Техника задней фораминотомии при эндоскопической дискэктомии. Операции на грудном отделе позвоночника.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца

Виды грыжи диска. А - фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В - грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С - супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 - вид сбоку. 3 - вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) - супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Эндоскопическая операция при фораминальном стенозе позвоночного канала (фораминотомия)

Эндоскопическая фораминотомия — минимально инвазивная операция на позвоночнике, которая позволяет быстро вылечить стеноз и удалить межпозвонковую грыжу (при ее наличии) за одно хирургическое вмешательство. Все хирургические манипуляции осуществляются закрытым боковым доступом (через разрез 7 мм) с применением новейшей эндоскопической техники. Операция является максимально контролируемой и исключает травмирование нервных окончаний, сосудов, мягких и костно-хрящевых тканей. Через 2 часа после фораминотомии к пациенту возвращается подвижность: он может сидеть и ходить. Боль в спине и синдром перемежающейся нейрогенной хромоты, которая наблюдается при стенозе позвоночного канала, проходят сразу после операции на позвоночнике.

Цель эндоскопической фораминотомии заключается в расширении межпозвонкового отверстия или латерального кармана. Таким образом, мы устраняем боль в ногах, которая возникает из-за сдавливания нервных корешков.

Стеноз представляет собой патологический процесс, при котором костная, хрящевая или мягкая ткань вторгается в пространство, в котором расположены нервные корешки спинного мозга — это приводит к их компрессии. Основной симптом стеноза — боль в ноге, которая нарастает при ходьбе.

Показания к эндоскопической фораминотомии

Хроническая боль в спине (как правило, на уровне поясничного отдела позвоночника), которая иррадирует в ногу, вызывает онемение и слабость конечностей. Боль носит схваткообразный характер, нарастает при движении и проходит в состоянии покоя (синдром нейрогенной перемежающейся хромоты).
Стеноз межпозвонкового отверстия позвоночника.
Грыжа позвоночника поясничного отдела позвоночника.

Эндоскопическая операция при фораминальном стенозе позвоночного канала (фораминотомия) может быть показана в случае, если консервативная терапия, либо интервенционное лечение боли (лечебные блокады, селективные инъекции лекарственных препаратов в область пораженного нервного корешка) неэффективны. Ввиду специфики заболевания, лечение стеноза без операции, например, с помощью НПВП, ЛФК и физиопроцедур дает желаемый результат только в 32-40% случаев. Если пациент лечится консервативными методами, но все равно испытывает боль свыше 12 недель необходима консультация нейрохирурга для определения подходящей тактики лечения стеноза, которая поможет избавиться от хронической боли в спине. Диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника (стеноза, межпозвонковой грыжи) осуществляется по результатам МРТ.

На консультации нейрохирург изучает снимки МРТ, анамнез и жалобы пациента, чтобы назначить лечение.

Традиционные открытые хирургические вмешательства при фораминальном стенозе позвоночного канала менее целесообразны, чем минимально инвазивные эндоскопические операции на позвоночнике. Открытые вмешательства при фораминальном стенозе сопряжены с частичным или полным удалением межпозвонкового сустава, более высокими рисками осложнений, значительными послеоперационными рубцами. Более того, традиционная открытая операция требует дополнительной установки металлоконструкций для стабилизации сегмента позвоночника. Восстановление после таких вмешательств более тяжелая и продолжительная. Поэтому нейрохирурги нашей клиники отдают предпочтение эндоскопической фораминотомии при стенозе позвоночного канала и межпозвонковых грыжах. Таким образом удается избежать открытой операции на позвоночнике со всеми ее недостатками, заменив ее нетравматичным минимально инвазивным хирургическим вмешательством.

Как проводится операция на позвоночнике при фораминальном стенозе (фораминотомия)?

Операция выполняется под общей анестезией. После рентгенологической разметки нейрохирург делает на коже надрез (7 мм), который располагается сбоку от позвоночника. Затем устанавливает эндоскоп точно в место локализации стеноза. Все манипуляции выполняются микроинструментами перед экраном монитора, на который многократно увеличенное изображение выводится с микрокамеры эндоскопа. Хирург аккуратно обходит сосуды, нервные окончания, мышцы и связки, не повреждая их. Затем с помощью специального алмазного микробора врач удаляет остеофиты, часть патологически увеличенных связок и расширяет межпозвонковое отверстие и позвоночный канал. В ходе этой же операции возможно также и удаление грыжи позвоночника. Продолжительность эндоскопической фораминотомии — до 2-х часов.

Результат эндоскопической операции при стенозе

Результатом эндоскопической операции при стенозе позвоночного канала (фораминотомии) является декомпрессия сдавленного нерва и «очищение» позвоночного канала. По завершению вмешательства на кожу накладывается единственный шов, который снимается через 10 дней. Боль в ноге и синдром перемежающейся нейрогенной хромоты проходят сразу после операции, к пациенту возвращается нормальная подвижность. Срок госпитализации под присмотром врача и медицинских сестер составляет 1 сутки. Уже на следующий день после эндоскопической фораминотомии мы выписываем пациентов домой, через 1 месяц следует прийти к нейрохирургу на контрольный осмотр или связаться с ним, чтобы рассказать о своих ощущениях и ходе восстановления.

Важно! Несмотря на то, что боль после оперативного лечения стеноза проходит сразу, онемение и слабость конечностей могут сохраняться довольно продолжительное время или вовсе не пройти. Все зависит от того, как долго пациент терпел симптоматику и какие изменения за это время произошли в корешке. Если пациент вовремя не обратился к нейрохирургу и не получил надлежащее лечение, а степень компрессии и деформации корешка высокая, то парез конечностей при стенозе или грыже позвоночника мог стать необратимым.

Преимущества эндоскопической фораминотомии при стенозе

Наименьшее травмирование кожи, сосудов, костно-хрящевой и мягких тканей;
Наименьшие риски — остаться инвалидом после эндоскопической операции при стенозе (фораминотомии) невозможно;
Максимальная контролируемость и точность — операция на позвоночнике проходит под хорошим визуальным контролем эндоскопа;
Быстрая и комфортная реабилитация — эндоскопическая фораминотомия — лучшая альтернатива открытой операции на позвоночнике;
Нет необходимости в установке дополнительных металлоконструкций для стабилизации позвоночника;
Минимальный послеоперационный шов — с эстетической точки зрения это важно для пациентов с индивидуальной склонностью к гипертрофическим и келоидным рубцам кожи.

Восстановление после эндоскопической фораминотомии

Специальный уход за послеоперационной раной не требуется — достаточно 1 раз в 2-3 дня самостоятельно менять повязку. После операции на позвоночнике некоторое время нельзя поднимать тяжести. Пациенту необходима коррекция двигательных привычек. Рекомендации по восстановлению даст лечащий врач, и их следует соблюдать на протяжении срока, обозначенного нейрохирургом. В целом, к привычной жизни пациент может вернуться уже на следующий день после эндоскопической фораминотомии. Однако мы рекомендуем выходить на работу не ранее чем через 2 недели, при условии, что она не связана с физическим трудом. К физической работе можно приступить через 1-1,5 месяца. Рекомендовано исключить продолжительную однотипную нагрузку на позвоночник, заниматься плаванием и регулярными пешими прогулками 3-4 км.

Нейрохирург, врач высшей категории, кандидат мед. наук Мереджи Амир Муратович за выполнением уникальной операции при фораминальном и экстрафораминальном стенозе позвоночного канала с синдромом Бертолотти! Синдром Бертолотти представляет собой достаточно редкую аномалию позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом. Ситуация пациента была осложнена стенозом и требовала хирургического вмешательства. Впервые в мире такое сложное вмешательство было проведено не традиционным «открытым» методом с установкой имплантов, а минимально инвазивным эндоскопическим.

Эндоскопическая операция микродискэктомия при грыже или протрузии межпозвонковых дисков

Описание операции по эндоскопическому удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа или протрузия межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника встречается очень часто и относительно редко требует хирургического вмешательства (операции) для её удаления. Тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а в Германии — 20 тысяч операций по удалению межпозвонковой грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Обычное хирургическое лечение при грыже или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника заключается в дискэктомии (удалении выступающих фрагментов диска из позвоночного канала с последующей ревизией полости диска) с доступом сзади под местной проводниковой (эпидуральной) анестезией или общим эндотрахеальным наркозом.

Схема доступа во время эндоскопической операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

Применение эндоскопа при операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника позволяет сохранить тот же доступ и ту же технику проведения операции на позвоночнике, однако размеры кожного разреза и всего доступа во время операции значительно уменьшаются.

У этого метода операции те же преимущества, что и микроскопической или обычной открытой (полостной) дискэктомии, однако прямые послеоперационные последствия не столь сложны, что обеспечивает более быструю и спокойную реабилитацию пациента и возобновление прежней трудовой деятельности.

Кроме того, малые размеры кожного разреза при операции по поводу грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника имеют определённые эстетические преимущества. Минимальные последствия после проведения пациенту операции удаления грыжи диска заключаются в малой травматичности доступа и скорой реабилитации после удаления выпавших фрагментов самого диска.

Хирургическая техника операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Под рентгенологическим контролем с помощью локализационной рамки обозначают повреждённый межпозвонковый диск поясничного отдела позвоночника и направление приближения к нему. Небольшой кожный разрез производится над проекцией повреждённого диска поясничного отдела позвоночника от 10 до 15 мм в зависимости от полноты оперируемого пациента.

Производится рассечение поясничного апоневроза с помощью ножниц и расслоение паравертебральных мышечных массивов со стороны грыжи диска. Вставляется специальный операционный тубус обтуратором, очищается видимая интраламинарная поверхность посредством дисковых щипцов, вставляется эндоскопическое устройство с отсосом и уже дальнейшее вмешательство продолжается под визуальным контролем с помощью видеокамеры.

Выполняется резекция частей верхней дужки позвонка (ламинотомия) для того, чтобы можно было откинуть верхнюю часть жёлтой связки (ligamentum flavum). Также удаляется часть суставного массива (межпозвонковый сустав) для того, чтобы высвободить внешний край "дуральной воронки" и начала поражённого нервного корешка.

Этапы операции эндоскопического удаления грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

С помощью специального крючка и элеватора производится диссекция нервного корешка, обеспечивающая доступ к грыже или протрузии межпозвонкового диска. Наличие нескольких инструментальных каналов при удалении грыжи диска поясничного отдела позвоночника даёт возможность лучше манипулировать анатомическими элементами в канале. Крючок, с помощью которого раздвигаются нервные корешки, позволяет открыть грыжу или протрузию межпозвонкового диска и оперировать её без риска повредить нервные структуры в просвете позвоночного канала.

В зависимости от конкретного случая после удаления выпавших фрагментов грыжи диска может быть проведена последующая микродискэктомия. Полость диска после операции удаления грыжи диска и микродискэктомии промывается. Гемостаз (остановка кровотечения) обеспечивается, как правило, простым тампонированием или путём биполярной коагуляции кровоточащих эпидуральных вен. При извлечении эндоскопа гемостаз мышечных массивов позвоночника должен быть выполнен очень тщательно.

Во время операции эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника эндоскоп расположен над открытым позвоночным каналом.

Нахождение эндоскопа внутри позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обеспечивает очень широкий угол зрения нейрохирурга и позволяет обнаружить блуждающие фрагменты грыжи межпозвонкового диска (секвестры или отшнуровавшиеся под заднюю продольную связку части грыжи).

Завершается операция наложением внутрикожного шва и водонепроницаемой повязки. После проведённой операции эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска поясничного или шейного отдела позвоночника следует немедленная реабилитация.

Ламинэктомия позвоночника

Современная медицина и нейрохирургия в частности развиваются очень быстро. Регулярно появляются новые малоинвазивные вмешательства, позволяющие без больших рисков и длительной реабилитации устранить проблему и нормализовать состояние больных. Но в определенных случаях они не могут быть применены в силу разных причин. Тогда спинальные хирурги вынуждены прибегать к старым и хорошо проверенным методам хирургии, одним из которых является ламинэктомия.

Ламинэктомия, что это?

Под ламинэктомией подразумевают декомпрессионную операцию на позвоночнике, имеющую широкий спектр показаний, к числу которых принадлежат и травмы позвоночного столба. Она позволяет устранить давление других анатомических структур на спинной мозг и нервные окончания путем резекции дужек позвонков в области поражения, их остистых отростков, межпозвоночных дисков и желтой связки. Благодаря этим мероприятиям удается устранить давление на чувствительные спинальные структуры и высвободить зажатые нервные окончания. В результате пациенты избавляются от выраженных болей, а также парестезий и парезов.

Таким образом, ламинэктомия заключается в частичном или полном удалении элемента, оказывающего компрессионное воздействие, что позволяет сформировать дополнительное свободное место для спинномозговых структур. А для фиксации позвоночника и сохранения его функций используются специальные стабилизирующие системы.

Впервые этот метод был опробован британским нейрофизиологом Горслеем в 1887 году. Решение удалить часть дужки позвонка пришло к нему спонтанно во время проведения операции 42-летнему пациенту. Больной уже почти потерял возможность самостоятельно передвигаться из-за образования опухоли спинного мозга. Но когда хирург скелетировал позвоночник (выделил из мягких тканей), он не смог найти новообразование. Тогда он принял решение провести резекцию дужки вышележащего позвонка. Это позволило визуализировать опухоль и благополучно ее удалить. В результате пациент успешно избежал паралича и прожил еще 33 года, не испытывая никаких трудностей при ходьбе.

Ламинэктомия может проводиться обособленно или в качестве одного из этапов хирургического вмешательства. Последнее необходимо для:

создания доступа при необходимости провести манипуляции на спинном мозге, например, при удалении опухолей или инородных тел;
устранения межпозвонковых грыж в определенных случаях;
исправления искривлений и деформаций позвоночника, в частности при кифозе.

Таким образом, ламинэктомия - хирургическое вмешательство, практикуемое уже более сотни лет. Это травматичная операция, уносящая важные структурные элементы позвоночника и требующая длительного, достаточно сложного восстановления. Сегодня она хорошо изучена, современные методики позволяют уменьшить степень инвазивности и снижают интраоперационные риски, но все же проводится только в исключительных случаях по строгим показаниям, когда улучшить состояние больного невозможно другими, более щадящими способами.

Виды и суть операции

Существует несколько техник выполнения ламинэктомии. Конкретная выбирается на основании состояния позвоночника, а также характера и особенностей течения имеющегося заболевания. Сегодня применяются следующие виды этой декомпрессивной методики:

гемиламинэктомия - операция заключается в резекции одной или обеих дужек только у одного позвонка, при этом его остистые отростки сохраняются;
интерламинарная ламинэктомия - хирургическое вмешательство подразумевает частичную резекцию желтой связки, дуги пораженного позвонка, а также дужек позвонковых тел, принадлежащих ему;
тотальная ламинэктомия - суть операции заключается в удалении позвонковой дужки вместе с остистым отростком;
костно-пластическая ламинэктомия - радикальная операция, предполагающая в дальнейшем закрытие образованного дефекта взятым у пациента костным трансплантатом, аллотрансплантатом (полученным от донора) или искусственными материалами.

Перед ламинэктомией проводится скелетирование позвонков со стороны созданного доступа. Оно заключается в высвобождении всех костных структур, подлежащих удалению, т. е. собственно дуг позвонков, их остистых отростков и фасеточных суставов.

Этот процесс требует от спинального хирурга мастерства, особенно если операция проводится на шейных позвоночно-двигательных сегментах. На этом участке позвоночника:

верхушки дуг имеют раздвоение;
глубоко погружены в мягкие ткани;
покрыты большим объемом мышц;
отростки имеют незначительную прочность и высокую подвижность.

Поэтому выполнение ламинэктомии на шейном отделе позвоночника требует от нейрохирурга высокого профессионализма, ювелирной точности выполнения каждого действия, чего невозможно достичь без богатого практического опыта. Любая, даже незначительная погрешность, может привести к необратимым поражениям нервов и спинного мозга. Последствия этого могут быть печальными для пациента и состоять в хронических болях, параличе и других осложнениях.

По этой причине к выбору специалиста стоит относиться очень внимательно. Высококвалифицированные нейрохирурги с богатым багажом знаний и практических умений дорого оценивают свои услуги. Но операции на позвоночнике - не тот случай, когда следует экономить.

Показания к проведению

В подавляющем большинстве случаев ламинэктомия проводится при стенозе позвоночного канала. Практически в 75% ситуаций сужение наблюдается в поясничном отделе. Чаще всего происходит уменьшение диаметра канала на уровне L4-L5, несколько реже в области L3-L4.

Поэтому именно на участке от 3 до 5 позвонков поясничного отдела чаще всего проводится ламинэктомия. Только в 25% случаев стеноз возникает в шейной части. А грудной отдел патология спинального канала практически никогда не поражает.

Таким образом, операция показана при сдавлении нервных корешков или спинного мозга на фоне:

образования крупных межпозвонковых грыж;
опухолей позвоночника и спинного мозга;
формирования внутрисуставных или позвонковых остеофитов;
врожденных аномалий;
тяжелых искривлений и деформаций хребта;
образования арахноидальных кист или субарахноидальных спаек;
получения травм.

Тем не менее решение о необходимости проведения ламинэктомии рассматривается индивидуально для каждого пациента. На него влияет степень стеноза, выраженность неврологического дефицита и болей.

В то же время к помощи данной операции прибегают и при абсолютной безрезультатности проводимой в течение нескольких месяцев консервативной терапии или присутствии серьезной угрозы для жизни пациента или ее качества.

Техника выполнения

Операция проводится под общим наркозом. Пациента укладывают на операционный стол на живот или на бок, что определяется видом выбранного доступа (задний или задне-боковой). Все манипуляции на позвоночнике выполняются под рентгенологическим контролем. Непосредственно ламинэктомия подразумевает:

Обработку операционного поля раствором антисептика и нанесение разметки.
Выполнение линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций вдоль остистых отростков до их верхушек, так чтобы он начинался на 1 позвонок выше необходимого участка, а заканчивался на 1 позвонок ниже него.
Рассеченные мягкие ткани раздвигаются в стороны ретрактором с обязательной тампонадой для устранения риска выраженных кровопотерь.
Отслоение волокон мышц от дужек позвонков, а если требуется резекция остистых отростков, то и от них. Таким образом добиваются скелетирования позвонков.
Специальными щипцами резецируют выбранные костные фрагменты и извлекают их.
Удаляют образования, ставшие причиной патологической узости позвоночного канала, сдавления спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга. Это могут быть межпозвоночные грыжи, остеофиты на краях позвонка, спайки, новообразования и т. д.
Устанавливают опорно-стабилизирующие системы (при необходимости).
Послойно ушивают рану.

Стабилизирующие конструкции

Удаление тел, их отростков и других анатомических структур чревато дестабилизацией подвергшегося вмешательству позвоночно-двигательного сегмента, а также повышению риска развития тяжелых прогрессирующих кифотических и сколиотических деформаций. Причем чаще страдает поясничный и шейный отдел, а также в переходные зоны.

Это обуславливает необходимость часто использовать на завершающем этапе операции методики фиксации позвонков. Особенно они важны при выполнении ламинэктомии у детей и подростков, поскольку в таких случаях ситуация усугубляется асимметричным ростом позвонков.

Одним из способов стабилизации прооперированного позвоночно-двигательного сегмента является спондилодез. Его выполнение подразумевает установку специальных опорно-стабилизирующих конструкций, прочно соединяющих соседние позвонки в области воздействия между собой. В определенных случаях дополнительно требуется провести трансплантацию взятого у пациента из подвздошной кости фрагмента. В результате позвонки плотно срастаются между собой и теряют способность двигаться. Но при проведении ламинэктомии на 1 или 2 позвонках и их спондилодезе пациенты обычно не замечают существенных ограничений при движениях.

Современная медицина располагает металлоконструкциями различных типов, что позволяет проводить эффективную стабилизацию. Причем многие из них способны монтироваться таким образом, что в дальнейшем по мере роста ребенка их можно будет удалить.

Завершающим этапом ламинэктомии является послойное наложение швов. Изначально ушивают продольные и поверхностные мышцы, потом швы накладываются на фасции и в итоге на кожные края раны. Операция длится в среднем 2-3 часа, после чего пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Высококвалифицированный медицинский персонал в течение нескольких часов контролирует состояние больного и тщательно отслеживает любые изменения в показателях работы его внутренних органов и систем. Тут же вводятся первые дозы антибиотиков во избежание инфекционно-воспалительных осложнений. При сохранении удовлетворительного состояния пациента на следующие сутки переводят в обычную палату.

Особенности реабилитационного периода

Успешность ламинэктомии и вероятность развития осложнений напрямую зависят от правильности протекания послеоперационного периода.

Даже при идеально технически проведенном хирургическом вмешательстве правильно организованная реабилитация крайне важна.

Только в таком случае можно рассчитывать на отсутствие нежелательных последствий, восстановление позвоночника и его функций, а также всех других составляющих опорно-двигательного аппарата.

Если в первые сутки больному показан строгий постельный режим, то на вторые ему разрешается осторожно вставать и понемногу передвигаться по палате. Чтобы облегчить послеоперационные боли, пациентам рекомендуется спать на боку, подложив под колени и голову подушки, а под спину - специальный мягкий валик.

Обязательно с первых дней проводится ЛФК по облегченной программе. Первые занятия выполняются в положении лежа и только со временем переходят к занятиям в вертикальном положении тела и наращиванию нагрузки.

Пациентам рекомендуется диета и ношение ортопедических приспособлений. Это может быть корсет, шейный воротник или бандаж. Выбор зависит от того, на уровне какого позвонка проводилось вмешательство и его объема.

Также обязательно назначается курс физиотерапевтического лечения и ряд препаратов, включая:

антибиотики — предотвращают развития инфекционно-воспалительных осложнений;
лекарственные средства из группы НПВС - купируют боли и способствуют устранению воспалительного процесса;
противотромбозные препараты - уменьшают риск образования тромбов;
препараты кальция - способствуют укреплению костной ткани.

Только комплексный подход к реабилитации, сочетающий в себе ЛФК, физиотерапию, прием лекарственных средств, и скрупулезное выполнение всех врачебных рекомендаций обеспечивает качественное восстановление позвоночника.

Если проводилась только ламинэктомия, при отсутствии осложнений пациент может выписаться уже на 3 сутки. Но эта операция редко выполняется изолированно. Чаще она становится подготовительным этапом для проведения других вмешательств, иногда весьма сложных. Поэтому в таких случаях пациент может быть вынужден оставаться в стационаре более продолжительный отрезок времени.

Но в любом случае после выписки ему потребуется длительная реабилитация. Сколько времени потребуется для полного восстановления, зависит от:

поставленного диагноза;
объемности проведенного вмешательства;
возраста и других индивидуальных особенностей.

В большинстве случаев восстановительный период длится 2-4 месяца, хотя неработоспособными больными считаются только 3 недели. По истечении этого времени и нормальном самочувствии пациенты могут вернуться к несложной работе, не требующей серьезных физических нагрузок.

Несколько недель следует воздержаться от подъема тяжестей, резких поворотов корпуса и наклонов. Также не рекомендуется сидеть более часа. Поэтому длительные автомобильные поездки следует отложить на будущее, а при работе в офисе - регулярно вставать с рабочего места и ходить.

На протяжении реабилитационного периода пациент должен регулярно проходить контрольные осмотры. Первый обычно планируется на 10-14 день после проведения ламинэктомии, даты последующих визитов согласовываются индивидуально.

Возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев нежелательные последствия после ламинэктомии присутствуют только при допущении погрешностей при ее проведении или несоблюдении правил реабилитации. Чтобы исключить риски развития осложнений, следует обращаться только к высококвалифицированным нейрохирургам и не пренебрегать полученными от них рекомендациями.

Ламинэктомия может осложняться:

отрицательными последствиями общего наркоза (признаки интоксикации);
нарушением стабильности позвоночника;
образованием тромбов в глубоких венах нижних конечностей, что в единичных случаях может привести к тромбоэмболии;
искривлениями хребта, вывихам или подвывихам позвонков;
серьезным инфекционным воспалением раны или оболочек спинного мозга;
повреждением нервов во время операции, что способно привести к слабости, онемению или даже параличу конечностей, нарушениями работы кишечника и органов мочевыделительной системы (недержание мочи и кала);
прогрессированием дегенеративных процессов в других отделах позвоночника;
хроническими болями.

В целом ламинэктомия в 80-85% случаев заканчивается успешно, а пациент полностью восстанавливается. Наиболее частым осложнением данного хирургического вмешательства является развитие нестабильности позвоночника, что наблюдается примерно у 10% пациентов. Это становится причиной возникновения необходимости в проведении повторной операции.

Спиноскоп для лечения грыжи межпозвонкового диска и стенозированных межпозвонковых отверстий

В тесном сотрудничестве со специалистом по позвоночнику Dr. med. univ. Bertagnoli был создан новый инструмент для лечения грыжи межпозвонкового диска и стенозированных межпозвонковых отверстий. Инструмент объединяет в одной направляющей трубке с отклоняемым концом с наружным диаметром всего 4,0 мм фиброскоп диаметром 2,7 мм с рабочим каналом для удаления ткани с помощью лазерного зонда. Операционная гильза позволяет отсасывать вапоризованную ткань.

Отличие спиноскопа от обычных нейрохирургических инструментов

Существующие инструменты, применяемые для проведения чрескожных операций по поводу межпозвонковой грыжи диска, в большинстве случаев является жёсткими инструментами, имеют в основном прямую конструкцию и позволяют выполнят внутридисковую декомпрессию в р-а-направлении только косвенно. Они не дают прямого доступа к грыже межпозвонкового диска. Эндоскопически контролируемая операция по поводу грыжи межпозвонкового диска возможно, как правило, через двухпортальный доступ.

Фораминоскопическая декомпрессия с помощью прямых и жёстких инструментов весьма ограничена и не создаёт ни интрафораминарного доступа, ни доступа к L5/S1. При этих методах контроль за движением инструментов недоступен. Существующие изгибаемые инструменты не обеспечивают достаточного сопротивления мягким тканям.

Преимущества спиноскопа по сравнению с прежними методами:

Контролируемое движение направляющего инструмента миллиметровыми шагами. Инструмент закрепляется на подвижной консоли на операционном столе; это обеспечивает движение спиноскопа, входящих в его состав оптических компонентов и световода во всех направлениях и их фиксацию в любом положении по отдельности.
Гибкий конец, обладающий высоким механическим сопротивлением мягким тканям и обеспечивающий угол изгиба до 90°. Это даёт возможность как для внутридискового, так для фораминоскопического использования спиноскопа и создаёт лучший доступ не только к середине Anulus Fibrosus, но и к L5/S1.
Внутри- и внедисковый доступ под эндоскопическим контролем с помощью одного-единственного инструмента.
Однопортальный доступ с меньшим - по сравнению с двухпортальным доступом - риском для пациента.

Экстрафораминальный и интерламинарный (контралатеральной) доступ при фораминотомии. Интраламинарная фораминотомия позволяет провести декомпрессию боковой выемки, фораминального (межпозвонкового) отверстия, но не может декомпрессировать экстрафораминальную зону.

Сравнение фораминальной и итраламинарной (контралатеральной) фораминотомии:

Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная поясничная фораминотомия

Чрескожная эндоскопическая интраламинарная поясничная фораминотомия

Применение спиноскопа в эндоскопической чрескожной лазерной дискэктомии

Спиноскоп представляет собой эндоскопическую систему, разработанную для внутри- и внедискового лечения грыжи и дегенерации межпозвонкового диска, а так же спинального фораминального стеноза поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника с помощью лазера.

Спиноскоп крепится на держателе, позволяющем хирургу исключительно точно подводить гибкий лазерный зонд диаметром 0,6 мм к патологическому месту диска.

Эндоскопическая оптическая система позволяет перемещать лазерный зонд и световод внутри диска под прямым визуальным контролем с миллиметровой точностью вперёд и назад. Угол отклонения конца зонда/световода может устанавливаться в пределах от 0° до 90°.

Ряд пациентов был подвергнут успешному лечению с помощью спиноскопа на нескольких отделах позвоночника:

А. Эндоскопическая люмбальная лазерная декомпрессия межпозвонкового диска Световод был введён под визуальным контролем внутрь межпозвонкового диска. Лазер привёл к достаточному отслоению и сморщиванию материала межпозвонкового диска (лазерная термопластика диска), благодаря чему декомпрессия была успешной.
В. Эндоскопическая дискэктомия шейного и грудного отделов позвоночника Материал межпозвонкового диска был удалён через рабочий канал с помощью механических захватывающих щипцов. Для дополнительной модуляции ткани с помощью лазера через ту же операционную канюлю был введён и зафиксирован с помощью крепления спиноскоп.
С. Эндоскопическая фораминоскопия грудного и поясничного отделов позвоночника Материал межпозвонкового диска был удалён через рабочий канал с помощью механических захватывающих щипцов. Через тот же рабочий канал был введён и зафиксирован посредством крепления спиноскоп. Изгибаемый конец был подведён к дуге отверстия и костный материал был отделён с помощью лазера. Была успешно выполнена декомпрессия с открытием стенозного отверстия (фораминопластика).

Резюме: Спиноскоп представляет собой полезный, ультрасовременный инструмент для различных целей в рамках малоинвазивной хирургии межпозвонкового диска и позвоночника не только как самостоятельная технология, но и в сочетании с механическими инструментами.

Читайте также: