Техника операции при прорастании опухоли в грудной отдел позвоночника и ребра

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Грудную клетку (thorax) образуют грудной отдел позвоночного столба, ребра и грудина с покрывающими их мягкими тканями. Многообразие анатомических структур, входящих в состав грудной стенки, обусловливает большое количество вариантов опухолевого поражения.

Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко и составляют порядка 1% всех злокачественных опухолей человека [4, 6, 13]. Поражение грудины диагностируется у 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдаются у 10,1% общего числа больных с опухолями костей всех локализаций [6].

Стандартным подходом к лечению первичных высокозлокачественных опухолей грудной стенки и ее метастатического поражения является комбинированная или комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства в сочетании с химиотерапией и/или лучевой терапией). Предоперационное воздействие помогает уменьшить размер опухоли, купировать параканкрозное воспаление и девитализировать часть опухолевых клеток, что позволяет лучше отграничить опухоль от окружающих тканей и выполнить оперативное вмешательство в благоприятных условиях, с лучшими отдаленными результатами.

Радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения. Саркомы, локализующиеся в ребрах или грудине, могут вовлекать в процесс органы средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения [2, 13], поэтому лечение этой категории больных должно проводиться в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых хирургов и онкоортопедов.

Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению обширных дефектов грудной стенки, проникающих в плевральную полость и/или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни и требует реконструктивного этапа, включающего герметизацию плевральной полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и плевральных полостей, восстановление покровных тканей.

Для предотвращения кардиореспираторных нарушений необходима реконструкция реберного каркаса, образующегося при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, после субтотальной резекции грудины или ее тотального удаления, а также дефектов, превышающих 100 см 2 на боковой или подлопаточной области [5-7, 9, 13].

Для этих целей используются как собственные ткани, так и аллогенные и синтетические материалы. Так, при реконструкции мягкими тканями применяют перемещенные лоскуты большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины (торакодорсальный лоскут), прямой мышцы живота (ректоабдоминальный лоскут), лоскут большого сальника, реберные аутотрансплантаты с подлежащим лоскутом широчайшей мышцы спины, аутотрансплантаты из подвздошной кости. Для герметизации плевральных полостей используют консервированную твердую мозговую оболочку [3, 7, 9, 16, 21]. Из синтетических материалов широкое применение находят сетки: Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен и их комбинации. Для реконструкции ребер и грудины используют эндопротезы из углеродсодержащего материала остека, сосудистые протезы, никелид-титановые пластины, «сэндвич» марлекса с метилметакрилатом, пластины из акрила, сетки из нержавеющей стали или титана [1-3, 8, 10-15, 17-20, 22, 23].

Адъювантная лучевая и химиотерапия применяются избирательно при саркомах высокой степени злокачественности. Эти методы используются рутинно при наличии макроскопически остаточной опухоли, опухолевых клеток в крае резекции или минимальном отступе по линии резекции.

Цель работы - изучение результатов хирургического лечения больных с опухолями грудной клетки.

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2005 по 2009 г. по поводу опухолевого поражения грудной стенки с вовлечением костных структур проведено лечение 23 больных (11 мужчин и 12 женщин). Средний возраст больных составил 52 года (от 19 до 75 лет). Выполнено 26 оперативных вмешательств (3 больных были оперированы повторно в связи с рецидивом или продолженным ростом опухоли). Морфологическое строение опухолей представлено в табл. 1.

Предоперационное планирование, позволяющее определить объем и состав удаляемых тканей, выбрать адекватный вариант реконструкции, у всех больных основывалось на данных предоперационного обследования, включающего УЗКТ, MPT, КТ, сцинтиграфию скелета, морфологическую верификацию процесса.

Опухоли ребер или грудины были диагностированы у 11 (48%) больных, новообразования мягких тканей грудной стенки с вовлечением костных структур - у 7 (30%), метастатическое поражение грудной стенки было у 5 (22%) больных.

У 5 (22%) больных исходно выявлено вовлечение в опухолевый процесс или метастатическое поражение органов грудной клетки. Так, у 1 больного отмечалась инфильтрация прилежащих сегментов легкого, у 3 имелись единичные метастазы в легкие, у 1 больного обнаружена инфильтрация перикарда и множественные метастазы в легких, что потребовало расширения объема хирургического вмешательства (атипичные резекции легких, резекция перикарда).

Только хирургическое лечение проведено 17 (65%) больным, комбинированное лечение - 6 (23%), комплексное - 3 (12%) больным (табл. 2).

Из 26 оперативных вмешательств резекция ребер выполнялась 17 больным (одно или два ребра - n=8; три ребра - n=4; четыре ребра - n=2; пять ребер - n=3). Одному пациенту была выполнена субтотальная резекция грудины. Сочетанная резекция ребер и грудины произведена 6 больным (табл. 3). Двум пациентам выполнено удаление грудных позвонков с резекцией задних отрезков ребер и установкой стабилизирующих систем.

Объем удаленной опухолевой ткани составил от 5 до 2652 см 3 (403±255 см 3 ; р=0,05), размер дефекта грудной стенки после удаления опухоли - от 30 до 576 см 2 (187±51 см 2 ; p=0,05). Длительность оперативного вмешательства в среднем была равной 264±51 мин (р=0,05), средний объем кровопотери составил 990±381 мл (р=0,05).

Из 26 оперативных вмешательств реконструктивный этап был выполнен в 20 (77%). Выбор пластического материала и варианта реконструкции производился индивидуально, с учетом особенностей дефекта и зоны вмешательства. Предпочтение отдавалось наиболее простым и надежным методам.

Основными задачами при восстановлении грудной стенки были достижение стабильности грудинореберного каркаса, позвоночного столба, герметизация плевральных полостей, предотвращение парадоксального дыхания, защита внутренних органов и структур от травматизации и инфицирования.

Для замещения дефектов мягких тканей грудной стенки были использованы следующие перемещенные лоскуты с осевым кровообращением: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота, трапециевидная мышца и сальник. Так, перемещенные большие грудные мышцы применялись для закрытия дефекта мягких тканей после субтотальной резекции грудины и при тотальном ее удалении у 5 (19%) больных. Для этих же целей у 2 (8%) больных использовался сальниковый лоскут. Если, помимо дефекта мягких тканей, был дефицит кожи или большие грудные мышцы вовлекались в опухолевый процесс, мы применяли перемещенный торакодорсальный (n=6, или 23%) либо ректоабдоминальный (n=2, или 8%) лоскут. При реконструкции мягких тканей и кожи переднелатеральной поверхности грудной стенки, а также задней поверхности грудной стенки предпочтение отдавалось торакодорсальному лоскуту. Лоскут трапециевидной мышцы и лоскут из наружной косой мышцы живота использовались у 2 (8%) больных.

Реконструкция грудной стенки только перемещенными лоскутами с осевым кровообращением применена нами при 7 (27%) оперативных вмешательствах.

Комбинированная пластика перемещенными лоскутами и синтетическими материалами (композитная, проленовая сетки, сосудистые протезы) и/или консервированной твердой мозговой оболочкой использовалась в 10 (38%) операциях. Перечисленные материалы были необходимы для герметизации плевральной полости, восстановления ее каркасной функции.

У 2 (8%) больных после удаления грудных позвонков для создания стабильности позвоночного столба использовались эндопротезы тел позвонков с задней крючковой или транспедикулярной фиксацией.

У одной пациентки после неоднократного комбинированного лечения рецидивирующих десмоидных фибром грудной стенки и шеи с постлучевой язвой в надлопаточной области, после некрэктомии с резекцией III ребра, не было технической возможности для закрытия дефекта перемещенными лоскутами. В связи с этим осуществлена пластика дефекта свободным сальниковым лоскутом с реваскуляризацией из общей сонной артерии и общей яремной вены.

Результат хирургического лечения оценивался по данным функции внешнего дыхания (ФВД) в динамике и по шкале функционального статуса Enneking. Для адекватной оценки функциональных результатов все оперативные вмешательства были разделены нами на два типа: I - операция с обширными нарушениями каркаса грудной стенки, II - с умеренными нарушениями каркаса грудной стенки.

К I типу относили резекции переднебоковой поверхности грудной стенки с включением трех и более ребер, субтотальную резекцию грудины или тотальное ее удаление, а также дефекты боковой или подлопаточной области, превышающие 100 см 2 , всего 19 (73%) оперативных вмешательств.

Ко II типу относили резекции меньшего объема - так называемую резекцию одного или двух ребер, краевые резекции грудины, а также резекции менее 100 см 2 боковой и подлопаточной областей грудной стенки, всего 7 (27%) оперативных вмешательств.

При резекции грудины по хрящевым отрезкам ребер, последние не учитывались в объеме операции. К комбинированным резекциям грудины и ребер мы относили оперативные вмешательства, при которых резекция ребер проводилась по среднеключичной линии или латеральнее от нее.

Результаты

Непосредственно во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (22%) больных. Осложнения инфекционного характера выявлены у 4 больных с исходно выраженным местно-распространенным процессом и наличием экзофитного распадающегося компонента опухоли на грудной стенке. Все воспалительные осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Ликворея, отмеченная у больной после удаления ThX, XI позвонков с резекцией задних отрезков IX, X, XI ребер справа и X, XI ребер слева, атипичной резекцией нижней доли правого легкого с эндопротезированием тел ThX, XI позвонков, транспедикулярной фиксацией Th VIII, IX, XII, LI потребовала повторного хирургического вмешательства в объеме ушивания дефекта твердой мозговой оболочки. Осложнение купировано.

Функциональные и ортопедические результаты. У 9 (39%) из 16 больных после комбинированной пластики с использованием синтетических материалов были достигнуты отличные и хорошие функциональные результаты по шкале Enneking. ФВД после оперативного вмешательства снизилась незначительно (до 90% исходного уровня), без клинических проявлений. У 7 (30%) пациентов из этой группы после реконструкций с использованием перемещенных мышечных лоскутов достигнут удовлетворительный функциональный результат по шкале Enneking. Отмечено снижение ФВД до 80% исходного уровня, при этом показатели оставались в пределах физиологических значений. Клинических проявлений дыхательной недостаточности не было.

У всех 7 (30%) больных после операций II типа достигнут отличный функциональный результат по шкале Enneking. При динамическом контроле ФВД нарушений биомеханики дыхания не выявлено.

Таким образом, отличные и хорошие ортопедические и функциональные результаты были достигнуты у 16 (70%), удовлетворительные - у 7 (30%) больных.

Онкологические результаты. Для определения радикальности операции проводилась морфологическая оценка краев резекции по индексу R. В случае вовлечения в опухолевый процесс легких и перикарда выполнялась резекция единым блоком. По данным гистологического исследования в 6 (23%) морфологических препаратах в краях резекции были обнаружены опухолевые клетки (R1), причем у 3 пациентов, оперированных по поводу десмоидной фибромы грудной стенки, при сроке наблюдения более года - без опухолевого роста. Двое больных получили хирургическое лечение по поводу солитарных метастазов рака почки в ребра, в дальнейшем у одного из них отмечен продолженный рост опухоли с отдаленным метастазированием, второй наблюдается без признаков рецидива 17 мес. Один больной после оперативного вмешательства по поводу солитарного метастаза остеосаркомы в грудину наблюдается без признаков прогрессирования заболевания 6 мес. Остальные 20 (77%) оперативных вмешательств имели радикальный характер (R0).

Прогрессирование заболевания после лечения наблюдалось у 8 (35%) пациентов. У 2 больных с липосаркомой и ангиолейомиосаркомой отмечался продолженный рост опухоли в сроки 6 мес. Метастазирование имело место у 2 пациентов с хондросаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес. Прогрессирование процесса в виде продолженного роста опухоли в сочетании с отдаленным метастазированием отмечено у 4 пациентов с хондросаркомой, метастазом рака почки, лейомиосаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой в сроки от 3 до 6 мес.

Повторные оперативные вмешательства по поводу прогрессирования опухолевого процесса произведены 3 больным. У одного пациента через 6 мес после хирургического лечения липосаркомы мягких тканей грудной стенки в объеме резекции пяти ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с комбинированной пластикой проленовой сеткой и перемещенным торакодорсальным лоскутом выявлен рецидив опухоли до 2 см в диаметре, по поводу чего проведено комбинированное лечение в объеме оперативного вмешательства с резекцией одного ребра и интраоперационной лучевой терапией. Наблюдается в течение 28 мес без признаков прогрессирования опухоли.

У второй больной после хирургического лечения лейомиосаркомы в объеме субтотальной резекции грудины по поводу метастаза в рукоятку грудины (спустя 3 мес) проведена предоперационная полихимиотерапия с последующей экстирпацией оставшейся части грудины и билатеральной резекцией грудиноключичных сочленений, I-III ребер справа, I-II ребер слева. Из-за прогрессирования заболевания - метастазы в легкие, печень, больная умерла через 10 мес после повторной операции.

Третьему пациенту после комбинированного лечения по поводу злокачественной фиброзной гистиоцитомы с вовлечением V, VI ребер в объеме резекции двух ребер с пластикой консервированной твердой мозговой оболочкой и перемещенным торакодорсальным лоскутом с пред- и послеоперационной полихимиотерапией в связи с рецидивом опухоли через 6 мес, после операции выполнена резекция II-VI ребер по переднебоковой поверхности грудной стенки с пластикой дефекта перемещенной большой грудной мышцей. Наблюдается без признаков прогрессирования заболевания в течение 12 мес.

Остальным 5 больным, у которых выявлено прогрессирование заболевания, проводилась симптоматическая и паллиативная терапия по месту жительства.

Медиана сроков наблюдения за больными составила 16,5 мес (от 1 до 49 мес). За время наблюдения умерли 6 (26%) больных. Общая выживаемость составила 85%, безрецидивная выживаемость - 60%.

Таким образом, результаты оперативного лечения при наличии местно-распространенных форм опухолей грудной стенки свидетельствуют о целесообразности активной хирургической тактики с учетом индивидуальных особенностей больного и течения заболевания. Реконструктивный этап при хирургическом лечении опухолевого поражения грудной стенки на сегодняшний день является необходимым и позволяет в достаточно полном объеме восстановить каркасную функцию, предотвратить развитие кардиореспираторных нарушений и тем самым достигнуть хороших функциональных и ортопедических результатов. В нашей работе различные варианты реконструкции грудной стенки были применены у 20 (77%) больных. Вид реконструкции должен определяться на предоперационном этапе планирования и зависит от локализации опухоли на грудной стенке, объема удаляемых тканей, анатомических особенностей зоны операции и перемещаемых лоскутов. При удалении трех и более ребер на переднебоковой и подлопаточной областях необходимо стремиться к восстановлению каркасности грудной стенки.

Мы считаем, что после субтотальной резекции грудины или ее экстирпации оптимальным методом реконструкции и восстановления каркасности является комбинация сосудистых протезов, соединяющих резецированные противоположные ребра, и укрытие их перемещенным сальниковым лоскутом. Консервированная твердая мозговая оболочка хорошо подходит для герметизации плевральной полости, хорошо адаптируется в реципиентной ране и не приводит к увеличению частоты воспалительных осложнений.

Хирургический метод остается основным в лечении больных с опухолями грудной стенки, однако при высокозлокачественных саркомах костей и мягких тканей с локализацией на грудной стенке лишь комбинированный и комплексный методы позволяют добиться приемлемых отдаленных онкологических результатов.

Симптомы рака позвоночника грудного отдела: как лечить опухоль

Сегодня рак позвоночника составляет около 15% от общего количества случаев онкологии костей. Он может поразить любой отдел позвоночного столба, в том числе и зону грудных позвонков, что может вызвать дисфункцию двигательного аппарата, нарушение работы внутренних органов и т. д.

Что такое рак позвоночника грудного отдела

Рак грудного отдела предполагает развитие злокачественной опухоли в позвонках, расположенных на этом участке позвоночника. В своем развитии заболевание проходит 4 стадии. Причем 1 и 2 поддаются лечению, а при наступлении 3 или 4 человек стремительно уходит. Опухоль грудного отдела может образоваться как самостоятельная патология или же выступать результатом метастазирования из других пораженных внутренних органов.

Причины возникновения опухоли

Опухоль позвоночника грудного отдела, симптомы которой различны, может появиться под влиянием следующих факторов:

передача патологии на генетическом уровне;
ведение неправильного образа жизни (курение, нездоровая пища и т. д.);
постоянное нахождение вблизи токсичных веществ;
облучение организма.

Виды опухолей позвоночника грудного отдела

Наиболее часто встречаются следующие виды рака грудного отдела позвоночника:

Хондросаркома - является одним из самых распространенных видов опухолей скелета. На ее долю приходится около 7-16% всех раковых заболеваний костей. Основным признаком такой опухоли является возникновение сильной боли в месте поражения, а также припухлости. Хондросаркома может быть первичной (самостоятельное появление) или вторичной (результат метастазирования). При этом первичные опухоли делятся на 2 вида:

центральные (растущие внутри позвонка);
периферические (развиваются на поверхности).

Симптомы

На начальных этапах симптомы рака позвоночника грудного отдела довольно часто отсутствуют или же не вызывают каких-либо подозрений на онкологию. Именно поэтому зачастую время оказывается упущенным и больной умирает.

Внешние признаки

Основные внешние симптомы опухоли позвоночника грудного отдела сводятся к следующему:

появление выпуклости в зоне поражения;
напряжение в мышцах спины;
искривление позвоночного столба.

Симптомы раковой интоксикации

Одним из основных признаков онкологии является возникновение раковой интоксикации, которая характеризуется следующими проявлениями:

нарушение координации движений больного;
постоянная слабость и истощение сил;
обездвиживание нижних конечностей (паралич);
парезы;
расстройство ЖКТ;
частое сердцебиение;
произвольное мочеиспускание и дефекация;
ощущение холода в ногах.

Нарушения функции внутренних органов

Помимо перечисленных выше, симптомы рака в грудном отделе позвоночника также могут быть связаны с множественными нарушениями работы различных внутренних органов. Сюда относятся:

возникновение проблем с сердцем;
метастазирование в другие органы;
патологические изменения в работе ног;
нарушение рефлексов.

Способы диагностики

На сегодняшний день существует довольно широкий перечень способов диагностики онкологических заболеваний. К ним относятся следующие:

предварительный осмотр у врача и пальпация пораженного опухолью участка позвоночника;
рентгенография - является не очень действенной методикой, однако зачастую на основании рентгеновского снимка производятся дальнейшие обследования;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
проведение анализа фрагмента опухоли на наличие атипичных клеток.

Как лечить рак позвоночника грудного отдела

При развитии злокачественной опухоли позвоночника, независимо от пораженного отдела (шейный, поясничный и т. д.), применяется комбинированное лечение. Оно предполагает сочетание радикальных мер воздействия на новообразование и терапии. В то же время конкретная лечебная программа во многом зависит от стадии, в которую перешел рак грудного отдела позвоночника.

Медикаментозное

Лекарства являются всего лишь дополнительным элементом во всем курсе лечения от рака позвоночника грудного отдела. Среди основных медикаментов, которые назначаются при онкологии позвоночника, можно выделить следующие группы:

обезболивающие;
витаминные комплексы;
средства против воспалительных процессов;
кортикостероидные.

Удаление опухолей

Является основным и наиболее радикальным способом борьбы со злокачественной опухолью. В то же время хирургическое вмешательство в позвоночник (независимо от его отдела) имеет ряд недостатков, в частности:

присутствует весьма высокий риск повреждения нервных окончаний;
отсутствует возможность удалить все метастазы;
иногда хирургу сложно добраться до места локализации опухоли.

Лучевая и химиотерапия

Такие способы лечения являются весьма эффективными в борьбе с остаточными проявлениями рака после операции, а также в том случае, если опухоль является неоперабельной. Лучевая терапия подразумевает под собой процедуру, при которой на ДНК атипичных клеток оказывается деструктивное воздействие ионизирующим излучением, которое в итоге приводит к их разрушению и уменьшению опухоли. Химиотерапия проводится посредством введения в организм человека высокотоксичных веществ, которые способствуют уничтожению раковых клеток или же препятствуют их активному росту и развитию.

Реабилитация

После прохождения лечения каждому пациенту требуется длительная реабилитация по следующим 3 направлениям:

Восстановление внутренних органов - методы лечения рака оказывают крайне негативное воздействие на организм больного в целом. Сюда относится нарушение работы многих органов, появление хронической слабости, отсутствие аппетита и др.
Психологическое восстановление - человек, преодолевший длительное лечение ракового заболевания, очень нуждается в восстановлении психоэмоционального состояния.
Физическое восстановление (зарядка, лечебная физкультура и т. д.). Физическая нагрузка способствует запуску всех процессов и систем, что благоприятно влияет на восстановление пациента.

Наши медицинские центры

Взрослое отделение
Диагностика
Консультации
Центр лечения боли
Центр здоровья сердца
Центр здоровья женщины
Центр эндокринологии

Детское отделение
Массаж
Нефрология
Оториноларингология
Офтальмология
Эндокринология

Запись по ОМС на МРТ и КТ

Включить версию для слабовидящих?

Настоящим я даю своё согласие ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее - Общество) (ИНН: 7810812758, юридический адрес - 196084, город Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5 к. 4, помещ. 20-н), далее - «Оператор», и третьим лицам, осуществляющим обработку моих персональных данных по поручению Оператора, на обработку указанных сведений обо мне, в целях содействия в трудоустройстве.

Я соглашаюсь на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, а также на осуществление любых других действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Настоящее согласие дано мною лично и добровольно. Настоящее согласие действует до момента его отзыва при отсутствии у Оператора других законных оснований для обработки персональных данных и может быть отозвано мной в любой момент в письменной форме путем направления уведомления Оператору по адресу, указанному выше.

Мы используем cookie-файлы, IP-адреса и данные об устройствах для аналитики, чтобы Ваше посещение сайта было удобным и персонализированным. Вы можете отключить cookie-файлы в настройках вашего браузера. Продолжая пользоваться нашим сайтом, Вы даете согласие на обработку перечисленных данных и принимаете условия Политики обработки и обеспечения безопасности ПДн.

Онкологические заболевания грудного отдела позвоночника

Онкологические патологии органов грудной полости - это злокачественные новообразования органов, составляющих грудную клетку. Сюда относят рак легкого, поражения плевры, пищевода, трахеи, органов средостения (сердце, тимус, лимфоузлы, сосуды), диафрагмы, костей и мягких тканей в области груди.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Особенности рака грудной полости

Грудную клетку составляет множество органов, включая кости и мягкие ткани, а также легкие и плевру, сердце и органы средостения (пищевод, трахея, тимус, грудной лимфатический проток, перикард), сосуды, нервы, лимфатические узлы. Все они могут поражаться злокачественными опухолями. Самым частым видом злокачественного поражения грудной полости считается рак легких. Другие виды опухолей встречаются реже и могут быть первичными (возникают непосредственно в грудной полости) или вторичными (возникают при метастазировании опухолей). Помимо органов грудной полости раковые поражения могут возникать в области плевры, диафрагмы или грудины, которые ограничивают грудную полость Источник:
В.М. Карпов, А.Ф. Лазарев
Распространенность первично-множественных злокачественных новообразований с поражением органов грудной клетки //
Российский онкологический журнал, 2015, №5, с.53-56 .

Степень опасности, скорость роста и прогнозы относительно лечения зависят от конкретного типа рака и пораженного органа.

Виды онкологических заболеваний грудной полости

Злокачественные новообразования грудной полости делятся на группы:

Рак дыхательных путей. К нему относят карциноидные опухоли респираторного тракта и цистаденоидные, мукоэпителиоидные карциномы бронхов.
Новообразования в области средостения. К ним относятся злокачественные поражения внутригрудных, экстраторакальных лимфоузлов, рак пищевода и опухоли тимуса.
Поражения сердца и сосудов. Возможны первичные и метастатические раковые опухоли.
Новообразования в области плевры. Особенно опасна мезотелиома плевры и злокачественная фиброзная опухоль.
Образования грудной стенки с поражением костей, мезенхимальных тканей и хрящей. Самыми частыми злокачественными опухолями являются множественная миелома и хондросаркома.

Причины рака грудной полости

Точную причину развития разных типов рака грудной полости пока не определили. Выделяют целый ряд факторов, повышающих риск опухолевых поражений грудной клетки. К ним относятся:

Генетическая предрасположенность. В семьях, где часто встречается рак различной локализации, вероятность опухолей грудной полости выше. Это связано с наследованием дефектных генов, контролирующих деление клеток. особенно актуально для рака легких, хотя он выявляется и у некурящих людей. Определенную роль играет прием алкоголя, особенно для рака пищевода. Совместный прием алкоголя и курение повышает риск в несколько раз.
Нерациональное питание и дефицит витамина А, цинка, молибдена повышает риск некоторых видов рака. Избыточный вес и пищеводный рефлюкс повышают риск развития рака пищевода.
Хроническое воспаление повышает риск развития опухолей грудной полости, включая рак сердца и сосудов, лимфатических узлов, легких и пищевода.

Первые признаки, симптомы опухолей грудной полости

Длительное время раковые поражения грудной полости не имеют симптомов. По мере увеличения опухолей в размерах могут появиться три группы признаков:

симптомы сдавления соседних с пораженным органов, признаки прорастания рака в ткани и соседние органы;
общие симптомы рака грудной полости;
специфические признаки, типичные для определенного новообразования.

Среди ключевых признаков опухолей грудной полости можно выделить общие симптомы:

развитие одышки при нагрузке или в покое;
появление кашля с мокротой, которая может окрашиваться кровью;
боль во время глубоких вдохов или выдохов;
шумы, хрипы при дыхании;
частые бронхиты, пневмонии;
нарушение общего состояния - потеря веса, отсутствие аппетита, выраженная слабость, тошнота.

Для отдельных видов рака типичны особые симптомы - дисфагия (нарушение глотания), кожный зуд, снижение уровня глюкозы в крови.

Диагностика рака грудной полости

Обнаружить рак грудной полости возможно с самых ранних стадий. Медицинский центр «СМ-Клиника» оборудован всем необходимым для проведения максимально быстрой и точной диагностики, включая гистологические и биохимические исследования в собственной лаборатории. В диагностическом процессе используются:

Диагностическая торакоскопия показана при поражениях плевры или подозрении на метастазы, осложнениях рака легкого.
Бронхоскопия показана для осмотра бронхиального дерева, уточнения локализации опухоли, забора материала для гистологического исследования.
Различные варианты исследования мокроты с целью исключения сопутствующих патологий, выявления опухолевых клеток.
Плевроцентез и забор образцов плевральной жидкости для исследования (иногда проводится с лечебными целями). участков опухоли, пораженных лимфоузлов с определением типа рака и его гистохимических характеристик Источник:
М.И. Давыдов, Д.Г. Заридзе
Скрининг злокачественных опухолей //
Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», 2014, т.25, №3-4, с.5-16 .

Лечение рака грудной полости

По данным диагностики устанавливается окончательный диагноз, стадия рака, его тип и конкретная локализация. Тактика ведения пациента разрабатывается индивидуально, с учетом возраста и диагноза, сопутствующих патологий и общего состояния Источник:
Semenova EA, Nagel R, Berns A
Origins, genetic landscape, and emerging therapies of small cell lung cancer //
Genes Dev. 2015 Jul 15;29(14):1447-62. doi: 10.1101/gad.263145.115 .

Если это возможно, применяется хирургическое удаление опухоли с до- или постоперационным применением консервативных методик. К ним относятся:

Лучевая терапия показана для подавления роста злокачественных клеток при неоперабельных формах или для подготовки к операции.

Протокол лечения каждого пациента составляется на основе международных и отечественных клинических рекомендаций, используются современные препараты и методы оперативного вмешательства, снижающие риск побочных эффектов, имеющие доказанную эффективностью при минимально возможных влияниях на организм пациента.

Прогнозы при раке грудной полости

При раннем выявлении рака легких около 80% пациентов живут более 5 лет, при остальных опухолях груди прогнозы зависят от формы рака и стадии его выявления. Чем меньше опухоль и повреждение окружающих тканей, тем выше шансы на благоприятные исходы Источник:
В.В. Старинский, Л.М. Александрова,
О.П. Грецова
Рак легкого: эпидемиология, профилактика //
Медицина в Кузбассе, 2014, с.30-31 .

Риск рецидивов при опухолях грудной полости - низкий, для профилактики повторных эпизодов рака врачи проводят длительное диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Остеома

Остеома — это вид доброкачественной опухоли, образующейся на костях. Она имеет благоприятное течение, растёт медленно, не становится злокачественной, не поражает соседние ткани. Появляется обычно в возрасте 5-20 лет.

Что такое остеома?
Причины развития опухоли
Симптомы заболевания
Виды остеом
Диагностика
Лечение
Возможные осложнения
Профилактика
Популярные вопросы

Причины возникновения

Существует две теории возникновения остеом: из остатков эмбрионального хряща или из периоста зрелой кости. В ряде случаев возникновение остеом связывают с перенесенными воспалительным процессом или травмой Источник:
Торопова И.А. Особенности клинического течения остеомы носа и околоносовых пазух / И.А. Торопова // Вестник РУДН. - Серия Медицина. - 2005. - № 1(29). - С. 95-97. .

Считается, что развитию остеом также способствуют:

травмы;
переохлаждение;
воспаление и перенесенные инфекции;
некоторые заболевания (ревматизм, подагра, сифилис);
генетическая предрасположенность.

Симптоматика опухоли зависит от того, в каком месте она расположена. Но выделяется ряд клинических признаков:

находится на плоских, трубчатых костях, позвонках, в стенках придаточных пазух носа, на поверхности черепа;
неподвижность;
плотность;
с гладкой поверхностью;
с чёткими границами;
не болит при надавливании.

Остеома может долго не давать о себе знать и не мешать, но если она вырастает слишком большой, то начинает давить на соседние ткани и кости, от чего появляется соответствующая симптоматика:

болевые ощущения;
если опухоль находится в носовых придаточных пазухах, опущение века (птоз), ухудшение зрения и т.д.
проблемы с памятью, эпилепсия (при расположении на внутренней поверхности черепа);
хромота (при локализации на костях ног);
кровотечения из носа, трудности с дыханием (если опухоль находится в районе гайморовой пазухи).

Таблица симптоматики, в зависимости от расположения опухоли

Расположение опухоли

Описание симптомов

Задняя стенка лобной пазухи

Непреходящие головные боли, повышенное внутричерепное давление

Нижняя стенка лобной пазухи

Заметное невооруженным глазом выпячивание глазного яблока

Затрудненное дыхание через нос, отсутствие обоняния, двоение в глазах, опущение века, выпячивание глазного яблока, ухудшение зрения

Ухудшение зрения, боль

Головные боли, ухудшение памяти, повышение внутричерепного давления, судороги

Частые головные боли, эпилептические припадки

Бедренная, таранная, большеберцовая кости

Непривычная походка, опухлость ног, боли в мышцах во время ходьбы

Височная и теменная кости

Только эстетический дефект, неприятных симптомов нет

Опухоль мешает нормально ходить

Боль за грудиной

Разновидности остеом

В зависимости от происхождения остеомы бывают:

Гетеропластические - формируются из соединительной ткани. Сюда относятся остеофиты. Обнаруживаются не только на костях, но в мягких тканях и органах - в диафрагме, местах крепления сухожилий, оболочках сердца и др.
Гиперпластические - формируются из костной ткани. В эту группу входят остеоидные остеомы и остеомы.

Рассмотрим подвиды, которые относятся к двум основным группам.

1) Внутренние и наружные остеофиты.

Внутренние называются "эностозы", они вырастают в канал костного мозга. Обычно одиночные, кроме остеопойкилоза. Не дают симптомов и обычно случайно обнаруживаются, когда человеку делают рентгенографию.
Наружные называются "экзостозы". Они вырастают на поверхности костей, могут появляться без причины или из-за определенных патологических процессов. Беспричинные экзостозы обычно появляются на костях черепа, лицевых и тазовых костях. Могут не давать симптоматики и быть только эстетическим дефектом либо давить на соседние органы. В некоторых случаях случается перелом ножки экзостоза и происходит деформация костей.

2) Остеома - не отличается по структуре от костной ткани, обнаруживается обычно на лицевых и черепных костях, включая придаточные пазухи носа. Костная остеома в два раза чаще диагностируется у мужчин, в зоне лицевых костей - в три раза чаще. Почти всегда это одиночные опухоли, однако при болезни Гарднера могут вырастать множественные образования на длинных трубчатых костях. Безболезненны, не дают симптомов, но при сдавливании соседних структур появляется различная симптоматика. Отдельно выделяют множественные врожденные остеомы черепных костей, которые сочетаются с другими пороками развития.

3) Остеоидная остеома - высокодифференцированная костная опухоль. Однако имеет другую структуру - состоит из богатых сосудами элементов остеогенной ткани, зон разрушения костной ткани, костных балочек. Обычно бывает не боли 1 см в диаметре. Это частое заболевание, составляющее примерно 12% от всех доброкачественных костных опухолей.

Диагностика опухоли

Чтобы установить, что опухоль действительно является остеомой, проводятся следующие процедуры:

рентген;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
риноскопия носа;
гистологическое исследование части ткани опухоли.

Врач во время диагностики должен определить:

степень функциональности пораженной конечности или ткани;
болезненность опухоли при надавливании;
скорость роста новообразования путем соотношения его размеров и длительности присутствия патологии у пациента;
месторасположение остеомы.

Основной способ диагностики - рентгенография. На снимке это будет выглядеть как однородная по структуре округлая опухоль с четкими границами. Остеоидная остеома на снимке представляет собой нечеткий дефект - очаг деструкции.

Рентгенография позволяет узнать: месторасположение остеомы в кости, строение опухоли, степень деструкции кости, на которой находится новообразование, - а также определить, единичная опухоль или это множественное разрастание.
Доброкачественность опухоли подтверждается медленным ростом, правильной структурой и геометрией, четким контуром, минимальным обызвествлением.
Также назначается анализ крови, потому что формула крови имеет большое значение.
При очень маленьких остеомах рентгенография не информативна, поэтому проводится компьютерная томография, позволяющая визуализировать малейшие детали структуры опухоли и замерить размеры деструкции.
В обязательном порядке проводится диффдиагностика с хроническим абсцессом Броди, рассекающим остеохондрозом, остеопериоститом, склерозирующим остеомиелитом, остеогенной саркомой. Это касается остеоидных остеом.

Лечение остеом

Если опухоль не причиняет больному неудобств, то специалисты медицинского центра "СМ-Клиника" рекомендуют наблюдательную тактику. Если небольшая остеома останавливается в росте, то ее не нужно лечить и удалять.

Лечение остеомы проводится только хирургическим путём. Показания к удалению следующие:

слишком большой размер;
боли, вызванные остеомой;
косметический дефект.

Удаление проводится, если остеома сдавливает соседние органы, причиняя боль и дискомфорт, является эстетическим дефектом, меняет форму костей, вызывает сколиоз, ограничивает подвижность человека, провоцирует болевой синдром. Чаще всего специалисты центра "СМ-Клиника" удалению подлежат опухоли на пазухах носа, челюстях, в слуховых проходах, на бедренных и коленных суставах.

Подготовка к операции стандартная. Это анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография, консультации с терапевтом и анестезиологом. Вмешательство проводится под общим наркозом, в стационаре нужно провести от 1 до 3 дней, в зависимости от объема проведенной операции.

В «СМ-Клиника» работают одни из лучших челюстно-лицевых хирургов и нейрохирургов, которые проводят минимально травматичные операции с применением современных техник и инструментов.

В ходе операции рассекаются мягкие ткани, доступ может быть наружным и внутренним - через слизистые оболочки рта и носа. Удаляется опухоль и часть мягких и костных окружающих ее тканей, чтобы избежать рецидива.

Основные способы удаления:

кюретаж - наружный доступ, удаление опухоли, выскабливание очага новообразования;
полное удаление - показано при остеомах в клиновидной пазухе;
эндоскопическое удаление - проводится при малых размерах опухолей и сложностях доступа к ним, обязательно применяется КТ для контроля над ходом вмешательства, длительность операции - около двух часов.

Если удаление было проведено не полностью, то в 10% случаев возникает рецидив. Поэтому важно обращаться в надежную клинику и к опытному хирургу.

Еще один метод удаления остеом - выпаривание лазером. На опухоль направляется лазерный луч, который фактически выжигает ее. Обычно эта методика применяется при небольших новообразованиях.

Возможные риски, связанные с остеомами

Обычно опухоли не мешают больным, и они никогда не становятся злокачественными. Осложнения бывают, когда остеома давит на соседний орган или мягкие ткани. Тогда появляется ярко выраженная симптоматика, и появляется необходимость оперировать пациента. Самое серьезное осложнение остеомы - это абсцесс мозга.

Восстановление

После проведения операции по удалению опухоли, больному необходим период реабилитации в стационаре под наблюдением врачей для предотвращения возможных осложнений в виде инфекций. Также пациенту показана специальная диета с повышенным содержанием кальция для ускорения процесса регенерации тканей.

Профилактика

Специальных профилактических мер по предотвращению появления остеомы не существует. Врачи рекомендуют ежегодно делать рентген, чтобы своевременно выявить опухоль и при необходимости удалить.

Специалисты хирургического отделения медицинского центра "СМ-Клиника" успешно проводят операции по удалению различных видов остеом. Если вы заметили уплотнение на какой-либо кости, обратитесь к специалисту, который поставит диагноз и оперативно назначит лечение.

Специальной профилактики этой болезни нет. Основной причиной возникновения остеом считается генетическая предрасположенность.

избегать травм;
своевременно вылечивать болезни опорно-двигательного аппарата;
проходить обследование при выявлении любых новообразований неясного происхождения.

Метастазы в позвоночник

Метастазы в позвоночник - вторичное злокачественное поражение позвоночного столба, возникающее при миграции опухолевых клеток из очага, расположенного в другом органе. Проявляются болями, нарушениями чувствительности и движений, парезами, параличами, тазовыми расстройствами, гиперкальциемией и патологическими переломами. Диагноз «метастазы в позвоночник» устанавливают с учетом анамнеза, общего и неврологического осмотра, рентгенографии позвоночника, КТ позвоночника и других диагностических процедур. Лечение - химиопрепараты, радиотерапия, гормональная терапия, ламинэктомия, стабилизирующая операция.

Общие сведения

Метастазы в позвоночник - вторичные очаги злокачественной опухоли другой локализации, поражающие позвонки и близлежащие анатомические структуры. Являются самым распространенным вторичным злокачественным поражением скелета. Составляют 13% от общего количества онкологических заболеваний. Встречаются чаще первичных неоплазий позвоночного столба. В 80% случаев метастазы в позвоночник диагностируются при раке легких, раке молочной железы и предстательной железы. Нередко обнаруживаются при саркомах и лимфомах. Может поражаться любой отдел позвоночника. Чаще страдают грудной и поясничный отделы, в шейном отделе метастазы в позвоночник выявляются относительно редко. Прогноз неблагоприятный. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и вертебрологии.

Классификация метастазов в позвоночник

С учетом характерных изменений костного вещества выделяют два вида метастазов в позвоночник:

Остеолитические (остеокластические) вторичные очаги - характеризуются преимущественной активизацией остеокластов, растворяющих костную ткань. Сопровождаются видимым на рентгенограммах снижением высоты позвонков.
Остеобластические (остеосклеротические) метастазы в позвоночник - характеризуются бесконтрольным разрастанием и увеличением плотности костной ткани. На рентгенограммах проявляются «пятнистостью», изменением формы и увеличением объема пораженной кости. Наряду с телами в процесс могут вовлекаться дуги и отростки позвонков.

Морфологическая структура метастазов в позвоночник отличается большой вариабельностью и зависит от типа первичной неоплазии. В процессе гистологического исследования могут выявляться высоко- средне- и низкодифференцированные и анапластические карциномы, плоскоклеточный рак и прочие типы злокачественных новообразований.

Симптомы метастазов в позвоночник

Первым проявлением обычно становится болевой синдром. Боли чаще тупые, ноющие, локальные либо распространяющиеся за пределы уровня поражения. Неинтенсивные боли при метастазах в позвоночник могут напоминать аналогичный симптом при остеохондрозе, однако отличаются от него большей стойкостью и быстрым прогрессированием. На ранних этапах болезненность при метастазах в позвоночник может быть незначительной, провоцироваться постукиванием по позвонкам, поворотами шеи или подъемом выпрямленной нижней конечности.

В последующем боли становятся постоянными, сохраняются в покое. Типичной особенностью метастазов в позвоночник являются ночные боли. Возможна стойкая локальная болезненность, на фоне которых возникает ощущение «ударов током» при движениях. Места «ударов» совпадают с проекцией корешков. При метастазах в позвоночник в области шеи боли иррадиируют в верхние конечности, при поражении грудного отдела опоясывают туловище, при локализации в поясничном либо крестцовом отделе отдают в нижние конечности.

При прогрессировании процесса возникают корешковые расстройства в виде пояснично-крестцового либо шейно-плечевого радикулита. В ходе неврологического осмотра у больных с метастазами в позвоночник выявляются положительные симптомы Нери, Ласега, посадки Минора и т. д. У некоторых пациентов определяются расстройства болевой чувствительности по корешковому типу. Для корешковых болей при метастазах в позвоночник характерна определенная цикличность: на начальном этапе поражения очередного корешка интенсивность болевого синдрома нарастает, после его полного разрушения исчезает, чтобы затем появиться вновь при распространении на следующий корешок.

У больных с метастазами в позвоночник обнаруживаются полиневропатии в виде парестезий, снижения чувствительности по типу чулок и перчаток, гипергидроза и покраснения дистальных отделов конечностей. Парезы и параличи при метастазах в позвоночник развиваются внезапно либо постепенно. Наблюдаются нарушения движений и чувствительности в сочетании с тазовыми расстройствами. Особенности клинической картины определяются уровнем поражения, скоростью прогрессирования компрессии, расположением метастаза по отношению к спинному мозгу и особенностями кровоснабжения пораженной зоны. Синдром Броун-Секара при метастазах в позвоночник встречается редко.

При усиленной резорбции костной ткани может развиваться гиперкальциемия, проявляющаяся сонливостью, заторможенностью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, когнитивными расстройствами, мышечно-суставными болями, ухудшением аппетита, нарушениями пищеварения, аритмией, повышением артериального давления, кожным зудом и другими симптомами. Гиперкальциемические расстройства усугубляют состояние больного. Наряду с перечисленными выше проявлениями, вызванными метастазами в позвоночник, у пациента могут выявляться симптомы, обусловленные первичной неоплазией и метастазами, расположенными за пределами позвоночного столба.

Диагностика метастазов в позвоночник

Диагноз выставляется с учетом истории болезни, клинических проявлений и дополнительного обследования. При изучении анамнеза обращают внимание на наличие злокачественных опухолей, способных к метастазированию в область позвоночного столба. При этом онкологи учитывают, что симптомы метастазов в позвоночник могут возникать как одновременно или почти одновременно с проявлениями первичной неоплазии, так и через несколько месяцев либо даже лет после ее радикального лечения. Отсутствие в анамнезе онкологического заболевания не является поводом для исключения метастазов в позвоночник. Иногда определить локализацию первичного процесса не удается, несмотря на проведение комплексного обследования пациента.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует положительный анализ крови на онкомаркеры. На начальном этапе диагностики больным с подозрением на метастазы в позвоночник назначают рентгенографию позвоночника. На ранних стадиях метастазирования рентгенологические признаки поражения позвонков могут отсутствовать, поэтому при отрицательном результате исследования пациентов с подозрением на метастазы в позвоночник направляют на сцинтиграфию, КТ и МРТ позвоночника. Для выявления первичной неоплазии и вторичных очагов проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику метастазов в позвоночник осуществляют с сосудистыми поражениями, последствиями воспалительных заболеваний, вторичной демиелинизацией и первичными неоплазиями позвоночного столба.

Лечение метастазов в позвоночник

План лечения определяется типом и распространенностью первичного новообразования, общим состоянием пациента, объемом и проявлениями метастазов в позвоночник. Основными целями терапии являются уменьшение болевого синдрома, предотвращение или устранение сдавления спинного мозга, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. В процессе лечения метастазов в позвоночник используются химиопрепараты, дифосфонаты, лучевая терапия, гормональная терапия и оперативные вмешательства.

Решение о необходимости химио- и радиотерапии при метастазах в позвоночник принимают с учетом чувствительности первичной опухоли. При гормонально зависимых неоплазиях осуществляют гормональную терапию. Для подавления резорбции кости и устранения гиперкальциемии назначают дифосфонаты. Хирургические вмешательства при метастазах в позвоночник обычно носят паллиативный характер. Показаниями к операции являются интенсивные боли, прогрессирующее сдавление спинного мозга, острый корешковый синдром при нестабильности позвоночника и патологический перелом пораженного позвонка со сдавлением спинного мозга. Объем вмешательства зависит от состояния больного с метастазами в позвоночник, прогноза заболевания, типа неоплазии и распространенности поражения в области позвоночного столба. Все операции при метастазах в позвоночник можно разделить на две группы: декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие.

Декомпресивные операции (ламинэктомии) относительно просты и легче переносятся больными. Их основным недостатком является высокая вероятность повторного ухудшения состояния пациентов вследствие прогрессирования метастазов и нестабильности позвоночного столба, обусловленной ламинэктомией. Декомпрессивно-стабилизирующие операции (с использованием фиксаторов, имплантатов, ауто- и аллотрансплантатов) позволяют рано активизировать больных, обеспечивают долговременный эффект и существенно улучшают качество жизни пациентов с метастазами в позвоночник. Основными недостатками таких вмешательств являются их высокая травматичность, невозможность проведения при тяжелом состоянии и диссеминированных процессах.

Прогноз при метастазах в позвоночник

Метастазы в позвоночник возникают при IV стадии онкологического процесса, которая считается прогностически неблагоприятной. Вместе с тем, метастазы в кости протекают достаточно благоприятно в сравнении с вторичными поражениями висцеральных органов. Средняя продолжительность жизни при метастазах в позвоночник составляет от 1 до 2 лет. В качестве неблагоприятных прогностических факторов рассматривают быстрый агрессивный рост первичной неоплазии, множественные метастатические поражения различных органов, непродолжительный период времени между терапией первичного новообразования и возникновением метастазов в позвоночник, большой размер метастатической опухоли, отсутствие признаков склероза на рентгенограммах позвонков до и после терапии, тяжелое состояние пациента. Благоприятными прогностическими факторами являются медленный рост первичной опухоли, одиночный характер метастазов в позвоночник, небольшой размер вторичной неоплазии, наличие признаков склероза на рентгенограммах до и после терапии, удовлетворительное состояние больного.

Читайте также: