Техника парапателлярного доступа к коленному суставу

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

1.Операции на суставах. Основные требования к операциям на суставах. Передняя артротомия плечевого сустава. Боковая парапателлярная артротомия коленного сустава.

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат.

На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.

Пункция

Пункция - прокол полости или стенки органа полой иглой или троакаром с

лечебной или диагностической целью.

Диагностические пункции применяют:

С целью получения клеточных элементов и жидкостей из различных полостей и образований для последующего гистологического и бактериологического исследований.

Получение и характер пунктата имеет диагностическое значение.

Для измерения давления в сосудах, полостях сердца и спинномозговом канале.

Для введения контрастных веществ и кислорода при рентгенологическом исследовании сосудов, забрюшинного пространства.

Лечебные пункции производят для удаления газов, жидкостей, гноя или крови из различных полостей и органов и введения лекарственных веществ.

Артромия

Артротомия - вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.

Артролиз

Артролиз - операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.

Артропластика

Артропластика - операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Этапы артропластики:

-Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.

-Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.

Артродез

Артродез - оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:

-Внутрисуставной - операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

-Внесуставной - неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.

Что такое артротомия коленного сустава: техники операции, осложнения и восстановление

Артротомия коленного сустава - тактика оперативного вмешательства, при которой суставная капсула рассекается с целью обнажения (вскрытия) полости сочленения. В некоторых источниках такую технику хирургии называют капсулотомией. Методика позволяет широко открыть сустав и произвести его тщательную санацию вместе с необходимыми лечебными манипуляциями. Манипуляции могут заключаться в эвакуации из колена патологической жидкости, дренировании, удалении инородных тел и свободных костно-хрящевых фрагментов, резекции нежизнеспособных тканей, введении медикаментов и пр.

Артротомию в хирургической практике сегодня используют в крайних случаях, так как она отличается высокой операционной агрессией. К тому же, современная ортопедия преимущественно базируется на малоинвазивных принципах восстановления функций самого крупного, сложного по строению сочленения человека. Со многими задачами успешно справляется щадящая лечебно-диагностическая процедура артроскопия, которая делается через маленькие проколы на колене. Однако для выполнения объемных вмешательств, как, к примеру, удаление сустава и установка протеза, малый артроскопический доступ не подойдет. Поэтому в некоторых ситуациях артротомии нет альтернативы.

Она может быть использована как самостоятельная процедура или выступать начальным этапом какой-нибудь сложной ортопедической операции.

При артротомии специалист старается максимально сохранить связочный сгибательно-разгибательный аппарат колена, насколько это возможно. Часто без пересечения связок не обойтись, но это делается очень экономно, чтобы сильно не нарушить стабилизацию коленного сустава.

Показания к операции

В подобном радикальном вмешательстве часто возникает необходимость при наличии:

внутрисуставного нагноения при локальном туберкулезе, артрите;
сильного воспаления с объемным скоплением жидкости;
тяжелых посттравматических гемартрозов;
суставной мыши (осколков хряща, кости, плотного фибринового сгустка);
полного отрыва или раздробленности мениска;
серьезных ранений с проникновением в сустав;
врожденных пороков сочленения;
костных вывихов, требующих внутреннего вправления;
переломов костей, образующих сустав;
аваскулярных остеонекрозов;
различной этиологии прогрессирующих новообразований; и анкилозов запущенных форм (после артротомии выполняют артропластику или артролиз).

Вопрос о надобности проведения травматической операции решается индивидуально. Иногда, но только если клиническая картина позволяет, сначала пробуют лечить пораженный сегмент консервативно. Например, производят пункции при скопившейся жидкости, уколы нужных лекарств внутрь сустава асептического или метаболического действия и так далее. Неэффективность безоперационной терапии, невозможность выполнить артроскопию служат поводом для назначения артротомии коленного сустава.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям, запрещающим задействовать соответствующую технологию, относятся:

выраженный тромбофлебит нижних конечностей;
серьезные проблемы со свертываемостью крови;
хронические патологии в острой фазе;
активные инфекции в любых других зонах организма (носоглотка, мочевой пузырь и др.);
серьезные нарушения со стороны сердечной и легочной систем.

Виды вмешательства

Виды оперативного вмешательства различаются по технике выполнения разрезов. В ортопедии колена артротомия основывается на 3 традиционных доступах:

передний внутренний/наружный парапателлярный (по Олье, Лангенбеку);
поперечный (по Текстору);
заднебоковой (по Войно-Ясенецкому);

Существует еще один принцип создания доступа, в котором совмещены достоинства типичных методик. Это - паракондилярная артротомия (по Корневу), позволяющая с обеих сторон широко обнажать свод верхнего заворота, полость сустава по всей линии суставной щели и две заднебоковые камеры. Разрез по Корневу открывает доступ до всех потенциально опасных зон, где часто при патологических процессах концентрируется и задерживается гной, выпот, кровь. Безусловно, какую рациональнее всего применить технику, врач определит лишь на основании достоверных результатов диагностики о точной локализации патологического очага.

Подготовка к операции

Операция требует обезболивания, поэтому основной вид наркоза - общий. Если по состоянию здоровья общий наркоз противопоказан, рассматривается вопрос о проведении манипуляций под регионарной спинномозговой или эпидуральной анестезией. После предоперационного осмотра ортопеда и консультации анестезиолога пациент направляется на прохождение таких обязательных лабораторных анализов, как:

биохимическое исследование крови;
клиническое обследование мочи;
анализ на сифилис (RW);
тест на гепатит;
анализ на ВИЧ и СПИД;
коагулограмма.

Плановой процедуре всегда предшествует своеобразная подготовка операционного поля и всей ноги в течение 5 суток, которая подразумевает:

многократное мытье конечности мылом;
обмывание разбавленным нашатырным спиртом;
местное наложение асептического повязочного материала на ночь.

При внутрисуставных гнойных затеках артротомию должны осуществлять на фоне уже начатого курса антибиотикотерапии. Его рекомендует исключительно специалист с учетом выполненной пробы на сопротивляемость патогенной среды к антибактериальному составу.

За несколько дней больной обходит некоторых узкопрофильных специалистов (терапевта, кардиолога, фтизиатра и пр.). Обязательно прохождение врачей, специализирующихся на сопутствующих хронических заболеваниях: эндокринолога посещают диабетики, нефролога люди с болезнями почек и т. д.

Прием пищи и воды отменяется за 12 часов до начала операции. Непосредственно перед артротомией будет поставлена очистительная клизма.

Методика проведения артротомии колена

Как мы уже сказали, артротомия ориентируется на нескольких тактиках обнажения сочленения. Поэтому попробуем изложить вкратце суть каждой методики.

Передняя парапателлярная капсулотомия. Начало кожного разреза - над коленной чашечкой, примерно на расстоянии 8 см от нее, в месте соединения наружной мышцы бедра и сухожилия квадрицепса. С этой точки кожу рассекают вниз, следуя скальпелем по внешней линии надколенника. Заканчивается разрез на 20 мм ниже большеберцовой бугристости. После того, как хирург рассечет гиподерму и фасции по заданной траектории, производится вскрытие фиброзного слоя и синовиальной капсулы. Далее осуществляются необходимые манипуляции. Такая техника нечасто используются, поскольку сопряжена высокими рисками травмирования общего малоберцового нерва.
Поперечный способ по Текстору. Осуществляется более широкий разрез в виде подковы, охватывающий обе стороны сустава. В ходе его реализации пересекают собственную связку коленной чашечки и рассекают связки по боковым поверхностям сочленения. Из положения полусогнутого колена на 6 см выше надколенника выполняется двухсторонний разрез. Его ведут вниз по концевым структурам сухожилия прямой бедренной мышцы и сбоку от коленной чашечки. Достигнув нижнего полюса надколенника, разрез продолжают по округлому выступу мыщелка до места прикрепления коллатеральных связок. U-образным разрезом рассекаются кожные покровы и фиброзная суставная оболочка до синовиальной мембраны. Синовиальная мембрана подвергается рассечению парапателлярно, после чего верхний заворот вскрывается. Ретрокондилярно (вниз и кзади) рассекается капсула в совокупности с задними заворотами. Дальше приступают к основным лечебным действиям, обычно они предполагают масштабную резекцию сустава.
Заднебоковая артротомия. Используется чаще при гнойных поражениях (гонитах, эпиемах) сустава. Костно-хрящевое соединение вскрывается при помощи 4-х разрезов. Сначала делаются два передних парапателлярных разреза, параллельно с двух сторон надколенника. Затем совершают вскрытие задних заворотов двумя продольно-боковыми разрезами. В заднемедиальный заворот проникают между мыщелком бедра и внутренней головкой икроножной мышцы, в заднелатеральный - через разрез над сухожилием бицепса бедра. Соблюдая строго схему процесса оперирования, специалист производит откачивание гноя, введение и установку дренажных систем.

Оперативные вмешательства завершают тщательным гемостазом. Рассеченные участки синовиальной оболочки, мягких структур послойно ушиваются кетгутовыми нитями. Кожные края сшиваются шовным материалом из шелка. В конце ногу в правильной позиции иммобилизируют гипсовой повязкой. В наложенном гипсе прорезается «окно», через него будет происходить обработка и перевязка операционной раны.

Возможные сложности и проблемы

Все виды артротомий коленных суставов, как любые глубокие вторжения в анатомические отделы организма, могут вызвать осложнения. Хоть и не так часто, но последствия возникают у некоторых пациентов, к ним относят:

развитие инфекционных процессов в раневой зоне;
травмирование инструментами нервно-сосудистых образований;
формирование тромба в венах конечности (флеботромбоз);
отрыв и миграция тромбозного сгустка с закупоркой легочной артерии;
синдром рефлекторной дистрофии (болевая реакция на обширную инвазию);
воспаление синовиальной оболочки со скоплением выпота;
кровоизлияние в коленный сустав;
аллергия на примененный наркоз.

Основы реабилитации

Реабилитация после коленной артротомии - достаточно долгий процесс, так как операция относится к вмешательству средней сложности. На полное восстановление уходит от 2 техникамесяцев до полугода. На ранних этапах каждый пациент получает интенсивное лечение антибиотиками против инфицирования раны, сильными противовоспалительными средствами от боли и отеков. Назначается терапия сосудистыми препаратами для профилактики тромбозов.

На сроки иммобилизации конечности влияет тип заболевания, при котором потребовалось подобное вмешательство. Наиболее продолжительный срок отмечается, если процедуру задействовали в целях устранения гноеродной микрофлоры в колене. Самой короткой иммобилизация конечности будет после резекции мениска, ликвидации контрактуры, вывиха и прочих патологий, не сопряженных гнойными явлениями.

Чтобы восстановить функции прооперированной области и предотвратить мышечную атрофию как можно раньше включаются занятия ЛФК. Поначалу тренировки базируются на примитивных пассивных упражнениях (сокращение мышц ягодиц, бедер, вращение стопами и т. д.), которые выполняют в постели. По мере восстановления переходят к более активной разработке ноги с упражнениями на сгибание-разгибание колена. Постепенно к лечебной физкультуре добавляют механотерапию, физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук и пр.), лечебно-минеральные ванны, парафино-озокеритовые аппликации, массаж.

4.Пункция коленного сустава: показания, точки и техника пункции. Пневмоартрография. Препателлярные бурситы, варианты лечения.

фиброзные сращения, характеризующиеся необходимостью вводить кислород, чтобы восстановить подвижность.

необходимость выявления жидкости в полостях суставов;

подтверждение диагноза о травме мениска;

выявление причины развития воспалительного процесса и отёчности;

необходимость обнаружения в суставе «рисовых тел».

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 3.63): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы - не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

При пункции в нижнемедиальной (на 1,5- 2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

Пневмоартрография

Пневмоартрография - контрастирование полости сустава низкоатомными контрастными препаратами (воздух, кислород). Метод применяют для визуализации менисков коленных суставов при подозрении на их травматическое повреждение. Метод вытесняется МРТ.

Препателлярные бурситы, варианты лечения

Препателлярный (преднадколенниковый) бурсит - воспаление слизистой сумки, расположенной собственно перед надколенником.

Лечебная тактика должна учитывать 3 основных принципа:

1. Проводиться с учетом фазы воспаления.

2. Приоритет должен отдаваться хирургическому вмешательству на очаге воспаления (чаще пункция с аспирацией гноя и активное дренирование).

3. Должна быть комплексной и учитывать все звенья патогенеза.

Основным методом лечения на стадии синовита является его пункция с аспирацией гноя, промывание полости сустава антисептиками и введение антибиотиков.

При развитии гнойного процесса, формировании абсцесса или флегмоны назначается хирургическое лечение (бурсэктомию) — гнойник вскрывается под местной или общей анестезией. При отсутствии эффекта прибегают к иссечению поражённой бурсы.

5.Лечение переломов длинных трубчатых костей методами закрытой репозиции и скелетного вытяжения. Техника и этапы скелетного вытяжения, необходимое оборудование и инструменты. Места проведения спиц при переломах бедра, голени, плеча.

Отличительной особенностью закрытой репозиции является сохранение целостности кожных покровов (то есть эта процедура не подразумевает хирургического доступа к месту перелома, а выполняется внешними средствами). Открытая репозиция применяется в случаях, когда нет возможности достигнуть удовлетворительного стояния отломков при использовании других методов лечения. Заключается в широком обнажении места перелома с последующим сопоставлением отломков и, как правило, завершается фиксацией их различного типа металлоконструкциями.

Репозиция проводится по следующим причинам:

Чтобы кость зажила правильно и быстро;

Для уменьшения боли и предотвращения дальнейшей деформации;

Чтобы нормально восстановить кости и конечности.

Возможные осложнения закрытой репозиции костей:

Частицы ткани из костного мозга или сгустки крови из вены могут попасть в легкие;

Необходимость операции, если кость не заживает;

Реакция на анестезию.

Одномоментное сопоставление отломков производят при свежих переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, постепенную репозицию — при переломах бедренной кости и застарелых переломах.

При осуществлении ручной репозиции ассистент надежно фиксирует согнутую в суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Хирург двумя руками захватывает периферический отдел конечности, придает ему нужное положение и путем вытяжения, ротации и пальцевого давления производит сопоставление отломков. После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают циркулярную гипсовую повязку или гипсовую лонгету.

Более успешно репозиция отломков может быть достигнута на ортопедическом столе или с помощью специальных аппаратов. Конечность закрепляют и придают ей необходимое положение, после чего производят вытяжение и рентгенологический контроль. По окончании репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.

Артротомия коленного сустава

Артротомия коленного сустава - это операция, в ходе которой оголяют сочленение, рассекая суставную капсулу. Данная методика предоставляет возможность лучше всего раскрыть суставную полость и проводить санации. Таким же образом можно проводить и другие манипуляции, такого плана, как: удаление инородного тела из организма, введение лекарства или дренирование.

Показания к артротомии

К такой процедуре нужно прибегать только в самых редких случаях , так как такая операция отличается значительной операционной агрессией. Этими случаями являются:

внутрисуставное нагноение при артрите или локальном туберкулезе;
суставной мыши;
врожденных пороков сустава;
прогрессирующих новообразованиях;
забытом анкилозе или гонартрозе;
костном вывихе, которое требует вправления с внутренней стороны;
при раздроблении мениска или глубоком его отрыве;
при воспалении с небольшим скоплением жидкости.

Противопоказания

Хирургическое вмешательство на коленном суставе не проводят в случае, если имеется тромбофлебит на нижних конечностях, либо же при нарушении свертываемости крови в организме. Также запрещено проводить при серьёзных нарушениях легочной или сердечной системы, активных инфекций или при хронических патологиях.

Есть несколько вариантов артротомии коленного сустава, и по технике выполнении разреза рассматривают следующие виды доступа во время операции к суставному сочленению.

По Текстору - поперечный разрез;
По Войно-Ясенецкому делают заднебоковой разрез;
По Олье или Лангенбек проводят наружный парапателярный разрез или передний внутренний.

Есть вариант проведения разреза по Корневу - это паракондилярная артротомия, с помощью которой предоставляется возможность совмещать достоинства всех выше перечисленных методик.

Реабилитация

После того как вам провели операцию на коленном суставе, важно знать о том, что полная реабилитация занимает от двух до шести месяцев. В этот период необходимо проводить следующие терапии: физиотерапию, ЛФК и массаж.

Читайте также: