УЗИ при холангиокарциноме

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава РФ

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Современная ультразвуковая диагностика холангиокарциномы (опухоли Клатскина)

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(4): 38‑42

Представлены современные возможности сонографии в диагностике опухоли Клатскина с применением контрастирования и малоинвазивной методики. Холангиоцеллюлярный рак является относительно редкой патологией по сравнению с другими злокачественными опухолями брюшной полости. Известно, что опухоль Клатскина доминирует среди других холангиокарцином. Применение стандартного ультразвукового исследования пациентов с использованием контрастного препарата соновью и с помощью малоинвазивного вмешательства под контролем сонографии позволяет достоверно установить диагноз опухоли Клатскина, оценив распространенность поражения и получив морфологическую верификацию процесса.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют класс злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков кодом МКБ С22. В настоящее время холангиокарциному выделяют отдельным кодом С 22.1.

Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network), к холангиокарциноме относятся все опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков.

Прогноз при установлении диагноза холангиокарциномы во многих случаях неблагоприятный. Это связано с отсутствием специфических клинических симптомов на всех стадиях развития болезни, а также с низкими шансами своевременного обнаружения опухоли разными способами диагностики при малом размере образования.

Холангиокарциному в зависимости от анатомического места расположения разделяют на внутрипеченочную (периферическая) и внепеченочную опухоль. Внепеченочные изменения разделяют на воротные (проксимальная), расположенные в области слияния правого и левого долевых желчных протоков в общий печеночный проток, и дистальные, расположенные между бифуркацией печеночного и желчных протоков и верхней границей поджелудочной железы [4, 5].

По данным литературы [6], холангиоцеллюлярный рак чаще всего встречается в области бифуркации правого и левого печеночных протоков и называется опухолью Клатскина. Это название она получила в честь американского патологоанатома Джеральда Клатскина в 1965 г.

Вследствие различного характера роста рака желчных протоков существует классификация, основанная на макроскопических характеристиках опухоли. У внепеченочной опухоли выделяют перипротоково-инфильтрирующую, узелковую, папиллярную формы; у внутрипеченочной опухоли — массивную, экзофитную, перипротоково-инфильтрирующую, полиповидную внутрипротоковую и смешанную формы.

По своей гистологической структуре холангиокарцинома представлена аденокарциномой ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Могут обнаруживаться аденосквамозные, плоскоклеточные, перстневидно-клеточные, муцинозные и анапластические холангиоцеллюлярные раки [7—9].

Учитывая, что холангиогенный рак может вовлекать в процесс внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, экспертами ВОЗ разработана отдельная система классификации стадий этой опухоли (TNM). Регионарными лимфатическими узлами являются воротные и перихоледохиальные узлы в печеночно-дуоденальной связке.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль:

TХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T0 — первичная опухоль не определяется. Tis — рак in situ;

T1 — опухоль ограничена желчным протоком с распространением на мышечный слой или фиброзную ткань;

T2a — опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружающую жировую ткань;

T2b — инвазия опухоли в прилегающую печеночную паренхиму;

T3 — опухоль поражает унилатеральные ветви портальной вены или печеночной артерии;

T4 — опухоль поражает главную портальную вену или ее ветви билатерально, или общую печеночную артерию, или билатерально-билиарные радикалы второго порядка, или унилатерально-билиарные радикалы второго порядка с вовлечением контралатеральной портальной вены или печеночной артерии.

N — регионарные лимфатические узлы:

NХ — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах (включая узлы, расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, общей печеночной артерии и портальной вены).

М — отдаленные метастазы:

M0 — без отдаленных метастазов;

M1 — отдаленные метастазы.

Зная особенности патоморфоза холангиокарциномы с нередким распространением злокачественного процесса на внутрипеченочные протоки, а также для характеристики воротных холангиокарцином была разработана и используется классификация Bismuth—Corlette, позволяющая дифференцировать локализацию опухоли, ее распространенность и определять тактику хирургического, паллиативного или симптоматического лечения [10]. Согласно этой классификации, выделяют четыре типа поражения (рис. 1). Рис. 1. Классификация холангиокарциномы по Bismuth—Corlette.

Классификация воротной холангиокарциномы по Bismuth—Corlette:

Тип I — опухоль расположена в общем печеночном протоке и не распространяется на соединение правого и левого печеночных протоков;

Тип II — опухоль расположена рядом с местом соединения долевых протоков и захватывает зону бифуркации;

Тип III — опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на правый печеночный проток;

Тип IIIb — опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на левый печеночный проток;

Тип IV — опухоль располагается в зоне бифуркации общего печеночного протока и распространяется на правый и левый печеночные протоки.

Клиническая картина опухоли Клатскина определяется обструкцией желчных протоков, вследствие чего обнаруживается синдром механической желтухи: желтушное окрашивание склер и кожных покровов, обесцвечивание стула, потемнение мочи, кожный зуд (чаще в ночное время). При такой патологии данный синдром может проявиться и без болевых ощущений на фоне кажущегося благополучия. Пациенты в этот период могут рассказать про дискомфорт в области живота, чувство тяжести в эпигастральной области. Возникновение болевого синдрома связано с появлением холангита, когда и появлются лихорадка, озноб, боль в правом подреберье. Более распространенная форма заболевания выражается симптомами билиарной печеночной недостаточности, постоянными болевыми ощущениями в правом подреберье, генерализованным зудом, недомоганием, потерей массы тела, непроходящей усталостью.

Обычно диагностика включает в себя результаты лабораторной диагностики, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением, магнитно-резонансной томографии с холангиопанкреатографией, позитронно-эмиссионной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, целиакографии, селективной печеночной артериографии, портографии [11, 12]. До настоящего времени основным методом лечения холангиокарциномы является хирургический, заключающийся в резекции ворот печени с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией и регионарной лимфаденэктомией. Опухоль считается нерезектабельной при выявлении билобарного вовлечения воротной вены и печеночной артерии, обширной инвазии в обе доли печени и наличии отдаленных метастазов. Химиотерапия и лучевая терапия увеличивают сроки выживаемости больных с запущенными формами заболевания. Для лечения пациентов с такой патологией подключают фотодинамическую терапию и таргетную химиотерапию [13—17].

На сегодняшний день ультразвуковая диагностика холангиокарциномы значительно улучшилась с появлением современных систем высокого разрешения и с применением методик контрастирования и инвазивного вмешательства.

При выявлении опухоли Клатскина по ультразвуковой картине в В-режиме определяется расширение протоков тех сегментов печени, из которых затруднен желчеотток, т. е. определяется изменение желчных протоков выше опухолевого поражения. Отсутствуют эхо-признаки стриктуры и расширения общего желчного протока. Визуализируется спавшийся желчный пузырь. Образование лоцируется в области слияния долевых печеночных протоков, в зоне ворот печени. Границы опухоли могут быть разные, изоэхогенной или гипоэхогенной структуры.

После введения контрастного вещества пациентам с подозрением на холангиокарциному проводится исследование васкуляризации опухоли, что определяется появлением микроскопических сосудов в форме периферического широкого, кольцеобразного контрастного усиления в артериальной фазе. В пространстве, направленном к центру опухоли, определяются многочисленные тонкие артерии, часто нетипично расположенные. Иногда наблюдаются области дефицита перфузии в центральной части опухоли. При этом очаговая ткань может быть гетерогенной структуры. В капиллярной или портальной фазе визуализация опухоли улучшается; ее границы и инфильтрация паренхимы печени наиболее четко лоцируются в поздней паренхиматозной фазе контрастирования вследствие «вымывания» соновью.

Контрастная эхография позволяет оценить поражение холангиоцеллюлярным раком и сосудистой системы (например, выявить наличие тромбоза и/или инфильтрацию воротной вены), провести дифференциальную диагностику между полиповидным внутрипротоковым образованием и доброкачественным изменением (например, сгущенным содержимым), исключить или констатировать воспалительные структуры (например, абсцессы).

С помощью УЗИ можно определить сдавление опухолью воротной вены и/или печеночной артерии, детально осмотреть органы брюшной полости, забрюшинного пространства и регионарных областей.

В МНИОИ им. П.А. Герцена используется современная сонография с применением различных методик диагностического комплекса. Пациентам проводят полипроекционное УЗИ. Взаимно перпендикулярные срезы при продольном, поперечном и косом сканировании позволяют наиболее полно изучать различные отделы и структуры брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных областей, что важно для адекватной трактовки эхографического изображения. Используют В-режим, режимы пульсового и энергетического допплеровского картирования, а для более детального результата присоединяется методика с использованием контрастного препарата соновью. Для морфологической верификации процессов применяются инвазивные методики под контролем УЗИ.

В некоторых случаях биопсию очаговых зон под контролем УЗИ выполняют во время проведения контрастной сонографии, так как именно применение данной методики позволяет установить действительные границы опухоли, что дает больше возможностей в выборе места биопсии и «безопасной» пункционной трассы для адекватного получения материала.

После определения локализации и глубины нахождения опухолевого поражения выполняется чрескожная биопсия под контролем сонографии. Во время процедуры используется тот датчик, который обеспечивает наиболее качественное сканирование новообразования и прилежащих к нему анатомических структур, линейный или конвексный. Параметры работы сканирующего прибора определяются индивидуально применительно к каждому конкретному пациенту. Выбирается направление биопсии, которое должно проходить по кратчайшему расстоянию до нужного участка, не затрагивая при этом магистральные сосуды и полые органы, кроме печени (при опухоли Клатскина пункционная трасса проходит через паренхиму печени).

Кожа в области предполагаемой манипуляции и датчик обрабатываются спиртом или другим антисептиком, который не оказывает раздражающего действия на кожу и не разрушает сканирующую поверхность датчика. В качестве контактной среды используется стандартный гель. Проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина (с учетом аллергологического анамнеза больного). Анестезия выполняется под контролем сонографии, что позволяет контролировать введение обезболивающего препарата. Биопсия проводится методикой «свободной руки», что подразумевает манипуляцию без фиксированного направления иглы. Применение данной методики позволяет индивидуально подходить к выбору пункционной трасы и манипулировать биопсионной иглой в различных направлениях. Все этапы проведения пункции отражаются на мониторе ультразвукового прибора. При этом игла регистрируется как подвижное гиперэхогенное включение. После подведения конца иглы к образованию производится забор материала из подозрительного места в опухоли. Далее игла извлекается, накладывается асептическая повязка и проводятся контрольные ультразвуковые осмотры зоны манипуляции.

Приводим наше диагностическое наблюдение с единовременным применением методик современной сонографии.

Пациент К., 56 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в апреле 2017 г. Из анамнеза известно, что в марте 2017 г. появились постоянные болевые ощущения в правом подреберье, недомогание, постоянная усталость, лихорадка. По рекомендации родственников самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. В план диагностических мероприятий была включена ультразвуковая диагностика.

При сонографии в В-режиме у больного визуализировались расширение дистальных отделов правого и левого печеночных желчных протоков (несколько выше ворот печени), отсутствие дилатации общего желчного протока, спавшийся желчный пузырь. В зоне слияния долевых печеночных протоков определялась зона с нечеткими границами изоэхогенной структуры. В других областях брюшной полости и забрюшинного пространства (в том числе в парааортальной и подвздошных областях), в малом тазу, надключичных областях измененные лимфатические узлы и патологические изменения не визуализировались. В брюшной полости асцита не лоцировалось. Признаков сдавления воротной вены и печеночной артерии не определялось. На рис. 2 представлена Рис. 2. УЗИ в В-режиме. Опухоль Клатскина изоэхогенной структуры с неопределенными контурами. 1 — опухоль; 2 — расширенный просвет правого печеночного желчного протока. ультразвуковая картина в В-режиме, где определяется расширенный правый внутрипеченочный желчный проток и участок изоэхогенной структуры в области ворот печени (очаговая зона).

Больному провели контрастную сонографию, где выявили опухолевое изменение в области ворот печени с инфильтративным характером роста в проекции части общего печеночного протока с переходом на левый и правый печеночные протоки, а также с вовлечением паренхимы IV и V сегментов печени (рис. 3). Рис. 3. Контрастная сонография. Опухоль Клатскина с вовлечением правого и левого внутрипеченочных желчных протоков (стрелки), а также IV и V сегментов печени. 1 — опухоль. Отчетливый объем распространения опухоли визуализировался в портальной и поздней фазах контрастирования. Других дополнительных патологических изменений во время контрастного УЗИ не выявлено.

С целью морфологической верификации найденных изменений провели биопсию опухолевого поражения под контролем УЗИ по вышеописанной методике инвазивного вмешательства под контролем сонографии. Материал был получен для гистологического исследования. Осложнений после проведения манипуляции не выявлено.

Таким образом, у данного пациента выявлена опухоль Клатскина с распространением на печеночные протоки и с вовлечением ткани печени, что было подтверждено морфологическим заключением. Других патологических изменений у данного больного не выявлено. Пациенту провели чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей и назначили химиотерапевтическое лечение.

Заключение

Опыт проведения современной сонографии с применением контрастирования и малоинвазивного вмешательства представляется перспективным методом, который позволяет не только провести достоверную лучевую диагностику холангиокарциномы (опухоль Клатскина), но и выполнить транскутанную пункцию для морфологического подтверждения последней. Необходимо отметить, что методики современной ультразвуковой диагностики позволяют заметно сократить сроки обследования онкологических пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Скрепцова Наталия Сергеевна — ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики;

УЗИ при холангиокарциноме

Отделение эндоскопии клиники Джемелли Католического университета, Рим, Италия

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

БУЗ ГКБ №7 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Диагностика опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных путей на ранней стадии при помощи пероральной холангиоскопии

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1): 31‑36

Холангиокарцинома остается сложным для диагностики заболеванием с плохим прогнозом. Пациенты с этой патологией обычно выявляются на поздней стадии, когда возможности специального лечения уже исчерпаны. Механическая желтуха чаще всего является первым проявлением заболевания. В случае, когда стандартные методы диагностики, включающие трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, не дают полного ответа на поставленные клиницистами вопросы, холангиоскопия является многообещающей методикой для выявления холангиокарциномы на ранней стадии заболевания.

Холангиокарцинома встречается в 3% случаев от общей заболеваемости раком пищеварительной системы, и чаще всего локализуется в проксимальной части внепеченочных желчных протоков. Пациенты с холангиокарциномой обычно выявляются на поздней стадии, когда возможности специального противоопухолевого лечения уже исчерпаны. Для постановки этого диагноза необходимы, во-первых, мультидисциплинарный подход с участием хирургов-онкологов, специалистов лучевой диагностики и врачей-эндоскопистов, а во-вторых, применение современных методов исследования (трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография с виртуальной холангиопанкреатографией, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Холангиоскопия является многообещающей методикой для выявления холангиокарциномы на ранней стадии заболевания.

Мы хотели бы представить клинический случай больного с подозрением на раннюю стадию холангиокарциномы. Этот случай был продемонстрирован в ходе 15-й международной конференции «YES 2015 — Высокие технологии в эндоско-пии пищеварительной системы», проходившей 6—7 июля 2015 г. в Ярославле.

Клинический случай

Больная 59 лет поступила в ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» для дообследования по поводу обструкции проксимальной части холедоха.

При поступлении в больницу по месту жительства пациентка предъявляла жалобы на боли в области правого подреберья, пожелтение склер и кожного покрова, обесцвечивание кала и потемнение мочи в течение одной недели. По данным УЗИ брюшной полости, внутрипеченочные протоки были не расширены, диаметр холедоха в проксимальном отделе составлял 8 мм, в дистальном ― 7 мм; в проксимальном отделе внепеченочных желчных путей определялось гиперэхогенное образование 1,9×1,3 см без акустической тени. На сериях МРТ органов брюшной полости (рис. 1) определялась умеренная билиарная гипертензия с блоком на уровне впадения пузырного протока и наличие дефекта наполнения в общем печеночном протоке, более вероятно, вследствие опухолевого образования. Данные клинических анализов крови подтверждали механическую желтуху. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия с положительным эффектом. Учитывая подозрение на онкологическую природу механической желтухи, пациентка была направлена в Ярославскую областную клиническую онкологическую больницу (ЯОКОБ) для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Рис. 1. Данные МРТ: определяется умеренная билиарная гипертензия с наличием дефекта наполнения в общем печеночном протоке.

Из анамнеза известно, что пациентка ранее не отмечала признаков билиарной гипертензии, у нее не было сахарного диабета, туберкулеза, она отрицает курение и злоупотребление алкоголем. У пациентки имеется вирусный гепатит В с 1979 г. (после гемотрансфузии по поводу фурункулеза). Признаков желтухи на момент поступления не отмечалось. При пальпации живота наличия опухолевидных образований и болей не определялось.

Данные лабораторных методов при поступлении в ЯОКОБ: лейкоциты 7,1∙10 9 /л, эритроциты 4,42∙10 12 /л, гемоглобин 144 г/л, тромбоциты 176∙10 9 /л, глюкоза крови 4,5 ммоль/л, общий белок 70 г/л, общий билирубин 19 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 111 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 60 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 38 ЕД/л, аланинаминотрансфераза 51 ЕД/л, амилаза крови 60 ЕД/л, креатинин 94 мкмоль/л, мочевина 4,46 ммоль/л. Маркеры гепатита В положительные.

Учитывая наличие дефекта наполнения в проксимальной части внепеченочных желчных путей по данным УЗИ и МРТ брюшной полости, для установления точного диагноза было принято решение выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с холангиоскопией и прицельной биопсией.

Ход операции представлен на рис. 2, а. Видеодуоденоскоп Pentax ED-3490TK c каналом 4,2 мм свободно проведен в желудок, затем в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосочек не увеличен, из устья порционно поступает светлая желчь. Селективно канюлирован холедох, введено 10 мл контрастного вещества. Рентгенологическое исследование: правый и левый долевые протоки достигают 6—7 мм, более мелкие внутрипеченочные протоки также несколько расширены, гепатикохоледох шириной 7—8 мм, в его верхней трети тотчас под конфлюенсом, не переходя на него, на протяжении 10—15 мм определяется сужение просвета до 1—3 мм за счет внутрипросветного образования размерами до 10—15 мм, округлой формы, неоднородной структуры (см. рис. 2, б). Пузырный проток не контрастируется. Операционный диагноз: образование общего печеночного протока (Бисмут I).

Рис. 2. Выполнение ЭРХПГ, холангиоскопии, внутрипротоковой биопсии и билиодуоденального стентирования. а — эксперты в операционной (справа налево): Гвидо Костаманья (Рим, Италия), Михаил Сергеевич Бурдюков (Москва, Россия), Людмила Анатольевна Маринова (Москва, Россия), медсестра — Т.Ю. Колесова; б — ЭРХПГ: в верхней трети гепатикохоледоха, тотчас под конфлюенсом, не переходя на него, определяется сужение просвета около 3 мм за счет внутрипросветного образования размерами до 15 мм; в — заведение холедохофиброскопа Pentax в желчные пути через канал видеодуоденоскопа Pentax ED3490TK, используя методику «mother-baby» пероральной холангиоскопии; г, д — ворсинчатая опухоль проксимального отдела гепатикохоледоха размером до 15 мм, визуализированная при пероральной холангиоскопии; е — выполнение внутрипротоковой биопсии опухоли гепатикохоледоха; ж, з — билиодуоденальное стентирование: установка пластикового стента Boston Scientific 10 Fr 12 см, проксимальный конец стента расположен в правом долевом протоке на 2 см выше зоны окклюзии, дистальный выступает в просвет кишки на 1,5 см.

План: папиллосфинктеротомия, холангиоскопия, биопсия, билиодуоденальное стентирование путем установки пластикового стента.

Ход: выполнена папиллосфинктеротомия длиной 11 мм, устье холедоха раскрылось до 4 мм. Холедохофиброскоп Pentax по инструментальному каналу (4,2 мм) проведен в проксимальные отделы гепатикохоледоха (см. рис. 2, в), визуализирована ворсинчатая опухоль вышеуказанных размеров (см. рис. 2, г, д), затем выполнена внутрипротоковая биопсия (см. рис. 2, е). После биопсии с целью профилактики механической желтухи и холангита установлен пластиковый стент Boston Scientific 10 Fr 12 см (см. рис. 2, ж, з). Гистологическое описание полученного материала: полиповидная ворсинчато-тубулярная аденома желчных путей с low-grade дисплазией (рис. 3).

Рис. 3. Гистологический материал, полученный при биопсии после холангиоскопии. Определяются тубулярные и ворсинчатые структуры аденомы со снижением стратификации эпителия, увеличением ядерно-цитоплазматического отношения, низкой митотической активностью; воспалительная инфильтрация практически отсутствует; тенденция к фиброзированию стромы. Заключение: полиповидная ворсинчато-тубулярная аденома желчных путей с low-grade дисплазией. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

После установления диагноза пациентка была направлена на консультацию в ведущее онкологическое учреждение. Через 1 мес после диагностики и установки стента пациентка чувствовала себя удовлетворительно, признаков механической желтухи и холангита не отмечалось.

В литературе принято относить к опухолям проксимальных желчных протоков новообразования, исходящие из эпителия желчных протоков, локализующиеся от места впадения в общий печеночный проток пузырного протока до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка [1]. В честь патоморфолога Gerald Klatskin, в 1965 г. опубликовавшего первое крупное подробное исследование большого числа наблюдений, опухоли проксимальных желчных протоков стали именовать как опухоли Клацкина. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, опубликованным в 2015 г. [2], в России заболеваемость холангиокарциномой увеличилась с 2003 по 2013 г. с 1,99 до 2,3 на 100 000 населения в год. В Ярославской области заболеваемость холангиокарциномой в 2013 г. составила 3,93 на 100 000 населения в год. Смертность от этого заболевания в России в 2013 г. составила 2,61, а в Ярославской области этот показатель был выше — 3,15 на 100 000 населения в год. Большинство пациентов с впервые установленным диагнозом холангиокарцинома погибают в первый год после выявления заболевания, что обусловлено поздней диагностикой и запущенностью опухолевого процесса. Даже при операбельном процессе 5-летняя выживаемость не превышает 15% [3]. В исследовании DeOliveira и соавт. (2007 г.), несмотря на наличие негативных краев резекции в 78% случаев, метастазы в лимфатических узлах отмечены у 60% пациентов [4]. По данным другого исследования, резектабельность при холангиокарциноме составила 56%, при этом III стадия или выше встречалась у 60% пациентов, прошедших резекцию [5].

Однако при стадии T1 прогноз после хирургической резекции очень хороший, а 5-летняя выживаемость достигает 100% [6]. При стадии Т1 опухоль ограничена стенкой протока и локализуется в пределах слизистого или фибромышечного слоя, без вовлечения лимфатических узлов. Поэтому для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с холангиокарциномой внепеченочных желчных протоков большее внимание следует уделять ранней диагностике причин механической желтухи. Наиболее часто встречающиеся симптомы при холангиокарциноме внепеченочных желчных протоков — желтуха (90%), кожный зуд (66%), боль в животе (30—50%), потеря массы тела (30—50%), лихорадка (около 20%) [7]. Дополнительные методы диагностики включают в себя эндосонографию, УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ. Получить морфологическую верификацию до операции затруднительно в виду выраженного фиброза в зоне опухоли. Браш-цитология и внутрипротоковая биопсия имеют чувствительность не более 50% [8]. В виду этого эндоскопия желчных протоков с прицельной биопсией дают наиболее высокие результаты в дифференциальной диагностике при механической желтухе, особенно у пациентов с подозрением на рак желчных путей [9].

В обзоре Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, посвященном внутрипросветным билиарным технологиям, обсуждаются несколько вариантов холангиоскопии, основным отличием которых является способ «доставки» эндоскопа: наиболее изученный и стандартизованный вариант — «mother-baby» пероральная холангиоскопия, выполняемая одним оператором («Spyglass», «Boston Scientific», США) или двумя врачами, а также вариант «прямой» доставки с использованием ультратонкого эндоскопа [10].

Исследование желчных путей, при котором два врача выполняют эндоскопию с применением тонкого аппарата («baby»), проводимого через инструментальный канал дуоденоскопа («mother»), принято называть «mother-baby» пероральной холангиоскопией. Обычно перед исследованием выполняют широкую папиллосфинктеротомию. После введения холедохоскопа для лучшей визуализации желчные пути заполняются физиологически раствором, хотя в последнее время обсуждается использование СО 2 , причем его применение улучшает качество исследования [11]. Основной точкой приложения является визуализация структур желчных путей, взятие прицельной биопсии, а также лечение сложного холедохолитиаза. Осложнения встречаются в 7—8% случаев, а при проведении лечебных процедур — до 18% [12]. Ограничением метода являются дороговизна, сложность выполнения, хрупкость и быстрая поломка аппаратов, а также необходимость вовлечения в процесс двух врачей. После проведения холангиоскопии рекомендуется назначение антибиотиков, в ряде случаев необходимо дренирование желчных путей для профилактики холангита. Несмотря на это, возможность прицельной биопсии значительно повышает ценность холангиоскопии перед «слепой» биопсией под рентгенологическим контролем [13].

В нашем случае образование проксимального отдела холедоха было слишком мало для точной диагностики при помощи УЗИ и МРТ. Учитывая что при ЭРХПГ был выявлен дефект наполнения в гепатикохоледохе, проведенная пероральная холангиоскопия позволила четко визуализировать полиповидное образование, а выполненная после этого прицельная биопсия помогла верифицировать опухолевое образование на ранней стадии, при лечении которого можно добиться хороших отдаленных результатов.

Таким образом, диагностика холангиокарциномы внепеченочных желчных протоков остается пока сложной задачей, поскольку большинство пациентов поступают в запущенной стадии заболевания. При синдроме механической желтухи, если холангиокарцинома заподозрена клинически, а результаты УЗИ, КТ или МРТ, а также холангиографии не дают полного ответа на поставленные вопросы, холангиоскопия с прицельной биопсией — это безопасный и эффективный подход к более точному и раннему диагнозу.

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома - это злокачественная опухоль желчных протоков. Симптомы заболевания в основном связаны с холестазом (желтуха, кожный зуд), также у больных могут возникать боли в правом подреберье, резкая потеря массы тела. Для постановки диагноза используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), позитрон-эмиссионую томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), чрескожную холангиографию, определение онкомаркеров в крови. Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный. Химиотерапия и радиотерапия используются в комплексе с хирургическим методом или в качестве паллиативного лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Холангиокарцинома - злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия желчных протоков. Встречается на всех континентах, но больше распространена в Юго-Восточной Азии. Частота выявления холангиокарциномы в странах Европы и Северной Америки - 1-3 случая на 100 тысяч населения, в Японии - 5,5 случаев, в Израиле около 7 случаев. Холангиокарцинома составляет приблизительно 3% от всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на то, что опухоль встречается не очень часто, проблема эта достаточно актуальна. Прогноз при данной патологии очень неблагоприятный. На сегодняшний день излечение холангиокарциномы возможно только при выявлении процесса на ранних стадиях. Первичную диагностику чаще всего проводит врач гастроэнтеролог, так как именно к нему сначала обращаются пациенты. Лечением занимаются хирурги и онкологи.

Причины холангиокарциномы

Этиология холангиокарциномы до конца не выяснена. К факторам риска относят желчнокаменную болезнь, врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Высокую заболеваемость в странах Азии объясняют распространенностью на этой территории паразитарных заболеваний, таких как описторхоз и клонорхоз.

Многие специалисты отмечают увеличение частоты злокачественных опухолей желчевыводящих путей у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Также холангиокарциному связывают с воздействием токсических веществ, например диоксида тория, который используют в качестве рентгенконтрастного препарата. Связь между гепатитом С и холангиокарциномой до конца не установлена.

Патанатомия

Предположительно, опухоли формируются из-за повреждения клеток эпителия желчевыводящих путей (механического либо токсического). По гистологической структуре большая часть из них является аденокарциномой (опухоль, развивающаяся из железистой ткани), только 10% идентифицируют, как сквамозокарциному (плоскоклеточный рак). По своей структуре холангиокарцинома плотная, железистого строения, белого цвета, иногда мало отличается от участков, пораженных склерозирующим холангитом.

Классификация

По локализации различают следующие виды холангиокарциномы: внутрипеченочные, внепеченочные в области бифуркации общего желчного протока (наиболее частая локализация), внепеченочные дистальные опухоли, возникающие на отрезке между фатеровым сосочком и верхним краем поджелудочной железы.

Кроме того, для классификации используют систему TNM, где T (tumor) определяет глубину прорастания опухоли, N (nodulus) - наличие или отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах, M (metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Размеры и степень распространения опухолевого процесса:

Tx - опухоль невозможно оценить;
T0 - признаков, свидетельствующих о наличии опухоли, нет;
Tis - карцинома либо опухоль in situ (на месте);
T1 - опухоль ограничивается пределами желчных протоков, прорастает в слой гладких мышц и в фиброзный;
T2a - распространение опухоли за пределы желчных протоков и окружающей их ткани;
T2b - распространение опухоли на близлежащие печеночные ткани;
T3 - распространение опухоли на печеночные артерии и воротную (портальную) вену;
T4 - прорастание опухолью печеночных протоков либо вовлечение в процесс близлежащих вен и артерий.

Вовлечение лимфатических узлов: Nx - невозможно оценить степень вовлечения регионарных лимфоузлов в процесс; N0 - отсутствуют какие-либо метастазы в регионарных лимфоузлах; N1 - есть метастазы в разных регионарных лимфоузлах, которые располагаются вдоль вен, желчных протоков и артерий брюшной полости; N2 - поражены лимфоузлы вдоль верхних мезентеральных артерий либо вдоль чревной артерии, вблизи других органов брюшной полости. Оценка метастазов: Mx - неизвестно или невозможно определить, есть ли метастазы; M0 - метастазов у пациента нет; M1 - выявлены отдаленные метастазы.

По характеру роста холангиокарциному классифицируют следующим образом:

инфильтративная (проявляется диффузным прорастанием стенок пузыря и окружающих тканей);
полиповидная (растет в просвет протоков, часто имеет тонкую ножку);
экзофитная (прорастает на внешнюю сторону желчных протоков);
смешанная (имеет характеристики всех вышеперечисленных типов).

КТ ОБП. Внутрипротоковая холангиокарцинома (опухоль Клацкина) холедоха (красная стрелка). Расширенный холедох (зеленая стрелка). Расширенный главный панкреатический проток (желтая стрелка).

Симптомы холангиокарциномы

Первые симптомы обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.

Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

Диагностика

Симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:

Биохимические анализы. Обычные биохимические пробы печени дают информацию о степени нарушения функции этого органа, но не позволяют провести точную диагностику холангиокарциномы. В крови выявляют повышение билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы. Аланинаминтрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровень альбуминов обычно в пределах нормы.
Онкомаркеры. Большее значение для диагностики холангиокарциномы имеют специфические маркеры онкологических заболеваний. У больных выявляют антиген СА 19-9, хотя повышенный уровень его может наблюдаться и при раке поджелудочной железы или холангите. Значительное повышение антигена до 100 U/ml и больше у пациентов с хроническим холангитом, скорее всего, свидетельствует в пользу холангиокарциномы. Иногда можно выявить повышение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин в пределах нормы.
Эхография. Чаще всего для диагностики холангиокарциномы на начальном этапе обследования используют УЗИ печени и желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить опухоли большого размера, расширение протоков на некоторых участках. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения в кровотоке, которые свидетельствуют о наличии новообразования. Опухоли маленького размера часто не визуализируются.
Томография. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей несколько более информативна. Она помогает выявить увеличение лимфатических узлов, увидеть опухоли меньшего размера. МСКТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции желчных путей. Усовершенствованная позитронно-эмиссионная томография дает возможность увидеть опухоли размером меньше 1 сантиметра узлового типа. Но с помощью этой методики трудно выявить инфильтрационные формы холангиокарциномы.
Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза используют и некоторые рентгенографические методы исследования. Эндоскопическая ретроградная холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области фатерова сосочка. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед оперативным вмешательством. Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
МРТ. Наиболее информативным методом на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчных путей. Метод неинвазивный, не требует введения контраста, следовательно, достаточно безопасный. МРТ печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры в трехмерном изображении, выявить опухоли небольшого размера, правильно оценить степень поражения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.

Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

КТ ОБП (этот же пациент). Опухоль Клацкина холедоха (красная стрелка). Расширенный просвет холедоха до зоны обструкции (зеленая стрелка).

Лечение холангиокарциномы

Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный, хотя он показан не во всех случаях. Если размеры опухоли небольшие, и она не прорастает стенки желчных протоков, проводится холедохотомия. В более сложных ситуациях показана резекция доли печени (лобэктомия). Крупная опухоль с поражением близлежащих структур требует более радикального вмешательства. В таких случаях проводят операцию Уиппла: удаляется часть печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа и регионарные лимфатические узлы.

Консервативное лечение холангиокарциномы осуществляют после хирургического вмешательства или в тех случаях, когда операцию выполнить невозможно (паллиативная терапия). Оно включает химиотерапию и лучевую терапию. Для химиотерапии чаще всего используют 5-фторурацил. Также проводят курсы с гемцитабином, цисплатином.

Прогноз и профилактика

Прогноз при холангиокарциноме неблагоприятный. В среднем выживаемость пациентов составляет 14 месяцев. Если опухоль выявлена вовремя, благодаря лечению жизнь пациента можно продолжить до трех и даже до пяти лет. Но поскольку в начальной стадии заболевание проходит практически бессимптомно, случаи ранней диагностики редки.

Основа профилактики холангиокарциномы - адекватное лечение тех болезней, которые могут привести к злокачественному перерождению. Это камни в желчном пузыре, склеротические процессы, гельминтозы, хронические воспалительные заболевания толстого кишечника.

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (холангиокарцинома)- злокачественная опухоль, происходящая из эпителия желчных протоков. Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще рака внутрипеченочных желчных протоков.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Холангиокарцинома желчных протоков — это злокачественное новообразование, состоящее из патологически измененных клеток желчных протоков. В большинстве случаев рак желчных протоков развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Заболевание чаще встречается в странах, где распространены паразитарные патологии печени. Всего регистрируется 1-2 случая данного типа рака на сто тысяч населения.

Классификация холангиокарциномы

По локализации различают следующие формы патологии:

По типу роста выделяют следующие виды опухоли:

инфильтративная;
экзофитная;
полиповидная;
смешанная.

Причины рака желчных протоков и факторы риска

К сожалению, несмотря на многолетнее изучение, точные причины развития данного типа рака неизвестны. Существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие заболевания. К ним относят:

склерозирующий первичный холангит — это хроническое заболевание неясной этиологии;
болезнь Кароли — врожденная патология, при которой происходит образование большого количества внутрипеченочных кист;
гепатоз печени;
аденомы;
сахарный диабет;
паразитарные болезни печени;
работа на вредном производстве;
ВИЧ-инфекция;
синдром Линча — это наследственная патология, которая повышает риск развития онкологических заболеваний органов пищеварения;
гепатит В, С;
болезнь Крона — тяжелое хроническое заболевание, при котором наблюдается воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта;
цирроз печени;
вредные привычки.

Симптомы рака желчных протоков

Одним из главных симптомов холангиокарциномы является механическая желтуха, которая сопровождается сильным кожным зудом. Кал у пациента обесцвеченный. Болей перед желтухой обычно нет, приступы колики случаются редко. При быстрой закупорке просвета протока опухолью перед желтухой могут возникать приступы боли.

К симптомам и признакам рака желчных протоков также относят диспепсический синдром, снижение аппетита, потерю веса. Температура тела у части пациентов остается в пределах нормы, у части повышается. В результате застоя желчи нарушается работа печени. Она при пальпации безболезненна, увеличена, имеет гладкий край.

Одним из методов дифференциальной диагностики желтух является пальпация желчного пузыря. При этом опухоль в большинстве случаев не пальпируется, так как расположена в глубине брюшной полости и имеет небольшие размеры. При сдавливании новообразованием воротной вены развивается водянка брюшной полости.

Стадии холангиокарциномы

Выделяют четыре стадии заболевания:

Первая стадия. Новообразование находится ниже слияния печеночных протоков, без вовлечения в патологический процесс места их соединения (конфлюенса).

Вторая стадия. Опухоль по-прежнему находится ниже слияния протоков, но распространяется на место их соединения.

Третья стадия. Новообразование продолжает разрастаться и постепенно поражает левый и правый печеночный проток.

Четвертая стадия. Поражаются сегментарные протоки.

Согласно классификации по TNM выделяют следующие типы и степени заболевания:

T0	Никаких видимых признаков наличия новообразования нет
Tis	Очаг поражения локализован в пределах желчных протоков
T1	Новообразование все еще находится в пределах пораженного органа, начинает прорастать в мышечную и фиброзную ткань
T2	Очаг поражения распространяется за пределы протоков, опухоль начинает прорастать в близлежащие ткани печени
T3	Новообразование распространяется на печеночные артерии
T4	Опухоль прорастает в протоки печени либо в патологический процесс вовлекаются близлежащие сосуды

Диагностика холангиокарциномы

Клинические признаки заболевания не являются специфическими, поэтому поставить диагноз рак желчных путей, основываясь только на данных анамнеза и клинического осмотра, не представляется возможным.

Пациенту дополнительно назначают следующие лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

УЗИ желчного пузыря и печени. Назначают на начальных этапах диагностики. При помощи данного метода можно обнаружить патологическое расширение протоков в некоторых местах, а также выявить новообразование большого размера.
Допплерография сосудов печени. Выявляют нарушения кровотока в очаге поражения, но небольшие опухоли при помощи данной методики обнаружить не удается.
КТ желчевыводящих путей. Более информативный метод диагностики. При помощи КТ можно увидеть опухоли небольшого размера, диагностировать увеличение регионарных лимфоузлов.
МСКТ. Определяют степень закупорки желчевыводящих путей.
ПЭТ КТ. Усовершенствованная методика. С ее помощью можно увидеть новообразования узлового типа размером менее одного сантиметра. Но инфильтрационные формы заболевания при помощи данной методики выявить сложно.
Эндоскопическая ретроградная холецистография. Используется для уточнения диагноза. С ее помощью можно точно определить места закупорки желчных протоков и взять образец тканей для проведения гистологического исследования. . На сегодняшний день является наиболее информативным методом диагностики онкологических патологий желчных протоков и печени. При проведении данного исследования не используются контрастные вещества, метод неинвазивный, поэтому безопасный для здоровья пациента. На МРТ можно увидеть сосуды и желчные протоки в трехмерном изображении, правильно оценить стадию болезни, выявить новообразования небольших размеров, определить тактику дальнейшего лечения и дать прогноз.

Методы лечения холангиокарциномы

Выбор тактики терапии при раке протока желчного пузыря зависит от степени запущенности заболевания, локализации новообразования, возраста пациента, его общего самочувствия, наличия сопутствующих заболеваний.

Хирургические методы

Оперативное вмешательство при холангиокарциноме печени — это единственный вариант добиться полного выздоровления пациента. Но проведение радикальной операции возможно лишь в том случае, когда патология была выявлена на ранней стадии, опухоль имеет небольшие размеры и не вышла за пределы протоков. К сожалению, на этой стадии болезнь диагностируют крайне редко и обычно случайно, при проведении обследования по поводу другой патологии.

Вид оперативного вмешательства зависит от локализации очага поражения. При раке внутрипеченочных желчных протоков проводится частичная резекция печени. Оставшаяся часть органа пи этом продолжает функционировать.

При раке внепеченочных желчных протоков показано удаление очагов поражения, лимфоузлов, а также желчного пузыря, части печени, 12-ти перстной кишки, поджелудочной железы. Это сложная операция, которая может привести к развитию тяжелых осложнений. Поэтому выполнять ее должен хирург с большим практическим опытом проведения подобных хирургических вмешательств. Если диагностирован один узел небольшого размера, но при этом сильно нарушена работа печени (например, из-за цирроза), то проводится трансплантация.

Паллиативные операции

Проводятся, если радикальное вмешательство невозможно. Это может быть установка в желчные протоки стентов, наружно-внутренне и наружное дренирование. Специалисты нашей клиники имеют большой практический опыт проведения подобных операций.

Лучевая терапия

Может быть назначена до или после операции с целью уменьшения размеров рака желчных протоков печени и профилактики рецидивов заболевания. При запущенной онкологии радиотерапия может использоваться в качестве самостоятельного метода при проведении паллиативного лечения, направленного на облегчение самочувствия больного и повышение качества его жизни. Чаще всего используют внешние источники облучения. В ряде случаев применяют внутрибилиарную брахитерапию (пациенту в желчные пути на короткое время вводят специальный зонд, который является источником излучения).

ХИМИОТЕРАПИЯ

Также может быть назначена до или после операции либо самостоятельно, на последних стадиях холангиоцеллюлярного рака для облегчения страданий пациента. Химиотерапия может быть системной или внутриартериальной, когда растворы препаратов вводятся непосредственно в печеночную артерию. В результате в кровь попадает небольшое количество препарата, благодаря чему дозировку можно увеличить без риска развития побочных эффектов.

Химиолучевая терапия

Сочетание двух вышеперечисленных методик. Это позволяет более эффективно уничтожать клетки опухоли. Но при таком лечении велик риск развития серьезных побочных эффектов.

Прогноз при холангиокарциноме печени

Средняя продолжительность жизни при раке желчных протоков составляет два года. Пятилетняя выживаемость для дистальной формы патологии составляет 20-30%, для портальной и внутрипеченочной холангиокарциномы — 10%.

После радикального хирургического вмешательства и при отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость при воротной холангиокарциноме составляет 30-65%, дистальной — 40-60%, внутрипеченочной — 36-43%.

Профилактика

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития онкологического поражения желчных протоков можно, выполняя следующие рекомендации:

правильное питание;
контроль веса;
соблюдение режима труда и отдыха;
избегание стрессовых ситуаций;
отказ от малоподвижного образа жизни, регулярные прогулки на свежем воздухе;
отказ от вредных привычек;
соблюдение техники безопасности при работе на вредном производстве;
вакцинация от вирусного гепатита;
регулярное, не реже раза в год, прохождение профилактических осмотров, это поможет выявить возможные патологические изменения в желчных протоках на ранней стадии, что существенно облегчит лечение и улучшит прогноз.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также: