Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

К основным признакам жизни относятся наличие сознания, самостоятельное дыхание и кровообращение. Они проверяются в ходе выполнения алгоритма сердечно-легочной реанимации.

Причины нарушения дыхания и кровообращения

Внезапная смерть (остановка дыхания и кровообращения) может быть вызвана заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др.) или внешним воздействием (травма, поражение электрическим током, утопление и др.). Вне зависимости от причин исчезновения признаков жизни сердечно-легочная реанимация проводится в соответствии с определенным алгоритмом, рекомендованным Российским Национальным Советом по реанимации и Европейским Советом по реанимации.

Самым распространенным осложнением сердечно-легочной реанимации является перелом костей грудной клетки (преимущественно ребер). Наиболее часто это происходит при избыточной силе давления руками на грудину пострадавшего, неверно определенной точке расположения рук, повышенной хрупкости костей (например, у пострадавших пожилого и старческого возраста).

Избежать или уменьшить частоту этих ошибок и осложнений можно при регулярной и качественной подготовке.

Оцените безопасность для себя, пострадавшего (пострадавших) и окружающих на месте происшествия

На месте происшествия участнику оказания первой помощи следует оценить безопасность для себя, пострадавшего (пострадавших) и окружающих. После этого следует устранить угрожающие факторы или минимизировать риск собственного повреждения, риск для пострадавшего (пострадавших) и окружающих.

Проверьте наличие сознания у пострадавшего

Далее необходимо проверить наличие сознания у пострадавшего. Для проверки сознания необходимо аккуратно потормошить пострадавшего за плечи и громко спросить: «Что с Вами? Нужна ли Вам помощь?». Человек, находящийся в бессознательном состоянии, не сможет отреагировать и ответить на эти вопросы.

Что делать при отсутствии признаков сознания

При отсутствии признаков сознания следует определить наличие дыхания у пострадавшего. Для этого необходимо восстановить проходимость дыхательных путей у пострадавшего: одну руку положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой взять за подбородок, запрокинуть голову, поднять подбородок и нижнюю челюсть. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывание следует выполнять максимально аккуратно и щадяще.

Как определить наличие дыхания

Для проверки дыхания следует наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего и в течение 10 сек. попытаться услышать его дыхание, почувствовать выдыхаемый воздух на своей щеке и увидеть движения грудной клетки у пострадавшего. При отсутствии дыхания грудная клетка пострадавшего останется неподвижной, звуков его дыхания не будет слышно, выдыхаемый воздух изо рта и носа не будет ощущаться щекой. Отсутствие дыхания определяет необходимость вызова скорой медицинской помощи и проведения сердечно-легочной реанимации.

Что делать при отсутствии дыхания

При отсутствии дыхания у пострадавшего участнику оказания первой помощи следует организовать вызов скорой медицинской помощи. Для этого надо громко позвать на помощь, обращаясь к конкретному человеку, находящемуся рядом с местом происшествия и дать ему соответствующие указание. Указания следует давать кратко, понятно, информативно: «Человек не дышит. Вызывайте «скорую». Сообщите мне, что вызвали».

Что делать при отсутствии возможности привлечения помощника

При отсутствии возможности привлечения помощника, скорую медицинскую помощь следует вызвать самостоятельно (например, используя функцию громкой связи в телефоне). При вызове необходимо обязательно сообщить диспетчеру следующую информацию: место происшествия, что произошло; число пострадавших и что с ними; какая помощь оказывается. Телефонную трубку положить последним, после ответа диспетчера. Вызов скорой медицинской помощи и других специальных служб производится по телефону 112 (также может осуществляться по телефонам 01, 101; 02, 102; 03, 103 или региональным номерам).

Одновременно с вызовом скорой медицинской помощи необходимо приступить к давлению руками на грудину пострадавшего

Одновременно с вызовом скорой медицинской помощи необходимо приступить к давлению руками на грудину пострадавшего, который должен располагаться лежа на спине на твердой ровной поверхности. При этом основание ладони одной руки участника оказания первой помощи помещается на середину грудной клетки пострадавшего, вторая рука помещается сверху первой, кисти рук берутся в замок, руки выпрямляются в локтевых суставах, плечи участника оказания первой помощи располагаются над пострадавшим так, чтобы давление осуществлялось перпендикулярно плоскости грудины. Давление руками на грудину пострадавшего выполняется весом туловища участника оказания первой помощи на глубину 5-6 см с частотой 100-120 в минуту. После 30 надавливаний руками на грудину пострадавшего необходимо осуществить искусственное дыхание методом «Рот-ко-рту». Для этого следует открыть дыхательные пути пострадавшего (запрокинуть голову, поднять подбородок), зажать его нос двумя пальцами, сделать два вдоха искусственного дыхания.

Вдохи искусственного дыхания выполняются следующим образом:

Необходимо сделать свой нормальный вдох, герметично обхватить своими губами рот пострадавшего и выполнить равномерный выдох в его дыхательные пути в течение 1 секунды, наблюдая за движением его грудной клетки. Ориентиром достаточного объема вдуваемого воздуха и эффективного вдоха искусственного дыхания является начало подъема грудной клетки, определяемое участником оказания первой помощи визуально. После этого, продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, необходимо дать пострадавшему совершить пассивный выдох, после чего повторить вдох искусственного дыхания вышеописанным образом. На 2 вдоха искусственного дыхания должно быть потрачено не более 10 секунд. Не следует делать более двух попыток вдохов искусственного дыхания в перерывах между давлениями руками на грудину пострадавшего. При этом рекомендуется использовать устройство для проведения искусственного дыхания из аптечки или укладки.

Выполнение искусственного дыхания методом «Рот-к-носу»

В случае невозможности выполнения искусственного дыхания методом «Рот-ко-рту» (например, повреждение губ пострадавшего), производится искусственное дыхание методом «Рот-к-носу». При этом техника выполнения отличается тем, что участник оказания первой помощи закрывает рот пострадавшему при запрокидывании головы и обхватывает своими губами нос пострадавшего.

Продолжите реанимационные мероприятия

Далее следует продолжить реанимационные мероприятия, чередуя 30 надавливаний на грудину с 2-мя вдохами искусственного дыхания.

К основным ошибкам при выполнении реанимационных мероприятий относятся:

нарушение последовательности мероприятий сердечно-легочной реанимации; неправильная техника выполнения давления руками на грудину пострадавшего (неправильное расположение рук, недостаточная или избыточная глубина надавливаний, неправильная частота, отсутствие полного поднятия грудной клетки после каждого надавливания); неправильная техника выполнения искусственного дыхания (недостаточное или неправильное открытие дыхательных путей, избыточный или недостаточный объем вдуваемого воздуха); неправильное соотношение надавливаний руками на грудину и вдохов искусственного дыхания; время между надавливаниями руками на грудину пострадавшего превышает 10 сек.

При оказании первой помощи используются простейшие способы проверки наличия или отсутствия признаков жизни:

Показания к прекращению СЛР

Реанимационные мероприятия продолжаются до прибытия скорой медицинской помощи или других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь, и распоряжения сотрудников этих служб о прекращении реанимации, либо до появления явных признаков жизни у пострадавшего (появления самостоятельного дыхания, возникновения кашля, произвольных движений).

В случае длительного проведения реанимационных мероприятий и возникновения физической усталости у участника оказания первой помощи необходимо привлечь помощника к осуществлению этих мероприятий. Большинство современных отечественных и зарубежных рекомендаций по проведению сердечно-легочной реанимации предусматривают смену ее участников примерно каждые 2 минуты, или спустя 5-6 циклов надавливаний и вдохов.

Реанимационные мероприятия могут не осуществляться пострадавшим с явными признаками нежизнеспособности (разложение или травма, несовместимая с жизнью), либо в случаях, когда отсутствие признаков жизни вызвано исходом длительно существующего неизлечимого заболевания (например, онкологического).

Для проверки сознания участник оказания первой помощи пытается вступить с пострадавшим в словесный и тактильный контакт, проверяя его реакцию на это;

Для проверки дыхания используются осязание, слух и зрение (более подробно техника проверки сознания и дыхания описана в следующем разделе);

отсутствие кровообращения у пострадавшего определяется путем проверки пульса на магистральных артериях (одновременно с определением дыхания и при наличии соответствующей подготовки). В виду недостаточной точности проверки наличия или отсутствия кровообращения способом определения пульса на магистральных артериях, для принятия решения о проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется ориентироваться на отсутствие сознания и дыхания.

Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей

Есть несколько показаний для контроля проходимости дыхательных путей (см. таблицу Ситуации, требующие контроля проходимости дыхательных путей Ситуации, требующие контроля за дыханием [Situations Requiring Airway Control]).

Методы восстановления проходимости дыхательных путей включают в себя

Независимо от того, какой метод используется для поддержки проходимости дыхательных путей, дыхательный объем должен быть от 6 до 8 мл/кг (что значительно меньше рекомендованного ранее) и частота вентиляции должна быть от 10 до 16 вдох/минуту (что значительно меньше рекомендованного ранее для избежания негативных гемодинамических последствий). Более медленная частота дыхания, которая обычно используется у больных с выраженным симптомом "воздушной ловушки" (например, при остром приступе бронхиальной астмы Астма Бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму. Прочитайте дополнительные сведения , ХОЗЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения ) [хроническом обструктивном заболевании легких], а также пассивная оксигенация без проведения вентиляции с положительным давлением являются перспективными в первые минуты после остановки сердца. Важно помнить, что вентиляция с положительным давлением является противоположностью физиологически нормальной вентиляции с отрицательным давлением; в любом состоянии гемодинамической нестабильности положительное давление и большие дыхательные объемы (или очень высокое положительное давление выдоха [ПДКВ]) могут увеличить нестабильность. При остановке сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения , физиологические потребности являются значительно меньшими, и вне остановки польза гиповентиляции при стабильной гемодинамике и протекции легких часто перевешивает негативные эффекты допустимой гиперкапнии и умеренной гипоксии.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, обусловленную мягкими тканями верхних отделов дыхательных путей, и обеспечить оптимальное положение для вентиляции с помощью мешка Амбу Мешочно-клапанные маски Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения и ларингоскопии, необходимо запрокинуть и приподнять голову пациента, чтобы наружный слуховой проход оказался в одной плоскости с грудиной, а лицо располагалось строго параллельно потолку (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей [Head and neck positioning to open the airway]). Эта позиция несколько отличается от ранее описанных наклонных положений головы. Необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поднимая ее и подчелюстные мягкие ткани или надавив на ветви нижней челюсти по направлению вверх (см. рисунок Выдвижение нижней челюсти [Jaw lift] Выдвижение нижней челюсти ).

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при трудной интубации трахеи

Научный центр профилактической медицины МЗ РФ. Отделение неотложной кардиологии.

По определению американской ассоциации анестезиологов трудная интубация это «клиническая ситуация при которой опытный анестезиолог сталкивается со сложностями проведения масочной вентиляции и/или интубации больного более чем в трех попытках или в течение более 10 минут». При обычной анестезии частота трудной интубации трахеи составляет от 1.8 до 2.5%, а в акушерской практике достигает 7.9%. Трудности при интубации трахеи могут приводить к серьезным осложнениям, особенно при неудачной интубации. Это одна из самых сложных ситуаций в анестезиологической практике. Если анестезиолог может заранее предсказать что интубация трахеи окажется трудной, это позволит в значительной мере снизить риск анестезии.

Причины возникновения трудной интубации

Причинами возникновения трудностей при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности интубации могут быть предсказаны во время элементарного предоперационного обследования пациента. Однако даже наиболее скрупулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Трудную интубацию можно условно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях эксперты различных анестезиологических ассоциаций предлагают схожие алгоритмы действий, изложенные ниже.

Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо выбрать оптимальный метод проведения анестезии и иметь заранее подготовленный план действий. В этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При противопоказаниях к регионарнои анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать общую анестезию до того, как произведена интубация.

NB: Во время общей анестезии ни в коем случае нельзя назначать миорелаксанты, если анестезиолог не уверен, что сможет адекватно проводить вентиляцию легких.

На фоне применения анестетика и миорелаксантов структуры глотки и гортани могут спадаться, ухудшая, таким образом, степень ларингоскопической картины по Cormack и Lehane. Поэтому при прогнозируемой трудной интубации для индукции в анестезию рекомендуется использовать ингаляционные анестетики и короткодействующие миорелаксанты.

При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента. Предварительно нужно с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей, а затем попытаться интубировать трахею по одной из методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией и плохо переносится больными. Методика требует наличия контакта с пациентом и определенных навыков со стороны анестезиолога. Интубацию в сознании предпочтительно выполнять с помощью гибкого бронхоскопа. В этом случае бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею.

После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеалъную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.

При невозможности выполнить интубацию в сознании (например, у детей) можно попытаться интубировать пациента на фоне использования ингаляционных анестетиков и короткодействующих миорелаксантов. Между попытками интубации важно не забывать продолжать вентиляцию и оксигенацию с помощью лицевой маски.

Итак, алгоритм действий при прогнозируемой трудной интубации, может выглядеть следующим образом:

1. По-возможности, выполнить операцию под местной анестезией,

2. При необходимости общей анестезии проводится одно из следующих мероприятий:

1) Интубация в сознании под местной анестезией.

2) Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения короткодействующих миорелаксантов. Если ларингоскопическая картина неудовлетворительная следует применить один из методов антеградной интубации, альтернативных прямой ларингоскопии. Проще всего в этой ситуации воспользоваться специальным эластичным бужом, еще лучше - интубировать с помощью фибробронхоскопа.

3. Если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию.

1) При достаточной оксигенации можно продолжить общую анестезию на фоне масочной вентиляции или разбудить пациента, отложив проведение операции.

2) При недостаточной эффективности масочной вентиляции - наладить вентиляцию с помощью ларингеальпой маски или комбитрубки с последующей интубацией через ларингеальную маску или выведением из анестезии.

4. При невозможности антеградной интубации, возникновении обструкции дыхательных путей и признаках нарастающей гипоксии - применяются вспомогательные пункционные методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, для обеспечения вентиляции и оксигенации пациента.

В случаях неожиданной или экстренной трудной интубации трахеи приоритет всегда должен отдаваться адекватной вентиляции и оксигенации больного. NB! Пациенты в этой ситуации погибают не от невозможности интубации, а от неадекватной оксигенации.

Многочисленные попытки интубации трахеи могут вести к кровотечению и отеку верхних дыхательных путей, что еще более затрудняет манипуляцию.

Методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.

В настоящее время существует несколько методов, использующихся для преодоления трудностей интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование того или иного метода зависит от наличия в клинике соответствующего инструментария и оборудования, а также от предпочтений и квалификации самого анестезиолога. Все методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей можно условно разделить на методы антеградной интубации, альтернативные прямой ларингоскопии и на вспомогательные пункционные методы. К первым относят интубацию вслепую, интубацию с помощью специальных бужей, интубацию с использованием фиброоптики, интубацию комбитрубкой, интубацию через ларингеальную маску. К вспомогательным пункционным методам восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей относится следующие пункционные методы: ретроградная интубация, крикотиреотомия с последующей транстрахеальной высокоскоростной вентиляцией, пункционная дилатационная трахеостомия.

В заключение можно сказать что, хотя трудности интубации встречаются в практике довольно редко, они все же представляют собой серьезную клиническую проблему. В этой связи, крайне важным становится знание анестезиологом алгоритмов ведения пациентов с трудной интубацией и современных методов восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Кроме того, каждое отделение анестезиологии и реанимации должно обладать собственным арсеналом средств восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей и всегда иметь наготове «спасательный набор» инструментов, содержимое которого должно быть хорошо известно всем работающим в отделении специалистам. Такой подход к этой проблеме позволит существенно повысить уровень безопасности больного в анестезиологии и реанимации.

Реанимация дыхания

Наиболее эффективным методом устранения гипоксии при остановке дыхания является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При этом правильно выбранный момент начала ИВЛ решает судьбу больного.

Показания к проведению ИВЛ

Показания делятся на общие и частные. Общие показания бывают абсолютными и относительными.

отсутствие спонтанного дыхания,
патологические типы дыхания,
резкое угнетение дыхания.

нарушения грудного или диафрагмального компонента дыхания, (более 40 в 1 мин у взрослых),
снижение АД до 70 мм рт. ст. и ниже,
тахикардия (частота сердечных сокращений более 120 в 1 минуту у взрослых),
прогрессирующие возбуждение и цианоз,
Ра02 40 мм рт. ст.
дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;
ручная вентиляция;
аппаратная вентиляция.

Методы проведения ИВЛ

Первичная остановка дыхания крайне редко диагностируется на догоспитальном этане, так как к моменту осмотра уже наступает асистолия или фибрилляция желудочков сердца.

На остановку дыхания указывает отсутствие потока воздуха из дыхательных путей, а также экскурсий грудной клетки и передней брюшной стенки. Дополнительным признаком является цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Патологические типы дыхания, такие, как агональное, Чейна—Стокса, Биотта, могут появляться в терминальной фазе некоторых состояний при поражении дыхательных центров ствола головного мозга. Нужно помнить, что эти типы нарушения дыхания никогда самостоятельно не восстанавливаются до нормальных параметров, а заканчиваются, как правило, остановкой дыхания, и поэтому целесообразно перевести пациента на ИВЛ.

Дыхательная реанимация: этапы

Дыхательная реанимация должна начинаться с восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются:

западение нижней челюсти, языка, надгортанника, мягкого неба;
наличие рвотных масс, крови, воды, выбитых зубов в полости ротоглотки и др.

Поэтому необходимо обследовать ротовую полость и удалить инородные тела с помощью приема Геймлиха, корнцанга или указательного пальца, предварительно обмотав его тканью. При наличии жидкого содержимого можно использовать отсос. Для восстановления проходимости необходимо максимально отогнуть голову пациента назад (если нет подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника), а нижнюю челюсть вывести вверх и вперед (прием Эсмарха) и раскрыть рот (если ИВЛ будет проводиться методом «изо рта в рот»).

Чрезвычайно важно не только восстановление, но и поддержание дыхательных путей на протяжении как самой реанимации, так и в послереанимационный период.

В процессе проведения СЛР удерживать проходимость дыхательных путей надо обязательно, хотя это и сложно, так как нижняя челюсть и голова в целом стремятся занять физиологическое положение. Длительно удерживать голову в «неестественном» положении физически утомительно, тем более в случаях, когда приходится одновременно выполнять другие элементы СЛР.

ИВЛ через воздуховод

Более надежным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей является применение ротовых или носовых воздуховодов. У пациентов, находящихся в сознании, введение воздуховода может вызвать рвотный рефлекс, ларингоспазм.

ИВЛ через воздуховод проводят с теми же мерами предосторожности, что и вентиляция без вспомогательных средств, даже учитывая то, что трубка предотвращает западение языка. Прототипами специальных трубок для вентиляции являются двойная трубка Сафара (Б-образная трубка) и оральная трубка.

Вентиляция с помощью маски

Другим вариантом ИВЛ с применением простых вспомогательных средств является вентиляция легких изо рта в маску. Простым и надежным вспомогательным средством служит мягкая маска-подушка.

Часто применяемым методом оказания первой помощи при нарушениях дыхания является вентиляция с помощью дыхательного мешка Амбу и маски. Преимущества метода:

отсутствие прямого контакта спасателя и пациента;
отсутствие «барьера брезгливости»;
простая методика, которую может освоить каждый;
портативное устройство, занимающее мало места;
возможность добавления кислорода;
предотвращение опасного превышения давления в системе (при наличии «клапана сброса»).

На рынке представлено большое количество различных моделей дыхательных мешков, но, как правило, выпускаются они с учетом объема: для взрослых, для детей, для грудных детей. До начала вентиляции целесообразно установить воздуховод, который надежно зафиксирует язык и обеспечит проходимость дыхательных путей вплоть до гортани.

Интубация трахеи

Самым эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей является интубация трахеи.

Показания:

• потеря сознания с нарушением защитных рефлексов;

• дыхательная недостаточность, не купируемая подачей кислорода через носовой зонд или маску;

При политравме и тяжелой черепно-мозговой травме необходимо как можно раньше провести интубацию трахеи, что значительно снизит последствия гипоксической атаки на органы-мишени — мозг, печень, миокард, почки, эндокринные железы. Раннее проведение интубации также показано при:

травмах грудной клетки,
отеке легких, ,
аспирации,
недостаточности кислорода,
отравлении угарным газом,
в других случаях, когда необходимо проведение вентиляции легких под повышенным давлением.

Премедикацию при экстренной интубации не проводят. При невозможности проведения интубации трахеи в условиях неотложной помощи возможно применение коникотомии или пункции трахеи. Экстренную трахеостомию на догоспитальном этапе не проводят.

Читайте также: