УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Диагностика новообразований придатков матки является одной из самых сложных задач в практической гинекологии. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других орг

Abstract. Diagnosis of ovarian neoplasms is one of the most difficult tasks in practical gynecology. In the area of the uterine appendages, both true tumors and tumor-like formations, as well as formations emanating from other organs of the abdominal cavity and small pelvis, can be located. Difficulties in the timely diagnosis of ovarian tumors lie in the absence of clinically expressed precancerous conditions and are aggravated by their complex pathogenesis. Due to the high risk of malignant rebirth of ovarian tumors and the inability to diagnose a precancerous condition, the problem of early detection of ovarian neoplasm seems to be the most relevant. Today, it is possible to classify a tumor as malignant and determine its stage only after surgical operation with subsequent histological examination of removed tissues. Further patient treatment are based on the results of a histological examination. The description of this clinical case may help to enhance the capabilities and knowledge of practitioners in their approach to differential diagnosis of ovarian tumors. Patient N., 33 years old in April 2020, turned to the hospital named after D.D. Pletnev in the direction from the women's consultation with a diagnosis: left ovarian cyst, pain syndrome. The subject of interest of this clinical case is the differential diagnosis of ovarian neoplasm. Taking into account the results of the preliminary examination, we can think about a malignant ovarian neoplasm, relapse of the ovarian dermoid cyst, ovarian fibroma, uterine myoma with subserosal localization of node. That’s why an important task is to create optimal algorithms for diagnosing and routing patients in case of suspicion of an adnexal tumor. Modern diagnostics of ovarian tumors cannot be based on one research method, but requires a whole range of diagnostic measures that determine the tactics of introducing patients in each specific case. For citation: Safonova N. Е., Podzolkova N. М., Osadchev V. В., Babkov K. V., Fadeev I. Е. Differential diagnosis of ovarian neoplasm using contrast-enhanced ultrasound (clinical case) // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 14-19. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.002

Резюме. Диагностика новообразований придатков матки является одной из самых сложных задач в практической гинекологии. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других органов брюшной полости и малого таза. Трудности своевременной диагностики опухолей яичников заключаются в отсутствии клинически выраженных предопухолевых состояний и усугубляются их сложным патогенезом. Ввиду высокого риска злокачественного перерождения опухолей яичников и невозможности диагностировать предраковое состояние проблема раннего выявления новообразования яичника представляется наиболее актуальной. На сегодняшний день отнесение опухоли к категории злокачественной и определение ее стадии возможно только после оперативного вмешательства c последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Дальнейшая тактика ведения больной основывается на результатах гистологического исследования. Описание данного клинического случая может помочь расширить возможности и знания практикующих врачей в подходе к дифференциальной диагностике новообразований придатков. Пациентка Н., 33 лет, в апреле 2020 года обратилась в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва по направлению из женской консультации с диагнозом: киста левого яичника, болевой синдром. Предметом интереса данного клинического случая является проведение дифференциальной диагностики новообразования яичника. Принимая во внимание результаты предварительного обследования, в плане дифференциальной диагностики можно думать о злокачественном новообразовании яичника, рецидиве дермоидной кисты яичника, фиброме яичника, миоме матки с субсерозным ростом узла. Поэтому важной задачей является создание оптимальных алгоритмов диагностики и маршрутизации пациенток при подозрении на опухоль придатков. Современная диагностика опухолей яичников не может основываться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий, определяющих тактику ведения пациенток в каждом конкретном случае.

Диагностика новообразований придатков матки остается одной из самых сложных в практической гинекологии [1]. Ввиду высокого риска злокачественного перерождения опухолей яичников и невозможности диагностировать предраковое состояние, проблема раннего выявления новообразования яичника представляется наиболее актуальной [2]. Учитывая отсутствие выраженных клинических проявлений, в большинстве случаев пациентки откладывают посещение врача на неопределенный срок [3]. Диагностика образований придатков основывается на данных анамнеза, физикального и инструментального обследований. Физикальное исследование остается наиболее распространенным методом ранней диагностики [4]. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности и взаимоотношение с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других органов брюшной полости и малого таза.

Трудности своевременной диагностики опухолей яичников заключаются в отсутствии клинически выраженных предопухолевых состояний и усугубляются их сложным патогенезом [5]. Несмотря на наличие таких высокотехнологичных методов диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), имеют место ошибки в установлении правильного диагноза. Ученые доказали, что это связано со многими факторами, в том числе человеческим [5]. Памятуя блестящее высказывание Е. М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие — редко», врач после исключения жизнеугрожающих и неотложных состояний акцентирует внимание на наиболее часто встречающихся заболеваниях. Редко встречающаяся патология способна сбить с толку не только молодых специалистов, которые не всегда сталкиваются с ней, но и опытных наставников.

На сегодняшний день отнесение опухоли к категории злокачественной и определение ее стадии возможны только после оперативного вмешательства c последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Дальнейшая тактика ведения больной основывается на результатах гистологического исследования.

Описание данного клинического случая способно помочь расширить возможности и знания практикующих врачей в подходе к дифференциальной диагностике новообразований придатков.

Клинический случай

Пациентка Н., 33 лет, в апреле 2020 г. обратилась в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва по направлению из женской консультации с диагнозом: «Киста левого яичника, болевой синдром».

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Хронических заболеваний не выявлено. Аллергический анамнез не отягощен.

Менструальная функция: менархе с 13 лет. Менструации регулярные, обильные, болезненные. Менструальный цикл по 7 дней через 27-28 дней. Последняя менструация - 23.03.2020 г.

Половая функция: замужем. Брак первый. Начало половой жизни с 18 лет. Боли, дискомфорта, контактных выделений не было.

Репродуктивная функция: беременностей не было. Контрацепция - прерванный половой акт.

Из перенесенных гинекологических заболеваний у пациентки - коагуляция эктопии шейки матки. В 2011 г. произведена лапароскопическая резекция левого яичника по поводу дермоидной кисты, диагноз подтвержден гистологически.

Общий осмотр: телосложение правильное, нормостенического типа. Рост - 177 см. Вес - 73 кг. ИМТ - 23,3 кг/м2.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 72 уд./мин.

Из анамнеза данного заболевания известно, что пациентка регулярно посещает гинеколога, раз в год проходит профилактический осмотр, планирует беременность. С февраля 2020 г. отмечает жалобы на периодическую тянущую боль внизу живота, усиливающуюся накануне и во время менструации. При гинекологическом осмотре - оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, слизистая бледно-розовая, наружный зев точечный. При бимануальном влагалищном исследовании в малом тазу тело матки не увеличено, плотное, безболезненное, подвижное. Правые придатки не увеличены, область их безболезненная. В области левых придатков определяется чувствительное, плотное, ограниченно подвижное образование размером до 5-6 см. Инфильтрации параметрия нет. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей слизистые, светлые.

Результаты клинико-лабораторного обследования, включающего общий и биохимический анализы крови, гемостазио-грамму, общий анализ мочи, находились в пределах нормы. Концентрация β-цепи хорионического гонадотропина человека (β-чХГ) в сыворотке крови составила < 1 МЕ/мл.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза матка anteversio, -flexio, с четкими, ровными контурами, размерами 52,2 × 45 × 57,4 мм. Стенки не утолщены, структура миометрия однородная. Полость матки не деформирована. М-эхо - 14,5 мм, соответствует 2-й фазе менструального цикла. В проекции левых придатков определяется округлое гипоэхогенное образование размерами 52 × 50 × 50 мм с четкими контурами, с кровотоком по периферии и в центральных зонах, индекс резистентности IR = 0,58, максимальная скорость кровотока (Vmax) - 10 см/с. К образованию прилежит овоидное образование 21 × 15 × 17 мм, объем - V = 2,85 мл. Правый яичник визуализируется, размерами 34 × 29,5 × 31 мм, V = 16 мл, определяются единичные фолликулы до 5 мм. Свободной жидкости в малом тазу до 30-50 мл (рис. 1).

По данным гастро- и колоноскопии - патологии не выявлено.

Предметом интереса данного клинического случая является проведение дифференциальной диагностики новообразования яичника (НЯ). Принимая во внимание результаты предварительного обследования, в плане дифференциальной диагностики можно думать о злокачественном новообразовании (ЗНО) яичника, рецидиве дермоидной кисты яичника, фиброме яичника, миоме матки с субсерозным ростом узла.

С целью исключения ЗНО яичника пациентке выполнено дообследование с применением УЗИ с внутривенным конт-растным усилением (КУУЗИ). После пункции кубитальной вены введен катетер, через который вводился контрастный препарат Соновью, разведенный в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида (0,9%). В течение 102 секунд после внутривенного болюсного введения контрастного препарата в дозе 2,0 мл (в артериальную фазу) определяется стойкое контрастное усиление новообразования. Определен тип васкуляризации - существенная смешанная периферическая и центральная васкуляризация. По отношению к окружающим тканям вымывание замедленно до 2,5 минут (150 сек). Также при введении контрастного препарата отмечается контрастирование «ножки» образования, позволяющее предположить, что оно связано с маткой и является субсерозным миоматозным узлом на тонком основании (рис. 2).

Учитывая отсутствие убедительных клинико-инструментальных данных за злокачественную природу новообразования, преимущественно основываясь на данных КУУЗИ, было принято решение о выполнении лапароскопии в условиях гинекологического отделения. Лапароскопию выполняли по традиционной методике. При ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружили, что печень, сальник, видимые петли кишечника без видимой патологии. Спаечного процесса нет. В латеральных карманах - без видимой патологии. Матка в размерах не увеличена, серозная оболочка бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. В позадиматочном пространстве - серозный выпот до 50 мл. Маточные трубы - без видимой патологии. Правый яичник подпаян к заднему листу широкой связки, после мобилизации в размерах несколько увеличен, содержит желтое тело диаметром 20 мм. Образование, определяющееся в области левых придатков, представляет собой миоматозный узел с субсерозным ростом, диаметром до 6 см, на тонком основании, расположенный в области левой собственной связки яичника (рис. 3). Питающая ножка и сам узел содержат сосуды диаметром до 0,5 см. Это объясняет выраженный кровоток в образовании по данным УЗИ с внутривенным контрастированием. При осмотре левого яичника - уменьшен в размерах до 1,5 см (последствие ранее перенесенной операции), фолликулярный аппарат выражен слабо. Ножка основания миоматозного узла скоагулирована биполярным электородом, узел отсечен, отправлен на гистологическое исследование (рис. 4).

По данным гистологического исследования - миома матки с низкой пролиферативной активностью.

Исследование экссудативной жидкости малого таза (цитологическое исследование) - атипических клеток не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции под наблюдение гинеколога. Были даны рекомендации о контрацепции в течение 6 месяцев после оперативного лечения, ведению последующей беременности с ранних сроков под наблюдением акушера-гинеколога ввиду высокого риска акушерских осложнений.

В настоящее время при выявлении опухоли яичника исследуют уровень онкомаркеров, таких как СА 125, СA 199, HE4. CA 125 наиболее чувствителен при раке яичников. Тем не менее уровень CA 125 может быть повышен при ряде относительно доброкачественных гинекологических заболеваний, таких как миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза 8. Некоторые исследователи показали, что у пациенток с диффузной формой аденомиоза или по крайней мере при наличии одного крупного миоматозного узла (диаметром ≥ 5 см) отмечалось превышение нормальных значений уровня СА 125. При миоме матки уровень СА 125 зависит от размера опухоли и наличия аденомиоза. Превышение нормальных значений онкомаркера СА 125 может быть связано непосредственно с большим размером миоматозного узла и раздражением брюшины [6, 17]. Также авторами показано значение определения онкомаркера СА 125 в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки, при которой достоверно повышается уровень СА 125 [9, 10].

УЗИ рекомендуется в качестве первоначального исследования для клинически заподозренной опухоли яичника. Если образование по данным УЗИ имеет характерные черты злокачественного или доброкачественного, то применение МРТ излишне. МРТ полезна при подозрении на злокачественность объемного образования или неоднозначности его трактовки по данным УЗИ [11].

Проблема топической диагностики и взаимоотношения органов в настоящее время решается с помощью применения КТ и МРТ [19].

В связи с тем что УЗИ остается доступным и высокоинформативным методом диагностики новообразований придатков, многие исследования сегодня направлены на повышение чувствительности и специфичности именно этого метода. К таким методам относятся УЗИ в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), 3D-сонография, энергетический допплер, а также внутривенное контрастное усиление [12].

Исследование с контрастным усилением повышает диагностическую точность УЗИ при изучении сосудистого компонента, в частности для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, преимущественно обладающих более развитой и аномальной сосудистой сетью [20, 21]. Проблемой КУУЗИ является объективность полученных результатов, так как оно относится к визуализирующим методикам, подобно энергетическому допплеру [13, 18].

Также одним из современных и изучаемых методов является создание математических моделей (LR2, Simple Rules, ADNEX) с помощью УЗИ Международной группой по стандартизации анализа диагностики опухолей яичников «The International Ovarian Tumor Analysis» (IOTA) [14]. Условия функционирования прогностических моделей поддерживаются стандартизированной терминологией УЗИ образования яичника, определяемой группой IOTA [14, 15]. Использование прогностической модели, разработанной группой IOTA, соответствует субъективным оценкам опытных исследователей и должно быть принято в качестве основного критерия для характеристики как доброкачественных, так и злокачественных образований [14, 16].

Зачастую только проведение диагностической лапароскопии на сегодняшний день позволяет установить правильный диагноз.

Важной задачей является создание оптимальных алгоритмов диагностики и маршрутизации пациенток при подозрении на опухоль придатков.

Заключение

Современная диагностика опухолей яичников не может основываться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий, определяющих тактику введения пациенток в каждом конкретном случае 15. Наиболее актуальна эта проблема у женщин репродуктивного возраста, так как любая операция на яичниках приводит к снижению репродуктивной функции.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале).

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

PATIENT'S CONSENT. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an impersonal form (in this journal).

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница имени Д. Д. Плетнёва Департамента здравоохранения города Москвы; 105077, Россия, Москва, ул. 11-я Парковая, 32
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы; 109240, Россия, Москва, ул. Яузская, 11

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Дифференциальная диагностика новообразования придатков матки с использованием контраст-усиленного ультразвука (клиническое наблюдение)/ Н. Е. Сафонова, Н. М. Подзолкова, В. Б. Осадчев, К. В. Бабков, И. Е. Фадеев
Для цитирования: Сафонова Н. Е., Подзолкова Н. М., Осадчев В. Б., Бабков К. В., Фадеев И. Е. Дифференциальная диагностика новообразования придатков матки с использованием контраст-усиленного ультразвука (клиническое наблюдение) // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 14-19. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.002
Теги: женщины, миома, киста яичника, опухоль придатков

УЗИ матки и придатков — особенности выполнения и расшифровки

В современной медицине УЗИ представляет собой универсальный метод диагностики заболеваний внутренних органов. Низкая стоимость процедуры, безболезненность, доступность и информативность обусловили высокую популярность метода, особенно в области гинекологии.

УЗИ матки и придатков - это обследование, позволяющее определить анатомию, размеры, структуры и состояние репродуктивных органов. Назначением процедуры может быть скрининговое исследование, диагностика патологий или контроль проведенной терапии.

Данный вид диагностики практически не имеет противопоказаний, абсолютно безопасен, может проводиться многократно в любой период жизни женщины, в том числе в период вынашивания ребенка.

Для профилактики и своевременного выявления заболеваний и нарушений в работе органов малого таза каждой женщине рекомендуется проходить УЗИ матки и придатков не реже 1 раза в полугодие.

Показания

Проведение УЗИ матки и придатков показано при наличии следующих симптомов у женщины:

нарушение менструального цикла (нерегулярность, изменение объема менструальной кровопотери, аменорея - отсутствие месячных, задержка очередной менструации при отсутствии предшествующих нарушений цикла, изменение продолжительности самой менструации и межменструального периода);
повышенная болезненность менструаций;
межменструальные кровянистые выделения;
кровянистые выделения, появившиеся после наступления климакса;
слизистые или гнойные выделения;
боль в нижней части живота и пояснице (тянущая, постоянная или переменная);
болезненные ощущения и кровянистые выделения во время полового акта;
боль в матке после родов.

Также процедура назначается для подтверждения или при подозрении на патологии репродуктивных органов: эндометриоз, доброкачественные/злокачественные образования, воспалительные процессы и т.д.

Проведение исследования необходимо и при уже выявленном заболевании с целью мониторинга изменений структуры матки и придатков, планирования операции или оценки эффективности проведенной терапии.

УЗИ матки и придатков также показано в следующих случаях:

профилактический осмотр;
установление факта беременности, в том числе внематочной;
контроль течения беременности и диагностика пороков развития плода;
отсутствие зачатия более года при регулярных незащищенных половых актах (с целью диагностики бесплодия);
обязательное обследование после гистерэктомии (удаления матки);
плановое и профилактическое обследование после родов;
наблюдение после кесарева сечения;
в рамках программы ЭКО.

Какие патологии можно выявить

УЗИ - незаменимый диагностический инструмент, позволяющий выявить множество заболеваний. Среди них:

эндометриоз - разрастание клеток эндометрия за пределы матки. Прогрессирующий эндометриоз опасен развитием бесплодия, спаечной болезни и, по некоторым данным, повышением риска развития рака эндометрия;
аденомиоз - прорастание клеток эндометрия в мышечную ткань матки. При отсутствии или запоздалом лечении может спровоцировать осложнения: онкологию, бесплодие, разрастание за пределы матки, кровотечение, болевой синдром;
гиперплазия - чрезмерное разрастание эндометрия. Грозит образованием спаек, снижающим проходимость труб, развитием бесплодия, хронической анемии, онкологического процесса;
гипоплазия - истончение эндометрия. Может привести к бесплодию и невынашиванию беременности;
миома матки - доброкачественная опухоль в мышечном слое матки. В запущенном состоянии она приобретает большие размеры, что сопровождается множественными осложнениями от кровотечений до бесплодия и озлокачествления;
онкологические заболевания матки или придатков - крайне опасная патология, способная привести к летальному исходу;
загиб матки - аномальное положение матки в малом тазу, препятствующее зачатию, вынашиванию и родоразрешению;
полип матки - доброкачественная опухоль в полости матки. Опасен нарушением репродуктивной функции;
патологии беременности (пузырный занос, отслоение плаценты, замершая и внематочная беременность) - опасные патологии, итог развития которых разный в зависимости от ситуации;
киста - доброкачественное жидкостное образование. В запущенном состоянии нарушает фертильность женщины;
поликистоз - разрастание множественных кистозных образований;
перекрут яичника - полный или частичный заворот яичника, нарушающий его кровоток и питание. Поздняя диагностика и лечение приводит к некрозу (гибели) придатка;
гидросальпинкс - нарушение проходимости маточных труб;
воспалительные процессы в матке и придатках (сальпингит, оофорит, аднексит);
воспалительный процесс, наблюдающийся в эндометрии и/или миометрии (эндометрит, миометрит, эндомиометрит).
Как проводится
Существует несколько видов УЗИ матки и придатков:
трансабдоминальное - наружное, через брюшную полость;
трансвагинальное - путем введения датчика во влагалище;
трансректальное - через прямую кишку;
внутриматочное - введение датчика в полость матки.

Крайне редко наружный и внутриполостной методы существуют друг от друга раздельно. Часто проводится сначала трансабоминальное УЗИ, затем пациентку отправляют помочиться и проводят сканирование другим методом. Так клиническая картина наиболее информативная и достоверная.

Дополнительно выделяют разновидности УЗИ - соногистерографию и допплерографию.

Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ)

Перед проведением процедуры пациентка раздевается ниже пояса, обнажает живот и ложится на спину. На переднюю брюшную стенку врач наносит специальный гель, устраняющий воздушную прослойку между поверхностью тела и датчиком для лучшей визуализации.

Затем с легким нажимом специалист передвигает датчик по поверхности живота, оценивая состояние репродуктивных органов на мониторе УЗ-аппарата. При этом женщине требуется дышать неглубоко и равномерно для получения более четкого изображения. Длительность процедуры составляет около 15-30 минут.

Основными преимуществами метода являются простота и доступность, а также возможность использования для девственниц. Вследствие поглощения УЗ-волн брюшной стенкой метод обладает сравнительно низкой четкостью и детализацией изображения. ТАУЗИ позволяет выявить лишь крупные новообразования.

Процедура безболезненная, однако возможен дискомфорт в ходе проведения из-за наполненного мочевого пузыря.

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ)

Исследование проводится на кушетке или гинекологическом кресле. Пациентка раздевается ниже пояса и ложится на спину, согнув ноги в коленях. На вагинальный датчик (трансдьюсер) врач надевает презерватив и наносит специальный гель для улучшения визуализации (дополнительно он служит смазкой, облегчающей введение прибора).

После этого вводит датчик во влагалище на глубину 5-7 см и проводит манипуляции (движения прибором в стороны, вверх и вниз) для детального рассмотрения того или иного органа. Длительность процедуры составляет около 15-30 минут.

В первом триместре беременности для обследования всегда используется ТВУЗИ. Только этот метод позволяет увидеть крошечный плод и исключить все возможные патологии.

Одним из главных преимуществ ТВУЗИ считается высокий уровень информативности и достоверности за счет непосредственной близости датчика к исследуемым органам. Это позволяет визуализировать даже мелкие новообразования.

Процедура безболезненная, однако некоторые женщины испытывают физический и психологический дискомфорт. При появлении болезненных ощущений необходимо сразу же сообщить об этом врачу. Основным недостатком метода является невозможность его применения у девственниц и у некоторых женщин постклимактерического периода.

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ)

Исследование проводится на кушетке. Пациентка снимает всю одежду ниже пояса и ложится на бок, спиной к аппарату УЗИ, согнув ноги в коленях и подтянув их к груди. Врач надевает на датчик презерватив и смазывает специальным гелем, улучшающим проводимость УЗ-волн и служащим смазкой.

Затем специалист вводит прибор в прямую кишку пациентки и начинает сканирование. В этом случае используется более тонкий датчик, диаметр которого не превышает 1,5 см. Длительность процедуры составляет около 20 минут.

Этот тип УЗИ проводится достаточно редко - в случае низкой информативности ТАУЗИ или невозможности проведение ТВУЗИ. Обычно используется для девственниц. Главным плюсом методики является высокая результативность и достоверность, а также возможность диагностики образований, связанных с соседними органами.

Минусом такой процедуры является вызов физического и психологического дискомфорта.

Внутриматочное УЗИ

Порядок проведения процедуры аналогичен ТВУЗИ. Только в этом случае используется ультразвуковой тонкий зонд, который вводится в полость матки.

Внутриматочное УЗИ применяется редко, в основном при подозрении на миому матки и изменениях эндометрия. Получаемая информация наиболее достоверная и содержательная, поскольку все органы рассматриваются в непосредственной близости.

Соногистерография

Эта разновидность УЗИ используется для оценки проходимости маточных труб и диагностики патологических процессов в полости матки (полипы эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозные миоматозные узлы). Продолжительность процедуры составляет около 30 минут.

Алгоритм проведения соногистерографии:

введение инъекции спазмолитика за 15-30 минут до процедуры;
проведение полного УЗИ органов малого таза;
расширение влагалища с помощью гинекологического зеркала;
местное обезболивание шейки матки;
катетеризация шейки матки;
введение физиологического раствора в полость матки посредством катетера (10-20 мл);
сканирование органов вагинальным датчиком.

На УЗИ раствор выглядит контрастным. Это позволяет точно определить, какая именно часть маточных труб является непроходимой. При их непроходимости женщина может испытывать сильный болевой синдром из-за натяжения стенок матки.

После соногистерографии возможны кровянистые выделения в течение 2-3 дней и слабые боли. Если боли усилились или длятся дольше, необходимо срочно обратиться к врачу.

Допплерография

Такой метод УЗИ позволяет оценить кровоток в репродуктивных органах и выявить причины его нарушения. Это обязательная процедура в период планирования беременности, особенно при наличии у женщины тяжелых системных болезней, гестоза (в анамнезе), патологии почек.

В процессе исследования используется:

дуплексное сканирование с целью определения размеров артерий и вен, направления кровотока, а также пропускной способности исследуемых сосудов;
цветовое или триплексное сканирование для оценки скорости и направления сосудов.

Оно характеризуется наличием разных цветов.

В современных аппаратах УЗИ система допплерографии уже встроена, поэтому эти исследования часто комбинируются.

Когда лучше проводить процедуру

На 2-3 день менструального цикла рекомендуется проведение исследования для оценки овариального резерва яичников - числа яйцеклеток в фолликулах.

Для диагностики беременности УЗИ лучше делать на 7-10 день задержки, чтобы плодное яйцо успело опуститься в полость матки и стало достаточно большим для визуализации.

Соногистерографию рекомендуется выполнять в середине менструального цикла. В это время канал шейки матки максимально расширен и процедура не вызывает дискомфорта.

Для проведения допплерографии наилучшим является период за несколько дней до предполагаемых месячных. Во время беременности плановое обследование с допплером, при отсутствии патологий, выполняется на сроке 24 недель.

УЗИ матки и придатков делать во время менструации можно, но не нужно. Полученный результат зачастую недостоверный. Видимость в этот период крайне плохая, оценка состояния и толщины эндометрия невозможна, а обнаруженный сгусток крови в матке может быть диагностирован как полип или опухоль. Поэтому при отсутствии экстренных показаний лучше перенести исследование.

В неотложных ситуациях УЗИ проводится в любой день цикла.

Подготовка

Разные методы ультразвуковой диагностики предполагают различную подготовку. Общие рекомендации: провести полный туалет половых органов, взять с собой одноразовую пеленку, полотенце или салфетки (для удаления геля).

ТАУЗИ

Скопление газов в кишечнике препятствует проведению исследования и искажает результаты. Поэтому подготовка к ТАУЗИ требует ограничений в рационе. За 2-4 дня пациентке необходимо исключить из употребления все продукты, способствующие газообразованию:

молочные продукты (из-за недостаточного содержания в них лактозы - фермента, обеспечивающего нормальное пищеварение);
бобовые (в них содержатся сложные углеводы);
мучные и кондитерские изделия, содержащие дрожжи, особенно черный хлеб, отруби;
газированные напитки;
алкоголь;
овощи, содержащие грубую клетчатку: картофель, редис, лук, чеснок, томат, шпинат, щавель, капуста, репа, кукуруза, спаржа;
некоторые фрукты в сыром виде: яблоко, чернослив, груша, виноград, персик, вишня;
жирные, жареные блюда;
грибы;
жевательные конфеты, резинки.

Иногда вызвать скопление газов в кишечнике могут продукты, несвойственные для текущего климатического пояса: ананасы, персики, бананы и т.д.

Диета за 2-3 дня до процедуры должна состоять из нежирной рыбы, сыров, зерновых каш, говядины и мяса птицы (отварного).

При наличии склонности к метеоризму за день до исследования начать принимать ветрогонные средства (Эспумизан, Дисфлатил и т.д.), а имеющим предрасположенность к запорам - использовать слабительные средства или очистительную клизму. Последнюю делают вечером накануне и утром в день процедуры.

ТВУЗИ

Подготовка аналогична подготовке к ТАУЗИ. Единственное отличие - пустой мочевой пузырь. При беременности мочевой пузырь должен быть наполнен наполовину.

ТРУЗИ

Подготовка аналогична подготовке к ТВУЗИ. Только в этом случае очистительная клизма обязательна. Если сделать ее по каким-либо причинам невозможно, используются определенные слабительные препараты: фортранс, дюфалак, мовипреп.

Также за 7-10 дней до процедуры необходимо прекратить прием лекарств, разжижающих кровь.

Подготовка не требуется. Непосредственно перед процедурой опорожнить мочевой пузырь.

Заранее пациентка сдает ряд анализов: на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С (действителен 2 месяца), а также гинекологический мазок (действителен 10 дней). Это необходимо для того, чтобы во время манипуляции исключить занесение инфекции из канала шейки матки или влагалища в полость матки.

Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь.

Аналогична подготовке тем способом, которым будет проводиться УЗИ.

Противопоказания

Специфических противопоказаний и медицинских ограничений к УЗИ матки и придатков нет.

ТАУЗИ не проводится при наличии повреждений кожного покрова на брюшной полости: гнойные, воспалительные, травматические или ожоговые. В этом случае нанесение геля и давление датчика вызовет болевые ощущения. Сканированию этим методом также препятствует обширный спаечный процесс и ожирение.

ТВУЗИ и внутриматочное УЗИ не используются для девственниц и женщин во II и III семестре беременности. Эти методы противопоказаны при кровотечениях, пороках развития влагалища (атрезия (заращение), резкий стеноз (сужение) входа во влагалище и т.д.) и наличии аллергии на латекс.

ТРУЗИ не проводится при:

проктологических заболеваниях, особенно в стадии обострения: геморрое, свище и трещинах прямой кишки;
отсутствии прямой кишки по причине ее удаления;
хирургических вмешательств на прямой кишке, проводимых незадолго до исследования процедуры;
непроходимости кишечника;
аллергии на латекс.

Соногистерография противопоказана во второй фазе цикла и в случае обнаружения отклонений в гинекологическом мазке (в частности, повышенные лейкоциты, в норме до 25). Также важно сообщить врачу о наличии аллергии на анестетик.

Расшифровка: норма

Матка

В норме матка имеет грушевидную или овальную форму, ровные и четкие контуры, располагается кпереди. Эхоструктура маточных стенок (миометрия) однородная. Структура и толщина эндометрия зависят от периода менструации. Тонус матки нормальный. Объем - до 100 см 3 .

Размеры матки зависят от различных факторов. Она увеличивается в секреторной фазе менструального цикла и уменьшается в пролиферативной.

УЗИ придатков, яичников и маточных труб

УЗИ - лучший способ диагностики патологий органов половой системы. УЗИ придатков, включающих в себя маточные трубы и яичники, выявляет даже незначительные изменения в их форме и размерах. Такой вид обследования проводится в профилактических целях и при наличии соответствующих показаний. Не стоит пренебрегать им, поскольку любое заболевание этих органов влечет за собой худший диагноз для женщины - бесплодие.

Показания к УЗИ придатков

УЗИ придатков проводится при планировании беременности . Гинеколог обязательно назначит УЗ-исследование и при предположительном диагнозе — бесплодие .

Диагностика позволяет быстро и четко оценить общее состояние здоровья женщины и готовность придатков к выращиванию полноценной яйцеклетки. Также поводом для назначения исследования придатков с помощью ультразвука могут быть:

специфические тянущие или внезапные боли внизу живота, менструальные боли;
сбои менструального цикла, необычные выделения, обильные, скудные менструальные кровотечения
боль и неприятные ощущения при интимной близости — имеется в виду не только боль, но и холодность;
проблемы с молочными железами, мастопатия — процессы в женской груди и внутренние половые органы взаимосвязаны;
отсутствие менструации (исключение - беременность);
рост и потемнение волос на теле;
подготовка к беременности;
воспаление придатков;
подозрение на патологии — спайки, частичную непроходимость, поликистоз и др;
вторичное бесплодие.

Обязательный повод для проведения УЗИ —задержка более 2-х недель после овуляции, отрицательный результат теста на беременность при высокой ректальной температуре. Это позволит исключит кисту и внематочную беременность .

Что покажет УЗИ

Благодаря УЗИ придатков можно своевременно диагностировать заболевания на самой ранней стадии развития, что позволит вовремя начать лечение. Некоторые патологии могут себя никак не проявлять и определить их можно лишь с помощью такого исследования. В этом и заключается ценность УЗИ.

На УЗИ хорошо видны:

Киста яичника - образование полости, окруженной плотнй капсулой и заполненной жидкостью. Обычно патология не проявляет себя выраженной симптоматикой. Может наблюдаться нарушение менструального цикла, регулярные тянущие боли внизу — ближе к бокам, невозможность забеременеть.
Поликистоз яичников - скопление маленьких кист в яичнике, возникающее при гормональном сбое. Проявляется поликистоз нарушением менструального цикла, увеличением веса, угревой сыпью, бесплодием.
Сальпингит - воспаление маточных труб из-за инфицирования через половой акт. Патология характеризуется образованием спаек, которые не пропускающих сперматозоиды к яйцеклетке, поэтому влечет за собой бесплодие.
Сальпингоофорит - воспаление в маточных трубах, яичниках, возникающее вследствие попадания в них патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков и т.д.).
Опухоли яичников, маточных труб - доброкачественные, злокачественные образования, не имеющие полостей.
Перекрут яичника - заворот яичника (полный, частичный), нарушающий кровоток в орган. При обнаружении перекрута требуется экстренное оперативное вмешательство. Патология проявляет себя сильной болью в области больного яичника, кровянистыми белями . Все это сопровождается тошнотой, рвотой, дизурией (непроходимость мочи), нарушением стула. Повышается температура.
Перекрут придатков - спиралевидный перекрут маточной трубы с яичником, часто расценивается как опухоль придатков. Характеризуется внезапной сильной болью в области придатка (внизу живота, ближе к боку). Бывает тошнота, рвота.

Подготовка к УЗИ придатков

Подготовка к УЗИ придатков зависит от того, каким способом гинеколог проведет исследование. При соблюдении простых рекомендаций женщина сможет свести вероятность появления неприятных ощущений и дискомфорта к минимуму, а также обеспечит четкий, качественный результат УЗИ.

Подготовка к трансабдоминальному УЗИ

Этот вид исследования предусматривает соблюдение трехдневной диеты накануне процедуры. Продукты, вызывающие метеоризм, придется исключить: свежие овощи, фрукты, продукты, содержащие дрожжи, молочное, газированные напитки. При склонности к газообразованию, необходимо дополнительно принимать адсорбирующие лекарственные препараты (эспумизан, смекта, активированный уголь).

Следующее условие для некоторых видов УЗИ - наполненный мочевой пузырь. До процедуры, за 40 мин., необходимо выпить 1 л обычной воды. В туалет можно будет сходить сразу после обследования. Если УЗИ проводится в экстренной ситуации, мочевой пузырь наполняется через катетер.

Подготовка к трансвагинальному УЗИ

Вся подготовка заключается в 2-х дневном приеме специальных медицинских препаратов, освобождающих кишечник от газов (смекта, эспумизан, активированный уголь.). Непосредственно перед процедурой важно опорожнить мочевой пузырь, иначе он помешает обследованию.

Подготовка к трансректальному УЗИ

Все то же самое, как и для трансвагинального УЗИ. Вдобавок к этому за 8 часов до УЗИ необходимо освободить прямую кишку. Можно использовать клизмы, микроклизмы, глицериновой свечи или слабительного средства.

Подготовка к УЗИ проходимости маточных труб

Непосредственно перед процедурой необходимо просто опорожнить мочевой пузырь. Если предполагается применение абдоминального датчика, мочевой пузырь нужно наполнить. Также возможен прием спазмолитика за 30 минут до процедуры. Какие таблетки принять, подскажет гинеколог.

Как проводится процедура

Исследование придатков с помощью ультразвука проводится несколькими способами. Необходимо заранее узнать у специалиста, каким именно методом он воспользуется, чтобы правильно подготовиться к процедуре.

Трансабдоминальное УЗИ - наиболее комфортный, но не всегда информативный способ, поскольку способен визуализировать только очевидные патологии репродуктивных органов. Во время процедуры женщине предлагается лечь на спину, обнажив живот. Врач наносит на участок брюшной полости специальный гель для улучшения контакта кожи с прибором, а после водит по нему наружным широким датчиком. Этот способ наиболее подходит для беременных и девушек, не утративших девственность.
Трансвагинальное УЗИ. Женщина ложится на спину и сгибает ноги. Важно, чтобы положение было удобным для введения прибора. Во влагалище гинеколог вводит специальный датчик - трансдьюсер, на который предварительно надевает презерватив для профилактики инфицирования и смазывает лубрикантом. Противопоказания к такому виду УЗИ — девственность, беременность.
Трансректальное УЗИ . Пациентка в этом случае ложится на бок, так как обследование датчиком производится через прямую кишку. Используется более узкий прибор, чем для ТВУ, на который врач так же надевает презерватив. Презерватив смазывается гелем — за счет хорошего скольжения, уменьшаются неприятные ощущения. Такой метод исследования используется для девственниц, у которых патология не определяется наружным датчиком.
УЗИ проходимости маточных труб - диагностический метод, при котором матка и маточные трубы должны быть заполнены контрастным веществом. Противопоказанием являются наличие маточных кровотечений, беременность, обострение воспалительных процессов половых органов, онкология матки или шейки матки.

Проводится следующим образом:

женщина оголяет нижнюю часть тела и ложится на гинекологическое кресло;
врач вводит во влагалище зеркала, после чего шейка матки и влагалище тщательно обрабатываются;
через канал шейки матки вводится катетер для контрастного вещества;
с помощью трансдьюсера врач должен удостовериться в нужном расположении катетера;
в катетер вводится контрастное вещество с воздухом, наблюдение ведется за движением пузырьков. Таким образом оценивается структура и проходимость маточных труб, наличие в них спаек. Это может происходит с помощью как наружного датчика, так и вагинального.

Длительность ультразвукового исследования придатков составляет около 10-30 минут.

Расшифровка полученных результатов

Нормы УЗИ — яичники. У женщин репродуктивного возраста показатели нормы яичников выглядят следующим образом:

Киста яичника при беременности

Киста яичника при беременности - это объемное новообразование в виде полости с жидким содержимым, которое может существовать до оплодотворения или сформироваться после зачатия ребенка. При небольшом размере кист возможно бессимптомное течение, по мере роста плода появляются боли в надлобковой области разной интенсивности, иррадиирующие в пах или крестец, нарушения мочеиспускания, запоры. Для диагностики используют УЗИ органов малого таза, которое дополняют цветным допплеровским картированием. Консервативная терапия направлена на сохранение беременности и облегчение состояния. Удаление кист производится после созревания плаценты.

МКБ-10

Общие сведения

Киста яичника чаще выявляется у пациенток позднего репродуктивного возраста, обычно существует еще до зачатия, из-за гормональных и иммунных изменений во время гестации увеличивается в объеме. Кистозные образования диагностируются у 0,02-0,46% женщин, вынашивающих ребенка. Прямой зависимости появления кист от беременности не установлено. У подростков и больных старше 45 лет существует риск малигнизации новообразования под влиянием эндокринных факторов.

Причины

Точные причины появления кист в яичниках при беременности неизвестны. Наиболее популярна теория, предполагающая влияние эндокринных нарушений, которые могут провоцироваться внешними или внутренними факторами либо их сочетанием. Развитию заболевания способствуют:

Половые инфекции. Хронические воспалительные заболевания яичников могут стать причиной нарушения процессов пролиферации в тканях органов. Во время беременности иммунитет ослабевает, инфекция переходит в активную фазу, что провоцирует рост кисты.
Гормональные изменения. Связаны с ослаблением выработки эстрогенов и усилением стимулирующего влияния ФСГ. Вызывают диффузную, а затем очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток яичников.
Аборты. Прерывание беременности обуславливает колебания эндокринного статуса, увеличивает риск инфицирования половых органов. Это ведет к нарушению гормональной регуляции работы половых желез и пролиферативным процессам.
Наследственность. Вероятность развития заболевания увеличена у женщин, у которых по материнской линии имелись случаи кисты яичников.
Длительное отсутствие беременности. Регулярные овуляции считаются повреждающим фактором для тканей яичника. Если пациентка не беременеет и не принимает оральные контрацептивы, тормозящие работу яичников и созревание фолликулов, риск образования кисты повышается.

Патогенез

Развитие кисты яичников чаще начинается до беременности. Нарушение нейроэндокринной регуляции ведет к ослаблению функции половых желез. Стимулирующее влияние ФСГ запускает процессы пролиферации. Источником очаговой гиперплазии могут быть нормальные клетки, формирующие ткани яичников, либо остатки эмбриональных зачатков. В последнем случае появляются кисты, склонные к озлокачествлению.

При регулярных овуляциях ткани яичника повреждаются в момент разрыва фолликула. Излившаяся жидкость содержит большое количество эстрогенов, которые усиливают пролиферацию клеток. У женщин старшего возраста наряду с обычными эстрогенами появляются измененные фенолстероиды, способные вызывать малигнизацию кист, поэтому злокачественные опухоли часто диагностируют у беременных предклимактерического возраста.

Кисты яичников, обнаруженные в период беременности, также могут быть следствием эндометриоза. Патогенез эндометриоидных кист связывают с ретроградным забросом менструальной крови или с остатками эмбриональной ткани в половых железах. Под влиянием гормональных колебаний эпителий в полости кисты отторгается, но не выходит за пределы капсулы и формирует ее содержимое.

Классификация

Кисты яичников при беременности классифицируют по гистологическому строению, реже - по механизму происхождения. Разделение на типы такое же, как для новообразований, возникших вне периода вынашивания плода. Гистологическая классификация включает:

Эпителиальные. Серозные, эндометриоидные, светлоклеточные и смешанные кисты, опухоль Бреннера.
Из стромы полового тяжа. Текома, фиброма.
Герминогенные. Дермоидные кисты, хорионэпителиомы и струмы яичника.
Опухолевидные процессы. Эндометриоз, лютеома беременности, поверхностные эпителиальные и параовариальные кисты, поликистоз, гипертекоз.

Симптомы

Клинические проявления не зависят от гистологической структуры кисты яичника при беременности. На ранней стадии признаки болезни отсутствуют, продолжительность бессимптомного течения может достигать нескольких лет. В последующем периодически беспокоят ноющие тупые боли в нижней части живота, которые могут иррадиировать в пах, промежность, пояснично-крестцовый отдел. Иногда до зачатия пациентки не знают о существовании новообразования, диагноз выставляется при постановке на учет и плановом обследовании.

Для первого триместра прогрессирование симптомов нехарактерно. С 12-13 недель матка увеличивается в размере, изменяет расположение придатков, может сдавливать кисту и вызывать натяжение ее капсулы. Боли внизу живота усиливаются, особенно при изменении положения тела. Острая боль свидетельствует о развитии осложнения - перекруте ножки кисты яичника.

Осложнения

Киста яичника в 18% случаев становится причиной прерывания беременности на малом сроке, вероятность осложнения определяется гормональной активностью новообразования и имеющимися факторами риска самопроизвольного выкидыша. У 12% беременных серозная или дермоидная кисты перекручиваются у основания. Перекрут сопровождается сдавлением сосудов, питающих опухоль, и некрозом тканей. Необходима экстренная помощь и госпитализация в гинекологическое отделение.

Во 2-3 триместре при новообразованиях значительного размера плод занимает неправильное положение - косое или поперечное, что затрудняет роды через естественные родовые пути и становится показанием к кесареву сечению. Если пациентка рожает самостоятельно, в конце 1 периода родов при появлении потуг существует вероятность разрыва капсулы кисты и присоединения клиники острого живота.

Большие и малоподвижные кистозные образования могут мешать продвижению головки плода, поэтому сохранение опухоли до родов увеличивает риск аномалий родовой деятельности и травм у новорожденного. Злокачественное перерождение кисты яичника при беременности происходит у 25% женщин с данной патологией.

Диагностика

Подозрение на кисту яичника может возникать при осмотре или плановом обследовании беременной. Диагноз устанавливается в сотрудничестве с онкогинекологом или онкологом, которые исключают злокачественный характер опухоли. Используют следующие методы диагностики:

Лечение

Если киста яичников выявлена на этапе планирования зачатия, рекомендуется хирургическое лечение до начала беременности. В остальных случаях тактика зависит от типа неоплазии. При фолликулярных и лютеиновых кистах лечение требуется не всегда, поскольку у большинства женщин образования исчезают самостоятельно в течение 2-3 циклов. При других видах кист на начальном этапе применяется гормональная терапия, при неэффективности - лапароскопическое удаление.

Консервативная терапия

Лечение кисты яичника в раннем сроке беременности проводится консервативными способами, направлено на сохранение плода и уменьшение неприятных симптомов. Полное излечение медикаментозными методами невозможно. Госпитализация в отделение гинекологии необходима в первом триместре при появлении угрозы прерывания гестации. Со второго триместра женщин направляют в отделение патологии беременных. Используют следующие группы препаратов:

Гестагены. Таблетированный прогестерон для перорального или вагинального введения показан для поддержания функции желтого тела и сохранения беременности.
Спазмолитики. Назначаются для снижения тонуса миометрия. Беременным разрешен прием лекарственных средств на основе дротаверина или папаверина в виде таблеток, ректальных свечей или инъекций.
β-блокаторы. Применяются для уменьшения тонуса матки в сроке после 24 недель. В ранние сроки неэффективны из-за отсутствия соответствующих рецепторов.

Хирургическое лечение

У большинства пациенток случайно обнаруженные в 1 триместре кисты диаметром до 10 см являются лютеиновыми и регрессируют самостоятельно после окончательного формирования плаценты. При других опухолях показана операция. Если киста яичника в начале беременности протекает без осложнений, от вмешательства воздерживаются до 16 недель гестации. При повышенных онкомаркерах хирургическое лечение проводят как можно раньше.

Используют лапароскопический доступ, что позволяет снизить риск осложнений и сократить период реабилитации. При проведении операции на позднем сроке осуществляют лапаротомию. Объем вмешательства определяется интраоперационно по результатам срочного гистологического исследования, варьируется от удаления кисты до резекции яичника. В тяжелых случаях выполняют овариоэктомию, которая не сказывается на вынашивании плода.

Прогноз и профилактика

Прогноз кист яичников при беременности обычно благоприятный. Своевременное удаление новообразования позволяет выносить ребенка и родить в положенные сроки. Репродуктивная функция не страдает, противопоказания для последующих беременностей отсутствуют. Чтобы не повышать риск осложнений в период гестации, кистозные образования необходимо лечить на стадии планирования зачатия.

Специфическая профилактика заболевания не разработана. Следует отказаться от незащищенного секса, осуществлять своевременное лечение воспалительных заболеваний половых органов, избегать абортов. Пациенткам, которые не планируют беременность и не имеют противопоказаний к гормональной терапии, для профилактики гиперпластических процессов репродуктивных органов рекомендуют использовать оральные контрацептивы.

1. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. - 2009.

2. Опухоли яичника у беременных/ Бахидзе Е.В.// Журнал акушерства и женских болезней - 2011 - Т. LX, №3.

3. Опухоли и опухолевидные образования яичников. Методические рекомендации для врачей/ Бельских О.Л., Кузьменко Г.Ю., Ключникова Т.Н., Козлова Н.Ф. - 2017.

Читайте также: