УЗИ при неопущении яичка

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Монорхизм — это врожденная аномалия мошонки, при которой отсутствует одно яичко, его придаток и эякуляторный проток.

Уролог - андролог, к.м.н.

Стаж работы 19 лет.

Статья проверена заместителем генерального директора, врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием Викторовичем.

Лечением данного заболевания занимается	андролог
Акция до 20 ноября	Скидка на приём андролога
МКБ-10: Q55.0	Отсутствие и аплазия яичка.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Развивается на 1-2 неделе беременности вследствие нарушений эмбриогенеза. Редко диагностируется приобретенный монорхизм, возникший вследствие травмы мужских гонад, водянки яичка или орхита. Формирование из одной эмбриональной ткани почек и семенников приводит к тому, что патология часто совмещается с аплазией почки. Без адекватного лечения, при недостаточном количестве основного мужского полового гормона аномалия провоцирует развитие гиподинамии, бесплодия. Часто единственное яичко характеризуется гиперплазией, что дает возможность сохранить фертильность.

Причины

Однозначной причины монорхизма не установлено.

По предположениям исследователей, сбой эмбрионального развития, приводящий к аномалии, возникает в результате таких факторов:

внутриутробные инфекции;
наследственность;
негативное воздействие токсинов и экологии.

Симптомы

В допубертатный период симптомы монорхизма не проявляются. Без выраженной гипоплазии единственного яичка, половые органы ребенка ничем не отличаются от типичных гениталий.

Во время полового созревания отсутствие тестикулы сопровождается такими симптомами:

замедленный рост пениса до 14 лет;
сниженный темп полового оволосения;
задержка сроков появления поллюций или их отсутствие;
предрасположенность к ожирению.

Монорхизм иногда трансформируется в гипогонадизм — снижением уровня половых гормонов. Симптомы гипогонадизма — евнухоидизм, снижение полового инстинкта и отсутствие вторичных половых признаков. Мошоночная гипоплазия и наличие одного яичка нередко становится причиной абсолютной неспособности зачатия ребенка.

Диагностика

Врожденная аномалия диагностируется после рождения ребенка путем пальпации пахового канала, мошонки. Для точной постановки диагноза нужна лабораторная и клиническая диагностика монорхизма, чтобы исключить эктопию, крипторхизм.

Применяются такие методы обследования:

ультразвуковое исследование брюшной полости и мошонки, необходимо для определения отсутствия гонады (тестикулы), которая вырабатывает тестостерон у мужчин и производит сперматозоиды;
лапароскопия — дает возможность выявить наличие/отсутствие неопустившегося яичка в брюшной полости;
цитогенетический анализ — изучение кариотипа, хроматина, а также оценка уровня андрогенов и гонадотропинов;
ангиография — позволяет выявить слепое окончание эякуляторного протока, закрытие пахового кольца.

Для адекватной заместительной терапии и предупреждения нарушения репродуктивной функции в пубертатный период назначается эндокринологическое исследование уровня тестостерона, а также прием фолликулостимулирующего и лютеотропного гормона. Отягощенная наследственность подтверждает результат обследования дополнительно.

Лечение

Выбор методики лечения монорхизма основывается на этапе развития патологии и результатов диагностики. Если единственная тестикула не имеет нарушений, мужчина может зачать ребенка. В случае поражения тестикулы назначается консервативная терапия, которая заключается в приеме фоллилостимулирующего и лютеотропного гормона (ФСГ и ЛГ).

При наличии симптомов гипогонадизма показан прием препаратов, содержащих тестостерон. Чтобы устранить психологический дискомфорт, косметический дефект у подростков, проводится хирургическая коррекция, при которой в мошонку имплантируют силиконовое яичко путем чрезмошоночного доступа. Размер имплантата должен быть аналогичен размеру здорового органа. Нередко оперативная коррекция совмещается с удалением гипоплазированного органа.

Операция безопасная, осложнения не характерны, но показана только мальчикам до 14 лет. После хирургической коррекции возможен отек мошонки.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ от ведущих специалистов клиники.

Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки

Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.

Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Рис. 1. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки.
1 - извитые канальцы;
2 - прямые канальцы;
3 - галерова сеть;
4 - гайморово тело;
5 - выносящие канальцы;
6 - головка придатка;
7 - тело придатка;
8 - хвост придатка;
9 - отклоняющиеся проточки;
10 - семявыносящий проток.

Яичко - парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина - 3-3,5 см, толщина - 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение - средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.

Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии - ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.

Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.

Аномалии яичек

Аномалии яичек - это группа пороков развития мужской половой системы, при которых наблюдаются нарушения количества (анорхизм, монорхизм), расположения (эктопия, крипторхизм) или структуры (гипоплазия) семенников. Симптоматика состояний разнообразна - от бессимптомного течения до тяжелых эндокринных сбоев и бесплодия. Диагностика производится посредством физикального осмотра, ультразвукового исследования, в некоторых случаях - определения уровня мужских половых гормонов в крови. Лечение подбирают в зависимости от типа патологии, чаще всего применяют хирургические вмешательства, гормональную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Аномалии яичек различной степени выраженности являются распространенными пороками развития у мальчиков - согласно данным медицинской статистики, при рождении они регистрируются у 7-10% младенцев. Наиболее часто встречается крипторхизм (почти половина от всех аномалий), следующими по частоте идут эктопия яичка, гипоплазия, монорхизм. Редкими пороками считаются полиорхизм или анорхизм. Некоторые из аномалий могут самостоятельно корректироваться при росте ребенка (например, крипторхизм) и потому до определенного момента не требуют лечения. Недостаточная диагностика и схожесть клинической картины изредка является причиной неверного определения типа порока - эктопию яичка и монорхизм путают с крипторхизмом, полиорхизм могут выявлять уже при наступлении осложнений.

Выделяют огромное количество факторов, которые могут способствовать развитию пороков мужской репродуктивной системы. От выраженности и характера этиологического фактора зависит и тип аномалии. Удалось выделить несколько групп причин, которые приводят к подобным нарушениям. Все они оказывают то или иное влияние на внутриутробное развитие мальчиков, провоцируя аномалии яичек, а иногда - и другие пороки развития. Общепризнанными факторами риска данных патологий считаются:

Патологии беременности. Недоношенность - главный этиологический фактор крипторхизма, его выявляют более чем у трети всех младенцев, родившихся раньше положенного срока. Кроме нее на развитие порока оказывает влияние токсикоз у матери, внутриутробная гипоксия плода и ряд других проблем при вынашивании ребенка.
Генетические и хромосомные нарушения. Пороки, связанные с процессом формирования и развития органов половой системы, зачастую обусловлены генетическими изменениями. Чаще всего это спонтанные мутации, приводящие к нарушениям внутриутробного развития плода.
Воздействие тератогенных факторов. Некоторые вещества, поступающие в организм матери в период беременности, повреждают плод и ведут к развитию нарушений формирования яичек. Таковыми могут быть растительные и животные токсины, лекарственные вещества (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики), алкоголь.
Инфекции матери. Определенные инфекционные заболевания (корь, краснуха, грипп, герпесвирусная инфекция), которые мать переносит в процессе вынашивания ребенка, способствуют развитию аномалий яичек. Это происходит из-за прямого действия возбудителя на плод или из-за влияния изменившейся иммунологической активности организма матери.

Определенное увеличение количества случаев пороков половой системы, наблюдаемое в последние годы, некоторые исследователи связывают с изменившейся экологической обстановкой и другими факторами. Среди них выделяют такие обстоятельства, как увеличение выживаемости недоношенных детей, бесконтрольное использование потенциально тератогенных лекарственных средств, частые гормональные нарушения у женщин.

Патогенез

Процессы патогенеза у разных типов аномалии яичек отличаются, каждый из них достаточно хорошо изучен. Причиной редких, но тяжелых пороков типа анорхизма или монорхизма являются нарушения внутриутробной закладки этих органов. Под воздействием генетических, тератогенных или инфекционных факторов деление клеток в зоне первичных гонад прекращается, вместо полноценных половых желез формируются соединительнотканные тяжи.

Чаще эти процессы происходят на 6-10 неделях гестации - при более раннем возникновении порок захватывает не только зачатки яичек, но и расположенные рядом почки. Подтверждением такого механизма патогенеза является тот факт, что монорхизм иногда сочетается с отсутствием или недоразвитием почки на стороне поражения.

Аномалии, обусловленные нетипичным расположением яичек (крипторхизм, эктопия), связаны с нарушением процессов миграции половых желез. Железы образуются в брюшной полости в непосредственной близости от почек, после чего, начиная с 6-го месяца беременности, постепенно опускаются в мошонку. Замедление этого процесса становится причиной крипторхизма. Фактором, тормозящим или останавливающим миграцию яичек, может стать замедленный рост семенного канатика, механическое препятствие в паховом канале, недостаточная гуморальная стимуляция. Гипоплазия яичка чаще вызывается молекулярно-генетическими механизмами - мутацией генов, отвечающих за выделение и рецепцию определенных гормонов и биологически активных веществ.

Классификация

Аномалии яичек являются разнообразной группой пороков развития, каждый их тип характеризуется особенностями этиологии, клинических проявлений, подходов к лечению и прогностических данных. Это потребовало создания удобной системы классификации. В настоящее время в медицинской среде признан один тип систематизации всех форм патологии, учитывающий максимально возможное количество характерных черт каждой из них. В соответствии с ним выделяют три большие этиологические группы аномалий, разделенных на подгруппы согласно их клиническим проявлениям:

Аномалии расположения

Характеризуются необычным расположением половых желез при сохранении (в большинстве случаев) их нормальной структуры и функциональной активности. Включают наиболее распространенные пороки - крипторхизм и эктопию яичка.

Крипторхизм. Обусловлен отсутствием яичек в мошонке по причине задержки их миграции - половые железы располагаются в паховом канале, у его колец или в полости живота. Выделяют истинную форму порока (яички не опускались ранее, низвести их вручную не удается) и ложную, при которой половые железы были опущены, но потом поднялись из-за чрезмерного сокращения кремастерной мышцы.
Эктопия яичка. Диагностируется при расположении органа в нехарактерном для него месте - под кожей бедра или паховой области, у корня полового члена, внутри противоположной стороны мошонки. Точные причины развития неизвестны.

Аномалии количества

Данная группа пороков проявляется изменением количества желез - от их полного отсутствия (анорхизм) до наличия трех и более яичек. Некоторые специалисты относят сюда также синорхию или сращение двух яичек между собой. Эти аномалии обусловлены серьезным нарушением внутриутробного развития мочеполовой системы, могут сочетаться с недоразвитием семенных канальцев, почек и мочеточников.

Анорхизм. Наиболее тяжелая форма аномалии яичек, при которой мужские железы отсутствуют вовсе. Это приводит не только к бесплодию, но и эндокринным нарушениям - резкому недостатку мужских половых гормонов, евнухоидизму.
Монорхизм. Отсутствие яичка с одной стороны вызывается примерно теми же причинами, что и анорхизм. Сохранившаяся железа всегда компенсаторно увеличена в размерах. В редких случаях аномалия сочетается с недоразвитием или отсутствием почки на той же стороне, что связано с комплексным односторонним нарушением внутриутробного формирования мочеполовой системы.
Полиорхизм. Порок развития, проявляющийся наличием трех или (крайне редко) более яичек. Также могут выявляться дополнительные придатки яичка. Данная форма опасна потенциальным злокачественным перерождением «лишних» органов.
Синорхизм. Редкая патология, при которой яички в процессе своего развития сращиваются между собой. Всегда сочетается с крипторхизмом из-за невозможности опущения в мошонку соединенных органов.

Аномалии структуры

К ним относят только один вид врожденных пороков - гипоплазию яичек. Недоразвитие тканей обусловлено генетическими факторами, очень редко встречается аутоиммунная форма патологии. Может проявляться только бесплодием или разными по выраженности эндокринными нарушениями.

Большинство форм данного состояния (за исключением анорхии и полиорхизма) бывают также лево-, право- или двухсторонними - монорхизм можно рассматривать как односторонний анорхизм. Некоторые виды аномалий яичек могут сочетаться между собой у одного больного. Например, гипоплазия довольно часто проявляется еще и крипторхизмом или эктопией. Длительно протекающий крипторхизм без оперативного лечения приводит к атрофии половых желез, однако такое явление следует дифференцировать от истинной гипоплазии.

Симптомы аномалии яичек

По клиническому течению все типы данного порока развития можно разделить на две группы - протекающие преимущественно без эндокринных нарушений и всегда сопровождающихся таковыми. К первой группе относят все формы аномалий расположения, моно- и полиорхизм. Основным проявлением крипторхизма и монорхизма является отсутствие мужских половых желез с одной или обеих сторон, уплощенная или недоразвитая мошонка. Во время полового созревания возможно появление тянущих болей в области паха, усиливающихся при физических нагрузках или сексуальном возбуждении. Полиорхизм может ничем не проявлять себя вплоть до развития осложнений.

Такие формы аномалии яичек, как анорхизм и гипоплазия всегда сопровождаются эндокринными нарушениями из-за недостаточной выработки мужских половых гормонов. Особенно тяжело они протекают при полном недоразвитии половых желез - в детстве у больных наблюдается ломкость костей, задержка замены молочных зубов, бледность кожных покровов. Развивается евнухоидизм - полное отсутствие вторичных половых мужских признаков. Гипоплазия обеих яичек ведет к тяжелой степени гормональной недостаточности (как при анорхизме), одностороннее поражение может проявляться уменьшением размеров одной из половых желез.

Осложнения

Самым грозным осложнением большинства форм аномалий яичек (крипторхизма, эктопии, гипоплазии, полиорхизма) является злокачественное перерождение тканей пораженной половой железы. Опухоль такого типа (семинома) характеризуется высокой степенью метастазирования и очень плохим прогнозом. При крипторхизме или эктопии существует риск перекручивания сосудов яичек с развитием некроза, часто возникают паховые грыжи. Мужское бесплодие также является частым осложнением такого порока, вероятность его возникновения колеблется от 10-15% при одностороннем крипторхизме до 100% при тотальном отсутствии половых желез и двухсторонней гипоплазии.

Большинство видов аномалий яичек достаточно просто диагностируются сразу после рождения ребенка. Однако без консультации андролога и ряда специфических исследований однозначно выяснить тип порока невозможно - на основании физикального осмотра легко спутать крипторхизм с анорхизмом или монорхизм с односторонней эктопией. Поэтому диагностика этих состояний обязательно включает в себя целый перечень методов:

Физикальный осмотр. Специалист осматривает область мошонки - отсутствие половых желез говорит о наличии патологии, особенно у взрослого или ребенка в возрасте более года. При пальпации мошонки и паховой области при крипторхизме иногда удается уточнить положение яичка в паховом канале. Разный размер желез указывает на одностороннюю гипоплазию.
УЗИ органов мошонки. Посредством ультразвукового исследования подтверждается отсутствие яичек, для их выявления при крипторхизме используют УЗИ брюшной полости, паховой области. Негативные результаты поиска или обнаружение дополнительных желез свидетельствует об аномалии их количества.
КТ и МРТ органов таза. Компьютерную и магнитно-резонансную томографию применяют при неинформативности ультразвуковых исследований для подтверждения диагноза.
Анализ крови на уровень гормонов. Определение уровня половых гормонов (тестостерона) используют для оценки эндокринной активности яичек. Низкий уровень наблюдается при анорхизме, гипоплазии и осложнениях крипторхизма.
Биопсия яичка. Гистологическое изучение тканей необходимо для обнаружения гипоплазии, выявления осложнений, других форм аномалий развития половых органов.

Лечение аномалии яичек

Для лечения пороков развития яичек в андрологии разработано множество методик преимущественно хирургического характера. Оперативные вмешательства используют не только для коррекции нарушений развития половой системы, но и для восстановления эстетичного вида мошонки, а также с целью профилактики осложнений. При некоторых формах применяют консервативные методики - например, прием мужских половых гормонов. Основные методы лечения аномалии яичек включают следующие методы:

Хирургическая коррекция. Чаще применяется при крипторхизме (орхипексия) и эктопии. Хирург оперативным путем устанавливает половые железы в мошонку. Операция производится больным в возрасте старше 2-х лет.
Хирургическая профилактика. Производится при гипоплазии и осложненных формах крипторхизма. Чаще всего орхиэктомию (удаление яичка) проводят при перекруте ножки органа с возникновением некроза. В плановом порядке удаляют недоразвитые и атрофированные железы для предотвращения семиномы.
Эстетическая хирургия. Назначается по желанию больного после орхиэктомии или при монорхизме. Для восстановления нормальной формы мошонки вместо удаленной железы устанавливается силиконовый имплантат в виде шарика.
Гормональная терапия. При двухсторонней гипоплазии, анорхизме или удаления обеих яичек для восполнения их эндокринной функции назначают заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона. Это позволяет развить нормальные вторичные половые признаки у подростков и, в ряде случаев, сохранить сексуальную функцию.

У детей младше 24-х месяцев при наличии крипторхизма коррекцию порока могут проводить посредством введения гормональных средств (человеческого гонадотропина) - терапия позволяет достичь низведения яичка без операции у 30-50% больных. Как альтернатива заместительной гормональной терапии пациентам с недоразвитием половых желез может быть произведена трансплантация донорского яичка. Бесплодие при односторонней гипоплазии можно устранить стимуляционной гормональной терапией - она кратковременно улучшает показатели эякулята, который можно подвергнуть заморозке для использования в рамках ЭКО.

Прогноз

Прогностические показатели аномалии яичек относительно выживаемости больных относительно высокие - при правильно проведенном лечении большинство из них проживают полноценную жизнь. Вероятность мужского бесплодия зависит от конкретной формы порока развития - оно неизбежно при анорхизме, осложненном двухстороннем крипторхизме и тотальной гипоплазии яичек. В остальных случаях бесплодие корректируют правильным лечением и гормональной терапией. Больным требуется регулярное наблюдение у андролога или эндокринолога для мониторинга гормонального фона и профилактики семиномы.

1. Детская урология/ S. Tekgul, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein. - 2011.

2. Современное представление о развитии и патологии яичек плода (обзор)/ Маслякова Г. Н., Палатова Т. В., Серкова А. А. - 2015. - №11 (4).

3. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии/ Л.Б. Меновщикова, Ю.Э. Рудин, Т.Н. Гарманова, В.А. Шадеркина. - 2015.

Крипторхизм у детей

Крипторхизм (аномалия расположения яичка), при котором его низведение в мошонку в ходе осмотра невозможно.
NB! Этиология: состоит в нарушении эмбрионального процесса опускания яичка в забрюшинном пространстве в мошонку. Генетические факторы не установлены, однако крипторхизм входит в состав множества генетических синдромов, являясь определенным маркером дизэмбриогенеза.
Патогенез: основная роль отводится гормональным нарушениям андрогенов (особенно при двустороннем крипторхизме), механическим причинам (рубцовые изменения в паховом канале), дисплазии соединительной ткани.
Патоморфология: яичко может локализоваться в любом месте по пути перемещения от мезонефроса до дна мошонки, чаще всего оно уменьшено в размерах, имеет сниженную эластичность, возможно разделение придатка и яичка. Важно, что яичковые сосуды укорочены, что существенно затрудняет низведение яичка. В большинстве наблюдений крипторхизм сочетается с незаращением влагалищного отростка брюшины 1.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Q 53.0	Эктопированное яичко
Q 53.1	Одностороннее неопущение яичка
Q 53.2	Двухстороннее неопущение яичка
Q 53.9	Неуточненное неопущение яичка

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПР	врожденный порок развития
КТ	компьютерная томография
ЛГ	лютеинизирующий гормон
МВС	мочевыводящая система
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПГА	полигидроксиацетиловая
ПИТ	палата интенсивной терапии
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФСГ	фолликулостимулирующий гормон
Шр	шарьер

Пользователи протокола: врачи педиатры, детские урологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Ложный крипторхизм (повышенный кремастерный рефлекс, яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение)

Истинный крипторхизм:
а) абдоминальная ретенция (яичко в забрюшинном пространстве живота);
б) ингвинальная ретенция (яичко в паховом канале);
в) наружная паховая эктопия (яичко вышло за пределы пахового канала и располагается в паховой области на апоневрозе);
г) эктопия яичка (бедренная, промежностная).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования:
· УЗИ органов мошонки и пахового канала [8] - для определения локализации и размеров яичка;
· КТ без/с трехмерным изображением - для определения размеров и локализации яичка - по показаниям

Диагностические исследования по показаниям:
· общий анализ крови - определение гемоглобина, подсчет лейкоцитов, подсчет эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ, подсчет лейкоцитарной формулы;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови - общий билирубин крови и его фракции, определение глюкозы крови, общий белок крови, определение АЛТ, АСТ, калий, натрий, креатенин, мочевина;
· определение группы крови, резус-фактора;
· кровь на ВИЧ;
· электрокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящей системы - по показаниям;
· половой хроматин - определение пола ребенка;
· уровень тестостерона - определение уровня гормона в крови;
· ЛГ и ФСГ в сыворотке крови - определение уровня гормона в крови.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· низведение яичка в мошонку.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
· аномалия расположения яичка.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· заболевания органов сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Условия для проведения процедуры/вмешательства:
· наличие отделения хирургического профиля с операционным блоком и отделении интенсивной терапии и реанимации (или ПИТ палата).
· при лапароскопической орхидопексии или проведения диагностической лапароскопии - наличие эндовидеохирургического оборудование.

Непосредственная методика проведения процедуры (вмешательства).
· при двухстороннем крипторхизме и крипторхизме с брюшной ретенцией - лапароскопическая ревизия элементов яичка в брюшной полости и в паховом канале, с последующим низведением и орхидопексией.
· при односторонней эктопии яичка - ревизия, одноэтапная или двухэтапная (при коротких элементах семенного канатика) орхидопексии.

Медикаментозное лечение: для получения благоприятных условий формирования косметического эффекта, а также профилактики послеоперационного нагноения раны:
1) антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки: цефалоспорины I или II поколения, по показаниям III поколение из расчета 25-75 мг/кг, 1-2 введения, по показаниям до 7 дней
2) при грибковых заболеваниях:
· флуконазол (50 мг, 150 мг), 1 раз в день из расчета 3-6 мг/кг в сутки, параллельно с антибактериальной терапией.
3) местоноанестезирующие, наркотические и ненаркотические средства:
· ибупрофен 5 - 10 мг/кг/сут длительность лечения по показаниям, обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· дифенгидрамин 1%, 50-150 мг/сут, длительность лечения по показаниям, премедикация до операции и обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· атропин 0,1%, 0,01 мг/кг, для премедикации;
· кетамин 4 - 5 мг /кг, для вводного наркоза;
· севофлуран ингаляционный 150,0 мл, для ингаляционного наркоза;
· лидокаин 1-2% 2,0мл, растворитель препаратов и местный анестетик;
4) инфузионная терапия для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств - во время проведения операции:
· раствор натрия хлорид 0,9%, 10-30 мл/кг в\в и для разведения и растворения вводимых парентерально лекарственных препаратов;
· раствор натрия хлорида раствор сложный 10-30 мл/кг, коррекция солевого баланса;
5) симптоматическая терапии:
· этамзилат, гемостатическая терапия (по показаниям);
· симетикон 40-100 мл, профилактика газообразования в послеоперационном периоде (по показаниям);

Требования к оснащению, расходным материалам:
· сыворотка для определения группы крови, 1 набор;
· вазелин стерильный жидкий 1 флакон, 5 мл;
· алсепт 1,0л. №1, для обработки рук медицинского персонала;
· спирт медицинский 96% 100 мл, №3, асептика и антисептика;
· йодповидон 1%, 150,0 мл. №1, асептика и антисептика;
· бриллиантового зеленого раствор спиртовой №1, для обработки раны;
· хлорамин 0,25%, 0,8 кг, асептика и антисептика;
· катетер подключичный №1, для в/в ведения лекарственных препаратов;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· кислород 1ч=180 литров (360 литров), для ИВЛ;
· системы инвазионная;
· углекислый газ 1 час=50 литров (50 литров), для создания пневмоперитонеума;
· комплект одноразового стерильного операционного обкладочного материала, №1;
· стерильный рукав для изоляции эндоскопической камеры и провода, одноразовый, №1;
· комплект стерильного набора (халат, чепчик, бахилы) для хирурга, одноразовый, №2;
· периферический ангиокатетер №3, для в/в лекарственных препаратов;
· шприцы одноразовые 2,0, 5,0, 10,0, 20,0. №20, для инъекций;
катетер мочевой Нелатона - 6 Шр., 8 Шр., 10 Шр, №2, для дренирования мочевых путей при лапороскопических вмешательствах;
· скальпель (остроносый -11), стерильный, одноразовый, №11;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· шелк 3-0, 4-0 №1, для фиксации яичка к бедру при двухэтапных операциях, ушивание пахового канала;
· викрил, ПГА 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 №10, колющая и режущая игла, для ушивания раны и фиксации яичка ко дну мошонки;
· тегадерм №2, для пластырного закрытия раны;
· установки уретрального катетера;
· марля 20м., для перевязки послеоперационной раны;
· перчатки стерильные, анатомические №7-8, 50 пар, для перевязки раны;
лейкопластырь бумажный, гипоаллергенный 50 см., для перевязки раны.

Методика проведения вмешательства:
При открытом и лапароскопическом методах оперативного лечения первым этапом необходимо определить локализацию, размеры яичка и наличие его элементов. Вторым этапом - следует мобилизация яичка и его элементов.
Третий этап - фиксация ко дну мошонки или создание мошоночно-бедренного анастомоза при двухэтапных операциях.

Индикаторы эффективности процедуры:
· наличие яичка в мошонке с его дальнейшим развитием.

Крипторхизм

Что такое крипторхизм и чем он опасен?

Крипторхизм - аномалия опущения яичек или, иными словами, состояние, когда яички находятся вне мошонки. Опасность крипторхизма - в увеличивающемся с возрастом риске бесплодия и риске развития рака яичка. Кроме того, в 60-80 % наблюдений при крипторхизме наблюдается паховая грыжа, которая может ущемляться. Высока вероятность перекрута яичка и травматизации его в паховом канале. С возрастом добавляются психологические проблемы, связанные с отсутствием в мошонке одного яичка.

Как и когда яички опускаются в мошонку?

В течение 8 месяца внутриутробного развития яички перемещаются из брюшной полости через паховый канал передней брюшной стенки в мошонку, где они должны находиться постоянно.

Где искать неопущенное яичко?

Неопущенное яичко может оставаться в брюшной полости или остановиться на любом участке пути в мошонку, а также отклоняться от нормального пути, оказываясь в поверхностном кармане пахового канала, в области промежности или в верхней части бедра. Яички могут располагаться высоко в мошонке, в области наружного кольца пахового канала, в паховом канале, в брюшной полости, вне линии нормального опущения (эктопия).

Насколько часто встречается крипторхизм?

Крипторхизм при рождении наблюдается приблизительно у 10% недоношенных мальчиков и 3% доношенных. В 70% случаев яички опускаются в мошонку без операции в течение первого года жизни. В остальных наблюдениях требуется хирургическое лечение. Эта статистика показывает, что в большинстве случаев неопустившиеся яички опускаются в мошонку в течение первых месяцев жизни и следовательно диагноз может быть установлен с высокой долей вероятности только в возрасте 6 мес.

Что приводит к появлению крипторхизма?

Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка - гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:

Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
Множественные беременности (двойня, тройня)
Преждевременные роды
Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)

Возможно ли развитие крипторхизма после рождения ребенка?

Да возможно. В этом случае ставится диагноз вторичного крипторхизма. Такой диагноз правомерен, если яички при рождении ребенка были в мошонке, а затем одно или оба яичка поднялись вверх и не спускаются в мошонку. Обычно механизм развития вторичного крипторхизма заключается в подтягивании вверх яичка мышцей поднимающей яичко и фиксации его в области пахового канала спайками или в фациальном кармане.

Каковы симптомы крипторхизма?

Яички не прощупываются в мошонке. Данное состояние может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы, в том числе с гипоспадией.

Что такое ложный крипторхизм?

Ложным крипторхизмом называется высокое положение одного или обоих яичек, когда руками яички низводятся в мошонку и остаются там, в течение некоторого времени, а затем обычно вновь поднимаются вверх. Происходит это из-за повышенного тонуса мышцы поднимающей яичко. Ложный крипторхизм часто наблюдается у тучных детей; может сочетаться с недоразвитием мошонки и сопровождаться снижением функции яичек.

Как установить наличие крипторхизма?

Диагноз крипторхизма ставится обычно сразу после рождения. Иногда отсутствие яичек в мошонке видно при УЗИ еще до наступления родов. Если одно яичко не опустилось, то мошонка выглядит несимметричной. Неопущенное яичко может прощупываться в паховой области (пальпируемое яичко), Может отклониться в сторону (эктопия яичка).

Если яичко нельзя прощупать, оно может быть расположено в животе (абдоминалный крипторхизм) или отсутствовать (монорхизм встречается в 5 % наблюдений). Врожденное отсутствие яичка может быть результатом аномалии сосудов или внутриутробного перекрута яичка.

Установить наличие яичка в мошонке помогает тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ обязательно проводится как до операции, так и после лечения, для контроля состояния оперированного яичка и его размеров.

Лечение крипторхизма.

Лечение может быть неоперативным с использованием гормональной терапии или хирургическим.

Насколько эффективна гормональная терапия?

Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель. Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата. Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном - гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.

В каком возрасте показана операция при крипторхизме?

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

Какие задачи решает операция?

Улучшение способности к оплодотворению
Облегчение наблюдения за яичком и раннем выявлении его заболеваний
Устранение сопутствующих аномалий (паховая грыжа)
Предотвращение перекрута яичка
Устранения риска травмы и ограничения развития яичка

В чем заключается хирургическое лечение?

Хирургическое лечение носит название орхиопексии - проводится чаще в возрасте 1 года и обычно предполагает:

Выделение яичка из оперативного доступа в паховой области
Удаление паховой грыжи (в 60-80% наблюдений)
Низведение яичка в специально созданный из дополнительного разреза на мошонке «карман»
Фиксацию яичка внутри этого кармана.

Хирургичекое лечение занимает от 30 до 90 минут; проводится под общей или комбинированной анестезией, и требует пребывания в стационаре от 1 до 3 дней. Строгий постельный режим после операции рекомендуется в течение 3 дней. В течение месяца не показаны резкие движения и подвижные игры.

Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?

При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко - в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.

Лапароскопия - представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.

Насколько сложна операция при крипторхизме?

Операция орхиопексии достаточно сложна, требует деликатного исполнения, имеет множество технических тонкостей, однако не является тяжелой для ребенка и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Чем выше расположено яичко, тем сложнее операция.

Бывают ли осложнения после операции?

Осложнения встречаются нечасто. Бывают гематомы, воспаления, иногда при плохом кровоснабжении происходит атрофия низведенного яичка.

Как проводится наркоз?

Мы используем комбинированные варианты обезболивания с применением успокаивающих препаратов и местного обезболивания, позволяющих резко снизить концентрацию препаратов, используемых для наркоза и обеспечивающих отсутствие психической травмы и хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.

Что происходит с ребенком после операции?

Ребенок выписывается домой в день операции или на следующий день.

Беспокойство и болезненность в области мошонки и п/о шва могут отмечаться в течение двух дней (показано обезболивание).

Осмотр пациента производится через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев после операции, затем перед школой в подростковом возрасте и в 16-17 лет.

При какой форме крипторхизма чаще развивается бесплодие?

Исследования показывают - чем выше расположено яичко, тем раньше в нем начинаются патологические изменения. Изменения в яичке и его сниженная функция - основные причины бесплодия. При внутрибрюшном и верхнее-паховом расположении яичек изменения в них фиксируются к 1 - 1,5 годам. Даже при ложном крипторхизме, когда яички большую часть времени находятся в области паховых каналов, но периодиочески опускаются в мошонку, часто можно наблюдать изменения в яичках, однако они становятся заметны только к 6-8 годам.

Каковы результаты орхиопексии и как они зависят от возраста, когда выполняется вмешательство?

Чем позже выполняется операция при крипторхизме тем меньше шансов на хорошую работу яичка. В то же время операции у маленьких детей сложнее и требуют более бережного и умелого обращения с тканями. Поэтому, справедливо считают многие хирурги, отправляющие маленьких пациентов со сложными формами крипторхизма в специализированные клиники.

При правильно выполненной и своевременной операции фертильность (возможность иметь детей) восстанавливается в большинстве случаев. Многое зависит от опыта хирурга и владения им различными приемами позволяющими, бережно и без натяжения опустить яичко.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

Читайте также: