Внутренняя поверхность грудной клетки. Топография плевры

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Висцеральная плевра покрывает легкое со всех сторон, плотно срастается с ним и глубоко заходит в щели между долями. В области ворот легкого она переходит в париетальную плевру, покрывающую изнутри стенки грудной полости, в результате чего в каждой половине грудной полости образуется замкнутый мешок, содержащий легкое. Париетальная плевра состоит:

  • • из реберной части - покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков;
  • • средостенной части - простирается от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба и с боков ограничивает часть грудной полости, называемой средостением;
  • • диафрагмальной части - прилежит к верхней поверхности диафрагмы;
  • • купола плевры - находится в области верхушки легкого и соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Снаружи он покрыт внутригрудной фасцией, которая фиксирует его к I ребру и шейным позвонкам. Сзади к куполу плевры прилежат головка и шейка I ребра, длинная мышца шеи, нижний шейный узел симпатического ствола и передняя ветвь 1-го грудного спинномозгового нерва. Растущая опухоль верхней доли легкого может сопровождаться синдромом Панкоста (Pancoast). Его клиническими проявлениями являются боль по ходу локтевого нерва и слабость мелких мышц кисти (следствие сдавления передней ветви Т), синдром Горнера (Homer) (из-за раздражения узла симпатического ствола) и деструкция первых двух ребер.

В местах перехода реберной части в средостенную и диафрагмальную образуются углубления, которые называются плевральными синусами (см. рис. 10, цв. вкл.). Их ограничивает только париетальная плевра. Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он находится в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную часть. Его глубина может достигать 9 см. Реберно-медиастинальный синус образован переходом реберной части париетальной плевры в средостенную часть (залегает вдоль переднего края легкого). Диафрагмально-медиастинальный синус - узкое пространство, расположенное в сагиттальном направлении при переходе средостенной части париетальной плевры в диафрагмальную часть.

Плевра иннервируется межреберными, диафрагмальным и блуждающим нервами. Наибольшей болевой чувствительностью обладает париетальная плевра. При диафрагмальном плеврите по нижним межреберным нервам боли иррадииру- ют в область живота. В связи с отсутствием аускультативных признаков такую форму поражения плевры часто смешивают с заболеваниями органов брюшной полости. Висцеральная плевра, как и ткань легкого, практически не содержит нервных окончаний общей чувствительности, поэтому она не восприимчива к болевому раздражению.

2.Плевра: части, топография, полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру. ^ Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale. Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра, pleura costalis,покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции.Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение.Диафрагмальную плевра, ple­ura diafragmatica, покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis. ^ Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуютсяплевральные синусы, recessus pleurdles. Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей. Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находитсядиафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуетсяреберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis. Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры.Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры.Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную.

Дыхательная система

, bronchioli. Являются продолжением бронхов, в их стенке отсутствует хрящ. В самом начале они выстланы многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, который в терминальных отделах переходит в кубический. Рис. А.

Дыхательные бронхиолы

, bronchioli respiratorii. Конечные отделы бронхиол, на стенке которых появляются отдельные альвеолы. Рис. А.

Альвеолярные ходы

, ductuli alveolares. Конечные ветви дыхательных бронхиол, на стенке которых находится большое количество альвеол. Рис. А.

Альвеолярные мешочки

Альвеолы легкого

, alveoli pulmonis. Слепые выпячивания стенки дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, диаметром 0,1 - 0,9 мм. Через их тонкую стенку осуществляется газообмен. Рис. А.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

, сavitas thoracis (thoraciса). Ограничена ребрами, грудным отделом позвоночного столба, грудиной и снизу - диафрагмой. Рис. Б, Рис. В.

Плевролегочные области

Внутригрудная фасция

, fascia endothoracica. Подвижный слой рыхлой соединительной ткани между париетальной плеврой и стенкой грудной клетки. Рис. Б.

Надплевральная мембрана [[Сибсона]]

, membrana suprapleuralis [[Sibson]]. Утолщение внутригрудной фасции в области купола плевры. Рис. Б.

Диафрагмоплевральная фасция

, fascia phrenicopleuralis. Часть внутригрудной фасции, которая расположена между париетальной плеврой и диафрагмой. Рис. Б.

Плевральная полость

, cavitas pleuralis. Капиллярное, щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой, содержащее незначительное количество серозной жидкости. Рис. Б, Рис. В.

Плевра

, pleura. Серозная оболочка, состоящая из рыхлой соединительной ткани, покрытой однослойным плоским эпителием. Представлена париетальным и висцеральным листками, переходящими один в другой у ворот легкого. Висцеральная плевра покрывает легкие; париетальная - боковые стенки грудной клетки, диафрагму и ограничивает средостение. Рис. Б.

Купол плевры

, cupula pleurae. Покрывает верхушку легкого и является границей между шеей и грудной клеткой. Рис. Б.

Висцеральная (легочная) плевра

Париетальная плевра

Медиастинальная часть (медиастинальная плевра)

Реберная часть (реберная плевра)

Диафрагмальная часть (диафрагмальная плевра)

Плевральные синусы

, recessus pleurales. Щелевидные пространства, образованные париетальной плеврой, в которые легкое заходит во время вдоха.

Реберно-диафрагмальный синус

, recessus costodiaphragmaticus. Расположен между боковой стенкой грудной полости и диафрагмой. Рис. Б.

Реберно-медиастинальный синус

, recessus costomediastinalis. Расположен в переднем отделе грудной полости между реберной и медиастинальной частями париетальной плевры. Выражен больше слева. Рис. В.

Диафрагмомедиастинальный синус

, recessus phrenicomediastinalis. Расположен в дорсальном отделе грудной клетки между диафрагмальной и медиастинальной частями париетальной плевры.

Легочная связка

, lig. pulmonale. Состоит из двух листков медиастинальной плевры, которые идут ниже корня легкого от латеральной поверхности пищевода к медиальной поверхности легкого и переходят в висцеральную плевру. Рис. Б. См. с. 149, Рис. Б, Рис. Г.

Средостение

, mediastinum. Область грудной полости, расположенная между двумя плевральными мешками. Спереди ограничена задней поверхностью грудины, сзади - передней поверхностью позвоночного столба. Рис. Б.

Верхнее средостение

, mediastinum superior. Часть средостения, расположенная выше сердца. Содержит дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, блуждающие нервы, грудной проток, вилочковую железу и др. Рис. Б.

Нижнее средостение

Переднее средостение

Среднее средостение

Заднее средостение

, mediastinum posterius. Расположено между перикардом и позвоночным столбом. Содержит пищевод, блуждающие нервы, нисходящую часть аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены. Рис. В.

Образования плевры и грудной стенки

Не всякое образование, проецирующееся на лёгкие, исходит именно из них. Наряду с инфильтратами лёгких могут быть и субплевральные объёмные образования, исходящие из плевры или грудной стенки. Это могут быть как первичные опухоли, так и вторичные (секундарные), то есть метастазы. Первичными опухолями с субплевральной локализацией могут быть саркомы грудной стенки, и мезентелиома плевры, первичная опухоль плевры. Саркомы встречаются редко, а вот мезотелиомы плевры встречаются регулярно, хотя много реже рака лёгкого.

Субплевральные образования хотя бы в одной из проекций широко прилежат к грудной стенке и имеют гладкий контур, если нет инвазивного роста в лёгкое. Для того чтобы ориентировочно определить, откуда растёт полукруглое образование, прилежащее к плевре, необходимо достроить мысленно или карандашом полный круг, и определить его центр, также нужно достроить и внутренний край грудной стенки в зоне образования. Если центр находится на уровне внутреннего края грудной стенки или кнаружи от него, то образование исходит из грудной стенки, в том числе из плевры. Если же центр остаётся в пределах границ лёгкого, то такое образование, скорее всего, исходит из лёгкого, но в процессе роста подросло к грудной стенке. Не всегда бывает достаточно обзорных снимков и надо сделать томограмму на образование, да так, чтобы выявить его соотношение с грудной стенкой, получить его вид не анфас, а в профиль. Но может быть, что после гистологического исследования окажется, что вы определились не совсем верно с принадлежностью образования. Мезотелиома плевры может локализоваться не только по костальной плевре, но и по медиастинальной, и по междолевой, поэтому диагностика бывает порою весьма проблематичной.

Плевральная полость является серозной полостью, в ней в норме присутствует серозная жидкость, которая вырабатывается клетками плевры. Так как мезотелиома происходит из мезотелия плевры, то и проявляет себя пластическим и функциональным компонентом, присущим данной ткани. Мезентелиоме плевры обычно сопутствует выпот на стороне поражения, иногда небольшой, а иногда значительный, но в начальных стадиях болезни выпот может не определяться. Вероятно в начальный период болезни, серозная жидкость вырабатывается в повышенном объёме поражёнными участками, но непоражённые участки плевры ещё справляются с её резорбцией. Но потом в плевральной полости на стороне поражения неизбежно появляется выпот, а часто заболевание манифестируется именно плевритом, после эвакуации которого, можно обнаружить мягкотканные образования связанные с плеврой. Отличить рентгенологически мезентелиому плевры от метастазов в плевру иногда практически не возможно, а иногда удаётся это сделать. Мезотелиома плевры растёт преимущественно в строну плевральной полости, а субплевральные метастазы и саркома грудной стенки растут во все стороны одинаково хорошо, при них на грудной стенке в зоне поражения можно увидеть мягкотканую опухоль, а на снимке ещё деструкцию рёбер. От рака периферического бронха мезентелиома плевры отличается обычно своим положением, тут надо смотреть на соотношения образования и грудной стенки, а так же образования и анатомического деления лёгкого на сегменты и доли. Для образований легочной природы существенными преградами для распространения являются междолевые щели, через них рак прорастает, не так энергично, как он растёт по легочной паренхиме. А мезотелиома плевры располагается внелёгочно (хотя и в грудной клетке), пеоэтому не предполагает анатомического разграничения междолевыми щелями, узлы мезотелиомы лишь проецируются на доли лёгких, поэтому у них нет к ним анатомической привязки.

Если есть только тень образования, прилежащего к грудной стенке, и по рентгенологическим признакам, о которых было сказано выше, она исходит из грудной стенки, особенно если ещё есть и плеврит на стороне поражения, то предварительный диагноз напрашивается сам. Обычно в заключении при этом указываете два диагноза, одним из которых будет мезотелиома плевры, а вторым наиболее часто субплевральные метастазы. Но такие типичные случаи бывают не так уж и часто, чаще всё идёт с трудностями. При мезотелиоме плевры часто на момент исследования бывает несколько патологических очагов, но может быть и одиночный очаг, к которому со временем присоединятся новые. Надо помнить, что начинается патологический процесс в одном органе или его доле и некоторое время остаётся в пределах этого органа, границы которого необходимо знать из курса нормальной и рентгеновской анатомии. Когда вы видите на снимках образование, особенно одиночное и не очень крупное, вы всегда должны локализовать его по анатомическим структурам, отражённым на снимке, и далеко не всегда этими структурами будут именно лёгкие. На рисунке 48 определяется образование в косой междолевой щели справа, которое вполне может быть и мезотелиомой плевры, оно проецируется именно на междолевую щель, его форма в боковой проекции не линзообразная, как у осумкованного плеврита. Это была опухоль локализующаяся в междолевой щели, но не мезотелиома.

На рисунке 49 установленный диагноз мезотелиомы плевры справа, там преобладает выпот, когда его дренировали, то были видны узлы по плевре, в том числе и по медиастинальной, если присмотреться, то виден узел справа на уровне корня. А через два года от начала заболевания почти вся плевра справа была выражено неравномерно утолщена, на обычных снимках почти ничего нельзя было дифференцировать.

Существует такой стереотип, что на снимке ОГК видны лёгкие, и дальше мысль уже почему-то не идёт, вся привязка только к лёгким. А если быть точным, то лёгкие можно снять только на препарате по Шору, но это уже не относится к прижизненной диагностике, а нам нужно работать как раз с живыми людьми. Поэтому давайте мыслить объёмно, запомним, что на снимке органов грудной клетки (ОГК) находят отражение именно все органы грудной клетки, от сосков и молочных желез спереди до кожи и различных бородавок и папиллом на спине. Между двумя кожными поверхностями (передней и задней или правой и левой боковой) находятся молочные железы, мышцы, кости, плевра, лёгкие, органы средостения, о них всегда надо помнить. Если образование не вписывается чётко в анатомические границы сегментов и долей лёгких, то надо подумать о том, что оно исходит и находится вовсе не в лёгких, а в прилежащих к ним структурах, например, той же плевре.

Внутренняя поверхность грудной клетки. Топография плевры


Рис.23. Границы легких и плевры:

1. — верхняя граница легких и плевры; 2 —передняя граница легких и плевры; 3 —сердечная вырезка (проекция); 4 —нижняя граница легкого; 5 — нижняя граница плевры; 6 —косая щель (проекция); 7 — горизонтальная щель (проекция); I —IX — ребра

Средостение

Средостение, mediastinum, — это комплекс органов , расположенных между двумя легкими (между плевральными полостями). Средостение подразделяют на два отдела: переднее и заднее. Условная граница между ними проходит по передней поверхности трахеи и главных бронхов. В переднем средостении расположены сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы. В заднем средостении находятся трахея и главные бронхи, пищевод, блуждающий нерв, грудная часть аорты, симпатический ствол, грудной лимфатический проток, непарная и по- лунепарная вены, лимфатические узлы. Все пространство между этими органами заполнено рыхлой волокнистой соединительной тканью и жировой клетчаткой.

Физиология дыхания

Дыхание —это совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм человека кислорода для окисления органических веществ и удаления из организма углекислого газа.

Дыхание состоит из трех этапов:

1.транспорт газов к легким и обратно — внешнее дыхание,

а)обмен газов между атмосферным воздухом и альвеолярным;

б)обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью;

2транспорт 0 2 кровью ко всем органам и тканям организма, а углекислого газа — от тканей к легким (в соединении с гемоглобином и в растворенном состоянии);

-соединение гемоглобина с кислородом с образованием оксигемоглобина;

-соединение гемоглобина с углекислым газом с образованием карбгемоглобина;

-соединение гемоглобина с угарным газом с образованием карбоксигемоглобина.;

-углекислый газ образует и соли угольной кислоты - бикарбонаты

3.тканевое, или внутреннее дыхание,

-окисление органических веществ с выделением углекислого газа и воды ;

- утилизация кислорода с образованием углекислого газа

Дыхание —жизненно важный процесс, поддерживающих жизнь. Прекращение его на 4-6 мин ведет кислородной недостаточности — гипоксии

Биомеханика дыхательного акта. Частота дыхания (ЧД) в покое составляет 12 —18 в минуту и обеспечивается дыхательными мышцами. Учащенное дыхание называют тахипноэ , а редкое — брадипно э.. Дыхательные мышцы делятся на основные и вспомогательные. К основным мышцам вдоха относят: диафрагму, наружные межреберные мышцы и мышцы, поднимающие ребра. Во время вдоха объем грудной полости увеличивается во всех направлениях. Механизм вдоха активный процесс. При затрудненном дыхании участвуют вспомогательные мышцы : мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная и лестничные), груди (большая и малая грудные, передняя зубчатая), спины (задняя верхняя зубчатая мышца).

Внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы и поперечная мышца груди, задняя нижняя зубчатая мышца осуществляют выдох. Выдох - пассивный процесс под действием эластичности легких и тяжести грудной клетки.

Выделяют три типа дыхания — грудной, брюшной и смешанный . При грудном типе преобладает увеличение объема грудной клетки за счет поднимания ребер, а не за счет опускания купола диафрагмы. Этот тип дыхания более характерен для женщин . Брюшной тип дыхания обеспечивается в первую очередь диафрагмой.. На выдохе купол диафрагмы поднимается и передняя брюшная стенка возвращается в исходное положение. Брюшной тип дыхания наблюдается у мужчин. У детей смешанный тип дыхания

Механизм первого вдоха новорожденного.

Легкие плода с момента их образования находятся в спавшемся состоянии. Находясь в организме матери, плод активно тренирует дыхательную мускулатуру: диафрагма и другие дыхательные мышцы периодически сокращаются, имитируя вдох и выдох. Однако околоплодная жидкость при этом не поступает в легкие: голосовая щель у плода находится в сомкнутом состоянии.

После родов поступление кислорода в организм новорожденного прекращается, так как пуповина перевязывается. Концентрация 0 2 в крови плода уменьшается, а увеличивается содержание С0 2 , что приводит к закислению внутренней среды организма. Эти изменения регистрируются хеморецепторами дыхательного центра продолговатого мозга , импульсы идут к дыхательным мышцам — возникает первый вдох. Голосовая щель раскрывается , и воздух устремляется в нижние дыхательные пути и далее — в альвеолы легких, расправляя их . Первый выдох сопровождается возникновением характерного крика новорожденного . У недоношенных детей количество сурфактанта( белкового вещества для дыхания) недостаточно для обеспечения нормальной вентиляции легких, поэтому у них после рождения часто наблюдаются различные дыхательные расстройства.

Легочные дыхательные объемы.

Для оценки функции легких проводится определение жизненной емкости легких спирометром.

Определяют дыхательный объем, резервные объемы вдоха и выдоха, жизненную емкость легких, остаточный объем, общую емкость легких.

Дыхательный объем (ДО) — количество воздуха, которое человек вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании за один цикл. в среднем 300 — 700 мл. Объем воздуха, проходящий через легкие при спокойном дыхании за 1 мин, называют минутным объемом дыхания (МОД). Его вычисляют, умножая ДО на частоту дыхания (ЧД). В состоянии покоя человеку требуется 8 —9 л воздуха в минуту, т.е. около 500 л в час, 12 000 — 13 000 л в сутки.

Объем воздухоносных путей, в котором находящийся воздух не принимает участия в газообмене, называют " дыхательным мертвым пространством". У взрослого человека на "мертвое пространство" приходится около 140—150 мл ,( т.е. 1 / 3 ДО.)
Резервный объем вдоха ( РОВд) — количество воздуха, которое человек может вдохнуть при самом сильном максимальном вдохе после спокойного вдоха, т.е. сверх дыхательного объема. в среднем 1500—2000 мл.

Резервный объем выдоха (РОВыд) — количество воздуха, которое человек может дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха. Он составляет около 1500—2000 мл.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это количество воздуха, которое человек может максимально выдохнуть после самого глубокого вдоха. (ЖЕЛ = ДО + РОВд + РОВыд) и составляет в среднем 3500—4500 мл.

Остаточный объем легких (ООЛ) — это количество воздуха, остающееся в легких после максимального выдоха, в среднем равен 1000—1500 мл. За счет остаточного объема легкие не тонут в воде.

Жизненная емкость легких зависит от развития грудной клетки, возраста ,физического развития. После 40 лет ЖЕЛ начинает постепенно уменьшаться.

Читайте также: