Травма спинного мозга у детей

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Проведен анализ количества и структуры повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в регионах Российской Федерации с изолированными переломами позвоночника и в сочетании с поражением спинного мозга на основании статистической формы, включающей в себя согласно классификации МКБ-10 следующие виды травматических повреждений в области позвоночника: поверхностные; вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата; переломы позвонков; травмы нервов и спинного мозга на шейном, грудном и поясничном уровнях позвоночника. Отдельно были выделены переломы позвоночника, требующие хирургического лечения. В результате полученных данных проводился анализ как абсолютного количества пациентов с травмами позвоночника, так и в расчете на 10 тыс. детского населения (0-17 лет). На территории Российской Федерации выявлен значительный разброс количества детей с поверхностными травмами и повреждениями позвоночника. В среднем отмечается 10,34 ± 11,55 случаев поверхностных травм позвоночника, 4,3 ± 3,9 компрессионных переломов, 0,2 ± 0,2 нестабильных и осложненных повреждений позвоночного столба на 10 тыс. детского населения.

1. Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П., Костив Е.П. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника в остром периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - № 3. - С. 44-48.

2. Chien L., Wu J-C., Chen Y-C., et al. Age, Sex, and Socio-Economic Status Affect the Incidence of Pediatric Spinal Cord Injury: An Eleven-Year National Cohort Study [электронный ресурс] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N. 6. - e39264.

3. Puisto V., Kaariainen S., Impinen A., et al. Incidence of spinal and spinal cord injuries and their surgical treatment in children and adolescents: a population-based study // Spine (Phila Pa 1976). - 2010. - Vol. 35, N. 1. - P. 104-107.

4. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Позвоночно-спинномозговая травма у детей. - СПб.: «Онли- Пресс», 2016. - 87 с.

5. Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Солохина И.Ю., Икоева Г.А., Кокушин Д.Н. Неврологические нарушения у детей с осложненными повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах до и после хирургического лечения // Хирургия позвоночника. - 2014. - № 3. - С. 8-21.

6. Виссарионов С.В., Белянчиков С.М. Оперативное лечение детей с осложненными переломами позвонков грудной и поясничной локализации // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2 (56). - С. 48-50.

8. Mendoza-Lattes S., Besomi J., O’Sullivan C., Ries Z., Gnanapradeep G., Nash R., Gao Y., Weinstein S. Pediatric Spine Trauma in the United States // Orthopaedic Journal. - 2015. - Volume 3. - P. 135-139.

9. Саруханян О.О., Телешов Н.В. Эпидемиология и статистика неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей (обзор литературы) // Неотложная медицинская помощь. - 2014. - № 3. - С. 35-38.

10. DeVivo M.J. Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications // Spinal Cord. - 2012. - Vol. 50. - P. 365-372.

11. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.

Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей до настоящего времени остаются важной проблемой отечественной медицины. Актуальность этой темы обусловлена значительным числом пациентов детского возраста с данным типом травмы, а также тяжелыми и необратимыми последствиями, сопровождающими ее и приводящими к инвалидизации. Одновременно с этим необходимо отметить, что данные о частоте и характере повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в общей структуре травм опорно-двигательной системы в отечественной и зарубежной литературе противоречивы. Согласно статистическим данным некоторых исследователей количество травм позвоночного столба у детей составляет 1-10 % и регистрируется от 1,9 до 19,9 случаев на миллион детского населения 3. Другие авторы утверждают, что в структуре травм опорно-двигательного аппарата у детей повреждения позвоночника колеблются от 0,65 % до 9,47 % [4]. Согласно данным этих же исследователей ежегодно в Санкт-Петербурге получают переломы позвоночника различной локализации от 900 до 1100 детей [4, 5]. В период с 2010 по 2013 год в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата среди детского населения этого же города переломы позвоночника составляли 5-7 % [6]. Американские специалисты отмечают, что общая частота травм позвоночника среди детей в США составляет 7,41 на 100 000 детского населения. В другом исследовании авторы описывали, что частота повреждения спинного мозга у детей в Соединенных Штатах составляет 18,1 травм на 1 миллион детей, что составляет около 1300 свежих случаев ежегодно. Некоторые ученые констатируют тенденцию к уменьшению количества повреждений позвоночника у детей [7]. Однако, согласно данным большинства научных публикаций, отмечается рост травм позвоночного столба у детского населения. Так, S. Mendoza-Lattes с соавторами при анализе распространенности повреждений позвоночника у детей и подростков отмечают увеличение с 77,07 случаев на миллион населения, отмечавшихся в 1997 году, до 107,96 случаев на миллион населения в 2009 году [8]. По результатам статистических исследований в детских стационарах города Санкт-Петербурга процент компрессионных переломов тел позвонков среди всех травм позвоночника увеличился с 5 % в 2001 г. до 7 % в 2012 г. [6]. С учетом имеющихся противоречивых статистических данных достаточно сложно провести анализ частоты встречаемости стабильных, нестабильных и осложненных повреждений позвоночного столба у детей, а также оценить их долю в общей структуре травм костно-мышечной системы [2]. Некоторые авторы утверждают, что повреждение позвоночника в сочетании с поражением спинного мозга у детей встречается редко и составляет 2-5 % от общего числа тяжелых травм позвоночного столба [9, 10]. Другие ученые показывают, что в структуре нестабильных и осложненных травм позвоночного столба 23 % приходится на повреждения позвоночника в сочетании с поражением спинного мозга, а 77 % составляют нестабильные переломы позвоночника различной локализации [6]. Ряд специалистов утверждают, что количество повреждений позвоночного столба и спинного мозга варьируется от 15 до 80 случаев на один миллион населения [10, 11]. В результате проведенного анализа литературных источников отмечаются различные данные, касающиеся количества детей с изолированными переломами позвоночника и в сочетании с поражением спинного мозга, а также их структуры. Учитывая вышеизложенное, проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Целью исследования явилось изучение данных количества детей с изолированными переломами позвоночника и в сочетании с поражением спинного мозга, а также анализ структуры этих повреждений.

Материалы и методы исследования

Травматические повреждения в области позвоночника согласно классификации МКБ-10 можно разделить на поверхностные; вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата; переломы позвонков; травмы нервов и спинного мозга на шейном, грудном и поясничном уровнях позвоночника. Для изучения структуры повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в регионах Российской Федерации нами разработана и разослана статистическая форма, включающая в себя следующие коды МКБ-10: поверхностные травмы (S10.8; S20.4, S20.8; S30.0, S30.8;); вывихи позвонков (S13.1, S23.1, S33.1); переломы позвонков (S12-S12.7; S22.0, S22.1; S32.0, S32.7); травмы нервов и спинного мозга (S14, S24, S34). Отдельно были выделены переломы позвоночника, требующие хирургического лечения. В результате полученных данных проводился анализ как абсолютного количества пациентов с травмами позвоночника, так и в расчете на 10 тыс. детского населения (0-17 лет). Исходя из того, что переломы позвонков у детей чаще всего являются компрессионными, а повреждения нервов и спинного мозга сопровождают нестабильные и осложненные повреждения позвоночного столба, это позволило выделить соответствующие группы повреждений.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного исследования отмечается значительный разброс абсолютного количества травм позвоночника в различных регионах Российской Федерации. Наибольшее число детей с переломами позвоночника различной локализации за период с 2011 по 2015 год, в среднем 2075,2 ± 166,64 случаев, отмечено в Новосибирской области. Полное отсутствие данного контингента травмированных наблюдается в Республике Тыва. Необходимо отметить достаточно высокий уровень повреждений позвоночного столба в Республике Татарстан, Республике Коми и Башкортостан, Пермском крае, Московской области, Приморском крае, Ульяновской, Орловской, Волгоградской и Воронежской областях. Эта ситуация связана с высокой численностью детского населения в ряде регионов РФ - республиках Татарстан и Башкортостан, Пермском крае, Московской области. Поверхностные травмы в области позвоночника также наиболее часто встречаются в этих регионах. Сравнительно невысокий уровень абсолютного количества детей с поверхностными травмами и повреждениями позвоночника отмечен в Республике Дагестан, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Марий Эл, Ставропольском крае, Липецкой, Мурманской, Ростовской и Сахалинской областях. Если в Сахалинской области имеющаяся ситуация может быть связана с небольшой численностью детского населения, то в таких регионах РФ, как Республика Дагестан, Ставропольский край и Ростовская область, численность населения детского возраста достаточно высока и сопоставима с численностью детей в возрасте до 17 лет в регионах, где количество травм позвоночника находится на высоком уровне (таблица).

Количество травм позвоночника в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у детей в регионах РФ (СРЗНАЧ и СРОТКЛ с 2011 по 2015 гг.)

Позвоночно-спинномозговая травма у детей и подростков

Несмотря на то, что в последние годы показатели детского травматизма в России остаются на прежних цифрах, тяжесть самих повреждений стала более значительной. Если в начале 2000-ых годов количество детей с позвоночно-спинномозговой травмой в общей структуре повреждений позвоночника составляли 16%, то в 2010 году число детей с переломами позвоночника и повреждениями спинного мозга достигло 32,4%. В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» ежегодно поступает более 50 детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга, которым необходимо хирургическое лечение.

Что такое позвоночно-спинномозговая травма?

Позвоночно-спинномозговая травма - это патологическое состояние, представляющее собой повреждение тел позвонков и содержимого позвоночного канала (корешков спинномозговых нервов, спинного мозга, его магистральных сосудов и оболочек).

Код по МКБ-10:

S14 - травма нервов и спинного мозга на уровне шеи;
S24 - травма нервов и спинного мозга в грудном отделе;
S34 - травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза.

Позвоночно-спинномозговая травма является самой серьёзной нейрохирургической и вертеброневрологической проблемой из-за высокого риска серьёзных осложнений, приводящих к частичной или полной потере функций различных отделов туловища и конечностей.

Причины повреждений и травм спинного мозга:

прямые травматические воздействия на позвоночник (огнестрельные или колотые раны);
падения с высоты;
ДТП;
спортивные травмы;
ныряние в воду.

Среди причин позвоночно-спинномозговой травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия (36-43 %), падение с высоты (24,2-63,2 %), ныряние на мелководье (3-32 %).

К позвоночно-спинномозговой травме приводит превышающее максимально возможный физиологический объём сгибание или разгибание позвоночника, чаще всего в наиболее подвижных его отделах (нижнешейном, нижнегрудном и грудопоясничном).

Признаки повреждения спинного мозга:

нарушение чувствительности в конечностях;
потеря способности двигаться;
снижение или полная утрата рефлексов;
нарушение функции тазовых органов;
фибриллярные подёргивания в мышцах, спазмы, ослабление мышечной силы, атрофия мышц;
изменение цвета кожи, нарушение температурного гомеостаза, отёчность тканей.

Классификация позвоночно-спинномозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы могут быть изолированными, сочетанными (в сочетании с механическим повреждением других органов и систем) и комбинированными (в комбинации с термическими, радиационными, токсическими и другими воздействиями).

Кроме того, позвоночно-спинномозговые травмы классифицируют по характеру повреждения:

закрытые (без нарушения целостности костных покровов и мягких тканей): повреждения связочного аппарата, переломы тел позвонков, переломы дуг и отростков позвонков, переломовывихи, множественные повреждения позвоночника;
открытые - могут быть огнестрельными и проникающими;
сквозные (поражение позвоночного канала навылет);
слепые (ранящий предмет остаётся в позвоночном канале);
касательные.

Классификация по уровню повреждения: травмы шейного, грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:

Острейший период (первые 8 часов);
Острый период (от 8 часов до 3 суток);
Ранний период (от 3 суток до 4 недель);
Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);
Поздний период (более 3 месяцев).

Виды поражений при позвоночно-спинномозговой травме:

Сотрясение спинного мозга.
Ушиб спинного мозга.
Сдавление спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии.
Анатомический перерыв (полное повреждение) спинного мозга.
Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).

Травмы спинного мозга: клинические рекомендации

Чтобы предотвратить дополнительные смещения в позвоночнике пострадавшего следует транспортировать с места происшествия с помощью жёстких носилок или щитов, в положении на спине. Конечности пострадавшего должны быть обездвижены посредством наложения специальных шин. Перекладывать больного, проводить диагностику и лечебные процедуры необходимо максимально осторожно.

Любого пациента, поступающего с травмой позвоночника в больницу, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано отсутствие позвоночно-спинномозговой травмы.

Диагностика включает следующие этапы:

опрос пострадавшего или свидетеля несчастного случая;
осмотр и пальпация пострадавшего;
определение неврологического статуса больного;
инструментальные методы исследования, такие как спондилография, КТ и/или МРТ, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы предполагает проведение хирургического вмешательства.

Показания для проведения хирургического вмешательства:

выраженная деформация позвоночного столба;
наличие неврологических нарушений со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов;
усугубление острой дыхательной недостаточности, связанной с отёком шейного отдела мозга;
стремительное развитие дисфункции мозга;
блокада ликворных путей;
наличие ангиографических и клинических признаков сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

После стабилизации состояния пострадавшего необходимо создание благоприятных условий для его эффективного восстановления. На данном этапе основной задачей является предотвращение развития осложнений позвоночно-спинномозговой травмы. Эффективность реабилитации пострадавшего зависит от скорости регенеративных процессов в спинном мозге. Для их стимуляции применяются препараты для нормализации обмена веществ, физиотерапия и лечебная гимнастика, дыхательные упражнения.

В целях улучшения качества оказания медицинской помощи детскому населению с повреждениями позвоночника и спинного мозга в 2011 году в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера» Минздрава России на базе отделения патологии позвоночника и нейрохирургии был создан Федеральный детский центр повреждений позвоночника и спинного мозга. Лечение осуществляется в счёт квот федерального бюджета Российской Федерации (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь), а также на договорной основе (для иностранных граждан). Врачи Центра оказывают консультативную, методическую и организационную помощь специалистам в регионах РФ по вопросам диагностики и тактики лечения детей с тяжелыми травмами позвоночника. Если в каком-то регионе нет возможности провести экстренную операцию пострадавшему ребенку, он должен обязательно быть переведен в Федеральный детский центр повреждений позвоночника и спинного мозга.

В зависимости от вида повреждений в Федеральном детском центре повреждений позвоночника и спинного мозга выполняются следующие операции:

Задняя непрямая репозиция, стабилизация металлоконструкцией с применением минимально инвазивных технологий (MAST), задний локальный спондилодез на уровне поврежденного сегмента;
Задняя непрямая репозиция, стабилизация позвоночно-двигательного сегмента, задний локальный спондилодез, переднебоковая декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала и корпородез;
Задняя непрямая репозиция, металлофиксация и спондилодез, удаление костных отломков позвонка эндоскопическим путём, корпородез повреждённых сегментов;
Заднебоковая декомпрессия, ревизия позвоночного канала, репозиция и фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, корпородез, задний спондилодез.

Оперативные вмешательства у детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга выполняются на всех сегментах позвоночного столба с применением современных металлоконструкций и хирургических технологий.

Активная ранняя хирургическая тактика при повреждениях позвоночника и спинного мозга позволяет ликвидировать причину нестабильности позвоночника и неврологические нарушения, сократить сроки лечения пациента в стационаре, уменьшить период реабилитации и вернуть ребёнка к обычному образу жизни.

Реабилитация детей после позвоночно-спинномозговой травмы

В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера» Минздрава России проводится реабилитация детей после позвоночно-спинномозговой травмы. Комплексная реабилитация пациентов проводится с учётом степени тяжести травмы, индивидуальных особенностей ребёнка, а также объема хирургического лечения. Индивидуальные схемы комплексного лечения представлены сочетанием физиотерапевтических методик, различных видов массажа, лечебной гимнастики, роботизированной механотерапии, неинвазивная стимуляция спинного мозга.

Травматолого-ортопедическое реабилитационное отделение снабжено всем необходимым оборудованием для проведения восстановительных процедур. Все лечебно-восстановительные процедуры физиологичны, безболезненны; подбираются с учётом характера повреждений позвоночника и общего состояния пациента.

В отделении проводятся все виды лечебного массажа: классический, сегментарно-рефлекторный, соединительно-тканный массаж. Лечебный массаж в комплексе с другими физическими методами является неотъемлемой частью восстановительного лечения и реабилитации.

Вялые параличи у детей и подростков — комплексное лечение, инновационные методики

В отделении артрогрипоза проводится лечение пациентов с вялыми параличами верхних конечностей различного генеза: вследствие интранатальной травмы плечевого сплетения, повреждения периферических нервов, опухолей и травм спинного мозга, нейроинфекций, с использованием современных методов консервативного и хирургического лечения, позволяющее в короткие сроки восстановить утраченную функцию и улучшить возможность самообслуживания пациента. Разработаны методы, защищённые патентами РФ и не имеющие аналогов в мире.

Вялый или периферический паралич — это состояние, которое возникает при повреждении периферического нейрона на любом участке: передние рога спинного мозга, корешки, сплетение, периферический нерв, что приводит к нарушению двигательной активности человека.

Клинические признаки:

Мышечная гипотония или атония (отсутствие или снижение мышечной силы).
Арефлексия (отсутствие рефлексов) или гипорефлексия (снижение рефлексов).
Мышечная гипотония или атония.
Нарушение электровозбудимости мышц.
Атрофия мышц или гипотрофия.

Причины возникновения

Вялые парезы и параличи верхних конечностей представляют собой гетерогенную группу заболеваний, имеющих различную этиологию и патогенез. Возникновение их может быть вызвано поражением спинного мозга, плечевого сплетения, периферической нервной системы до уровня плечевого сплетения, а также изолированным повреждением периферического нерва.

По срокам возникновения вялые парезы и параличи можно разделить на три группы: антенатальные, интранатальные и постнатальные.

Основной причиной данной патологии у детей раннего возраста является интранатальная травма плечевого сплетения. Наличие врождённых контрактур верхних конечностей в сочетании с вялыми параличами характерно для ряда генетически детерминированных заболеваний нижнего мотонейрона и врождённых миопатий, внутриутробных повреждений плечевого сплетения и периферических нервов. Вторичное постнатальное поражение периферических нервов верхних конечностей является осложнением как механических повреждений, так и инфекционных заболеваний неонатального периода.

К антенатальным повреждениям, как правило, относятся эмбриофетопатии с поражением структур спинного мозга, плечевого сплетения и ствола нерва, а также суставов и мышц верхней конечности (амиоплазия, синдром врождённой ветряной оспы, антенатальное повреждение плечевого сплетения и периферических нервов и др.).

Антенатальное поражение плечевого сплетения клинически проявляется картиной вялого паралича или пареза в сочетании с врождённым недоразвитием верхней конечности, уменьшением её размеров, а также наличием контрактур суставов. У пациентов с данной патологией, в отличие от интранатального повреждения плечевого сплетения, в первые недели жизни по данным нейрофизиологического обследования диагностируются признаки денервации конечности. Кроме того, уже в ранние сроки после родов у этих детей выявляются признаки деминерализации костей поражённой конечности. Наличие амниотических перетяжек также может привести к внутриутробной компрессии плечевого сплетения и, вследствие этого, к формированию вялых парезов и параличей верхних конечностей.

Причиной возникновения вялых парезов и параличей верхней конечности в антенатальный период служат врождённые опухоли и опухолеподобные заболевания, вызывающие компрессию плечевого сплетения или периферических нервов: врождённый гемангиоматоз, рабдоидные опухоли, нейрофиброматоз, цервикальная миофиброма, экзостоз 1 ребра. К редким причинам компрессионно-ишемического влияния на нервы предплечья является врождённая ишемическая контрактура Фолькмана, обусловленная развитием компартмент-синдрома. Причину возникновения данного патологического состояния связывают с фетальной гипокинезией и патологией свертывающей системы крови плода, однако точный этиопатогенез заболевания неизвестен.

Интранатальные повреждения включают в себя травматическое, ишемическое или геморрагическое повреждение спинного мозга, нервных корешков, сплетений и периферических нервов в результате родовой травмы и гипоксии.

Интранатальная травма спинного мозга, как правило, обусловлена тракцией, гиперэкстензией и ротацией позвоночного ствола во время родов. Поражение нижнешейного и верхнегрудного отделов характерно для ягодичного предлежания, тогда как верхне- и среднешейный отделы поражаются при теменном предлежании плода. Острое повреждение спинного мозга обусловлено кровоизлияниями (преимущественно эпидуральными), интраспинальными повреждениями и отёком спинного мозга. Редко могут наблюдаться переломы или вывихи позвонков и повреждение твёрдой мозговой оболочки. Сочетание вялого тетрапареза с дыхательной недостаточностью и низким баллом по шкале Апгар позволяет заподозрить интранатальную спинальную травму, которая является диагнозом исключения.

К другим более редким вариантам поражения плечевого сплетения относятся:

Повреждение отдельных пучков или стволов плечевого сплетения, при котором у пациента отмечается слабость одной или нескольких групп мышц верхней конечности, вследствие повреждения небольших групп моторных волокон плечевого сплетения;
Двухстороннее повреждение плечевого сплетения, имеющее, как правило, асимметричную клиническую картину.

В тех случаях, когда функция двуглавой мышцы плеча восстанавливается после достижения ребёнком возраста 3 месяцев, функция конечности редко восстанавливается полностью без потери силы мышц или движений в суставах. Степень восстановления акушерского пареза также коррелирует с топикой поражения: проксимальные парезы имеют лучший исход, чем тотальные или дистальные.

Клинические признаки интранатального повреждения плечевого сплетения

Отсутствуют или ограничены: в кисти и пальцах

Наиболее часто в постнатальном периоде наблюдаются изолированные парезы периферических нервов верхней конечности, преимущественно травматического генеза. Наиболее часто наблюдается изолированный парез лучевого нерва, обуславливающий одностороннее ограничение активных движений в руке. Изолированное повреждение локтевого нерва наблюдается чаще всего в результате локальной травмы, при этом отмечается снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев кисти, а в тяжёлых случаях к формированию деформации кисти по типу «когтистой лапы». Однако в большинстве случаев у детей неврологический дефицит разрешается в сроки от 10 дней до 3 месяцев на фоне консервативного лечения.

Лечение вялого паралича у детей и подростков

Травматические повреждения периферических нервов:

Клинико-неврологическая оценка повреждения. Наблюдение невролога 1 раз в месяц и проведение медикаментозного неврологического лечения.
Инструментальные методы исследования: ЭНМГ, УЗИ, МРТ, КТ, что позволяет уточнить степень поражения и его локализацию. Проведение ЭНМГ в динамике 1 раз в 3 месяца.
Наблюдение ортопеда, реабилитолога и физиотерапевта 1 раз в 3 месяца.
Назначение функциональных ортезов, препятствующих формированию контрактур, а также комплекса восстановительного лечения (массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения).
Определение показаний к нейрохирургической операции.
Определение показаний к ортопедической операции. При отсутствии эффекта от консервативного и нейрохирургического лечения, поздних сроках диагностики повреждения нерва (2 и более года после травмы), появлении мышечных атрофий и контрактур, выраженных функциональных нарушениях конечности, показано выполнение ортопедических операций.
Санаторно-курортное лечение в санаториях неврологического и ортопедического профилей 1 раз в год.

Интранатальная травма плечевого сплетения

Частота полного восстановления функции верхней конечности у больных с интранатальной травмой плечевого сплетения относительно высока (до 90%), однако у ряда пациентов уже в возрасте 2-3 лет вследствие неврологического дефицита возникают нарушения мышечного баланса и функции мышц, что в дальнейшем приводит к деформации костей и суставов, а также к тяжёлым двигательным нарушениям. Наиболее часто наблюдаются анатомо-функциональные нарушения со стороны плечевого и локтевого суставов.

При несоблюдении мер, направленных на профилактику формирования контрактур суставов верхних конечностей, у детей с интранатальной травмой плечевого сплетения с возрастом возникают тяжёлые анатомические изменения головки плечевой кости и лопатки. Первые изменения со стороны плечевого сустава выявляются в возрасте 3-5 месяцев, выраженные — уже на 2-3 году жизни.

Профилактикой формирования вторичных деформаций верхних конечностей у больных с интранатальной травмой плечевого сплетения являются:

Адекватное консервативное лечение, включающее тесное взаимодействие невролога, ортопеда и реабилитолога.
Нейрохирургическое лечение (по показаниям).
Ботулинотерапия — направлена на восстановление баланса мышц, устранение контрактур в суставах, формирование правильного стереотипа движений.
Ортопедическое лечение, направленное на восстановление баланса мышц, устранение порочного положения конечности, восстановление функциональных возможностей пациента, а также профилактику формирования вторичных деформаций верхних конечностей.

Лечение в условиях родильного дома

Осмотр невролога, ортопеда, наблюдение неонатолога (в случае родовой травмы шейного отдела позвоночника — риск развития дыхательных и вегетовисцеральных нарушений).
Инструментальное обследование: транскраниально-чрезродничковая ультрасонография (для исключения травматических внутричерепных повреждений), ультрасонография черепа по показаниям, ультрасонография шейного отдела позвоночника и спинного мозга (при отсутствии клинических признаков родовой травмы шейного отдела).
Иммобилизация верхней конечности в течение первых 5-7 дней после рождения (покой, уменьшение натяжения шейных корешков) — фиксация руки к передней брюшной стенке с помощью поддерживающей повязки (сетчато-трубчатого эластичного бинта). В случае сочетания пареза верхней конечности с шейным вертебральным синдромом: положение на боку с возвышенным головным концом; иммобилизация шейного отдела позвоночника — ватно-марлевая повязка или воротник Шанца (положение строго на боку, контроль ЧСС, риск апноэ и аспирации!).
При изолированном парезе верхней конечности — выписка из родильного дома в стандартные сроки под наблюдение невролога и ортопеда по месту жительства, при сочетанном парезе — маршрутизация в зависимости от сопутствующей патологии. При грубом парезе/плегии, синдроме Горнера — перевод в детский стационар для дообследования и лечения, консультация нейрохирурга.

В поздний неонатальный период и первые месяцы жизни ребёнка (в условиях амбулаторно-поликлинического или стационарного звена):

Наблюдение невролога ежемесячно.
Наблюдение ортопеда ежемесячно в течение первых четырёх месяцев жизни (оценка динамики восстановления активной функции мышц верхней конечности, раннее выявление формирующихся контрактур, ортезирование ребёнка).
Консультация нейрохирурга в неонатальном периоде при подозрении на авульсию (плегия в сочетании с синдромом Горнера).
Лечебная физкультура с 7-10-го дня жизни (имеет приоритетное значение, основная цель — профилактика формирования контрактур). Массаж: с 2 недель — поглаживание; с 1 месяца — дифференцированный (для парализованных мышц — стимулирующий, для антагонистов — расслабляющий); точечный; с 1,5 месяца в комбинации с вибрацией. Физиотерапия: УВЧ, фотохромотерапия, магнитотерапия на боковую поверхность шеи и надключичную область с повреждённой стороны; с 1 месяца — парафиновые или озокеритовые аппликации на конечность, шерстяные укутывания, электрофорез с прозерином; электростимуляция мышц, КВЧ сегментарно.
Инструментальное обследование: электромиография (ЭМГ), стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), по показаниям игольчатая ЭМГ для определения количества сохранных моторных единиц и стадии течения денервационно-реиннервационного процесса (по назначению невролога или нейрохирурга).
При отсутствии функции активного сгибания предплечья к 3-4 месяцам жизни — нейрохирургическое лечение.

Лечение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет):

Наблюдение у невролога 1 раз в 3 месяца.
Ботулинотерапия под контролем УЗИ при возникновении коконтракции мышц.
Наблюдение у ортопеда 1 раз в 3 месяца (оценка динамики восстановления активной функции мышц верхней конечности, раннее выявление формирующихся контрактур, ортезирование ребёнка).
Восстановительное лечение: ЛФК, массаж, ФТЛ.
Инструментальное обследование: электромиография (ЭМГ), стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), игольчатая ЭМГ для определения количества сохранных моторных единиц и стадии течения денервационно-реиннервационного процесса (по назначению невролога или нейрохирурга) 1 раз в 3 месяца.
МРТ, УЗИ плечевых суставов у пациентов с проксимальным и тотальным типами паралича для оценки соотношений в суставах, а также степени глено-хумеральной дисплазии 1 раз в 6 месяцев.
Санаторно-курортное лечение в санаториях неврологического и ортопедического профилей 1 раз в год.

Лечение детей преддошкольного и школьного возраста:

Наблюдение у невролога 1 раз в 6 месяцев.
Ботулинотерапия под контролем УЗИ при возникновении коконтракции мышц.
Наблюдение у ортопеда 1 раз в 6 месяцев (оценка динамики восстановления активной функции мышц верхней конечности, раннее выявление формирующихся контрактур, ортезирование ребёнка).
Восстановительное лечение: ЛФК, массаж, ФТЛ.
Инструментальное обследование: электромиография (ЭМГ), стимуляционная электронейромио-графия (ЭНМГ), по показаниям игольчатая ЭМГ для определения количества сохранных моторных единиц и стадии течения денервационно-реиннервационного процесса 1 раз в 6 месяцев.
КТ плечевых суставов у пациентов с проксимальным и тотальным типами паралича для оценки соотношений в суставах, а также степени глено-хумеральной дисплазии.
При неэффективности консервативного и (или) нейрохирургического лечения показано выполнение ортопедических операций с 2-3 лет.
Санаторно-курортное лечение в санаториях неврологического и ортопедического профилей 1 раз в год.

Травма плечевого сплетения у детей иного генеза (автотравма, мотоциклетная травма и т. п.):

Осмотр у ортопеда-травматолога, невролога, нейрохирурга в условиях травматологического стационара.
Инструментальное обследование: КТ, МРТ (плечевых сплетений, головного мозга, ШОП), ЭМГ, ЭНМГ.
Осмотр у невролога, нейрохирурга, ортопеда 1 раз в 3 месяца. Оценка динамики ЭНМГ, ЭМГ 1 раз в 3 месяца.
Ортезирование пациента.
Учитывая, что при данном виде травмы наибольшие повреждения - авульсия, необходимо в сроки до 3 месяцев после травмы рассмотреть вопрос о необходимости проведения нейрохирургического лечения.
При отсутствии эффекта от проведённого нейрохирургического лечения или при невозможности его выполнения, в сроки от 6 месяцев до 1 года показано выполнение ортопедических операций.
Санаторно-курортное лечение в санаториях неврологического и ортопедического профилей 1 раз в год.

Лечение вялых параличей верхних конечностей вследствие опухолей спинного мозга:

При отсутствии рецидива опухоли в максимально ранние сроки после нейрохирургической операции показана консультация ортопеда-травматолога для решения вопроса о необходимости ортопедического лечения больного.
Ортезирование для предотвращения формирования вторичных деформаций конечностей.
ЭМГ, ЭНМГ обследование 1 раз в 3-6 месяцев.

Лечение вялых параличей верхних конечностей вследствие перенесённых нейроинфекций:

Травма спинного мозга у детей

Хотя среди детей младше 10 лет уровень травм спинного мозга самый низкий, такие травмы нередки. Большинство травм позвоночника у детей происходит в области шеи.

У детей младше 8 лет травмы позвоночника в районе шеи чаще всего вызваны авариями на дорогах, падениями и жестоким обращением с детьми. У детей старше 8 лет аварии на дорогах и спортивные травмы, особенно травмы в результате занятий гимнастикой, дайвингом, верховой ездой, американским футболом и борьбой, являются частыми причинами травм позвоночника. По сравнению со взрослыми дети имеют отличительные анатомические особенности (например, большее соотношение размера головы к размеру тела и эластичность связок позвоночника), делающие структуры, защищающие спинной мозг (включая позвонки) более гибкими. Из-за того, что эти структуры такие гибкие, спинной мозг может быть менее защищен от растягивания, разрыва, сжатия или повреждения при травмировании шеи. Таким образом, спинной мозг может быть с большей вероятностью поврежден, даже если позвонки не повреждены.

У детей с травмой спинного мозга могут быть кратковременные симптомы, такие как покалывание и слабость. У детей также могут быть стреляющие боли вниз по позвоночнику или по рукам или ногам. Примерно у 25 % пострадавших детей начало симптомов, таких как слабость, онемение, повреждение других нервов или даже полный паралич, задерживается на период от 30 минут до 4 дней после травмы, что затрудняет диагностику травмы спинного мозга врачами.

Травма спинного мозга, которая не видна при визуализационных обследованиях, связана с вытягиванием или растяжением спинного мозга, давлением на нервы или спинной мозг (сдавливанием спинного мозга), сотрясением спинного мозга (подобным сотрясению головного мозга Сотрясение мозга Сотрясение мозга — это изменение психической функции или уровня восприятия, вызванное травмой головы. Сотрясение мозга может сопровождаться потерей сознания, может не сопровождаться явными поражениями. Прочитайте дополнительные сведения ) и повреждением кровеносных сосудов. Травма, которая не видна при визуализационных обследованиях, называется «повреждением спинного мозга без нейровизуализационных изменений» (SCIWORA). Этот вид травмы встречается почти исключительно у детей и часто возникает в области шеи. При SCIWORA у ребенка есть симптомы, указывающие на травму спинного мозга, но позвоночник прямой, и нарушения в строении костей не наблюдаются при визуализационных обследованиях. (SCIWORA было первоначально описано в 1980-х годах, когда редко использовались магнитно-резонансные томографы [МРТ]. МРТ-сканеры выявляют большинство отклонений, которые не были бы выявлены с помощью других визуализирующих исследований. Поскольку МРТ-сканеры стали более легко доступными, термин SCIWORA используется реже).

Федеральный детский центр повреждений позвоночника и спинного мозга

Федеральный детский центр повреждений позвоночника и спинного мозга организован в целях улучшения качества оказания медицинской помощи детскому населению с повреждениями позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге на базе отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. ТУРНЕРА» Минздрава России.

Лечение осуществляется в счет квот федерального бюджета Российской Федерации (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь), средств ДМС (для жителей Российской Федерации), а также на договорной основе (для иностранных граждан).

Показания к направлению больных в Федеральный детский центр повреждений позвоночника и спинного мозга

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга и его корешков, требующая хирургического лечения.
Нестабильные неосложненные повреждения позвоночника, требующие хирургического лечения.
Посттравматические деформации позвоночника.
Посттравматические заболевания позвоночника и спинного мозга.
Дегенеративно-дистрофические поражения шейного, грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в результате травмы (стенозы, Glossary Link нестабильность позвоночника), требующие хирургического лечения.

Характер и объем выполняемых операций в Федеральном детском центре повреждений позвоночника и спинного мозга в зависимости от вида повреждений:

Задняя непрямая репозиция, стабилизация металлоконструкцией с применением минимально инвазивных технологий (MAST), задний локальный Glossary Link спондилодез;
Задняя непрямая репозиция, стабилизация, задний локальный спондилодез, переднебоковая декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала и корпородез;
Задняя непрямая репозиция, металлофиксация и спондилодез, удаление костных отломков позвонка эндоскопическим путем, корпородез поврежденных сегментов;
Заднебоковая декомпрессия, ревизия позвоночного канала, репозиция, фиксация, корпородез, задний спондилодез;

Идеология

Активная ранняя хирургическая тактика при повреждениях позвоночника и спинного мозга позволяет ликвидировать причину нестабильности позвоночника и неврологические нарушения, значительно сократить сроки лечения пациента в стационаре, уменьшить период реабилитации и вернуть ребенка к обычному образу жизни.

Читайте также: