Туберкулез среднего уха. Туберкулезный отит
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
Эта форма туберкулеза возникает при проникновении МБТ по слуховой трубе вместе с жидкостью из гортани. Подобный путь заражения МБТ имеет место во время кормления детей младшего возраста. Даже у неинфицированных детей первичный туберкулезный очаг локализуется в среднем ухе, а регионарные лимфатические узлы располагаются между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти. Во всех случаях наблюдается хроническое гноетечение из уха.
Если специфическое поражение среднего уха возникает на поздних сроках инфицирования, то при наличии отореи поражение регионарных лимфоузлов не развивается.
Гематогенная диссеминация из разных очагов первичной туберкулезной инфекции может привести к развитию в сосцевидном отростке туберкулезного остита.
Поражение среднего уха чаще всего встречается у детей младшего возраста, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, особенно при заболевании туберкулезом матери ребенка. Также помимо отореи и увеличения ЛУ может развиться парез лицевого нерва на соответствующей стороне.
Длительное гноетечение из уха ребенка должно вызывать подозрение на туберкулезную этиологию отита, отделяемое необходимо исследовать на МБТ.
Лечение больных туберкулезным отитом детей предусматривает комплексное лечение: противотуберкулезная химиотерапия и местное хирургическое лечение (мастоидеотомия) для удаления некротических тканей из сосцевидного отростка. Развитие смешанной инфекции является основанием для назначения соответствующих антибактериальных препаратов.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Воспаление среднего уха при инфекционных болезнях
Воспаление среднего уха при инфекционных болезнях Воспаление среднего уха при инфекционных болезнях редко бывает первичным, чаще оно является осложнением воспалительного процесса в верхних дыхательных путях или осложнением самого инфекционного заболевания. Оно
Воспаление среднего уха и снижение слуха
Воспаление среднего уха и снижение слуха Если стреляет в ухе, начинается отит, используйте акупрессуру точек Тин-хуэй и Тин-гун (на голове).При глухоте выполняют периодическую акупрессуру точек Тин-хуэй и Юй-чжэн.Постоянный шум в ушах устраняется надавливанием на точку
Инфекция среднего уха, или средний отит
Инфекция среднего уха, или средний отит Это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, т. е. той части уха, которая расположена за барабанной перепонкой. Боль возникает вследствие того, что скапливающийся гной и жидкость давят на барабанную
1.6. Унификация понятий малого и среднего бизнеса
1.6. Унификация понятий малого и среднего бизнеса Любая используемая терминология для успешной оценки ситуации, качественной и результативной работы должна отражать реальные факты, чего, к сожалению, не наблюдается в российском законодательстве.В российской
83. Модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего
83. Модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего Модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего (АРПСС) была предложена американскими учёными Боксом и Дженкинсом в 1976 г. как один из методов оценки неизвестных параметров и
Первичный туберкулез ротовой полости и первичный туберкулез миндалин
Первичный туберкулез ротовой полости и первичный туберкулез миндалин Имеются клинические описания первичного фокуса в ротовой полости и регионарного лимфаденита на шее. В типичных случаях первичный фокус туберкулезного поражения находят при обследовании ротовой
Двулетники с семенами среднего и крупного размера
Двулетники с семенами среднего и крупного размера Их надо высевать штучно, заглубляя в почву на глубину, равную удвоенной длине семени.Можно предварительно замачивать в течение получаса перед посевом в растворе «Циркона», «Эпина-экстра» или «Энергена» и затем, не
17. ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА МАЛОГО И СРЕДНЕГО БИЗНЕСА
17. ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА МАЛОГО И СРЕДНЕГО БИЗНЕСА В России при Фонде поддержки предпринимательства (ФПП) созданы Федеральный информационно-аналитический центр (ФИАЦ) и сеть региональных информационно-аналитических центров (РИАЦ)Развитие системы информационной
Сорта среднего срока созревания
Сорта среднего срока созревания Гирлянда - новый сорт селекции Россошанской опытной станции садоводства. Дерево низкорослое с редкими, отходящими от ствола ветвями. На юге Черноземья зимостойкость дерева хорошая. Сорт высокоурожайный, плоды густо облепляют ветви.
Сорта среднего срока созревания Донецкая красавица - сорт зимостойкий, выведен в Воронежской области, но для промышленных садов сорт успешно выращивают в Ростовской области и южнее. Цветковые почки на юге Черноземья сохраняются хорошо, поэтому урожайность в этой зоне
Сорта среднего срока созревания Белорусская сладкая - урожайный сорт, очень зимостойкий. Устойчив к мучнистой росе и почковому клещу. Куст сильнорослый. Ягоды крупные, сладкие.Орловский вальс - высокоурожайный. Устойчив к мучнистой росе. Ягоды очень крупные.Черный
Сорта среднего срока созревания Талисман - английского происхождения. Ягоды средней величины, неодномерные, красные. Мякоть плотная, хорошего вкуса. Хороши в свежем и переработанном виде.Фестивальная - при хорошей агротехнике высокоурожайна. Кусты высокие, компактные.
Туберкулёзный мастоидит
Чаще всего туберкулёзный мастоидит встречается у детей. Мастоидит и лабиринтит обычно протекает латентно, но в некоторых случаях на ранней стадии острого среднего отита может возникнуть специфический паралич лицевого нерва, как следствие разрушения стенки лабиринтного канала. Внутричерепные осложнения при этом заболевании возникают очень редко.
Вестибулярные симптомы выражаются очень слабо или отсутствуют. Понижение слуха развивается по смешанному типу и является прогрессирующим, что иногда приводит к сильной степени тугоухости. В начале возможно нарушение механизма звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Встречаются случаи, когда наблюдается тугоухость по типу нарушения звуковоспринимающего аппарата (сенсо-невральная тугоухость), которая прогрессирует довольно медленно и обусловлена туберкулезной интоксикацией слухового нерва. В этом случае поражается только слуховой нерв, а признаков поражения уха не наблюдается. Надо отметить, что течение туберкулезного отита очень продолжительное.
Диагностика
Диагноз ставится с учётом течения основного процесса, данных бактериологического исследования, при получении гноя из уха, а также гистологического исследования узелка, грануляций из уха и наличия секвестров.
Лечение
Назначаются противотуберкулёзные лекарственные препараты. При мастоидите не поддающемся консервативному лечению проводится операция - мастоидотомия, а если имеются соответствующие показания, то расширенная аттикоантромастоидотмия либо радикальная операция на среднем ухе.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Туберкулёз уха
Туберкулёз уха является хроническим заболеванием инфекционного характера, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Часто оно является вторичным и распространяется гематогенным (через кровь), контактным или интраканаликулярным (через евстахиеву трубу) путями.
Причины возникновения и течение болезни
Туберкулёз среднего уха является достаточно редким заболеванием, в большинстве случаев проявляется как вторичный туберкулез при распространении патогенного процесса с окружающих частей лица. Узелок или множественные узелки с изъязвлениями кожи, расположенные в области мочки уха могут сливаться в инфильтрат и переходить на ушную раковину, а также проникать в наружный слуховой проход. Кроме этого инфекция может проникнуть в среднее ухо следующим образом:
- В случае поражения туберкулёзом носоглотки через слуховую трубу;
- Из какого-либо достаточно отдаленного первичного очага, наиболее часто из легких, гематогенным путем.
В возникновении и развитии туберкулёзного отита важную роль играет инфицирование вторичными гноеродными микроорганизмами. Первичный туберкулез может возникнуть у грудного ребенка в случае внутриутробного заглатывания инфицированного мекония (первые фекалии у новорожденных), а также постнатально (сразу после рождения) при регургитации (обратный выброс непереваренного содержимого желудка) рвотных масс, которые также попадают в слуховую трубу.
С морфологической точки зрения туберкулёзный отит характеризуется образованием бугорков, являющихся специфическими для этого процесса. В дальнейшем они претерпевают казеозный распад, что приводит к гнойному расплавлению мягких тканей и быстрому разрастанию туберкулезных грануляций. В зависимости от воспалительных изменений процесс может принимать продуктивный грануляционный или экссудативный гнойный характер. Достаточно часто оба этих явления развиваются параллельно, и тогда клиническая картина туберкулезного воспалительного процесса в среднем ухе становится сложной.
В толще барабанной перепонки развиваются очаги, имеющие вид бугорков. При их распаде появляется множество перфораций. Если процесс распространится на кость, то произойдет её рассасывание с образованием грануляций. Протекают туберкулезные отиты как хронические отиты.
Клиническая картина
Для этого заболевания характерно практически бессимптомное течение, то есть в ухе отсутствуют боли, температура не повышается. Обычно процесс носит хронический характер, что означает длительное и вялое течение. Перфорация может быть единичной и быстро увеличивающейся в размерах. Также перфорация может быть множественной, когда в барабанной перепонке имеется несколько мелких отверстий. Гноетечение из уха незначительное, имеет серозно-слизистый или сливкообразный вид с неприятным запахом. Лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости с ухом (заушные), увеличиваются. При казеозном распаде бугорков, которые образовались на слизистой оболочке среднего уха, появляются изъязвления, которые окружены грануляциями. У детей достаточно часто развиваются грануляции, которые выступают в наружный слуховой проход.
В случае если заболевание протекает в тяжелой форме, то процесс приобретает некротический характер. У пациентов возникает кариес, а в некоторых случаях секвестрация (омертвение участка костной ткани с последующим отторжением от окружающей здоровой кости) стенок наружного слухового прохода и барабанной полости, лабиринта, слуховых косточек, образуются гнойные свищи.
Туберкулёз уха лечится только в специализированном лечебном учреждении. Проводить лечение в обычном лор-отделении больницы, поликлиники или лор-клинике нельзя.
Прогноз
Прогноз на выздоровление зависит от скорости выявления заболевания и правильности проводимой терапии. Если лечение начато быстро, то прогноз благоприятный.
Туберкулез среднего уха. Туберкулезный отит
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России;
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская больница №26»
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России
Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская больница №26»
Клиническое наблюдение пациента с двусторонним средним туберкулезным отитом, развившимся на фоне ВИЧ-инфекции
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2021;86(1): 11‑14
Поражение структур среднего уха как вариант клинического проявления вторичного туберкулеза, по данным литературы, является редким состоянием. Однако в клинической практике удельный вес данной патологии нельзя недооценивать ввиду широкого распространения туберкулезной инфекции. Один из факторов риска распространения M. tuberculosis — фоновая ВИЧ-инфекция. При этом лечение такого состояния всегда является тяжелой задачей из-за высокой агрессивности возбудителя и низкой иммунологической резистентности организма больного. В данной статье представлено клиническое наблюдение двустороннего туберкулезного среднего отита, который явился проявлением туберкулезной инфекции, развившейся на фоне ВИЧ-инфекции.
Дата принятия в печать:
Туберкулезный средний отит представляет собой достаточно редкую форму внелегочной туберкулезной инфекции. Туберкулезная этиология заболевания значительно варьирует в зависимости от региона и выявляется, по разным данным, в 0,04—2% наблюдений [1—5]. Кроме этого, средний отит крайне редко является манифестной формой туберкулезного процесса и единственной выявленной его локализацией. Чаще данное состояние сочетается с наличием активного процесса в легких у взрослых или в лимфатических узлах у детей [3, 4].
Первичное проникновение M. tuberculosis в среднее ухо возможно аэрогенным путем, через слуховую трубу (в частности, заброс инфицированной мокроты при кашле через слуховую трубу при активном процессе в легких) и более часто — гематогенным путем из очагов первичного поражения.
L. Wallmer [6] впервые описал классические клинические особенности туберкулезного отита: умеренную боль в ухе, не соответствующую выраженности отореи, множественные перфорации барабанной перепонки, формирование бледной грануляционной ткани, ипсилатеральный паралич лицевого нерва, раннюю потерю слуха с нейросенсорным компонентом и некроз структур височной кости, в том числе с формированием секвестров. Клиническая картина достаточно ярко проявляется и при гистологическом исследовании: первоначально поражается слизистая оболочка барабанной полости, с развитием вялотекущего продуктивного воспаления и образованием типичных туберкулезных гранулем, состоящих из очагов казеозного некроза, окруженных лимфоцитарным валом, плазмоцитами, многоядерными клетками Пирогова—Лангханса и эпителиоидными клетками; в последующем процесс переходит на костные структуры [4].
Среди методов верификации туберкулезной этиологии среднего отита следует выделить: 1) гистологическое исследование (с выявлением типичных морфологических изменений: казеозный некроз, гигантские клетки, мелкоклеточная инфильтрация); 2) обнаружение кислотоустойчивых бактерий в отделяемом из среднего уха; 3) культуральный метод и 4) метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) [4, 7].
ПЦР на данный момент является наиболее быстрой и достоверной методикой верификации туберкулезного процесса. Она имеет чувствительность 98,2%, специфичность 97,4% и в отличие от других методов способна выявить ДНК M. tuberculosis при минимальной обсемененности. Помимо этого, ПЦР также позволяет выявить лекарственную резистентность бактерий [4].
Лечение среднего отита туберкулезной этиологии должно быть комбинированным и направленным в первую очередь на подавление возбудителя инфекции. Для этого применяются схемы многокомпонентной антибактериальной терапии, проводимой во фтизиатрических центрах. Хирургическое пособие в острый период необходимо при наличии интра- и экстракраниальных осложнений среднего отита, также оно показано при выраженном деструктивном процессе височной кости с формированием секвестров. Наличие антибиотикорезистентных форм M. tuberculosis усложняет восстановление слуховой функции данной группы пациентов, так как препараты резерва, применяемые для терапии туберкулеза, в частности аминогликозиды, обладают выраженным ототоксическим действием [4, 8].
Туберкулезный средний отит наиболее часто выявляется у больных фиброзно-кавернозной (7,5%) и диссеминированной (6,25%) формами туберкулеза легких. Одностороннее поражение уха диагностируется у 15% больных туберкулезом, двустороннее поражение среднего уха — у 1,25%, поражение уха встречается в 6 раз чаще у мужчин, чем у женщин [9]. В любом случае у каждого пациента с вялотекущим средним отитом необходимо предполагать возможную его туберкулезную этиологию [10].
Далее представлено описание клинического наблюдения пациента с двусторонним туберкулезным средним отитом как проявлением туберкулезной инфекции, развившейся на фоне ВИЧ-инфекции.
Больной К., 31 года, обратился в оториноларингологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №26» (клиническая база ФГБУ «СПб НИИ ЛОР») 04.03.19 с жалобами на выраженное снижение слуха и умеренные гнойные выделения из обоих ушей, краткие эпизоды головокружения. Данные симптомы появились за 4 мес до обращения, что и послужило в итоге причиной обращения за медицинской помощью.
Из анамнеза известно, что пациент социально не адаптирован, не трудоустроен, проживает один, питается нерегулярно. Находится на учете в СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» с 2012 г. с диагнозом «ВИЧ-инфекция, 4-я клиническая стадия (по классификации ВОЗ 2006 г.)». Антиретровирусную терапию не получал с 2014 г., впоследствии врачом-инфекционистом не наблюдался. Флюорографическое исследование в течение последних 5 лет не проходил.
Кроме этого, в процессе клинического обследования, выполненного в стационаре, были получены данные, иллюстрирующие вялотекущую клинику туберкулезной инфекции. При рентгенографии органов грудной клетки: в левой плевральной полости определялся выпот до переднего отрезка V ребра, в S1+2 верхних долей обоих легких — множественные мелкоочаговые тени, сливавшиеся между собой.
С практической точки зрения считаем особенно важным привести результаты отоэндоскопии и компьютерной томографии височных костей с соответствующими иллюстрациями.
При отоскопии были выявлены достаточно характерные изменения, описанные еще L. Wallmer [6]:
Правое ухо: в наружном слуховом проходе умеренное количество водянисто-мутного отделяемого, кожа слухового прохода истончена, бледная, барабанная перепонка с тотальной центральной перфорацией, остатки барабанной перепонки обозримы по всей окружности без сформированного омозолелого края, наковальне-стремечковое сочленение скрыто навесом, рукоятка молоточка представляется укороченной, слизистая оболочка медиальной стенки утолщенная, отечная, бледная. Чувствительность слизистой оболочки практически отсутствует.
Левое ухо: в наружном слуховом проходе умеренное количество мутного отделяемого, кожа наружного слухового прохода атрофична с пониженной чувствительностью. Левая барабанная перепонка имела хорошо описанные, но прежде не иллюстрированные двойные перфорации без сформированных омозолелых краев — одна в задних отделах в пределах квадранта, вторая в передненижнем квадранте барабанной перепонки (рис. 1, на цв. вклейке). Сквозь перфорации визуализируются край наковальне-стремечкового сочленения и утолщенная пастозная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной перепонки.
Рис. 1. Отоэндоскопическая картина.
AS — левое ухо, AD — правое ухо. Черными линиями выделены контуры костного барабанного кольца; синими — границы перфорации; красными — слуховые косточки.
При тональной пороговой аудиометрии была выявлена двусторонняя смешанная тугоухость 2-й степени с порогами звуковосприятия до 35 дБ на речевых частотах, что достаточно типично для пациентов с туберкулезным поражением среднего уха.
На серии снимков аксиальной компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией визуализируются типичные признаки среднего отита: тотальное снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка, антрума и барабанной полости за счет патологического содержимого мягкотканной плотности, без явных признаков некроза височной кости: деструктивных изменений ячеистой структуры сосцевидного отростка, наличия секвестров. Отмечаются также и определенные изменения, нехарактерные для типичной клинической картины среднего отита, но являющиеся сугубо специфическими: наковальня (тело) и молоточек (головка) представляются выраженно кариозно измененными (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография височных костей (AD).
Верификация туберкулезной этиологии поражения среднего уха проводилась по классической методике. При проведении исследования биоптата слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости (мыс) и отделяемого из среднего уха на кислотоустойчивые микроорганизмы последние не были обнаружены. В то же время другой фрагмент биоптата слизистой оболочки был подвергнут ПЦР в реальном времени, что в итоге позволило обнаружить в исследуемом материале ДНК M. tuberculosis.
Для определения степени тяжести иммуносупрессии было проведено специализированное иммунологическое обследование, а именно исследован уровень CD4+ T-лимфоцитов в абсолютном количестве: абсолютное количество T-хелперов/индукторов (CD3+CD4+CD45+) составило 0,05·10 9 /л, данный показатель значительно ниже нормы (референсные значения 0,70—2,00·10 9 /л). Данное состояние иммуносупрессии, обусловленное ВИЧ-инфекцией, по-видимому, и выступило фоном в развитии туберкулезной инфекции.
На основе перечисленных и ряда дополнительных исследований был поставлен клинический диагноз «двусторонний туберкулезный средний отит (H67.0). Двусторонняя смешанная тугоухость II ст. Очаговый туберкулез S1,2 обоих легких, фаза распада. МБТ+. Гидроторакс слева. ДН 0. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит C».
Из-за первично выявленного туберкулеза легких на фоне ВИЧ-инфекции пациент был направлен в специализированный центр (СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина №30») для дальнейшего лечения и реабилитации.
Таким образом, представлено редкое наблюдение туберкулезного среднего отита на фоне ВИЧ-инфекции, которое демонстрирует агрессивный характер течения заболевания с прогрессирующими органическими изменениями и характерной отоэндоскопической картиной: на компьютерной томограмме присутствуют как типичные признаки отита, так и изменения, характерные для кариозного процесса, обусловленного специфической инфекцией.
Заключение
При обследовании пациентов с клиническими признаками, отличными от классической картины среднего отита, необходимо проявлять настороженность в отношении туберкулезной инфекции. Особое внимание в отношении поиска этиологического фактора следует уделять пациентам с фоновым иммунодефицитным состоянием, в частности ВИЧ-инфекцией, а также пациентам с низким социальным и экономическим статусом.
Использование отомикроскопии или отоэндоскопии с высоким разрешением, применение компьютерной томографии височных костей, а также метода ПЦР позволяет успешно выявить специфические черты структурного поражения среднего уха и провести быструю верификацию микобактериальной инфекции у пациентов со средним отитом туберкулезной этиологии.
Тактика лечения такого пациента должна быть разделена на несколько последовательных этапов. В первую очередь — терапия первично выявленного туберкулеза в специализированном фтизиатрическом центре, параллельно — коррекция иммуносупрессивного состояния и предупреждение развития сторонних оппортунистических инфекций. Во вторую очередь, по достижении приемлемых показателей иммунограммы, — хирургический этап реабилитации в объеме пластической реконструкции и восстановления архитектоники поврежденных структур среднего уха — тимпанопластики.
Острый средний отит
Острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей (1). Однако частота выявления ОСО в России гораздо ниже, чем за рубежом. Если по зарубежным данным на первом году жизни ОСО переносят от 21 до 62% детей, то в России - 3%. В течение первых пяти лет жизни в США и Западной Европе более 90% детей переносят хотя бы один раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, так как маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, обуславливающие такие большие различия. Средний отит является одной из ведущих причин для назначения антибиотиков, нередко необоснованного. Во Франции ежегодно выписывается более 3 миллионов, а в США около 30 миллионов рецептов на антибиотики по поводу острого среднего отита (2).
Несмотря на огромное количество исследований по изучению среднего отита, ряд вопросов до сих пор остается неразрешенным или по ним имеются противоречивые суждения. Ниже мы остановимся только на некоторых из них.
Этиология острого среднего отита
Антибиотики при среднем отите
Для специалистов, которые занимаются вопросами среднего отита у детей, ответ на этот вопрос является одним из наиболее сложных. С одной стороны, имеются публикации о том, что антибиотики не оказывают влияния на разрешение среднего отита. Результаты метаанализа 33 рандомизированных исследований у 5400 детей, проведенного в 1994 году Rosenfeld с соавт., показали, что применение антибиотиков повышает частоту разрешения ОСО на 13,7% (4). По мнению этих авторов, антибиотики оказывают умеренное, но достоверно положительное влияние на течение ОСО.
В реальной клинической ситуации необходимо также учитывать вероятность развития осложнений ОСО. Так как после любой острой инфекции, особенно если ее очаг сохраняется, возможен переход в хроническую форму с развитием деструктивных процессов в тканях.
Инфекция может не ограничиваться локально, а вовлекать по протяжению соседние структуры и являться причиной развития метастатических очагов и сепсиса. Локальными осложнениями ОСО являются перфорация барабанной перепонки, холеастотома, адгезия слуховых косточек или их деструкция, лабиринтит. К "внеушным" осложнениям относятся антрит и мастоидит, абсцесс мозга, менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс и др. Летальность у пациентов с внутричерепными осложнениями составляет 18,6% (1).
До эры антибиотиков только внутричерепные осложнения развивались примерно в 2% случаев ОСО, в настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже - 0,04-0,15%. После начала применения антибиотиков в Швеции частота мастоидитов снизилась с 17% почти до нуля (5). На каких весах мы можем взвесить риск вероятности развития осложнений?
Антибиотики при персистирующем среднем отите
Под персистирующим средним отитом понимают сохранение симптомов отита после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии (6). Несмотря на применение антибиотиков, активных in vitro против выделенных из среднего уха микроорганизмов, в 28% случаев не отмечается клиническое выздоровление. Это свидетельствует о том, что помимо чисто инфекционных, следует учитывать и пытаться воздействовать на другие факторы, способствующие поддержанию воспалительного процесса. Наибольший процент неудач при персистирующем среднем отите отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач) (6).
Антибиотики при экссудативном среднем отите
Наличие экссудата в полости среднего уха без наличия каких-либо других локальных или общих симптомов инфекции является одной из частых причин необоснованного назначения антибиотиков, так как они неэффективны при данной форме отита. Однако участие бактерий в его развитии не исключается. В стерильной, при посеве, жидкости среднего уха (ЖСУ), полученной у детей с экссудативным средним отитом (ЭСО), обнаруживается ДНК патогенных бактерий (7).
Оставались сомнения в том, не являлась ли эта ДНК "окаменевшим остатком". Для подтверждения того, что ДНК получена из жизнеспособных бактерий было проведено определение в стерильных образцах ЖСУ информационной РНК, которая имеет очень короткий период полужизни (секунды-минуты), и ее синтез может происходить только в интактных микроорганизмах (8).
При исследовании 93 образцов ЖСУ гемофильная палочка была выделена у 11,8% детей, что подтверждалось ПЦР и-РНК. В 31,2% образцов была выявлена ДНК и и-РНК гемофильной палочки, что свидетельствует о наличии живых, метаболически активных, интактных возбудителей в некоторых "стерильных" образцах ЖСУ. Возможно, это связано с образованием бактериальной биопленки. В целом с помощью всех методов H.influenzae выявлена в 43% случаев.
Антибактериальная терапия, ввиду низкой эффективности, проводится очень редко, прежде всего, в тех случаях, где имеется снижение слуха после наблюдения за ребёнком в течение не менее 3 месяцев. Наиболее эффективным является применение амоксициллина/клавуланата, что было доказано в контролируемых клинических исследованиях (9).
Условия эффективности антибиотиков при ОСО
В настоящее время достаточно чётко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в ЖСУ и сыворотке крови выше МПК возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приёмами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность (10).
Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин-клавуланат. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон (внутримышечно, 1-3 инъекции).
Длительность антибактериальной терапии
В последнее время пересмотрены взгляды на длительность антибактериальной терапии у детей с ОСО. Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии (1998) антибиотики рекомендуют применять у детей в течение 5-7 дней (11). Это совпадает с европейской точкой зрения, ибо ранее в США антибиотики рекомендовали принимать в течение 10-14 дней.
Наиболее реальным является внедрение недавно разработанной конъюгированной пневмококковой вакцины. В настоящее время проводятся ее клинические испытания. Однако внедрение такой вакцины в нашей стране должно опираться на отечественные данные о серотипах S.pneumoniae, вызывающих ОСО. Пока, к сожалению, таких сведений практически нет. Наряду с вакцинацией, альтернативой антибиотикам потенциально могут быть фитопрепараты и даже гомеопатические средства.
Но следует твердо помнить, что эффективность любых лекарственных средств должна быть доказана в контролируемых клинических испытаниях (рандомизированных, сравнительных, для отита - обязательно двойных слепых, с достаточной статистической мощностью). О том, что возможны альтернативы антибиотикам, говорит следующий пример. Показано, что ксилит (ксилитол), природный 5-атомный спирт, ингибирует in vitro Streptococcus mutans и S.pneumoniae. Использование жевательной резинки (5 раз в день) с ксилитом на 1/3 уменьшает частоту ОСО (12).
Ошибки при лечении среднего отита
Ниже мы попытались обобщить наиболее типичные недочеты, которые встречаются при лечении среднего отита:
назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, гентамицин, сульфаниламиды);
введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, линкомицин и др.) внутримышечно*, а не прием внутрь
назначение препаратов с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы и др.), препаратов "прикрытия" (нистатина);
Таким образом, можно сформулировать принципы разумного применения антибиотиков при среднем отите:
диагноз ОСО требует подтверждения наличия выпота в среднем ухе в сочетании с острыми местными проявлениями и общими симптомами;
антибиотикопрофилактика может рассматриваться только у пациентов с рецидивирующим ОСО: 3 и более эпизода за 6 месяцев или 4 и более эпизода за 12 месяцев.
Читайте также: