Вариабельность сердечного ритма при инфаркте миокарда. Сердечный ритм при велоэргометрической пробе

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Аритмии - самое частое осложнение инфаркта миокарда (ИМ) и самая частая причина смерти на догоспитальном этапе. Половина летальных исходов при ИМ происходит в первые два часа, в большинстве случаев вследствие фибрилляции желудочков. На госпитальном этапе аритмии являются второй по частоте (после острой сердечной недостаточности) причиной летальных исходов больных с ИМ. Нарушения ритма являются отражением обширного поражения миокарда и часто вызывают появление или усиление нарушений гемодинамики и клинических проявлений недостаточности кровообращения. В последние годы произошли заметные изменения многих представлений о лечении аритмий у больных с острым ИМ.

Чаще всего при ИМ отмечается желудочковая экстрасистолия. До недавнего времени желудочковой экстрасистолии при ИМ придавали очень большое значение. Популярной была концепция так называемых "предупреждающих аритмий", согласно которой желудочковые экстрасистолы высоких градаций (частые, полиморфные, групповые и ранние - типа "R на Т") являются предвестниками фибрилляции желудочков, а лечение желудочковых экстрасистол должно способствовать снижению частоты возникновения фибрилляции. Концепция "предупреждающих аритмий" не подтвердилась. В настоящее время установлено, что экстрасистолы, возникающие в первые 1-1,5 суток ИМ, сами по себе безопасны (их даже называют "косметическими аритмиями") и не являются предвестниками фибрилляции желудочков. А самое главное - лечение экстрасистолии не влияет на частоту возникновения фибрилляции желудочков. В рекомендациях Американской Кардиологической Ассоциации по лечению острого ИМ (1996 г.) специально подчеркивается, что регистрация желудочковых экстрасистол и даже неустойчивой желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию продолжительностью до 5 комплексов) не является показанием для назначения антиаритмических препаратов (!). Отрицательное прогностическое значение имеет выявление частых желудочковых экстрасистол через 1-1,5 суток от начала ИМ, т.к. в этих случаях желудочковые экстрасистолы являются "вторичными" и, как правило, возникают вследствие выраженной дисфункции левого желудочка ("маркеры дисфункции левого желудочка").

Эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, продолжительностью менее 30 сек., не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, многие авторы так же, как и желудочковую экстрасистолию, относят к "косметическим аритмиям" (их называют "энтузиастическими" выскальзывающими ритмами). Антиаритмические препараты назначают только при очень частых, обычно групповых экстрасистолах (вплоть до так называемых "пробежек" неустойчивой желудочковой тахикардии), если они вызывают нарушения гемодинамики с возникновением клинических симптомов или субъективно очень плохо переносятся больными. Клиническая ситуация при ИМ очень динамична, аритмии часто носят преходящий характер, и очень трудно провести оценку эффективности лечебных мероприятий. Тем не менее в настоящее время рекомендуется избегать применения антиаритмических препаратов класса I (за исключением лидокаина), а при наличии показаний для антиаритмической терапии предпочтение отдается бета-блокаторам, амиодарону и соталолу. Следует также подчеркнуть, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов и манипуляций типа лазерного облучения при аритмиях у больных ИМ не существует. Препаратом выбора для лечения желудочковых аритмий при ИМ по-прежнему остается лидокаин. Лидокаин вводят внутривенно - 200 мг в течение 20 мин. (обычно повторными болюсами по 50 мг). При необходимости проводят инфузию со скоростью 1-4 мг/мин. При отсутствии эффекта от лидокаина раньше, как правило, назначали новокаинамид внутривенно 1 г в течение 30-50 мин., скорость введения новокаинамида при длительной инфузии составляет 1-4 мг/мин. Однако в последние годы при отсутствии эффекта от лидокаина чаще применяют бета-блокаторы или амиодарон. Удобнее использовать внутривенное введение короткодействующих бета-блокаторов, например, эсмолола. Однако в нашей стране в настоящее время наиболее доступным препаратом этой группы для внутривенного введения янляется пропранолол (обзидан). Обзидан при ИМ вводят со скоростью 1 мг в течение 5 минут. Доза обзидана при внутривенном введении составляет от 1 до 5 мг. При наличии эффекта переходят на прием бета-блокаторов внутрь. Амиодарон (кордарон) вводят внутривенно медленно в дозе 150-450 мг. Скорость введения амиодарона при длительной инфузии составляет 0,5-1,0 мг/мин. Следует отметить, что профилактическое назначение лидокаина больным с острым инфарктом миокарда не показано. Для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков наиболее эффективным является возможно более раннее назначение бета-блокаторов. В настоящее время проводятся исследования целесообразности профилактического применения амиодарона.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Для лечения полиморфной желудочковой тахикардии (включая тахикардию типа "пируэт") препаратом выбора является сульфат магния - внутривенное введение 1-2 г в течение 5 минут и последующая инфузия со скоростью 10-50 мг/мин. При отсутствии эффекта от сульфата магния у больных без удлинения интервала QT оценивают действие бета-блокаторов и амиодарона. При наличии удлинения интервала QT используют электрокардиостимуляцию с частотой около 100 в минуту. Следует отметить, что у больных с острым ИМ даже при удлинении интервала QT в лечении тахикардии типа "пируэт" может быть эффективным применение бета-блокаторов и амиодарона.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Примерно 60% всех случаев фибрилляции желудочков происходят в первые 4 часа. "80% - в первые 12 часов ИМ. Частота возникновения фибрилляции желудочков после поступления больного в блок интенсивной терапии составляет 4,5-7%. В основном это так называемая первичная фибрилляция желудочков (не связанная с рецидивированием ИМ, ишемией и недостаточностью кровообращения).

Единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков является немедленное проведение электрической дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия при фибрилляции желудочков практически всегда безуспешны, более того, с каждой минутой снижается вероятность успешной электрической дефибрилляции. Эффективность немедленной электрической дефибрилляции при ИМ составляет около 90%. Сначала используют разряд в 200 Дж (5 кВ), при отсутствии эффекта максимально быстро проводят повторные попытки, увеличивая мощность разрядов до 300-400 Дж (6-7 кВ). Если после нескольких попыток дефибрилляции ритм не восстанавливается, на фоне продолжения общих реанимационных мероприятий и повторных попыток дефибрилляции через каждые 5 минут вводят адреналин (внутривенно по 1 мг). При рефрактерной фибрилляции кроме адреналина повторно вводят лидокаин (по 100 мг), а при отсутствии эффекта - бретилий, амиодарон или сульфат магния. После восстановления синусового ритма назначают инфузию эффективного антифибрилляторного препарата (лидокаина, бретилия, амиодарона или сульфата магния). При наличии признаков активации симпатической нервной системы, например, при синусовой тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью, дополнительно применяют бета-блокаторы.

Прогноз у больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков, как правило, вполне благоприятный и по некоторым данным практически не отличается от прогноза у больных с неосложненным ИМ. Фибрилляция желудочков, возникающая в более поздние сроки (после первых суток), в большинстве случаев является вторичной и обычно возникает у больных с выраженным поражением миокарда, рецидивирующими ИМ, ишемией миокарда или признаками сердечной недостаточности. Следует отметить, что вторичная фибрилляция желудочков может наблюдаться и в течение первых суток ИМ. Неблагоприятный прогноз при этом определяется тяжестью поражения миокарда. Частота возникновения вторичной фибрилляции желудочков составляет 2,2-7%, в том числе у 60% в первые 12 часов. У 25% больных вторичная фибрилляция желудочков отмечается на фоне мерцания предсердий. Эффективность дефибрилляции при вторичной фибрилляции составляет от 20 до 50%, повторные эпизоды возникают у 50% больных, летальность больных в стационаре составляет 40-50%.

Проведение тромболитической терапии позволяет резко (в десятки раз) снизить частоту возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и вторичной фибрилляции желудочков. Реперфузионные аритмии не представляют проблемы, в основном это частые желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм ("косметические аритмии") - показатель успешного тромболизиса. Редко возникающие более серьезные аритмии, как правило, хорошо поддаются стандартной терапии.

АСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ

Эти причины остановки сердца, как правило, являются следствием тяжелого, часто необратимого повреждения миокарда с длительным периодом выраженной ишемии.

Очень важно исключить наличие вторичной электромеханической диссоциации, основными причинами которой являются гиповолемия, гиперкалиемия, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс. Всегда показано введение плазмозамещающих растворов, т.к. гиповолемия является одной из самых частых причин электромеханической диссоциации.

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

Из наджелудочковых тахиаритмий (если не учитывать синусовую тахикардию) в остром периоде ИМ чаще всего наблюдается мерцание предсердий - у 15-20% больных. Все остальные варианты наджелудочковых тахикардий при ИМ встречаются очень редко и обычно прекращаются самостоятельно. При необходимости проводятся стандартные лечебные мероприятия. Ранняя мерцательная аритмия (в первые сутки ИМ), как правило, носит преходящий характер, ее возникновение связывают с ишемией предсердий и эпистенокардическим перикардитом. Возникновение мерцательной аритмии в более поздние сроки в большинстве случаев является следствием растяжения левого предсердия у больных с дисфункцией левого желудочка. При отсутствии заметных нарушений гемодинамики мерцание предсердий не требует проведения лечебных мероприятий. При наличии выраженных нарушений гемодинамики методом выбора является проведение неотложной электрической кардиоверсии.

При более стабильном состоянии возможны 2 варианта ведения больных: 1) урежение ЧСС при тахисистолической форме в среднем до 70 в минуту с помощью внутривенного введения дигоксина, бета-блокаторов, верапамила или дилтиазема; 2) восстановление синусового ритма с помощью внутривенного введения амиодарона или соталола. Преимуществом второго варианта является возможность достижения восстановления синусового ритма и одновременно быстрое урежение ЧСС в случае сохранения мерцания предсердий. У больных с явной сердечной недостаточностью выбор проводится между двумя препаратами: дигоксин (внутривенное введение около 1 мг дробными дозами) или амиодарон (внутривенно 150-450 мг). Всем больным с мерцанием предсердий показано внутривенное введение гепарина.

БРАДИАРИТМИИ

Нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярные (АВ) блокады чаще наблюдаются при ИМ нижней локализации, особенно в первые часы. Синусовая брадикардия редко представляет какие-либо проблемы. При сочетании синусовой брадикардии с выраженной гипотонией (синдром "брадикардии-гипотонии") используют внутривенное введение атропина

Атриовентрикулярные блокады также чаще регистрируются у больных с нижним ИМ. Частота возникновения АВ-блокады II-III степени при нижнем ИМ достигает 20%, а если имеется сопутствующий ИМ правого желудочка - АВ-блокада отмечается у 45-75% больных. АВ-блокада при ИМ нижней локализации, как правило, развивается постепенно: сначала удлинение интервала PR, затем АВ-блокада II степени типа I (Мобитц-I, периодика Самойлова-Венкебаха) и только после этого - полная АВ-блокада. Даже полная АВ-блокада при нижнем ИМ почти всегда носит преходящий характер и продолжается от нескольких часов до 3-7 суток (у 60% больных - менее суток).

Однако возникновение АВ-блокады является признаком более выраженного поражения: госпитальная летальность при неосложненном нижнем ИМ составляет 2-10%, а при возникновении АВ-блокады достигает 20% и более. Причиной смерти при этом является не сама АВ-блокада, а сердечная недостаточность, вследствие более обширного поражения миокарда.

При ИМ передней локализации АВ-блокада II-III степени развивается только у больных с очень массивным поражением миокарда. При этом АВ-блокада происходит на уровне системы Гиса-Пуркинье. Прогноз у таких больных очень плохой - смертность достигает 80-90% (как при кардиогенном шоке). Причиной смерти является сердечная недостаточность, вплоть до развития кардиогенного шока, или вторичная фибрилляция желудочков.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при аритмиях, сопровождающихся гипотонией, прежде всего необходимо восстановить синусовый ритм или нормальную ЧСС. В этих случаях даже внутривенное введение препаратов типа верапамила (например, при тахисистолической форме мерцания предсердий) или новокаинамида (при желудочковой тахикардии) может улучшить гемодинамику, в частности, повысить АД. Полезно помнить о предложенной рабочей группой Американской Кардиологической Ассоциации "кардиоваскулярной триаде": ЧСС, объем крови и насосная функция сердца. Если у больного с отеком легких, выраженной гипотонией или шоком имеется тахикардия или брадикардия, коррекция ЧСС является первой целью лечебных мероприятий. При отсутствии отека легких, а тем более при наличии признаков гиповолемии, у больных с коллапсом или шоком проводят пробу с жидкостью: болюсное введение 250-500 мл физиологического раствора. При хорошей реакции на введение жидкости продолжают инфузию плазмозамещающих растворов со скоростью, достаточной для поддержания АД на уровне около 90-100 мм. Если реакция на введение жидкости отсутствует или появляются признаки застоя в легких, начинают внутривенную инфузию мощных инотропных и вазопрессорных препаратов: норадреналина, допамина, добутамина, амринона.

Изменения вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертензии


In the article the analysis of the literature on changes in heart rate variability in hypertension. Despite the large number of works dealing with the study of mutual influences clinical and functional manifestations of hypertension with indicators of heart rate variability, the results to date are conflicting. It is not enough to consider the question of the value of heart rate variability in predicting the formation of arterial hypertension.

Keywords: arterial hypertension, heart rate variability, the forecast

Целью использования вариабельности сердечного ритма у больных с АГ — оценка текущего ФС организма [4, 7, 8, 16, 20, 26]. Текущее функциональное состояние организма у больных АГ необходимо учитывать для определения степени риска и назначение патогенетически обоснованной фармакологической терапии [3, 19]. Вариабельность сердечного ритма позволяет определять нарушения нейрогуморальной регуляции, дисфункцию вегетативной нервной системы «традиционных» органов-мишеней (сердце, сосуды, почки), а так же судить о поражении самой ВНС как органа-мишени (Боброва М. И. с соавт., 2003) [25].

Э. В. Минаковой и Г. Н. Стрелецким (2009) анализировались средние значения показателей вариабельности сердечного ритма здоровых, больных с нейроциркуляторной дистонией (НЦД) и артериальной гипертензией в положениях «лежа» и «стоя». Выявлено, что здоровые обследованные и обследованные с НЦД различались только тенденциями изменения мощности спектра вазомоторных волн. Здоровые при ортостатической пробе растет амплитуда максимума спектральной мощности LF, у обследованных с НЦД — падает, у обследованных с АГ — не изменяется, сохраняя низкий уровень [1, 5, 9, 12].

При изучении взаимосвязей показателей вариабельности сердечного ритма и клиническими данными выявлены 15 клинических признаков, тесно связанных с ВСР. Например, клинический признак «Дискомфорт в области сердца» ассоциирован с уменьшением показателей SD (стандартное отклонение длительностей всех NN интервалов в анализируемой выборке) и ростом ИБ (индекс напряжения по Р. М. Баевскому), увеличением периода вазомоторных волн (LF — спектральная мощность колебаний ритма сердца в диапазоне низких частот). При наличии головокружений уменьшается HF — спектральная мощность колебаний ритма сердца в диапазоне высоких частот и увеличивается VLF — спектральная мощность колебаний ритма сердца в диапазоне сверхнизких частот. Указывается, что каждый клинический симптом артериальной гипертензии сопряжена с какими-либо объективными показателями вариабельности сердечного ритма [10, 21, 24].

А. В. Федотова и В. Ю. Окнина (2013) выявили какую роль играют сегментарные (периферического) и надсегментарные (церебрального) отделы ВНС в генезе артериальной гипотензии. Для оценки церебрального уровня использовали психологические тесты, а также по спектру ВСР, его VLF-составляющей, взаимосвязанной с выраженностью эрготропной активности. Для оценки сегментарных симпатических и парасимпатических механизмов использован анализ спектры ВСР LF и HF соответственно. В группе обследованных с артериальной гипотензией, по сравнению с обследованными с нормальными показателями АД, статистически значимо выше спектральная мощность колебаний ритма сердца в диапазоне сверхнизких частот, но относительный вклад их статистически значимо различался только в подгруппе обследованных с гипотензией с сопутствующими жалобами. Для обследованных с артериальной гипотензией также характерным было увеличение спектральной мощность колебаний ритма сердца в диапазоне высоких частот (HF) и их вклада и существенное снижение вклада спектральная мощность колебаний ритма сердца в диапазоне низких частот (LF) [13].

А. В. Соболев, Г. В. Рябыкина, Э. А. Николаева и др. (2010) по результатам анализа взаимосвязи динамики показателей ВСР в процессе гипотензивной терапии больных выявили существование определенной зависимости между величиной АД и показателями ВСР. Основной вывод гласит, что при снижении артериального давления в процессе терапии, как правило, происходит улучшение показателей ВСР [2].

Несмотря на значительное количество трудов, рассматривающих изучение взаимовлияний клинико-функциональных проявлений АГ с показателями ВСР, их результаты до настоящего времени довольно противоречивы [6, 11, 14, 15]. В ряде работ выявлено, что у пациентов с АГ начало заболевания сопутствует со снижением активности парасимпатических и усилением активности симпатических влияний на сердце по сравнению с сопоставимыми по возрасту и полу практически здоровыми обследованными с нормальными показателями АД (Баевский P. M. и соавт., 2001; Уткин В. И., 2002) [18]. При прогрессировании гипертонической болезни и развитии ее осложнений отмечается одновременное снижение активности обеих ветвей вегетативной нервной системы (Kohara К. etal., 1995; ShinagwaM. etal., 2001) [17, 22, 23]. Отмечается связь показателей вариабельности сердечного ритма с уровнем АД обследованных, их возрастом и длительностью заболевания (MinamiJ. etal., 1997; Михайлов B. M., 2000). По-прежнему недостаточно рассмотрен вопрос о значении показателей вариабельности сердечного ритма в прогнозировании формирования АГ [2].

  1. Глазырина Т. М., Порожников П. А., Ятманов А. Н. Личностные особенности мужчин призывного возраста // Новая наука: Проблемы и перспективы. — 2016. — № 4-2. — С. 21-23.
  2. Глазырина Т. М., Солодков А. С., Кулыгин С. В. и др. Особенности вклада внутренней картины болезни и класса заболевания на уровень нервно-психической адаптации пациентов // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2016. — № 6 (136). — С. 218-221.
  3. Глазырина Т. М., Ятманов А. Н., Юсупов В. В., Ятманова Т. М. Патогенетические особенности влияния отношения к болезни и артериального давления на нервно-психическую адаптацию военнослужащих // Клиническая патофизиология. — 2014. — № 2. — С. 36-39.
  4. Дорофеев И. И., Корзунин В. А., Овчинников Б. В. и др. Методологические аспекты выделения категории медико-психологического сопровождения курсантов // Клиническая и специальная психология. — 2016. — Т. 5. № 2 (18). — С. 113-120.
  5. Днов К. В., Тарумов Д. А., Ятманов А. Н. Особенности отношения к болезни соматических больных и больных неврозами // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2012. — Т. 7. № 2. — С. 632-633.
  6. Дрынкина Т. И. Внедрение информационно-коммуникативных технологий в процесс непрерывного обучения // В сборнике: Непрерывное образование: Современные проблемы и перспективы развития Материалы XVI Всероссийской с международным участием научно-практической конференции. Н. Н. Кузьмин (ответственный редактор). — 2013. — С. 9-11.
  7. Дрынкина Т. И. Социокультурные особенности организационного поведения // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук / Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена. Санкт-Петербург. — 2008
  8. Дрынкина Т. И. Социально-демографические особенности самосохранительного поведения // Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического университета. Гуманитарные и общественные науки. — 2013. — № 167. — С. 15-21.
  9. Дрынкина Т. И. Формирование морально-нравственной ответственности в профессиональной деятельности как важный аспект системы непрерывного образования // В сборнике: Непрерывное образование: Современные проблемы и перспективы развития Материалы XV Всероссийской с международным участием научно-практической конференции. Ответственный редактор Н. Н. Кузьмин. — 2012. — С. 127-131.
  10. Зайцев А. Г., Смуров А. В., Зайцев Г. К. Психолого-педагогическое обеспечение здоровья военнослужащих // Военно-медицинский журнал. — 2010. — Т. 331. № 3. — С. 53-55.
  11. Зайцев Г. К., Зайцев А. Г. Педагогика здоровья // Инновации в образовании. — 2004. — № 4. — С. 98-110.
  12. Корзунин В. А. Закономерности динамики профессионально важных качеств военных врачей в процессе профессионализации // диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. Санкт-Петербург. — 2001
  13. Лобачев А. В., Ятманова Т. М., Ятманов А. Н. Использование методики биологической обратной связи для диагностики устойчивости к стрессу и уровня психической адаптации курсантов // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2012. — Т. 7. № 1. — С. 127-128.
  14. Овчинников Б. В., Богданова Л. В. Психическое здоровье: диагностика и коррекция // Профилактическая и клиническая медицина. — 2006. — № 2. — С. 168-170.
  15. Порожников П. А., Федоров Е. В., Ятманов А. Н. Прогнозирование заболеваемости военнослужащих военно — морского флота в зависимости от вида деятельности // Новая наука: От идеи к результату. — 2016. — № 1-2 (60). — С. 16-18.
  16. Солодков А. С., Федоров Е. В., Днов К. В. и др. Совершенствование системы профессионального психологического отбора специалистов ВМФ // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2015. — № 12 (130). — С. 318-322.
  17. Солодков А. С., Юсупов В. В., Днов К. В. и др. Медико-психологическое сопровождение военнослужащих в военном вузе // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2015. — № 5 (123). — С. 254-258.
  18. Солодков А. С., Юсупов В. В., Днов К. В. и др. // Медико-психологическое сопровождение кандидатов на поступление в военный вуз // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2015. — № 5 (123). — С. 258-263.
  19. Солодков А. С., Юсупов В. В., Чернега И. М. и др. Медико-психологическое сопровождение обучающихся призывного возраста // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2015. — № 6 (124). — С. 247-250.
  20. Солодков А. С., Юсупов В. В., Чернега И. М. и др. Особенности военно-профессиональной адаптации военнослужащих первого года службы // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. — 2015. — № 9 (127). — С. 241-246.
  21. Федоров Е. В., Глазырина Т. М., Дорофеев И. И. и др. Развитие адаптационных характеристик личности курсантов в процессе обучения в военном вузе // Мир науки, культуры, образования. — 2016. — № 2 (57). — С. 326-329.
  22. Федоров Е. В., Днов К. В., Дорофеев И. И. и др. Динамика уровня общего интеллектуального развития у курсантов в процессе обучения в военном вузе // Мир науки, культуры, образования. — 2016. — № 2 (57). — С. 324-326.
  23. Федоров Е. В., Дорофеев И. И., Корзунин В. А. и др. Динамика индивидуально-психологических особенностей курсантов в процессе обучения в военном вузе // Успехи современной науки и образования. — 2016. — Т. 2. № 5. — С. 144-147.
  24. Шевченко М. И., Королева Н. И., Шемякина Е. Ю. и др. Воспитание гражданина России // К 70-летию Великой Победы. — Санкт-Петербург. — 2015.
  25. Ятманова Т. М., Ятманов А. Н., Лобачев А. В. Оценка стрессоустойчивости военнослужащих-женщин // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2011. — Т. 6. № 1. — С. 521-522.
  26. Ятманов А. Н. Патогенетические детерминанты внутренней картины болезни у пациентов с эссенциальной гипертензией // диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО «Военно-медицинская академия». Санкт-Петербург. — 2010

Основные термины (генерируются автоматически): сердечный ритм, спектральная мощность колебаний ритма сердца, артериальная гипотензия, VLF, артериальная гипертензия, вегетативная нервная система, диапазон, значение показателей вариабельности, частота.

Характеристика вариабельности ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда

Цель исследования определение параметров вариабельности ритма сердца для оценки вегетативного тонуса в острый период инфаркта миокарда. Материал и методы. Обследовано 61 больных с острым инфарктом миокарда (51 мужчина и 10 женщин) в возрасте от 43 до 69 лет, в среднем (56,0±0,2) года. Всем больным проводили холтеровское мониторирование электрокардиограммы с определением параметров вариабельности ритма сердца. Выявлено, что у больных, с инфарктом миокарда, наблюдали исходно более высокие показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50, rMSSD). У больных с SDNN менее 100 мс наблюдается ухудшение временных и спектральных показателей ВРС, что свидетельствует о повышении риска неблагоприятного исхода.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца

The Research Objective is to determine the parameters of heart rate variability (HRV) for evaluation of vegetative tonus in the acute period of myocardial infarction.

Material and Methods. A total of 61 patients with acute myocardial infarction (AMI) (51 men and 10 women) aged 43 to 69, on average (56.0 ± 0.2) years were examined. All patients were applied Holter monitoring of the electrocardiogram (HMECG) with determination of heart rate variability parameters. It was detected that patients with myocardial infarction initially had higher heart rate variability indices (SDNN, pNN50, rMSSD). In patients with SDNN less than 100 msec, deterioration of the temporal and spectral HRV parameters was observed, which indicates an increased risk of adverse outcome.

Key Words: acute myocardial infarction, heart rate variability

Прошедшее десятилетие отмечено быстрым совершенствованием и внедрением различных реперфузионных методов лечения инфаркта миокарда (ОИМ), и этот прогресс продолжается в настоящее время. Результаты исследований по данной теме дают информацию о преимуществах лекарственной (фибринолитической) терапии и чрескожного вмешательства на коронарных артериях, а также предоставляют данные в пользу распространенного мнения о том, что сочетание этих двух подходов обеспечивает наилучшие клинические результаты [4,6].

Сердце является весьма чувствительным индикатором всех происходящих в организме процессов. Ритм сердца, сила его сокращений, регулируемые через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, чутко реагируют на любые внешние воздействия. Поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет оценить в совокупности качество нервно-гуморальной регуляции и образующих ее элементов, ее стрессовую устойчивость и физиологические реакции на стресс [2,6]. Особенно важна оценка ВРС и функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ СПСST) с использованием различных методов открытия инфаркт-зависимой артерии и, как следствием, реперфузией миокарда с развитием клиники реперфузионного синдрома [1,9].

Сегодня активно обсуждается вопрос выбора между тромболизисом и экстренным хирургическим вмешательством (баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных сосудов). Клинические исследования убедительно показывают высокую эффективность хирургических вмешательств в первые часы возникновения ИМ (30-дневная выживаемость достигает 95 %), которая превышает эффективность консервативного лечения (выживаемость около 88 %), а при использовании новейших покрытий стентов, по данным ряда авторов, удается добиться 30-дневной выживаемости у 97 % больных [3].

Материалы иметоды исследования

Материалом работы явились результаты комплексного обследования 35 пациентов мужского пола, в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст которых составил 54,4±0,8 лет. Все они поступили в отделение кардиореанимации РСЦК РУз с диагнозом острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST (ОКС СПCST). Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анализов физикального исследования, а также результатах инструментальных и лабораторных исследований согласно критериям ВНОК (2004). Диагноз острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ СПCST) устанавливался на основании совокупности характерных жалоб, изменений ЭКГ и гиперферментемии (при отсутствии других причин).

Критерии исключения из исследования: стенокардия напряжения III-IV ФК в анамнезе; перенесённый ранее инфаркт миокарда; недостаточность кровообращения выше II ФК (NYHA); аортокоронарное шунтирование в анамнезе; чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в анамнезе; значимые эпизоды нарушения ритма сердца; сахарный диабет; заболевания, существенно влияющие на прогноз и/или изменяющие ВРС (хронический алкоголизм, нарушение функции щитовидной железы, анемия, тяжелая дыхательная недостаточность, лихорадка, почечно-печеночная недостаточность, злокачественные новообразования).

Все исследуемые нами больные первые двое суток находились в палате блока реанимации и интенсивной терапии, затем в отделении кардиологии, при этом пациенты находились на II режиме, получали стандартную терапию [ВНОК, 2007], включая двойную дезагрегантную терапию (аспирин, плавикс), антикоагулянты прямого действия, нитраты, статины. При необходимости к терапии добавляли ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента. Что касается β-блокаторов, то их назначали после первого суточного мониторирования и отменяли за 12 часов до проведения второго суточного мониторирования ЭКГ.

Всем пациентам реваскуляризация миокарда осуществлялась с применением первичного ЧКВ, пациенты, поступившие в отделение рентгенхирургии, в течение первых трех часов, от момента развитие ангинозного приступа (среднее время от начала ангинозного приступа 135±24 мин.).

Острая сердечная недостаточность Killip II-IV чаще встречалась у больных второй группы (31 %), реже в первой и третьей группах (соответственно: 6,3 и 15,1 %). ЧСС больше 100 ударов в минуту и снижение систолического АД (меньше 100 мм. рт. ст.) наблюдались редко во всех группах больных. Что же касается веса меньше 67 кг, то среди обследованных нами больных таких было по одному пациенту в каждой группе.

Всем испытуемым было выполнено стандартное клинико-лабораторное исследование с использованием ЭКГ, определения кардиоспецифических маркёров повреждения миокарда в динамике, оценка липидного спектра, коагулограммы, рентгенография грудной клетки.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, проводились специальные методы исследования: коронароангиография (I и III группы), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) с оценкой вариабельности ритма сердца в первые и 10 сутки от момента реваскуляризации миокарда. Селективная КАГ выполнялась 65 пациентам I и III групп в условиях рентгеноперационной на ангиографе «Innova-3100», ф.GE. После проведения коронарной ангиопластики оценивалось эпикардиальный кровоток в коронарных артериях, для этого использовалась ангиографическая классификация степени восстановления коронарного кровотока, разработанная в рамках исследования TIMI [1,5,6].

Проведен сравнительный анализ временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ИМ в дебюте заболевания (сразу после реваскуляризации) и в конце острого периода (спустя 10 суток) С этой целью использовались данные суточного мониторирования ЭКГ Интерпретация данных ВРС проводилась согласно рекомендациям Рабочей группой Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999). Последовательность RR- интервалов подвергалась автоматической обработке на предмет наличия артефактных участков, которые затем исключались из анализа. Изучены следующие временные показатели: SDNN (стандартное отклонение всех интервалов NN по данным суточной записи ЭКГ) — используется как показатель общей вариабельности ритма сердца; SDANN (стандартное отклонение средних интервалов NN, полученных из 5 минутных сегментов при записях средней длительности 24-х часовых записях) -позволяет преимущественно оценить низкочастотный компонент ВРС, отражающий симпатический вклад ВНС в регуляцию сердечного ритма; RMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN) используется для оценки быстрых высокочастотных компонентов ВРС, который отражает вклад преимущественно парасимпатического отдела (ПСО) ВНС в регуляцию ритма сердца; рNN50% (процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи).

Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерной программы «Excel 2007» для Microsoft Office с помощью персонального компьютера с использованием критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера, а также с помощью программной системы STATISTICA (версия 5.5). Данная система осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов).

Результаты исследования

Интерпретация данных ВРС проводилась согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Кардиологического общества (ESC) и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (NASPE, 1996г), предложивших следующие критерии оценки 24-часовой записи ВРС: показатель SDNN ≤50 мс характерен для выраженного снижения ВРС, в том числе ригидный ритм, который отражает высокий уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СО ВНС); SDNN от 51 до 100 мс — для умеренного снижения ВРС, что свидетельствует об умеренном преобладании активности СО ВНС; SDNN от 100 до 180 мс является показателем наиболее адаптированного варианта функционирования ВНС [8,11]. Была изучена вариабельность ритма сердца у больных ОИМ сразу после проведения реваскуляризации с помощью первичного ЧКВ и спустя 10 суток.

Динамика временных показателей ВРС убольных ИМ СПСST (n=32) после ПЧКВ

Вариабельность сердечного ритма при инфаркте миокарда. Сердечный ритм при велоэргометрической пробе

Николаева Т.О. 1 Аникин В.В. 1 Изварина О.А. 1 Микин В.М. 1 Алексеев Д.В. 1 Сидоров Г.А. 1 Козлов С.А. 1

Нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности является фактором риска внезапной сердечной смерти. Важнейшим маркером этого состояния служит снижение вариабельности синусового ритма. В статье представлены результаты клинико-функционального исследования 120 женщин и 50 мужчин с острым инфарктом миокарда. Проведен анализ временных (SDNN, SDANN, rMSSD) и спектральных (TP, VLF, LF, HF, LF/HF) показателей вариабельности ритма сердца за сутки, в дневные и ночные часы во взаимосвязи с эхокардиографическими характеристиками миокарда. Наблюдалось снижение вагусной активности и нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы как у женщин, так и у мужчин с острым инфарктом миокарда. Однако в группах женщин отмечалось более значительное, чем у мужчин, снижение временных показателей с тенденцией к наибольшей выраженности в ночные часы. Также была выявлена положительная взаимосвязь между уменьшением временных показателей вариабельности сердечного ритма и снижением фракции выброса левого желудочка в группе женщин старше 60 лет и мужчин.

1. Аникин В.В., Николаева Т.О., Жуков Н.И. Факторы риска развития ишемической болезни сердца при инфаркте миокарда у женщин и мужчин.// Врач. - 2009. — № 12. - С. 62-63.

2. Аникин В.В., Романова Т.О. Особенности факторов риска при инфаркте миокарда у женщин.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- М., 2008. — Т. 6, № S2. — С. 30.

3. Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н., Фурменко Г.И., Акинина С.А. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них мужчин и женщин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. — № 6(5). - С. 639-644.

4. Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Тюрин А.Ю. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда // Вестник аритмологии. - 2005, № 39 - С. 53-63.

5. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг.// Терапевтический архив. - 2013, № 4. - С. 4-10.

7. Gottlieb S., Benderly M., Goldbourt U. et al. Long-term (12-year) gender differences in prognosis after acute myocardial infarction in young (less 65 year) and elder. Congress of the European Society of Cardiology, 19th:Abstr. Eur Heart J 1997; 18: 259.

8. Kannel W.B., Metabolic risk factors for coronary heart disease in woman: perspective from the Framingham study // Am Heart J 1987; 114: 413-419.

9. Malik M., Hnatkova. K., Camm A.J. // Heart rate variability/ Ed. by M. Malik, A.J. Camm. - NewYork: Futura Publishing Company, Inc., 1995. — P. 393-405.

10. Malliani A., Lombardi F., Pagani M. Power spectral analysis of cardiovascular variability in patients at risk for sudden cardiac death. // J Cardiovask Electrophisiol. — 1994. — Vol. 23. — P. 2274-2286.

Несмотря на наметившуюся положительную тенденцию к снижению смертности от болезней системы кровообращения, этот показатель в нашей стране остается существенно выше, чем в экономически развитых странах [3, 7]. Причем более половины случаев среди причин смертности занимает ишемическая болезнь сердца. При этом при инфаркте миокарда (ИМ) сохраняется высокая больничная летальность, которая приближается к 15-16% [5].

В развитии острой коронарной катастрофы существенное участие принимают патологически дисбалансированные влияния вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы. Это касается как преходящего повышения сосудистого тонуса [4] в зоне критического сужения просвета коронарной артерии, так и разрыва бляшки, при которых в миокарде возникает некроз. Вместе с тем компенсаторная сосудистая дилатация, обнаруживаемая дистальнее развившегося тромбоза, также обусловлена участием синаптических взаимодействий вегетативных окончаний. В связи с этим современный анализ вариабельности сердечного ритма, отражающий многовариантные изменения автономной и гуморальной регуляции синусового узла и порой фатальные, совпадающие с ними осложнения в течении острого инфаркта миокарда [1, 2], представляется необходимым исследованием, позволяющим оптимизировать превентивные терапевтические воздействия.

Материал и методы

Проведено клинико-функциональное обследование 120 женщин в возрасте от 36 до 74 лет (средний возраст - 56,1±1,9 года) и 50 мужчин с острым инфарктом миокарда в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст - 55,8±1,2 года), поступивших по поводу острого инфаркта миокарда в кардиологические отделения городских больниц г. Твери. Клинико-инструментальное обследование включало запись ЭКГ покоя, ультразвуковую эхокардиоскопию, а также холтеровское мониторирование ЭКГ с определением суточной вариабельности ритма сердца. У 82 (68,3%) женщин диагностирован инфаркт миокарда левого желудочка передней, у 33 (27,5%) - нижней стенки, у 6 (5%) больных характер поражения был циркулярным. Среди мужчин 29 (58%) больных переносили передний инфаркт миокарда, 19 (38%) - нижний, 2 (4%) - циркулярный инфаркт миокарда. У 84 (70%) больных женского пола отмечался инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q, у 16 (13,3%) - его повторные варианты, у 36 (30%) женщин - не-Q ИМ; у мужчин 44 (88%) переносили Q-инфаркт миокарда, 4 (8%) имели повторные некрозы миокарда и 6 (12%) - не-Q-инфаркт миокарда. Женщины составили основную группу обследованных, а мужчины - группу сравнения. В основной группе было выделено две подгруппы: женщины с острым инфарктом миокарда до 60 и 60 лет и старше. Такое разделение обусловлено различиями в механизмах развития и клиническом течении острого инфаркта миокарда у женщин более молодого и пожилого возраста.

Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с помощью пакета программного обеспечения SPSS 10.0.

Для оценки суточной вариабельности сердечного ритма сравнивались показатели ЭКГ в группах обследованных за сутки, в дневные и ночные часы (табл. 1).

Таблица 1

Временной анализ сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда

Женщины моложе 60 лет (n=65)

Женщины старше 60 лет (n=55)

Примечание: p1 - достоверность при сравнении между группами женщин;

p2 - достоверность при сравнении между группой женщин до 60 лет и группой мужчин;

p3 - достоверность при сравнении между группой женщин старше 60 лет и группой мужчин

У женщин наблюдалось более выраженное, чем у мужчин, снижение среднеквадратического отклонения (SDNN) и SDANN с тенденцией к наибольшей выраженности в ночные часы. Это может свидетельствовать о нарушении симпатико-парасимпатического взаимодействия. Следует также отметить тенденцию к уменьшению параметров rMSSD среди мужчин, что отражает снижение способности синусового узла к концентрации сердечного ритма в этой группе больных инфарктом миокарда. При проведении сравнительного анализа с использованием критерия корреляции Спирмана r была выявлена положительная взаимосвязь между уменьшением показателей SDNN, SDANN и снижением фракции выброса левого желудочка у женщин старше 60 лет и мужчин.

Результаты спектрального анализа сердечного ритма представлены в таблице 2.

Таблица 2

Спектральный анализ сердечного ритма у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда

У обследованных наблюдалось снижение на 23-55,3% общей мощности спектра (TP) во всех группах больных, однако это уменьшение было наиболее заметным в ночное время суток у женщин старше 60 лет. Это, по-видимому, отражает снижение воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции, а также понижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и низкой стрессовой устойчивости организма в этот период. Отмечено также снижение мощности волн низкой частоты (LF) у всех пациентов с инфарктом миокарда, что может свидетельствовать о снижении активности кардиостимулирующего и вазоконстрикторного симпатических центров продолговатого мозга, при этом у женщин до 60 лет в ночные часы по сравнению с группой мужчин снижение LF оказалось наиболее существенным.

Мощность волн очень низкой частоты (VLF) преобладала в общей мощности спектра у всех групп больных, однако была наиболее выражена у старшей группы женщин и мужчин, что говорит об усилении у них активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма.

Наблюдалось отчетливое снижение спектральной мощности HF компонента. Она была достоверно меньше у мужчин по сравнению с группой женщин старше 60 лет. Однако у всех групп больных этот показатель был значительно ниже нормы, т.е. активность парасимпатического центра продолговатого мозга однонаправленно уменьшалась.

Отмечено значительное (в 3-6 раз) возрастание соотношения LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса) у всех групп больных с наибольшей выраженностью изменений у мужчин, что, вероятно, свидетельствует об активизации симпатической нервной системы.

При проведении сравнительного анализа с использованием критерия корреляции Спирмана r была выявлена положительная взаимосвязь между уменьшением показателей VLF, LF и снижением фракции выброса левого желудочка (r = 0,34-0,64) у женщин до 60 лет и мужчин, а также аналогичные изменения HF (r = 0,35) у женщин 60 лет и старше.

Нарушение вегетативной регуляции сердца с преобладанием симпатической активности является фактором риска внезапной сердечной смерти [6]. Важнейшим маркером этого состояния служит снижение вариабельности синусового ритма. Снижение вариабельности ритма считается дополнительным показателем электрической нестабильности миокарда. Активность симпатической и парасимпатической нервной системы существенно влияет на сердечный ритм как в норме, так и при патологических состояниях. Считается, что снижение показателей регуляции вариабельности сердечного ритма свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза [6]. Экспериментально доказано, что при наличии жизнеопасных аритмий увеличивается симпатическая активность и снижается вагальная вегетативная активность [10]. Данные проведенного исследования свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных острым инфарктом миокарда. У всех больных с инфарктом миокарда, особенно у женщин старшего возраста, выявляются прогностически неблагоприятные тенденции в отношении высоких рисков развития злокачественных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, связанные с вегетативным торможением и насыщающе высоким уровнем симпатической стимуляции, приводящим к уменьшению вариабельности сердечного ритма. Дисбаланс автономной нервной регуляции представляется одним из наиболее вероятных пусковых факторов и механизмов развития желудочковых аритмий у больных ИБС [8, 9, 10]. Определение активности симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы играет важную роль в понимании механизмов внезапной сердечной смерти. Известно, что повышенная активность симпатической нервной системы понижает порог фибрилляции желудочков, а парасимпатическая в противоположность ей оказывает защитное действие [4]. Следует особо подчеркнуть, что снижение общей мощности спектра (TP) и мощности волн LF и HF, вероятно, свидетельствовало о снижении порога возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда женщин. У больных инфарктом миокарда функциональная способность сердца существенно нарушается, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко снижены. Изучение вариабельности сердечного ритма позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла.

Заключение

Таким образом, установлено, что у всех больных с инфарктом миокарда, особенно у женщин, преобладает тонус симпатической нервной системы и выявляются прогностически неблагоприятные тенденции в отношении возможности высоких рисков развития злокачественных и фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, что необходимо учитывать при лечении, прежде всего в виде обоснованного и дифференцированного назначения β-адреноблокаторов.

Изучение параметров вариабельности сердечного ритма позволяет проводить своевременное распознавание, коррекцию лечения и прогнозировать исход заболевания.

Рецензенты:

Виноградов В.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ Минздрава России», г. Тверь;

Иванов А.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ Минздрава России», г. Тверь.

Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца

В работе приведены систематизированные данные о влиянии ряда препаратов на вариабельность ритма сердца (ВРС). b-блокаторы у больных ИБС приводят к значительному увеличению ВРС за счет увеличения ее компонентов, обусловленных влиянием парасимпатической нервной системы, предупреждают усиление симпатических влияний в ранние утренние часы, что улучшает течение заболевания и прогноз. Ингибиторы ангиотeнзин-превращающего фермента (эналаприл, каптоприл и др.) улучшают параметры ВРС, а следовательно улучшают прогноз по отношению к риску внезапной смерти и жизнеугрожающих аритмий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антагонисты кальция снижают низкочастотные составляющие спектра у больных острым инфарктом миокарда (улучшая при этом прогноз течения заболевания). b-адреномиметики снижают общую вариабельность ритма сердца, за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении функции внешнего дыхания. Так как при ИБС желательно улучшать ВРС с целью улучшения прогноза заболевания, то исходя из влияния на ВРС, больным ИБС можно рекомендовать применение b-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция.

Принципы анализа ВРС

Современные методы анализа ВРС можно разбить надве основные группы: к первой группе относятся так называемые методы анализа во временной области, ко второй группе - методы анализа в частотной области.

I. Среди методов анализа во временной области выделяют два основных направления: статистические методы, основанные на оценивании различных статистических характеристик интервалов RR, и геометрические методы, заключающиеся в оценке формы и параметров гистограммы распределения интервалов RR за исследуемый промежуток времени [3, 8].

1) При статистическом анализе ВРС оцениваются два типа величин: длительность интервалов RR и разность длительностей соседних интервалов RR:
а) при оценке длительности интервалов RR используются следующие характеристики: SDNN - стандартное отклонение величин интервалов RR за весь рассматриваемый период; SDANN - стандартное отклонение величин усредненных интервалов RR, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации (24 ч); SDNNindex - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения (24 ч);
б) при оценке разностей длительностей соседних интервалов RR применяются следующие показатели: PNN (%) - процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов RR; RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов RR, полученных за весь период записи;

2) Геометрический метод анализа ВРС включает построение и анализ гистограмм интервалов RR.

II. Методы второй группы - спектральные - применяются для выявления характерных периодов в динамике изменения длительности интервалов RR или. что тоже самое, периодов в динамике ЧСС. Помимо этого, при спектральном анализе оценивается вклад тех или иных периодических составляющих в динамические изменения ЧСС. При спектральном анализе принято определять следующие параметры [1]:

1) высокочастотные колебания (HF): 0,15-0,40 Гц. Спектральная мощность отражает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;

2) низкочастотные колебания (LF): 0,04-0,15 Гц. Спектральная мощность в этом диапазоне преимуще ственно отражает влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм;

3) очень низкочастотные колебания (VLF): 0,003-0.04 Гц. Спектральная мощноcть в этом диапазоне отражает гуморальные влияния на сердечный ритм;

4) общая мощность спектра (Total): 0,003-0,40 Гц. Отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм;

5) мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах:

HFnu = HF / (Total - VLF) * 100

6) мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах:

LFnu = LF / (Total - VLF) * 100

7) LFnu/HFnu - это соотношение характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний (табл. 1).

Таблица 1. Должные величины показателей спектрального анализа ВРС [22].

Клиническое значение анализа ВРС. Исследование ВРС при сердечно-сосудистой патологии

Использование анализа ВРС у больных диабетической нейропатией

Вегетативная нейропатия, являющаяся осложнением сахарного диабета, характеризуется ранней и диссеминированной нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического трактов, с момента появления ее клинических проявлений ожидаемая смертность составляет 50%, при этом резко снижается показатель pNN50 [14].

Использование анализа ВРС при легочной патологии

В работе А.В. Соколова изучался системный подход к диагностике синдрома дыхательной недостаточности и степени его выраженности у больных хроническим бронхитом [15]. Автор показал, что основными проявлениями синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом являются не только симтомокомплекс одышки, но и снижение резервных возможностей организма. Р.Х. Зулкарнеев показал снижение общей ВРС, а также ее высокочастотных и низкочастотных составляющих по мере нарастания тяжести течения бронхиальной астмы, что свидетельствует об общем снижении вегетативного влияния на сердечный ритм [16]. В работах Watson J.P. и Nola А. было показано снижение SDNN и pNN50 при увеличении артериальной гипоксемии у больных хроническим обструктивным бронхитом [11, 17].

Влияние фармакологических препаратов на ВРС

Исходя из представлений о клинической значимости ВРС, во многих работах изучались изменения параметров ВРС под влиянием различных лекарственных веществ для того, чтобы оценить возможность их применения с целью коррекции состояния вегетативной регуляции ритма сердца и улучшения прогноза течения заболевания, а также для улучшения качества жиз ни больных. До настоящего времени не удалось полу чить препараты, избирательно регулирующие ВРС и не затрагивающие другие функции организма, одна ко было подтверждено, что многие известные препараты, нашедшие широкое применение в клинике, оказывают влияние на ВРС, что можно рассматривать и качестве их побочного эффекта. В ряде случаев он положительный (увеличение ВРС), в ряде - отрицательный (снижение ВРС).

b-адреномиметики

В работах Jariti и соавт. (1997. 1998) рассмотрено снижение ВРС при воздействии сальбутамола [18, 19]. Jartti et al. описали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-кон тролируемого исследования больных бронхиальноп астмой. Исследовались функция внешнего дыхания и систолическое артериальное давление, проводился спектральный анализ ВРС в течение 20 мин до и через 2 ч после ингаляции сальбутамола (50 мкг в день за два приема). Исследование показало снижение общеи ВРС за счет повышения симпатического влияния при значимом улучшении функции внешнего дыхания [18]. Однако в работе М.Р. Якушиной (1995) доказано, что у больных хроническим обструктивным бронхитом с умеренно и значительно выраженной бронхиальной обструкцией курс приема сальбутамола (6 мг 2 раза в день в течение 10 дней) приводил к уменьшению симпатических влияний на регуляцию ритма сердца [20]. Таким образом, назначение препаратов данной группы больным хроническими обструктивными заболеваниями с сопутствующей сердечной патологией должно проводиться с осторожностью и желательно под контролем анализа ВРС при суточном мониторировании ЭКГ.

М-холинолитики

В работе А.Б. Шабуниной, (2000) было показано, что монотерапия ипратропиума бромидом в суточной дозе 120-180 мкг в течение 12 нед при хроническом обструктивном бронхите приводит к оптимизации вегетативной регуляции ритма сердца, уменьшая выраженность симпатикотонии у таких больных [21] Ввиду вышесказанного возможно применение ипратропиума бромида при хроническом обструктивном бронхите при сопутствующей сердечной патологии.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В многих отечественных и зарубежных работах было показано улучшение параметров ВРС, а следовательно улучшение прогноза по отношению к риску внезапной смерти и жизнеугрожающих аритмий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при применении различных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. I.Derad (1996) доказал повышение парасимпатического тонуса и уменьшение симпатического тонуса вегетативной нервной системы при применении ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла: кроме того, авторами было показано, что у больных ИБС при применении эналаприла (10 мг) и фозиноприла (20 мг) через 6 ч после перрорального приема наступает достоверное увеличение парасимпатической активности, снижение концентрации катехоламинов и кортизола в плазме крови [2]. В исследовании Jansson К. и соавт. (1999) доказано, что каптоприл (по 25 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес.) увеличивает ВРС у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией, причем данный эффект сохраняется в течение по крайней мере 1 месяца [22]. В работе Завадкина А.В. и Степановой Н.С. (2000) исследовалось влияние эналаприла(5 мг в сутки в течение 12 нед.) на желудочковую эктопическую активность и на ВРС у больных с сердечной недостаточностью. После 12 нед. терапии улучшились показатели суточной ВРС и достоверно уменьшилось количество значимых и жизнeугрожаемых желудочковых экстрасистол [23]. Таким образом, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента улучшают параметры ВРС, а, следовательно, прогноз в отношении риска внезапной смерти и жизнеугрожающих аритмий у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

b-блокаторы изменяют спектр сердечного ритма в сторону увеличения высокочастотной составляющей спектра; вклад среднечастотной и низкочастотной составляющих, напротив, уменьшается, что говорит о нормализации вегетативной регуляции ритма сердца. b-блокаторы у больных ИБС приводят к значительному увеличению ВРС за счет увеличения влияния парасимпатической нервной системы, предупреждают усиление симпатических влияний в ранние утренние часы. A. Kardos и соавт. (1998) у 50 пациентов после инфаркта миокарда 5-недельной давности исследовали действие липофильных (метопролол) и гидрофильных (атенолол) b-блокаторов на вегетативный баланс. Атенолол в дозе 50 мг/сут и метопролол в дозе 100 мг/сут применяли в течение 4 нед. В исследовании как в покое, так и при нагрузке (психологический стресс, ортостатическая проба), выявлено, что частота сердечных сокращений и соотношение симпатической и парасимпатических нервных систем были ниже в группе получавших атенолол [13], что свидетельствует о менее выраженном влиянии атенолола на вегетативную нервную систему, чем метопролола. В. Wennerblom и соавт. (1998) показали, что метопролол в дозе 100 мг/сут., уменьшая тонус симпатической нервной системы, улучшал прогноз течения заболевания у больных ИБС стенокардией напряжения функциональный класс II-III [24]. И.С. Явелов и соавт (1999) показали, что у больных с нестабильной стенокардией через 1 нед регулярного приема метопролола и атенолола (в средней суточной дозе 282 и 148 мг/сут соответственно) происходят нормализация ВРС и относительное увеличение вагусной активности, причем увеличение ВРС наблюдается только у больных со средней частотой сердечных сокращений в покое более 67 уд/мин [25]. В исследовании A. Mortara et аl. (2000) отмечено увеличение показателей временного анализа ВРС у больных с хронической сердечной недостаточностью при длительном воздействии несслективного b-блокатора карведилола в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки [26]. И.В. Демидова и соавт. (2000) показали высокую активность нового кардиоселективного b-блокатора бисопролола в дозе 5 мг 1 раз в сутки в течение 16 нед у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью (функциональный класс III и IV), который значимо увеличивал параметры ВРС через 16 нед. терапии [27].

Тaблица 2. Возрастные нормы параметров статистического анализа ВРС* [44]

Антиаритмические препараты

Информация о влиянии на ВРС пропафенона противоречива: он по данным В.М. Михайлова [13], подобно b-блокаторам, усиливает парасимпатическую активность, тем самым улучшая показатели ВРС, однако его влияние меньше выражено, чем метопролола и других b-блокаторов. Отмечено, что пропафенон уменьшает временные характеристики ВРС у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями [6]. Кроме того, пропафенон снижает ВРС, уменьшая соотношение низкочастотных и высокочастотных характеристик ВРС [6]. П.В.Дмитрюк (1997) показал, что независимо от состояния вегетативной нервной системы, препарат повышает тонус симпатического отдела и одновременно снижает вагуснос влияние на сердце [28]. Таким образом, пропафенон и его аналоги, возможно, имеют разнонаправленное влияние на ВРС, при этом, по-видимому, применение этих препаратов нежелательно у больных, перенесших инфаркт миокарда, вследствие ухудшения прогноза течения заболевания.

Другой антиаритмический препарат - амиодарон - не оказывает значимого влияния на ВРС [6]. Поэтому при необходимости назначать антиаритмические препараты больным ИБС предпочтение следует давать амиодарону, а не пропафенону. Исходя из данных о влиянии на ВРС, амиодарон улучшает прогноз течения заболевания у больных ИБС.

Антагонисты кальция

Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных острым инфарктом миокарда (улучшая при этом прогноз течения заболевания) в той же степени, что и b-блокаторы [29]. В работе О.А. Голощапова и соавт. (2000) было показано, что нифедипин у большинства больных артериальной гипертонией незначительно снижает ВРС [30]. Таким образом, целесообразно применение антагонистов кальция (дилтиазем и его аналоги; нифедипин следует применять с осторожностью, предпочтительно ретардные формы).

Эстрогены

По данным G. Rosano (1993) у здоровых женщин, находящихся в периоде постменопаузы на заместительной гормональной терапии 17b-эстрадиолом в дозе 1 мг/сут на протяжении 4 мес, достоверно повышались показатели ВРС, что свидетельствует о нормализации функции вегетативной нервной системы в отношении контроля над сердечно-сосудистой системой [31].

Заключение

Исходя изданных о влиянии ряда фармакологических препаратов на ВРС, представляется целесообразным применение некоторых препаратов для увеличения ВРС в целях улучшения прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний с целью коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма. В первую очередь, это касается b-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, в частности эналаприла, каптоприла и др.

Abstract

24-hour ECG-monitoring is used for diagnostic, prognostic and remedial purpose. Together with the analysis of impairment of cardiac rhythm and conduction there is the quantitative assessment of localization and duration of ST-segment. It is used for diagnostic of chronic coronary disease. The 24-hour ECG-monitoring is also used for the value of electrocardiostimulator function and cyclic cardiac rhythm variability. The influence of different drugs on cyclic cardiac rhythm variability is described in this article.

Литература:

Читайте также: