Техника введения контрастного вещества. Катетеры для бронхографии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Бронхография - это рентгенологическое исследование бронхов и трахеи с помощью контрастных веществ. Во время подготовки проверяют чувствительность больного к йодистым препаратам, осуществляют постуральный дренаж бронхов, назначают отхаркивающие, бронхорасширяющие средства, антибиотики. Перед процедурой подкожно вводят атропин, при необходимости - пипольфен, седуксен.

Каковы особенности проведения процедуры?

Бронхографию проводят под наркозом или местной анестезией.

После процедуры в течение 3 часов больному не дают есть.

Катетеры для введения контрастного вещества стерилизуют кипячением.

Как проводится рентгенологическое исследование грудной клетки?

Исследование грудной клетки (рентгенологическое и рентгенографическое) проводят без специальной подготовки больного. Метод фотографирования рентгеновского изображения на пленке 7x7 см или 10x10 см носит название флюорографии.

БРОНХОГРАФИЯ

БРОНХОГРАФИЯ (бронх [и] + grapho писать, изображать) — рентгенологическое исследование бронхов и в меньшей степени трахеи после предварительного заполнения их просвета контрастным веществом с помощью серий рентгенограмм.

Бронхографические исследования у человека впервые выполнили Джексон (Ch. Jackson, 1918) и Вейнгертнер (М. Weingartner). Они получали изображение трахео-бронхиального дерева с помощью вдувания через бронхоскоп порошков висмута и оксигидрата тория. Широко начали применять Б. в диагностике Сикар и Форестье (J. Sicard, J. Forestier, 1922), которые использовали в качестве контрастного вещества липиодол. Первые экспериментальные и клинические опыты по проведению Б. в СССР описали С. А. Рейнберг и Я. Б. Каплан (1924).

Содержание

Показания

Б. проводится для уточнения топической диагностики бронхо-легочного процесса при различных заболеваниях бронхов, легких и средостения (пороки развития, повреждения и хрон, заболевания бронхов и легких, когда клинические и обычные рентгенологические данные недостаточны для уточнения диагноза). В особенности важна Б. для исследования тех отделов бронхиального дерева, которые недоступны или малодоступны для осмотра при бронхоскопии (см.), а также при определении объема предстоящего хирургического вмешательства на легких.

Б. противопоказана при непереносимости йодистых препаратов, при тяжелых заболеваниях внутренних органов (напр., декомпенсированные поражения сердца, печени, почек), острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, легочных кровотечениях, острых инфекционных и тяжелых психических заболеваниях.

При тяжелом состоянии больного вопрос о возможности Б. должен решаться индивидуально.

Подготовка больного

Подготовка больного к Б. включает предварительную пробу на индивидуальную переносимость йодистых препаратов, а также разъяснение больному цели и сущности предстоящего исследования. При значительном отделении гнойной мокроты за 3—4 дня до исследования рекомендуются мероприятия по очищению бронхиального дерева: дренаж бронхов соответствующим положением больного в кровати, сухоядение, отхаркивающие и бронхорасширяющие средства, при соответствующих показаниях — антибиотики парентерально и внутрибронхиально, санационная бронхоскопия.

За 30—60 мин. до Б. проводят премедикацию: фенобарбитал (0,1 г) и атропин подкожно (1,0 мл 0,1% раствора); по показаниям назначают седуксен, пипольфен, кортизон.

Обезболивание

В зависимости от диагностических задач и особенностей конкретного случая применяют наркоз или местную анестезию. Наркоз облегчает проведение Б. у детей и больных с лабильной нервной системой; обеспечивает возможность комплексного бронхологического исследования — сочетания бронхоскопии и Б., туалета бронхиального дерева до и после введения контрастного вещества, что повышает качество бронхограмм. Б. под наркозом показана больным с распространенными процессами в легких, при дыхательной недостаточности и в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем для проведения Б. под наркозом требуется специальная аппаратура и анестезиологическая бригада; под наркозом затруднено получение бронхограмм в двух проекциях и невозможно функциональное исследование воздухопроводящих путей.

Основной анестезиологический принцип поднаркозной Б. заключается в сочетании поверхностного наркоза, полной мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких.

Для основного наркоза используют трилен, фторотан (флюотан), закись азота. Искусственную вентиляцию легких проводят на всех этапах, прекращая ее лишь на время рентгеносъемки.

Б. под местной анестезией отличает простота методики и минимум технических средств, что позволяет использовать ее в условиях небольшой больницы и поликлиники. При этом сохраняется спонтанное дыхание больного и контакт с ним во время исследования, что обеспечивает легкость полипозиционного наблюдения, возможность «контурного» контрастирования и воспроизведение дыхательных проб во время Б. (вдох, выдох, форсированный выдох, кашель). Для местной анестезии применяют 2% раствор дикаина, 3—5% раствор кокаина или 5—10% раствор новокаина. Из-за возможности интоксикации рекомендуется использовать эти растворы в смеси, напр., с адегоном, который разжижает мокроту, способствует лучшему контакту анестетика со слизистой оболочкой и тем самым уменьшению дозы последнего на 25—30%. Незначительной токсичностью, длительным и более выраженным, чем новокаин, анестезирующим действием обладает 1% раствор ксикаина (лигнокаин, ксилокаин, ксилотон, лидокаин и т. д.).

Анестезию можно проводить путем смазывания, распыления и аспирации. Способ смазывания почти не употребляется. Анестезия распылением требует специального прибора — распылителя, действующего по принципу пульверизатора. Наиболее физиологичным и простым является аспирационный способ, при к-ром анестезирующее вещество вводят через нос во время глубокого вдоха с помощью пипетки или медленным капанием на корень языка с последующим вдыханием препарата через зонд для анестезии бифуркации трахеи и крупных бронхов.

Контрастные вещества

Применяемые для Б. контрастные вещества по физ.-хим. свойствам подразделяются на порошкообразные, масляные, вязкие водные взвеси, вязкие водорастворимые контрастные препараты. Порошкообразные и масляные эмульсии солей тяжелых металлов, бромированные и йодированные масла (напр, йодолипол) в чистом виде в наст, время не используют. Йодо-масляные соединения не раздражают слизистую оболочку бронхов и обладают большой контрастностью, но вследствие малой вязкости быстро проникают в альвеолы, где, длительно задерживаясь, вызывают развитие олеогранулем и фиброза. Поэтому используют более вязкий препарат сульфойодол — взвесь сульфаниламидного порошка в йодолиполе (3—4 г норсульфазола на 10 мл йодолипол а). К масляным контрастным веществам относится масляная суспензия йодсодержащего органического соединения пропилйодона (дионозила); 60% масляная суспензия пропилйодона имеет хорошую контрастность, не вызывает йодизма, однако обладает небольшой вязкостью и нередко вызывает липоидную пневмонию. Вязкие водные взвеси солей тяжелых металлов — соли бария, висмута в водных растворах карбоксиметилцеллюлозы и желатины находят весьма ограниченное применение. Карбоксиметилцеллюлоза задерживается в легких и ведет к возникновению гранулем. Вязкие водные взвеси йодсодержащих органических соединений, смешиваясь с бронхиальным секретом, дают более четкую картину бронхов, чем масляные препараты, относительно редко проникают в альвеолы.

В СССР разработаны водные суспензии пропилйодона — бронходиагностин-1 и бронходиагностин-2, в которых в качестве вязкой основы применены растворы синтетических кровезаменителей — поливинилпирролидона и полиглюкина. Эти контрастные вещества малотоксичны, дают бронхограммы хорошего качества и быстро выводятся из организма. Вязкие водорастворимые контрастные препараты являются смесью различных растворимых в воде хим. соединений йода с коллоидным раствором целлюлозы, сухой человеческой плазмой, глюкозой, желатиной.

В СССР применяют желиодон — золь желатины (5,0 г сухой пищевой желатины) в водном растворе кардиотраста (20 мл 50% раствора). Желиодон обладает раздражающим действием на слизистую оболочку, требует подогрева перед употреблением, имеет нестандартную вязкость, однако достаточная контрастность, быстрое и полное выведение из организма выгодно отличают желиодон от других вязких водорастворимых контрастных веществ. Находят также применение смешанные препараты: барийодол, барий-сульфойодол, пропилйодон-барий и другие, отличающиеся большой контрастностью. Ведутся разработки по получению контрастных препаратов для Б., находящихся в аэрозольном состоянии.

Существует три основных разновидности Б.: 1) двусторонняя — одномоментная или последовательная в процессе одного исследования, 2) односторонняя, 3) прицельная (сегментарная, направленная, селективная).

Методики

Контрастное вещество вводят в бронхиальное дерево чрезгортанным, надгортанным или подгортанным способами. Подгортанная транстрахеальная пункция с введением катетера имеет крайне ограниченное применение — только при невозможности выполнения Б. другими способами. Надгортанный способ Б. путем трансорального и трансназального закапывания контрастного вещества на вдохе также утратил значение. Надгортанный ингаляционный способ Б. подкупает своей простотой и физиологичностью. При этом контрастное вещество вводят с помощью аэрозольного распылителя.

Наибольшее применение получили чрезгортанные способы Б. с введением катетера трансназально или трансорально. Наиболее распространена, проста и доступна методика трансназального введения катетера (рис. 1). При трансоральном чрезгортанном способе катетер вводят через бронхоскоп, интубационную трубку (лучше двухпросветную) или двухпросветную трубку Карленса. Эти методические приемы используют при поднаркозной Б. с управляемым дыханием. Двухпросветная интубационная трубка предотвращает затекание контрастного вещества в противоположное легкое, а двухпросветная трубка Карленса, использование которой возможно и под местной анестезией, позволяет к тому же аспирировать содержимое бронхов до п после контрастирования.

Контрастное вещество может поступать в те или иные отделы бронхиального дерева путем изменения положения тела больного, стекая в определенном направлении в силу своей тяжести (позиционная Б.), или путем раздельного заполнения под давлением предварительно катетеризированных бронхов (прицельная Б.). На практике иногда пользуются комбинацией прицельной и позиционной Б.

Рис. 2. Катетеры и зонды для бронхографии: 1 — управляемый катетер Розенштрауха; 2 — управляемый катетер Розенштрауха — Смулевича; 3—5 — зонды Метра.

Для прицельного заполнения бронхов применяют специальные наборы полуупругих резиновых зондов, кончики которых изогнуты под различными углами, соответствующими углам отхождения отдельных бронхов (зонды Метра). Шагом вперед явилась идея управляемых с помощью нити катетеров (катетеры Розенштрауха, Розенштрауха — Смулевича), к-рым в нужный момент под рентгеноскопическим контролем можно придать необходимый изгиб (рис. 2). При потягивании за выведенную наружу нитку кончик катетера может быть изогнут и путем вращения направлен в тот или иной бронх (рис. 3). В последние годы в практику входят управляемые катетеры, изготовленные из прозрачных пластических масс, содержащих рентгеноконтрастное вещество, сконцентрированное в виде тонкой нити в стенке катетера.

По характеру заполнения воздухопроводящих путей различают тугое и контурное контрастирование. При контурном контрастное вещество тонкой пленкой покрывает стенки бронхов, просвет которых остается свободным для дыхания. Оно более физиологично и полнее отражает детали внутренней поверхности бронхов. Для контурного контрастирования предложен метод аспирационной Б., когда контрастное вещество небольшими порциями подается на вдохе в просвет бронхиального дерева. Для исследования мельчайших разветвлений бронхиального дерева применяют так наз. концевую Б., для которой пригодны контрастные вещества типа желиодона, целиком удаляющиеся из легких.

Направление зонда, заполнение бронхов и их дальнейшее исследование выполняют под контролем обычной или телевизионной рентгеноскопии. В процессе Б. производят обзорные и прицельные рентгенограммы бронхиального дерева в различных проекциях. При необходимости применяют бронхотомографию.

Рис. 4. Функциональная бронхография (норма): 1 — на высоте вдоха, бронхи расширены и удлинены; 2— на высоте форсированного выдоха — сужены и укорочены.

Рентгенография бронхиального дерева при его контурном контрастировании на высоте глубокого вдоха, выдоха и форсированного выдоха позволяет судить о функциональных возможностях воздухопроводящих путей. Детальное изучение функции бронхов возможно с помощью рентгенокинематографии (см.) и видеомагнитной записи (см. Телевидение в медицине). Основное внимание следует уделять изменениям диаметра бронхов во время дыхательных проб. В норме во время вдоха бронхи расширяются и удлиняются, а при выдохе происходит уменьшение их диаметра и длины (рис. 4). При этом сохраняются ровные очертания бронхиальных стволов. Большое влияние на дыхательную подвижность бронхов оказывает тонус воздухопроводящих путей. При повышении тонуса наблюдается уменьшение амплитуды дыхательной подвижности стенок бронхов при общем сужении бронхиальных стволов. Возможны спазмы устьев бронхов, спастическая деформация воздухопроводящих путей, к-рая носит сегментарный характер и сохраняется в фазе вдоха. При гипотонии бронхов амплитуда дыхательной подвижности стенок бронхиальных стволов возрастает: на вдохе бронхи избыточно расширяются, а в фазе выдоха (форсированного выдоха) происходит резкое сближение стенок, т. е. формируется выдыхательный клапанный стеноз.

Осложнения при Б. могут быть связаны с анестезией, с реакцией на введение контрастного вещества и с задержкой последнего в легких. У пациентов с повышенной чувствительностью к анестетикам, а также при передозировке анестезирующих веществ могут возникнуть тяжелые токсические явления. При Б. под местной анестезией, а также под наркозом, особенно при двустороннем контрастировании, могут наблюдаться явления гипоксии и асфиксии. После Б. возможно повышение температуры, обусловленное действием контрастных веществ и бронхографическим «стрессом» — реакцией организма на внутрибронхиальные манипуляции. При использовании масляных контрастных веществ иногда наблюдается липоидная пневмония и явления йодизма. Длительная задержка в легких масляных препаратов, частиц сернокислого бария, карбоксиметилцеллюлозы ведет к развитию олеогранулем и фиброзных изменений. Учет противопоказаний, подготовка больного, правильный выбор метода обезболивания и контрастного вещества, надлежащее ведение Б. позволяют избежать осложнений.

Бронхография у детей

Рис. 5. Техника поднаркозной бронхографии у детей: 1 — смещение трахеи влево для проведения катетера в правый бронх; 2 —смещение трахеи вправо для проведения катетера в левый бронх; з — область выслушивания шума воздушной струи для определения положения катетера, введенного в правый бронх.

Бронхография у детей имеет особенно важное значение в связи с возможностью раннего выявления пороков развития и приобретенных заболеваний легких и своевременного их хирургического лечения. У детей Б. впервые применили Арман-Делилль и Дарбуа (P. Armand-Delille, J. Darbois, 1924). Контрастное вещество они вводили в трахею путем ее прокола в подгортанной области, исследование выполнялось под местной анестезией. Эта методика не получила широкого распространения. Широкое внедрение Б. в педиатрическую практику стало возможным только с развитием методов общего обезболивания. Выполнение поднаркозной Б. у детей наиболее оптимально.

Существуют методики, предусматривающие введение контрастного вещества через катетер при бронхоскопии. Однако наиболее щадящей является методика Б. под интратрахеальным наркозом без рентгеноскопического контроля. Исследование проводят натощак, за 30— 40 мин. до начала Б. вводят атропин в возрастной дозировке. Обезболивание — интубационный наркоз с миорелаксантами. После гипервентиляции в течение 1—1,5 мин. через интубационную трубку в трахею вводят во время апноэ катетер. Трахею с интубационной трубкой в области шеи смещают в сторону, противоположную тому легкому, в бронх к-рого хотят ввести катетер (рис. 5, 1 и 2), и затем катетер продвигают в соответствующий бронх до упора, ориентируясь на длину трахеи и бронхов у детей различного возраста. Нахождение катетера в правом или левом главном бронхе определяют, присоединяя к катетеру баллон Ричардсона и нагнетая воздух; при выслушивании фонендоскопом шум вводимого воздуха определяется над правой или левой половиной грудной клетки (рис. 5, 3).

Заполнение контрастным веществом начинают с бронха нижней доли, затем катетер подтягивают, продолжая вводить контрастное вещество. Больной лежит на боку, на исследуемой стороне — в этом положении делают первую рентгенограмму; вторую рентгенограмму производят в положении ребенка на спине. При известном навыке исследование одного легкого занимает не более 2—3 мин. Контрастное вещество из бронхов удаляют электроотсосом. Проводят вентиляцию, затем приступают к исследованию другого легкого.

Предпочтительнее пользоваться водорастворимыми контрастными веществами. Количество контрастного вещества, необходимое для контрастирования бронхов одного легкого, можно определять по следующей схеме: 4 мл + возраст больного в годах. В бронх нижней доли вводят половину этого количества, вторую половину — постепенно по мере подтягивания катетера. Расстояние, на к-рое следует подтягивать катетер, у детей до 1 года — 1,5 см; 2—3 лет — 2 см; 4—7 лет — 3—4 см; 8—12 лет — 5—7 см; 13—15 лет — 10—12 см.

При выполнении Б. по описанной методике иногда возможны осложнения, связанные с погрешностями наркоза, чрезвычайным удлинением апноэ, недостаточным отсасыванием введенного контрастного вещества.

Библиография: ЗлыдниковД. М. Бронхография, Д., 1959, библиогр.; Муромский Ю. А. Клиническая рентгеноана-томия трахео-бронхиального дерева, М., 1973, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Розенштраух Л. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; С т р у ч к о в В. И. и Лохвицкий С. В. Бронхологические методы при заболеваниях легких, М., 1972, библиогр.; Феофилов Г. Л., Мухин Ε. П. и Амиров Ф. Ф. Избранные главы бронхографии, Ташкент, 1971; В e s s 1 e г W. T. а. R e n n e rR. R. Selective bronchography, Amer. J. Roentgenol., v. 83, p. 297, 1960; R i en z о S. u. W e b e r H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960, Bibliogr.; StutzE. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Б. у детей — Климанская Е. В. Основы детской бронхологии, М., 1972, библиогр.; Климанский В. А. Бронхография у детей, М., 1964; Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях, под ред. С. Я. Долецкого, с. 55, М., 1970; А г-m a n d - D e 1 i 1 1 e P. e. a. Le diagnostic radiologique de la dilatation bronchique chez l’enfant au moyen des injections de lipiodol, J. Radiol. Electrol., t. 8, p. 134, 1924; Thai W. Kinderbronchologie, Lpz., 1972, Bibliogr.

Ю. H. Соколов, B. И. Овчинников; B. И. Гераськин (дет. хир.).

Что такое бронхография

Бронхография - это рентгенологическое исследование трахеобронхиального дерева, осуществляемое вслед за введением в просвет трахеи и бронхов йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. После обволакивания им стенок бронхиального дерева возможна визуализация анатомических изменений. Фиб-рооптическим бронхоскопом контрастное вещество можно ввести в нужную часть легкого и получить ее снимок. В связи с развитием компьютерной томографии к бронхографии в настоящее время прибегают реже. Ее могут производить под местной анестезией с введением анестетика через катетер, подведенный через бронхоскоп; у детей и при необходимости выполнения бронхоскопии может потребоваться наркоз.

Выявить бронхоэктазы и определить их локализацию для выполнения последующей резекции.
Выявить бронхиальную обструкцию, опухоли, кисты и полости в легких, которые могут служить причиной кровохарканья.
Получить изображение патологических изменений на рентгеновских снимках.
Получить информацию, которая может облегчить проведение бронхоскопии.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологические изменения бронхов.
Пациент должен воздержаться от приема пищи по меньшей мере в течение 2 ч до исследования.
Следует предупредить пациента о необходимости тщательной гигиены рта накануне и утром в день исследования.
Пациента информируют о времени и месте исследования и называют специалиста, который будет его проводить.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к анестетикам, йоду или рентгенокон-трастным препаратам.
При наличии у пациента продуктивного кашля на 1-3 дня перед исследованием назначают подходящее отхаркивающее средство и постуральный дренаж.
Если планируется проведение процедуры под местной анестезией, пациента следует проинформировать о том, что перед ее началом он получит седативный препарат, который поможет расслабиться и подавит кашлевой и глоточный рефлексы. Следует подготовить пациента к неприятному вкусу спрея анестетика и к возможному затруднению дыхания во время процедуры, заверив, что дыхательные пути будут полностью проходимы и он будет получать достаточное количество кислорода. Следует упомянуть, что катетер или бронхоскоп легче провести в бронхиальное дерево, если пациент расслаблен.
Перед исследованием пациент должен вынуть зубные протезы и помочиться.

Оборудование

Рентгеновский аппарат, функциональный стол, седативное средство, катетер или бронхоскоп, жиро- или водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

После орошения полости рта и глотки местным анестетиком бронхоскоп или катетер проводят в трахею и инстиллируют анестетик и контрастное вещество.
Для заполнения контрастным веществом различных участков бронхиального дерева положение пациента в течение исследования несколько раз изменяют. По его завершении контрастное вещество удаляют с помощью постурального дренажа или путем выкашливания.

Предостережение. Если интубация трахеи оказалась травматичной, необходимо повышенное внимание к пациенту в связи с опасностью развития ларингоспазма (одышка) или отека гортани (охриплость голоса, одышка, ларингеалъный стридор).

Предостережение. Необходимо незамедлительно сообщить врачу при появлении симптомов аллергической реакции на анестетик или контрастное вещество (зуд, одышка, тахикардия, ощущение сердцебиения, психомоторное возбуждение, артериальная гипо- или гипертензия, эйфория).

До восстановления глоточных рефлексов (обычно это занимает 2 ч) пациент должен воздержаться от еды и питья из-за опасности аспирации.
Легкое покашливание и постуральный дренаж ускоряют удаление контрастного вещества из бронхов. Повторные снимки обычно выполняют через 24~48 ч после окончания исследования.
Необходимо следить за появлением признаков химической или вторичной бактериальной пневмонии (лихорадка, одышка, влажные хрипы или крепитация), развившейся в результате неполной эвакуации контрастного вещества.
При болях в горле пациента следует заверить, что они имеют временный характер, и после восстановления глоточного рефлекса назначить специальные пастилки или жидкость для полоскания.
Если исследование проводилось в амбулаторных условиях, пациенту разрешают вернуться к обычному уровню активности через сутки.

Меры предосторожности

Бронхография противопоказана при беременности, гиперчувствительности к йоду или рентгеноконтрастным веществам и, как правило, при дыхательной недостаточности.
Особенно внимательно следует отнестись (одышка) к пациентам с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких в связи с повышенным риском ларингоспазма после инсталляции контрастного вещества.

Нормальная картина

По сравнению с левым правый главный бронх короче, шире и расположен более вертикально. По мере увеличения порядка бронхов они уменьшаются в диаметре; обструкция и патологические изменения отсутствуют.

Отклонение от нормы

При бронхографии можно выявить бронхоэктазы или обструкцию бронха опухолью, каверной или инородным телом. Необходимо соотнесение полученных данных с анамнезом, результатами физикального обследования, а также других пульмонологических исследований.

Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.

Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.

В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.

Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7—10 мл при допустимом количестве для взрослого 15—20 мл раствора.

Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.

В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10—13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.

Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких,, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4—5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх. После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.

В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.

Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях — боковой, задней, косой.

Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.

Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.

Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.

Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).

Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.

Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.

3.2 Ангиография

Ангиография - рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (как правило артериальных) после введения в их просвет контрастного вещества. В последние годы метод получил очень широкое применение. Ангиографическая картина позволяет изучить топографо-анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, локализацию и протяженность патологического процесса, что позволяет распознать ряд заболеваний различных органов.

Показания: опухоли, аномалии развития, травматические повреждения и др.

Противопоказания: тяжелое состояние больного, декомпенсированные заболевания печени, почек, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Контрастные вещества: для ангиографии используются водорастворимые ионные (кардиотраст, верографин, гипак) и неионные (ультравист, омнио пак и др.) мономеры - трийодированные контрастные вещества с высоким процентным содержанием йода (70-85%). При введении в сосудистое русло они относительно безопасны и в короткий срок выводятся из организма.

Методика. Предварительная подготовка - за сутки до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества для определения чувствительности к йодистым препаратам и регистрируют возможные побочные реакции.

Введение контрастного вещества и дальнейшее исследование производит специальная ангиологическая бригада в ангиографическом кабинете. Ангиография представляет рентгенохирургическое вмешательство, выполняемое в асептических условиях.

Контрастное вещество можно вводить путем пункции сосуда, канюляции его или катетеризации. Чаще применяют последний способ - введение в сосуд специального катетера по Сельдингеру. Такие катетеры эластичны и сохраняют в просвете сосуда приданную заранее форму изгиба, что позволяет вводить их в исследуемую область. Наиболее часто катетеризацию проводят через бедренную артерию или вену - по предварительно введенному проводнику вводят рентгеноконтрастный катетер до нужного уровня. После установки катетера и удаления проводника с помощью автоматического инъектора (под давлением) в сосудистую систему вводят нужную дозу контрастного вещества за 1-2 секунды. При этом автоматически включается рентгеновская установка и производится скоростная рентгеновская съемка по предварительно установленной программе.

Осложнения: реакция на введение контрастного вещества может возникнуть уже в момент его введения - появиться чувство жара во всем теле, удушье, головокружение, тошнота. Могут возникнуть специфические для каждого метода осложнения, которые будут освещены в соответствующих разделах.

Несомненное значение в диагностике опухолей, кист и других образований в средостении имеют суперэкспонированные или жесткие снимки с передержкой. Они позволяют определить положение и форму трахеи, бронхов, иногда сосудов средостения, изменения скелета, более четко видеть контуры тени опухоли, кисты.

3.3 Париетография и тройное контрастирование пищевода

Показания: определение степени инфильтрации стенки пищевода, наличие прорастания опухоли в окружающие ткани.

Методика. Исследование начинают с введения газа в медиастинальную клетчатку. Для более равномерного распределения газа больной должен лежать на животе. Через 15-30 минут больному через дуоденальный зонд, введенный в пищевод, постепенно с помощью баллона Ричардсона вводят воздух. Сразу же выполняют томограммы в косых проекциях (глубина среза 14-17 см). Затем вводят в пищевод через зонд небольшое количество бариевой взвеси, в результате получается картина тройного контрастирования пищевода.

В современных условиях методика париетографии используется редко, так как ее успешно заменяет метод РКТ с контрастным усилением.

Читайте также: