Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Хилоторакс в торакальной хирургии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 61‑64
Белов Ю.В., Миланов Н.О., Степаненко А.Б., Гасанов А.Ф. Хилоторакс в торакальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):61‑64.
Belov IuV, Milanov NO, Stepanenko AB, Gasanov AF. The treatment of chylothorax. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):61‑64. (In Russ.).
Под термином «хилоторакс» подразумевается истечение лимфы (хилуса) из грудного протока в грудную полость. Хилус представляет собой лимфатическую жидкость, обогащенную жиром и продуктами обмена жиров. Диагностическим критерием хилоторакса является наличие в плевральной жидкости (пунктате) хиломикронов, нейтрального жира, триглицеридов. Хилоторакс возникает в результате разрыва (повреждения) грудного протока и истечения хилуса в плевральную полость. В течение длительного времени летальность от хилоторакса, по данным большинства авторов, составляла 50-100% и была обусловлена гиполипидемией и гипопротеинемией, возникающей в связи с большим объемом потерь белков и жиров с хилезной жидкостью [14].
Впервые хилоторакс был описан в 1633 г. F. Bartolett [цит. 3]. В 1895 г. A. Bargebuhr обобщил сведения за последние 260 лет и выявил всего 25 опубликованных наблюдений хилоторакса [цит. по 3]. Столь малое количество наблюдений объясняется отсутствием торакальной хирургии как таковой в тот период. С развитием технологий и более частыми вмешательствами на органах грудной клетки наблюдался рост частоты развития хилоторакса в послеоперационном периоде.
Наиболее крупное исследование, посвященное хилотораксу в отечественной литературе, появилось в 1984 г. [3]. М.И. Перельман и соавт. сообщили о 69 наблюдениях хилоторакса. А.Х. Трахтенберг и соавт. (2000) - о 22 наблюдениях хилоторакса [5], имевшем место после операций на органах грудной клетки. Оба автора отмечают, что у большинства пациентов был хилоторакс травматического (ятрогенного) происхождения.
Анатомия грудного протока
Самым крупным и основным лимфатическим сосудом организма человека является грудной проток (см. рисунок) Рисунок 1. Анатомия и синтопия грудного протока. 1 - дуга аорты, 2 - пищевод, 3 - трахея, 4 - правые легочные артерии, 5 - левая нижняя легочная вена, 6 - хилезная цистерна, 7 - грудной проток, 8 - безымянная вена, 9 - верхняя полая вена. [1, 3-5], который формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов. Примерно в 25% наблюдений в начальную часть грудного протока впадает один-три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами. В грудной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висцеральных (предаортальных) лимфатических узлов. Длина грудного протока 30-41 см (Д.Л. Жданов). До 40% людей имеют удвоение или утроение грудного протока. Иногда происходит раздвоение грудного протока на две ветви, чаще в верхней половине грудной клетки, где левый грудной проток впадает в венозную систему в типичном месте, а правый впадает в правую подключичную вену [6].
Брюшная часть грудного протока - это его начальная часть. В 75% наблюдений она имеет расширение - цистерну грудного протока (млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25% наблюдений начало грудного притока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного притока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы из брюшной полости. Грудной проток через аортальное отверствие диафрагмы проходит в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.
Грудная часть грудного протока самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть. В нижних отделах средостения позади грудного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией начальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди - пищевод. На уровне VI-VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II-III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа - пищевод, сзади - позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу. Дуга грудного протока огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50% наблюдений грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде наблюдений тремя или четырьмя стволиками впадает в вены шеи. В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены в проток. На протяжении грудного протока насчитывается 7-8 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней и наружной оболочки, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, способную активно проталкивать лимфу по протоку от его начала к устью.
Примерно в трети наблюдений встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока [4].
Физиология грудного протока и биохимия хилуса
Грудной проток транспортирует хилус и лимфу от кишечника, печени, брюшной стенки и нижних конечностей в венозную систему. Основная функция грудного протока - транспортировка в венозное русло жира, попавшего в организм алиментарным путем. Обычно объем хилуса оценивается в пределах от 10 до 100 мл/кг веса в зависимости от возраста, диеты, функциональных особенностей кишечника, физической активности [16]. Практически весь объем хилуса формируется в кишечнике, что придает ему характерный молочный цвет [16]. До 70% поглощенного алиментарного жира проходит через кишечник, попадая в хилезную цистерну. Хилус содержит значительное количество хиломикронов, триглицеридов и жирорастворимых витаминов.
Хилус содержит лимфу и полученные из кишки вещества, включая лимфоциты, иммуноглобулины, ферменты, и продукты переваривания [21]. Содержание электролитов в лимфе подобно их концентрации в плазме крови. Грудной проток транспортирует 60-70% алиментарного жира [21]. Содержание лимфоцитов в лимфе колеблется в пределах 400-6800 лейкоцитов на мл.
В таблице приведен состав хилуса, содержащегося в грудном протоке [19].
Классификация хилоторакса
В литературе приведено большое количество различных классификаций хилоторакса (С.Я. Долецкий и соавт., 1970; Д.Д. Зербино, 1974; В. Dreyer, 1962; G. Gruwez и соавт., 1967; L. Besson и соавт., 1971; I. Crosby и соавт., 1973; R. Thurer, 1970; G. Haehlink и H. Butghart, 1976; L. Törzsök и R. Muhr, 1976; J. Konradt и соавт., 1978). Во всех классификациях придается большое значение этиологии хилоторакса. На наш взгляд, стоит разделить хилоторакс на две принципиально различающиеся группы:
1) травматический (в том числе ятрогенный);
Приведем этиологическую классификацию, предложенную Sukumaran K. Nair и соавт. [19].
1. Врожденные причины
- атрезия грудного протока,
2. Травматические причины
- закрытая травма груди,
- проникающее ранение груди.
3. Хирургические причины
- операции на шее:
- удаление шейных лимфоузлов,
- радикальные вмешательства по поводу опухолей;
- перевязка болталова протока,
- хирургия коарктаций аорты,
- хирургия аневризм нисходящей аорты,
- хирургия опухолей средостения,
- пункция подключичной вены.
4. Новообразования с прорастанием в грудной проток.
5. Смешанные причины.
Как видно из приведенной классификации, довольно большую часть в ней занимают ятрогенные и травматические причины. Неятрогенный хилоторакс составляет до 20% всех наблюдений хилоторакса [13]. Например, хилоторакс возникает при пролежне грудного протока аневризмой аорты [11, 21].
Хилоторакс осложняет операции на нисходящем отделе грудной аорты. Частота хилоторакса при этих операциях составляет 0,5-2,7% [6, 8, 11, 13, 14].
В зависимости от уровня повреждения грудного лимфатического протока хилус может истекать в правую и/или левую плевральную полость. Если грудной проток поврежден ниже уровня V грудного позвонка, хилоторакс наблюдается преимущественно справа, если же повреждение его происходит выше этого уровня, хилоторакс будет слева [3,9].
Лечение хилоторакса
В литературе описано множество методов консервативного и оперативного лечения хилоторакса [1, 3, 5, 6, 8, 9, 11, 13, 14, 18, 19].
Консервативное лечение включает:
- диету с ограничением пищи, содержащей триглицериды;
- полное парентеральное питание;
- аналоги гормона соматостатина (соматулин, октреотид, октрид, сандостатин);
- эвакуацию хилуса из плевральной полости:
- дренаж плевральной полости;
- обеспечение полного расправления легкого;
Оперативное лечение хилоторакса включает:
- прямую перевязку грудного протока;
- перевязку грудного протока наддиафрагмально ad mass;
- плевродез биоклеем или тальком.
Adnan H. Allaham и соавт. [6] сообщают о 5 наблюдениях хилоторакса после 1233 операций по поводу аневризмы грудного отдела аорты или торакоабдоминальной аневризмы. Во всех 5 наблюдениях хилоторакс возник после операций на нисходящем отделе грудной аорты и был левосторонним. У всех пациентов с хилотораксом проксимальный анастомоз нисходящей аорты с протезом был сформирован тотчас дистальнее левой подключичной артерии. В 3 наблюдениях удалось прекратить истечение хилуса консервативными способами, в 2 была выполнена перевязка грудного протока в грудной полости.
Большинство хирургов предпочитают наддиафрагмальную перевязку грудного протока, что позволяет проводить профилактику попадания хилуса в грудной проток не только через основной ствол, но и через возможные дополнительные притоки [15, 17].
Хотя большая часть публикаций пропагандирует консервативное лечение хилоторакса в течение первых 2 нед, хирургическая тактика рекомендована, если на фоне проводимого консервативного лечения наблюдается увеличение отделяемого по плевральному дренажу, а также при сохранении хилореи более 2 нед на фоне консервативного лечения [1, 3, 5, 6, 8, 9, 13, 20]. Существует мнение, что в некоторых наблюдениях уже на 2-е сутки после постановки диагноза следует выполнить оперативное лечение, и показанием к этому у взрослых служит объем хилореи более 1500 мл/сут, у детей - более 100 мл/кг/сут [12]. Другие авторы считают, что показанием к операции служит объем хилореи более 1000 мл/сут в течение 5 сут [7].
При хирургическом лечении хилоторакса появляется важная и сложная задача по верификации и правильному лигированию грудного протока выше и ниже места его повреждения [3, 9]. Описаны методы контрастной лимфангиографии, которые довольно трудоемки. В клинической практике чаще используется контрастирование per os. Другие методы, дающие возможность выявления участка несостоятельности стенки грудного протока, направлены на оральное введение жидкого продукта питания, богатого ненасыщенными жирами (сметана, разбавленная молоком, оливковое, подсолнечное масла) с добавлением 1% раствора метиленового синего. Наряду с этим предложено введение 1% раствора метиленового синего в первый межпальцевой промежуток или подкожно в области бедра. Все эти способы позволяют визуализировать грудной проток, выявить его поврежденный участок и выполнить необходимые хирургические процедуры.
Повреждение купола плевры
Над верхней грудной апертурой образуется шаровидный купол, сформированный группой лестничных мышц и покрытый снаружи в форме шатра претрахеальной пластиной. Париетальный тора-кальный листок, вступающий внутрь этого шатра в виде его намета, формирует купол плевры. Во время оперативного вмешательства, проникая скальпелем в надключичное пространство, можно легко повредить плевры. Засасываемый в плевральную полость воздух образует пневмоторакс, который может быть определен в послеоперационный период по изменению дыхания. Опасной может быть ситуация, когда повреждается легкое и возникает напряженный пневмоторакс. При этом необходимо экстренное вмешательство. Тщательная ревизия состояния плеврального купола после восстановления герметизма, нарушенного в результате повреждения в надключичной области при травме или оперативном вмешательстве, непременно необходима во всех случаях. Если в связи с расстройством дыхательной функции возникает подозрение на повреждение плевры, немедленно производится рентгенография
Повреждения грудного лимфатического протока
Этот вид повреждений встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока: операции на органах грудной полости, ранения грудной клетки, реже - закрытая травма. Повреждение протока при травме груди никогда не бывает изолированными. Оно сопровождается повреждением бронхов, легкого, сосудов, позвоночника.
Диагностика. При повреждении грудного лимфатического протока развивается клиника гидроторакса. Пострадавший поступает в тяжелом состоянии, с признаками кровопотери, шока, дыхательной недостаточности.
Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно - дыхание на стороне повреждения резко ослаблено. При рентгенологическом исследовании выявляется картина гидроторакса. При плевральной пункции или установке плеврального дренажа получаем лимфу.
Основной признак повреждения лимфатического протока - хилоторакс.
За сутки из плевральной полости может выделиться до 2 литров лимфы.
Лечение. Не выработана определенная тактика при повреждении грудного лимфатического протока. При поступлении пострадавшему устанавливается плевральный дренаж в 7 м/р. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживаются консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитие коллатерального лимфооттока. Но этот способ применим при небольших дефектах протока. При этом происходит значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение. Производится торакотомия слева заднебоковым доступом. Плевральная полость освобождается от казеозных масс и фибрина, легкое расправляется. Вскрывается средостение и выделяется грудной лимфатический проток в месте повреждения. Оно определяется по истечению лимфы или с помощью красящего вещества. Оперативная тактика зависит от времени, прошедшего с момента травмы, характера и величины повреждения протока. В первые сутки с момента травмы возможно ушивание дефекта протока или наложение анастомоза. Но нужно учитывать вероятность несостоятельности швов. Чаще всего при повреждении протока производится его прошивание выше и ниже места повреждения вместе с мягкими тканями. Впоследствии развиваются коллатеральные пути лимфооттока. Прошивание протока при его повреждении - самый надежный способ оперативного лечения. Операция завершается дренированием плевральной полости. Производится массивная инфузионная терапия, переливание белков, антибактериальная терапия.
Литература
Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди - М.: Медицина, 1975.
Вагнер Е.А., Перельман М.И. и др. Разрывы бронхов - М.: Медицина, 1985.
Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди - Л.: Медицина, 1986.
Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. "Неотложная хирургия груди и живота" - Л.: Медицина, 1984.
Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и др. Бронхопульмонология - М.: Медицина, 1982.
Неотложная хирургия груди /Л.Н. Бисенков, Н.В. Бебия, А.Н. Бельских и др. - Спб.: «Logos», 1995.
Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока- М.: Медицина, 1984.
Рабкин И.Х., Акпербеков А.А. Рентгендиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы - М., 1973.
Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. Закрытые повреждения органов грудной клетки - Киев, "Здоровья", 1982.
44.Хирургическая анатомия грудного (лимфатического) протока. Наружное дренирование протока. Лимфосорбция: показания, техника, осложнения.
Формируется в забрюшинной клетчатке на уровне THXII — LII позвонков путем слияния крупных лимфатических стволов. Начальная часть протока (млечная цистерна) широкая — D7—8 мм.грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы в заднее средостение и находится между нисходящей аортой и непарной веной. Затем грудной проток отклоняется влево и над дугой аорты выходит из-под левого края пищевода, несколько выше левой ключицы дугообразно изгибается и впадает в венозное русло в области слияния левой подключичной и внутренней яремной вены. В грудном протоке, в т.ч. у его впадения в венозную систему, имеются клапаны, которые препятствуют затеканию в него крови.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами.Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.
Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.
Осложнения:повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.
Перевязка грудного лимфатического протока
Одним из показаний к перевязке грудного лимфатического протока является не поддающийся другим средствам лечения хилоторакс. Наиболее частыми причинами возникновения хилоторакса является травма (проникающие ранения груди или интраоперационное повреждение) и злокачественные опухоли (лимфосаркома, метастазы карциномы). Возникновение хилоторакса может быть связано с тромбозом подмышечной и подключичной вен на левой стороне, что ведет к значительному повышению лимфатического давления и разрыву грудного протока. К разрыву протока может привести и врожденная аномалия грудного протока (лимфангиэктазия).
Лечение хилоторакса производят интраплевральным введением отсасывающего дренажа, и на несколько дней исключается питание. Если причиной хилоторакса является тромбоз вен. то наряду с дренированием и отсасыванием проводится и фибринолитическая терапия.
Если в течение недели такое лечение не дает результатов, больного оперируют и грудной проток перевязывают. Лигатуру накладывают в том месте, где грудной проток был поврежден. Развитие хилоторакса вследствие опухоли или возникновение т.н. спонтанного хилоторакса неизвестной этиологии обуславливает необходимость перевязки протока в т.н. типичном месте, о чем будет речь ниже.
Перевязка грудного лимфатического протока в месте его повреждения
В V или VI межреберье на той стороне груди, где возник хилоторакс, производят торакотомию. Легкое отводится шпателем кпереди. В заднем средостении находят поврежденное место лимфатического протока, из которого струится лимфа. Медиастинальная плевра в этом месте пропитана лимфой. Истечение лимфы становится еще более сильным и заметным, если больному за 6—8 часов до оперативного вмешательства дают жирную пишу (сметана!). Каудальный обрывок поврежденного грудного протока, из которого истекает лимфа, перевязывают. Краниальный обрывок протока находится, как правило, в спавшемся состоянии, и его нельзя обнаружить. Если краниальный обрывок грудного протока останется не-перевязанпым, это не вызовет каких-либо последствий, так как клапанная система протока затрудняет обратное истечение лимфы. Если во время операции будет найден и краниальный обрывок, то его тоже перевязывают. Вследствие задержки истечения лимфы медиастинальные ткани становятся отечными и ломкими, что может привести к прорезыванию лигатуры, которая была наложена на грудной проток. При этом осложнении медиастинальная плевра разрезается параллельно грудному протоку по обе его стороны. Плевра отпрепаровывается от своего основания, после чего ею окутывают поврежденное место протока, затем тесно накладывают швы. В плевральную полость заводится дренаж для отсасывания, после чего она закрывается.
Перевязка грудного лимфатического протока в типичном месте
В VII межреберье осуществляется стандартная правосторонняя торакотомия. Легкое отводится шпателем кпереди. Разыскивают непарную вену и по ее медиальному краю рассекают медиастинальную плевру, начиная от диафрагмы, на 6-8 см кверху. В рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом находят грудной проток. Грудной проток обнаруживается по характерным, окутывающим его в виде сетей нитям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока. Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух местах и пересекают между этими двумя лигатурами. После этого медиастинальная плевра зашивается, выводится дренаж для отсасывания, и грудная клетка зашивается.
После перевязки грудного протока в нем не происходит повышения лимфатического давления. так как имеется достаточное количество резервных лимфатических путей, которые в таком случае открываются и отводят лимфу.
Читайте также:
- Диагностика внутричерепных опухолей. Глазные признаки опухоли мозга
- Трубная стерилизация под местной анестезией. Лекарства и особенности
- С любимыми не расставайтесь! Как удержать мужчину: мифы и реальность?
- Недостатки аудиометрии. Условия для исследования слуха
- История химиотерапии онкологических заболеваний (рака)