Веноокклюзивная болезнь печени от чая - диагностика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В настоящее время отмечены большие успехи в развитии тех областей медицины, которые зависят от достижений в биологии, при почти полном отсутствии прогресса в областях, зависящих от прикладных дисциплин (сюда можно отнести и лечение болезней).

В настоящее время отмечены большие успехи в развитии тех областей медицины, которые зависят от достижений в биологии, при почти полном отсутствии прогресса в областях, зависящих от прикладных дисциплин (сюда можно отнести и лечение болезней). Особенно это заметно, если понаблюдать за пациентами, страдающими заболеваниями печени. Это связано с тем, что печень является органом, обеспечивающим энергетические и пластические потребности организма, а также в значительной степени выполняющим дезинтоксикационную функцию, то есть защиту организма от «экологической агрессии среды», в том числе и эндогенной, связанной с лечением многих заболеваний, так как метаболизм большинства лекарственных препаратов происходит в печени. Многие болезни печени, заканчивающиеся выздоровлением, оставляют «след» метаболического нарушения, который сохраняется на многие годы, и нередко переходит в болезнь, требующую лекарственной коррекции (примером может служить функциональная непрямая гипербилирубинемия, являющаяся следствием перенесенного острого вирусного гепатита).

На основании клинико-лабораторно-морфологических признаков можно выделить следующие виды повреждений печени:

  • митохондриальные поражения (выражаются в развитии фиброза, иногда с выраженной пролиферацией желчных протоков). Возникновение таких повреждений провоцируют лекарственные поражения, парентеральное питание;
  • фиброз (развивается при большинстве лекарственных повреждений печени). Фиброзная ткань откладывается в пространстве Диссе и нарушает кровоток в синусоидах, вызывая нецирротическую портальную гипертензию и нарушение функции гепатоцитов);
  • нарушение синтеза белка (белковая дистрофия гепатоцитов с вытекающими функциональными, морфологическими и лабораторными последствиями). Развивается вследствие значительного токсического воздействия среды: пища с токсическими примесями, алкоголь, лекарства, вирусные, микробные, интоксикационные воздействия;
  • "веноокклюзивная болезнь" (развивается вследствие токсического действия некоторых растений, входящих в пищевые добавки, пищу, лечебный чай, даже валериану, китайские препараты, в том числе общеукрепляющие, снимающие стресс, используемые при бессоннице);
  • холестаз (гепатоканаликулярный, развивается под влиянием многих токсических, токсико-аллергических, токсико-иммунных воздействий: вирусных, алкогольных, лекарственных, пищевых, растительных, в том числе входящих в пищевые добавки, лечебные чаи и др.);
  • повреждения печени, связанные с гипервитаминозами (в частности А), морфологически это выражается в гиперплазии клеток Ито с последующим развитием фиброза и портальной гипертензии. В качестве провоцирующих факторов часто выступают лекарства. Так, например, имеется группа антигипертензивных препаратов, которые реализуют свой эффект через цитохром Р450-11Д6, характеризующийся выраженным полиморфизмом. Особое место в этой группе занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, способные вызвать гепатит, нередко протекающий с выраженной периферической эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией портальных трактов;
  • непрямое повреждающее действие любых токсических факторов на гепатоцит (опосредованное через отек, "воспалительную" инфильтрацию, гипоксию, аллергию, идиосинкразию). При этом биохимическое исследование крови фиксирует повышение уровня трансаминаз;
  • индукция и конкурентное ингибирование ферментов, запускающих любой из перечисленных выше механизмов.

Из вышеизложенного можно сделать следующий основной вывод: даже если острое повреждение печени не переходит в хронический процесс, а заканчивается выздоровлением, все равно «издержки» повреждения продолжают давать о себе знать той или иной степенью дистрофии, более высокой чувствительностью печени к повреждающим агентам, ферментной несостоятельностью, ведущей к функциональной неполноценности. Особенностью этой патологии является склонность к частым рецидивам, длительному течению, нарушающему трудоспособность, что переводит проблему из разряда медико-биологических в категорию медико-социальных. Этим обусловлено наличие в арсенале врача препаратов (средств) с протективным эффектом, восстанавливающих те или иные элементы нарушенной структуры, а также функции гепатоцита и гепатобилиарной системы в целом.

Гепатопротекторы (ГП) на сегодняшний день составляют 9,2% от общего количества лекарственных средств. В 1999 году группа ГП в России была представлена 31 торговым наименованием по 167 позициям. Все ГП можно разделить на три самостоятельные группы:

  • ГП растительного происхождения;
  • гомеопатические ГП;
  • ГП синтетического происхождения.

Группа гепатопротекторов растительного происхождения (в том числе гомеопатических) самая многочисленная и составляет 52% [9]. Это в значительной степени связано с большим спектром действия этой группы препаратов, доступностью их в ценовом отношении, минимальным количеством побочных эффектов. Одним из перспективных направлений в этом отношении является использование комплексных гомеопатических препаратов, содержащих малые дозы веществ растительного, минерального и животного происхождения. Таким образом, токсическое и аллергическое воздействие на организм человека при длительных терапевтических курсах практически исключено.

Наибольшую группу заболеваний составляют те, которые вызываются алкогольной болезнью печени (АБП). В последние годы решены принципиальные вопросы, касающиеся гепатотоксичности алкоголя. Известно, что около 85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента алкогольдегидрогеназы (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил — СоА.

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем.

10-15% этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой (МЭОС), входящей в систему цитохром Р450 2Е1 и участвующей в метаболизме не только этанола, но и ряда лекарственных препаратов.

Значительную часть токсических эффектов этанола обусловливает ацетальдегид:

  • усиление перекисного окисления липидов;
  • нарушение электронно-транспортной цепи в митохондриях;
  • подавление репарации ДНК;
  • нарушение функции микротрубочек;
  • образование комплексов с белками;
  • стимуляцию продукции супероксида нейтрофилами;
  • активацию комплемента;
  • стимуляцию синтеза коллагена.

Наиболее тяжелый гепатотоксический эффект ацетальдегида — нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мембран — фосфолипидов, что ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, нарушению функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов.

Морфологическим субстратом АБП является жировая дистрофия (стеатоз печени), сначала во 2-й и 3-й зонах дольки, а затем и диффузно. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в стадии балонной и жировой дистрофии. В той или иной степени выражены фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон, лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. При нарастании явлений фиброза формируется микронодулярный цирроз, нередко без признаков активного воспаления.

Лечение АБП комплексное. На всех этапах необходимо отказаться от дальнейшего употребления алкоголя. На ранних этапах в сочетании с полноценной диетой этого достаточно для полного обратного развития процесса и восстановления печени. В центре медикаментозной терапии на всех этапах и при всех формах АБП применяются препараты «эссенциальных» фосфолипидов (субстанции ЕРL), являющихся высокоочищенным экстрактом бобов сои. ЕРL как основной компонент клеточных мембран восстанавливает их целостность. Это приводит к нормализации функции мембран и повышению их текучести, активации мембранных ферментов и увеличению синтеза эндогенных фосфолипидов. Второй важный компонент ЕРL — торможение трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие. Третий компонент действия EPL — уменьшение активности цитохрома Р450 2Е1, что приводит к обратному развитию жировой дистрофии; таким образом эссенциальные фосфолипиды воздействуют на большинство процессов, возникших вследствие повреждающего действия этанола при АБП. За многие годы существования эссенциальных фосфолипидов накоплен громадный опыт лечения ими. Довольно сложную задачу в клинической практике всегда представляет оценка эффективности лечения. «Метаболическими тестами» являются ферментные показатели, а степень жировой дистрофии — это критерий морфологический, который, по существу, применяется редко. Мы предложили использовать феномен «затухания» ультразвукового сигнала, который в данной ситуации, оцениваемый в динамике, дает представление об уменьшении степени жировой инфильтрации печени.

Конкурирующим препаратом в лечении АБП является гептрал, однако исследований, посвященных длительному (6 месяцев и более) лечению этим средством, практически нет, да и с экономической точки зрения такая терапия представляется менее выгодной.

Этиология и механизмы развития холестаза многофакторны. Так, гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз,

Прием урсодеоксихолевой кислоты приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот (тем самым предупреждается их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков), а также снижает аутоиммунность процесса (препараты урсофальк, урсосан и др.). Препараты применяются в дозе 10-15 мг/кг до разрешения холестаза, в дальнейшем показано длительное лечение в поддерживающих дозах. Средняя доза гептрала в сутки составляет 1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых случаях мы назначали гептрал в дозе 3200 мг, которая переносится нормально.

Силимар — препарат очищенного сухого экстракта, получаемого из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны (силибин, силиданин и др.) и другие флавоноиды. Используют 1-2 таблетки по 100 мг на прием 3 раза в день курсом 30 дней; при недостаточном эффекте лечение может быть продолжено до двух-трех месяцев. Механизм действия — торможение индикаторных ферментов усиливает активность цитохромов, восстанавливает проницаемость клеточных мембран.

Из других печеночных протекторов следует отметить хофитол — экстракт свежих листьев артишока полевого. Хофитол кроме гепатопротективного и желчегонного действия обладает диуретическим эффектом и снижает содержание мочевины в крови. Хофитол оказывает метаболическое, мембраностабилизирующее и энергетическое воздействие. Наиболее эффективен хофитол в лечении больных с токсическими формами поражения, холестазом, с сочетанной сердечной патологией и застойной сердечной недостаточностью, а также с поражением почек.

В данной работе рассмотрены основные, максимально эффективные печеночные протекторы, которые влияют на основные виды расстройств функционирования печеночной клетки. Выбор препарата должен осуществляться в зависимости от ведущего клинического симптомокомплекса. Так, при АБП и нарушении целостности клеточной мембраны препаратом выбора должны быть эссенциальные фосфолипиды; при синдроме холестаза — гептрал, урсодеоксихолевая кислота и силимар; при токсическом, в том числе и лекарственном, повреждении — хофитол; при тех же расстройствах у больных в стадии цирроза печени — гепатосан. Естественно, всякий раз терапия носит комплексный, а лечение вышеназванными препаратами — базовый характер. Эти препараты создают основу терапии, а при наступлении ремиссии обеспечивают поддерживающее ее воздействие.

Веноокклюзионная болезнь печени ( Синдром синусоидальной обструкции , Синдром Стюарта-Брасса , Ямайская чайная болезнь )

Веноокклюзионная болезнь печени — это обструкция терминальных печеночных вен и синусоидных капилляров. Основные симптомы: боли различного характера в области правого подреберья, асцит и периферические отеки, диспепсические расстройства. Для острой формы болезни характерны кровотечения, олигурия. Диагностика веноокклюзионного поражения предполагает лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы (УЗИ с допплерографией, биопсия печени). Лечение включает отмену гепатотоксичных веществ, назначение рекомбинантного ТАП, антитромбина III в комбинации с гепарином.

МКБ-10


Общие сведения

Веноокклюзионная болезнь в иностранной медицинской литературе обозначается термином «синдром синусоидальной обструкции». Менее распространенное название заболевания — синдром Стюарта-Брасса. Состояние встречается крайне редко, истинная распространенность не установлена. В основном наблюдается у взрослых, с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин. Как правило, веноокклюзионная болезнь начинается в послеоперационном периоде после костномозговой трансплантации.

Причины

Основным этиологическим фактором острой веноокклюзионной болезни служит перенесенная трансплантация костного мозга. По разным данным, состояние в среднем развивается у 5-60% пациентов в течение первых 3-х недель после выполненной операции. В литературе описаны случаи возникновения заболевания в более поздние сроки — до 5-6 месяцев после трансплантации. Реже синусоидальную обструкцию вызывают:

  • Лекарственное воздействие. Поражение мелких сосудов печени встречается при применении иммуносупрессивной терапии, цитостатиков. Заболевание характерно для онкологических больных, которые проходят курс лучевой терапии (1,2-8%). В редких случаях веноокклюзионная болезнь становится следствием приема оральных контрацептивов.
  • Растительные токсины. Зачастую отравления алкалоидами обусловлены случайными контактами пищевых продуктов с ядовитыми растениями (кроталярией, крестовником). Реже заболевание провоцируется употреблением травяных чаев, откуда произошло дополнительное название патологии — Ямайская чайная болезнь.

Факторы риска

Повышенный риск развития веноокклюзионного поражения имеют пациенты с хроническими заболеваниями печени — фиброзом, вирусным или алкогольным гепатитом, циррозом. Синусоидальная обструкция чаще возникает в результате неконтролируемой активации макрофагов, что наблюдается при лимфогистиоцитозе, синдроме Грисцелли, гемофагоцитарном синдроме. При трансплантации гемопоэтических клеток вероятность веноокклюзионной болезни повышается у людей пожилого возраста, а также у маленьких детей (до 6 лет).

Патогенез

Вначале происходит поражение синусоидальных печеночных капилляров и мелких венозных сосудов. В сосудистой стенке развиваются воспалительные изменения (васкулит). Повреждается эндотелиальный слой, характерна инфильтрация и расширение субэндотелиальной зоны. Отмечается отложение фибрина, уплотнение экстрацеллюлярного матрикса. Под влиянием этих изменений происходит фиброз синусоидов, нарушается кровоток в портальной системе.

В просветах синусоидов скапливаются разрушенные клеточные элементы, начинается застой крови. Вследствие ишемических процессов формируется центролобулярный некроз гепатоцитов. Если повреждения наблюдаются по всей паренхиме печени, происходят тотальный склероз и фиброз ткани. Ряд ученых выдвигают теорию о связи веноокклюзионной болезни с расстройствами гемостаза, но убедительных доказательств этого патогенетического механизма не существует.

Симптомы

По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы веноокклюзионной болезни. Острая форма возникает после операции по трансплантации костномозговых клеток. Первым признаком становится резкая боль в правом подреберье, которая сопровождается чувством тяжести и дискомфорта в указанной зоне. Довольно быстро присоединяется асцит. Пациент ощущает боль в животе, затруднения дыхания. При большом скоплении жидкости живот приобретает шарообразную форму.

Остро протекающая болезнь характеризуется нарушениями со стороны всех органов. Вследствие повреждения почек снижается суточное количество мочи вплоть до анурии. Характерен геморрагический синдром: возникают носовые кровотечения, на коже формируется большое количество гематом. При тяжелой недостаточности факторов свертывания развиваются профузные желудочно-кишечные, легочные кровотечения, у женщин — метроррагии.

Хронический вариант веноокклюзионного заболевания манифестирует вследствие лекарственной интоксикации или приема токсических доз алкалоидов. Беспокоят тупые боли в эпигастрии и справа в подреберье. Больные жалуются на тошноту, зачастую открывается рвота с примесями слизи и крови. Наблюдается снижение аппетита, пациенты теряют в весе. Характерна субфебрильная температура тела. Через 2-4 недели после обнаружения этих симптомов появляется асцит.

Осложнения

При веноокклюзионной болезни существует вероятность развития полиорганной недостаточности, что считается прогностически неблагоприятным признаком. При сочетанном нарушении белкового состава крови возникает плевральный выпот, который ассоциирован с дыхательной недостаточностью. При отсутствии адекватной и комплексной терапии смертность при легких формах патологии составляет около 2%, при среднетяжелых — 20%, при тяжелой веноокклюзионной болезни — до 98%.

Диагностика

Пациенты, которые перенесли пересадку костного мозга и имеют настораживающие симптомы, обследуются врачом-трансплантологом совместно с гепатологами. При веноокклюзионном заболевании другой этиологии первичной диагностикой занимается гастроэнтеролог. Клинические признаки недостаточно специфичны, поэтому назначается комплексное лабораторно-инструментальное обследование:

  • Анализы крови. Раннее проявление веноокклюзионной болезни — резистентная к гемотрансфузиям тромбоцитопения, которая выявляется при клиническом исследовании крови. В биохимическом анализе определяют увеличение показателя общего билирубина, повышение С-реактивного белка. Позже присоединяется синдром цитолиза — повышение АСТ и АЛТ.
  • Коагулограмма. Типичными маркерами веноокклюзионного поражения являются повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена, снижение количества антитромбина III. Протромбиновое время обычно удлиняется более 20 с, а протромбиновый индекс снижается менее 80%.
  • УЗИ печени. Стандартная сонография используется для оценки размеров печени и селезенки, обнаружения асцита, сопутствующих болезней гепатобилиарной системы. Золотым стандартом диагностики признана допплерография, которая показывает скорость и характер кровотока в портальной и печеночных венах, уровень обструкции.
  • Биопсия печени. При затруднениях в верификации диагноза проводится трансъюгулярная биопсия. Основные признаки патологии: склероз терминальных печеночных венул, некроз гепатоцитов в центре печеночных долек, выраженный синусоидальный фиброз. Характерно отложение коричневого пигмента в некротизированных гепатоцитах.

Учитывая сложности в постановке диагноза, ученые разрабатывают специальные критерии для облегчения работы клиницистов. Диагностические признаки исследовательской группы Сиэтла включают 3 позиции: гепатомегалию, внезапное увеличение веса более чем на 2%, и повышение общего билирубина свыше 34,2 мкмоль/л. Существуют Балтиморские критерии, которые включают следующие признаки: асцит, гепатомегалию, прибавку массы тела более 5%.

Лечение веноокклюзионной болезни печени

Консервативная терапия

Первый пункт в лечении веноокклюзионной болезни — отмена всех лекарственных препаратов, которые оказывают токсическое влияние на печень. При необходимости проводят парентеральное питание, для восполнения потерь жидкости назначают массивную инфузионную терапию. Лечение направлено на разрыв патогенетических механизмов заболевания и устранение симптомов. Схемы терапии обычно включают:

  • Активатор плазминогена. Низкие дозы рекомбинантного ТАП рекомендованы для ускорения распада фибрина и устранения синусоидальной обструкции. Применение препарата ограничено, поскольку положительные результаты наблюдаются только у 30-35% пациентов.
  • АнтитромбинIII. Заместительная терапия этим фактором в сочетании с гепарином демонстрирует хорошие результаты у большинства больных. Препараты показаны для уменьшения склерозирующих процессов в венозных сосудах, улучшения кровотока.
  • Симптоматические средства. При асците и отеках ног эффективны петлевые или осмотические диуретики. Для устранения болевого синдрома используют ненаркотические анальгетики, при нестерпимых болях вводят опиаты.

Хирургическое лечение

При тяжелом асците проводят лапароцентез для постепенного удаления из брюшной полости транссудата. Хирурги иногда выполняют коррекцию портальной гемодинамики путем трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ). При переходе веноокклюзионной болезни в фульминантную печеночную недостаточность методом выбора становится трансплантация печени.

Экспериментальное лечение

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и лечении легких и среднетяжелых форм веноокклюзионной болезни наблюдается полное выздоровление без отдаленных последствий. Более опасно в прогностическом плане тяжелое поражение синусоидов, возникающее на фоне хронических вирусных гепатитов или онкологических заболеваний. Профилактика заключается в тщательном отборе больных для проведения трансплантации.

1. Дифференциальная диагностики при синдроме портальной гипертензии: методические рекомендации/ М.С. Хруцкая, Т.А. Гончарук. — 2011.

2. Сосудистые заболевания печени с нарушением венозного оттока: синдром Бадда-Киари и синдром синусоидальной обструкции./ С.Д. Подымова// Практическая медицина. — 2014.

3. Сосудистые заболевания печени/ Н.Б. Горькова, О.А. Рубаненко, О.В. Фатенков// Сибирский медицинский журнал. — 2016.

4. Веноокклюзионная болезнь печени у пациента с нейробластомой/ Г.М. Муфтанова, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, В.В. Фоминых// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2014.

Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)


Примечание. Из данной подрубрики исключен "Синдром Бадда-Киари" - I82.0.

Период протекания

При синдроме синусоидальной обструкции (ССО), связанном с трансплантацией, пик манифестации происходит на 12-й день.
Критерии диагностики ССО подразумевают полное развитие клинических признаков к 20-м суткам. Однако у 29-55% детей, которым не применялся циклофосфамид после трансплантации, клинические диагностические критерии формируются позже (после 20-ти суток).
При ССО, связанном с токсическими поражениями, заболевание имеет в основном подострое и хроническое течение.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Отдельные авторы выделяют 2 вида течения синдрома синусоидальной обструкции (ССО):
- острое (связанное с трансплантацией) - развивается и диагностируется в сроки до 20 дней;
- хроническое (связанное с токсическими поражениями) - клиника манифестирует в сроки более 100 дней.
Клиническая ценность этой классификации сомнительна, так как возможны различные по срокам варианты манифестации.

2. Было предложено классифицировать ССО по тяжести:

2.1 Легкая тяжесть. Больные, которые соответствует диагностическим критериям ССО, но не нуждаются в лечении отеков и/или асцита, не нуждаются в лекарствах для купирования боли в правом подреберье и течение заболевания заканчивается самопроизвольным выздоровлением (самокупирующаяся форма заболевания).

2.2 Умеренная тяжесть. Больные соответствуют критериям ССО, нуждаются в медикаментозном лечении отеков и болей, лечение полностью купирует симптомы.

2.3 Тяжелая форма. Заболевание приводит к смерти или не разрешается по истечении 100 дней с применением всех возможных форм терапии.

Клиническая ценность этой классификации сомнительна для диагностики и/или выбора тактики и имеет значение в основном для ретроспективных исследований.

Этиология и патогенез

Этиология
1. Трансплантация костного мозга, печени, лечение стволовыми клетками. Ранее 25% случаев веноокклюзионной болезни были связаны с трансплантологией, однако по мере увеличения количества пересадок органов и тканей их роль выходит на первый план.
2. Воздействие токсических факторов:
2.1 Лекарственное поражение: преимущественно иммуносупрессивная (азатиоприн, бусульфан, циклофосфамид, даунорубицин, тиогуанин), арсфенамин (сальварсан), уретан, актиномицин Д.
2.2 Лучевая терапия.
2.3 Прием некоторых растительных пирролизидиновых алкалоидов (растения рода Crotalaria, Senecio - крестовники, Heliotropium - буранчиковые) в виде растительных чаёв (отсюда второе название заболевания - "Ямайская чайная болезнь" - Jamaican bush tea disease). Однако чаще всего отравления растительными алкалоидами носят случайный характер и обусловлены контактом пищи с вышеперечисленными растениями.

Патофизиология остается неясной. Первичное повреждение, скорее всего, протекает как поражение синусоидальных эндотелиальных клеток печеночной венулы.
Первые визуализируемые гистологические изменения характеризуются расширением субэндотелиальной зоны, экстравазацией эритроцитов, отложением фибрина и экспрессией фактора VIII (фактора фон Виллебранда) в стенах венул, с последующим перивенулярным некрозом гепатоцитов.
Поздние гистологические признаки включают в себя отложения внеклеточного матрикса, увеличение числа звездчатых клеток и последующий синусоидальный фиброз. Этот процесс в конечном итоге приводит к полному уничтожению венул, обширному гепатоцеллюлярному некрозу и к массивному фиброзу и склерозу печеночной ткани.

Многочисленные исследования показали ассоциации с различными гемостатическими расстройствами, однако никаких убедительных доказательств тромботической природы происхождения синдрома синусоидальной обструкции выявлено не было.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Заболевание встречается крайне редко, во всех возрастных группах. Различий по полу и расе не выявлено.
Частота синдрома синусоидальной обструкции после трансплантаций определена как 5-60% вне зависимости от пола, возраста и расы.

Факторы и группы риска


Поскольку синдром синусоидальной обструкции по большей части связан с пересадкой костного мозга, следующие факторы риска должны быть определены и оценены до операции:

1. Патология печени (например, фиброз печени, гепатит, лучевая терапия органов брюшной полости, предтрансплантационное повышение трансаминаз неясного происхождения).
2. Использование миелоаблативного режима кондиционирования при трансплантации.
3. Кондиционирование бусульфаном, мелфаланом или обоими препаратами.
4. Применение циклофосфамида, кармустина (BCNU) и этопозида.
5. Применение препарата гемтузумаб озогамицин (Mylotarg, Pfizer), снят с рынка США в июне 2010 года.
6. Остеопетроз ("Остеопетроз" - Q78.2).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

увеличение веса; гепатомегалия; слабость; отеки; асцит; субиктеричность склер; олигоурия; боли в области печени

Cимптомы, течение

Общие положения

1. Диагностические критерии:

1.1 Диагностические критерии синдрома синусоидальной обструкции (ССО) имеют специфичность около 90% и чувствительность около 50%(исследовательская группа Сиэтла - Seattle criteria, 1993).


1.2 Диагностические критерии ССО (исследовательская группа Балтимора - Baltimore criteria, 1987) включают в себя в качестве обязательного признака гипербилирубинемию (≥ 2 мг/дл) и 2 или более из следующих признаков, которые должны присутствовать в течение 21 дня после трансплантации стволовых клеток:
- гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
(как правило, в сочетании с болезненностью в области печени);
- асцит Асцит - скопление транссудата в брюшной полости
;
- прибавка в весе более чем на 5% выше заданного диапазона.
Балтиморские критерии являются менее чувствительными и специфичными по сравнению с диагностическими критериями Сиэтла.

Критерии клинической и лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО) описаны в разделах "Клиническая картина" и "Лабораторная диагностика". К сожалению, чувствительность этих методов диагностики составляет около 50-55%.
Диагноз может быть подтвержден инструментальными обследованиями. "Золотым стандартом" подтверждения диагноза считается использование биопсии в сочетании с измерением градиента давления (см. ниже).

1. УЗИ, УЗДГ
Ультразвуковое исследование печени показывает изменение структуры, а УЗДГ оценивает направление и величину потока крови в сосудах .

Другие виды патологии печени также могут быть обнаружены при проведении данного исследования (например, утолщение желчного пузыря, камни в желчном пузыре, увеличение лимфатических узлов и другие).

УЗИ является мощным инструментом для подтверждения диагноза, но типичные результаты часто проявляются на поздних стадиях или не всегда очевидны. Таким образом, на УЗИ не следует полагаться, чтобы исключить диагноз ССО, но доказательства присутствия ССО, выявленные на УЗИ и УЗДГ, могут существенно поддержать его.

Следующие показатели должны быть оценены :


Диагностические находки УЗИ, как правило, включают в себя регистрацию обратного потока в портальной и печеночной венах. Другими признаками являются асцит, гепатомегалия и изменение структуры печени.

2. Измерение давления в печеночной вене
Разница между давлением заклинивания и свободным давлением в печеночной вене (градиент печеночного венозного давления, портогепатический градиент, скорректированное синусоидальное давление) представляет вклад печеночных синусоидов в величину давления в воротной вене. Наличие этого показателя существенно улучшает точность диагностики.

3. Биопсия
Как правило, показана трансюгулярная биопсия. Гистологические признаки:

- синусоидальный фиброз, особенно выраженный на более поздних стадиях развития заболевания и/или при хроническом повреждении (токсическое повреждение);

- центродолевой некроз гепатоцитов (может быть первичным событием);
- воспаление с локализацией в третьей или второй зоне.

Определение ССО основано на совокупности данных (клиника, гистология, инструментальные исследования, анамнез). Ни один из выше перечисленных гистологических признаков (по отдельности и в совокупности) не является специфическим признаком для ССО вне комплексной диагностики. Однако существует корреляция между количеством описанных выше гистологических изменений и клинической тяжестью ССО.

Лабораторная диагностика

Чувствительность и специфичность лабораторных тестов низки при использовании только лабораторной диагностики синдрома синусоидальной обструкции (ССО).

Лабораторные тесты имеют несколько целей:
- подтверждение диагноза;
- поиск и обнаружение причин;
- исследование степени дисфункции печени и других органов.


Лабораторные исследования:
1. Исследование билирубина (см. критерии диагностики в разделе "Клиническая картина").
2. Исследование щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы показывают наличие и степень холестаза, позволяющие, в частности, исключить другие заболевания.

3. Выявление ненормальных параметров свертывания. Особенно важно повышение ингибитора активатора плазминогена-I ( PAI-I ), а также снижение антитромбина III ( ATIII ), что свидетельствует об облитерирующем эндоартериите печеночной вены.
4. Определение протеина S, фибриногена, D-димера (чтобы исключить ДВС-синдром Коагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
).

5. Определение количества эритроцитов, лимфоцитов,тромбоцитов в динамике для оценки приживления и определения показателей к трансфузии.
6. Определение азота мочевины, креатинина, сывороточного альбумина и общего белка, которые могут указывать на дисфункцию других органов и определять тяжесть синдрома капиллярной утечки (CLS) у пациента.
7. С-реактивный белок может указать на наличие инфекционного воспаления, СОЭ не является ни чувствительным, ни специфическим маркером при ССО.

Дифференциальный диагноз


В связи с низкой чувствительностью диагностики синдрома синусоидальной обструкции, требуется дифференциация со значительным количеством заболеваний со сходными симптомами:
- дефицит антитромбина III;

Веноокклюзионная болезнь печени

В формулировке рассматриваемого диагноза достаточно полно отражена его суть: сужение просвета и снижение проходимости кровеносных сосудов, обеспечивающих отток крови от печени. Следует заметить, что примерно то же самое означают диагнозы «синдром Бадда-Киари» и «болезнь Бадда-Киари», которые, однако, не идентичны ни между собой, ни с веноокклюзионной болезнью. В последнем случае окклюзия развивается не в магистральных венах большого калибра, как при синдроме/болезни Бадда-Киари, а в мелких венулах, что и обусловливает клинические особенности заболевания.

Веноокклюзионная болезнь печени (синдром синусоидальной обструкции) может возникнуть под влиянием различных факторов, но обычно ее рассматривают как одно из распространенных осложнений пересадки костного мозга. Впрочем, частота встречаемости разными источниками оценивается в настолько широком интервале, - от 5% до 60% больных с трансплантированным костным мозгом, - что даже приближенное усреднение до 30-35% не представляется достаточно надежной оценкой. От возраста вероятность веноокклюзионной болезни печени не зависит или зависит несущественно: страдают как взрослые, так и дети. Однако среди пациентов детского возраста в настоящее время сохраняется высокий уровень летальности после указанной трансплантации: даже без осложнений он составляет около 10%, а при осложняющей окклюзии печеночных венул в первые три месяца после операции достигает почти 40% (т.е. увеличивается вчетверо).

2. Причины

Главным патогенетическим фактором является побочное токсическое воздействие на венозные стенки, оказываемое противоопухолевыми алкилирующими препаратами. Факторами риска выступают ионизирующее излучение (строго говоря, противопоказанное при приеме препаратов алкилирующей группы) и взаимодействие с некоторыми цитостатиками. Кроме того, установлена связь между злоупотреблением некоторыми фитотерапевтическими средствами и риском развития окклюзии венул печени.

3. Симптомы и диагностика

Как правило, первые признаки осложняющей синусоидальной обструкции обнаруживаются в течение первых трех недель после пересадки костного мозга, однако примерно в 30% случаев веноокклюзионная болезнь печени манифестирует гораздо позже - через 12 и более месяцев, зачастую внезапно и остро.

Типичная клиническая картина включает гепатомегалию (увеличение печени в размерах), значительный набор массы тела, желтуху, асцит («водянка», скопление жидкости в брюшной полости), болевой синдром в правой подреберной области.

Дальнейшее усугубление обструкции венул может привести к выраженной печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениям в работе нервной системы, тромбозу, геморрагиям и др. тяжелым последствиям, которые в случае летального исхода и становятся его причиной.

Диагноз устанавливается путем тщательного сопоставления клинической картины и анамнестических сведений, с учетом результатов развернутых биохимических анализов крови. Стандартом инструментальной диагностики в данном случае является ультрасонография печени и брюшной полости, дуплексное УЗ-сканирование в допплеровском режиме. Нередко целесообразным и информативным является гистологический анализ биоптата.

4. Лечение

Терапия венооклюзионной болезни печени носит паллиативный характер. Не существует также эффективной профилактической стратегии. Для лечения применяют препараты, стимулирующие расщепление фибрина (с осторожностью, т.к. высок риск кровотечений) и тормозящие, таким образом, дальнейшую окклюзию печеночных венул. В различных случаях назначают антиагреганты, тромболитики, противовоспалительные средства. Обязательно вносятся коррективы в схему приема поддерживающей терапии, связанной с основным заболеванием.

Прогноз зависит от степени тяжести обструкции венул, наличия коморбидных заболеваний печени (напр., гепатита), состава принимаемых противоопухолевых препаратов. Если при легкой степени летальность не превышает 3-5%, то в тяжелых случаях с почечной или полиорганной недостаточностью этот показатель достигает 98%, причем четвертая часть пациентов погибает уже в первый месяц от манифестации веноокклюзионной болезни.

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате обструкции венул печени и в большинстве случаев является осложнением операций по трансплантации костного мозга.

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными новообразованиями (например, с нейробластомами), получающие химиотерапию.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является повреждение синусоидов печени, которое быстро приводит к так называемому синдрому синусоидальной обструкции и развитию васкулита печеночных венул и вен.

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни (которые возникают в течение 21 и более дней после трансплантации костного мозга) являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия, боли в животе, асцит .

Диагноз заболевания основан на оценке клинической симптоматики, результатах лабораторных тестов (тромбоцитопения, увеличение значений ингибитора активатора плазминогена, снижение активности антитромбина III, повышение показателей билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы ). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

Cпецифическое лечение веноокклюзионной болезни не разработано.

Классификация веноокклюзионной болезни

Классификация веноокклюзионной болезни по тяжести течения:

  • Веноокклюзионная болезнь легкой степени тяжести. Нет осложнений. Лечение не требуется. Разрешается самостоятельно.
  • Веноокклюзионная болезнь средней степени тяжести. Имеются осложнения. Требуется лечение (например, обезболивающими препаратами, диуретиками).
  • Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени. Симптомы заболевания возникают в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и не поддаются обратному развитию. Диагностируется на основании наличия признаков полиорганных нарушений: дыхательной недостаточности, почечной дисфункции (превышение вдвое уровней креатинина, необходимость в проведении гемодиализа), энцефалопатии. Высокие показатели смертности.

Эпидемиология веноокклюзионной болезни

Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. У этих категорий больных диагностируется с частотой 5-60%.

У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%; у пациентов без этого осложнения - 9%.

Что провоцирует / Причины Веноокклюзионной болезни печени:

Веноокклюзионная болезнь развивается в результате обструкции венул печени и диагностируется у 5-60% больных, перенесших трансплантацию костного мозга.

Риск возникновения заболевания увеличивается при ионизирующем облучении, на фоне терапии актиномицином D.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является токсическое воздействие препаратов, применяющихся на этапе, который предшествует трансплантации костного мозга. Так, например, назначение - лекарственных средств, содержащих бусульфан (Милеран), мелфалан (Алкеран), повышает вероятность развития веноокклюзионной болезни.

Веноокклюзионная болезнь может возникать при избыточном потреблении травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

Биоптат левой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируется обструкция центрилобулярной вены, которая окружена расширенными синусоидами.

Патогенез (что происходит?) во время Веноокклюзионной болезни печени:

При воздействии перечисленных неблагоприятных факторов повреждаются эндотелиальные клетки синусоидов печени, и развивается васкулит печеночных венул и вен.

Гистологическими признаками такого повреждения являются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложения фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы. В дальнейшем происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов. Эти патологические процессы приводят к облитерации венул, гепатоцеллюлярному некрозу, распространению фиброза.

В просвете синусоидальных пространств накапливаются разрушенные эндотелиальные, звездчатые и купферовские клетки. В результате в печени нарушается венозный кровоток (как в системе портальной вены, так и в системе печеночных вен); возникает застой крови и формируется центрилобулярный некроз. При этом в сыворотке крови повышаются значения билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Основная роль в патогенезе заболевания отводится поражению синусоидов. Поэтому на аутопсии 25% пациентов с тяжелым течением веноокклюзионной болезни не обнаруживаются признаки облитерации печеночных вен. В связи с этим веноокклюзионная болезнь называется также синдромом синусоидальной обструкции.

Симптомы Веноокклюзионной болезни печени:

В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых в период 21 день после трансплантации костного мозга. Однако может быть и более поздняя манифестация заболевания: через 509 дней (в 29% случаев).

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия, боль в правом верхнем квадранте живота, асцит.

Осложнения веноокклюзионной болезни

Осложнениями веноокклюзионной болезни могут быть:

  • Печеночная недостаточность.
  • Почечная недостаточность (пациентам, перенесшим трансплантацию костного мозга, часто назначаются нефротоксические препараты: ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин (Сандиммун-Неорал).
  • Дыхательная недостаточность.
  • Неврологические нарушения.
  • Инфекции.
  • Коагулопатия потребления (высокий риск развитий тромбозов и кровотечений).

Диагностика Веноокклюзионной болезни печени:

Подозрение на веноокклюзионную болезнь может возникнуть, если у пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, в течение 21 и более дней после операции появляются желтуха, гепатомегалия, асцит, а в сыворотке крови повышаются содержание билирубина, активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Цели диагностики

Установить наличие веноокклюзионной болезни. Диагностировать осложнения веноокклюзионной болезни.

Сбор анамнеза

При изучении анамнеза пациента важно обращать внимание на факторы, предрасполагающие к развитию веноокклюзионной болезни.

К таким факторам относятся:

  • Хронические заболевания печени (фиброз печени, гепатиты).
  • Трансплантация костного мозга.
  • Веноокклюзионная болезнь развивается в течение 21 дня (у 55% пациентов) после трансплантации костного мозга, хотя в 29% случаев может быть и более поздняя манифестация заболевания - через 509 дней.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов; прием лекарственных препаратов, содержащих бисульфан (Милеран) или мелфолан (Алкеран).
  • Остеопороз.
  • Синдромы активации макрофагов (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, синдром Griscelli).

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия (отмечается болезненность печени при пальпации), боль в правом верхнем квадранте живота, асцит .

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить диагноз веноокклюзионной болезни и установить степень нарушения функции печени и других органов. Общий анализ крови.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови. Коагулограмма. При веноокклюзионной болезни повышается уровень ингибитора активатора плазминогена, снижаются показатели антитромбина III, протеинов S и С .

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение уровней антитромбина III могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Важно также определять протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах) и протромбиновое время (сек), которое отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Референтные значения протромбинового индекса: 78 - 142 %. В норме протромбиновое время составляет - 15-20 сек.

Биохимический анализ крови. При веноокклюзионной болезни повышаются уровни щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина - более 2 мг/дл (34 мкмоль/л).

Повышенные показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы свидетельствуют о повреждении ткани печени. Но эти изменения появляются в поздние сроки заболевания и свидетельствуют о прогрессировании патологического процесса, так как первичная причина веноокклюзионной болезни - синусоидальная обструкция.

Кроме того, необходимо определять содержание С-реактивного белка, который повышается при хронических инфекциях (в частности при сепсисе).

Оценка содержания альбумина, креатинина, мочевины необходима для диагностики синдрома повышенной проницаемости капилляров.

Инструментальные методы исследования

В ходе инструментальных методов исследования важно определить размеры печени, состояние желчного пузыря, диаметр портальной и печеночных вен, нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен. УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен, признаки асцита и гепатомегалию.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 40-летней женщины с болезнью Ходжкина, у которой признаки веноокклюзионной болезни манифестировали на 11 день после трансплантации костного мозга.

Визуализируются: асцит, истончение стенки желчного пузыря (указано стрелкой на снимке справа) и плевральный выпот справа.

Допплеровская ультрасонография. При веноокклюзионной болезни в ходе этого исследования можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока. Кроме того, можно оценить состояние желчного пузыря (истончение стенок), визуализировать камни в нем; обнаружить лимфоаденопатию.

Допплеровское ультразвуковое исследование органов брюшной полости 40-летней женщины с болезнью Ходжкина, у которой признаки веноокклюзионной болезни манифестировали на 11 день после трансплантации костного мозга.

Выявляется нарушение кровотока в области портальной вены.

Биопсия печени. При веноокклюзионной болезни в биоптатах печени выявляются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложение фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы.

На более поздней стадии заболевания происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов; формируется центрилобулярный гепатоцеллюлярный некроз.

Биоптат левой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируется некроз гепатоцитов в центрилобулярной зоне (слева). Тяжи соединительной ткани окружают расширенные синусоиды. Справа - неизмененная портальная вена.

Биоптат правой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируются признаки фиброза и расширенные синусоиды.

Центрилобулярный некроз. В некротизированных гепатоцитах, окружающих центральную вену, визуализируется коричневый пигмент.

Дифференциальный диагноз веноокклюзионной болезни

У пациентов с веноокклюзионной болезнью дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Холангит. Токсическое воздействие лекарственных препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал), флуконазола (Дифлюкан, Микомакс, Флюкостат ), интраконазола, триметоприма (Бактрим форте, Бисептол ). Реакция "трансплантат против хозяина". Грибковые инфекции. Вирусные гепатиты (в том числе вызванные цитомегаловирусной инфекцией). Холестаз, вызванный парентеральным питанием. Опухолевая инфильтрация печени. Колит, вызванный нейтропенией. Хилезный асцит. Панкреатический асцит. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит. Синдром повышенной проницаемости капилляров (быстро купируется введением стероидов).

Алгоритм диагностики веноокклюзионной болезни

Трудности диагностики веноокклюзионной болезни заключаются в отсутствии надежных лабораторных и визуализирующих методов исследований, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание.

В то же самое время своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов и снижают показатели смертности.

Подозрение на развитие веноокклюзионной болезни может возникнуть, если у пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, в течение 21 и более дней после операции появляются желтуха, гепатомегалия, асцит, а в сыворотке крови повышаются содержание билирубина, активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение содержания антитромбина III также могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени, в ходе проведения которой можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен.

Существуют диагностические критерии веноокклюзионной болезни, разработанные группами специалистов из Балтимора и Сиэтла. Точность этих критериев составляет более 90%, а специфичность - 56%. Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Сиэтла, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае появления в течение 20 дней после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Повышение содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л). Гепатомегалия и боль в правом верхнем квадранте живота. Асцит. Повышение массы тела более чем на 2% от предшествующих заболеванию значений.

Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Балтимора, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае повышения содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л) и появления в течение 21 дня после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Гепатомегалия и болезненность печени при пальпации. Асцит. Повышение массы тела более чем на 5% от предшествующих заболеванию значений.

Лечение Веноокклюзионной болезни печени:

Основной целью лечения веноокклюзионой болезни является устранение синусоидальной обструкции за счет коррекции васкулита.

Однако специфическая терапия веноокклюзионой болезни не разработана.

Медикаментозные методы лечения

В лечении веноокклюзионой болезни используются следующие лекарственные препараты:

Применяются низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, который стимулирует процесс деградации фибрина. Однако этот метод лечения эффективен только у 30% больных, так как активаторы тканевого плазминогена могут вызывать массивные кровотечения. Их применение ограничено при наличии у пациента признаков полиорганной недостаточности.

Антитромбин III назначается в комбинации с гепарином (Гепарин р-р д/ин.) или активаторами тканевого плазминогена.

Препарат представляет собой одноцепочечный полидеоксирибонуклеотид, полученный из ткани свиньи. Дефибротид обладает антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

В настоящее время препарат проходит клинические испытания.

Тактика ведения больных с веноокклюзионной болезнью

    • Необходимо ограничить прием гептатотоксических препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал), нефротоксических средств (например, аминогликозидов ), допамина (в эксперименте нарушает висцеральный кровоток).
    • Важно соблюдать рекомендации по парентеральному питанию у пациентов с заболеваниями печени; проводить коррекцию коагулопатии.
    • Необходимо также поддерживать оптимальный баланс жидкости в организме.
    • Диуретики назначаются при появлении признаков задержки жидкости в организме.
    • При возникновении у пациента болей в животе применяются анальгетики.
    • Терапия асцита заключается в использовании консервативных и хирургических методов (терапевтический лапароцентез).
    • Проводится лечение дыхательной недостаточности и нарушений функции почек (гемодиализ).
    • Наблюдение за пациентами с повышенным риском развития веноокклюзионной болезни должно осуществляться гематологом, пульмонологом, нефрологом, неврологом, инфекционистами, реаниматологами.

    Прогноз

    Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга: диагностируется с частотой 5-60%.

    Риск возникновения заболевания повышен у пациентов со злокачественным новообразованиями, которым назначаются высокие дозы цитостатических препаратов и проводится лучевая терапия. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

    Неблагоприятный прогноз у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами С; содержанием билирубина более 4 мг/дл ( более 68,4 мкмоль/д) через 10 дней после трансплантации костного мозга; инфекционными заболеваниями, возникшими при проведении химиотерапии.

    Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% - при среднетяжелом течении; 98% - при тяжелом течении болезни.

    Веноокклюзионная болезнь заканчивается летальным исходом в период 30-60 дней после трансплантации костного мозга вследствие развития полиорганной недостаточности. В 25% случаев больные погибают в первые 3 месяца от начала заболевания от печеночной недостаточности.

    Профилактика

    Меры первичной профилактики не разработаны.

    Вторичная профилактика веноокклюзионной болезни заключается в тщательном отборе пациентов для проведения трансплантации костного мозга. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

    В 30% случаев эффективным оказывается назначение пациентам с веноокклюзионной болезнью (без признаков гепаторенального синдрома и дыхательной недостаточности) рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена.

    Если веноокклюзионная болезнь вызвана токсическим действием лекарственных препаратов, то необходимо прекратить их прием.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Веноокклюзионная болезнь печени:

    Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Веноокклюзионной болезни печени, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

    Читайте также: