Трудности интубации трахеи у новорожденных детей

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Во время пандемии COVID-19 искусственная вентиляция легких проводится большому количеству пациентов. И часто для ее обеспечения врачам нужно проводить интубацию трахеи - вводить специальную трубку в дыхательные пути. Сама по себе эта процедура не является рутинной, и после нее пациент всегда ощущает определенный дискомфорт. Боли в горле, легкое першение, трудности с глотанием - обычные побочные эффекты, которые со временем проходят. Но иногда встречаются и тяжелые осложнения. Какими они бывают, разбирался MedAboutMe.

Травматические осложнения интубации

Наиболее распространенными осложнениями интубации трахеи являются различные травматические повреждения эндотрахеальной трубкой. Пострадать могут губы, язык, гортань, трахея, бронхи и даже пищевод или зубы.

Острые травмы происходят в момент самой интубации, часто легко обнаруживаются врачами и устраняются. Однако в некоторых случаях повреждения могут дать о себе знать лишь спустя время. Например, травма языка развивается на фоне длительного давления трубки, которое приводит к нарушению циркуляции крови в тканях.

Большинство травм сами по себе не опасны, но они могут привести к более серьезным осложнениям, например, некрозу тканей и перфорации дыхательных путей. На фоне повреждения легких возникает пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость, вызывающее дыхательную недостаточность.

К опасным последствиям может приводить присоединение инфекции. Так, при повреждении пазух носа (при назотрахеальной интубации) может развиться абсцесс или параназальный синусит. Повреждение нижних дыхательных путей угрожает более серьезными осложнениями. В частности, может развиться острый медиастинит - воспаление органов средостения - представляющий угрозу жизни.

Гранулема гортани

Гранулема гортани - это доброкачественное новообразование, которое развивается на голосовых отростках черпаловидного хряща. Контактные гранулемы могут возникать на фоне перенапряжения связок - хронического кашля (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), курения, большой голосовой нагрузки (у лекторов, певцов и других). А вот травматические - это отсроченный результат повреждения голосовых отростков во время интубации. Встречается это осложнение не так редко - 23% всех гранулем гортани именно интубационные.

Причиной развития гранулемы гортани может быть острая травма во время введения эндотрахеальной трубки. Но чаще такое осложнение - результат хронической травмы, возникающей при длительной интубации. Именно поэтому люди, находящиеся на искусственной вентиляции легких продолжительное время, входят в группу риска.

Развивается гранулема медленно - травма приводит к воспалению, и уже на его фоне появляется новообразование. Небольшие гранулемы могут не проявляться специфическими симптомами, но по мере их роста признаки болезни становятся все более выраженными:

Осиплость голоса, хрипота.
Боли, в том числе при глотании.
Першение и желание откашляться.
Ощущение инородного тела в горле.

Контактные гранулемы склонны к рецидиву, а вот интубационные чаще всего не вырастают вновь после лечения. Однако травматическое новообразование может повлиять на развитие в дальнейшем контактной гранулемы. Так, по данным клиники оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, в которой исследовалось развитие гранулемы у 19 пациентов, рецидивирующие новообразования возникли на фоне хронических очагов инфекции или ГЭРБ. Кроме этого, все пациенты приблизительно в течение месяца до первых симптомов рецидива нарушали правила антирефлюксной терапии (прежде всего, приподнятое положение корпуса во время сна).

Другие возможные осложнения интубации трахеи

Во время интубации могут происходить спазмы - ларингоспазм и бронхоспазм. Их главная опасность - недостаточное поступление кислорода в легкие и развитие гипоксии. Кроме этого, спазмы повышают вероятность травм дыхательных путей.

Длительная интубация может привести к двустороннему параличу голосовых связок. В отличие от одностороннего паралича, при котором одна связка остается подвижной, при двустороннем они не смыкаются вовсе и остаются на расстоянии 2-3 мм друг от друга. При этом редко проявляется осиплость или хрипота, голос чаще становится просто тихим. Но двухсторонний паралич приводит к другим последствиям - через небольшую щель дыхательные пути вентилируются значительно хуже, а это может приводить к застойным явлениям и нехватке кислорода. Люди с таким диагнозом часто жалуются на одышку и слабость.

Осложнения интубации трахеи не всегда связаны с самими органами дыхания и механическим воздействием эндотрахеальной трубкой. Иногда у пациентов возникают другие нарушения, среди которых:

Повышение артериального давления.
Повышение внутричерепного давления.
Нарушения сердечного ритма - тахикардия, аритмия.

Для людей с болезнями сердечно-сосудистой системы, повышенным риском инсульта или уже перенесенным ударом эти осложнения особенно опасны, поскольку могут усугублять состояние. Так, возможно развитие сердечной недостаточности, внутричерепной гипертензии и даже геморрагического инсульта.

Факторы риска и способы решения

Осложнения, возникающие на фоне интубации трахеи, чаще встречаются в следующих случаях:

Наличие патологий строения дыхательных путей.
Узкие дыхательные пути (например, у детей).
Наличие сопутствующих заболеваний (болезни сердца, ГЭРБ, остеопороз, ожирение и прочее).
Низкая квалификация врача, проводящего интубацию.
Неисправное оборудование.

Еще одним важным фактором является продолжительность интубации. Например, у пациентов, которые были интубированы только на период проведения операции под общим наркозом, осложнения встречаются значительно реже, чем у людей, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких несколько дней и более. Во время пандемии COVID-19 такие меры, как искусственная вентиляция легких, применяются достаточно часто. Но сегодня врачи стараются найти альтернативные методы помощи людям с дыхательной недостаточностью, отсрочить интубацию.

В 2016 году University of Chicago Medical Center было проведено исследование специального шлема, который может заменить маску для неинвазивной (неинтубационной) вентиляции легких. По данным ученых, использование герметичного шлема вместо лицевой маски помогает тяжелобольным пациентам лучше дышать и может избавить их от необходимости в аппарате искусственной вентиляции легких, а значит, и избежать интубации. Только 18,2% тех, кто носил шлем, требовалась эндотрахеальная трубка по сравнению с 61,5% тех, кто носил маску.

В августе 2020 года, в условиях пандемии, FDA дало разрешение на производство подобных шлемов. Конечно, заменить инвазивную вентиляцию легких они не могут, но способны отсрочить ее, а значит, и уменьшить риск различных осложнений.

Интубация у новорожденных: опасность или жизненная необходимость?

Одной из наиболее часто выполняемых манипуляций в родильном зале и в отделении интенсивной терапии новорожденных является интубация трахеи. Что это такое? Кому из маленьких пациентов показана интубация? Бывают ли осложнения от данной процедуры?

Что такое интубация трахеи?

Это процедура введения специальной пластиковой трубки в трахею пациента для обеспечения проходимости дыхательных путей. Потребность в процедуре может возникнуть как непосредственно после рождения ребёнка (как часть реанимационных мероприятий), так и отсроченно.

В большинстве случаев интубацию трахеи проводят реаниматологи и неонатологи. Помогают им в проведении процедуры медицинские сестры. Кроме того, методике интубации обучается весь медицинский персонал, который присутствует на родах. То есть, это не только детский врач, но и акушер-гинеколог, а также акушерка. Им крайне редко приходится самостоятельно проводить интубацию трахеи новорожденным детям, так как на родах всегда должен присутствовать неонатолог.

Однако иногда в жизни случаются такие ситуации, когда неонатолога может не оказаться рядом в нужный момент, в то время как реанимационную помощь только что родившемуся малышу необходимо оказать немедленно.

Каждый врач знает, как точно подобрать размер интубационной трубки, на какую глубину ее ввести и как проверить правильность ее постановки. Кроме того, имеет значение положение тела младенца, степень разгибания его головы, состояние сознания.

Немного из истории реанимации новорожденных

Не всегда бывает так, что ребёнок, только что появившийся на свет, сразу же активно кричит и дышит. Случается, малышам требуется реанимационная помощь с первых минут жизни. И то, насколько правильно это помощь будет оказана, очень сильно влияет на здоровье человека в будущем.

Известно, что многие люди, оставившие значимый след в истории, родились бездыханными: Вольтер, Гете, Пабло Пикассо, Рузвельт и другие. Им оказывалась реанимационная помощь при рождении.

Можно лишь представить, насколько примитивно тогда оказывалась подобная помощь, и скольких ярких личностей человечество лишилось из-за того, что их не смогли вовремя спасти!

И все же врачи понимали, что необходимо правильно оказывать реанимационную помощь новорожденным детям, чтобы спасти их жизнь. Впервые интубацию трахеи новорожденному ребёнку провел акушер из Шотландии Джеймс Бланделл (1790-1878).

Он использовал «серебряную трахеальную трубку», у которой был закругленный дистальный конец с двумя отверстиями по бокам. Доктор вводил в ротовую полость бездыханного младенца палец, нащупывал им надгортанник, затем заводил в трахею трубку и вдыхал в нее воздух с частотой приблизительно 30 раз в минуту.

Сейчас в нашем распоряжении есть современные интубационные трубки из безопасного пластика, которые вводятся в трахею с помощью специального прибора - ларингоскопа. Причем проводится интубация трахеи новорожденным детям не только при первичной реанимации, но и в других случаях.

Какие бывают показания для проведения интубации трахеи у новорожденных?

Существует множество клинических ситуаций, при которых может потребоваться введение в трахею интубационной трубки. Перечислим некоторые из них.

Санация (очистка) дыхательных путей, когда они чем-либо «забиты»: при мекониальной аспирации, при аспирации рвотных масс, околоплодными водами и др.
Проведение диагностической ларингоскопии - непосредственного осмотра гортани.
Проведение искусственной вентиляции легких при проведении операций и при различных заболеваниях: врожденные инфекции, пневмония, неврологические заболевания и др.
Введение лекарственных средств: например, адреналин при реанимационных мероприятиях, сурфактант у недоношенных младенцев и т. д.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при некоторых хирургических заболеваниях: диафрагмальная грыжа, свищ между трахеей и пищеводом, пороки развития дыхательных путей.

Болезненная ли это процедура?

Да, интубация новорожденного это довольно-таки болезненная манипуляция: она вызывает неприятные ощущения, стресс, сопровождается высоким риском гемодинамических нарушений.

Поэтому в том случае, когда она проводится не экстренно или полуэкстренно (есть возможность подождать несколько минут), необходимо провести обезболивание. Обычно для этого в вену вводятся седативные лекарственные препараты, а также миорелаксанты.

Если же интубация проводится экстренно, как часть реанимационных мероприятий, то медикаментозное обезболивание не проводится.

Какие разновидности интубации трахеи существуют?

Многие родители считают, что интубационную трубку в трахею можно завести только через рот, что называется оральной интубацией. Однако есть еще и назальная интубация, когда трубка вводится в дыхательные пути через нос. Какой способ лучше?

Доказано, что после назальной интубации чаще отмечается увеличение работы дыхания (ребёнку требуется больше усилий, чтобы правильно дышать) и чаще возникают ателектазы (спадение доли легкого). Также стояние пластиковой трубки в носу может приводить к повреждению хрящей носа.

Но и после оральной интубации тоже бывают отсроченные неблагоприятные последствия в виде нарушения прикуса из-за образования желобка на небе.

Выбор метода интубации трахеи проводится индивидуально. Учитываются и особенности ребёнка, и опыт врача, и предпочтения каждого конкретного лечебного учреждения.

Бывают ли осложнения после интубации трахеи?

Некоторые осложнения процедуры мы описали выше, но описаны и другие неблагоприятные последствия интубации трахеи. К ним относятся травмы гортани, надгортанника, языка, десен, трахеи и пищевода.

Интубационная трубка может закупориться слизью или мокротой, что привет к возникновению острых дыхательных нарушений, к гипоксии.

Иногда после интубации возникает нарушение ритма сердца. Кроме того, все инвазивные манипуляции сопровождаются более высоким риском инфицирования.

Эти осложнения описаны в литературе и время от времени случаются в клинической практике. Однако стоит отметить, что современные подходы к реанимации новорожденных стали более физиологичными.

Врачи делают все возможное, чтобы сократить длительность вентиляционной поддержки у младенцев (и как следствие, быстрее убрать интубационную трубку из трахеи). Медицинский персонал отделений реанимации и интенсивной терапии обладает колоссальным опытом интубации и других сложных процедур, регулярно отрабатывает полученные навыки на практике, совершенствуя их на курсах повышения квалификации. Поэтому врачи делают все возможное для того, чтобы каждый маленький пациент чувствовал себя максимально комфортно и быстрее поправился.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи - патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок - у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% - из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Классификация

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
Инструментальное обследование. Основной метод - бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата - при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений - увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

2. Практические навыки по анестезиологии и реаниматологии. Интубация трахеи/ учебно-методическое пособие Прасмыцкий О.Т. - 2015.

3. Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии/ рекомендации Всемирной организации обществ анестезиологов под ред. Брюса Маккормика (Великобритания), русская редакция Недашковский Э.В., Кузьков В.В.

Трахеомаляция

Трахеомаляция - это патологическое размягчение хрящевого каркаса трахеи, приводящее к экспираторному стенозу дыхательных путей. Проявляется признаками дыхательной обструкции: одышкой, кашлем, дисфонией, стридором на выдохе, приступами удушья. Характерны рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей. В диагностике патологии применяется трахеобронхоскопия, исследование ФВД, мультиспиральная КТ, МРТ. Паллиативный подход предусматривает проведение санации ТБД, антимикробной терапии, трахеостомии; радикальная тактика предполагает выполнение эндопротезирования, циркулярной резекции патологически измененного участка трахеи, трахеопексии.

Трахеомаляция - частичное или полное нарушение каркасной функции трахеи вследствие слабости ее хрящевой основы. Врожденная патология диагностируется у 1:2100-1:2200 детей. Частота приобретенной формы у пациентов пульмонологических отделений, по данным эндоскопии, колеблется в диапазоне 5%-23%. Трахеомаляция чаще диагностируется у мужчин (82% против 18% у женщин), что, вероятно, связано с большей распространенностью ХОБЛ и хронического бронхита в мужской популяции. Частота трахеомаляции увеличивается с возрастом.

Причины трахеомаляции

Первичная патология относится к врожденным порокам трахеобронхиального дерева (ТБД). Достоверные причины аномалии неизвестны, однако имеются указания на ее наследственную природу. Первичная трахеомаляция встречается в рамках таких генетических синдромов, как муковисцидоз, синдром Элерса-Данлоса. Не исключается роль пренатальной экспозиции тератогенных факторов, в пользу чего свидетельствует сочетание трахеомаляции с другими врожденными аномалиями ‒ ларингомаляцией, бронхомаляцией, трахеобронхомегалией, трахеобронхиальными свищами, атрезией пищевода, ВПС.

Вторичная трахеомаляция встречается чаще врожденной и связана с различными патологическими изменениями ТБД. Наиболее значимыми этиофакторами являются травмы и хроническое воспаление трахеи:

продолжительная или многократная трахеостомия, интубация, ИВЛ, стентирование трахеи;
оперативные вмешательства, ятрогенные повреждения, ранения в области шеи;
компрессия трахеи извне аномально расположенными сосудами, загрудинным зобом, кистой, новообразованием, абсцессом;
хроническая обструктивная болезнь легких;
хронический трахеобронхит;
рецидивирующий перихондрит трахеи.

Неспецифическими факторами, способствующими прогрессированию трахеомаляции, выступают ожирение, гипергликемия, ГЭРБ, шоковые состояния, лучевая терапия, высокодозная глюкокортикостероидная терапия.

Поддерживающий каркас трахеи представлен хрящевыми полукольцами С-образной формы, количество которых может составлять от 16 до 22. Они охватывают переднюю поверхность трахеи более чем на две трети полуокружности. Задняя (мембранозная) поверхность представлена мышечной тканью, она податливая и обеспечивает подвижность трахеи при дыхании и кашле. Изнутри дыхательная трубка выстлана слизистой тканью, снаружи покрыта адвентициальным слоем.

Нормальное соотношение хрящевых и мягкотканых структур в трахее составляет 4,5:1, однако при трахеомаляции это соотношение уменьшается до 2:1. Потере упругости хряща способствуют различные патологические процессы: врожденная дисплазия соединительной ткани; хроническая травматизация, приводящая к рубцовому стенозу; компрессия, нарушающая кровоснабжение; хроническое воспаление, обусловливающее гнойное расплавление.

В стенке трахеи происходят дистрофические и деструктивные изменения: атрофия хрящевых эластических волокон, кровоизлияния, секвестрация, фиброз перихондрия. Нарушается пролиферация хондроцитов, нормальный гиалиновый хрящ замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Как правило, хондролизис захватывает не менее 2-3 хрящевых полуколец.

Ослабление и размягчение хрящевой ткани обусловливает спадение передней и боковых трехеальных стенок с полным или частичным коллапсом просвета органа. Данный процесс особенно выражен в фазу выдоха и при кашлевых пароксизмах.

В зависимости от производящих факторов трахеомаляция делится на первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную). По протяженности дифференцируют сегментарную (локальную) и распространенную (диффузную) форму. При сопутствующем размягчении хрящей главных бронхов диагностируют трахеобронхомаляцию, при вовлечении в процесс гортани - ларинготрахеобронхомаляцию.

По типу спадения стенок трахеи при выдохе различают следующие формы патологии:

полулунная - просвет трахеи уменьшен в передне-заднем направлении;
щелевидная (саблевидная) - просвет трахеи сужен билатерально;
концентрическая - трахея сужена в результате пролабирования всех ее стенок.

На основании бронхологической картины в фазу выдоха выделяют три степени тяжести трахеомаляции:

легкая - диаметр трахеи уменьшен более чем на 1/3;
средняя - трахея спадается более чем на 1/2;
тяжелая - трахея сужена на 4/5, или ее стенки соприкасаются между собой.

Симптомы трахеомаляции

Выраженность клинических проявлений коррелирует со степенью коллапса трахеи. Примерно у 10% пациентов с трахеомаляцией симптомы отсутствуют, а патология выявляется при эндоскопическом исследовании ТБД. При легкой степени беспокоит постоянный кашель, незначительная одышка. Функционально значимый коллапс сопровождается обструкцией дыхательных путей.

Наиболее постоянным признаком трахеомаляции служит одышка при физическом усилии. Обычно она возникает при сужении ТБД на 50% и более от исходного диаметра. При окклюзии просвета трахеи на 75% возникает экспираторный стридор - затрудненный, шумный выдох со свистом. Показателем дыхательной недостаточности является цианоз кожных покровов.

Может присутствовать кашель (сухой лающий или с мокротой), кровохарканье, боль в грудной клетке. Если в патологический процесс вовлекается гортань, возможно изменение голоса - дисфония. У детей с врожденной трахеомаляцией тяжесть симптоматики усугубляется при кормлении, крике, ОРВИ.

Осложнения

Резко выраженная обструкция воздухоносных путей вызывает приступ удушья, при котором возрастает риск летального исхода от асфиксии. Нарушение естественных механизмов очищения ТБД способствует развитию рецидивирующих респираторных инфекций: бактериальных бронхитов, затяжных пневмоний. Дети с трахеомаляцией и другими врожденными пороками отстают в физическом развитии от сверстников, быстро утомляются. Вследствие формирующейся хронической дыхательной недостаточности развивается легочная гипертензия, легочное сердце.

Трахеобронхомаляцию следует подозревать у детей с соединительнотканной дисплазией, пациентов с рубцовым стенозом трахеи, рецидивирующими воспалительными заболеваниями ТБД, предъявляющих жалобы на одышку, шумное дыхание, постоянный кашель. После клинического осмотра врача-пульмонолога назначается расширенное обследование, включающее следующие методы:

Трахеобронхоскопия. Эндоскопическое исследование является основным методом выявления внутрипросветных изменений ТБД. Типичная для трахеомаляции визуальная картина - уменьшение диаметра трахеи в фазу выдоха в форме «рыбьего рта». Осмотр дополняется взятием биоптата, при необходимости - лечебной процедурой (бужированием, стентированием).
Методы рентгеновской визуализации.Рентгенография трахеи с функциональными пробами помогает выявить коллабирование органа на выдохе или при кашле. Наибольшей специфичностью и чувствительностью обладает мультспиральная КТ трахеобронхиального дерева. Рассмотреть мельчайшие структурные изменения трахеи помогает 3D-реконструкция (виртуальная бронхоскопия), проба с форсированным выдохом. Ценность МРТ заключается в возможности оценить состояние окружающих органов, толщину трахеальной стенки.
Спирометрия. Для трахеомаляции характерно изменение как объемных, так и скоростных характеристик воздушного потока. Отмечается падение ЖЁЛ, индекса Тиффно, скорости выдоха. Появляется зазубренность на кривой форсированного выдоха в виде «зуба акулы».

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления трахеомаляции неспецифичны, что вызывает трудности в правильной интерпретации диагноза. В рамках диагностики необходимо исключать другие заболевания, сопровождающиеся затрудненным дыханием и кашлем:

бронхиальную астму;
бронхообструкцию на фоне ОРВИ (риновирусной инфекции, РСВ);
врожденный стридор;
инородные тела ТБД;
трахеобронхомегалию (синдром Мунье-Куна);
функциональный стеноз трахеи.

Лечение трахеомаляции

Консервативное лечение

В отношении заболевания может быть выбрана консервативная или радикальная хирургическая тактика. Первая оправдана в случае распространенной трахеомаляции, предполагает тщательную санацию ТБД с помощью серии лечебных бронхоскопий, ингаляций, антибактериальной терапии. Для предотвращения коллапса ВДП применяется CPAP-терапия. При выраженной дыхательной недостаточности может потребоваться экстренное проведение трахеостомии или эндоскопического стентирования трахеи.

Хирургическое лечение

В случае сегментарной трахеомаляции показано оперативное лечение. При наличии технической возможности выполняется циркулярная резекция измененного участка трахеи с одномоментным наложением межтрахеального анастомоза. В некоторых случаях осуществляется этапное восстановление целостности дыхательных путей на Т-образной трубке. Для формирования оптимального каркаса, поддерживающего стабильность просвета дыхательных путей, используются аутотрансплантаты, керамические кольца, биоразлагаемые стенты.

На сегодняшний день оптимальные методы лечения трахеомаляции не стандартизированы, находятся в стадии клинической апробации. При нерадикальной операции возможно развитие рестеноза, несостоятельности анастомоза. Тщательно взвешенная лечебная тактика позволяет избежать осложнений и навсегда устранить обструкцию дыхательных путей. Профилактика вторичной трахеомаляции предполагает соблюдение оптимальных сроков трахеостомии, интубации, предупреждение ятрогенных травм, своевременную терапию воспалительных процессов ТБД.

1. Диагностика и лечение приобретенной трахеомаляции у пациентов с рубцовым стенозом трахеи/ Паршин В. Д., Королева И. М., Мищенко М. А., Паршин В. В.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ‒ 2016 (8).

3. Трахеобронхомаляция у ребенка с шумным дыханием - случайная находка или целенаправленный поиск?/ Спичак Т.В., Разуваева Ю.В., Кустова О.В., Лохматов М.М.// Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. - 2019.

4. КТ И МРТ в диагностике трахеомаляции при рубцовом стенозе трахеи в периоперационном периоде. Диссертация/ Мищенко М.А. - 2016.

Интубация трахеи - обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Содержание статьи

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

аспирационный синдром;
непроходимость воздухоносных путей;
черепно-мозговые травмы;
легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
глубокая кома различного генеза.

эклампсия;
термоингаляционные травмы;
отек легких;
шок различного генеза;
странгуляционная асфиксия;
воспаление легких;
легочная недостаточность;
эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

ларингоскопа - медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
троакара - хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
хирургического зажима - металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
вентиляционного мешка - резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
эндотрахеальных трубок - тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
инструментов для санации - аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Всех пациентов, попавших в «Скорую помощь», можно отнести к категории больных с полным желудком, что обязывает медперсонал проводить полную индукцию с применением «Селлика» (метод нажима на перстневидный хрящ), который препятствует аспирации слизи и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия - необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных - одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

«Трудная интубация» - это ситуация, характеризующаяся многократными попытками правильного расположения ЭТТ в трахее. Врачебные манипуляции на догоспитальном этапе связаны с плохими условиями проведения реанимационных процедур. Несвоевременное оказание медицинской помощи может стать причиной асфиксии и даже летального исхода.

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

женщины в период гестации;
лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
больные, страдающие сахарным диабетом;
лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

остановку кровообращения;
аспирацию желудочного сока;
разрушение зубов или зубных протезов;
интубацию пищеварительного тракта;
ателектаз (спадение легкого);
перфорацию слизистой ротоглотки;
повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки - важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

гемоксиметрию - неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
капнометрия - численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
аускультацию - физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.

Читайте также: