УЗИ, КТ при околопочечной гематоме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются крайне редко. Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма. Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями ребенка: почка ребенка пропорционально больше почек взрослого; слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины; почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара. Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и ребер), вызывают его повреждение. При этом степень повреждения почек не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гидронефротическая и др.) даже при незначительной травме.

Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула сохранна и моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и отрыв почечной ножки.

При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки повреждения. Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль - наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в виде почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия - второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее существования - от нескольких часов до 1,5 нед. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока. Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.

«Золотым стандартом» определения травмы почки зарубежом считают компьютерную томографию с введением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить целостность органа на всем протяжении, выявить наличие паранефральных гематом и мочевых затеков. Существует классификация повреждений почек по данным КТ:

1 степень - небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного скопления жидкости, либо выявлена почка с аномалиями (но неповрежденная);
2 степень - частичное ранение почки или небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве;
3 степень - выраженное повреждение, разрыв почки или значительное периренальное скопление жидкости;
4 степень - «вдребезги разбитая почка» (размозжение);
5 степень - повреждение (любое) сосудов.

В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений почки Moore et al, 1989:

1 степень - ушиб почки и не распространяющаяся подкапсульная гематома без значительного разрыва (деформации) почечной ткани;
2 степень - нет нарастающей паранефральной гематомы. Разрыв паренхимы не превышает глубины 1 см. Нет мочевого затека;
3 степень - повреждение паренхимы глубже 1 см. Нет мочевого затека;
4 степень - разрыв почки через кортикомедулярный слой с повреждением чашечно-лоханочной системы, либо повреждение сегментарных почечных сосудов со значительной гематомой (сегментарный инфаркт паренхимы), либо повреждение ствола почечных артерии или вены с большой гематомой;
5 степень - множественные разрывы (фрагментация, размозжение) почки, отрыв или тромбоз ствола почечной артерии.

В настоящее время для диагностики повреждения почек широко используется ультразвуковое исследование, цветовое доплеровское картирование (Рис 2.).

Варианты повреждения почек у детей.

Ушиб почки - наиболее легкое повреждение почки. Клинически определяется небольшая болезненность при пальпации и поколачивании в поясничной области. В анализах мочи - микрогематурия. При ультразвуковом исследовании контур почки ровный, без признаков повреждения целостности органа; капсула плотно прилегает к паренхиме, отсутствуют подкапсульные гематомы, паранефральное скопление жидкости. ЧЛС не расширена. В паренхиме почки определяются один или несколько очагов понижения эхогенности неправильной овальной формы с потерей дифференцировки в этом участке. При ЦДК определяется обеднение кровотока в очагах инфильтрации (Рис.1.)

Рис.1. УЗИ в режиме ЦДК. Ушиб почки.

Следует отметить, что в/в урография в случае ушиба почки мало информативна и не дает данных о повреждении органа. Лечение, как правило, консервативное.

Рис.2. УЗИ почек в В режиме. Подкапсульный разрыв почки.

Продолжающееся увеличение гематомы в размерах свидетельствует о значительном повреждении почки, протяженном разрыве паренхимы. Исход подобных состояний может развиваться в двух направлениях. Капсула почки разрывается и возникает разрыв почки с нарушением целостности капсулы с накоплением паранефральной гематомы.

В случае сохранности целостности капсулы почки гематома может распространяться по всей поверхности органа, сдавливая его извне. Подобное состояние называется напряженная плащевидная подкапсульная гематома. При УЗИ определяется отслойка капсулы почки практически на всем протяжении. При ЦДК кровоток значительно ослаблен или отсутствует.

Рис.3. УЗИ почек в В режиме. Напряженная плащевидная подкапсульная гематома почки.

При экскреторной урографии определяется снижение функции поврежденной почки, без признаков затека контрастного вещества и заполнения ЧЛС. Лечение - оперативное, направленное на восстановление кровообращения в почке путем удаления гематомы.

Разрыв почки с повреждением капсулы, паранефральной гематомой (без мочевого затека) - клинически характерны интенсивные боли в поясничной области, особенно выраженные при пальпации и поколачивании. Всегда присутствует гематурия, незначительно выраженная, исчезает в течение 1-2 дней. При УЗИ определяется деформация контура почки в месте разрыва, здесь же определяется паранефральная гематома, имбибиция крови без значительного скопления жидкости. В зоне разрыва определяется инфильтрация ткани с ослаблением кровотока. Объем паранефральной гематомы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излившейся крови и мочи (Рис 4.).

Рис.4. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой.

При экскреторной урографии функция почки сохранна, определяется задержка накопления контрастного вещества, опорожнение лоханки и мочеточника не нарушено. В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. При контрольном УЗИ при благоприятном исходе определяется уменьшение размеров паранефральной гематомы, при ЦДК - кровоток без отрицательной динамики. В случае нарастания паранефральной гематомы с признаками инфицирования или ослабления кровотока всей паренхимы, тактика лечения меняется - проводится ревизия почки.

Разрыв паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы, обширной паранефральной урогематомой - клинически характеризуется выраженным болевым синдромом при пальпации по переднее-латеральной поверхности живота и в поясничной области. Гематурия ярко выражена, носит стойкий характер, мочеиспускание алой кровью, иногда со сгустками. Характерным симптомом разрыва почки считают нарастание припухлости в поясничной области. Определяется активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. При УЗИ определяется неровный контур почки в области разрыва, очаги пониженной эхогенности в проекции травмы со снижением кровотока, скопление крови и мочи в паранефральной клетчатки (Рис.5).

Рис.5. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.

По данным экскреторной урографии определяется снижение функции пораженной почки, отсутствие четкого контура чашечно-лоханочной системы. На отсроченных снимках определяется скопление контрастного вещества в области среднего или нижнего сегмента, что свидетельствует о мочевом затеке.

КТ является методом выбора при травматическом повреждении почки у пациентов с макрогематурией в гемодинамически стабильном состоянии, и играет важную роль в выборе тактики лечения. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходимо выполнение ангиографии или КТА. При подозрении на повреждение коллекторной системы или мочеточника необходимо выполнять отсроченные изображения в экскреторной фазе (Рис.6).

Рис.6. КТ. Травматическое поражение почки с повреждением коллекторной системы.

Тактика ведения больных с разрывом почки и повреждением чашечно-лоханочной системы зависит от величины мочевого затека и объема паранефральной гематомы. Показанием к оперативному вмешательству считают нарастание размеров урогематомы и признаки инфицирования.

Повреждение сосудов почки при травме встречается редко. Выделяют разрыв или тромбоз сегментарного сосуда с нарушением кровоснабжения отдельного сегмента почки и отрыв сосудистой ножки, когда наблюдается нарушение кровообращения во всем органе. Большие повреждения могут быть результатом разрыва почечной артерии или надрыва интимы крупного сосуда, с последующим тромбозом почечной артерии или сегментарной ветви и, как следствие, инфарктом большого участка почечной паренхимы.

Повреждения мочевого пузыря

Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы возникают при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего вызываются отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клинически внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. При повреждении стенки мочевого пузыря при УЗИ в полости пузыря может определяться сгусток крови, выполняющий весь объем пузыря. Гематома также определяется в полости малого таза. Дефект стенки мочевого пузыря может не определяться. Непроникающая травма стенки мочевого пузыря характеризуется образованием внутристеночной гематомы, которая закрывается в течение 5-7 суток.

При травматических повреждениях почек, мочевого пузыря проводятся повторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Исследования проводятся каждые 2-3 часа, 1 раз в сутки. При выздоровлении исследование достаточно проводить 1 раз в 5-7 дней. (Рис.7).

Рис.7. УЗИ в В режиме. Травматическое повреждение мочевого пузыря с образованием пристеночной гематомы.

Морозовская детская клиническая больница Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии
Морозовская Детская Городская Клиническая больница г. Москвы
г.Москва, 4-й Добрынинский пер., 1/9

Повреждение почки ( Травма почки )

Повреждение почки - это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое - при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых - оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение почки - достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести - от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
Размозжение.
Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

Резаные раны.
Колотые раны.
Осколочные ранения.
Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

Повреждение сосудистой ножки.
Повреждение тела.
Повреждение нижнего сегмента.
Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях - анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

МРТ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

2. Рекомендации. Основные принципы диагностики, профилактики и терапии/ Ассоциация нефрологов России - 2015

КТ и УЗИ при гематоме голени - что покажет

КТ голени, УЗИ мягкий тканей являются аппаратными методами диагностики гематомы голени. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач хирург назначает необходимые способы обследования.

В большинстве случаев, КТ голени выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается:

Что лучше сделать УЗИ, МРТ или КТ?

Выбор необходимого способа обследования должен осуществлять опытный врач. Назначение метода диагностики специалист делает исходя из самочувствия пациента, симптомов заболевания, противопоказаний и целей диагностики.

С точки зрения лучевой нагрузки

Лучевую нагрузку имеет КТ (МСКТ) и рентгенография. Получаемая доза облучения при обследовании — это не постоянная величина. Она зависит от нескольких факторов: какой участок обследуется (доза облучения для разных протоколов отличается), мощности КТ или рентген аппарата. Средняя доза при КТ-исследовании составляет от 2 до 15 мЗв. Средняя доза при рентгенологическом исследовании варьируется от 0.03 до 7 мЗв.

Из-за негативного влияния облучения на ткани и уже существующих патологических процессов в организме специалисты рекомендуют проходить КТ-исследование только по назначению лечащего врача. Пациентам младше 18 лет в медицинских клиниках Санкт-Петербурга компьютерную томографию возможно сделать только при наличии направления врача и в сопровождении родителей или законных представителей.

МРТ и УЗИ — это методы диагностики, которые не имеют лучевой нагрузки. Поэтому эти обследования пациент может осуществлять по личной инициативе.

С точки зрения доступности

В медицинских центрах Санкт-Петербурга самым доступным методом диагностики является УЗИ и рентген. МРТ и КТ — это экспертные и дорогостоящие виды обследования. Поэтому их врачи обычно назначают в качестве дополнительной диагностики, если первичные сканирования выявили серьезную патологию или пациенту нужно дообследование.

С точки зрения стоимости

Самыми экономичными видами исследования являются УЗИ и рентгенография. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — это высокотехнологичные способы обследования, поэтому их стоимость будет существенно выше УЗИ или рентгена.

С точки зрения противопоказаний

УЗИ является безвредным методом диагностики, у него нет противопоказаний. Оно доступно для всех пациентов вне зависимости от возраста. МРТ имеет два основных противопоказания - это наличие металла и электронных приборов в теле пациента. Из-за лучевой нагрузки компьютерная томография имеет самые строгие противопоказания. Ее нельзя проводить беременным женщинам и не рекомендуется делать детям до 5 лет.

Паранефрит

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

пионефрозом
опухолями и кистами почек
забрюшинной флегмоной другого происхождения
параколитом
печеночным и поддиафрагмальным абсцессом
аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом,
ретроцекальным абсцессом
плевритом и пневмонией.

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

1. Редкие формы паранефритов/ Лесовой В.Н., Дубинин Н.С.// Материалы юбилейной научно-практической конференции «Урология, андрология, нефрология». - Харьков, 2017.

2. Пиелонефрит: клиника, диагностика, хирургическое лечение: Учебное пособие/ Мухин И.В., Бубликов А.Е. - 2012.

Ультразвуковая диагностика закрытых травм живота

Большой интерес в диагностике закрытой травмы живота представляет ультразвуковое исследование, особенно при множественной и сочетанной травме, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований. УЗИ имеет массу преимуществ перед другими диагностическими методами исследования: это достаточно быстрый, неинвазивный метод исследования, предоставляющий информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяющий определить наличие жидкости в брюшной полости, не несущий лучевой нагрузки, экономически эффективен и рентабелен в сравнении с компьютерной томографией и лапароцентезом при диагностике закрытых травм живота. Многие авторы считают УЗИ обязательным методом исследования у всех больных с закрытыми травмами живота. По данным разных авторов, чувствительность УЗИ составляет 73,3-94,6%, специфичность — 90,0-97,5%, точность — 94,9- 96,0%. Чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с закрытыми травмами живота с 82,7 до 92,6%. Отказ от динамического УЗИ ведет к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает результаты лечения больных с закрытыми травмами живота.

Однако при тяжелой сочетанной травме, по данным ряда авторов, информативность УЗИ резко снижается, при этом у 16,1% пострадавших с повреждением органов брюшной полости и гемоперитонеумом более 500 мл эхографическая картина в динамике была не информативна, в 15% — эхографические изменения однозначно интерпретировать не удается. Проведение исследования затрудняется парезом кишечника, подкожной эмфиземой, повреждениями передней брюшной стенки. Некоторые авторы считают, что УЗИ несовершенно для идентификации повреждения отдельных органов и совершенно для выявления гемоперитонеума. При исследовании больных с ЗТЖ перед УЗИ в первую очередь ставится задача обнаружения внутрибрюшного кровотечения, которое характеризуется появлением эхонегативной зоны в результате разобщения кровью париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. При этом выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости. Скопление крови более 200 мл определяется как эхонегативная однородная зона между брюшной стенкой и стенкой кишки шириной 3-4 мм в латеральном канале. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, определяемый при УЗИ 100-200 мл. По мнению ряда авторов, УЗИ особенно показано при закрытой травме живота, сопровождающейся гипотонией, при этом чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Большое количество жидкости в брюшной полости при УЗИ в сочетании с относительными признаками кровотечения (пульс 100 уд/мин и более, АД менее 90 мм рт.ст.) являются показанием к лапаротомии. По данным разных авторов, чувствительность метода в выявлении свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме живота составляет 84-94,6%, специфичность — 90-96,6%, точность — 94,9-96%. Диагностические возможности УЗИ при повреждениях внутренних органов при закрытой травме живота достаточно широко дискутируются в литературе.

УЗИ пострадавших при закрытой травме живота с подозрением на повреждение печени дает возможность определить локализацию и характер повреждений, источник и объем гемоперитонеума, визуализировать объемные образования при повреждениях печени, оценить их локализацию, размеры, эхоструктуру, контуры, характер взаимодействия с окружающими структурами, а метод дуплексного ультразвукового сканирования позволяет детально оценить повреждения сосудистой, билиарной системы и степень функциональных изменений печени. Выделяются два вида повреждений печени: с разрывом капсулы, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость и без таковой, ограничивающееся образованием внутрипеченочной гематомы или биломы. Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику, связанную с характером травмы, со временем существования гематомы и возможным повторяющимся поступлением свежей крови. Некоторые авторы условно выделяют следующие стадии развития гематом. В первые 2 суток визуализируется гиперэхогенное образование с полициклическими контурами — «свежее кровоизлияние». Стадия фибринолиза: к 5-7-м суткам очаг становится негомогенным с эхонегативными включениями неправильной формы с нечеткими контурами (фибринолиз). Третья стадия: к 10-14-м суткам появляются поля повышенной эхогенности (начало соединительнотканной организации) [23, 24]. После этого этапа развитие эхокартины гематомы может идти несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации гематомы с уменьшением ее размеров и появления участков кальцификации, во-вторых, при преобладании процессов лизиса содержимого гематомы превращается в однородную жидкость — вариант серомы мало отличается от простой солитарной кисты печени [35], в-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы «замораживается» — сохраняется и жидкостное содержимое, и сгустки, и нити фибрина. При разрыве субкапсулярно расположенной гематомы с кровоизлияниями или кровотечением в брюшную полость задача УЗИ — обнаружить дефект капсулы печени в виде перерыва ее контура и поиск свободной жидкости, которая имеется в типичных местах и выглядит как эхонегативная полоска различной толщины. УЗИ при изолированной травме печени информативно до 99,3%, при сочетанной травме — 87%. Чувствительность УЗИ при травме печени 94,4%, специфичность — 99,2%, точность — 98,9%. Несмотря на внедрение новых визуализирующих технологий, своевременная оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной задачей. Данные о чувствительности клинических и инструментальных методов исследования остаются разноречивыми.

При УЗИ пострадавших с закрытой травме живота с повреждением селезенки выделяются два вида повреждений этого органа: разрыв органа и ушиб органа с образованием гематомы. Для эхографической картины разрыва селезенки характерны: прерывистость контура органа, в результате разрыва его капсулы; появление двойного контура с эхонегативной структурой; возможна спленомегалия с признаками гематомы или увеличение размеров селезенки в динамике. При повреждениях селезенки с образованием внутриорганной гематомы имеется стадийность изменений в поврежденном органе, наблюдаемая при УЗИ. Стадия геморрагическая (стадия тромба) длится от нескольких минут до 1 суток и эхографически характеризуется появлением участков повышенной эхогенности и гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки. Стадия гемолиза характеризуется начинающимся гемолизом в гематоме. Длительность процесса 2-3 суток. При эхографии отмечается появление в области дефекта паренхимы анэхогенных включений разной формы и размеров. Процесс начинается от центра к периферии, постепенно вырисовывая дефект паренхимы. Стадия репарации (организация гематомы) — происходит восстановление поврежденного участка паренхимы, что проявляется уменьшением в размерах анэхогенных очагов. Процесс начинается от периферии к центру. При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист. Срок их образования 2-3 недель с момента повреждения. На эхограмме это нечетко отграниченные образования с неровными, «изрытыми» контурами, без эхопризнаков сформированной капсулы. Полость этих образований может быть выполнена различным по эхогенности содержимым, чаще гипоэхогенным. Динамическое УЗИ позволяет произвести оценку полиморфных очаговых изменений при травме селезенки, а это в свою очередь своевременно определить рациональный объем лечебных мероприятий. По данным М.М.Абакумова, при УЗИ пострадавших с повреждением селезенки удалось выявить свободную жидкость в 98% наблюдений, неоднородность паренхимы — в 66%, увеличение размеров селезенки — в 47%. Показанием к экстренной операции явились эхографические признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ в динамике позволило выделить группу больных с тяжелой сочетанной травмой и повреждением селезенки, которых можно вести консервативно. Нарастание гематомы, наличие в ней кровотока, увеличение размеров селезенки являются показанием к хирургическому лечению. При наличии крупных одиночных подкапсульных гематом селезенки некоторые авторы рекомендуют выполнять пункции гематомы под контролем УЗИ или лапароскопа. Специфичность УЗИ в диагностике повреждений селезенки составила 97-100%, общая точность — 96-99%, чувствительность — 82-92%.

Эффективность УЗИ в диагностике травмы двенадцатиперстной кишки дискутируется. Некоторые авторы считают его информативным, так как оно позволяет установить наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы у 73% пациентов, «завуалированность» правой почки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В тактическом плане заслуживает внимания лечение интрамуральных гематом ДПК. Описаны наблюдения успешного консервативного лечения внутристеночных гематом, диагностированных с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При лечении детей с подобными травмами показания к операции были строгими: сохранение явлений непроходимости через 10-14 дней от начала лечения, развитие перитонита или забрюшинной флегмоны.

При повреждении тонкой кишки УЗИ позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, в то время как повреждение полого органа остается нераспознанным. Чувствительность метода при повреждении полого органа 55%, специфичность — 100%, точность — 98,4%. Повреждения брыжейки — нередкий вид травмы.

Повреждения поджелудочной железы относятся к одному из самых тяжелых видов травм органов брюшной полости. В диагностике травматических повреждений поджелудочной железы используют комплексные методы исследования, включающие общеклинические, специальные исследования панкреатических ферментов в сыворотке крови и других биологических средах, данные специальных методов исследования: рентгенологического, УЗИ, лапароскопии, ретроградной холедохопанкреатографии, компьютерной томографии. Ряд авторов, описывая эхографическую картину травм поджелудочной железы, указывали, что повреждения могут протекать либо по типу контузии органа (без нарушения его целости или структуры), либо частичного или полного разрыва поджелудочной железы. При контузии поджелудочной железы эхографическая картина соответствует варианту острого локального или диффузного панкреатита, с характерными эхографическими признаками. Фаза отека: форма ПЖ сохранена за исключением локального или очагового панкреатита, когда поражаются отдельные части и происходит увеличение размера и изменение формы этой части поджелудочной железы. Контуры поджелудочной железы при слабо и умеренно выраженном отеке подчеркнуты. При распространении отека на окружающие ткани контуры поджелудочной железы четко не дифференцируются. При сегментарном или очаговом поражении контуры железы становятся бугристыми, размеры ее увеличиваются, эхогенность паренхимы поджелудочной железы снижается, причем неравномерно в различных участках. Отграничение измененного участка от неповрежденных тканей нечеткое. Субкапсульная или внутриорганная гематомы выглядят как эхонегативные образования без четких границ с наличием линейных ответвлений, которые через 3- 4 дня приобретают ровные, четкие контуры, напоминающие картину кисты. При отечной форме острого панкреатита в динамике наблюдается постепенное восстановление эхогенной картины: уменьшение размеров, восстановление эхогенности и структуры органа. При дальнейшем прогрессировании процесса наступает фаза некроза. При этом контуры поджелудочной железы становятся неровными, крайне неотчетливыми. Размеры поджелудочной железы еще больше увеличиваются. Эхогенность поджелудочной железы становится более неравномерной, включающей ан-, гипо- и гиперэхогенные участки. Внутренняя структура поджелудочной железы характеризуется выраженной неоднородностью. При частичном или полном разрыве поджелудочной железы наблюдается частичное или полное нарушение контура, формы и структуры с эхографическими признаками острого панкреатита, с формированием посттравматических псевдокист с неоднородным жидкостным содержимым, в виде включений различных размеров и эхогенности. Жидкость в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве расценивается как эхографический признак внутреннего кровотечения.Метод УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение за травмированным органом. Чувствительность УЗИ при травме поджелудочной железы 83,9%, специфичность — 99,2%, точность — 98,2% . Выбор тактики лечения травмы поджелудочной железы зависит от характера повреждений. В.Я.Васюков и соавт. указывали, что УЗИ позволяет иногда выполнить лечебные и диагностические пункции гематомы поджелудочной железы, установить в полость гематомы стилет-катетеры.

Забрюшинные гематомы довольно часто сопровождают закрытую травму живота. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику забрюшинных гематом с другими видами повреждений брюшной полости: достоверно можно определить забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области; нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и располагались проксимальнее крыла подвздошной кости. Особые трудности для диагностики представляют сочетания забрюшинных гематом с повреждениями внутренних органов.

Повреждения почек — нередкий вид травмы. УЗИ существенно повышает эффективность диагностики этого вида повреждения. При ультразвуковом обследовании больных с повреждением почек С.В.Кириллов выделил три группы повреждений: 1-я — субкапсулярные гематомы; 2-я — надрыв паренхимы почки и паранефральные гематомы; 3-я — разрыв сосудов почки, чашечно-лоханочные системы, паренхимы и капсулы (урогематома). Ряд авторов, давая эхографическую оценку ведущих очаговых изменений при травме почек, описали морфодинамические стереотипы при повреждениях почек: контузия со специфическими интра- и параренальными тканевыми проявлениями; нарушение целости структуры паренхимы и капсулы (эхографические признаки их дефекта); нарушение целости стенок коллекторной системы (признаки интра- и экстраренальной экстравазации мочи); геморрагия (гематомы); ишемия (повреждение, тромбоз, отек); острые воспалительные проявления. Динамическое УЗИ имеет решающее значение для определения характера лечебной тактики. Точность УЗИ при повреждениях почек 94,8%, чувствительность — 63,1%, специфичность — 99,8%.

Таким образом, до настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при закрытых травмах живота остаются актуальными и далеко не решенными. Закрытая травма живота и особенно сочетанная абдоминальная травма характеризуются тяжелым течением, трудностью диагностики и лечения. Отсутствие четких критериев диагностики внутрибрюшных катастроф приводит к значительному числу не нужных лапаротомий. Ведущее значение в диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости имеют инструментальные методы исследования. Вспомогательные методы диагностики позволяют в более ранние сроки уточнить диагноз и определить тяжесть повреждений, с чем связан выбор хирургического метода лечения. По нашему глубокому убеждению, УЗИ органов брюшной полости при ЗТЖ — доступный неинвазивный метод исследования, который необходимо применять в качестве скрининговой диагностики и в режиме динамического контроля. При подозрении на закрытую травму живота УЗИ позволяет своевременно поставить показания к лапаротомии. Применение УЗИ в динамическом режиме позволяет исключить повреждения внутренних органов . Внедрение УЗИ в хирургическую практику значительно расширяет возможности оказания своевременной хирургической помощи пострадавшим с закрытой травмой живота.

Читайте также: