Токсичность антибиотиков для нервной системы (нейротоксичность)

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

При острых отравлениях химическими веществами наблюдаются разнообразные нарушения со стороны нервной системы: оглушенность, сомнолентность, кома, астеническое состояние, энцефалопатия, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы (делирии), токсические полиневриты.

Что провоцирует / Причины Токсического поражения нервной системы:

Угнетение сознания отмечается преимущественно при отравлении веществами наркотического действия. В легких случаях или в самом начале отравления имеет место оглушение, при отравлении средней степени тяжести оно сменяется сомнолентностью. Тяжелые отравления химическими веществами вызывают коматозные состояния различной глубины. Метаболические комы могут быть первичные, возникающие в токсикогенную фазу отравления, и вторичные - в соматогенную фазу в результате накопления эндогенных токсических веществ.

Патогенез (что происходит?) во время Токсического поражения нервной системы:

Патогенез экзотоксической комы. Развитие комы обусловлено снижением потребления кислорода центральной нервной системой (ЦНС). При утилизации кислорода менее 60 % от нормы развивается кома. Гипоксия, вызванная блокадой дыхательных ферментов (цитохромоксидаз), нарушает окисление глюкозы в цикле Кребса. Анаэробный тип гликолиза приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной кислот), которые оказывают токсическое воздействие на нервные клетки вплоть до их гибели. При гипоксии ЦНС наблюдается рефлекторное расширение сонных и межпозвоночных артерий, что увеличивает приток крови и способствует отеку мозга, который может сопровождаться гипертоиусом мышц, менингеальными симптомами, парезами и параличами.

При токсической коме, продолжающейся более 30 ч, наблюдается прижизненная гибель мозга.

Симптомы Токсического поражения нервной системы:

Клиническая симптоматика

Выделяют: оглушенность больного (у пострадавшего наблюдается замедленная реакция на вопросы); сомноленцию (больной отвечает на вопросы, но не ориентируется в пространстве и времени) и кому (у больного полностью отсутствует сознание). По классификации экзотоксические комы подразделяются на поверхностные, глубокие и запредельные.

Для поверхностной комы характерно:

отсутствие сознания,
сохранение корнеальных и зрачковых рефлексов,
сохранение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов,
наличие глотательного рефлекса,
отсутствие атонии мышц мягкого неба,
есть реакция на болевые раздражители,
нет угнетения дыхания и сердечной деятельности.

В зависимости от характера отравления при поверхностной коме могут наблюдаться миоз или мидриаз, нормальный ; мышечный тонус или гипертонус, бронхорея или бронхоспазм.

Для глубокой комы типично:

бледность кожных покровов,
угнетение глазодвигательных рефлексов и реакции зрачка на свет,
снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов,
отсутствие реакции на болевой раздражитель,
появление патологических рефлексов (Бабинского),
снижение систолического, диастолического и пульсового давления,
угнетение дыхания,
гипотермия.

Запредельной коме присуще резкое угнетение дыхания и гемодинамики, летальные исходы от острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Экзотоксические комы могут быть осложненными и неосложнеиными. Осложнением комы считается отек мозга, бронхорея, бронхоспазм, угнетение дыхания, гемодинамики.

В соматогенной фазе отравления комы часто осложняются пневмониями и синдромом позиционного сдавления.

Экзотоксические комы дифференцируются:

с первично-неврологическими комами, обусловленными черепно-мозговыми травмами, расстройствами мозгового кровообращения;
с эндотоксическими комами, которые возникают ;
при накоплении токсических веществ при таких заболеваниях, как сахарный диабет, болезни печени и почек.

Выход из комы возможен через двигательное возбуждение, судорожный синдром. После коматозного состояния у больного может возникнуть делирий.

При экзотоксикозах часто наблюдаются острые психозы, которые могут быть первичными и вторичными. Первичные возникают в токсикогенную, вторичные - в соматогенную фазы отравления. К первичным психозам относят онейроидный (грезоподобный) синдром (при отравлении атропином, кокаином, опиатами, димедролом, циклодолом); психосенсорный делирий с изменением формы и величины предметов (при отравлении ФОН); эмоционально-гиперестетический с повышенной чувствительностью к свету, звуку (при отравлении этиленгликолем, тубазидом).

Частыми вторичными психозами являются: алкогольный, возникающий после алкогольной комы и проявляющийся абстинентным синдромом, переходящим в устрашающие галлюцинации и иллюзии, кататоно-шизофренный синдром (после отравления угарным газом).

После отравления у больного нередко наблюдается астенический синдром и энцефалопатия. Энцефалопатию часто вызывают такие вещества, как алкоголь, хлорированные углеводороды, этиленгликоль и др. В легкой форме она проявляется головной болью, разбитостью, низкой работоспособностью, в тяжелых случаях - резким снижением памяти и интеллекта.

Лечение Токсического поражения нервной системы:

Принципы лечения токсических поражений нервной системы следующие:

Естественные и хирургические методы детоксикации, аитидотная терапия.
Защита мозга от гипоксии при коме (гипотермия, назначение в первые сутки оксибутирата натрия, цитохрома С, цитомака).
Инфузионная терапия и форсированный диурез.
Назначение веществ, усиливающих окисление ядов (глюкоза, аскорбиновая кислота, гипохлорид натрия, витамины, кислород) при отсутствии летального синтеза.
Переливание альбуминов, плазмы; введение стероидных гормонов и мочегонных средств при отеке мозга.
Применение препаратов, улучшающих метаболизм нервной клетки (церебролизин, ноотропные препараты, поливитамины, АТФ, никотиновая кислота, большие дозы аскорбиновой кислоты).
Противосудорожная терапия (седуксен, тазепам, реланиум, сернокислая магнезия, тизерцин, тиопентал-натрий или гексенал).

Больным в глубокой метаболической коме противопоказано введение аналептиков (бемегрид), так как повышая потребность мозга в кислороде, они вызывают судорожный синдром.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Токсическое поражение нервной системы:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Токсического поражения нервной системы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Антибиотики: нейропсихиатрические эффекты и психотропные взаимодействия

Механизмы "психиатрической токсичности" антибиотиков

"Психиатрическая токсичность" может быть результатом различных механизмов действия, включая антагонизм гамма-аминомасляной кислоты или пиридоксина, неблагоприятное взаимодействие с алкоголем или ингибирование синтеза белка. Воздействие кларитромицина, бета-лактамов и фторхинолонов на центральную нервную систему происходит из-за их действия , как антагониста ГАМК-А. Антибиотики , обладающие дозозависимой активностью, включают: линезолид, который может повышать активность ЦНС за счет своей ингибиторной активности моноаминооксида (МАО); метронидазол, вызывающий психоневрологические побочные эффекты с кумулятивным или над терапевтическим уровнем; и тетрациклины, которые с большей вероятностью вызывают побочные эффекты ЦНС у пациентов со сниженной активностью CYP2C19. Некоторые антибиотики, такие как фторхинолоны, известны тем, что вызывают эффекты ЦНС; поэтому может быть идеальным избегать использования этих агентов в этой популяции пациентов или использовать их с осторожностью.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у пациента есть психическое расстройство с сопутствующей аллергией на антибиотики или если возбудитель устойчив. Это часто требует использования определенного антибиотика, который может быть известен своими психическими побочными эффектами. Мониторинг, раннее обнаружение и прекращение лечения предотвратят ухудшение этих событий или их ослабление.

Бета - лактамы

Бета-лактамы включают пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Обычно их считают антибиотиками широкого спектра действия, которые могут действовать как антагонисты ГАМК-А дозозависимым образом, вызывая нейротоксичность. Бета-лактамное кольцо структурно сходно с бикукуллином антагониста ГАМК. Эффекты ЦНС включают судороги, энцефалопатию, тремор, гиперактивность и возбудимость.

Пенициллины

Пиперациллин / тазобактам и ампициллин являются пенициллинами, которые с наибольшей вероятностью способствуют развитию побочных эффектов в ЦНС. Исследовали эффекты непрерывной инфузии пиперациллина / тазобактама и обнаружили такие симптомы, как снижение уровня сознания, замедленное пробуждение после прекращения седативного действия, миоклонус, судороги и галлюцинации. Нейротоксичность пиперациллина / тазобактама обычно проявляется в течение семи дней, при этом предрасполагающим фактором является почечная недостаточность. Нейротоксичность ампициллина чаще встречается у младенцев с низкой массой тела при рождении, у которых повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Цефалоспорины

Цефепим и цефтазидим являются наиболее частыми цефалоспоринами, вызывающими "бессудорожный" эпилептический статус, который проявляется как изменение психического статуса. У пациентов в критическом состоянии миоклонус и снижение сознания были наиболее частыми симптомами нейротоксичности, связанной с цефепимом. Почечная недостаточность, по-видимому, является самым большим фактором риска, и прекращение приема цефалоспоринов приводит к исчезновению симптомов.

Карбапенемы

Карбапенемы связаны с судорожной активностью из-за антагонизма рецептора ГАМК-А. Факторы риска судорожной активности включают почечную недостаточность, пожилой возраст, судороги в анамнезе и инсульт. Эртапенем был связан с психозами - пациенты имели бред, а также зрительные и слуховые галлюцинации. Нейротоксичность эртапенема может сохраняться до 14 дней после отмены. Меропенем и эртапенем также могут вызывать делирий.

Метронидазол

Метронидазол применяется при протозойных инфекциях и бактериальном вагинозе. Он также используется для анаэробного покрытия при внутрибрюшных инфекциях и при токсическом мегаколоне, вызванном Clostridium difficile . Метронидазол может вызвать психоз; считается, что это результат ингибирования моноаминоксидазы (МАО) - фермента, катаболизирующего дофамин. Психоз обычно проходит в течение 14 дней после отмены препарата . Факторы, способствующие развитию психоза, включают одновременное применение дисульфирама и супратерапевтического уровня метронидазола. Считается, что кумулятивное воздействие метронидазола способствует нейротоксичности. Судороги связаны с кумулятивными дозами более 40 граммов. Нарушение функции почек или печени являются факторами риска для сверхтерапевтических уровней и кумулятивного воздействия, тем самым увеличивая риск побочных эффектов.

Другие нейротоксические симптомы, связанные с метронидазолом, включают периферическую невропатию, парестезию, атаксию и энцефалопатию. Медленное начало миоклонии - обычная черта энцефалопатии, вызванной метронидазолом. Эти побочные эффекты могут быть связаны с метаболитами метронидазола, которые ингибируют рецептор ГАМК в вестибулярной и мозжечковой системах.

Макролиды

Макролиды, включая кларитромицин, азитромицин и эритромицин, используются для лечения респираторных инфекций, язвенной болезни, вызванной Helicobacter pylori , заболеваний, передающихся половым путем, и комплекса микобактерий avium. Из всех макролидов кларитромицин был связан с большинством побочных эффектов со стороны ЦНС.

Нейротоксичность, связанная с кларитромицином, может проявляться в виде мании, делирия, острого психоза и даже галлюцинаций. Это также один из наиболее распространенных возбудителей "антибиомании", относящийся к антибиотикам, которые могут вызывать манию. В нескольких отчетах о случаях психических проявлений у детей, вызванных кларитромицином, описывается другая клиническая картина с симптомами, которые варьируются от гипомании и агрессии до бессонницы и даже гиперсомнии. Сообщалось о визуальных галлюцинациях у пациентов, принимавших кларитромицин при терминальной стадии почечной недостаточности.

Возможно, действие макролидов на ЦНС обусловлено антагонизмом ГАМК-А из-за их способности вызывать эпилептогенную активность.7 Другие теории включают лекарственные взаимодействия и накопление активного метаболита кларитромицина, поскольку макролиды являются субстратами CYP3A4 (кларитромицин и эритромицин также Ингибиторы CYP3A4).

Неясно, являются ли эффекты на ЦНС зависимыми от дозы: нейротоксичность наблюдалась при низких дозах, а супратерапевтические диапазоны не вызывали побочных эффектов на ЦНС. Часто, когда развивалась интоксикация ЦНС, у пациента уже было ранее существовавшее психическое расстройство, которое представляет больший риск.

Фторхинолоны

Фторхинолоны являются одной из наиболее частых причин нейропсихиатрических реакций, вызванных антибиотиками. Согласно недавнему исследованию, фторхинолоны могут чаще вызывать делирий и психоз, чем считалось ранее. Как и в случае с макролидами, есть подозрение, что антагонизм ГАМК-А вызывает проконвульсантную активность, приводя к неблагоприятным воздействиям на ЦНС. Кроме того, сообщалось, что фторхинолоны влияют на рецепторы N-метил-d-аспартата (NMDA) in vitro, но необходимы дальнейшие исследования. чтобы полностью выяснить его механизм.

Наиболее частыми нервно-психиатрическими побочными эффектами фторхинолонов являются возбуждающие эффекты, включая бессонницу, головокружение, головную боль, нервозность и беспокойство, которые обычно проходят после прекращения приема этих препаратов . Фторхинолоновые антибиотики также могут вызывать более серьезные реакции. У них есть предупреждение в виде черного ящика для потенциально выводящих из строя и необратимых побочных эффектов, включая поражения ЦНС.

Судороги и эпилептический статус могут возникать из-за ингибирования ГАМК-А. Таким образом, фторхинолоны следует применять с осторожностью пациентам с эпилепсией в анамнезе. Энцефалопатия, "антибиомания", делирий, галлюцинации и острый психоз - среди других нейротоксических проявлений, связанных с фторхинолонами.

Результаты исследований показывают, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повышают риск нейротоксичности при одновременном применении с фторхинолонами. Одноцентровое ретроспективное исследование 631 госпитализированного ветерана, получавшего фторхинолон в течение не менее 48 часов, показало, что вызванный FQ делирий или психоз чаще встречается у пожилых пациентов и у тех, кому прописали антипсихотики первого поколения. Следует соблюдать осторожность при назначении фторхинолонов этой группе пациентов.

Оксазалидоны

Линезолид и тедизолид относятся к классу оксазолидиноновых антибиотиков. Эти антибиотики используются при инфекциях, вызванных устойчивым к ванкомицину Enterococcus и устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus . Инфекции кожи и кожных структур, а также пневмония - частые показания для назначения оксазолидиноновых антибиотиков.

Линезолид оказывает свое действие на ЦНС за счет ингибирования МАО - фермента, ответственного за метаболизм нейромедиаторов моноаминов (дофамин, норэпинефрин и серотонин). Продукты, богатые тирамином, и совместный прием с другими серотонинергическими препаратами могут повысить риск гипертонических кризов и серотонинового синдрома. Однако значимость этого взаимодействия была поставлена под сомнение из-за низкого сродства линезолида к МАО и последующей низкой степени ингибирования МАО.

Имеются ограниченные нейропсихиатрические данные по тедизолиду, однако испытания in vitro показали, что тедизолид обратимо ингибирует ферменты МАО, аналогично линезолиду. Таким образом, аналогичные меры предосторожности рекомендуются для тедизолида.

Линезолид также был связан с периферической и оптической невропатией, с потерей зрения у взрослых и детей. Эта побочная реакция, по-видимому, в первую очередь возникает при длительных курсах терапии (т.е. более 28 дней). Периферическая невропатия, по-видимому, встречается чаще всего и может быть постоянной. Оптическая невропатия обычно улучшается или полностью проходит после отмены линезолида, хотя иногда может быть постоянной.

Считается, что механизм невропатии связан с ингибированием синтеза белка и последующим повреждением митохондрий, в дополнение к его способности проникать в ЦНС. В нескольких обзорах указывается, что факторами риска развития нейропатии, связанной с линезолидом, являются ранее существовавшие неврологические заболевания, злоупотребление алкоголем, диабет, химиотерапия и противовирусная терапия.

Нитрофураны

Нитрофурантоин используется для лечения и профилактики цистита. Этот антибиотик был связан с периферической невропатией. Хотя связь нитрофурантоина с периферической невропатией встречается редко, риск, по-видимому, увеличивается у пациентов с анемией, почечной недостаточностью (CrCl

Точный механизм развития нейропатии, связанной с нитрофурантоином, неизвестен; однако это может быть связано с потерей аксонов. Обзор литературы показал, что невропатия развивалась в основном у пациентов с нарушением функции почек, отмеченным уремией. Сочетание уремии и накопления нитрофурантоина в сыворотке потенциально может способствовать развитию нейропатии. Следует соблюдать осторожность при применении нитрофурантоина у пациентов с этими состояниями.

Сульфаниламиды

Сульфаметоксазол-триметоприм - это сульфонамидный антибиотик, который влияет на синтез фолиевой кислоты. Он имеет грамотрицательную и положительную активность и одобрен для лечения различных инфекций, включая кожные структуры, мочевыводящие пути и некоторые инфекции дыхательных путей.

Другие нейропсихиатрические эффекты включают нейротоксичность, галлюцинации, депрессию, апатию, нервозность и другие общие психотические симптомы. Сульфаниламидные антибиотики обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер, что может быть причиной развития таких эффектов. Также постулируется дефицит глутатиона и тетрагидробиоптерина. Дополнительно описаны эпизоды асептического эозинофильного менингита, возможно, из-за реакции гиперчувствительности 1 типа.

Похоже, что существует временная взаимосвязь, при этом нейропсихиатрические симптомы часто развиваются в период от 3 до 10 дней после начала терапии. Эффекты зависят от дозы и исчезают после прекращения терапии. Было показано, что уменьшение скорости инфузии или переход от внутривенной к пероральной терапии снижает риск или улучшает психоневрологические эффекты.

Тетрациклины

Большая часть литературы о нейропсихиатрических эффектах посвящена миноциклину. Эффекты включают вестибулярные симптомы, такие как шум в ушах, затуманенное зрение, головокружение и потерю равновесия. Первоначально предполагалось, что механизм повреждения миноциклином связан с изменениями объема жидкости и концентрации ионов, вторичными по отношению к его осмотической активности. Женский пол и люди пожилого возраста подвергаются повышенному риску развития этих симптомов, вероятно, из-за более высоких концентраций в сыворотке крови в результате меньшего размера тела и липофильного характера миноциклина.

Другие нейропсихиатрические побочные эффекты тетрациклинов различаются по степени тяжести, наиболее серьезные из которых приводят к самоубийству. Предполагаемый механизм действия - супратерапевтические уровни в результате мутаций CYP2C19. Псевдоопухоль головного мозга также является редким, но серьезным побочным эффектом, который может быть связан со снижением абсорбции спинномозговой жидкости. Это также заслуживающая внимания реакция, поскольку связанные с ней симптомы могут быть необратимыми, несмотря на прекращение терапии. Помимо псевдоопухоли головного мозга и суицидальности, нейропсихиатрические симптомы обычно обратимы при прекращении терапии тетрациклином

Взаимодействия антибиотиков с психотропными препаратами

Сообщалось также о неблагоприятных фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействиях между антибиотиками и сопутствующими лекарствами, включая литий, бензодиазепины, карбамазепин, вальпроат, нейролептики, антидепрессанты, метадон и дисульфирам

Психоневрологические расстройства на фоне терапии противовирусными препаратами ( по материалам статьи Neuropsychiatric Effects of Antiviral Drugs Nicholas Zareifopoulos et.al. )

Побочные эффекты противовирусных препаратов зависят от дозы и часто обратимы. Нервная система может поражаться под воздействием этих лекарств , и на сегодняшний день опубликовано множество исследований, касающихся токсичности противовирусных средств для центральной нервной системы. Они могут вызывать серьезные нейропсихиатрические осложнения, которые варьируются от легких симптомов, таких как раздражительность и трудности со сном, до тяжелых осложнений, таких как депрессия, психоз и болезненная периферическая невропатия, причем эти побочные эффекты, которые могут потребовать прекращения лечения. Другие противовирусные препараты с выраженным действием на нервную систему включают нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, которые связаны с развитием периферической нейропатии после длительного использования (эффект, сильно связанный со старыми препаратами, которые с тех пор попали в немилость, такими как ставудин) и интерфероны, которые могут вызывать депрессию. Правда, трудно определить, можно ли объяснить нейропсихиатрические расстройства самим вирусным заболеванием, иммунным ответом на него или лекарствами, используемыми для его лечения.

Осельтамавир

Ацикловир

Ацикловир, валацикловир, фамцикловир - лекарства, используемые для лечения герпетических инфекций. С момента появления ацикловира в начале 80-х годов прошлого века с его использованием были связаны нейропсихиатрические побочные эффекты. Наиболее частыми психоневрологическими побочными эффектами, о которых сообщалось в литературе , являются тремор, зрительные и слуховые галлюцинации, спутанность сознания и кома. Большинство случаев были связаны с острой и хронической почечной недостаточностью, тяжелым заболеванием и одновременным применением других нейротоксических препаратов. Однако есть случаи нейропсихиатрических побочных эффектов, связанных с ацикловиром с нормальной функцией почек. Нейротоксичность ацикловира обычно описывается в течение первых 24-72 часов лечения, а полное выздоровление наступает в течение 2-7 дней после прекращения лечения.

Валацикловир

Валацикловир представляет собой L-валиловый эфир и пероральное пролекарство ацикловира, превращенное в ацикловир и L-валин путем первого прохождения кишечного и / или печеночного метаболизма. Самый высокий уровень (89%) ацикловира выводится с мочой. Валацикловир абсорбируется более эффективно и быстрее увеличивает сывороточные концентрации, чем ацикловир, и эффективен при менее частом применении. Нейропсихиатрические побочные эффекты, связанные с валацикловиром, включают спутанность сознания, галлюцинации, нарушения сознания, атаксию, дизартрию, психоз и манию. Токсичность валацикловира наступает в течение 72 часов после лечения, а выздоровление - через 4 дня после прекращения лечения.

Ганцикловир

Сообщалось об остром психозе у пациента со СПИДом с легким нарушением функции почек, которому внутривенно вводили ганцикловир. Психоз развился через 15 дней приема этого препарата . Прекращение приема ганцикловира и назначение галоперидола привело к выздоровлению. Большинство пациентов с психозом, вызванным структурными аналогами валацикловира, ацикловиром и ганцикловиром, встречаются у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом и плохой функцией почек, которые получают лекарство внутривенно.

Фамцикловир

Что касается использования фамцикловира, серьезных нейропсихиатрических побочных эффектов не описано. Иногда сообщается о головной боли (9-23%), мигрени (<3%) и парестезии (<3%).

Фоскарнет

Фоскарнет (тринатрийфосфоноформиат) - исследуемый аналог пирофосфата, все чаще используется для лечения рефрактерного цитомегаловирусного ретинита и инфекций, вызванных вирусом простого герпеса на слизистой оболочке, у пациентов с ослабленным иммунитетом. Сообщалось, что фоскарнет вызывает отклонения в уровне кальция и фосфата в сыворотке крови, включая случаи фатальной гипокальциемии. Неврологические нежелательные явления, связанные с применением фоскарнета, в основном связывают с гипокальциемией

Лечение вирусного непатита В

Ламивудин и телбивудин связаны с миопатией и периферической невропатией, причем частота этих эффектов была одинаковой для всех возрастных групп и обоих полов . Предлагаемый механизм, лежащий в основе этой реакции, - истощение митохондриальной ДНК . Сообщается о двух случаях дистонии, индуцированной ламивудином, которые реагировали на быстрое введение холинолитиков и не рецидивировали после отмены ламивудина. В другом исследовании трое из шести пациентов с миопатией, ассоциированной с ламивудином или телбивудином, жаловались на онемение в дистальном конце конечностей, что указывает на периферическую невропатию. Наличие невропатии было подтверждено электрофизиологическими исследованиями и биопсией нервов, проведенными исследовательской группой. Из 3500 пациентов, получавших монотерапию телбивудином в клинических испытаниях, 10 (0,28%) имели периферическую невропатию по сравнению с 9 из 48 (18,75%) пациентов, получавших комбинированную терапию пегилированным интерфероном и телбивудином. Кроме того, пациенты, получающие телбивудин, страдают слабостью в верхних и нижних конечностях. Миопатия характеризуется повышением уровня креатинкиназы (КК) наряду с мышечной болью и слабостью. Повышение уровня КК относится к хорошо описанным побочным эффектам аналогов нуклеозидов (НА), но они не специфичны для миопатии и могут быть связаны с физическими нагрузками и многими другими заболеваниями. Кроме того, наиболее частыми побочными эффектами, связанными с применением телбивудина, были утомляемость и головная боль.

Энтекавир - это высокоселективный аналог гуанозиновых нуклеозидов, одобренный FDA в 2005 г. в дозе 0,5 мг для пациентов, ранее не получавших лечения, и 1 мг / сут для пациентов с резистентным к ламивудину хроническогогепатита В . В опубликованных отчетах нежелательные явления психиатрического характера встречаются редко. Наиболее частыми нейропсихиатрическими побочными эффектами в клинических испытаниях были головная боль (17-23%), усталость (10-13%) и головокружение (9%), в то время как 1-10% пациентов, получавших энтекавир, страдали бессонницей. О случаях энтекавир-ассоциированной миопатии и периферической невропатии в литературе сообщалось очень редко. Пациенты, получающие энтекавир с тяжелым лактоацидозом, жалуются на слабость, снижение общего физического состояния и нарушение сознания

Лечение вирусного гепатита С

Ведение пациентов с гепатитом С очень сложное. Психопатологические симптомы во время противовирусной терапии наблюдаются у 30-40% пациентов с хроническим гепатитом , получавших лечение в течение 6-12 месяцев, и вызывают гораздо большее беспокойство из-за их незаметного начала, непредсказуемого характера и потенциально серьезных последствий.

Комбинация пегилированного интерферона и рибавирина была основой лечения инфекции гепатита С до утверждения противовирусных препаратов прямого действия. Лекарства плохо переносились, а психические расстройства были частым нежелательным явлением во время лечения. Интерферон известен своим депрессогенным потенциалом, и пациенты, получавшие его, обычно испытывали апатию, ангедонию, потерю мотивации и подавленное настроение . Использование рибавирина в сочетании с интерфероном или противовирусными препаратами прямого действия может быть связано с большей частотой психических расстройств по сравнению с монотерапией.

Наиболее частыми «психиатрическими» побочными эффектами телапревира являются утомляемость и бессонница.Что касается боцепревира, никаких дополнительных психиатрических побочных эффектов не наблюдалось . Хотя два пациента из разных групп покончили жизнь самоубийством, конкретной информации о депрессии не предоставлено. Другие побочные эффекты включали тошноту, головную боль и утомляемость. Было обнаружено, что ледипасвир связан с возникновением головной боли, бессонницы и астении.

Volpato et al. сообщили, что некоторая степень нейропсихиатрических нарушений наблюдалась в отношении лечения схемами на основе софосбувира у пациентов с циррозом, но не у пациентов после трансплантации печени, предполагая, что первые могут быть более чувствительны к легкой нейротоксичности схемы на основе софосбувира. В частности, испытания симепревира / софосбувира демонстрируют более низкие показатели бессонницы и утомляемости по сравнению с показателями боцепревира и телапревира и предполагают, что эти новые препараты могут лучше переноситься.

Противовирусное лечение ВИЧ

Зидовудин - первое лекарство, одобренное для лечения ВИЧ, и с 1990-х годов он был жизненно важным компонентом терапии первой линии. Это было связано с периферической невропатией, связанной с истощением митохондриальной ДНК по механизму, общему для всех подобных препаратов . Риск невропатии, по-видимому, зависит от общего кумулятивного воздействия препарата, при этом люди, проходящие длительный курс лечения высокими дозами, подвергаются большему риску. Эффект, по-видимому, обратимый, с постепенным улучшением симптомов после отмены зидовудина. В современных клинических условиях частота возникновения периферической нейропатии или миопатии во время лечения зидовудином может контролироваться путем отмены препарата при наличии альтернативных вариантов лечения.

Диданозин и ставудин сильнее связаны с периферической невропатией, тогда как зидовудин чаще связан с миопатией и миелотоксичностью. Пролекарство тенофовира алафенамид, которое приводит к более высоким концентрациям активного соединения в лимфоидной ткани по сравнению с другими клетками, может переноситься лучше, чем первоначальная композиция тенофовира дисипроксил фумарата.

Патогенез

Патогенетические механизмы могут включать молекулярные мишени, общие для других центрально активных препаратов, включая моноаминоксидазу-A (MAO-A), серотониновые рецепторы, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), рецепторы GABA-A, рецепторы 5-HT2A и 5-HT2C и другие. Известные примеры включают осельтамивир, который может действовать как ингибитор МАО, и эфавиренц, имеющий сродство к рецепторам серотонина 5-HT2 и GABA-A, транспортера серотонина, ферменту МАО и транспортеру везикулярных моноаминов, с субъективными эффектами, которые могут быть аналогичны эффектам психоделического галлюциногена диэтиламида лизергиновой кислоты

Во многих случаях наряду с нейропсихиатрическими побочными эффектами, связанными с применением ацикловира и валацикловира, были описаны высокие концентрации 9-карбоксиметоксиметилгуанина (CMMG) в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (CSF) . CMMG - метаболит ацикловира. При почечной недостаточности большая часть ацикловира метаболизируется до 9-карбоксиметоксиметилгуанина (CMMG), вероятно, под действием алкогольдегидрогеназы (ADH) и альдегиддегидрогеназы (ALDH).

Токсические эффекты антибиотиков

С.С ПОСТНИКОВ, д.м.н, профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ, Москва К сожалению, безвредных лекарств нет и, более того, по-видимому, и быть не может. Поэтому мы продолжаем рассказывать о побочных эффектах одной из самой назначаемой группы препаратов - антибактериальных средств.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ (АМГ)

К аминогликозидам относят соединения, в состав которых входят 2 или более аминосахаров, соединенных гликозидной связью с ядром молекулы - аминоциклитолом.

Большинство первых АМГ - природные АБ (грибки рода Streptomices и Micromonospore). Новейшие АМГ - амикацин (производное канамицина А) и нетилмицин (полусинтетическое производное гентамицина) получены путем химической модификации природных молекул.

АМГ играют важную роль в лечении инфекций, вызванных грамотрицательными организмами. Все АМГ как старые (стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин), так и новые (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин) обладают широким спектром действия, бактерицидностью, близкими фармакокинетическими свойствами, сходными особенностями побочных и токсических реакций (ото- и нефротоксичность) и синергидным взаимодействием с β-лактамами (Союзфармация, 1991).

При введении через рот АМГ всасываются плохо и поэтому для лечения инфекций вне кишечной трубки не используются.

Однако АМГ могут в значительной мере абсорбироваться (особенно у новорожденных) при местном применении с поверхности тела после ирригации или аппликации и оказывать нефро- и нейротоксическое действие (системный эффект).

АМГ проникают через плаценту, накапливаются у плода (около 50% материнской концентрации) с возможным развитием тотальной глухоты.

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ АМГ

АМГ почти не подвергаются биотрансформации и выводятся из организма в основном путем клубочковой фильтрации. Указывается также на их реабсорбцию проксимальными канальцами. Из-за преимущественно ренального пути элиминации все представители этой группы АБ потенциально нефротоксичны (вплоть до развития тубулярного некроза с ОПН), только в разной степени. По этому признаку АМГ могут быть расположены в следующем порядке: неомицин > гентамицина > тобрамицина > амикацина > нетилмицина (Е.М.Лукьянова, 2002).

Нефротоксичность АМГ (2-10%) чаще развивается в полярных возрастных группах (дети раннего возраста и пожилые люди) - возрастзависимый токсический эффект. Вероятность нефротоксичности также возрастает с увеличением суточной дозы, длительности лечения (более 10 дней), а также кратности введения, и зависит от предшествующей почечной дисфункции.

Наиболее информативными показателями поражения проксимальных канальцев (мишень для токсического воздействия АМГ) являются появление в моче микроглобулинов (β₂-микроглобулина и α₁-микроглобулина), которые в норме почти полностью реабсорбируются и катаболизируются проксимальными канальцами и энзимурия (повышение уровня N-ацетил-β-глюкозаминидазы), а также белков с молекулярной массой больше 33 КД, которые фильтруются клубочками. Как правило, эти маркеры обнаруживаются после 5-7 дней лечения, умеренно выражены и обратимы.

Нарушение азотовыделительной функции почек как проявление почечной недостаточности (повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки более, чем на 20%) выявляется лишь при существенном поражении почек вследствие длительного применения АМГ в высоких дозах, потенциировании их нефротоксичности петлевыми диуретиками и/или амфотерицином В.

ГЕНТАМИЦИН: почками кумулируется около 40% АБ, распределяемого в тканях больного (в коре почек более 80% "почечного" АБ). В корковом слое почек концентрация гентамицина превышает наблюдаемой в сыворотке крови более чем в 100 раз. Следует подчеркнуть, что для гентамицина характерна более высокая степень канальцевой реабсорбции и большее накопление в корковом слое почек, чем у других АМГ. Гентамицин накапливается также (хотя и в меньших количествах) в мозговом слое и сосочках почек.

Гентамицин, поглощаясь проксимальными канальцами почек, накапливается в лизосомах клеток. Находясь в клетках, он ингибирует лизосомальную фосфолипазу и сфингомиелиназу, что вызывает лизосомальный фосфолипидоз, аккумуляцию миелодных частиц и клеточный некроз. При электронно-микроскопическом исследовании в эксперименте и биопсии почек у человека выявлено набухание проксимальных канальцев, исчезновение ворсинок щеточной каймы, изменения внутриклеточных органелл при введении гентамицина в средних терапевтических дозах. Лечение высокими (>7 мг/кг в день) дозами гентамицина может сопровождаться острым тубулярным некрозом с развитием ОПН и необходимостью гемодиализа в отдельных случаях, продолжительностью олигурической фазы около 10 дней, при этом, как правило, наблюдается полное восстановление функции почек после отмены препарата.

К факторам, повышающим возможность проявления нефротоксичности гентамицина, относятся: предшествующая несостоятельность почек, гиповолемия, одновременное использование других нефротоксических ЛС (гидрокортизона, индометацина, фуросемида и этакриновой кислоты, цефалоридина, циклоспорина, амфотерицина В), рентгеноконтрастных веществ; возраст больного.

Частота возникновения нефротоксических реакций при лечении гентамицином варьирует от 10-12 до 25% и даже 40% в зависимости от дозы и продолжительности лечения. Эти реакции чаще наблюдаются при максимальной концентрации АБ в крови 12-15 мкг/мл. Однако подчеркивается целесообразность определения минимальных (остаточных) концентраций, поскольку увеличение именно этих значений выше 1-2 мкг/мл перед каждым следующим введением является свидетельством кумуляции препарата и, следовательно, возможной нефротоксичности. Отсюда и необходимость лекарственного мониторинга для АМГ.

ОТОТОКСИЧНОСТЬ АМГ

При применении стрептомицина, гентамицина, тобрамицина чаще возникают вестибулярные расстройства, а канамицин и его производное амикацин преимущественно влияют на слух. Однако это избирательность сугубо относительна и у всех АМГ отмечается "широкий" спектр ототоксичности. Так, гентамицин проникает и длительно сохраняется в жидкости внутреннего уха, в клетках слухового и вестибулярного аппарата. Его концентрация в эндо- и перилимфе значительно выше, чем в других органах и приближается к концентрации крови, а на уровне 1 мкг/мл сохраняется там в течение 15 дней после прекращения лечения, вызывая дегенеративные изменения во внешних клетках мерцательного эпителия основной извилины улитки (Ю.Б.Белоусов, С.М.Шатунов, 2001). В клинической картине этим изменениям соответствует нарушение слуха в пределах высоких тонов, а по мере продвижения дегенерации к верхушке улитки - также средних и низких тонов. К ранним обратимым проявлением вестибулярных расстройств (через 3-5 дней от начала применения препарата) относится: головокружение, шум в ушах, нистагм, нарушение координации. При длительном применении АМГ (более 2-3-х недель) происходит замедление их выведения из организма с повышением концентрации во внутренним ухе, в результате чего могут развиться тяжелые инвалидизирующие изменения органов слуха и равновесия. Однако в случае с гентамицином не выявлено достаточной корреляции между его концентрацией во внутреннем ухе и степенью ототоксичности, и, в отличие от канамицина, мономицина и неомицина, глухота при лечении гентамицином практически не развивается. Вместе с этим существуют выраженные вариации среди АМГ в частоте возникновения этих нарушений. Так, в одном из исследований на 10000 больных было выявлено, что амикацин вызывает нарушение слуха в 13,9% случаев, гентамицин - у 8,3% больных, тобрамицин - у 6,3%, а неомицин - у 2,4%. Частота вестибулярных нарушений составляет соответственно 2,8; 3,2; 3,5 и 1,4%.

Ототоксические реакции при лечении гентамицином развиваются значительно реже у взрослых, чем у детей. Теоретически новорожденные являются группой повышенного риска по развитию ототоксических реакций в связи с незрелостью механизмов элиминации, меньшей скоростью клубочковой фильтрации. Однако, несмотря на широкое применение гентамицина у беременных и новорожденных, неонатальная ототоксичность наблюдается исключительно редко.

Слуховые и вестибулярные токсические эффекты тобрамицина также связываются с его передозировкой, длительностью лечения (>10 дней) и особенностями больных - нарушенная почечная функция, обезвоживание, получение других лекарств, также обладающих ототоксичностью или сдерживающих элиминацию АМГ.

У части больных ототоксичность может клинически не проявлять себя, в других случаях больные испытывают головокружение, шум в ушах, потерю остроты восприятия высоких тонов по мере прогрессирования ототоксичности. Признаки ототоксичности обычно начинают появляться спустя длительное время после отмены препарата - отсроченный эффект. Однако известен случай (В.С. Моисеев, 1995), когда ототоксичность развилась после однократного введения тобрамицина.

АМИКАЦИН. Наличие в 1-м положении молекулы амикацина - 4-амино-2-гидроксибутирил-масляной кислоты обеспечивает не только защиту АБ от разрушающего действия большинства ферментов, продуцируемых устойчивыми штаммами бактерий, но и является причиной меньшей ототоксичности по сравнению с другими АМГ (кроме метилмицина): слуховые - 5%, вестибулярные - 0,65% на 1500 лечившихся этим АБ. Однако в другой серии исследований (10000 больных) контролировавшихся аудиометрией, была показана близкая к гентамицину частота слуховых расстройств, хотя в эксперименте было установлено, что амикацин подобно другим АМГ проникает во внутреннее ухо и вызывает дегенеративные изменения волосяных клеток, однако, как и в случае с гентамицином, не было установлено зависимости между уровнем концентрации амикацина во внутреннем ухе и степенью ототоксичности. Показано также, что волосковые клетки слуховой и вестибулярной системы выживали и при том, что гентамицин обнаружился внутри клеток и через 11 месяцев после прекращения лечения. Это доказывает, что не существует простой корреляции между присутствием АМГ и повреждением органов слуха и равновесия. Именно поэтому было высказано предположение о наличии у отдельных больных генетической предрасположенности к повреждающему воздействию АМГ (М.Г. Абакаров, 2003). Подтверждением этому положению было открытие в 1993 году у 15 больных с тугоухостью из 3-х китайских семей (после лечения АМГ) генетической мутации A1555G позиции 12S РНК, кодирующей митохондриальные ферменты, которая не была обнаружена у 278 пациентов без тугоухости, также получавших АМГ. Это позволило сделать вывод о том, что применение АМГ является пусковым механизмом для фенотипического выявления этой мутации.

В последние годы приобретает все большую популярность новый режим дозирования АМГ - однократное введение всей суточной дозы гентамицина (7 мг/кг) или тобрамицина (1 мг/кг) в виде 30-60-минутной инфузии. При этом исходит из того, что АМГ обладают концентрационно-зависимым бактерицидным эффектом и поэтому отношение Cmax/ mic > 10 является адекватным предиктором клинико-бактериологического эффекта.

Эффективность нового способа введения АМГ была показана при инфекциях различной локализации - абдоминальных, респираторных, мочеполовых, кожных и мягкотканных, как острых по течению, так и хронических (муковисцидоз). Однако возникающие при таком режиме дозирования пиковые концентрации АМГ, нередко превышающие 20 мкг/мл, могут теоретически создавать угрозу нефро- и ототоксичности. Между тем исследования D. Nicolau, 1995; K. Kruger, 2001; T. Schroeter et al, 2001 показывают, что однократное введение АМГ не только не уступают, но даже превосходят по безопасности обычное 3-х разовое применение АМГ, возможно, за счет более длительного отмывочного периода.

Тетрациклины - остеотропны и поэтому накапливаются в костной ткани, особенно молодой, пролиферирующей. В эксперименте у собак отмечено отложение тетрациклина и в постоянных зубах.

Вследствие своей липофильности тетрациклины проникают через плацентарный барьер и откладываются в костях плода (в виде лишенных биологической активности хелатных комплексов с кальцием), что может сопровождаться замедлением их роста.

Применение тетрациклиновых АБ у детей дошкольного возраста приводит в ряде случаев к отложению препаратов в зубной эмали и дентине, что вызывает гипоминерализацию зубов, их потемнение (дисколорацию), гипоплазию зубной эмали, увеличение частоты кариеса, выпадение зубов. Встречаемость этих осложнений при применении тетрациклинов составляет примерно 20%.

При неосторожном или ошибочном применении тетрациклинов в большой дозе (более 2 г в день) может развиться тубулотоксичность (тубулярный некроз) с клиникой ОПН и необходимостью, в отдельных случаях, гемодиализа.

Поэтому использование тетрациклинов у беременных, кормящих грудью (тетрациклин проникает в грудное молоко) и детей до 8 лет не рекомендуется.

Подводя итоги вышеизложенному, хочется еще раз подчеркнуть, что любое лекарство (а значит, и антибиотики) - это обоюдоострое оружие, что, кстати, было подмечено и отражено в древнерусском определении, где слово "зелье" употреблялось в двойном значении - и как лечебное, и как ядовитое средство. Поэтому, начиная фармакотерапию, нельзя в дальнейшем оставлять больного один на один с лекарством, говоря ему (как это еще нередко бывает в той же поликлинике) "попейте его (лекарство) с недельку-другую и потом приходите". Для некоторых больных это "потом" может и не наступить. Делая упор в своем врачебном сознании на терапевтический эффект, мы (может быть сами того не желая) умаляем значение другого важнейшего правила лечения - его безопасности. Такая потеря бдительности делает нас неготовыми к нужным действиям при возникновении неблагоприятных реакций, что может иногда привести к непоправимым последствиям.

Нейротоксикоз у детей

Нейротоксикоз у детей - это патологическое состояние, которое возникает у ребенка раннего возраста при генерализации вирусных и/или бактериальных заболеваний и преимущественно проявляется нарушениями функций ЦНС. Клинически данное состояние характеризуется нарушением сознания ребенка, повышением температуры, гипертонусом мышц, увеличением ЧСС и ЧД. Диагностика нейротоксикоза у детей подразумевает сопоставление клинической картины, клинических анализов и результатов исследования ликвора. Лечение включает в себя этиотропные препараты, дезинтоксикацию и симптоматическую терапию, зависящую от клиники.

Общие сведения

Нейротоксикоз у детей (токсическая энцефалопатия, инфекционный токсикоз у детей) являет собой системную реакцию организма на инфекцию, при которой неврологические нарушения становятся ведущим фактором, а нарушения периферической гемодинамики отходят на второй план. Термин «нейротоксикоз» ввел Дж. Левеск в 1955 году, обратив внимание на форму токсикоза, которая не сопровождалась сильной дегидратацией. Как правило, встречается нейротоксикоз в педиатрии, у детей до 3-х лет и у тех, кто имеет неблагоприятный преморбидный фон - родовую травму новорожденных, интранатальную асфиксию, аномалии развития ЦНС или частые ОРВИ с осложненным течением, атопические заболевания, рахит и т. п. Предрасполагающую роль играют гестозы матери во время беременности. Риск развития нейротоксикоза увеличивается при комбинировании нескольких заболеваний, например - кишечной и респираторной вирусной инфекции.

Причины нейротоксикоза у детей

Нейротоксикоз у детей - это полиэтиологическое явление. Он может возникать на фоне большого количества заболеваний вирусного (ОРВИ, аденовирусная инфекция и т. д.) и бактериального (шигеллез, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция и др.) генеза или их сочетания. Также нейротоксикоз является первым симптом нейроинфекций (менингиты и энцефалиты).

Нейротоксикоз чаще всего развивается у детей раннего возраста благодаря их анатомо-физиологическим особенностям. Для ребенка характерен высокий уровень обмена веществ, который значительно выше такового у взрослых. Строение ЦНС и ее функционирование также отличается. У детей есть склонность к массивным воспалительным реакциям тканей головного мозга. Ткани гипоталамуса более чувствительные к гипоксии и поражаются быстрее, чем у взрослых. В возрасте до 3 лет ГЭБ функционально незрелый, из-за чего он пропускает токсины через себя. Это проявляется повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга.

Патогенетически нейротоксикоз у детей обусловлен нарушением микроциркуляторного русла центральной и автономной нервной системы. Экзотоксины, которые выделяют бактерии в процессе жизнедеятельности, и эндотоксины, что попадают в кровь после их гибели, повреждают сосудистую стенку, повышают ее проницаемость для патогенных агентов и провоцируют гипоксию тканей. Вирусы вызывают аналогичный эффект, но другими путями. Они разрушают клетки организма, в результате чего в кровь попадают агрессивные протеолитические ферменты. Также вирусы способны самостоятельно вызывать деструкцию клеток эндотелия сосуда. Благодаря АФО ребенка такие изменения происходят диффузно по всей ЦНС. В развитии нейротоксикоза ведущую роль играет нарушение работы гипоталамуса, т. к. он является высшим вегетативным центром человека и отвечает за терморегуляцию, контролирует работу всех систем и эндокринных желез.

Классификация нейротоксикоза у детей

Различают 3 степени тяжести нейротоксикоза у детей:

I (легкая) степень - беспокойство; незначительное повышение ЧД, умеренная тахикардия; срыгивание, кратковременные судороги, небольшое выбухание и/или пульсация большого родничка.
II (средняя) степень - нарушение сознания; гипертермия; ЧД 60-80/мин., ЧСС 200/мин., колебания АД; бледность и акроцианоз. Олигоурия 1мл/кг/час и меньше. Выраженные общие мозговые и менингеальные симптомы.
III (тяжелая) степень - сопор или кома; судороги, нарушающие работу дыхательной системы и сердца; t° тела 40°C и больше; мраморный оттенок кожи, петехии; падение АД, нитевидный пульс; анурия, рвота «кофейной гущей».

Также нейротоксикоз у детей классифицируется согласно вариантам его протекания и ведущим симптомам:

Энцефалический вариант. Главные симптомы соответствуют клинике энцефалита - судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы поражения ЦНС.
Менингеальный вариант. Клиника имитирует менингит - рвота, головные боли, выбухание родничков, ригидность затылочной мускулатуры.
Менингоэнцефалический вариант. Включает в себя симптомы предыдущих двух вариантов.
Гипертермический вариант, или злокачественная гипертермия. Характеризуется повышением температуры тела до 39-40°С и резистентностью к антипиретикам.
Гипервентиляционный вариант. Встречается редко. Ведущие симптомы этой формы - тахипное и «большое токсическое дыхание», которое реализуется за счет вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Симптомы нейротоксикоза у детей

Нейротоксикоз у детей возникает остро, клинические проявления развиваются быстро. Токсическая энцефалопатия протекает в 3 периода: продромальный, развернутой клинической симптоматики и восстановления. Для каждого из них характерны свои симптомы.

Продромальный период кратковременный - от 2 до 6 часов. Проявляется ранними симптомами нарушения ЦНС: тошнота, рвота, которая не приносит облегчения и не зависит от приема пищи; нарастание головной боли; чрезмерное беспокойство и капризность; беспокойство, вздрагивания во время сна; сонливость днем; постепенное нарастание температуры тела до 38,5-39°С. Без медицинского вмешательства развивается нарушение сознания (от ступора до комы), дыхательной (повышение ЧД, одышка) и сердечно-сосудистой (повышение ЧСС) систем.

Развернутый нейротоксикоз у детей может иметь различные проявления, которые зависят от степени поражения ЦНС и микроциркуляторного русла. Длительность варьирует от 12 до 72 часов. При интенсивном нарушении кровообращения нейротоксикоз у детей развивается молниеносно. За несколько часов возникает декомпенсация работы сердечно-сосудистой системы, появляются геморрагии, развивается дыхательная недостаточность и отек легких. Нарушения ЦНС выражены в меньшей степени.

При непосредственном поражении ЦНС течение нейротоксикоза у детей более медленное. Нарастает интенсивность симптомов продромального периода, возникают судороги. Сознание ребенка нарушается постепенно - от сонливости до комы, продолжительность которой может составлять до 2 суток. Могут развиваться гипервентиляционный и гипертермический синдромы. Гипервентиляция проявляется увеличением ЧД до 80/мин. без структурных изменений легких или дыхательных путей. Гипертермия при нейротоксикозе достигает 40° С и не снимается обычными жаропонижающими средствами. Без экстренного медицинского вмешательства может возникнуть остановка сердца и дыхания, которые переходят в клиническую и биологическую смерть.

Период восстановления начинается после купирования острого состояния. Восстановление напрямую зависит от тяжести нейротоксикоза, адекватности и своевременности лечения. При легкой степени симптомы нарушения ЦНС исчезают за 12-24 часа. При тяжелых случаях неврологическая симптоматика может сохраняться на протяжении 2-4 суток.

Диагностика нейротоксикоза у детей

Диагноз «нейротоксикоз» у детей выставляется на основе характерных клинических проявлений. Основаниями для такого вывода служат различные нарушения ЦНС при инфекционных заболеваниях (в особенности при дисфункциях других органов и систем); развитие коматозного состояния и клиники отека головного мозга; гипертермия, резистентная к лечению; клинические проявления нарушения микроциркуляции; тенденция к снижению неврологических симптомов при восстановлении периферического кровообращения.

Общие клинические анализы малоинформативны. В ОАК присутствуют явления «сгущения» крови - повышение гематокрита, относительный эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Определение КОС выявляет снижение рН крови. Анализ электролитов сыворотки определяет повышение Na + ; повышение или снижение К + .

При подозрении на нейротоксикоз проводится дифференциальная диагностика с нейроинфекциями, которые сопровождаются синкопе и судорожным синдромом. Для этого выполняется спинномозговая пункция с исследованием ликвора.

Лечение нейротоксикоза у детей

Терапия нейротоксикоза у детей проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Если ребенок на момент развития патологии находится дома - его немедленно госпитализируют. На догоспитальном этапе проводится лечение жизнеугрожающих проявлений: судорожного синдрома и гипертермии.

Этиотропное лечение включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов антибиотикограммы - противомикробных препаратов, к которым чувствительна высеянная микрофлора. Допускается использование иммуностимуляторов. При проведении дезинтоксикационной терапии используются 0,9% раствор NaCl, 5% глюкоза, раствор Рингера-лактат. Важно соблюдать небольшой объем и низкую скорость введения растворов, т. к. инфузионная терапия может спровоцировать отек головного мозга.

Симптоматическая терапия направлена на конкретный синдром. Лечение гипертермического синдрома зависит от формы лихорадки. При «розовой» применяют физическое охлаждение, жаропонижающие внутрь (парацетамол, ибупрофен). При «бледной» - спазмолитические средства в/в («литическая смесь», дротаверин или папаверин). Судорожный синдром снимается в/м или в/в введением противосудорожных средств (диазепам), при их неэффективности применяют барбитураты (фенобарбитал). При гипервентиляционном синдроме используется кислородно-воздушная смесь с 40-60% концентрацией кислорода, при необходимости - ИВЛ. Вводятся антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол). Отек головного мозга требует назначения глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) и диуретиков (фуросемид, маннитол).

Прогноз

Прогноз при нейротокискозе зависит от степени тяжести и своевременности лечения. I и II степени при адекватном лечении имеют благоприятный прогноз. При тяжелой (III) степени прогноз для жизни при полноценной терапии благоприятный, для здоровья - сомнительный. При несвоевременном оказании квалифицированной помощи при I-II степени прогноз сомнительный, III степени - неблагоприятный. Без соответствующего лечения - неблагоприятный прогноз нейротоксикоза любой степени тяжести.

Профилактика

Профилактика нейротоксикоза у детей заключается в полноценном лечении основного заболевания по рекомендациям педиатра, соблюдении рациональной диеты и укреплении иммунитета. Лечение инфекционных заболеваний у детей с наличием неврологических нарушений в анамнезе должно проводиться под строгим наблюдением в условиях стационара.

Читайте также: