Рентгеновский снимок с участками затемнения при мезотелиоме плевры: описание, заключение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Доклад (Заседание Московского Онкологического Общества №530; тема Мезотелиома плевры)
Авторы: Бычков М.Б. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Мезотелиома как злокачественная опухоль была впервые описана в 1870 г. Чаще встречается поражение плев-ры, чем брюшины, с преобладанием правосторонней локализации. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в со-отношении 8:1. Мезотелиома может встречаться в любом возрасте, даже у детей 2-4 лет. В этиологии мезотелиомы основное значение имеет длительность контактов с асбестом и минералом эрионитом, применяемым в строительной практике. Этиологическими факторами считаются генетическая предрасположенность, а также обезьяний вирус SV40.

По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы делятся на эпителиаль-ные, саркоматоидные и смешанные (бифазные). Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркома-тоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.

Прогноз при мезотелиоме плевры неблагоприятный, медиана выживаемости больных (при симптоматической терапии) составляет 7 мес. Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или плевропневмонэктомии проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительно-сти жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003). Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.

Опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия)* позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры: Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии), проведение через 4-6 недель до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение. Непосредственная летальность, в различных группах сравнения, составила 5-22%, медиана выживаемости - 21 мес., 2-5-летняя выживаемость - 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость).

Эффективность современных химиопрепаратов при мезотелиоме плевры редко превышает 20%. Отмечена регрессия опухоли и объективное улучшение при применении цисплатина, циклоплатама, митомицина, ралтитрексида (томудекса), этопозида, карбоплатина, ифосфамида, винорельбина, гемцитабина (гемзара), пеметрекседа (алимты).

Комбинированная химиотерапия проводится по схемам: доксорубицин + циклофосфан, доксорубицин + ифосфамид, доксорубицин + цисплатин +- митомицин С, кампто + цисплатин + митомицин С, гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), гемцитабин + алимта, алимта + цисплатин (карбоплатин). Последние 3 схемы считаются стандартом лечения мезотелиомы плевры.

При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также - интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.

Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (ава-стин) и талидомид.

Всеобуч. Резюме материалов:

Мезотелиома плевры — относительно редкая опухоль, характеризуется диффузным инфильтрирующим ростом. Риск заболевания значительно выше у больных асбестозом. В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г. во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет 20-30 лет.

Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы, быстрому накоплению экссудата в плевральной полости.

Безусловно, диагностика мезотелиомы плевры затруднена. Ее клинические проявления неспецифичны, зависят от распространенности опухолевого процесса и локализации поражения.

Диагноз мезотелиомы плевры устанавливается с применением биопсии плевры, электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение мезотелиомы проводится редко (у 7-10% больных), а 2-летняя выживаемость после операции составляет лишь 10-35%. Лучевая терапия обычно проводится для уменьшения болевого синдрома и не влияет на выживаемость. Среди цитостатиков, активных в отношении мезотелиомы, следует отметить производные платины, гемцитабин, антрациклины. Применение этих препаратов приводит к объективному эффекту у 20-48% больных. Следует отметить комбинации гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), доксорубицин + цисплатин + митомицин С; цисплатин + алимта. Перспективными могут быть также комбинации новых цитостатиков, а также их сочетание с таргетными препаратами. Важными прогностическими факторами являются молодой возраст, эпителиоидный тип опухоли, а также эффект адъювантной химиотерапии после радикальной плевропневмонэктомии.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №9, сентябрь 2006

Мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры — это единственная значимая первичная злокачественная опухоль мезотелия плевральный полости.

Эпидемиология

Примерно в 70-80% всех случаев в анамнезе имеется воздействие асбеста.

Патология

Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.

Клиническая картина

Самыми частыми симптомами являются постоянная боль в груди и одышка.

Радиологические находки

Рентгенография

Изменения на рентгенограмме не являются специфичными. Утолщение плевры. Средостение смещается в сторону поражения. Выявляются деструкция ребер. Также могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы и плевральный выпот.

информативна для уточнения стадии заболевания и динамического наблюдения.
КТ с в/в контрастированием используется для оценки эффективности химиотерапии.
В раннюю фазу заболевания определение стадии затруднено.
Кальцифицированные плевральный наложения указывают на воздействия асбеста в прошлом.

Т1 : от изоинтенсивного сигнала до слабо гиперинтенсивного по отношению к мышцам
Т2 :от изоинтенсивного сигнала до слабо гиперинтенсивного по отношению к мышцам
Постконтрастные изображения: повышение обычно присутствует

Применяется прежде всего для выявления лимфогенных и отдаленных метастазов. Кроме того, выявление метаболически активных участков опухоли помогает в определении зоны для биопсии. Flores R. доказал существенное значение уровня накопления (SUV) РФП как одного из прогностических факторов. Так, у пациентов с SUV4 - лишь 14 мес. Однако использование современных методов лучевой диагностики не всегда позволяет точно стадировать заболевание. Так, по данным Van Meerbeck J. et al., соответствие клинической (с использованием КТ и МРТ) стадии и хирургической составляет лишь 55-75%.

Рентгеновский снимок с участками затемнения при мезотелиоме плевры: описание, заключение

Дискуссия (Заседание Московского Онкологического Общества №530; тема Мезотелиома плевры)Особенности морфологической диагностики мезотелиомы плевры
Авторы: Васильев А.В., Петровичев Н.Н. . (Отдел патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Морфологическая диагностика мезотелиомы плевры сложна, особенно в плане дифференциального диагноза с метастазами по плевре рака молочной железы, легкого, почки, толстой кишки, яичников; с поражением плевры синовиальной саркомой. Диагноз обычно устанавливается по данным цитологического исследования плеврального экссудата, торакоскопии, биопсии плевры.

В сложных случаях необходимо иммуногистохимическое исследование. Мезотелиальные клетки могут быть дифференцированы от фибробластических и эпителиальных только при электронной микроскопии и иммунофенотипировании.

Опыт диагностики и хирургии мезотелиомы плевры
Авторы: Кочоян Т.М., Свиридов А.А., Комаров И.Г. Сельчук В.Ю., Керимов Р.А., Леонтьев А.В. (Диагностическое отделение и торако-абдоминальный отдел РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

За 1999-2006 гг у 14 больных применена торакоскопия, как завершающий метод диагностики мезотелиомы плевры. В анализируемых случаях результаты клинического обследования, включая данные морфологических исследований материала трансторакальных пункций и плеврального экссудата не позволяли установить морфологический диагноз. Показаниями к диагностической торакоскопии, таким образом, считались новообразования на плевре, гидроторакс неясной этиологии. Торакоскопия выполнялась по общепринятой методике, угрожающих жизни осложнений не отмечено. К сожалению, распространенность процесса - в виде массивных, преимущественно множественных опухолевых узлов не позволяла выполнить радикальное удаление опухоли.

Эндоскопически диффузная мезотелиома была представлена сливающимися опухолями (мягкими, белыми узлами, с участками желтого или красного цвета), которые инфильтрировали утолщенную висцеральную и париетальную плевру, легкие, перикард, выбухали в плевральную полость, сопровождались наличием серозно-фибринозного или геморрагического плеврального экссудата. Во всех случаях полученного при торакоскопии материала было достаточно для гистологического и иммунногистохимического исследования. У одного пациента в связи с невозможностью операции в видеоторакоскопическом режиме из-за с выраженной облитерацией плевральной полости и невозможностью создать в ней рабочее пространство, хирургическое вмешательство было трансформировано (конверсировано) в торакотомию. Средняя продолжительность операции составила 38 минут. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Дренажи удалялись, как правило, на II сутки; их оставление на более длительный срок объяснялось выраженным накоплением экссудата в 4 (27%) случаях. Отмечено, что операционная травма не была значительной: наркотические анальгетики применялись только в течение первых суток.

Выполнение диагностических торакоскопий у больных мезотелиомой плевры свидетельствует о больших преимуществах этой технологии, позволяющей повысить диагностические возможности хирургического вмешательства, наряду с уменьшением послеоперационного болевого синдрома и сокращением пребывания в стационаре. Больная 26 лет оперирована (03.11.04) в абдоминальном отделении РОНЦ по поводу новообразований, локализовавшихся в левой плевральной (внелегочно, прилегая к костальной плевре, размером 4х7х7 см), а также в брюшной полости (слева, поддиафрагмально, размером 7х11х13 см). Интраоперационно установлен диагноз мезотелиомы плевры и брюшины. Выполнено удаление мезотелиомы плевры, с резекцией нижней доли левого легкого и гастрэктомия (с резекцией поджелудочной железы, со спленэктомией) комбинированным абдомино-торакальным доступом слева (акад. М.И.Давыдов). Послеоперационный период без осложнений. В последующем, проводилась химиотерапия гемзаром и цисплатином. Больная остается под наблюдением РОНЦ.

Хирургия локализованной мезотелиомы легкого и плевры
Авторы: Шевцов В.В., Попов М.И., Кузьмин И.В., Чижова Н.В. (Московская онкологическая клиническая больница № 62) Солитарная (локализованная) фиброзная опухоль (СФО) ранее называвшаяся локализованной (доброка-чественной) мезотелиомой, . описана в 1870 г. E.Wagner. При торакальных поражениях в 80% случаев опухоль исходит из висцерального листка, в 20% - париетального и медиастинального. Довольно долго считалось, что опухоль происходит из мезотелиальных клеток. Результаты современных исследований с применением электронной микроскопии, иммуногистохимических методов указывают на ее мезенхимальное происхождение. Для описания опухоли применяются определения «доброкачественная», «ограниченная», «локализованная». Также применен термин «очаговая фиброзная мезотелиома» (А.Г.Перевощиков с соавт; 1993). В международной номенклатуре термин СФО принято считать нормативным.

Локализованные мезотелиомы плевры встречаются в 3-4 раза реже, чем злокачественные. За рубежом описаны уже сотни больных локализованной мезотелиомой, в России - несколько десятков. Возраст больных составляет 50-70 лет. Поражение плевры наблюдается преимущественно у женщин. Внешний вид опухоли довольно характерен. Это округлое или овальное плотной консистенции образование 6-20 см в диаметре с гладкой наружной поверхностью, покрытое листком плевры. Ткань на разрезе серо-розовая, слоистая, с фокусами миксоматоза и, иногда, мелкими очагами кровоизлияний. Опухоль может быть на широком основании, но гораздо чаще растет на тонкой соединительнотканной ножке.

Все больные радикально оперированы. Выполнены: удаление опухоли в условиях торакоскопии, атипичные резекции легкого. Прослеженность составила от 3 мес до 8 лет. Рецидивов не наблюдалось.

Два наблюдения представляют особый практический интерес.
Больной 69 лет поступил 16.02.1998 г. с жалобами на сухой кашель, субфебрильную температуру. Дли-тельность заболевания - 4 месяца. Обследовался в противотуберкулезном диспансере, где специфическое поражение не было подтверждено. Рентгенологически в заднемедиальных отделах нижней доли левого легкого обнаружена шаровидная тень до 5 см в диаметре, четко очерченная, относительно гомогенная, нижним полюсом примыкавшая к диафрагме. Опухолевый узел был отдален от медиастинальной плевры участком тяжистой легочной ткани. Корень левого легкого несколько расширен за счет мелких бронхопульмональных лимфатических узлов. Средостение - без особенностей. При фибробронхоскопии, эзофагодуоденоскопии, ирригоскопии и абдоминальной эхографии патологических изменений не обнаружено. Онкомаркеры плазмы крови: РЭА - 4,6 нг/мл, СА 125 - 19,0 ед/мл, CYFRA 21-1 - 1-1,8 нг/мл.
Выполнена торакоскопия, не выявившая патологических изменений на висцеральной, париетальной, диа-фрагмальной и медиастинальной плевре. Сразу же произведена торакотомия по 5 межреберью слева. Плотная опухоль до 6 см в диаметре располагалась в Х сегменте легкого. Плевра над ней не изменена. Связи новообразования с медиастинальной плеврой также не выявлено. При цитологическом исследовании пунктата опухоли обнаружены лимфоидные элементы без признаков злокачественности. Выполнена клиновидная резекция легкого. Послеоперационный период без осложнений.
При гистологическом исследовании установлен диагноз СФО нижней доли левого легкого (препарат кон-сультирован проф. И.Г.Ольховской). Больной обследован в 2006 г. рецидива не выявлено. Данное наблюдение является первым в отечественной литературе, редким наблюдением внутрилегочной локализации солитарной мезотелиомы.

Больная 43 лет госпитализирована 10.11.2000 г. с жалобами на слабость, потливость. повышение тем-пературы. При рентгенографии и КТ в проекции V сегмента правого легкого располагалось мягкотканое новообразование размерами до 1,5 см в диаметре с четкими ровными контурами, однородной структуры. При эзофагогастро-дуоденоскопии, бронхоскопии - без патологических изменений. Выполнена торакоскопия: на париетальной плевре опухоль до 2 см в диаметре на ножке, покрытое гладкой беловатой капсулой. В области ножки прилежащие ткани грудной стенки и плевры не изменены. С помощью электроинструментов рассечена плевра, отступя 2-3 см от ножки. Опухоль удалена. Морфологическое исследование выявило солитарную мезотелиому (СФО).

Актуальным остается вопрос о злокачественных вариантах СФО. По данным литературы они встречаются в 8 (13,3%) наблюдений и проявляются прорастанием в грудную стенку, деструкцией ребер. Синдром «барабанных пальцев» отмечался только при доброкачественном варианте опухоли. После радикальной операции системные проявления исчезали и возвращались при рецидивировании. Гистологическая структура рецидива может иметь вполне доброкачественный характер. Следовательно, прогноз при СФО всегда сомнителен. У 10-15% больных возникает рецидив, поэтому очаг поражения следует удалять полностью. Впрочем, известны случаи удаления СФО методом «кускования» с хорошими отдаленными результатами. Применение современных диагностических методов (компьютерная томография, исследование онкомаркеров, торакоскопия, цитологическая пункция) позволяет выбрать правильную тактику лечения, а также адекватный объем операции. Торакоскопия является ведущим методом в определении взаимоотношений опухоли и плевры. При небольших размерах опухоли торакоскопическое удаление опухоли представляется методом выбора. При сомнениях в диагнозе и крупных размерах образования показана радикальная операция с видеоторакоскопической поддержкой.

Мезотелиома плевры ( Злокачественная эндотелиома плевры , Карциносаркома плевры , Плевральная карцинома )

Мезотелиома плевры - первичная злокачественная опухоль, возникающая из мезотелиальных клеток париетального и висцерального листков плевры. Симптомами мезотелиомы плевры служат боли в груди, одышка, сухой мучительный кашель, прогрессирующая кахексия, экссудативный плеврит. Опухолевое поражение плевры диагностируется по данным рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ, диагностической торакоскопии, цитологического анализа плеврального выпота. Для лечения мезотелиомы плевры применяется весь арсенал методов противоопухолевой терапии - хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое лечение, иммунотерапия, фотодинамическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Злокачественная мезотелиома (эндотелиома) плевры - рак серозных оболочек легких. Наиболее часто встречаются мезотелиомы брюшины и плевры, хотя также возможно поражение перикарда, оболочек яичек, яичников и маточных труб. Заболеваемость мезотелиомой тесно связана с производственными вредностями, а именно - контактом с асбестом. В пульмонологии мезотелиома плевры диагностируется в 100-200 раз реже, чем рак легкого; болеют преимущественно мужчины старше 50 лет (частота заболевания 15-20 случаев на 1 млн. населения). Мезотелиома плевры протекает очень агрессивно, часто обнаруживается уже на поздних стадиях, поэтому исход заболевания обычно неблагоприятный - выживаемость, как правило, не превышает 1-2 лет после установления диагноза.

Причины мезотелиомы плевры

В большинстве случаев (до 70%) мезотелиома плевры, как и мезотелиомы других локализаций, является асбестоиндуцированной опухолью. На развитие заболевания основное влияние оказывают два фактора: асбестовая экспозиция и размер асбестовых волокон. Мезотелиома плевры обычно развивается у лиц, находившихся в длительном и тесном контакте с асбестосодержащими продуктами (работников рудников, населения, проживающего в непосредственной близости от мест добычи асбеста, рабочих обрабатывающих производств). При этом от момента контакта с минералом до развития мезотелиомы плевры обычно проходит несколько десятилетий (от 20 до 50 лет).

Считается, что наибольшей канцерогенной активностью обладают волокна длиной от 5 до 20 мкм и диаметром менее 1 мкм. Ингаляционным путем они легко проникают в дыхательные пути, а оттуда по лимфатическим путям - в ткань легкого и субплевральное пространство. Кроме мезотелиомы плевры эти незримые частицы могут служить инициатором асбестового пневмокониоза - асбестоза. Ввиду того, что асбест широко используется в различных отраслях промышленности (при производстве кровельных покрытий, огнеупорных, изоляционных материалов, прокладок тормозных колодок), большинство заболевших нередко не осознают и поэтому отрицают контакт с асбестом. Несмотря на то, что курение само по себе не влияет на частоту возникновения мезотелиомы плевры, его сочетание с вдыханием асбестовой пыли увеличивает опасность заболевания.

К числу менее редких и значимых факторов риска развития злокачественной мезотелиомы плевры относят контакт с различными химическими веществами (жидким парафином, медью, бериллием, никелем и др.), лучевую терапию по поводу других онкологических болезней, генетическую предрасположенность. Некоторые исследователи связывают заболеваемость мезотелиомой и некоторыми другими онкологическими заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, опухолями мозга) с носительством обезьяньего вируса SV-40. Этим вирусом была заражена вакцина против полиомиелита, которая применялась для иммунизации в 1955-1962 г.г. Таким образом, миллионы людей в Европе и Северной Америке оказались носителями опасного высокоонкогенного вируса SV-40.

Мезотелиома произрастает из однослойного плоского эпителия (мезотелия) плевры. Вначале она растет в виде зерен, узелков на париетальной или висцеральной плевре. В дальнейшем мезотелиома может принимать вид плотного узла (узловая форма) или диффузно распространяться по плевре, окружая ее, как панцирь (диффузная форма). В полости плевры в больших количествах накапливается серозно-фибринозный или геморрагический экссудат. В поздних стадиях мезотелиома плевры инфильтрирует легкое, межреберные мышцы, диафрагму, перикард; метастазирует в лимфоузлы, контралатеральную плевру.

Классификация мезотелиомы плевры

В основу стадирующей классификации мезотелиомы плевры положен критерий степени распространения опухоли. По этому признаку выделяют четыре стадии опухолевого процесса:

I - распространенность опухоли ограничена односторонним поражением париетальной плевры.
II - добавляется распространение опухоли на висцеральную плевру, инвазия паренхимы легкого или мышечного слоя диафрагмы на стороне поражения.
III - в опухолевый процесс вовлекаются мягкие ткани грудной стенки, лимфоузлы и жировая клетчатка средостения, перикард.
IV - поражение противоположной плевральной полости, ребер, позвоночника, перикарда и миокарда, брюшины; обнаруживаются отдаленные метастазы.

Различают три гистологических типа мезотелиомы плевры:

эпителиоидный (50-70%)
саркоматозный (7-20%)
смешанный (20-25%)

Симптомы мезотелиомы плевры

От момента возникновения опухоли до появления клинических признаков может происходить от нескольких месяцев до 4-5 лет. Большинство больных на момент госпитализации в отделение пульмонологии предъявляют неспецифические жалобы на слабость, субфебрилитет, потливость, похудание. Диффузная форма мезотелиомы плевры иногда манифестирует с высокой лихорадки и выраженной интоксикации.

Кашель обычно сухой, надсадный, однако при прорастании легкого может отмечаться появление кровянистой мокроты. Нередко развиваются явления гипертрофической остеоартропатии: дефигурация пальцев рук, боли в костях, артралгии и припухлость суставов.

При развитии опухолевого плеврита присоединяются одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Болевой синдром может быть довольно выраженным и мучительным; возможна иррадиация болей в плечо, лопатку, шею, живот. Одышка и боли не исчезают даже после эвакуации плеврального экссудата. Плевральный выпот обычно накапливается быстрыми темпами и в больших количествах; он может иметь серозный или геморрагический характер. При ограниченной мезотелиоме плевры в проекции опухолевого узла может определяться локальная болезненность. В запущенных стадиях, связанных с прорастанием и сдавлением опухолевым конгломератом соседних структур, выявляются дисфония и дисфагия, тахикардия, синдром верхней полой вены.

Диагностика мезотелиомы плевры

Обзорная рентгенография грудной клетки может лишь ориентировочно указывать на мезотелиому плевры такими признаками, как наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной полости, смещение органов средостения. УЗИ плевральной полости позволяет определить объем экссудата в плевральной полости, а после его эвакуации оценить состояние серозной оболочки легкого.

Окончательное подтверждение диагноза и определение стадии мезотелиомы плевры становится возможным после выполнения КТ или МРТ легких. На томограммах отчетливо визуализируется узловое утолщение плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс в грудную стенку, средостение, диафрагму и т. д.

Все случаи мезотелиомы плевры, выявленные с помощью лучевых методов диагностики, должны быть морфологически верифицированы. Самым доступным методом получения плеврального содержимого для цитологического анализа служит торакоцентез. При отрицательных результатах исследования выполняется чрескожная биопсия париетальной плевры. Однако чувствительность этих методов в среднем составляет всего 50-60%. Поэтому наиболее достоверными в диагностическом отношении являются торакоскопическая или открытая биопсия. Диагностическая торакоскопия не только обеспечивает визуальный контроль при заборе материала, но позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оценить операбельность опухоли, а также осуществить плевродез.

Лечение мезотелиомы плевры

В отношении мезотелиомы плевры применяются практически все существующие на сегодняшний день методы противоопухолевого лечения, однако их эффективность остается низкой. При быстром накоплении плеврального выпота проводятся разгрузочные пункции (плевроцентез), постоянное дренирование плевральной полости микрокатетером.

При локальной форме мезотелиомы плевры возможно использование хирургической тактики. Наиболее радикальным является выполнение экстраплевральной плевропневмоэктомии, которая нередко дополняется удалением лимфоузлов легкого и средостения, резекцией диафрагмы и перикарда с их последующей пластикой. Летальность после таких обширных операций высокая - до 25-30%. Паллиативными методами хирургического лечения при злокачественном поражении плевры служат плеврэктомия, тальковый плевродез, плевро-перитонеальное шунтирование. Обычно такие способы используются торакальными хирургами при рефрактерном к терапии плеврите в качестве подготовки к дальнейшей терапии.

В большинстве случаев лечение мезотелиомы плевры проводится с помощью полихимиотерапии (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабин и др.). Возможно внутриплевральное введение химиопрепаратов. Лучевая терапия обычно не применяется как метод самостоятельного лечения мезотелиомы плевры, а используется после хирургического этапа, интраоперационно либо симптоматически (для уменьшения болевого синдрома). Сочетание плевропневмоэктомии с послеоперационной химиотерапией или облучением в ряде случаев позволяет добиться увеличения выживаемости до нескольких лет. Другие методы лечения (фотодинамическая терапия, иммунохимиотерапия) также не имеют самостоятельного значения.

Прогноз при мезотелиоме

Мезотелиома плевры относится к числу злокачественных опухолей с неблагоприятным прогнозом. Без лечения продолжительность жизни больных с мезотелиомой плевры составляет около 6-8 месяцев. Вместе с тем, эффективность лечения этого заболевания на сегодняшний день тоже не слишком высока - медиана выживаемости равняется 13-15 месяцам. Наиболее перспективным является комбинированное лечение (радикальная плевропневмонэктомия с адъювантной химиотерапией или лучевой терапией) - в этом случае продолжительность жизни увеличивается до 4-х и более лет. Предотвратить развитие мезотелимы плевры возможно, исключив контакт с асбестовыми материалами на производстве и в быту.

2. Злокачественная мезотелиома плевры/ Яблонский П.К., Петров А.С.//Практическая онкология. - 2006 - Т.7, №3.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению мезотелиомы плевры/ Багрова С.Г., Бычков М.Б., Карпенко Т.Д., Кузьминов А.Е. - 2014.

4. Мезотелиома плевры/ Чапленко С.В., Хусаинова Л.К.// Вестник современной клинической медицины. ‒ 2010.

Мезотелиома плевры — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток плевры — серозной оболочки, которая покрывает легкие и грудную стенку. Плевра секретирует и поглощает жидкость, которая необходима для облегчения трения между легкими и грудной клеткой во время вдоха и выдоха.

Мезотелиома плевры отличается высоким уровнем агрессивности. Как и другие злокачественные новообразования, она может распространяться за пределы плевры по лимфатическим и кровеносным сосудам. Новообразование может долгое время оставаться недиагностированным, пока не достигнет 3-4 стадии. Это связывают с тем, что симптомы заболевания неспецифичны и могут приниматься пациентами и врачами за другую патологию.

Причины заболевания

До 90% случаев развития мезотелиомы плевры связано с воздействием асбеста. Его канцерогенность несомненна. МАИР (международное агентство по изучению рака) включило его в I группу веществ с доказанной канцерогенностью для людей.

Для возникновения новообразования плевры, имеет значение массивность запыления вдыхаемого воздуха, а не длительность контакта. Описаны случаи развития мезотелиомы плевры у людей после однократного массивного контакта, причем опухоль может развиться через несколько десятков лет после него.

Из других причин выделяют следующие:

Воздействие ирионита.
Воздействие ионизирующего излучения, в том числе прохождение лучевой терапии.
Обезьяний вирус SV40 (канцерогенность оспаривается).
Хронические воспалительные заболевания плевры.

Стадии и разновидности

Выделяют три гистологических классификации мезотелиомы:

Эпителиоидный тип. На его долю приходится около половины диагностированных злокачественных новообразований плевры. Опухоль характеризуется наилучшим прогнозом из всех вариантов.
Саркоматоидный тип. Он диагностируется в 10% случаев.
Смешанный, или двухфазный тип, который содержит элементы двух предыдущих видов опухолей.

Стадирование мезотелиомы определяется в зависимости от распространенности опухолевого процесса:

1 стадия — имеется ограниченное поражение одного листка плевры со стороны грудной клетки (поражена париетальная плевра).
2 стадия — имеется поражение плевры, покрывающей легкое (висцеральный листок). Опухоль может прорастать в паренхиму легкого или диафрагму.
3 стадия — опухолевый процесс затрагивает мягкие ткани грудной стенки, имеются метастазы в лимфатические узлы, жировую клетчатку средостения и перикард.
4 стадия — злокачественный процесс распространяется на противоположную сторону плевральной полости, имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение брюшины.

Как и многие другие злокачественные заболевания, мезотелиома плевры какое-то время протекает бессимптомно. От момента возникновения опухоли до клинических проявлений может пройти от нескольких месяцев до 5 лет, в зависимости от морфологических особенностей опухоли. На момент диагностики больные предъявляют неспецифические жалобы, которые могут присутствовать при большинстве пульмонологических заболеваний:

Одышка.
Слабость.
Необъяснимое повышение температуры.
Необъяснимое снижение веса.
Сухой надсадный кашель. Если мезотелиома проросла в ткань легкого, может быть кровянистая мокрота.
Боли на стороне поражения, которые могут отдавать в лопатку, живот, шею. Со временем боль может стать мучительной.

По мере развития опухолевого процесса, появляются симптомы со стороны пораженных органов. Это могут быть проблемы с голосом, глотанием, тахикардия и др.

Диагностика

Диагностика мезотелиомы является сложной проблемой ввиду неспецифичности проявлений патологии. Для своевременного обнаружения заболевания необходимо выявление групп риска (лица, занятые на асбестовом производстве, или люди, проживающие в местах горных разработок) и проведение для них обследования:

Рентген грудной клетки — наиболее доступный, но наименее эффективный метод диагностики. Во время обследования врачи обращают внимание на наличие косвенных признаков опухоли, таких как утолщение листков плевры, наличие плеврального выпота, или плевральных узелков.
Компьютерная томография — более точный метод, поскольку позволяет визуализировать листки плевры, диафрагму, регионарные лимфатические узлы и наличие в них опухолевых изменений.

После обнаружения признаков мезотелиомы плевры, диагноз должен быть подтвержден морфологически, т. е. необходимо провести исследование новообразования под микроскопом.

Наиболее простым методом получения опухолевого материала является аспирация плеврального выпота посредством торакоцентеза. Более точную информацию можно получить посредством биопсии плевры — взятия кусочка ткани.

Для уточнения распространенности злокачественного процесса и поиска микрометастазов используется позитронно-эмиссионная томография.

Лечение

Для лечения мезотелиомы плевры применяются практически все методы, использующиеся в онкологии, но, к сожалению, они не дают высокого эффекта. В основном применяется сразу несколько методов.

Хирургическое лечение

При локальном процессе возможно удаление опухоли с помощью радикальной операции, во время которой удаляется все легкое, плевра, регионарные лимфоузлы, а также, при необходимости, производится резекция перикарда и диафрагмы. Это очень сложная и обширная операция, которая требует высочайшего профессионализма хирургической бригады.

В рамках паллиативного лечения проводятся следующие вмешательства:

Плеврэктомия — иссечение париетального и висцерального листков плевры, пораженных опухолью. При необходимости может проводиться резекция ткани легкого.
Плевродез — введение в полость плевры химических веществ (тальк, хлортетрациклин), которые приводят к сращению плевральной полости. Таким способом борются с плевральными выпотами.
Пунктирование плевральной полости. Проводится с целью удаления жидкости, скопившейся в ней.
Плевро-перитонеальное шунтирование. Для удаления экссудата из плевральной полости устанавливается дренаж.

Лучевая терапия мезотелиомы

Лучевая терапия (ЛТ) при лечении мезотелиомы может применяться на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периде.

Неоадъювантная лучевая терапия (дооперационная) позволяет уменьшить размеры опухоли. Интраоперационная ЛТ позволяет прицельно воздействовать на опухоль, уменьшая облучение рядом расположенных тканей и, как следствие, уменьшая риски лучевых осложнений. Проводится для уничтожения злокачественных клеток в ране. Адъювантная лучевая терапия выполняется для уменьшения риска возникновения рецидива.

Чаще всего лучевая терапия проводится с паллиативной целью для уменьшения размеров опухоли и устранения тягостных симптомов заболевания.

Химиотерапия

Химиотерапия (ХТ) мезотелиомы проводится следующими способами:

Неоадъювантная химиотерапия назначается с целью уменьшения объема опухоли в рамках подготовка к лучевой терапии или хирургическому лечению.
Адъювантная ХТ проводится после местного лечения (операция или ЛТ) для уничтожения оставшихся злокачественных клеток и по возможности для предотвращения развития рецидива.
Паллиативная ХТ назначается с целью уменьшения опухоли и облегчения страдания больного, когда невозможны другие методы вмешательства.

Для достижения максимального эффекта проводится полихимиотерапия с применением цисплатина и пеметрекседа, цисплатина и гемцитабина и других схем.

Инновационные методики лечения мезотелиомы

Учитывая то, что все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения мезотелиомы плевры не дают хорошего результата, продолжается поиск новых решений. В частности, большие надежды возлагаются на таргетную терапию и иммунотерапию.

В основе таргетной терапии лежит воздействие препаратов на молекулярные процессы, характерные исключительно для злокачественных клеток (как правило, эти процессы отвечают за бесконтрольное деление и рост). Блокируя эти механизмы, таргетные препараты останавливают рост и деление злокачественных клеток. Таким образом, осуществляется прицельное воздействие на опухоль и минимизируются сопутствующие эффекты, влияющие на весь организм.

Задача иммунотерапии — сделать опухоль заметной для иммунной системы. В норме все чужеродные для организма элементы (белки, клетки) распознаются и уничтожаются иммунной системой, но злокачественные клетки (которые по сути являются чужеродными) способны обманывать ее с помощью разных молекулярных механизмов. Иммунотерапия имеет в своем арсенале несколько способов борьбы со злокачественными новообразованиями, от маркировки раковых клеток до стимуляции иммунной системы, чтобы она успешно могла бороться с чужеродными агентами.

Возможные осложнения мезотелиомы

По мере прогрессирования заболевания, раковые клетки прорастают в соседние ткани и органы, сдавливая и разрушая их. Это приводит к целому комплексу осложнений:

Прогноз и профилактика мезотелиомы

Главным методом профилактики мезотелиомы является предотвращение вдыхания асбестовой пыли. В первую очередь, это работники, которые в рамках производственной деятельности контактируют с асбестом, занимающиеся изготовлением и применением строительных материалов, автомеханики и др. Эти люди должны четко следовать должностным инструкциям и использовать методы защиты, в том числе и применять индивидуальные средства защиты.

В бытовых условиях асбест в основном встречается в строительных материалах (шифер, плитка). В обычных условиях мелкие частицы асбеста не распыляются, но при монтаже и демонтаже (особенно неумелом) стройматериалов может наблюдаться выброс большого количества асбеста в воздух. Поэтому такой работой должны заниматься квалифицированные специалисты.

Выживаемость

Мезотелиома плевры отличается крайне агрессивным течением. Без лечения средняя продолжительность жизни больных составляет 5-6 месяцев, при применении химиотерапии и лучевой терапии продолжительность жизни увеличивается до 9-13 месяцев. Наилучшие результаты достигаются после проведения радикальных операций совместно с химиотерапией. Здесь удается достичь 3-хлетней выживаемости в 18% случаев, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 6,2%.

Читайте также: