент нитей;
· после установления повреждения губы гленоида, выполняется ее рефиксация к гленоиду при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Цель рефиксации губы гленоида - восстановление нижней плече-лопаточной связки, которая является первичным стабилизатором головки плечевой кости, затем последовательно следуя снизу вверх, «с юга на север», восстанавливает губу гленоида и среднюю плече-лопаточную связку. Для прошивания губы гленоида используется специальный пенетратор, оснащенный проволочной петлей - лассо (расходный материал). Данный инструмент выполняется в двух вариантов с различным изгибом для правого и левого плечевого суставов. В среднем для восстановления используется 3 якорных фиксатора (расходный материал);
· в некоторых случаях, когда повреждение распространяется вверх и затрагивает губу в области прикрепления длиной головки бицепса, так называемый SLAP-синдром, дополнительно на эту область губы гленоида также накладывается один-два шва и губа рефиксируется при помощи 1-2 якорных фиксаторов (расходный материал;
· в случаях, когда имеется импрессия головки плечевой кости вследствие эпизодов вывиха (повреждение Хилла-Сакса) дополнительно выполняется процедура ремплиссаж, заключающаяся в фиксации сухожилия подкостной мышцы в области импрессии головки плечевой кости. Для этого после удаления склерозированной ткани в области импрессии вводится два якорных фиксатора (расходный материал), подкостная мышца в этой области фиксируется к головке плечевой кости. Данная процедура позволяет вывести зону импрессии с контактом с передним краем гленоида, а также ограничиться наружную ротацию головки плечевой кости.

Индикаторы эффективности процедуры:
• устранение боли;
• восстановление двигательной функции плечевого сустава;
• индекс Бартела - выше 85 баллов;
• MRC- scale - более 3 баллов;
• индекс Карновского - 80 баллов;
• гониометрия - менее 80% от нормы.

Лечение нестабильности плечевого сустава, повреждения Банкарта

Операция Банкарта является малоинвазивным вмешательством, позволяющим стабилизировать плечевой сустав. На сегодняшний день её называют «золотым стандартом» лечения типичной нестабильности плечевого сустава. Цель операции — восстановление анатомии и стабильности сустава за счёт повторной фиксации суставной губы. Её проводят артроскопическим способом через небольшие проколы.

Артроскопическая пластика суставной губы при нестабильности плечевого сустава, привычном вывихе плеча, повреждении Банкарта (без учета стоимости расходного материала) - от 120 000

проведение операции, консультация анестезиолога, анестезиологическое пособие, все перевязки, медикаменты, питание и пребывание в стационаре, послеоперационное наблюдение лечащим врачом.

повреждение или разрыв вращательной манжеты плеча;
деформация суставной губы;
артрит плечевого сустава;
плечелопаточный периартроз;
артроз плечевого сустава;
хроническая нестабильность сустава плеча;
тендинит;
артроз акромиально-ключичного сочленения;
повреждение сухожилия бицепса.

тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации;
высокий риск появления осложнений;
наличие активного очага гнойной инфекции в организме;
нежелание пациента проводить операцию и его неготовность к реабилитационному периоду.

Причины возникновения

Плечевой сустав является одним из самых сложных в человеческом организме, поэтому он часто травмируется. Он представляет собой шаровидное соединение, вокруг которого находится суставная сумка. Располагается головка плечевой кости непосредственно во впадине сустава, а наверху находится вращающаяся манжетка. Она выполняет стабилизирующую функцию наравне с отростком лопатки, головкой кости, связочным аппаратом и мышечной тканью.

Появляется нестабильность плечевого сустава из-за следующих патологий:

Дисплазия.
Травмы мышц спины и связочного аппарата.
Изменение положения головки плечевой кости.
Повышенная подвижность.
Осложнения во время восстановления после травм. .
Осевые нагрузки на позвоночник.

Определить нестабильность плечевого сустава можно по следующим симптомам:

Образование выпуклости на суставной капсуле.
Острая боль после удара, растяжения, ушиба.
Хрусты при движении руками.
Смещение плечевого сустава при плавных или резких движениях.
Регулярные вывихи или подвывихи.
Слабость в руках.

Виды отклонения

От интенсивности и типа смещения зависит вид патологии. Сустав может отклониться в вертикальной или горизонтальной плоскости (существует также комбинированное смещение).

Есть 3 вида патологии, которые появляются по следующим причинам:

Сильные травмы - вывихи или подвывихи из-за ударов и ушибов. Происходит смещение, что вызывает нестабильность вращающейся манжетки. Из-за этого нарушается функциональность и снижается подвижность. Постепенно образуется рубцовая ткань, которая все сильнее нарушает функциональность и приводит к переходу патологии в хроническую форму.

Растяжения суставной капсулы - появляются из-за усиленной подвижности или регулярных физических нагрузок. Это приводит к снижению стабильности суставной капсулы, что в будущем спровоцирует вывих или подвывих.
Нестабильность в горизонтальной или вертикальной плоскости - появляется в детском возрасте и представляет собой гиперэластичность. Проявляется в виде дискомфорта во время физических нагрузок, так как плечевой сустав сильно смещается.

Лечение патологии

Начинается лечение с консервативных методов, которые включают в себя физические упражнения для укрепления грудных и широчайших мышц спины. Лечебная физкультура не должна вызывать дискомфорт, так как это лишь усугубит проблему. Дополнительно назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства при наличии острых симптомов. Более чем в 50% случаев можно обойтись без операции.

Если не удалось достичь положительного результата, то назначается хирургическое лечение - открытая операция или артроскопия (миниинвазивный метод). После операции требуется длительное восстановление, которое включает в себя ЛФК, физиопроцедуры и прием медикаментов.

Как проводится операция Банкарта в клинике ЦЭЛТ?

Задняя и передняя нестабильность плечевого сустава в клинике ЦЭЛТ устраняется артроскопическим способом и не требует разреза. Через минимальные проколы, длина которых не превышает двух сантиметров, наши специалисты вводят в сустав артроскоп и специальные инструменты-манипуляторы.

Артроскопия позволяет диагностировать повреждения сустава изнутри, С помощью манипуляторов из суставной капсулы формируют новую суставную губу, которую фиксируют на кости при помощи специальных якорных фиксаторов. Якорные фиксаторы представляют собой специальные приспособления с прочными нитями и фиксатором, расположенным на одном конце. Они могут быть изготовлены из металла или рассасывающихся материалов.

При выявлении разрывов суставной губы или надкостной мышцы в процессе проведения операции их устраняют.

Почему нам доверяют и выбирают ЦЭЛТ?

Эффективность лечения в многопрофильной клинике ЦЭЛТ обусловлена комплексным подходом, проведением тщательного диагностического обследования и применением щадящих хирургических методов лечения.

Операция Банкарта проводится:

с применением современного артроскопического оборудования, которое позволяет исключить разгерметизацию сустава и травмирование околосуставных тканей;
с анестезией, подобранной в индивидуальном порядке в соответствии с пожеланиями пациента, которая позволяет исключить любые неприятные ощущения во время вмешательства;
опытными специалистами, которые не только успешно провели десятки операций данной направленности и добились отличных результатов, но и ведут обучающие курсы по артроскопической плечевого сустава для других травматологов.

В нашей клинике можно не только провести операцию Банкарта, но и получить профессиональные консультации специалистов разных профилей.

Артроскопия плечевого сустава: когда нужна операция?

Артроскопия - современный тип эндоскопических операций, позволяющий с минимальным объемом вмешательства диагностировать и исправлять различные патологии суставов. Название происходит из латыни: «артро» - сустав, «скопия» - смотреть. Диагностическая артроскопия выполняется, как правило, для уточнения диагноза, установленного в ходе осмотра и после выполнения других инструментальных исследований ( компьютерная томография , ультразвуковое или рентгенологическое исследования, МРТ ). После уточнения диагноза при наличии показаний выполняется лечебный этап артроскопии. При этом все манипуляции проводятся «закрыто», инструменты вводятся в сустав через небольшие проколы. Использование специализированного оборудования позволяет проводить сложные реконструктивные манипуляции внутри сустава. При этом полная реабилитация после операции протекает значительно быстрее, чем в случае традиционных открытых операций.

Виды артроскопических вмешательств

Стоимость: от 80 000 руб.
Продолжительность: 30-60 минут
Госпитализация: 1 день в стационаре

В клинике ЦЭЛТ выполняется артроскопия любых крупных суставов: коленных, локтевых, плечевых, тазобедренных, голеностопных, лучезапястных. При этом виды вмешательст весьма разнообразны.

При выявлении патологии в голеностопных, лучезапястных, локтевых и тазобедренных суставах выполняются операции:

резекция спаек;
релиз сустава;
резекция экзостозов;
удаление хондромных тел;
лечение внутрисуставных повреждений;
хондропластика.

В коленных суставах, помимо перечисленного, выполняются также:

резекция поврежденной части мениска; ; (передней, задней крестообразной связки);
пластика удерживателей надколенника;
мозаичная хондропластика.

Плечевой сустав и разновидности артроскопии

Артроскопия плечевого сустава считается среди травматологов-ортопедов технически сложным вмешательством. За нее берутся далеко не все хирурги и клиники, даже в Москве, но мы имеем большой опыт в этой области, поэтому пациенты с подобной патологией к нам приходят часто. По результатам проведения диагностической артроскопии мы устанавливаем точное место расположения патологического очага, определяем, какую тактику лечения требует заболевание, при необходимости, берем биологический материал для лабораторного исследования.

В настоящее время мы работаем практически с полным спектром артроскопических операций при самых различных патологиях плечевого сустава:

пластика при повреждениях, локализованных в области крепления сухожилия длинной головки бицепса;
пластика различных видов разрывов сухожилий, в том числе при застарелых повреждениях разрывного характера;
удаление кальцификатов;
рассечение спаек;
декомпрессия надлопаточного нерва;
хондропластика;
устранение нестабильности/гипермобильности сустава;
пластика суставной губы;
костно-пластические операции.

Для артроскопических вмешательств на плечевом суставе есть определенные показания. Для полноценной диагностики повреждения плечевого сустава проводится МРТ исследование. Важно, чтобы специалисты лучевой диагностики, проводящие исследование, имели достаточный опыт проведения исследований при таких патологиях. Ниже перечислены основные патологии, при которых показана операция:

повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, слэп-повреждение;
повреждения или разрыв ротарной (вращательной) манжеты плеча;
импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы;
ограниченная подвижность плечевого сустава без видимых на это причин;
различные травмы плеча, которые сопровождаются разрывом сухожилий.

Повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, SLAP-повреждение

Стоимость: от 120 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Наиболее эффективные методики лечения:

Артроскопическая рефиксация суставной губы (при повреждении Банкарта, слэп повреждении), тенодез. Производится фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины (гленоид), при помощи специальных якорных фиксаторов - рассасывающихся или титановых.

Привычный вывих плеча, нестабильность плечевого сустава

В результате травм и травматического вывиха в плечевом суставе, может сформироваться нестабильность плечевого сустава, или привычный вывих плеча. Это состояние, при котором дислокации сустава происходят при любой незначительной травме или даже резком движении. Причиной может быть повреждение капсулы и суставной губы сустава, либо дефекты суставной поверхности лопатки. Очень часто на задней части головки плеча формируется костный дефект, известный как повреждение Хилл-Сакса.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Оторванные части суставной губы фиксируются с помощью якорных фиксаторов, дополнительно подтягивается капсула сустава.

Костная пластика (операция Латарже). Производится пересадка части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Комбинированные операции. Иногда применяются комбинированные операции, когда дополнительно может выполняться фиксация капсулы сустава (реимплисаж) в области костного дефекта (Хилл-Сакс).

Повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча

Вокруг головки плечевой кости располагается несколько сухожилий, образующих вращательную или ротаторную манжету плеча . В состав манжеты входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц плеча. Эти мышцы обеспечивают как стабильность головки плеча, прижимая её к суставной впадине при отведении руки (начальная фаза так и вращение плеча внутрь и снаружи. При повреждении сухожилий ротаторной манжеты (одного или нескольких), происходит нарушение механики плечевого сустава, возникают ограничения подвижности, боли при отведении руки.

При полном разрыве сухожилий проводится оперативное лечение - артроскопически или миниинвазивно.

Стоимость: от 130 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Пластика ротаторной манжеты плеча. Артроскопический шов, либо рефиксация сухожилий ротаторной манжеты плеча. Выделяется поврежденное сухожилие, прошивается и фиксируется (рефиксируется) к месту крепления на головке плечевой кости с использованием специальных якорных фиксаторов диаметром 2,5-5,5 мм и высокопрочных нитей.

Импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы

Часть сухожилий ротаторной манжеты проходит в узком пространстве образованном головкой плеча, бугорками плечевой кости, нижней поверхностью акромиального отростка лопатки, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Это пространство называется подакромиальным. Эта область играет важную роль при движении рук, так как уменьшение этого пространства вызывает сдавление при отведении руки, боль и ограничение подвижности. Типичным симптомом является возникновение боли при отведении руки 60-120 градусов.

Сужение пространства может быть следствием деформации костных структур, образованием кальцификатов, рубцовыми или дегенеративными изменениями в сухожилиях или явлениями бурсита.

Субакромиальная декомпрессия. При помощи специальных артроскопического оборудования выполняется удаление измененных мягких тканей и бурсы в субакромиальном пространстве, при необходимости выполняется краевая резекция нижней поверхности акромиального отростка или края ключицы.

Как проводится артроскопия плечевого сустава?

Мы выполняем каждое вмешательство на плечевом суставе только по определенной схеме, считающейся оптимальным вариантом для пациента не только с точки зрения эффективности, но и комфорта. Но прежде, чем пациент получит назначение на такое вмешательство, мы должны изучить все имеющиеся у него результаты обследований и собрать необходимый предоперационный комплекс анализов.

Артроскопия проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Возможны следующие позы на операционном столе для пациента:

Положение «на боку».
К оси плеча через специальный блок рука фиксируется под углом с нагрузкой в 3-4 кг. Сам больной в этот момент располагается, лежа на здоровом боку.
Положение «пляжное кресло».
Пациент располагается на операционном столе в положении «полу сидя», при этом рука фиксируется специальным устройством, позволяющего зафиксировать конечность в любом заданном положении.

Как только плечевой сустав зафиксирован в нужном положении, начинается операция:

кожные покровы обрабатываются дезинфицирующим средством;
через разрез длиной 5-7 мм, в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой диаметром 4,2 мм. Полость сустава заполняется физиологическим раствором, подаваемым помпой (для лучшей визуализации);
делается второй разрез, и в него вводится канюля для хирургического инструмента в случае необходимости проведения лечебных манипуляций. При необходимости устанавливается 1-2 дополнительных артроскопических порта.

А дальше все зависит от того, какие результаты будут получены в процессе осмотра сустава. Благодаря современному оборудованию, хирург может видеть изображение сустава на мониторе, оценивать состояние тканей, сухожилий, хрящей и костей и сразу же провести необходимое лечение.

Преимущества артроскопии плечевого сустава

Вот основные преимущества артроскопии перед традиционной «открытой» операцией, на которые обычно обращают внимание пациенты:

больной находится в стационарном отделении лечебного учреждения короткий срок: максимум 3 суток, но чаще всего срок ограничивается 24 часами;
в ходе проведения операции мягкие ткани травмируются минимально, так как используются разрезы длиной всего 5-7 мм;
стоимость артроскопии вполне адекватна и доступна абсолютно всем пациентам.

Более точного диагностического исследования сустава на сегодняшний день в медицине просто не существует! Артроскопия не допускает ошибок, и при этом есть возможность сразу же провести необходимые лечебные манипуляции.

Возможные противопоказания и осложнения

Важно отметить, что артроскопия не проводится при следующих сопутствующих патологиях:

кожных высыпаниях гнойничкового типа в области плеча;
инфекционных заболеваниях с локализацией очага в области плечевого сустава;
повышенной температуре тела независимо от причин;
ранее диагностированном анкилозе;
непереносимости обезболивающих препаратов/анестетиков.

Любому хирургическому вмешательству сопутствует риск осложнений. Но важна степень этого риска. При методе артоскопии — это незначительные осложнения, которые могут лишь доставить определенный дискомфорт пациенту. После артроскопии сустава может наблюдаться отек и покраснение мягких тканей в местах, где делались проколы и разрезы. Однако они исчезают буквально через 3-5 дней.

Крайне редко в ходе проведения операции может произойти повреждение глубоких вен, но и это не является опасным для пациента. У нас всегда есть возможность быстро оказать необходимую помощь.

Восстановительный период

В первые дни после проведения артроскопии на плечевом суставе проводится симптоматическая терапия под наблюдением лечащего врача, перевязки. Конечность фиксируется с помощью специальной ортезной повязки в течение 3-4 недель после операции. Одновременно начинается восстановительное лечение.

Курс реабилитации заключается в проведении комплекса восстановительных мероприятий, разработанных специалистами:

специализированный курс лечебной физкультуры до 3-4 месяцев;
использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе ("Артромот");
ограничение спортивных и тяжелых физических нагрузок до 4-6 месяцев.

Все перечисленные в статье манипуляции на суставе мы выполняем в операционной клиники ЦЭЛТ, специально оборудованной для артроскопических операций. Артроскопия зачастую является единственной реальной возможностью вернуть здоровье суставов, а, значит, вернуть качество жизни. Если проблемы с плечевыми суставами для Вас актуальны - приходите на консультацию к автору статьи, травматологу-ортопеду с большим опытом проведения артоскопических операций.

Конечно, лучшая операция - это та, которую не надо делать, но даже в сложных случаях мы постараемся Вам помочь!

Читайте также: