Техника резекции легких Брунна. Резекция легких турникетом

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра и клиника хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина

Повторные операции при длительном просачивании воздуха после видеоторакоскопических резекций легких

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(4): 10‑13

Корымасов Е.А., Бенян А.С. Повторные операции при длительном просачивании воздуха после видеоторакоскопических резекций легких. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(4):10‑13.
Korymasov EA, Benian AS. Reoperations for continuous air leak after videothoracoscopic lung resections. Endoscopic Surgery. 2011;17(4):10‑13. (In Russ.).

Одно из наиболее частых осложнений после видеоторакоскопических резекций легких - длительное просачивание воздуха. Особенно очевидной представляется актуальность данной проблемы при диагностических резекциях с целью биопсии у пациентов с диффузными поражениями легких, когда резекция на уровне заведомо пораженных тканей сопряжена с высоким риском персистенции бронхопульмональных свищей. В послеоперационном периоде у этих пациентов применяются различные методы лечения: от консервативных и вспомогательных методов до повторных операций. Представленный опыт является попыткой иллюстрации общей характеристики видеоторакоскопических резекций легких, наиболее часто наблюдающихся осложнений, анализа их причин и введения лечебно-диагностического алгоритма при этих осложнениях.

В настоящее время в легочной хирургии отмечается тенденция к выбору вида операционного доступа в зависимости от объема резецируемой легочной ткани [1]. Видеоторакоскопические технологии прочно заняли свое место в хирургии буллезной эмфиземы и спонтанного пневмоторакса, округлых образований легких, патологических процессов в интерстициальной ткани легких [2]. Определяющими факторами выполнения эндоскопической операции при этом служат небольшой объем удаляемой легочной ткани и преимущественно краевой характер резекции [3]. Несмотря на то что параметры объема резецируемой ткани при открытых и видеоторакоскопических операциях существенно различаются, общей проблемой остается длительное просачивание воздуха, наблюдающееся у 3—25% пациентов [4]. Особую значимость данное осложнение приобретает при диагностических вмешательствах с целью биопсии у пациентов с диффузным поражением легких неясной этиологии, когда резекция на уровне заведомо пораженных тканей сопряжена с высоким риском персистенции бронхопульмональных свищей и развития послеоперационной эмпиемы плевры [5].

В данной работе представлена попытка определить роль и место повторных операций в тактике ведения пациентов после видеоторакоскопической резекции легкого при осложненном течении послеоперационного периода.

Материал и методы

В отделении торакальной хирургии кафедры и клиники хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина видеоторакоскопические операции выполняются с 1999 г. За этот период выполнены 267 видеоторакоскопических и 116 видеоассистированных резекций легких. Диагностические резекции легочной ткани с целью биопсии выполнялись при диффузных процессах в легких (248 пациентов). Целью таких операций была морфологическая верификация заболевания легких. В результате хирургической диагностики выявлены злокачественные процессы легких у 33 (13,3%) пациентов, туберкулез — у 12 (4,8%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 28 (11,3%), различные виды диссеминированных и интерстициальных заболеваний легких — у 175 (70,6%). Распределение оперированных пациентов в зависимости от установленного диагноза представлено в табл. 1.

В качестве основного лечебного вмешательства видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легких были применены у 135 пациентов: у 98 — при буллезной эмфиземе легких, у 9 — при туберкуломах, у 18 — при доброкачественных новообразованиях и кистах легких, у 3 — при метастатическом поражении легких, у 2 — при паразитарном поражении легких. Распределение оперированных пациентов в зависимости от характера патологии представлено в табл. 2.

При выборе доступа между видеоторакоскопией и видеоассистированной операцией с миниторакотомией ориентировались на объем предполагаемой резекции и возможность использования эндоскопических режущих и сшивающих инструментов, а также на навыки и предпочтения оперирующего хирурга. Учитывали также, что по травматичности оба вида доступа почти не различаются. В любом случае видеоторакоскопия была первым этапом вмешательства с целью ревизии органов плевральной полости, оценки объема предполагаемой резекции и степени спаечного процесса. Затем в зависимости от размеров патологических объектов, их распространенности, локализации, объемов и способов резекции определяли необходимость выполнения вспомогательной миниторакотомии.

Для выполнения видеоторакоскопических резекций были применены линейные и артикуляционные сшиватели. Всего выполнено 38 стейплерных резекций легкого. Эндоскопические аппаратные резекции выполняли при буллезной эмфиземе и доброкачественных образованиях легких. При выполнении диагностических резекций с целью биопсии отдавали предпочтение бесшовной технологии резекции легкого, которую осуществляли с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Применение этой технологии также обосновано при удалении глубоко расположенных образований. Ультразвуковая резекция легкого была выполнена у 251 пациента преимущественно с интерстициальными заболеваниями. В большинстве случаев при резекции легкого, осуществляемой по краю долей, дополнительное прошивание легочной ткани не требовалось. Однако при локализации патологических очагов на поверхностях долей и при большой поверхности поражения резекцию дополняли эндоскопическими швами на легочную ткань. Видеоассистированные резекции легких через мини-доступ с применением ранорасширителя и сшивающих аппаратов УО-40, УДО-38 выполняли при значительном объеме поражения, обусловливающем необходимость удаления большой части легкого, а также при необходимости осуществления механического шва легочной ткани и в отсутствие эндоскопических сшивателей (у 94 пациентов).

По окончании этапа резекции принимали решение о необходимости укрепления линии легочной резекции с целью достижения аэростаза. Для этого выполняли аппликацию коллагеновых пластин ТахоКомб, которые накладывали на линию легочного шва и зону резекции в сухом виде, желтой маркированной стороной к ране и прижимали в течение 4—5 мин. Описанный способ герметизации был применен у 82 (21,4%) пациентов.

Результаты и обсуждение

Общая тактика ведения пациентов после видеоторакоскопической резекции легкого, а также такие частные ее вопросы, как применение вспомогательных методов или определение показаний к реторакоскопии, базируются на оценке расправления легкого в послеоперационном периоде. Основными объективными критериями расправления легкого являются степень просачивания воздуха по подводному дренажу, рентгенологические признаки выполнения легким всей плевральной полости, отсутствие или наличие подкожной эмфиземы. В качестве дополнительных критериев учитывали характер фоновой патологии легких, объем и уровень выполненной резекции при первой операции, методику резекции, степень дыхательной недостаточности, возраст пациента. Оценка всех критериев, проведенная с учетом фактора времени (число дней, прошедших после операции), направлена на оптимизацию тактики ведения пациентов с длительным просачиванием воздуха.

Среди 383 пациентов, оперированных в нашей клинике, длительное просачивание воздуха было отмечено у 90 (23,5%). При этом нами были выделены следующие понятия: «затянувшееся», «продленное» и «патологическое» просачивание воздуха. Затянувшимся считали просачивание воздуха более 3 сут (58 пациентов/15,1%), продленным — более 7 сут (21 пациент/5,5%), патологическим — более 10 сут (11 пациентов/2,9%).

У пациентов с затянувшимся и продленным просачиванием применяли вспомогательные методы купирования бронхопульмонального свища и послеоперационного пневмоторакса. Повторное дренирование плевральной полости при неадекватном функционировании существующих дренажей применено у 7 (1,8%) больных. С целью уменьшения объема плевральной полости 11 (2,9%) пациентам был наложен пневмоперитонеум. Плевроаспирация была использована у 24 (6,3%). Длительное дренирование у пациентов с малой остаточной полостью было предпринято в 3 наблюдениях (0,8%). Пломбировка остаточной полости аутологичной кровью позволила обтурировать послеоперационный бронхопульмональный свищ у 2 (0,5%) больных.

При сохранении патологического просачивания воздуха в сроки более 10 сут после операции и, как правило, неэффективности вспомогательных методов лечения течение послеоперационного периода считали осложненным. В подобной ситуации считали дальнейшее консервативное ведение неоправданным ввиду высокого риска развития перманентного бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры. У 11 (2,9%) пациентов были выставлены показания к повторной операции с целью выявления и устранения причины послеоперационного пневмоторакса. Из них у 9 пациентов первой операцией была диагностическая видеоторакоскопия по поводу диффузных легочных диссеминаций неясной этиологии. Два пациента оперированы повторно после предшествующей видеоторакоскопической резекции по поводу буллезной эмфиземы. Патологическое просачивание воздуха после диагностических видеоторакоскопических резекций именно у данных пациентов, на наш взгляд, связано с основным заболеванием, по поводу которого выполнялась биопсия легкого. Краевая резекция при этом производилась на уровне заведомо пораженных тканей.

Характер исходной патологии у пациентов, которым были проведены повторные вмешательства, представлен в табл. 3.

При выборе доступа для повторного вмешательства ориентировались на выполнение реторакоскопии (у 9 пациентов) или видеоассистированной операции (у 2). Доступ в плевральную полость осуществляли через места ранее стоявших торакопортов. Выполнения дополнительных разрезов не потребовалось. Конверсия в торакотомию после предшествующей реторакоскопии была предпринята у одного больного вследствие неэффективности эндоскопических приемов устранения бронхопульмонального свища.

Наиболее частой находкой во время повторных операций были бронхопульмональные свищи в зоне резекции; они были обнаружены у 7 (1,8%) пациентов. У 5 из них во время первой операции была выполнена резекция с помощью ультразвукового скальпеля, у 2 — аппаратная резекция легкого (УО-40). Свищи располагались преимущественно на поверхностях долей, где силы растяжения легочной ткани выше. Происхождение бронхопульмональных свищей наиболее вероятно было связано с исходным состоянием легочной ткани на уровне резекции или техническими погрешностями при выполнении резекции. Визуализация зоны бронхопульмональных свищей во время повторной операции была возможна после выполнения полноценного пневмолиза в зоне резекции легкого. Как правило, наличие остаточной полости облегчает выполнение манипуляций. В наших наблюдениях все выявленные бронхопульмональные свищи имели паренхиматозное происхождение, т.е. являлись следствием несостоятельности на уровне кортикального слоя паренхимы легкого. У 4 больных свищи располагались поверхностно на уровне резекции, у 3 других — в глубине воронкообразной раны легкого.

У одного (0,3%) пациента после диагностической краевой резекции легкого также сформировался персистирующий бронхопульмональный свищ. Плановое гистологическое исследование позволило выявить неясной этиологии организующую пневмонию, что было неблагоприятным прогностическим фактором в плане возможности спонтанного закрытия свища. При повторной видеоторакоскопии причиной персистенции свища оказались плевролегочная спайка в непосредственной близи от патологической зоны и постоянная тракция легочной ткани при дыхании.

В одном (0,3%) наблюдении при реторакоскопии были выявлены буллы, не замеченные во время первой операции.

Неадекватное функционирование дренажей вследствие их миграции обнаружено при повторной операции у одного (0,3%) пациента, обтурация дренажа — также у одного (0,3%).

Окончательное распределение пациентов в зависимости от причины патологического просачивания воздуха было следующим:

Бронхопульмональный свищ в зоне резекции — 7, незамеченная неликвидированная во время первой операции причина пневмоторакса — 1; надрыв легкого из-за наличия спайки с грудной стенкой — 1; миграция дренажа — 1; обтурация дренажа — 1.

С целью устранения причины послеоперационного пневмоторакса у 7 пациентов выполнено прошивание зоны свища П-образными атравматичными швами. Несмотря на воспаление, отек и рыхлость легочной ткани, подобное прошивание достаточно эффективно и технически просто выполнимо.

У 2 больных выполнена аппаратная резекция края легкого, несущего свищ или буллу. На линию шва с целью ее укрепления во всех наблюдениях проводилась аппликация пластин ТахоКомб соответствующего размера.

У 2 пациентов с неадекватным функционированием дренажной системы соответствующее редренирование позволило ликвидировать послеоперационный пневмоторакс. Во всех случаях интраоперационно легкое расправлено с помощью гипервентиляции. Осложнений после повторных операций не отмечено. Средние сроки просачивания воздуха составили 1,5 сут, окончательного расправления легкого и удаления дренажей — 2,6 сут.

Заключение

Хирургическая тактика при длительном просачивании воздуха базируется на оценке расправления легкого в послеоперационном периоде. Объективными критериями расправления легкого являются: степень просачивания воздуха по подводному дренажу, рентгенологическая картина выполнения легким плевральной полости, отсутствие или наличие подкожной эмфиземы. Показания к реторакоскопии возникают в тех случаях, когда примененный лечебно-диагностический алгоритм оказывается неэффективен и имеются веские основания для хирургического устранения причины пневмоторакса, поскольку дальнейшее выжидание сопряжено с высоким риском развития послеоперационной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем. Во время повторного видеоторакоскопического вмешательства можно визуализировать область бронхопульмонального свища, выполнить прошивание этой зоны, провести дополнительные мероприятия по обеспечению аэростаза, выполнить прицельное адекватное дренирование плевральной полости.

В чем разница между методами хирургического лечения?

Также операции различаются по объему удаляемой ткани: пневмонэктомия (удаление всего легкого), лобэктомия (удаление доли легкого), сегментэктомия (удаление сегмента легкого), резекция легкого с брохопластикой, атипичная резекция (неанатомическое удаление части легкого).

Чем отличаются открытые и минимально инвазивные операции?

Между открытыми и минимально инвазивными методиками существуют следующие отличия:

Послеоперационная боль. В ряде исследований было доказано, что видеоассистированные операции показали меньшую потребность в сильных обезболивающих, улучшение качества жизни в послеоперационном периоде, а также снижение хронической послеоперационной боли.

Легочная функция. Легочные показатели (жизненная емкость легких, минутный объем дыхания и др.) могут быть лучше сохранены после минимально инвазивных операций легких. Однако в отдаленном послеоперационном периоде значительных различий не наблюдается.

Осложнения. В целом осложнения при минимально инвазивных торакальных процедурах и открытых операциях схожи. Существует повышенный риск повреждения сосудов во время минимально инвазивной операции. Однако это не всегда приводит к необходимости смены оперативного доступа с закрытого на открытый или к увеличению тяжелых послеоперационных последствий. Минимально инвазивная хирургия усложняет борьбу с кровотечениями. Например, кровь может затруднять визуализацию в видеокамере, с помощью которой обеспечивается обзор области операции. Несмотря на это, частота переливания крови после видеоассистированной лобэктомии в целом ниже, чем после открытой операции.

Тщательный отбор пациентов для сложных минимально инвазивных вмешательств повышает вероятность успешного завершения операции. Хирург должен оценить состояние пациента с анатомической и медицинской точек зрения. Например, анатомические деформации грудной стенки могут ограничивать оптимальный доступ для закрытых операций, они должны быть выявлены на этапе выбора метода хирургического вмешательства. В роботизированной хирургии особенно важно наличие адекватного объема плеврального пространства для оптимальной визуализации и манипуляций.

Управлять торакоскопом (оптическая трубка, применяемая в минимально инвазивных торакальных операциях) и инструментами через грудную стенку легче у пациентов с нормальной массой тела. У пациентов, страдающих ожирением, операция может быть затруднена, т.к. жировая ткань заполняет полости, ограничивая пространство для манипуляций и затрудняя доступ к месту операции. Кроме того, внутрибрюшное ожирение поднимает диафрагму и уменьшает объем грудной полости.

Чем отличаются видеоассистированная и робот-ассистированная операции?

Видеоассистированный метод минимально инвазивной хирургии — традиционный вид закрытой операции, проводимой с помощью видеокамеры и инструментов. Робот-ассистированный метод — то же самое, но инструменты находятся не в руках человека, а являются частью робота, управляемого хирургом. В России робот-ассистированные операции пока являются достаточно эксклюзивным методом, так как только чуть больше 30 клиник по всей стране имеют специальное оборудование. Тем не менее есть некоторые результаты сравнения этих методик:

В исследовании установлено, что методы равнозначны в плане продолжительности жизни пациентов при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого.

Однако данные о результатах сравнения видеоассистированной и робот-ассистированной минимально инвазивной хирургии достаточно скудны. Отсутствуют крупные проспективные рандомизированные исследования (то есть золотой стандарт исследований).

Как выбирается объем оперативного вмешательства?

Помимо выбора методики операции, перед врачом и пациентом всегда стоит животрепещущий вопрос: какой объем ткани стоит удалять? Когда можно обойтись малым объемом, а когда лучше склониться в сторону более обширной операции?

Возможность выполнения и объем операции определяют распространенность опухолевого процесса (критерии Т и N — размер самой опухоли и вовлеченность лимфатических узлов, гистологическая форма опухоли и общее состояние пациента. Также очень важно место расположения опухоли и ее взаимоотношения с близлежащими органами грудной клетки.

Хирург всегда примет решение в пользу сохранения такого количества здоровой ткани легкого, насколько это возможно, безопасно и целесообразно с онкологической точки зрения.

Совет: можно попросить хирурга нарисовать, где именно располагается опухоль, как она взаимодействует с другими органами (бронхами, сосудами, сердцем, грудной стенкой).

Стандартом радикальной операции при немелкоклеточном раке легкого является лобэктомия с лимфодиссекцией.

Можно ли выполнить еще меньший объем?

Да, иногда возможно выполнение сегментэктомии. Атипичная резекция не рекомендуется ни одним сообществом для радикального лечения рака легкого.

В рекомендациях NCCN сегментэктомия предложена как один из возможных вариантов для:
- ослабленных пациентов;
- периферически расположенной опухоли размером менее 2 см.
В российских рекомендациях также говорится о возможности выполнения сегментэктомии, однако нет четких критериев, кому такая операция показана.
- В некоторых литературных источниках поддерживается выбор в пользу радикальной анатомической сегментэктомии по критериям, схожим с рекомендациями NCCN:
  - при периферическом немелкоклеточном раке легкого;
  - при размере опухоли менее 2 см;
  - при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов;
  - у пожилых пациентов с ограниченной сердечно-легочной функцией.
  Однако молодым пациентам рутинно выполнять сегментэктомию не рекомендуется, так как ситуация не так однозначна, кроме того, отсутствуют крупные исследования в этой области.
  - По данным одного из исследований, сравнивающих состояние пациентов, перенесших сегментэктомию и лобэктомию, разницы не обнаружено.
  - В другом исследовании при стадиях I и IA лобэктомия показала лучшие результаты с точки зрения онкологического прогноза. Но при опухолях менее 2 см существенных различий не выявлено.
  Нередко опухоль выходит за пределы одной доли легкого, а значит, объема лобэктомии будет недостаточно. В таких случаях выполняется билобэктомия — удаление двух долей (возможно только справа, так как в правом легком три доли, а в левом — две) или анатомическая резекция легких с бронхопластикой. Это достаточно тяжелая операция как для пациента, так и для хирурга, однако зачастую является единственным способом избежать пневмонэктомии (удаления всего легкого). Бронхопластика — «творческий» и индивидуальный процесс, поэтому для полного понимания предстоящей операции хирург может нарисовать пациенту запланированный объем резекции.
  
  Выводы:
  
  Оперирующему хирургу приходится соблюдать баланс между необходимостью выполнения радикальной операции и попытками сохранить как можно больше здоровой легочной ткани.
  
  Несмотря на то, что минимально инвазивные операции представляются более щадящими и все чаще выбираются хирургами, не всегда этот метод может быть лучшим для конкретного пациента.
  
  Пациенту рекомендуется подробно обсудить с врачом предстоящую операцию и попросить нарисовать, где располагается опухоль и каким будет объем резекции.
  
  Что значит торакальная хирургия?
  
  Дословно — внутригрудная хирургия, то есть на органах грудной клетки, от латинского слова thorax — грудная клетка.
  
  По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и нерадикальные.
  
  Под радикальной операцией (R0) понимают удаление пораженного органа или его резекцию (удаление, иссечение) в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами.
  
  Операция считается нерадикальной, если по линии резекции удаленной ткани микроскопически выявляются опухолевые клетки (R1) либо в оставшейся части органа визуально определяется опухоль (R2).
  
  По объему удаляемой ткани операции делятся на анатомические и неанатомические резекции.
  
  В современной онкологии радикальное хирургическое лечение РЛ подразумевает пневмонэктомию (удаление всего легкого) или анатомическое удаление части легкого и лимфатических узлов.
  
  Что значит анатомическая резекция легкого?
  
  Это удаление легочной ткани по анатомическому строению легких. Анатомической резекцией является удаление одной доли (лобэктомия), двух долей (билобэктомия), сегмента (сегментэктомия) и бронхопластика легких.
  
  К неанатомической резекции легкого относится атипичная (она же клиновидная или краевая) резекция легкого, применяемая в определенных ситуациях.
  
  Пневмонэктомия — удаление всего легкого целиком.
  
  Лобэктомия — удаление доли легкого, то есть анатомическая резекция доли. При удалении отдельной доли перевязываются входящие в нее сосуды и бронхи. В норме в правом легком три доли, а в левом — две. Соответственно, если удаляют одну долю справа — это одна треть легкого, удаление двух долей (билобэктомия) в правом легком — две трети, а удаление одной доли слева — половина легкого.
  
  Сегментэктомия — удаление одного или нескольких сегментов путем разделения входящих в них сосудистых и бронхиальных структур. Один сегмент составляет приблизительно одну десятую часть легкого. Эта процедура часто применяется для лечения пациентов, которые по медицинским показаниям не смогут перенести удаление большого объема легочной ткани, или при очень маленьких опухолях.
  
  Резекция с бронхопластикой является альтернативой пневмонэктомии или билобэктомии. Эта процедура позволяет сохранить легочную ткань путем удаления доли, содержащей опухоль, с частью вовлеченного бронха в здоровой доле. После удаления пораженного участка здоровые части бронхов сшиваются между собой.
  
  Таким образом, альтернативой полному удалению легкого является бронхопластика с сохранением здоровой части легочной ткани. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы, иногда даже во время операции приходится принимать решение об удалении легкого целиком.
  
  Атипичная (клиновидная или краевая) резекция — это неанатомическое удаление части легкого, то есть сосуды и мелкие дыхательные пути не иссекаются и не перевязываются по отдельности. Клиновидная резекция легкого напоминает удаление куска пирога.
  
  Хирургическая резекция легких может быть выполнена:
  - открытым способом, то есть торакотомия;
  - минимально инвазивными методами:
    - видеоассистированная торакоскопическая хирургия;
    - робот-ассистированная торакоскопическая хирургия.
    Как производятся операции на органах грудной клетки?
    
    Один из наиболее часто используемых доступов (разрезов) при открытых операциях — торакотомия. Разрез производится в одном из межреберных промежутков, его точное место зависит от расположения опухоли и планируемого объема операции. В разрез устанавливается ранорасширитель, чтобы хирурги могли работать инструментами в крайне ограниченном пространстве грудной клетки.
    
    В минимально инвазивной торакальной хирургии используется торакоскоп, соединенный с видеокамерой. Объектив и инструменты, необходимые для проведения операции, вводятся между ребер в грудную полость через несколько небольших разрезов.
    
    В отличие от открытых операций, руки хирурга остаются снаружи и манипулируют инструментами, находящимися внутри грудной клетки.
    
    При роботизированном доступе хирург управляет инструментами с отдельной консоли.
    
    Хирург во время операции находится за консолью, он видит перед собой изображение операционного поля и управляет инструментами. Непосредственно в теле пациента работает робот-манипулятор, оснащенный камерой и инструментами, которые перемещаются в режиме реального времени в ответ на движения рук хирурга на консоли.
    
    Минимально инвазивные методы все чаще демонстрируют преимущества по сравнению с открытой торакотомией, например, более короткий период восстановления. С точки зрения онкологического прогноза сравнение минимально инвазивных и открытых лобэктомий ранних стадий рака легкого разницы не показало.
    
    Выводы:
    
    При раке легкого наиболее часто выполняется операция по удалению доли легкого с прилежащими лимфатическими узлами. Врачи всегда стараются сохранить максимальное количество здорового органа, поэтому вместо удаления целой доли может быть выполнено удаление сегмента, а вместо удаления целого легкого — резекция с бронхопластикой. И несмотря на, казалось бы, явные преимущества минимально инвазивной хирургии перед открытыми операциями, не всегда это может быть лучшим решением для конкретного пациента. Необходимо обсуждать с хирургом различные варианты оперативного вмешательства.
    
    Сегментарная резекция легкого
    
    Торакоскопическая сегментарная резекция или сегментэктомия легкого - малоинвазивная, технически сложная операция, заключающаяся в удалении сегмента легкого. Ее целью является устранение патологически измененных тканей при сохранении максимального объема здоровых. Хирургическое вмешательство выполняется торакальным хирургом с задействованием специального эндоскопического оборудования, что резко снижает вероятность развития осложнений и сокращает послеоперационный период.
    
    Показания к проведению
    
    Операция выполняется при:
    - туберкулезе (кавернозном туберкулезе, туберкулеме легкого, казеозной пневмонии);
    - раке легкого, включая периферический рак легкого, метастатическое поражение легкого, карциноид;
    - доброкачественных опухолях легкого, в частности хондроме;
    - неспецифических заболеваниях легких (бронхоэктатической болезни, буллезной эмфиземе легких, абсцессе легкого);
    - врожденных заболеваниях легких (секвестрации, гипоплазии, кисте легкого);
    - паразитарных заболеваниях легких и средостения, в частности эхинококкозе.
    Противопоказания
    
    Торакоскопическая сегментарная резекция не может быть проведена при:
    - нарушениях свертываемости крови;
    - инфекционных заболеваниях кожи в области операционного поля;
    - диффузных заболеваниях легких, сопровождающихся распространенным поражением легочной ткани;
    - декомпенсированных формах хронических заболеваний;
    - наличии метастаз злокачественных опухолей в лимфатических узлах.
    Также вопрос о рациональности проведения операции ставится при выраженном нарушении дыхательной функции и тяжелом поражении легкого, в том числе обусловленном сопутствующими заболеваниями.
    
    Операция
    
    Сегментарная резекция подразумевает удаление одного сегмента легкого, т. е. одной его структурной части. Деление на сегменты условное, но оно выполнено не в произвольном порядке, а по междолевым щелям. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое - 9. Они группируются в доли: 3 в правом легком и 2, соответственно, в левом. Каждый легочный сегмент имеет форму неправильной трапеции и свой сегментарный бронх, отдельную ветвь легочной артерии и вены.
    
    Торакоскопическая сегментарная резекция - видеоторакоскопическая операция (VATS), подразумевающая удаление сегмента легкого с помощью эндоскопического оборудования, а именно торакоскопа, снабженного видеокамерой, и двух манипуляторов. Они вводятся в тело через 3 точечных прокола в области грудной клетки, что позволяет сократить до минимума травматизацию тканей, избежать раздвижения ребер и тем самым облегчить послеоперационный период и снизить риск развития осложнений.
    
    Хирургические вмешательства на легких и органах средостения отличаются высокой сложностью из-за особенностей анатомии грудной стенки, сложности строения органов дыхательной системы, что и обусловило более медленное внедрение в торакальную хирургию эндоскопических технологий, тогда как в других областях медицины они применяются уже относительно давно.
    
    Анестезиологическое пособие
    
    Операция осуществляется под интубационным наркозом, что предполагает введение в трахею эндотрахеальной трубки, подключенной к специализированному аппарату. В течение всей операции именно он будет «дышать» за пациента, контролировать все жизненные показатели и точно регулировать концентрацию препаратов для поддержания наркоза.
    
    Эндотрахеальный наркоз позволяет регулировать интенсивность легочной вентиляции, вводить миорелаксанты, расслабляющие мышцы, что важно для торакоскопической операции. Также он исключает риск выхода пациента из сна и ухудшение самочувствия в послеоперационный период из-за передозировки препаратами.
    
    Интубация осуществляется после внутривенного наркоза, в результате чего пациент засыпает и не испытывает дискомфорта от введения трубки. Она производится в положении лежа на боку. Для фиксации тела в нужном положении используют специальные валики.
    
    Ход операции
    
    В ходе операции хирург:
    1. визуально оценивает состояние легочной ткани;
    2. нагнетает воздух через установленную в трахею трубку, что приводит к раздуванию легких и позволяет идентифицировать подлежащий резекции сегмент;
    3. пережимает соответствующий сегментарный бронх, чтобы нужный сегмент легкого оставался раздутым;
    4. «спускает» избыточный воздух из остальных сегментов;
    5. накладывает лигатуру на питающую выделенный сегмент артерию;
    6. планомерно удаляет с помощью эндоскопических инструментов пораженный сегмент;
    7. повторно плавно нагнетает воздух в легкие для выявления их возможных повреждений и кровотечений;
    8. при отсутствии осложнений накладывает швы.
    Для оттока образующегося после хирургического вмешательства экссудата в послеоперационную рану устанавливают 2 дренажные трубки и осуществляют экстубацию (удаление трубки из трахеи). После этого дренажные трубки подключают к аспиратору, а пациента переводят в отделение интенсивной терапии.
    
    Подготовка к операции
    
    Изначально пациент получает консультацию торакального хирурга, во время которой врач подробно описывает сложившуюся ситуацию, объясняет диагноз и последствия отсутствия лечения, рассказывает о предлагаемой операции, особенностях ее выполнения и рисках. После этого пациент получает время на принятие решения.
    
    При согласии на проведение торакоскопической сегментарной резекции легкого больному нужно предоставить медицинскую карту или рассказать врачу об имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, перечислить все принимаемые на постоянной основе лекарственные средства и честно признаться в имеющихся вредных привычках (курение, употребление алкоголя и т. д.). Это важно, так как для снижения риска развития тяжелого кровотечения необходимо отменить или как минимум снизить дозу антикоагулянтов, за месяц до операции отказаться от курения.
    
    Также каждый пациент подвергается комплексному предоперационному обследованию, целью которого является исключение противопоказаний и сбор максимально возможного количества данных для планирования хода хирургического вмешательства. В него входит ряд анализов:
    - ОАК и ОАМ;
    - определение скорости свертываемости крови;
    - определение группы крови, резус-фактора;
    - анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты.
    Также в обязательном порядке проводятся ЭКГ, иногда назначается ПЭТ-КТ и биопсия.
    
    После завершения обследования его результаты оценивает терапевт, а при наличии хронических заболеваний и профильные специалисты. Если противопоказаний не обнаружено, пациент получает разрешение на проведение операции. После этого совместно с торакальным хирургом определяется дата плановой госпитализации и непосредственно проведения хирургического вмешательства. Поскольку оно выполняется под общей анестезией, как минимум за 10—12 часов до него пациент должен полностью отказаться от употребления пищи и напитков.
    
    Восстановление
    
    Первые 12 часов пациент проводит в отделении интенсивной терапии. В это время медперсонал постоянно следит за жизненными показателями, регулярно проверяет дренажные трубки и вводит обезболивающие и другие препараты.
    
    Через день проводится контрольный ОАК, результаты которого позволяют оценить степень послеоперационной анемии и качество функционирования почек. При отсутствии осложнений пациента переводят в обычную палату, но продолжают мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы и дренажных трубок, а также проведение медикаментозной терапии. Нередко требуется кислородная терапия. В первое время питание возможно только жидкой, измельченной пищей.
    
    При торакоскопической сегментарной резекции легкого выписка из стационара обычно осуществляется через 2—3 дня. За это время пациент уже переходит на полутвердую пищу и восстанавливает способность к самообслуживанию. Иногда дренажные трубки удаляют уже после выписки.
    
    Для быстрой и эффективной реабилитации показано:
    - проводить занятия по дыхательной гимнастике;
    - пройти курс физиотерапевтических процедур;
    - продолжать прием назначенных медикаментов (анальгетиков - по требованию);
    - соблюдать в течение недели щадящий режим физических нагрузок;
    - отказаться от самостоятельно вождения автомобиля на 7 дней;
    - соблюдать рекомендованную врачом диету.
    После торакоскопической сегментарной резекции легкого обязательно проводятся контрольные осмотры оперировавшим торакальным хирургом.
    
    Какие осложнения могут возникнуть в первые дни после операции и какова их вероятность?
    
    По данным зарубежной статистики (Швейцария), с послеоперационными осложнениями сталкиваются 3 человека из 10.
    
    Оперативное вмешательство по поводу рака легкого может проводиться в разных объемах:
    - удаление доли легкого, лобэктомия,
    - удаление всего легкого, пульмонэктомия.
    В раннем послеоперационном периоде как после открытого оперативного вмешательства, так и после малоинвазивного торакоскопического вмешательства, могут возникнуть осложнения.
    
    1. Утечка воздуха из легкого в плевральную полость, в норме герметичную и воздуха не содержащую — естественное и закономерное явление, после операций на легких с ним сталкивается каждый второй пациент, и оно прекращается самопроизвольно через несколько часов или дней. Лишь у семи-восьми человек из ста она сохраняется дольше 5 дней и только в этом случае расценивается как осложнение.
    
    Изначальным проявлением сброса воздуха после лобэктомии является бурление в дренажной банке, которая соединена с послеоперационной дренажной системой
    
    Сброс воздуха замечают по бурлению проходящих сквозь жидкость пузырьков воздуха в банке, соединенной с установленной после операции системой дренажа плевральной полости.
    
    2. Пневмоторакс — присутствие воздуха в полости грудной клетки. Пока стоит дренажная система, воздух, поступающий в плевральную полость из поврежденного оперативным вмешательством легкого, выходит по ней. Это открытый пневмоторакс. Если же дренаж удаляют до прекращения утечки воздуха из легкого, пневмоторакс становится закрытым. Воздух, попав в плевральную полость, не находит выхода, скапливается и сдавливает легкое.
    
    В отличии от простой утечки воздуха, закрытый пневмоторакс проявляется внезапно возникающей и усиливающейся одышкой в покое. Когда воздух попадает под кожу, появляется вздутие, при нажатии на него слышен хруст, потрескивание.
    
    3. Ателектаз — спадение отдельных участков или всего легкого. Ткань легкого «сдувается», теряет воздушность и способность выполнять функцию газообмена. Чаще всего это происходит в первые несколько суток после операции. Может быть связано как с закрытым пневмотораксом, так и со скоплением мокроты в бронхах. Ателектаз может протекать как бессимптомно, так и с одышкой, в зависимости от того, какая часть легкого находится в «спавшемся» состоянии.
    
    5. Пневмония (воспаление легких). С инфекционным поражением легких сталкивается шесть человек из ста. Пневмония проявляется повышением температуры, постепенно нарастающей одышкой, слабостью, кашлем, сухим или с отхождением мокроты. Иногда протекает бессимптомно. Требует от медицинского персонала своевременного реагирования.
    
    6. Нарушения сердечного ритма (наиболее часто в виде фибрилляции предсердий) бывают у двух человек из десяти после удаления доли легкого (лобэктомии) и трех-четырех человек из десяти после удаления всего легкого (пульмонэктомии). Опасность большинства вариантов нарушения сердечного ритма кроется в нарушении кровоснабжения органов и тканей, что утяжеляет послеоперационный период. В некоторых случаях нарушения ритма способны привести к инсульту.
    - ощущение перебоев в работе сердца,
    - предобморочные и обморочные (синкопальные) состояния,
    - слабость,
    - одышку при движениях,
    - головокружения.
    7. Кровотечение в области оперативного вмешательства — возникает в одном-трех случаях из ста. В тяжелых случаях кровь скапливается в грудной полости и сдавливает легкое (гемоторакс).
    
    При развитии кровотечения:
    - постепенно снижается артериальное давление,
    - учащается пульс,
    - нарастает слабость,
    - появляется головокружение, усиливающееся, когда пациент встает с постели.
    При присоединении гемоторакса происходит усугубление тяжести всех симптомов, появляется одышка. Одышка нарастает по мере нарастания гемоторакса.
    
    8. Тромбоэмболические осложнения, наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Настигают до пяти пациентов из ста при лобэктомии и семь человек из ста после пульмонэктомии. Для каждого второго пациента ТЭЛА может закончиться летальным исходом.
    
    При ТЭЛА тромбами закупориваются и блокируются сосуды легких.
    - При массивной ТЭЛА, закупорке многих или крупных сосудов, могут возникать боль в грудной клетке и одышка, появляющаяся внезапно и быстро нарастающая, иногда потеря сознания.
    - В менее тяжелых случаях, при закупорке отдельных мелких ветвей легочной артерии, возможны дискомфорт в грудной клетке, кашель, в том числе с кровохарканьем.
    При поражении сосуда малого калибра симптомов может не быть, лишь через какое-то время возникает так называемая инфаркт-пневмония.
    
    9. По данным зарубежной статистики, для одного-трех человек из ста операция на легких может закончиться смертью в силу вышеописанных причин. Это может быть как при открытом, так и при малоинвазивном, торакоскопическом вмешательстве.
    
    Можно ли предотвратить ранние послеоперационные осложнения?
    
    Утечка воздуха (пневмоторакс) и ателектаз — профилактика заключается в совершенствовании техники операции и восстановлении целостности тканей (формировании швов). Применение дренажной трубки позволяет уже к третьему дню после операции добиться прекращения утечки воздуха у семи пациентов из десяти. Дренажная система — первый, важный элемент лечения пневмоторакса и ателектаза легкого.
    
    Лечение при утечке воздуха и пневмотораксе осуществляется по принципу «от простого к сложному»
    - Вначале обеспечивают дренирование плевральной полости. Повторно устанавливают дренажную трубку, если она была удалена. Либо оставляют установленную после операции дренажную систему на длительный срок.
    - Следующим этапом при неэффективности дренирования может быть плевродез. Чтобы закрыть дефект в легком и прекратить утечку воздуха, провоцируют рубцевание в плевральной полости. Обычно вводят химические вещества, вызывающие воспаление. Воспаленные листки плевры слипаются, легкое «приклеивается» к стенке грудной клетки. На месте плевральной щели образуется рубец.
    - Для лечения упорного сброса воздуха и пневмоторакса могут быть использованы эндоскопические методики или повторное оперативное вмешательство.
    Ателектаз. Профилактика и лечение в послеоперационном периоде сводятся к выполнению:
    - дыхательной гимнастики — более подробно описанной тут,
    - расширения двигательного режима,
    - ингаляции препаратов для расширения дыхательных путей, улучшения отхождения мокроты и вентиляции легких,
    - удаления мокроты с помощью бронхоскопа, в наиболее сложных случаях.
    Пневмония
    - Адекватное обезболивание после операции позволяет свободнее дышать, что улучшает вентиляцию легких и снижает риск пневмонии.
    - Откашливание и постукивание по грудной клетки — постуральный дренаж, а также ранняя активизация пациента после операции улучшают отхождение мокроты из дыхательных путей.
    - Антибиотики для профилактики пневмонии применяют непосредственно перед операцией, в ходе операции и в первые часы после операции (до 3 введений антибиотика с интервалом в 8 часов).
    Польза более длительной профилактической антибактериальной терапии не доказана: крупных исследований, подтверждающих пользу их профилактического применения после операции нет.
    
    Риск тромбоэмболических осложнений, в том числе ТЭЛА, уменьшают антикоагулянты, препараты, снижающие свертываемость крови и вероятность образования кровяных сгустков — тромбов. При отсутствии противопоказаний их назначают всем пациентам после операции на лёгких.
    
    Нарушения сердечного ритма наиболее эффективно предотвращают препараты, восстанавливающие нормальный ритм сердца. Удаление легкого — один из факторов риска развития аритмии, нарушения ритма сокращений сердца.
    
    Как лечат осложнения, возникающие сразу после операции?
    
    Пневмония требует антибактериальной терапии, в соответствии с чувствительностью вызвавших ее бактерий.
    
    При появлении признаков пневмонии:
    - повышении температуры,
    - усилении кашля,
    - появлении мокроты,
    - обнаружении инфильтративных изменений на рентгенографии/компьютерной томографии грудной клетки,
    - выявлении изменений в анализах крови,
    берут кровь, мокроту, жидкости из плевральной полости (дренажной системы) на бактериологическое исследование, чтобы выяснить, к каким антибиотикам чувствителен вызвавший воспаление микроорганизм.
    
    После забора материала на бактериологическое исследование врач назначает антибиотик широкого спектра действия. По результатам бактериологического исследования, обычно через 3 — 4 дня, антибактериальную терапию корректируют.
    
    ТЭЛА
    
    Антикоагулянты, препараты, уменьшающие свертываемость крови, могут быть назначены, если удалось достичь устойчивой остановки кровотечения.
    
    Тромбоэкстракция (тромбэктомия) — удаление тромба из сосуда с помощью катетера, введенного через крупные вены. Выполняется под рентгеноскопическим контролем.
    
    Осуществлялись попытки хирургического лечения, однако, для пациентов с ТЭЛА после операции, хирургическое лечение ТЭЛА чревато высоким риском осложнений.
    
    Читайте также: