Внутренняя картина болезни. Определения сознания и самосознания

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Кроме понятия «отношение к здоровью» в психологической науке используется термин «внутренняя картина здоровья», возникший как антипод введенному А.Р. Лурией понятию «внутренняя картина болезни» [89].

Внутренняя картина здоровья - это особое отношение личности к своему здоровью, которое выражается в осознании его ценности и активно-позитивном стремлении к его совершенствованию. По В.А. Ананьеву внутренняя картина здоровья - это самосознание и самопознание человеком себя в условиях здоровья [5].

В качестве концептуального оформления структуры внутренней картины здоровья используют представление о личности как о системе отношений, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях (Мясищев). Отношения представляют собой сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни; эта связь проявляется в его действиях, реакциях, переживаниях.

Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания личности. Осознанное отношение человека к своим потребностям, способностям, влечениям мотивам поведения, переживаниям и мыслям невозможно без пристального внимания к своему здоровью. Представление человека о своем психофизическом состоянии с определенными переживаниями отражается в различных формах его отношения к своему здоровью. В одних случаях это может быть адекватное отношение, в других - пренебрежение, в третьих - повышенное внимание [57].

Исследование внутренней картины здоровья имеет большое практическое значение, так как без него невозможно понять внутреннюю картину болезни, оно позволяет обеспечить эффективную профилактику заболеваний, формировании гармоничной личности [56].

По мнению В.Е. Кагана, развитие концепции внутренней концепции здоровья позволяет подойти и к постановке проблемы индивидуальных внутренних картин здоровья и культуры здоровья. «С одной стороны, наложения, пересечения, взаимодействия индивидуальных внутренних картин здоровья образуют семиотическое пространство внутренней картины здоровья в групповом и, далее, в массовом сознании, с другой — существующая культура задает определенные требования к культуре здоровья и сказывается на построении индивидуальных внутренних картин здоровья» [56].

Это важно знать:

Отличие статической и динамической балансировки деталей, их назначение. Технология балансировки якорей Неуравновешенность любой вращающейся детали тепловоза может возникнуть как в процессе эксплуатации вследствие неравномерного износа.
Неполная семья: определение, виды, причины возникновения Традиционно принято считать, что неполной называется такая семья, которая состоит из одного родителя с одним или несколькими.
Функциональные стили речи. Общая характеристика Стилистика (слово «стиль» происходит от названия иглы.
Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата ( conjugata diagonalis ). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме - Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты.
Алгоритм взятия крови из пальца I. Подготовка к процедуре. 1. Подготовить на манипуляционном столике необходимое оснащение. 2. Представиться пациенту.

Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума

- доктор медицинских наук, профессор, декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой клинической психологии Московского городского медико-стоматологического университета.

Ярославская Мария Александровна

- аспирант кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Аннотация. Внутренняя картина болезни - продукт сознания, отражающий болезнь в психике субъекта. Не существует единой теории и классификации ВКБ. ВКБ определяется личностью субъекта, действием ряда внешних и внутренних факторов, клиническими особенностями патологии. Влияние ВКБ на формирование симптомокомплексов заболевания варьирует в широких пределах. Вышеизложенное обуславливает многоплановое изучение ВКБ при психических и соматических заболеваниях и дает возможность выделить сочетание психологических, социальных, физиологических факторов, связанных с развитием, прогрессированием патологии, либо наоборот препятствующих прогрессированию заболевания, способствующих выздоровлению, улучшающих состояние больного.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Клиническое значение болевых ощущений как симптома нарушения нормального течения физиологических процессов представляет особый интерес, поскольку ряд патологических процессов организма субъекта проявляется посредством чувства боли еще до появления внешних симптомов заболевания. Боль - субъективное состояние и объективная регистрация болевых ощущений практически невозможна, при этом надо помнить, что в каждом субъективном переживании имеется объективное содержание: субъект переживает не те физиологические процессы, лежащие в их основе, а то, что он ощущает, воспринимает и осмысляет [13]. Восприятие боли - это процесс означения или категоризация поступившего стимула [25]. Болезнь может быть определена в рамках трех подходов: как некое состояние организма или изменение физического состояния тела; как точка зрения больного и полнота осознания им болезни - от эмоциональной реакции до самостоятельной концепции; как интерпретация врача или клинический диагноз [22]. Процесс распознавания болезни связан у пациента с обращением в медицинское учреждение, воспоминанием и рассказом о прежних заболеваниях, размещением своих болезненных признаков на новой иерархической лестнице диагноза, интеллектуальной обработкой изменившихся ощущений с тела, объективным обследованием организма, занятием определенной позиции к болезни и процессу лечения [15]. Особенное значение для пациента приобретает возможность получения доступной информации о заболевании [20, 32]. Представления о заболевании существенно влияют на его течение [27-29, 33] и эмоциональное состояние субъекта [30, 31, 33]. В процессе медицинского обследования субъективное и объективное тесно переплетаются между собою на основе гносеологического единства объекта и субъекта распознавания [12]. Результаты исследований личностных особенностей при психических и соматических заболеваниях в различных возрастных группах, представленные в трудах зарубежных и отечественных психологов и психиатров [3-7, 13, 18] свидетельствуют о том, что в основе психической деятельности больных и здоровых индивидуумов лежат одни и те же закономерности. Изменение психики больного является следствием работы психических механизмов в измененных условиях, которые вызваны ситуацией заболевания. Наиболее распространенным для описания субъективных сторон заболевания, определяющих отражение болезни в психике индивидуума, в отечественных медицинских и психологических исследованиях является понятие «Внутренняя картина болезни» («ВКБ»).

Резникова Т.Н., Смирнов В.М. (1976) предложили свою модель ВКБ, основанную на понятии о церебральном информационном поле (ЦИПБ). ЦИПБ - относительно стабильная функциональная мозговая структура, которая формируется на основе относящейся к заболеванию информации. Материальный субстрат ЦИПБ - матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушении процессов жизнедеятельности организма. В структурно-функциональной организации ЦИПБ особое место занимает система «схема тела», с помощью которой разнообразные неприятные ощущения, зоны дискомфорта и боли вписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны ЦИПБ является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а так же субмодели ведущих нарушений (синдромов). Образование модели болезни и потребность в преодолении болезни, ведет к формированию программ, целей личности, направленных на борьбу с патологией. Потребность избавиться от определенных проявлений болезни, организует эмоционально-мотивационное поведение, направленное на получение соответствующего лечения. При этом создается «модель прогноза» заболевания, а на ее основе - «модель ожидаемых результатов лечения». В дальнейшем возникает «модель получаемых результатов лечения». Ведущую роль в формировании ВКБ отводится личности. «ВКБ может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» [6, С. 161]. Важное значение имеют гипо- и гипернозогностические эмоциональные отношения личности к заболеванию и ее проявления. В гипонозогностическом типе тяжесть заболевания больным недооценивается и может способствовать формированию неадекватной модели «сверхоптимальных результатов лечения». При гипернозогностическом типе заболевания преувеличиваются, в связи с чем может сформироваться «модель минимальных результатов лечения». Формированию нозогений могут способствовать определенные симптомы болезни [18]. Зайцев В.П. и Белякова Н.А. отмечают важную роль ангинозных болей в формировании нозогений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Авторы отмечают, что при сочетании классических и атипичных (по локализации, иррадиации и др.) ангинозных болей нозогенные реакции распространены, в то время как у пациентов с типичными ангинозными болями и/или «немой» ишемией миокарда нозогении мало характерны. В типологии реагирования на болезнь Лакосиной Н.Д. и Ушакова Г.К. в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выступает система потребностей, которые фрустрируются болезнью: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью [12].

ВКБ - целостный, структурно сложный и многомерный психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл [2]. «Личностный смысл» болезни может быть преградным (негативным), позитивным или конфликтным [21]. Негативный личностный смысл заключается в том, что в структуре личности пациента начинают преобладать психологические защиты, такие как, например, отрицание, приводящие к изменению степени осознанности угрожающего стимула. Причиной возникновения реакции отрицания служит невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у пациента ярко выражены проявления немотивированного страха и тревоги [23]. Если отрицание заболевания выступает в рамках стойких сверхценных образований, возможно развитие дезадаптивного поведения, по типу патологического отрицания болезни, препятствующих получению своевременной медицинской помощи [18]. Таким образом, при негативном личностном смысле болезнь препятствует нормальному функционированию индивидуума, реализации потребностей.

Позитивный личностный смысл характеризуется стремлением индивидуума извлекать «выгоду» из своего состояния. Позитивный смысл имеет именно болезнь, а не его симптоматика.

Конфликтный смысл возникает в ситуации, когда болезнь способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других. Так, например, в ситуации угрозы смертельного исхода от заболевания, у пациентов актуализируется мотив сохранения жизни, который занимает ведущую позицию по отношению к их деятельности.

Войтенко Р.М. выделил ряд факторов, обуславливающих ВКБ: 1. Биологические факторы, включают соматическую патологию, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы. 2. Социогенные - изменение роли пациента в семье, референтной группе, изменение отношения социума к больному; 3. Аутопсихологические - снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких. Цель объективных факторов болезни на личность состоит в уменьшении объективных возможностей сохранения мотивации пациента и способов ее реализации в условиях телесной болезни и ее последствий [11].

В качестве личностных адаптационных ресурсов ВКБ можно рассматривать «внутреннюю картину здоровья» («ВКЗ»). Понятие «ВКЗ» было введено Орловым А.Б. как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь» [24]. По мнению Ананьева В.А., ВКЗ - совокупность интеллектуальных представлений здоровья индивидуума, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а так же его поведенческих реакций. Основой психического образования ВКБ и ВКЗ является самопознание индивидуума. Болезнь - это трудная жизненная ситуация, в которой ВКЗ - элемент самосознания, трансформирующийся в ВКБ в процессе социально-психологической адаптации [11].

Таким образом, ВКБ представляет собой интегральную многоуровневую систему личности больного, сформировавшуюся вследствие динамического психического отражения ее актуального состояния, включающую в себя такие компоненты как: знания, представления, оценки, эмоциональные реакции, чувства, мотивационные тенденции, поведенческие стратегии, механизмы защиты в связи с заболеванием [2, 25].

Литература

Ссылка для цитирования

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Внутренняя картина болезни. Определения сознания и самосознания

Медицинская психология

Внутренняя картина болезни (ВКБ). Психология пациента

Внутренняя картина болезни (ВКБ). Психология пациента

Внутренняя картина болезни. Психология пациента

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - это сугубо индивидуальная система ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей, определяющих отношение пациента к нарушению здоровья и связанное с ним поведение.

Четыре уровня восприятия болезни

1. Сенситивный - наличие болезненных ощущений (головная боль, тошнота, озноб и т.д.)

2. Эмоциональный - общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью.

3. Интеллектуальный - логическая оценка ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта, интеллектуальных способностей.

4. Поведенческий - действия, которые человек предпринимает или планирует предпринять в связи со своей болезнью.

Этапы течения болезни

2. Манифестация болезни. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнений в тяжести болезни. Возникает необходимость неотложной госпитализации. Страх и растерянность усиливаются в связи с недостатком информации по поводу диагноза. Поступки пациента могут быть крайне неосторожными и нелогичными.
Медицинские работники должны взять под жесткий контроль поведение пациента и его родственников.

3. Активная адаптация. Наступает не позднее чем на 5-й день лечения. На этом этапе острая боль и другие мучительные симптомы уменьшаются, самочувствие улучшается. Это вселяет надежду в пациента и может привести к необоснованной беспечности.
Важно - не допустить легкомысленного отношения пациента к своему состоянию.

4. Психическая декомпенсация. Возникает, когда состояние не улучшается или даже ухудшается. У больного может возникнуть чувство обманутых надежд. Усиливаются отрицательные ощущения, которые пациент испытывал в начале болезни, возникает неуверенность и страх, пациент утрачивает веру в лечение, во врача и медицинский персонал. Человек становится импульсивным, нетерпеливым, раздражительным, чрезмерно требовательным.
Необходимо проявить терпение и понимание.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Если заболевание неизлечимо, происходит потеря надежды на выздоровление, снижается интерес к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Пациент примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье, становится равнодушным и угрюмым.
Нужно приводить примеры людей с таким же заболеванием, живущих полноценной жизнью, ориентировать интересы пациента на те сферы жизни, которые остаются ему доступны.

Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни

Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания и его возможные последствия;

3) социальное положение больного и влияние окружения;

4) медицинские факторы (условия диагностики и лечения)

Влияние на ВКБ преморбидных биологических и личностных факторов

1. Пол. Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами. У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью. Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности.

2. Возраст. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, а у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению с взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей.

Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

3. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками . У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограниченной подвижности, связанного с заболеванием.

4. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта «защитной» психологической деятельности. При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, «рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д. Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания и отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Таким образом, полезное действие «психологической защиты», реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги и душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью.

Вредное действие «психологической защиты» заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хронический характер, способствовать возникновению невротических расстройств, так как человек лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что «попустительствует» болезни к и с целью устранения возникших психических нарушений.

5. Личность. Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу» и т. п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, В том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании.

Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания детей, родители которых - врачи.

Также на ВКБ влияют такие особенности личности как интернальность или экстернальность.

Интернальность - склонность человека принимать ответственность за происходящие в его жизни события на себя. Интернальные личности ответственно относятся к процессу лечения, активно содействуют лечебному процессу, прилагают для выздоровления все зависящие от них усилия.

Экстернальность - склонность человека возлагать ответственность за происходящие в его жизни события на других, на стечение обстоятельств, рок, судьбу. Экстернальные личности часто воспринимают свою болезнь как неблагоприятное стечение обстоятельств, которое от них не зависит («от судьбы не уйдешь»), склонны обвинять медицинский персонал в неуспехе лечения.

Глава 3. Внутренняя картина болезни при хронических заболеваниях.

Мы уже отмечали выше, что, выступая в качестве активного субъекта деятельности, человек, заболевая остается им. Это находит выражение прежде всего в том, что в новой жизненной ситуации - в условиях болезни - человек формирует свое собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах, т. е. внутреннюю картину болезни (ВКБ). Прежде чем перейти к рассмотрению ряда вопросов, относящихся к характеристике ВКБ при некоторых хронических заболеваниях, обратимся к литературе и рассмотрим круг основных вопросов, которой обсуждается в связи с проблемой ВКБ.

Поскольку в последние годы появился целый ряд работ, освещающих медико-психологические аспекты ВКБ (Конечный, Боухал, 1982; Квасенко, Зубарев, 1980; Карвасарский, 1980; Смирнов, Резникова, 1983, Lipowski, 1983; Ташлыков, 1984; и др.), остановимся лишь на тех вопросах, которые важны в контексте нашей работы.

§ 1. О ПОНЯТИИ «ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ»

Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивается рядом авторов как в нашей стране, так и за рубежом. Многие представители психосоматического направления пытаются дать ответ на этот вопрос с позиций психоанализа, выдвигая теорию аутопатологии_(Dunbar, 1936; Alexander, 1950; и мн. др.), согласно которой ответственным за возникновение заболевания является сам человек. Болезнь есть не что иное, как реализация в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен главным образом конституцией и наследственностью.

В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:

1. Какова система отношений «личность и болезнь»? Роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации.

2. Какова система отношений «болезнь и личность»? Выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелого заболевания. Что нового вносит патологический процесс в личность? Как он ее изменяет?

Соматопсихическое направление было заложено трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина. В центре внимания находился вопрос влияния соматической болезни на личность. (Необходимо отметить, что значение личностного аспекта также велико и при психических заболеваниях.)

Решение вопроса о роли личности в патологии, по мнению Л. Л. Рохлина (1970), подразумевает выяснение ряда важных обстоятельств: 1. Что привносят те или иные особенности личности в психическую патологию, как влияет характер преморбидной личности больного на клинические проявления заболевания его течение и исход, каковы возможности компенсации образовавшегося дефекта, в какой мере те или иные особенности личности могут определять прогноз течения заболевания? 2. Что привносят те или иные виды патологии в личность, как она реагирует на болезни, какие типы и варианты собственно психопатологии личности можно выделить при этом?

Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена еще в прошлом веке в работах М. Я. Мудрова (1949): «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой» (С. 64). Начиная с работ М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, П. Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Ф. В. Бассин отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних, субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний (1971), По мнению исследователя, до настоящего времени недостаточно выяснены «вес» психологического фактора, его функциональная мощь, объем сдвигов, которые он может обусловливать как в отношении прямого, так и обратного развития болезней. Для нас

представляет интерес предположение Ф.Б. Бассина о том, что удельный «вес» психологического фактора, возможно, особенно велик в фазе начала болезни и убывает по мере углубления заболевания. На уменьшение значения реакции личности больного по мере развития заболевания указывают также Я.П. фрумкин и И. А. Мизрухин (1970).

О важности изучения субъективной стороны заболевания писал в 1944 г. Р. А. Лурия, работа которого, посвященная проблеме внутренней картины болезни, была переиздана в 1977 г. Он продолжил развитие идей А. Гольдшейдера (1926) об «аутопластической картине заболевания». Р. А. Лурия указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал также, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение. Подробное и методическое изучение жалоб больного, по мнению Р. А. Лурия (1977), отнюдь не является эмпирическим методом, а все больше и больше получает строго научное обоснование, ничуть не меньшее, чем методы ее объективного изучения.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966).

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Гольдшейдером, как уже указывалось, было введено понятие «аутопластическая картина болезни», Р. А. Лурия — «внутренняя картина болезни», Е. А. Шевалевым, В. В. Ковалевым - «переживание болезни», Е. К. Краснушкиным — «чувство болезни», Л. Л. Рохлиным — «сознание болезни», «отношение к болезни», Д. Д. Федотовым — «реакция на болезнь», Е. А. Шевалевым, О. В. Кербиковым — «реакция адаптации», Я. П. Фрумкиным, И. А. Мизрухиным, Н. В. Ивановым — «позиция к болезни», В. Н. Мясищевым, С. С. Либихом — «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и другие.

Глава 2. Основные принципы и методы психологического исследования “внутренней картины болезни”

В центре внимания проблемы «внутренней картины болезни» (ВКБ) находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. ВКБ в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других — формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры ВКБ. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т. д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации. Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре ВКБ, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться.

Наличие неадекватно сформированной ВКБ может опосредованно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности во взаимоотношениях в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации сложных жизненных программ личности, а иногда — способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации.

Комплексная работа по перестройке ВКБ очень сложна. При этом большое значение, наряду с психологической коррекцией, имеет фармакотерапия. В последнее время можно отметить увлечение транквилизаторами и антидепрессантами. Между тем транквилизаторы снимают остроту многих проблем, стоящих перед больным. Эти проблемы могут казаться ему сверхоблегченными, и в этом таится возможность срыва. Понимание ВКБ помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм лечения. Однако при этом нужно знать, на какие звенья ВКБ можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует корригировать лекарственными средствами. ВКБ занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции, ятрогении, экспертизе и в деонтологическом подходе врача. Степень адекватности ВКБ объективной картине заболевания может быть различной. Каждый случай ее неадекватности требует специального анализа.

Являясь психологическим образованием, ВКБ имеет определенный нейрофизиологический базис. Правильные и современные представления о нем облегчают подход к пониманию ВКБ. Важно учитывать, что некоторые черты ВКБ могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. Учение о ВКБ — это мультидисциплинарная проблема, в каждой области которой имеется множество вопросов, решение которых явится основой понимания психологии личности больного человека.

Проблема теоретического моделирования ВКБ. В психологическом плане ВКБ может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией. Об изменениях в структуре личности больного человека было известно уже врачами древнего мира, и в трудах встречаются такие высказывания, которые, говоря современным языком можно рассматривать как элементарные попытки моделирования ВКБ. В конце прошлого века Вернике и Лихтгейм продолжили модели синдрома афазии, и в начале текущего столетия Фрейд создал оригинальную, но не убедительную модель невроза. Имелись и другие попытки моделирования изменений психической структуры личности при различных заболеваниях, например, неврозах, психозах и др. Однако лишь в первой трети текущего столетия была создана первая модель ВКБ, авторами которой являлись немецкий невропатолог A. Goldscheider (1929) и советский терапевт Р.А. Лурия (1935). Это в известной мере элементарная модель ВКБ, отражающая лишь некоторые психологические перестройки в структуре личности больного.

Читайте также: