Вигабатрин, левирактам, окскарбазепин, зонизамид, АКТГ при эпилепсии у детей

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Для цитирования: Эффективность и переносимость Трилептала (окскарбазепина) при эпилепсии. РМЖ. 2006;23:1687.

Исход болезни при эпилепсии зависит от многих причин. К основным факторам, определяющим прогноз данного заболевания, относятся: форма эпилепсии, характер приступов, возраст дебюта заболевания, наличие структурных изменений в головном мозге, а также своевременность и адекватность терапии, проводимой антиэпилептическими препаратами (АЭП) [21]. В каждом конкретном случае заболевание может заканчиваться полным выздоровлением (например, при идиопатических фокальных формах эпилепсии), глубокой инвалидизацией (при симптоматических фокальных формах эпилепсии, эпилептических энцефалопатиях) или фатальным исходом (при прогрессирующем миоклонусе - эпилепсии с тельцами Лафора, ранней миоклонической энцефалопатии). При большинстве форм эпилепсии, за исключением доброкачественных и абсолютно неизлечимых форм, правильно подобранная терапия может существенно улучшить прогноз заболевания и повысить качество жизни пациентов даже в условиях неполного контроля приступов. В одних случаях ремиссия в конечном итоге сохраняется после отмены АЭП и речь идет о полном выздоровлении пациентов, в других - поддержание ремиссии возможно только на фоне постоянного приема препаратов.

Литература
1. Зенков Л.Р. Роль окскарбазепина в терапии эпилепсии.// Consilium medicum, 2005, том 7 №8, стр.710-714
2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии,// Москва, 2005,143 С
3. Albani F., Grassi B., Ferrara R., Turrini R., Baruzi A. Immediate (overnight) switching from carbamazepine monotherapy is equivalent to a progressive switch.//Seizure, 2004; 13:254-263
4. Beydoun A., Kutluay E. Oxcarbazepine. Expert Opin Pharmacother, 2002; 3:59-71
5. Beydoun A., Sachdeo R.C., Kutluay E., McCague K., DSouza J. Sustained efficacy and long-term safety of oxcarbazepine: one-year open-label extension of a study in refractory partial epilepsy. // Epilepsia, 2003, 44(9): 1160-1165
6. Bourgeois B., DSouza J. Long-term safety and tolerability of oxcarbazepine in children: a review of clinical experience.// Epilepsy& Behavior, 7 ((2005), pp 375-382
7. Christe W., Kramer G., Vigonius U., Pohlmann H., Steinhoff B., Brodie M., Moore A. A double-blind controlled clinical trial: oxcarbazepine versus sodium valproate in adults with newly diagnosed epilepsy.// Epilepsy research 26 (1997), pp 451-460
8. Demir E.; Aysun S. Weight gain associated with valproate in childhood // Pediatr Neurol.- 2000. - 22(5) - P. 361-4.
9. Glauser T.A., Nigro M., Sachdeo R., Pasteris L.A., Weinstein S., Abou-Khalil B., Frank L.M., Grinspan A., Guarino T., Bettis D. Adjunctive therapy with oxcarbazepine in children with partial seizures// Neurology 2000; 54:2237-2244
10. Morrow J.J. Craig Antiepileptic drugs in pregnancy: current safety and other issues //Expert Opin Pharmacother. -2003. - V. 4(4). - P. 445-446
11. McLean M.J. Oxcarbazepine: mechanisms of action. In: Levy R.H., Mattson R.H., Meldrum B.S., et al., eds. Antiepileptic drugs. 5th ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins, 2001:451-8
12. Montouris G. Safety of the newer antiepileptic drug oxcarbazepine during pregnancy.// Current medical research and opinion, vol.21, 5 2005, pp. 693-701
13. Northam R.S., Hernandez A.W., Litzinger M.J., Minecan D.N., Glauser T.A., Mangat S., Zheng C., Souppart C., Sturm Y. Oxcarbazepine in infants and young children with partial seizures.// Pediatr Neurol 2005; 33:337-344
14. Novak GP; Maytal J; Alshansky A; Eviatar L; Sy Kho R; Siddique Q. Risk of excessive weight gain in epileptic children treated with valproate// J Child Neurol. - 1999. - V. 14(8). - P. 490-5.
15. Rainesalo S., Peltola J., Auvinen A., Keranen T. Retention rate of oxcarbazepine monotherapy in an unselected population of adult epileptics.// Seizure, 2005 (14), pp. 72-74
16. Schmidt D., Elger C.E. What is the evidence that oxcarbazepine and carbamazepine are distinctly different antiepileptic drugs? Epilepsy & Behavior, 5 2004, pp. 627-635
17. Serdaroglu G., Kurul S., Tutuncuoglu S., Dirik E., Sarioglu B. Oxcarbazepine in the treatment of childhood epilepsy.// Pediatr Neurol 2003; 28:37-41
18. Vainionpaa L.K.; Rattya J.; Knip M.; Tapanainen J.S.; Pakarinen A.J.; Lanning P.; Tekay A.; Myllyla V.V.; Isojarvi J.I. Valproate induced hyperandrogenism during pubertal maturation in girls with epilepsy // Ann Neurol. - 1999 - V 45(4) - P. 444-50.
19. Van Parys J.A., Meinardi H. Survey of 260 epileptic patients treated with oxcarbazepine (Trileptal) on a named-patient basis.// Epilepsy Research 19 (1994) 79-85
20. White H.S. Pediatric epilepsy: diagnosis and therapy. - 2001. - P.301-316.
21. Wolf P. Determinants of outcome in childhood epilepsy.// Acta neurol scand, 2005: 112 (Suppl. 182): 5-8

Применение антиконвульсантов в педиатрической практике

История лекарственного лечения эпилепсии начинается с середины XIX в., когда было открыто противосудорожное действие бромидов. Соли брома подавляли генерализованные тонико-клонические припадки, однако обладали сильным седативным эффектом и были токсичны при длительном применении [1]. С начала XX в. широко применяется первый противосудорожный препарат из группы барбитуратов — фенобарбитал. В дальнейшем в практику вошли и другие барбитураты — примидон (гексамидин) с 1952 г. и отечественный препарат бензонал. Однако седативный эффект барбитуратов по-прежнему был слишком высоким. В 1937 г. началось использование фенитоина. Положительным свойством фенитоина было отсутствие седативного действия, к недостаткам относились нелинейная кинетика и выраженные косметические побочные действия. На сегодняшний день барбитураты и фенитоин в России еще производятся и используются, однако в большинстве развитых стран препараты этих групп считаются устаревшими и применение их в детской практике не рекомендовано.

60-е годы XX в. — время, когда в развитых странах в практику вошли препараты, которые сейчас относят к базовым антиконвульсантам: вальпроаты, карбамазепин, этосуксимид, бензодиазепины, сультиам, ацетазоламид. Препараты этого поколения постепенно вытеснили более токсичные старые антиконвульсанты и доминировали на рынке до середины 1990-х. Бензодиазепины в дальнейшем перешли в разряд лекарственных средств третьей-четвертой очереди выбора из-за часто развивающейся толерантности приступов к ним.

Основные антиконвульсанты

Вальпроат натрия. История клинического применения вальпроата насчитывает более 35 лет, и за это время он стал одним из наиболее популярных антиконвульсантов [2]. Вальпроевая кислота и ее соли обладают широким спектром действия и могут назначаться практически при всех формах эпилепсии в качестве препаратов первой очереди выбора, даже до уточнения формы заболевания. Исключение составляет синдром Веста, при котором вальпроаты в значительной степени уступают по эффективности вигабатрину и гормональной терапии. Широкий спектр действия препарата обычно связывают со множественностью механизмов действия. Сообщалось, что вальпроат блокирует вольтажзависимые натриевые каналы нейронов, однако, в отличие от карбамазепина и фенитоина, не влияет на восстановление канала из инактивированного состояния. Вальпроат в высокой концентрации действует на кальциевые каналы T-типа, снижает концентрацию аспартата и увеличивает уровень содержания GABA [3].

Для вальпроатов также характерен низкий (2%) уровень аггравации приступов [4]. К достоинствам препарата относится возможность при необходимости назначить препарат сразу в минимальной терапевтической дозе, минуя период длительной титрации. Если минимальная терапевтическая доза неэффективна, следует перейти к средней и максимальной дозе, прежде чем заменять препарат или прибегать к политерапии. Поскольку действие вальпроата может быть отсроченным, промежуток между повышением дозы должен составлять от 2 нед до 1 мес.

В аптечной сети имеется в наличии большое количество детских (сироп, капли), делимых ретардированных форм (депакин хроно, конвулекс ретард), кишечно-растворимых форм (депакин энтерик). Предпочтение следует отдавать ретардированным формам, так как двукратный прием антиконвульсанта удобнее для родителей школьника. Индивидуальную дозу следует назначать из расчета на кг массы тела в сутки, но так, чтобы суточную дозу можно было легко подобрать с помощью мерной ложки или риски на делимой таблетке, поскольку любые неудобства, связанные с приемом лекарства, приводят к некомплаентности (пропуску приемов, самовольному изменению дозы). Длительное применение вальпроата требует контроля за ферментами печени (АЛТ, АСТ), поджелудочной железы (амилаза), уровня аммония в крови. Повышение содержания аммония встречается у 20-50% пациентов и чаще всего протекает бессимптомно, но в отдельных случаях может проявляться симптомами энцефалопатии. Другим серьезным осложнением терапии вальпроатом является гепатопатия, риск которой особенно высок у детей в возрасте до 2 лет, получающих политерапию. В качестве антидота при вальпроевой энцефалопатии и гепатопатии используется L-карнитин [2].

Терапевтическая концентрация препарата составляет 50-100 мг/л, однако потребность в ее измерении возникает либо при политерапии совместно с ферменто-индуцирующими препаратами, либо в случае резистентности приступов к терапии.

Карбамазепин. Считается, что карбамазепин (финлепсин, тегретол) стабилизирует в инактивированном состоянии вольтажзависимый натриевый канал, однако предполагаются и другие механизмы [3]. Карбамазепин эффективен при криптогенных и симптоматических парциальных эпилепсиях (при простых, сложных и вторично генерализованных припадках), при изолированных первично генерализованных тонико-клонических припадках. Применение его при идиопатических генерализованных эпилепсиях ограничено из-за аггравации карбамазепином абсансов и миоклонуса. В ряде случаев при наличии вторично-билатеральной синхронии на ЭЭГ при симптоматических лобных эпилепсиях карбамазепин также способен аггравировать приступы.

Риск атипичной эволюции, связанной с применением карбамазепина, привел к ограничению использования этого препарата при роландической эпилепсии. Однако карбамазепин высокоэффективен при детской затылочной эпилепсии с поздним дебютом (форма Гасто) и при аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными пароксизмами [5]. Его структурное сходство с трициклическими антидепрессантами позволяет использовать его в психиатрической практике, кроме того, препарат эффективен при невралгии тройничного нерва.

На практике имеет значение то, что карбамазепин полностью метаболизируется до 10-11-эпоксида карбамазепина, при этом индуцируя микросомальные ферменты печени. Это значит, что, определившись с целевой дозой (у детей обычно в пределах 10-30 мг/кг веса в сутки), необходимо начинать с назначения около 5 мг/кг веса в сутки и увеличивать дозировку постепенно, чтобы избежать дозозависимых побочных действий. Препарат способен снижать концентрацию вальпроатов, и хотя (при резистентных парциальных эпилепсиях) может использоваться в комбинации с ними, такая схема не считается рациональной и может потребовать контроля уровня препаратов в крови. Терапевтическая концентрация карбамазепина — 4-12 мг/л.

В педиатрии удобны для применения делимые ретардированные формы карбамазепина (финлепсин ретард, тегретол ЦР), позволяющие назначать препарат 2 раза в сутки, несмотря на короткий период полувыведения карбамазепина. При длительном лечении карбамазепином необходимо осматривать кожу и слизистые ребенка, контролировать гематологические показатели. Для своевременной диагностики вторично-билатеральной синхронии следует проводить контрольные ЭЭГ-исследования.

Этосуксимид. Единственный механизм действия этосуксимида (суксилеп) — это блокада вольтажзависимых кальциевых каналов T-типа [3]. Уникальность этого механизма обеспечивает его высокую эффективность при абсансах, как типичных (при идиопатических генерализованных эпилепсиях), так и атипичных (при синдроме Леннокса-Гасто, при атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии, синдроме Ландау-Клеффнера и др.). Кроме того, этосуксимид эффективен при так называемых «лобных абсансах» и при негативном миоклонусе. Однако препарат неэффективен в отношении генерализованных тонических, тонико-клонических и всех видов парциальных приступов, что не позволяет использовать этосуксимид в качестве монотерапии; наиболее часто используется комбинация этосуксимида и вальпроата, обладающая истинным синергизмом при абсансах у детей [2].

К достоинствам препарата относится возможность назначения сразу в терапевтической дозе, к недостаткам — отсутствие в России детских и делимых форм.

Новые антиконвульсанты

Ламотриджин. Ламотриджин (ламиктал) блокирует вольтажзависимые натриевые каналы, однако иным образом, чем карбамазепин, что можно предположить, исходя из широкого спектра действия этого препарата. Сообщалось также о блокаде вольтажзависимых кальциевых каналов, приводящей к снижению возбуждающего действия глутамата [1, 3]. Спектр действия ламотриджина включает все типы приступов и практически совпадает со спектром действия вальпроата. Взаимодействие этих двух препаратов синергично, при этом вальпроат увеличивает концентрацию ламотриджина, что позволяет снизить дозу последнего и тем самым повлиять на общую стоимость лечения.

К недостаткам ламотриджина относятся развитие кожной сыпи (у 11% детей) и синдромов Стивенса-Джонсона и Лиелла [1]. Риск осложнений снижается при медленной титрации дозы, однако это ограничивает применение ламотриджина в качестве препарата первой очереди выбора при вновь диагностированной эпилепсии. При назначении препарата в первый раз необходимо увеличивать дозу строго в соответствии с инструкцией по применению препарата и обучить родителей ежедневно осматривать кожу и слизистые ребенка. В дальнейшем необходимость в таком контроле отпадает.

К положительным свойствам ламотриджина относится минимальное по сравнению с другими антиконвульсантами влияние на когнитивные функции и меньший, чем при использовании других препаратов, риск развития кистоза яичников у пациенток либо пороков развития нервной трубки у ребенка от матери с эпилепсией 6.

Ламотриджин аггравирует приступы при тяжелой миоклонической эпилепсии младенческого возраста (синдроме Драве) и категорически противопоказан при этой форме. Сообщалось о единичных случаях усиления миоклоний при юношеской миоклонической эпилепсии, однако это не препятствует назначению ламотриджина, наряду с вальпроатами и топираматом, при этой часто встречающейся форме эпилепсии, в особенности у лиц женского пола.

Топирамат. Топирамат (топамакс) считается одним из самых многообещающих антиконвульсантов благодаря множественным механизмам действия: блокаде вольтажзависимых натриевых каналов и вольтажзависимых кальциевых каналов; усилению действия GABA на GABAA-рецепторы; блокаде медиаторов возбуждения (глутамата); угнетению карбоангидразы II и IV типов [3].

Показано, что препарат обладает нейропротективным эффектом при экспериментальном эпилептическом статусе [10]. Показанием к применению топирамата являются большинство эпилепсий и эпилептических синдромов, за исключением абсансных эпилепсий: в этом случае он уступает вальпроату. Эффективность топирамата при резистентных формах эпилепсии несколько выше, чем у базовых антиконвульсантов [11, 12].

К недостаткам топирамата относится необходимость медленной титрации дозы (для детей — не быстрее чем 1 мг на кг массы тела в неделю). Такая титрация нужна для снижения риска возникновения побочных действий: гиперактивности, возбудимости, неусидчивости. С другой стороны, медленная титрация позволяет точнее подобрать индивидуальную дозу, так как «терапевтическое окно» препарата очень широко и контроль над приступами может быть достигнут как при дозе 1 мг на кг массы тела в сутки, так и 10-15 мг на кг массы тела в сутки. Верхняя граница дозы топирамата уточняется и у детей младше 2 лет может составить 20-25 мг на кг массы тела в сутки. В процессе лечения топираматом необходимо контролировать состояние почек.

При исследовании эффективности препарата у детей в качестве положительного эффекта отмечалось повышение концентрации внимания в 25% случаев. Наиболее частыми побочными действиями были возбудимость, агрессивность [14].

В заключение следует отметить, что сегодня на рынке антиконвульсантов в Российской Федерации представлено достаточное количество препаратов для лечения большинства форм эпилепсии у детей. Ограничительным фактором является высокая стоимость лечения новыми антиконвульсантами. Вместе с тем остаются незаполненными ниши применения препаратов, эффективных при отдельных формах детской эпилепсии. Это вигабатрин (сабрил) — эффективный при синдроме Веста (инфантильных спазмах), в особенности при туберозном склерозе; сультиам (осполот) — препарат, эффективный при синдромах, сочетающихся с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (синдром Ландау-Клеффнера и др.), и роландической эпилепсии; клобазам (фризиум), бензодиазепин с наименьшей степенью развития толерантности. По-видимому, вопрос о регистрации в России этих препаратов должен быть поднят ассоциациями неврологов и родительскими организациями.

А. Ю. Ермаков, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ: диагностика и лечение

Что такое эпилепсия? Как классифицируется эпилепсия у детей? Как видоизменяются приступы эпилепсии в зависимости от возраста? Первые упоминания об эпилепсии относятся еще ко временам древнего Вавилона. Более века назад Джон

Что такое эпилепсия?

Как классифицируется эпилепсия у детей?

Как видоизменяются приступы эпилепсии в зависимости от возраста?

Первые упоминания об эпилепсии относятся еще ко временам древнего Вавилона. Более века назад Джон Хьюлингс Джексон определил эпилепсию как «периодически возникающие излишние и беспорядочные разряды нервной ткани». Согласно современному определению, эпилепсия — это состояния, характеризующиеся повторными, относительно стереотипными припадками [1]. Термином «эпилепсия» объединяют целую группу болезней, проявляющихся повторными пароксизмальными приступами.

Эпилепсия — самое частое из серьезных пароксизмальных расстройств функций мозга. Ее распространенность, по данным официальной статистики, зависит от включения в число установленных диагнозов так называемых «единичных» (или изолированных) судорог, бессудорожных приступов, а также фебрильных судорог. На долю последних, как указывал еще 35 лет назад J. G. Millichap, может приходиться до 2% всех заболеваний в детском возрасте [2]. В настоящее время считается, что в общей популяции распространенность эпилепсии составляет 0,3—2%, а среди детей — 0,7—1% [3, 4, 5].

При рассмотрении этиологии и патогенеза эпилепсии у пациентов любого возраста немалая роль отводится наличию наследственной или приобретенной предрасположенности к болезни. Большое значение имеют разнообразные экзогенные воздействия (включая перенесенные вирусные, бактериальные и смешанные инфекции, черепно-мозговые травмы и т. д.).

Считается, что эпилептическая активность сама по себе обусловлена нарушениями метаболизма в синапсах и митохондриях, приводящими к так называемой «эпилептизации» нейронов в различных структурах головного мозга (наиболее к этому предрасположенных). Это происходит посредством синаптической и несинаптической активации с вовлечением в патологический процесс все новых образований центральной нервной системы [3, 4].

Подходы к классификации эпилепсии у детей базируются на использовании общих критериев, принятых в 1981 году в городе Киото (Япония). Выделяют следующие заболевания:

с парциальными (фокальными, локальными) припадками (простыми парциальными, сложными парциальными, парциальными со вторичной генерализацией);
с генерализованными припадками (абсансами — типичными и атипичными, миоклоническими припадками, клоническими, тоническими, тонико-клоническими, атоническими);
неклассифицируемыми эпилептическими припадками.

Американские неврологи J. H. Menkes и R. Sankar предлагают различать первичную (идиопатическую), вторичную (симптоматическую) и реактивную эпилепсии. Для всех перечисленных эпилепсий могут быть характерны генерализованные или парциальные (фокальные) приступы [1].

Кроме того, на сегодняшний день активно используется классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая Международной лигой по борьбе с эпилепсией (1989) в г. Нью-Дели (Индия). Эта классификация предусматривает наличие следующих рубрик.

1. Локализационно-обусловленные формы (очаговые, фокальные, локальные, парциальные). 1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая); эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами; первичная эпилепсия чтения. 1.2. Симптоматические: хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова; приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации; другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная). 1.3. Криптогенные.

2. Генерализованные формы эпилепсии. 2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественные семейные судороги новорожденных; доброкачественные судороги новорожденных; доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста; абсансная эпилепсия детская (пикнолепсия); абсансная эпилепсия юношеская; юношеская миоклоническая эпилепсия; эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения; другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше; формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще — фотосенситивная эпилепсия). 2.2 Криптогенные и/или симптоматические: синдром Веста (инфантильные спазмы); синдром Леннокса—Гасто; эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами; эпилепсия с миоклоническими абсансами. 2.3. Симптоматические. 2.3.1. Неспецифической этиологии: ранняя миоклоническая энцефалопатия; ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-угнетение» на ЭЭГ (синдром Отахара); другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше. 2.3.2. Специфические синдромы.

3. Эпилепсии, не имеющие четкой классификации, как парциальные так и генерализованные. 3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления: судороги новорожденных; тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста; эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна; приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау — Клеффнера); другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше. 3.2. Приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков.

4. Специфические синдромы. 4.1. Ситуационно обусловленные приступы: фебрильные судороги; приступы, возникающие только по причине острых метаболических или токсических нарушений. 4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Клинические проявления эпилепсии у детей характеризуются многообразием. В этой связи имеет смысл рассмотреть лишь некоторые особенности эпилептических припадков, возникающих в детском возрасте.

Прежде всего, следует отметить, что у детей первого года жизни, в силу преимущественного функционирования стволовых структур мозга, обычно отмечаются тонические припадки, клонический же компонент приступа формируется в более старшем возрасте.

При генерализованных припадках дети обычно внезапно теряют сознание и падают, издавая стон или крик. Наступает тоническая фаза припадка, сопровождаемая резким напряжением всей мускулатуры: запрокидывание головы назад, цианоз лица с гримасой страха, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, сжимание челюстей, сгибание рук в локтевых суставах, сжимание кулаков, вытягивание нижних конечностей. Далее следует клоническая фаза: судороги верхних и нижних конечностей, головы, иногда происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Постепенно судороги становятся более редкими и менее выраженными (мускулатура расслабляется, снижаются сухожильные рефлексы). Дети перестают реагировать на окружающее, засыпают (или же приходят в сознание в состоянии полной амнезии).

Абсансы (так называемые «малые» припадки) проявляются кратковременной (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей амнезией. При этом судороги и другие двигательные нарушения могут отсутствовать, хотя нередко наблюдаются моторные феномены различной продолжительности, отдельные миоклонические судороги, элементарные автоматизмы, вегетовисцеральные или вазомоторные нарушения.

Миоклонические судороги (инфантильные спазмы) характеризуются наличием своеобразных спазмов (преимущественно сгибательного типа), прогрессирующим течением, а также специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (в виде гипсаритмии).

Проявления парциальных приступов у детей зависят от сохранности сознания во время припадка (простые парциальные припадки происходят без нарушения сознания, сложные же парциальные протекают в виде джексоновских судорог, адверсивных приступов и т. д. при нарушениях сознания).

Современные принципы диагностики эпилепсии у детей и подростков предполагают широкое использование таких методов, как электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости используют ЭЭГ-видеомониторинг, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также целый ряд биохимических, иммунологических и прочих специальных методов исследования. Диагноз эпилепсии считается подтвержденным при сочетании имеющихся у детей пароксизмальных приступов и специфических (эпилептиформных) изменений при проведении ЭЭГ-исследования.

Лечение эпилепсии у детей. Общие принципы терапии эпилепсии включают: 1) соблюдение общего и пищевого режима; 2) терапию антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение; 3) нейрохирургические методы; 4) психотерапевтические методы.

При назначении детям с эпилепсией антиконвульсантов следует придерживаться следующих основных принципов.

Выбор препарата определяется типом приступов и потенциальной токсичностью препарата.
Лечение следует начинать с назначения одного препарата, увеличивая его дозу до тех пор, пока приступы не прекратятся (или не проявится токсическое действие препарата). Если назначенное средство не позволяет осуществлять контроль над приступами, его постепенно отменяют (по мере назначения другого препарата и увеличения его дозы).

Еще 20 лет назад E. H. Reynolds и S. D. Shovron указывали, что переход с политерапии на монотерапию позволяет лучше контролировать судороги и улучшить показатели интеллектуального развития (когнитивные функции) у пациентов [6]. До них R. A. Hanson и J. H. Menkes провели сравнительный анализ эффективности моно- и политерапии. При этом оказалось, что лишь примерно в четверти случаев одного антиконвульсанта было недостаточно для контроля над судорогами и требовалось назначение второго препарата [7].

Изменять дозировку препарата (препаратов) следует постепенно, обычно не чаще чем раз в 5—7 дней.
Маловероятно, что контроль над приступами будет достигнут при использовании менее известного средства, в случае если препарат первого выбора не подошел. Зато вероятность возникновения необычных побочных реакций при назначении нового или редко используемого препарата весьма велика.
Добившись контроля над приступами, следует проводить терапию назначенным препаратом в течение длительного времени.
У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и этосуксимид, чрезвычайно важны достигнутые уровни (концентрация) антиконвульсантов в крови. Эти концентрации следует часто мониторировать, особенно у тех пациентов, которые не отвечают адекватно на проводимую терапию или демонстрируют признаки выраженной лекарственной интоксикации.
Известно, что на фоне лечения антиконвульсантами нередко развиваются гематологическая патология и нарушения функции печени, которой предшествует так называемая «асимптоматическая» фаза, выявляемая при использовании лабораторных и инструментальных методов. В связи с этим предлагается проведение рутинных исследований крови (общий и биохимический анализы) и оценки состояния печени (ультразвуковое исследование и т. д.). В то же время некоторые американские исследователи указывают на то, что если каждого пациента, получающего антиконвульсанты, обследовать в полном объеме, то стоимость терапии эпилепсии станет поистине астрономической [8].
Антиэпилептические препараты всегда нужно отменять с осторожностью и постепенно. Резкая отмена препарата, особенно если речь идет о барбитуратах, является наиболее распространенной причиной развития эпилептического статуса [1].

Медикаментозное лечение эпилепсии. Для лечения различных видов эпилепсии у детей используется свыше 20 препаратов. Среди основных лекарственных средств следует упомянуть (в алфавитном порядке): адренокортикотропный гормон (АКТГ), ацетазоламид, бензобарбитал, бромиды, вальпроевая кислота (различные соли), вигабатрин, габапентин, диазепам, карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, мидазолам, нитразепам, примидон, тиагабин, топирамат, фенитоин (дифенин), фенобарбитал, этосуксимид и др. [9, 10]. Отметим, что к числу наиболее распространенных противоэпилептических препаратов в России относятся вальпроевая кислота (депакин, депакин-хроно, конвульсофин, конвулекс и др.), карбамазепин (финлепсин, финлепсин ретард, тегретол, тегретол ЦР и др.), а также фенобарбитал (люминал, глюферал, паглюферал и др.). Два первых лекарственных средства выпускаются как в традиционных, так и в пролонгированных («хроно») формах, применение которых позволяет уменьшить кратность приема препаратов и избегать многих побочных эффектов, связанных с их использованием.

Диазепам (седуксен) и мидазолам (дормикум) являются основными средствами для лечения всех форм эпилептического статуса.

Как уже упоминалось, немедикаментозное лечение эпилептических синдромов сводится к назначению так называемой «кетогенной» диеты или в ряде случаев к проведению нейрохирургических операций, а также сеансов психотерапии.

Кетогенная диета. Несмотря на появление новых, высокоэффективных антиконвульсантов, кетогенная диета, основанная на воспроизведении состояний кетоза и ацидоза при голодании, представляет собой вполне реальную альтернативу медикаментозному лечению при синдроме Леннокса—Гасто и других резистентных к терапии эпилептических синдромов. Механизм контроля за припадками при использовании данного метода диетотерапии остается неясным. Тем не менее в 90-х годах XX века популярность кетогенных диет в ряде стран значительно возросла [11]. Указанная диета считается особенно эффективной при лечении детей в возрасте 2—5 лет с малыми моторными припадками (у детей более старшего возраста сложно поддерживать состояние кетоза) [1]. В РФ кетогенные диеты пока используются чрезвычайно редко.

Нейрохирургические методы лечения эпилепсии. К сожалению, приходится констатировать, что в Российской Федерации нейрохирургические операции пока что не нашли широкого применения в лечении эпилепсии у детей. Тем не менее имеются данные, свидетельствующие об эффективности гемисфероэктомии при синдроме Расмуссена (хронический фокальный энцефалит) [1]. В современной мировой литературе также сообщается об использовании следующих видов нейрохирургических операций при различных резистентных к лечению эпилептических синдромах: передняя темпоральная лобэктомия; ограниченная темпоральная резекция, а также экстратемпоральная неокортикальная резекция [12, 13, 14].

Отдельное место среди хирургических методов лечения занимает стимуляция блуждающего нерва [15].

Эпилептический приступ может развиться у любого ребенка и в любое время. Об этом необходимо помнить, так как качество жизни пациентов может значительно ухудшиться вследствие многочисленных ограничений, связанных со спецификой болезни (касающихся физических нагрузок, занятий спортом, просмотра кино- и видеофильмов, ТВ, компьютерных игр и т. д.). Однако в промежутках между приступами, если исключить необходимость постоянного приема противоэпилептических препаратов, дети и подростки с эпилепсией ведут обычный образ жизни. Поэтому все усилия врачей должны быть направлены на максимальное сокращение числа припадков посредством назначения средств, обладающих минимальными побочными эффектами.

Литература

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Шелковский
О. И. Маслова, доктор медицинских наук
С. В. Балканская

НЦЗД РАМН, Москва

Конвульсофин

Конвульсофин применяется при генерализованных припадках (абсансы, миоклонические и тонико-клонические припадки). Препарат эффективен при фокальных и вторично-генерализованных припадках.

Конвульсофин повышает содержание в ЦНС тормозного нейромедиатора (GABA), уменьшает возбудимость и судорожную готовность моторных зон головного мозга. Конвульсофин тормозит распространение эпилептического возбуждения в области корковых эпилептогенных очагов и повышает кортикальный судорожный порог.

Конвульсофин является кальциевой солью вальпроевой кислоты, что положительно влияет на его фармакокинетические и фармакодинамические свойства: более быстрая и предсказуемая абсорбция препарата в желудочно-кишечном тракте по сравнению с препаратами натриевой соли вальпроевой кислоты. Полагают, что при недостаточной эффективности лечения эпилепсии препаратами натриевой соли вальпроевой кислоты их замена на конвульсофин позволяет добиться клинического улучшения более чем у 30% больных. Терапия конвульсофином экономически оправдана, а возможность делить таблетки позволяет быстрее и легче подобрать нужную дозировку и повысить комплаентность терапии и качество жизни больных.

Финлепсин

Одним из самых часто используемых препаратов карбамазепина при лечении эпилепсии является финлепсин, препарат первого выбора при любых парциальных (простых, сложных и вторично-генерализованных) припадках — он является «золотым стандартом» для лечения парциальных припадков. Он также применяется при больших судорожных припадках в основном фокального генеза; смешанных формах эпилепсии; синдроме алкогольной абстиненции; пароксизмальных невралгиях; эпилептиформных болезненных судорогах при рассеянном склерозе; психозах.

В последние годы все чаще используется финлепсин ретард, современная форма, позволяющая создавать стабильную концентрацию препарата в крови (отсутствие «провалов» и «пиков» концентрации). Он более безопасен, чем короткодействующие карбамазепины, очень удобен при применении высоких доз и смене часовых поясов, назначается 1 раз (у взрослых) или 2 раза в день (у детей), обеспечивает высокую эффективность лечения и улучшение качества жизни больных. Таблетки финлепсина ретард особенно удобны для детей, потому что их можно растворять в любом соке, а также делить, что позволяет более быстро и точно подобрать нужную дозировку.

Терапия эпилепсии

C реди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место. Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело педиатры, психиатры, нейрохирурги. Уже это показывает клиническую значимость проблемы эпилепсии.
Не только частота эпилепсии (около 1% популяции) определяет ее важность, но и ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте, прогредиентность течения большинства ее форм, неблагоприятное влияние припадков на мозг, частота изменений психики, потенциальная опасность припадков для больных и окружающих и т.д.
Другим не менее существенным аспектом эпилепсии следует считать социальный. Жизнь больного с припадками делится на два периода - до и после диагноза "эпилепсия" [1], ибо диагноз "эпилепсия" обладает ярко выраженной негативной социальной значимостью. У больных эпилепсией много проблем, касающихся работы, вождения машины, климата в семье, потомства и т.д.
Особую остроту представляет эпилепсия у женщин - проблема беременности, риск рождения больного ребенка, влияние антиэпилептических препаратов на организм матери и плода и т.д.
Эпилептические разряды, даже субклинические, оказывают отрицательное действие на внимание, когнитивные функции, темп работы и др. Хронический прием антиэпилептических препаратов (АЭП), в свою очередь, неблагоприятно воздействует на печень, кровь, желудочно-кишечный тракт, обмен веществ и в особенности на нервную систему, вызывая седацию или, наоборот, возбуждение (последнее - чаще у детей), снижение внимания, памяти и т.д. Таким образом, очевиден и не менее важен второй аспект проблемы эпилепсии - социальный. Это делает понятным участие социологов, психологов, реабилитологов в разработке проблемы эпилепсии.
Наконец, есть еще и третий аспект - нейрофизиологический. Эпилептическое возбуждение является "меченым", оно имеет патогномоничный эклектрографический коррелят и поэтому может быть хорошо прослежено при регистрации электроэнцефалограммы.
Вследствие этого эпилепсия в течение нескольких последних десятилетий была и продолжает оставаться моделью для изучения функциональной организации головного мозга человека [2, 3].
Терапевтический аспект проблемы - один из важнейших и труднейших. За последние десятилетия в клиническую практику введены десятки новых АЭП. Конечно, это существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако и породило ряд новых проблем, главная из них - лекарственное взаимодействие: индукция или, наоборот, ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты взаимодействия.
Крупным вкладом в проблему эпилепсии явилось внедрение в клиническую практику методов определения уровня АЭП в сыворотке крови.
В целом стратегия лечения эпилепсии за последние годы не изменилась: раннее начало, комплексность, непрерывность, длительность, преемственность. Однако тактика претерпела определенные изменения. Главным все же остается максимальная индивидуализация терапии.
Лечебный аспект тесно связан с диагностическим. При обращении больного с первым припадком следует прежде всего решить, о каком припадке идет речь - эпилептическом или неэпилептическом. Проблема дифференциального диагноза эпилептических припадков с неэпилептическими, в особенности демонстративными (так называемыми псевдоприпадками), а иногда и другими (пароксизмальные формы мышечной дистонии прежде всего), весьма непроста.
В наиболее крупных клиниках мира применяют видео- и электроэнцефалотелемониторирование.
Рассмотрим тактику терапии отдельных форм эпилепсии и эпилептических припадков.
Фебрильные судороги, аффект-респираторные приступы, парасомнии следует рассматривать как факторы риска по эпилепсии. Они могут требовать назначения АЭП при наличии нескольких других факторов риска.
Если установлено, что припадок эпилептический, необходимо исключить текущий церебральный процесс (опухоль мозга, абсцесс и т.д.). Для этого надо, помимо врачебного осмотра больного, включая неврологический статус и электроэнцефалографию (ЭЭГ), провести эхоэнцефалоскопию и компьютерную (а при необходимости и магнитнорезонансную томографию головы). Если текущий церебральный процесс исключен, следующим этапом в диагностико-терапевтическом алгоритме должно быть принятие решения о целесообразности начала медикаментозной антиэпилептической терапии. Это также может представить немалые трудности. Недаром в Международной лиге борьбы с эпилепсией есть специальный комитет по первому эпилептическому припадку. К сожалению, он не выработал однозначных рекомендаций [4]. На основании нашего опыта мы можем рекомендовать двухступенчатость подхода: вначале следует выяснить, был ли первый эпилептический припадок спонтанным или спровоцированным. При таких факторах провокации, как высокая температура (фебрильные судороги у детей), депривация сна, алкоголизация, просмотр телевизионных передач, следует не спешить с назначением АЭП, а сделать все для предупреждения факторов провокации. Так, при лихорадочных заболеваниях у детей необходимо назначать жаропонижающие средства. При "телевизионном" припадке роль телевизионного воздействия легко подтверждается энцефалографией: под влиянием ритмических световых мельканий в ЭЭГ регулярно возникает эпилептическая активность. В этих случаях следует рекомендовать смотреть телевизор с расстояния не менее 3 м, либо пользоваться телевизором с небольшим экраном (менее 25 см по диагонали). Абсолютно надежно действует просмотр телевизионных программ одним глазом, для чего практично применение очков с ширмой на одной из линз [5].
При провокации приступа депривацией сна больной должен категорически соблюдать режим сна - бодрствования, исключить недосыпание, запрещается работа в ночную смену. Больному надо состоять под наблюдением, необходим также динамический электроэнцефалографический контроль.
Следует подчеркнуть, что наличие эпилептических разрядов в ЭЭГ у больного с отсутствием эпилептических припадков не может рассматриваться как повод для начала антиэпилептического лечения, так как, во-первых, диагноз эпилепсии является клиническим (у многих больных с эпилептическими припадками в ЭЭГ нет эпилептических проявлений) и, во-вторых, справедлив афоризм: "лечить надо больного, а не энцефалограмму". Наличие эпилептической активности в ЭЭГ у лиц без припадков следует рассматривать как фактор риска эпилепсии . Эти лица нуждаются в динамическом наблюдении.
Второй ступенью в алгоритме действия врача в тех случаях, когда диагностирован первый неспровоцированный эпилептический припадок , должно быть решение о выжидательной тактике, либо начале антиэпилептической медикаментозной терапии. Как уже было сказано, определенных рекомендаций на этот счет нет.
Авторы в своей практике руководствуются учетом факторов риска эпилепсии. Основными факторами риска являются: отягощенный перинатальный анамнез, органические поражения мозга в постнатальном периоде (черепно-мозговая травма, менингит и т.д.), пароксизмальные состояния в детстве (фебрильные припадки, аффект-респираторные судороги, ночные страхи и кошмары), задержка развития, наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептическая активность в ЭЭГ.

При нескольких факторах риска противоэпилептическое лечение надо начинать немедленно. Для более точного определения степени риска нами с помощью компьютерной обработки большого количества данных разработаны специальные таблицы, в которых дано количественное определение (удельный вес) различным значимым анамнестическим, клиническим и электроэнцефалографическим признакам, суммирование которых позволяет вывести "индекс эпилептичности", т.е. определить степень риска эпилепсии. Риск III степени является показанием к назначению медикаментозного антиэпилептического лечения [6].

В случае, когда решение о начале лечения принято, дальнейший шаг зависит от типа припадка и формы эпилепсии. Если определить их оказалось невозможным, средством первой очереди выбора являются соли вальпроевой кислоты, которые могут быть применены практически без риска неблагоприятного воздействия на те или иные виды припадков и в то же время потенциально высокоэффективны при идиопатической эпилепсии с абсансами и/или генерализованными судорожными припадками, обладают значительной эффективностью при парциальных припадках.
Обычно применяется натриевая соль вальпроевой кислоты - депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол и др. или кальциевая соль (конвульсарт). Дозы на 1 кг массы тела в сутки значительно варьируют - от 15 до 50 мг. Иногда наблюдаются побочные действия: увеличение массы тела, желудочно-кишечные расстройства.
Если удалось определить тип припадка и форму эпилепсии, производится выбор адекватного АЭП.
Так, при генерализованных бессудорожных припадках - абсансах (приступы кратковременного - секунды - отключения сознания с прерыванием действия, иногда элементарным автоматизмом - перебирание руками, бормотание и т.д.) с наличием характерного ЭЭГ патерна - генерализованных синхронных симметричных разрядов комплексов пик-волн 3 Гц-средством первой очереди выбора является вальпроат, второй - сукцинимиды: этосуксимид, пикнолепсин, суксилеп. Дозы на 1 кг массы тела составляют 15-40 мг в сутки.
Основные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в подложечной области, тошнота, реже рвота и др.
При генерализованных судорожных припадках у больных с идиопатической эпилепсией средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин), второй - карбамазепин (тегретол, финлепсин), хотя есть сведения, что эффективность карбамазепина может превышать таковую вальпроата [7].
Дозы карбамазепина - 10-20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Основные неблагоприятные явления: головокружение, атаксия (неустойчивость при ходьбе), нистагм и др., которые значительно менее выражены при применении ретардных форм (финлепсин-ретард 200 мг, 400 мг, тегретол 200 мг, 400 мг). При непереносимости или неэффективности этих препаратов средствами следующей очереди выбора могут быть фенитоин и барбитураты: фенобарбитал, майсолин (гексамидин, примидон).
Фенитоин (дифенин, дилантин) применяют в дозе 5-6 мг на 1кг массы тела в сутки. Основные неблагоприятные явления схожи с таковыми у карбамазепина. Кроме того, фенитоин часто вызывает гиперплазию и кровоточивость десен.
Фенобарбитал (за рубежом - фенобарбитон и метилфенабарбитал) применяется в дозах 1,5 - 3 мг на 1 кг в сутки.
Несмотря на то, что при генерализованных припадках, идиопатической эпилепсии фенобарбитал оттеснен на 3-4-й план, он остается средством первой очереди выбора при младенческих судорогах и эпилептическом статусе, связанном с внезапным прекращением приема фенобарбитала. Кроме того, его широкое применение связано с низкой стоимостью.
При симптоматической эпилепсии (известна этиология, подтверждается наличие очагового поражения мозга) или криптогенной (имеется очаговость, но этиология органического поражения неизвестна), парциальных припадках - простых (без изменения сознания), сложных (с изменением сознания) и вторично генерализованных припадках (с присоединением генерализованных судорог) средством первой очереди выбора является карбамазепин (тегретол, финлепсин).
Однако, возможно, эффективность карбамазепина не превышает таковой вальпроата натрия и дифенина.
Как правило, трудную терапевтическую задачу представляют миоклонические формы эпилепсии , при которых миоклонии (быстрые подергивания мышц) являются одним из главных проявлений заболевания: доброкачественная и тяжелая миоклоническая эпилепсия раннедетского возраста, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонически-астатическая эпилепсия, ювенильная абсансная эпилепсия, миоклонус-эпилепсия.
Средством первой очереди выбора признан вальпроат (депакин), может быть эффективен клоназепам (дозы: 0,1 - 0,15 мг на 1 кг в сутки), антелепсин, иногда другие АЭП или их комбинации (см. далее). Напротив, карбамазепин при этих формах эпилепсии противопоказан.
В настоящее время общепризнанной тактикой лечения эпилептических припадков является монотерапия, т.е. лечение одним препаратом . При отсутствии должного эффекта от препарата первой очереди выбора переходят к препарату следующей очереди выбора. И лишь при безуспешности этих попыток назначают комбинацию из двух, иногда трех АЭП.
Однако это вряд ли правильно для некоторых форм эпилепсии, которые относятся главным образом к специфическим детским формам. Так, при детском спазме (синдром Уэста), характеризующемся началом в 0,5 - 1,5 года и своеобразными приступами так называемых пропульсивных припадков (саламовы судороги): наиболее типичны кивки с подбрасыванием рук в сочетании с характерными изменениями ЭЭГ (гипоаритмия - медленная сноподобная активность), необходимо сразу же одновременно назначать глюкокортикоиды или АКТГ и АЭП. Чаще применяют синтетический аналог АКТГ - синактен-депо внутримышечно по 1 мг на год жизни ребенка (первые инъекции - 0,1 - 0,2 - 0,3 мг) с интервалами в 2, 3, 5 и 10 дней. Дозы АКТГ - 20 - 60 Ед в сутки, преднизолона - от 2 до 10 мг на 1 кг в сутки.
Из АЭП предпочтительнее вальпроат (депакин) или нитразепам. В резистентных случаях может помочь внутривенное введение иммуноглобулина по 0,4 мг на 1 кг в сутки [8].
Следующей формой эпилепсии, при которой оправдана стартовая полипрагмазия, является миоклонически-астатическая эпилепсия у детей раннего возраста, при которой миоклонические подергивания наиболее часто сочетаются с падением ребенка, иногда абсансами или тоническими приступами.
Средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин). В большинстве случаев, однако, требуется его сочетание с этосуксимидом, а при наличии и генерализованных судорожных припадков - с барбитуратами, лучше - примидоном. При статусе абсансов добавляется АКТГ.
Крайне труден для лечения синдром Леннокса-Гасто (возраст дебюта - 26 лет). Характерна триада припадков: судорожных тонических, атипичных абсансов (сочетание выключения сознания с миоклониями век, периооральной мускулатуры и генерализованными синхронными разрядами пик-волн 1,5 - 2,5 в 1с в ЭЭГ и внезапных падений, а также задержка психического развития).
Применяется сочетание вальпроата, карбамазепина и бензодиазепинов (нитразепам, клоназепам, клобазам). Более трех препаратов одновременно также, как и максимальные дозы, назначать нельзя.
Полипрагмазии требуют и некоторые другие миоклонические формы эпилепсии, в частности эпилепсия с миоклоническими абсансами. Назначается комбинация вальпроата (депакина) и этосуксимида. У некоторых больных действенна комбинация вальпроата с барбитуратами (фенобарбитал, примидон) или банзодиазепинами (нитразепам, диазепам и др.).
Среди новых АЭП наиболее перспективны вигабатрин, ламотриджин, окскарбазепин, тиагабин, фелбамат, топирамин [9].
Наибольшее применение уже нашли окскарбазепин, вигабитрин, ламотриджин.
Основной действующий метаболит окскарбазепина отличается от соответствующего метаболита карбамазепина меньшей токсичностью, и поэтому препарат лучше переносится.
Вигабатрин (сабрил) имеет ГАМК-подобную структуру, но отличается иным способом действия, оказывая противоэпилептическое влияние путем необратимого подавления ГАМК-трансаминазы, тем самым повышая содержание ГАМК в ЦНС. Вигабатрин практически не подвергается в организме биотрансформации. Это имеет два важных последствия для клиники: 1) отсутствие гепатотоксичности; 2) при совместном применении с другими АЭП вигабатрин не оказывает существенного влияния на их содержание в плазме крови.
Дозы: 20 - 50 мг на 1 кг в сутки. Препарат назначают при парциальных и вторично генерализованных припадках.
В последнее время показана его эффективность в отношении наиболее трудно курабельных эпилептических приступов падения, в частности при синдроме Леннокса-Гасто .
Ламотриджин (ламиктал) относится к препаратам с иным типом действия, чем у других АЭП. Он не усиливает ГАМК-опосредованное торможение, но оказывает подавляющее влияние на возбудительные трансмиттеры (глютамат) или ингибирует соответствующие рецепторы.
Препарат также наиболее эффективен при сложных парциальных и вторично генерализованных припадках, а также эпилептических приступах падения у детей (при синдроме Леннокса-Гасто прежде всего). Дозы: 5-8 мг на 1 кг в сутки. При одновременном использовании с другими АЭП ламотриджин незначительно укорачивает период полужизни энзиминдуцирующих препаратов (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, примидон), но период полужизни самого ламотриджина существенно удлиняется вальпроатом, что требует снижения доз ламотриджина, так как это чревато явлениями интоксикации.
Следует еще раз подчеркнуть, что добиться результатов при назначении АЭП, адекватных форме эпилепсии и типу припадков, можно только при применении должных дозировок, корригируемых контролем уровня препарата в крови.
Начинать лечение надо с малых доз, которые повышают постепенно.
Ниже приведена таблица доз и терапевтического уровня в крови основных АЭП.

Читайте также: